Контрактура дюпюитрена что делать. Контрактура Дюпюитрена (Ладонный фасциальный фиброматоз, Ладонный фиброматоз). Этап интенсивного прогрессирования

Заболевание, известное как контрактура Дюпюитрена – это патологический процесс, характеризующийся возникновением рубцовых перерождений в области расположения ладонных сухожилий, что провоцирует укорочение последних и приводит к нарушению либо даже полной утрате сгибательной функции, т.е. больной теряет возможность нормально разгибать свои пальцы. Параллельно отмечается возникновение узловатых кожных уплотненных образований на пораженных ладонях.

В ходе дальнейшего повествования будет рассказано о причинах возникновения такого заболевания как контрактура Дюпюитрена и особенностях его лечения.

Контрактура Дюпюитрена на фото

Видео — Контрактура Дюпюитрена. От чего скрючиваются пальцы

Точные причины, провоцирующие развитие контрактуры, не определены. Наряду с этим, многие представители медицинской сферы придерживаются мнения, в соответствии с которым заболевание с большой частотой развивается у пациентов с эпилепсией, сахарным диабетом, а также у хронических алкоголиков.

Патология склонна к наследственной передаче. Однако далеко не во всех случаях дети пациентов с контрактурой Дюпюитрена наследуют болезненный ген. В соответствии с усредненными статистическими данными, недуг чаще всего диагностируется у пациентов мужского пола.

Контрактура может передаваться по наследству

В литературе на медицинскую тематику можно встретить информацию, в соответствии с которой заболевание развивается на фоне постоянных физических перегрузов кистей. Наряду с этим, далеко не у каждого человека, занимающегося тяжелым физическим трудом, возникает контрактура.

В определенной степени вероятность развития патологического процесса увеличивается при наличии нижеперечисленных провоцирующих факторов:

• нарушений внутренних обменных процессов, возникающих на фоне патологий щитовидной железы, скрытого сахарного диабета и т.п.;
• заболеваний воспалительной группы;
• ущемлений нервов разного происхождения;
• разнообразных инфекционных процессов в организме.

Усугубляют ситуацию разного рода наследственные синдромы, невропатии, а также хроническая травматизация.

Симптомы и особенности течения заболевания

Среди характерных признаков изучаемого заболевания можно отметить нижеперечисленные моменты:

• появление уплотнений и узелков, локализирующихся на коже пораженных ладоней;
• возникновение подкожных тяжей, склонных к медленному постепенному уплотнению;
• утрату возможности свободного и полного разгибания пальцев;
• уменьшение нормальной чувствительности пальцев (отмечается при запущенной контрактуре).

Важное примечание! Контрактура Дюпюитрена имеет ряд схожих симптомов с разнообразными опухолями кистей и теносиновитами (воспалительные процессы, поражающие сухожилья). Именно поэтому в ходе проведения диагностики будут предприняты соответствующие действия для дифференцирования заболевания от схожих патологий.

Что касается особенностей течения контрактуры, по мере ее развития ладонный апоневроз подвергается процессам рубцового перерождения. Упомянутый элемент представляет собой подкожные пластины, локализирующиеся на кистях и состоящие из соединительной ткани. В соответствии с интенсивностью выраженности симптомов и в целом тяжестью патологии, ее классифицируют на несколько степеней. О них в таблице.

Таблица. Степени контрактуры

Контрактура Дюпюитрена — стадии

Возможные осложнения и прогнозы

Если заболевание не лечить, возникнет ряд осложнений. Во-первых, произойдет «застывание» суставов, сопровождающееся полной неподвижностью пальцев. Во-вторых, пальцы утратят свою чувствительность – процесс характеризуется необратимостью.

Прогнозы, при условии своевременного обнаружения заболевания и принятия действий для его устранения, оптимистичные. На 1-2 степенях функции кисти и пальцев, как правило, получается полностью восстановить.

Порядок диагностирования

Диагностика данного заболевания входит в компетенцию ортопеда. Изучив жалобы больного и проведя визуальный осмотр, врач задаст необходимые уточняющие вопросы, выполнит пальпацию, оценит подвижность пальцев и непосредственно кисти.

В большинстве ситуаций прибегать к использованию лабораторно-инструментальных методик не приходится. В остальном, решение для конкретного случая остается за лечащим специалистом.

Консервативные способы лечения

Консервативные методы могут облегчить состояние больного на начальных стадиях контрактуры. Активно практикуются нижеперечисленные методики:

При наличии местных воспалительных процессов, могут быть назначены инъекции кортикостероидов.

Важно понимать, что существующие консервативные методики способствуют замедлению прогрессирования патологического процесса и позволяют частично восстановить функции пораженных участков, но спустя определенное время однозначно надо будет прибегнуть к хирургическому вмешательству. При этом молодым пациентам с большой долей вероятности придется перенести несколько таких операций в течение жизни – контрактура склонна к рецидивам через несколько лет или спустя более длительный период.

Хирургическое вмешательство

К хирургическому вмешательству традиционно прибегают, если патологический процесс привел к сгибанию пальцев до 30 градусов и более. Как отмечалось, прооперированная выраженная контрактура у молодых больных склонна к рецидивам, требующим повторного хирургического вмешательства.

Главная задача операции сводится к иссечению образовавшихся фиброзных тяжей, а также ладонной фасции. По итогу происходят положительные изменения, способствующие восстановлению функции пораженных пальцев.

Одним из наиболее часто используемых методов хирургического вмешательства является апоневрэктомия – довольно сложная манипуляция, требующая от исполнителя соответствующего опыта и высокой квалификации. В ходе проведения апоневрэктомии должно быть сделано следующее:

• выбран правильный метод хирургического доступа;
• полностью удалены пораженные ткани;
• предприняты действия для исключения риска поражения нервов поврежденной кисти;
• восстановлено кровоснабжение больных пальцев;
• убраны образовавшиеся кожные дефекты;
• исключены сбои внутреннего кровоснабжения в обрабатываемых участках;
• предприняты действия для исключения риска возникновения гематом;
• выбран наилучший метод закрытия раны.

В зависимости от индивидуальных особенностей состояния пациента, хирургическое вмешательство может осуществляться под общим наркозом либо анестезией. Ладони подготавливаются к лечению при помощи специальных ферментных лекарственных средств и физиотерапевтических методик. При отсутствии такой подготовки, в ходе проведения операции возникнут затруднения с разделением кожи и рубцовых образований.

Если подготовка и непосредственно хирургическое вмешательство были выполнены по правилам, необходимости в иссечении кожи и последующей восстановительной пластике обычно не возникает. В течение реабилитационного периода применяются методы функционального терапевтического воздействия, электролечение, массаж и другие манипуляции на усмотрение врача.

После прохождения реабилитационного курса, функция пораженных участков восстанавливается и пациент получает возможность вернуться к полноценной жизнедеятельности.

Контрактура лечится комплексно

Видео – Контрактура Дюпюитрена лечение

Ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена) – заболевание, при котором ткань на ладонях, покрывающая пальцы и сухожилия, утолщается и покрывается шрамами. Поражённая ткань, называемая ладонной фасцией, становится жесткой и со временем сморщивается, провоцируя пальцы загибаться внутрь по направлению к ладони.

Развитие болезни обычно происходит в течение многих месяцев, хотя в редких случаях недуг может развиться внезапно. Ладонный фиброматоз может затронуть любые пальцы, хотя чаще всего поражает безымянный или мизинец. В редких случаях болезнь затрагивает большие и указательные пальцы. Болезнь может задеть только одну руку, а может и обе.

Cодержание статьи:

Причины заболевания

Контрактура Дюпюитрена является относительно распространенным состоянием, но его причины всё ещё не до конца изучены. Чаще заболевание встречается у мужчин, обычно оно поражает людей зрелого возраста. Более подвержены риску заболеть взрослые мужчины в возрасте от 60 лет.

Ладонный фиброматоз передается по наследству.

Самые распространенные причины включают в себя:

• (первого или второго типа);
• Эпилепсия;
• Проблемы с щитовидной железой;
• Курение – наиболее вероятная причина заболевания;
• Злоупотребление алкоголем (особенно, когда серьезно поражена печень);
• Работа на производстве (вибрация);
• На фоне принятия анти-эпилептических препаратов болезнь также может дать о себе знать.

Характерные симптомы

Болезнь Дюпюитрена прогрессирует медленно. Первый симптом, который можно заметить визуально, — это утолщение кожи на ладонях (или на пальцах).

Кожа может начать сморщиваться, больной обнаруживает появление ямочек или твёрдых шишек, похожих на жировики под кожей. Эти шишки могут быть чувствительными при пальпации, но, как правило, не являются болезненными.

На более поздних стадиях болезни под кожей начинают формироваться толстые плотные узлы. Когда эти узлы утолщаются и увеличиваются, пальцы начинают загибаться внутрь ладони.

Этапы болезни

• Пролиферативная фаза — во время этой фазы узелок развивается. В начале болезни пациенты испытывают дискомфорт, редко: боль. Боль является следствием того, что нервные волокна внедряются в фиброзную ткань или из-за защемления нервов. При визуальном осмотре заметно побледнение кожи на ладонях.
• Инволюционная фаза — болезнь распространяется внутрь ткани, образовываются продольные утолщенные узлы.
• Остаточная фаза — болезнь продолжает распространяться в ткани, узел уплотняется, образуя контрактуры.

Диагноз

Диагноз ставит врач, исходя из всех вышеперечисленных характерных признаков и симптомов болезни. Формальная диагностика состояния производится на основании оценки истории болезни и физического обследования.

Если болезнь развивается медленными темпами, оказывает слабое влияние на способность пациента использовать руки (или не оказывает никакого влияния вовсе), он не нуждается в лечении.

Обычно лечение включает в себя хирургическое устранение узлов, что может быть произведено несколькими способами. Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания, от частоты рецидивов, от выраженности симптомов и проблем со здоровьем.

Использование игл

Большая игла прокалывает узел, тем самым разрывая ткани, которые не дают пальцам разгибаться. После такой местной операции часто случаются рецидивы, но процедуру можно повторить.

Основными достоинствами этого метода – надрез тканей не требуется, операцию можно проводить сразу на нескольких пальцах, реабилитационный период короткий.

Ферментные инъекции

Инъекции смягчают узел и ослабляют его. После инъекции лечащий врач постарается выпрямить пальцы.

Радиационная терапия

В 2010 году Национальный институт здравоохранения (NICE) выпустил руководство о применении лучевой терапии для лечения контрактуры Дюпюитрена. Лучевая терапия направлена на исключение необходимости хирургического вмешательства. Это контролируемые дозы излучения (как правило, это рентгеновское излучение), которые воздействуют на узлы.

Курс лечения — 5-7 дней.

Исследования института NICE доказали, что состояние трех из десяти больных улучшилось после применения терапии.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии включают сухость кожи, шелушение и её легкое истончение.

Лучевая терапия подходит не всем. Как и любой другой вид излучения, она увеличивает риск возникновения злокачественных новообразований, важно проконсультироваться с Вашим лечащим врачом и обговорить все возможные варианты лечения.

Хирургическое вмешательство

Вариант для людей с прогрессирующей формой заболевания.

Главное преимущество хирургического удаления пораженной ткани – практическое отсутствие рецидивов в дальнейшем. После хирургического вмешательства показан долгий курс физиотерапии, восстановление может занять месяцы.

Большинству пациентов с контрактурой Дюпюитрена показаны упражнения на растяжку с применением нагрева (например, в тёплой воде). Если при этом больной испытывает боль и неприятные ощущения, выбор делают в пользу ультразвукового лечения. Иногда местное воспаление снимают с помощью инъекций кортизона (гормональный препарат).

Как лечить народными средствами и методами?

На начальной стадии болезнь можно попытаться лечить её народными средствами.

Наиболее популярные: растирания, компрессы, ванночки или прогревания, травяные настои.

Состав для растирания из каштанов

Вам понадобится:

• 200-400 грамм каштанов
• 500 мл водки.

Очистите каштаны от кожуры, измельчите их (с помощью ступки или обычной вилкой), залейте измельченные каштаны 500 мл водки (40%). Этот раствор необходимо настаивать одну или две недели в прохладном месте. Далее необходимо процедить настой с помощью марли и растирать полученной смесью пораженные участки рук перед сном.

Во избежание аллергии сначала нанесите раствор на небольшой участок тела (к примеру, на запястье) и убедитесь, что воспаления и покраснения нет.

Настой из керосина

Вам понадобится:

• 200 мл керосина;
• 200 мл подсолнечного масла;
• 3-5 плодов красного жгучего перца.

Перемолотые в мясорубке стручки перца смешайте с маслом и керосином. Настаивать такой раствор нужно порядка 8-9 дней. Контейнер со смесью важно держать в тёмном тёплом месте, каждый день его необходимо перемешивать. После 9 дней настаивания, процедите раствор и втирайте в болезненные участки лёгкими массирующими движениями. Затем наложите на поражённые места повязки из марли (или шерсти, если у Вас отсутствует аллергия на последнюю).

Внимание: если у Вас аллергия на перец, данный настой Вам не подойдёт. Возможно развитие крапивницы.

Лечение алоэ

Вам понадобится один плотный зрелый листочек алоэ.

Немного надавите на листочек, чтобы из него вышел сок, и начинайте аккуратно смазывать им больные участки. Сок алоэ можно оставить на пораженных местах на некоторое время (около 20-30 минут).

Лечение отваром хвои

Вам понадобится:

• Пучок хвои либо шишки со смолой;
• Ватный диск или вата.

Положите в стакан тёплой воды шишку или пучок хвои (вес должен составить примерно 100-150 грамм). Залейте хвою кипятком и оставьте настаиваться на день. Возьмите небольшой кусочек ваты или круглый ватный диск, опустите этот тампон в хвойный отвар и приложите самодельный компресс к больным местам. Прикладывайте в течение 10-15 минут.

Лечение эспандером

Эспандер – маленькое спортивное устройство для рук.

Важно не забывать пользоваться им, в день нужно производить как минимум 8-10 подходов по 10-20 сжиманий.

Внимание: если Вы испытываете боль при сжатии рук, эспандер Вам не подходит, откажитесь от этого метода лечения.

Ванночка из картофеля

Вам понадобится:

• очистки от картофеля (примерно с 5-7 картофелин);
• 1 свекла;
• 1 морковь;
• 1 лук.

В большую ёмкость налейте 4-5 литров воды, добавьте картофельные очистки и остальные овощи, одну столовую ложку соли и 15-20 капель йода. Варить такую смесь нужно около 30-40 минут. После снимите кастрюлю с огня, поставьте остужаться. Когда температура смеси будет примерно 30-40 градусов, опустите конечности в кастрюлю на 7-15 минут. Старайтесь сжимать и разжимать кисти в воде.

Массаж

Массаж со сливочным или оливковым малом показал большую эффективность. Лучше всего подойдёт домашнее масло (но если такого не имеется, то покупное). Лёгкими движениями сначала массируйте 5 минут пальцы, а затем — ладонь.

Внимание: не надавливайте на ладони слишком сильно. Это может вызвать боль.

Полезный совет: во время болезни пациенты часто жалуются на сухость ладоней — используйте обычный увлажняющий крем для рук. Важно применять его постоянно. Смазывайте руки от пяти до семи раз в день. Обязательно смазывание кремом на ночь.

Диета при болезни

Низкоуглеводная диета с полным исключением алкоголя, крепкого кофе и хлеба показала большую эффективность в качестве поддерживающей терапии. Необходимо увеличить потребление антиоксидантов, например, томатов. Это связано с высоким содержанием ликопена (антиоксидант) в помидорах. Он уменьшает и смягчает узлы.

Также можно попробовать придерживаться палеолитической диеты (диета каменного века ).

Что можно есть:

• Яйца;
• Орехи и семена;
• Здоровые масла — оливковое и кокосовое;
• Свежие фрукты и овощи;
• Любое мясо;
• Как минимум 1,5 литра воды в день.

Что необходимо полностью исключить:

• Молочные продукты;
• Рафинированный сахар;
• Картофель;
• Поваренная соль;
• Рафинированные растительные масла, такие как рапс;
• Зерновые культуры;
• Фасоль.

Внимание: эта диета требует тщательного контроля, посоветуйтесь с лечащим врачом. Возможно её придётся дополнить витамином D и пробиотикам. Уровни магния и йода также должны быть оптимизированы.

Специалисты, работающие с больными ладонным фиброматозом каждый день, отмечают, что частота рецидивов высока. После лечения симптомы могут вернуться.

Очень важно следовать всем советам и предписаниям вашего лечащего врача, заботиться о своём питании, не ограничивать себя в движении. Хорошая новость заключается в том, что это практически безболезненное состояние, и большинство пациентов, которые вовремя обращаются за помощью, выздоравливают.

Также смотрите полезное видео о лечении заболевания:

Ни воспаления, ни нехватка витаминов не могут спровоцировать начало развития такой болезни, как контрактура Дюпюитрена.

Так выглядит пораженная ладонь

Диагноз ставят, если начались рубцовые изменения в ладонях или стопах и сухожильные перерождения.

Во время серьезного увеличения соединительных тканей сухожилия становятся меньше по размеру, что со временем может привести к утрате возможности сгибать или разгибать пальцы. Мышечная ткань окоченевает. Если вовремя не обратиться за помощью, процесс необратим. В результате кисти рук деформируются и перестают выполнять свою функцию.

Запущенная болезнь может привести к невозможности разгибать пальцы

Болезнь была открыта и подробно описана хирургом одной французской клиники. Под кожей ладоней находится мягкая ткань, представляющая собой треугольник, который называют ладонный апоневроз. Сверху он разделен на несколько частей, каждая из которых, проходя сквозь связки, направлена на отдельный палец.

Руки здорового человека без проблем могут двигаться и сгибаться, выдерживать нагрузки. Если же началось рубцевание тканей, основную функцию кисти и пальцы частично теряют. Обычно болезнь поражает мизинцы или безымянные пальцы.

Развиваться может медленно или стремительно контрактура Дюпюитрена, лечение народными средствами и методами эффективно только на раннем этапе развития недуга. Запущенные формы лечатся только оперативно.

Каковы причины появления болезни

Современные медики не могут точно определить, отчего начинается контрактура Дюпюитрена. Причины ее возникновения могут оказаться самые разнообразные:

• нарушение появляется после травмы, незначительной, но постоянной растяжки сухожилий, ущемления нерва или повреждение локтевого хряща;
• развитие болезни может спровоцировать начало в соединительных тканях всего организма патологических процессов;
• наследственные гены;
• воспаления какого-то органа, которое повлекло нарушения в развитии соединительных тканей;
• сахарный диабет рассматривается, как одна из причин контрактуры, но до сих пор эта гипотеза не подтверждена эскулапами.

Следует сказать, что все перечисленные причины появления контрактуры Дюпюитрена нельзя считать истинно верными и безоговорочными.

Более подробно о причинах заболевания вы узнаете из видео:

Врачи всего мира до сих пор не дают однозначного ответа, почему может начаться эта патология. Все возможные гипотезы не подтверждены научно, а являются только предположительными. В тот же момент эскулапы уверены, что легко излечивается вовремя замеченная контрактура Дюпюитрена. Лечение без операции возможно только на начальной стадии развития недуга.

Как проявляется болезнь

Не заметить, что в стопах или кистях рук начались неприятные процессы, невозможно. Первое проявление недуга – красноречиво.

Появившийся на ладошке уплотненный узел, который сопровождается ощущением, что под кожей что-то натягивается, тревожный звонок.

Стоит поработать пальцем, сгибая и разгибая его. Если чувствуется затруднение, срочно к хирургу.
Обычно люди не понимают, насколько опасно это заболевание, и пропускают первое проявление недуга. Через время размеры узелка на поверхности ладони увеличиваются. Кожный покров становится грубым, очень плотным, видны спайки и выпуклые бугорки. Пытаясь разогнуть пораженный палец, человек ощущает явный дискомфорт. Некоторые люди чувствуют боль, причем не только в кисти, но и в плече.

Степени развития болезни

Хирурги и ортопеды, описывая, что такое контрактура Дюпюитрена (код по мкб 10 М 72.0), выделяют четыре степени развития недуга.

Диагностика болезни и осмотр врача

Заподозрив болезнь, следует посетить травматолога с ортопедом. Врач при помощи пальцев ощупает место с узелком и выявит тяжи. Обязательно осмотрит пальцы, изучит их подвижность. Оценив клиническую картину, он сможет сказать, насколько прогрессирует болезнь.

Для уточнения диагноза врач может назначить рентген кисти

Если эскулап сомневается в точности диагноза, пациенту дополнительно назначают рентген кисти. Анализы для будущего лечения не назначаются.

Лечиться недуг консервативно или при помощи операции. Все зависит от того, насколько прогрессирует контрактура Дюпюитрена.

Лечение после операции, отзывы пациентов тому прямое подтверждение, имеет не меньшую важность. Если допустить возвращение недуга и прозевать его развитие, можно потерять палец или всю кисть.

Консервативное лечение контрактуры

Консервативное лечение подойдет тем пациентам, у которых только появились первые признаки болезни или же диагностировалась незапущенная степень недуга. Обычно назначают следующее лечение:

Следует понимать, что консервативное лечение не избавляет, а только останавливает развитие болезни.

Лечение начальной стадии болезни в домашних условиях

Бытует мнение, что при помощи народных методов на начальном этапе развития может быть излечена контрактура Дюпюитрена. Лечение в домашних условиях действительно положительно сказывается на состоянии пациента. Но все манипуляции следует проводить только после врачебной консультации.
Опираясь на отзывы многих пациентов, перенесших это неприятное заболевание, можно выделить следующие народные методы, положительно влияющие на исцеление:

• утренние и вечерние ванночки на основе трав, особенно эффективен настой из ромашки с солью (пропорция 2:1);
• 300 мл керосина смешивают с таким же количеством постного масла, после соединяют с измельченными стручками красного перца (7 штук), оставляют на 12 дней настаиваться – приготовленной массой трижды в день натирают руки, после процедуры следует ходить в теплых перчатках;
• ежедневно рекомендуется интенсивно сгибать и разгибать пальцы – такая гимнастика полезна для апоневроза.
  Какие еще упражнения полезны при данном заболевании, смотрите в видео:
  

Чудо-инъекция коллализина

Современные хирурги после многочисленных опытов да наблюдений нашли способ, при помощи которого можно без операции избавиться от этой болезни стоп и ладоней. Проводится лечение контрактуры Дюпюитрена коллализином. Инъекция с препаратом, разбавленная новокаином, вводится в тяж, узловые очаги, а через сутки после действия препарата проводится растяжка и отсоединения тяжа от мягкой ткани.

При этом пальцы полностью разгибаются, становятся функциональными.

Пациенту надевают лонгет, носить который нужно не меньше недели.
Как проходит процедура, смотрите в видео:

Инъекция коллализина – великолепный альтернативный вариант для лечения столь неприятного недуга. Но врачи не рекомендуют этот метод применять для пожилых пациентов. С осторожностью работать, если при диагностике выявлена 3-я и особенно 4-я степень.

Операция и послеоперационная реабилитация

Единственным проверенным и до конца изученным способом полного и беспроблемного избавления от недуга считается операция. Многие пациенты на эту процедуру долго не соглашаются, думая, что при помощи методов народной медицины, гимнастики кисти сама по себе пройдет контрактура Дюпюитрена.

Самолечение иногда только ухудшает положение и ускоряет развитие деформации апоневроза, может привести к потере пальца.

Проводится под общим наркозом.
Если болезнь не запущена во время операции хирург иссечет рубец на ткани и постарается выпрямить пальцы.

Операция вернет пальцам подвижность

После рану зашивают, а руку фиксируют при помощи гипсовой повязки так, чтобы ладонь заживала правильно, а пальцы оставались в прямом положении. Швы можно снять уже через 1,5 недели.

Очень важна для пациента реабилитация после операции контрактуры Дюпюитрена.
Дело в том, что ни один хирург не даст гарантии, что болезнь снова через годы или десятилетия не напомнит о себе. После того как сняты швы и повязки, необходимо регулярно заниматься специальной гимнастикой, а также периодически посещать врача. При малейшем подозрении на повторную деформацию апоневроза, операция может быть повторно проведена.

Однозначно сказать и дать какие-либо прогнозы, как быстро прогрессирует болезнь, невозможно.

Одни люди преспокойно себя чувствуют десятки лет, не подозревая, что болеют контрактурой Дюпюитрена. У других болезнь, стремительно развиваясь, уже через несколько месяцев после появления узелка требует срочного хирургического вмешательства.
Чем раньше выявлена эта напасть, тем легче ее вылечить без операции.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ИГОЛЬНАЯ АПОНЕВРОТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Введение.
Распространенность контрактуры Дюпюитрена составляет около 3% среди населения разных стран и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти . Преимущественно это Европейские страны, на Африканском континенте и в Азии заболевание практически не распространено. Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 - 96%) , при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти, ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% — к инвалидности .
Существует более сотни хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена отличающихся объемом операции, доступом и способом закрытия послеоперационной раны. Относительно объема вмешательства выделяют две группы операций – с удалением апоневроза или его частей (апоневрэктомия) и без удаления (апоневротомия)..
Субтотальная апоневрэктомия одна из наиболее популярных операций конца XX века. Суть операции заключается в практически полном иссечении ладонного апоневроза. При этом удаляют, как пораженные, так и интактные участки ладонной фасции.Данного рода операции относят к разряду сложных. Поэтому субтотальную апоневрэктомию должны выполнят кистевые хирурги в специализированных центрах с обязательным использованием микрохирургической техники. Основным плюсом операции является наиболее низкий процент рецидивов (около 10%) в группе наблюдений до 5 лет по сравнению с другими хирургическими методиками. К недостаткам следует отнести её техническую сложность, высокий риск интра- и после-операционных осложнений, а также длительный восстановительный период (до 20 недель).
Частичная и сегментарная апоневрэктомия являются альтернативой субтотальной, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией.. Частичная апоневрэктомия подразумевает удаление всего пораженного участка ладонной фасции, а сегментарная иссечение лишь незначительных участков пораженной части ладонного апоневроза.
Существенным плюсом операций является их техническая доступность, меньшая травматичность, а также более короткий восстановительный период (около 3 недель). Основным и существенным недостатком является высокий риск рецидивов в сроки до 5 лет (около 40%).
Классической операцией при контрактуре Дюпюитрена является апоневротомия – предложенная и описанная самим ГийомомДюпюитреном еще в 1832 году.Вмешательство предполагает лишь рассечение пораженных тяжей ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших разрезов кожи скальпелем.Недостатками подкожного рассечения ладонного апоневроза скальпелем являются опасность повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков пальца, образование разрывов кожи в местах плотного сращения ладонного апоневроза с кожей, невозможность применения при тяжелых степенях заболевания и трудности в техническом исполнении при грубых рубцах и наличием узлов на ладони и пальцах, а также рецидивы заболевания.
Нами разработана и внедрена в клиническую практику новая методика лечения больных с контрактурой Дюпюитрена – игольная апоневротомия. Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях из небольших проколов кожи иглами разного диаметра под местной инфильтрационной анестезией.
Анализ имеющихся публикаций показал, что по данной теме не существует русскоязычной литературы, описывающей технику операции, показания и возможные осложнения, а данные в зарубежных источниках разрозненны и малочисленны. Данный факт побудил нас написать статью, посвященную игольной апоневротомии – новой и перспективной методике лечения больных с контрактурой Дюпюитрена роль и место которой нам еще предстоит определить.
Материалы и методы
Наше исследование состоит из двух частей: первая – анатомическая и вторая – клиническая. Топографо-анатомическая часть работы включала исследование, выполненное на 23 верхних конечностях 12 нефиксированных трупов (9 мужчин и 3 женщины), умерших в возрасте от 38 до 73 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхней конечности.
В первой части исследования изучали, прежде всего, оптимальные доступы к ладонному апоневрозу и технические приемы выполнения игольной апоневротомии. Пристальное внимание уделяли особенностям топографии важных анатомических образований кисти (сосуды, нервы, сухожилия) относительно ладонного апоневроза и возможные риски их повреждения иглой из различных доступов.
Оптимальные доступы к ладонному апоневрозу.Первым этапомизмеряли размеры кисти. В частности, длину и ширину кисти и ладони определяли соответственно от середины передней луче-локтевой линии до конца ногтевой фаланги III пальца и до уровня головок пястных костей (длина ладони). Эти данные использовали в дальнейшем при разработке принципов предоперационного планирования и техники формирования предложенных доступов к ладонному апоневрозу.Вторым этапом определяли оптимальные доступы к апоневрозу и оценивали риск повреждения анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий). Для этого выполняли разметку ладонной поверхности кисти вдоль лучей апоневроза. По этим меткам выполняли чрескожную апоневротомию. После этого препарировали кисть и прослеживали все анатомические образования. Определяли их целостность на всем протяжении. С этой целью ладонная поверхность кисти была условно разделена нами на четыре зоны различного цвета. К первой зоне (желтая), мы относили ладонную поверхность кисти от основания ладонного апоневроза до перпендикуляра, проведенного от первого межпальцевого промежутка к локтевому краю кисти.Вторая зона (зеленая) располагается от окончания первой и до начала кольцевидной связки А1. Третья зона (красная) распространяется на всем протяжении кольцевидной связки А1. К четвертой зоне (желтая) мы отнесли ладонную поверхность пальцев (рис.).

Рис. 4. Схема разделения ладони на зоны:а) внешний вид кисти с нанесенными линиями-ориентирами: 1 — линия от первого межпальцевого промежутка перпендикулярно локтевой поверхности кисти, 2 – дистальная ладонная складка, 3,4,5 – линии от II,III,IV,V межпальцевых промежутков к основанию ладони, 6 – средняя ладонная складка, 7 – проксимальная ладонная складка;б) внешний вид кисти с разметкой выделенных IV зон.
Данное разделение кисти на зоны различного цвета обусловлено потенциальной вероятностью повреждения тех или иных анатомических образований. Зеленая – минимальный риск, желтая – средней степени, а красная – высокий. Так, например, в первой зоне (желтой) существует риск повреждения поверхностной ладонной дуги и моторной ветви срединного нерва, однако вероятность этого не высока (рис.).

Рис. . Проекционные линии и схема расположения моторной ветви срединного нерва (запретная зона) на ладони: а – проекция запретной зоны на ладонной поверхности кисти; б – схема деления срединного нерва в запретной зоне; в – анатомический препарат, 1 – поверхностная ладонная дуга, 2 – моторная ветвь срединного нерва, 3 – общие пальцевые артерии.
Во второй зоне (зеленая) риск повреждения каких – либо анатомических образований крайне низок. Это связано с тем, что сосудисто-нервные пучки уже разделились на многочисленные пальцевые ветви и проходят около ладонного апоневроза, не вплетаясь, и не пересекая его. Сухожилия сгибателей находятся вне костно-фиброзных каналов и поэтому достаточно подвижны. Так при случайном попадании в них иглой происходит её соскальзывание по гладкой поверхности сухожилий и при этом они смещаются в сторону, что исключает возможность их полного повреждения. Хотя частичные и краевые повреждения при грубой технике выполнения игольной апоневротомии не исключены.
Третья зона (красная) – наиболее опасная по риску повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков. Это связано с тем, что сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей проходят в плотном костно-фиброзном канале, кольцевидная связка А1 плотно фиксирует их не давая возможности смещаться при случайной попадании в них иглой особенно при перпендикулярном введении относительно ладонной поверхности кисти. Во время операции в данном месте мануально ощущается натяжением тканей и хирург ошибочно можно принять эти сухожилия за рубцово-измененный тяж и пересечь их. Также в этой зоне возможны различные варианты топографии сосудисто-нервных пучков относительно ладонного апоневроза (см. стр. №__), что создает дополнительную угрозу для их повреждения даже при прецизионной технике выполнения игольной апоневротомии (рис.).

Рис. . Возможные осложнения при грубой технике игольной апоневротомии в третье зоне (красной): а – повреждение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в проекции кольцевидной связки А1 иглой 1,2 мм (G18) (препарат левой кисти, протокол 12); б – повреждение собственного локтевого сосудисто-нервного пучка иглой 0,8 мм (G21) (препарат правой кисти, протокол 5).
На пальцах в четвертой зоне (желтая) существует риск повреждения собственных пальцевых нервов и сухожилий, поэтому все манипуляции должны быть максимально аккуратными.

Клиническая часть исследования включала655 игольных апоневротомий у 535 больных (434 мужчины, 101 женщина) в период с 2008 г. по 2017 г. Средний возраст больных составлял 56 лет (от 24 до 83 лет). Контрактура Дюпюитрена I степени была выявлена в ____ случаях (18 %); II – в __(25 %);IIIв __(32,9%);IVв __(24,1%) (рис.).При этом луч ладонного апоневроза I пальца был поражен в 11 случаях (0,7%);II – в 51 (3,3%);III — в 235 (15,4%);IV — в 745 (48,7 %);V — в 487 (31,9%); поражение двух и больше лучей на одной кисти было зафиксировано в 208 случаях (13,6%), а поражение обеих кистей одновременно — у 120 больных.
ЗДЕСЬ ДИАГРАММА С ДАННЫМИ, РИС.

Методика выполнения игольной апоневротомии.
Чрескожная (игольная) апоневротомия – разновидность апоневротомии выполняемая из проколов кожи специальными иглами малого диаметра от 0,5 до 1,2 мм с обязательным предоперационным использованием высокочастотной допплерографии.
Суть методики заключается в чрескожном рассечении хорд пораженного ладонного апоневроза на нескольких уровнях при помощи специальных игл диаметром от 0,5 до 1,2 мм под местной инфильтрационной анестезией (рис.).

Рис.. Принципиальная схема игольной апоневротомии (Ch.Eaton, 2012): а) рассечение тяжа ладонного апоневроза на нескольких уровнях; б) редрессация и устранение сгибательной контрактуры.
Для снижения риска интраоперационного повреждения сосудисто-нервных пучков обязательным является уточнение их топографии относительно рубцово-измененных лучей ладонного апоневроза при помощи высокочастотной допплерографии. Перед операцией намечаются точки свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета от максимального разгибания пальца, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи плотно спаянных с ладонным апоневрозом. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют, вводя анестетик на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа из одного – двух проколов, производя гидропрепаровку кожи от от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза. Точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл.При каждом вколе иглы строго контролировали глубину прокола для исключения повреждений сухожилий сгибателей. Обязательно периодически просили больного согнуть и разогнуть палец. При попадании в сухожилие игла смещалась при активных движениях пальца. Опасной зоной для выполнения апоневротомии является участок кожи в проекции кольцевидной связки А1. Сухожилия сгибателей в этом месте фиксированы в канале и их можно легко повредить при рассечении лучей апоневроза. Также существует риск повреждения пальцевых нервов. При контакте иглы с оболочкой пальцевого нерва больной ощущал «прострел тока» в палец, что служило для нас сигналом опасности повреждения пальцевого нерва. При рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях – вертикальной, горизонтальной и сагиттальной, движения иглы не превышает 2 – 3 мм.Среди всего разнообразия в эксперименте мы выявили два наиболее оптимальных для пересечения рубцово-измененных тяжей ладонного апоневроза. Первый способ – движения иглой осуществляются в виде «маятника». Применяется в основном для пересечения тонких и плоских тяжей. При втором способе движения иглы имитируют «швейную машинку». Данный способ имеет преимущества при рассечении толстых тяжей и узлов (рис.).

Рис.. Методики и плоскости рассечения ладонного апоневроза:
а) движения иглы в виде «маятника»; б) движения в виде «швейной машинки»; в) рассечение тяжей в — вертикальной, г) – в горизонтальной.

Послеоперационное лечение после игольной апоневротомии.
Послеоперационное ведение больных после игольной апоневротомии имеет свои особенности в зависимости от степени заболевания, диаметра используемых игл и наличия разрывов кожи после устранения контрактуры.
Сразу после операции больным накладывают асептическую повязку (при использовании игл большого диаметра G18) или пластырную наклейку (при использовании игл малого диаметра, G25) на сутки. У больных с крайней IV степенью заболевания (ограничение разгибания пальца больше 1600) после операции кисть иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в течение 5-7 дней. Перевязки в этот период не выполняли.
При I и II степенях заболевания и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным разрешают бытовую нагрузку на кисть уже сразу после операции (прием пищи, одевание, личная гигиена и т.п.).При отсутствии воспаления и выраженного отека кисти больному разрешают пользоваться рукой без ограничений. При наличии гематомы и выраженного отека кисти необходимо рекомендовать ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 3-5 дней. Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид кисти больного М. 46 лет на следующий день после игольной апоневротомии по поводу контрактуры Дюпюитрена II степени: а) до операции; б) сразу после операции; в) через сутки после игольной апоневротомии (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили).
При тяжелых степенях заболевания (III, IV степень) и отсутствии разрывов кожи после устранения контрактуры больным так же сразу разрешают бытовую нагрузку на кисть. После операции не редко возникает боль в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах после редресации, что требует назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно мы рекомендуем принимать таблетки АРКОКСИА 60mg (по 1 таблетке 2 раза в день при боли, 1-2 дня). Этот препарат не только купирует боль, но и обладает противовоспалительным и противоотечным действиями. Также рекомендуем использовать лед и возвышенное положение конечности для предотвращения отека и уменьшения боли. При возникновении послеоперационного отека кисти и наличия гематомы необходимо ограничение физических нагрузок на оперированную конечность в течение 5-9 дней.
Как правило, в течение этого времени отек спадает, а кисть полностью восстанавливает работоспособность. При возникновении трещин или мелких повреждений кожи во время операции — нужно обрабатывать их растворами антисептиков. При глубоких трещинах и разрывах кожи ладони необходимо использовать гель актовегин 20% ежедневно до полного их заживления (5-10 дней).
При тяжелых степенях заболевания во время операции не всегда удается полностью устранить контрактуру суставов пальцев. В среднем после игольной апоневротомии степень суммарной коррекции контрактуры в суставах одного пальца составляет около 900 градусов. Это связано с дефицитом кожи и формированием артрогенной контрактуры пястно-фалангового и межфаланговых суставов длительно находящихся в положении сгибательной контрактуры. У пациентов, которым не удалось полностью устранить контрактуру пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, в послеоперационном периоде применяли специально разработанный комплекс реабилитационных мероприятий. Он включал в себя улучшение характеристик кожи ладонной поверхности кисти при помощи местного применения увлажняющих кремов для рук, специальных упражнений лечебной физкультуры, физиопроцедур (парафиновые аппликации, фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ), а также этапной редрессации пястно-фаланговых и межфаланговых суставов при помощи съемных ладонных гипсовых лонгет, используемых в ночное время. Курс физиотерапевтического лечения начинали сразу после спадания отека и заживления кожных ран.
Применение описанного комплекса процедур способствовало этапному растяжению кожи ладони и постепенному устранению контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Такой комплексный подход позволял достичь отличных результатов даже в самых запущенных случаях заболевания (рис. 7).

Рис. 7. Внешний вид правой кисти больного Н., 32 лет с контрактурой Дюпюитрена IV степени: а,б) до операции; в) сразу после операции; г) через сутки после игольной апоневротомм (раны от проколов иглой диаметра G25 зажили); д) начало физиотерапевтического лечения через 5 дней после операции и спадания отека (фонофорез с препаратом ФЕРМЕНКОЛ); е) 6 сутки после операции; ж) после 10 сеансов фонофореза препарата ФЕРМЕНКОЛ (19 сутки после операции); з,и) завершение реабилитационного лечения через 4 недели после операции (получено 14 сеансов фонофореза с препаратом ФЕРЕМЕНКОЛ).

Иммобилизация кисти после игольной апоневротомии
Иммобилизация после игольной апоневротомии имеет важное значение для коррекции остаточных контрактур в суставах пальцев кисти. Определить необходимость иммобилизации в послеоперационном периоде можно при помощи простого теста. Сразу после операции нужно попросить больного максимально разогнуть пальцы. При полном разгибании пальцев иммобилизация не нужна, в случае даже небольшого ограничения разгибания пальцев – иммобилизация необходима.
Иммобилизация оперированной конечности осуществляется только в ночное время (исключение IV степень заболевания с суммарным ограничением разгибания пальца больше 1600) при помощи индивидуальной гипсовой лонгеты, которую хирург изготовляет сразу после операции или на следующий день. Гипсовый лонгет накладывают по ладонной поверхности кисти от средней трети предплечья до кончиков пальцев вовлеченных в патологический процесс в положении умеренного сгибания в лучезапястном суставе (около 250) и максимального разгибания в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. Для иммобилизации проксимального межфалангового сустава предпочтительнее использовать индивидуальный отрез из ТУРБОКАСТА.
В тяжелых случаях в послеоперационном периоде каждые 2-3 дня нужно поэтапно увеличивать степень коррекции на несколько градусов до полного устранения контрактуры путем изготовления новых фиксаторов из гипса или термопластика.
Результаты.
Сроки наблюдения за пациентами составляют от 5 месяцев до 6 лет. Оценку результатов лечения выполняли по шкале qDASH. Отличные результаты лечения получены нами в 56,4 %, хорошие – в 28,1%, удовлетворительные в 10,4 %, неудовлетворительные – в 5,1% случаев Рецидивы заболевания выявлены у ___(39%), что соответствует средней мировой статистике. Разрывы и глубокие трещины кожи возникли в ___ наблюдениях (9%). Ятрогенное повреждение пальцевых нервов и артерий наблюдались в ___ случаях, (5,4%) а сухожилий сгибателей в ___случаях 0,25(%). Нагноение ран получено у ___ больных (1,7%).
Время нахождения в клинике составляло в среднем около 1-3 часов, что включает в себя консультацию, допплерографию и саму операцию. После этого пациенты лечились амбулаторно, получив соответствующие рекомендации. При отсутствии осложнений больным разрешалось пользоваться рукой в повседневной деятельности. Пациентам с 1-2 степенью контрактуры разрешалось приступать к профессиональной деятельности через 1-2 дня после операции, в то время как больным с III-IVстепенью контрактуры необходимо было выполнять комплекс физиотерапевтических процедур и специальные упражнения, применять лонгетную иммобилизацию кисти постоянно или в ночное время. У данной категории пациентов полное восстановление функции кисти происходило в среднем через 70 дней.
Обсуждение.
Большое разнообразие хирургических методик лечения больных с контрактурой Дюпюитрена говорит о том, что среди них нет той единственной и универсальной. При этом каждая из методик в отдельности имеет право на существование и свои показания в зависимости от конкретного клинического случая. Мы сравнили основные методики между собой. Критериями для сравнения были: 1) сроки госпитализации и восстановительного лечения; 2) риск осложнений; 3) вероятность рецидива заболевания; 3) необходимость в наблюдении врачом в послеоперационном периоде; 4) стоимость и сложность лечения; 5) вид анестезии; 6) возможность выполнения операции на двух руках одновременно; 7) продолжительность операции; 8) необходимость и продолжительность иммобилизации(таб. 1).

Таблица 1.
Сравнительная характеристика методик хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена
Игольная апоневротомия Частичная апоневрэктомия Субтотальная апоневрэктомия Ферментная апоневротомия
Госпитализация — 1-3 суток 3-7 суток —
Восстановительный период 1-2 суток до 25 суток до 90 суток 5-25 суток
Риск осложнений менее 5% До 19% до 35% Менее 5%
Рецидив контрактуры в течение 5 лет 40-45% до 40% 8-10% 19%
в течение 2 лет
Необходимость в наблюдении врачом Нет 14 суток 14 суток 5-25 суток
Стоимость лечения низкая средняя высокая средняя
Сложность операции средняя средняя высокая низкая
Анестезия Местная Местная/
проводниковая Проводниковая/
общая местная
Операция на двух руках одновременно возможна нет нет нет
Оснащение Высокочастотныйдопплер, медицинские иглы разного размера Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, кистевой набор микрохирургических инструментов Высокочастотный допплер, операционный микроскоп, анестезиологическое оборудование, кистевой набор микрохирургических инструментов Ферментный препарат, шприцы, иглы
Продолжительность операции 15-30 минут 30-45 минут 60-120 минут 10 минут
Иммобилизация Только при тяжелых степенях в ночное время до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Постоянная иммобилизация до заживления ран. При тяжелых степенях в ночное время после снятия швов до 3 мес. Этапная иммобилизация в ночное время с постепенным усилением разгибания пальцев до 3 мес.
— высокий показатель; — средний показатель; — низкий показатель.

Из таблицы хорошо видно, что каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки по каждому из критериев оценки. Поэтому выбирая вид операции для каждого конкретного больного, нужно учесть основные параметры и отдать предпочтение методике наиболее удовлетворяющей пациента и врача.
При выборе варианта хирургического вмешательства мы учитываем возраст больного, наличие сопутствующей патологии, скорость прогрессирования и степень заболевания, а также геометрию ладонного апоневроза. Всем больным старше 70 лет мы рекомендуем выполнять малоинвазивное вмешательство, в связи с возрастными особенностями трофики кожных покровов и поэтому высоким риском послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны после субтотальной апоневрэктомии. У больных возрастной группы до 70 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаний к субтотальной апоневрэктомии (сахарный диабет со стойким повышением уровня глюкозы в крови, нарушение сердечного ритма и т.п.) также рекомендуем ограничиться малоинвазивным вмешательством. Далее оцениваем скорость прогрессирования заболевания. У всех больных с быстропрогрессирующим течением контрактуры Дюпюитрена (до 1 года) считаем обоснованным сразу выполнять субтотальную апоневрэктомии в связи с высоким риском раннего рецидива после игольной апоневротомии (в течение нескольких месяцев после вмешательства). Исключением является наличие тяжелых степеней заболевания (III, IV степень) и категорический отказ больного от выполнения субтотальной апоневрэктомии. При тяжелых степенях контрактуры наилучшие функциональные результаты получены при двухэтапном лечении. Первым этапом выполняем игольную апоневротомию постепенно в течение 1 – 2 месяцев устраняем контрактуру суставов или максимально уменьшаем степень контрактуры (до I – II степени), а потом при наличии прогрессирования процесса через 2 – 12 месяцев вторым этапом выполняем субтотальную апоневрэктомию. У больных с медленно- и средне- прогрессирующим патологическим процессом считаем обоснованным начинать лечение с игольной апоневротомии. Однако результаты лечения данной группы больных напрямую зависят от геометрии ладонного апоневроза. Лучистое поражение апоневроза является наиболее благоприятным для выполнения игольной апоневротомии, так как при нем достигается наилучший функциональный результат и риск развития рецидива заболевания более низкий в сравнении с другими вариантами перерождения ладонной фасции. Именно поэтому при лучистом поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия является операцией выбора (таб. 2).

Таблица 2.
Алгоритм выбора методики лечения больных с контрактурой Дюпюитрена

*ИА – игольная апоневротомия
При бугристом, пластинчатом и смешанном поражении ладонного апоневроза игольная апоневротомия всегда должна сопровождаться введением в узлы или в массив ладонного апоневроза препарата КЕНАЛОГ.
Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.

Заключение
Каждая из методик оперативного лечения имеет свои достоинства и недостатки. Несомненным плюсом игольной апоневротомии является возможность выполнить операцию в день обращения, да еще и на двух руках одновременно. При этом больной практически не теряет трудоспособность и может приступить к работе практически на следующий день после вмешательства. Еще одним плюсом является минимальный риск осложнений даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных пожилого и старческого возраста. Однако при наличии достоинств есть один существенный недостаток – высокая частота рецидивов заболевания в сравнении с субтотальной апоневрэктомией (выше в 4 раза). Несомненно, игольная апоневротомия является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к открытой операции или проводниковой анестезии. Также мы рекомендуем ее как подготовительный этап операции у молодых пациентов с тяжелыми степенями заболевания перед субтотальным удалением апоневроза.
В остальных случаях выбор методики операции должен решаться индивидуально с участием и хирурга и больного.
Список литературы.
1. Белоусов А.Е. Реконструктивно-восстановительная хирургия / А.Е. Белоусов // Питер. — СПб., 1998. – 348 с.
2. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.
3. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск. — 1993. — т. 2. — С. 10-58.
4. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.
5. Губочкин Н.Г. Избранные вопросы хирургии кисти / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов // НПО Профессионал. – 2008. – 288 с.: ил.
6. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // — СПб. – СпецЛит, 2009. – 119 с.: ил.
7. Жигало А. В. Особенности хирургической тактики лечения больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена: дис. … канд. мед.наук: 14.01.15 / Жигало Андрей Вячеславович. – СПб., 2010. – 111 с.: ил.
8. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогеназа и оперативного лечения) // — Казань, 2001. – 176 с.
9. Недохлебов В.В. Контрактура пальцев руки у вагоновожатых Харьковского электрического трамвая, как профессиональная болезнь // Тр. и материалы Первого Украинского института раб.медицины. – Харьков, — 1925. – Вып. 1. – С. 95-114.
10. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. - 1963. №12. — С. 3641.
11. Adrian E. Flatt, The Vikings and Baron Dupuytren’s disease Proc (BaylUniv Med Cent). 2001 October; 14(4): 378–384.
12. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg. — 1994. — 220 p.
13. Dupuytren G. – Retraction permanente des doigts, par suite d’une affection de l’aponevrosepalmaire. Leconsorales de Clinique Chirurgieale / G. Dupuytren // FaitesaL’Hotel-Dieu de Paris. — 1832. – 1. – P. 2-24.
14. Vesilind PJ. In search of Vikings. NationalGeographic. 2000;197:7–9.

44. Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена / П.Д. Топалов // Ортопед, травматол. - 1963. №12. — С. 3641.
57. Berger A. Dupuytren’s disease: pathobiochemistry and clinical management / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner, R. Hinzmann // Springer-Velard. BerlinHeidelberg. — 1994. — 220 p.
22. Губочкин Н.Г. Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, А.В. Жигало // СПб. — СпецЛит, 2009. — 119 е.: ил.

16. Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / A.M. Волкова, H.JI. Кузнецова // Метод. Рекомендации. Свердловск, 1986. — 19 с.
17. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова // Свердловск. — 1993. — т. 2. — С. 10-58.
18. Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее хирургическое лечение / В.Н. Воробьев // Вестн.хирургии. 1957. — №12. — С. 41-46.

Ответить

Синдром Дюпюитрена характеризуется образованием шишек на сухожилиях ладоней рук, в результате чего происходит деформация пальцев, становится проблематичным их сгибание и разгибание и как результат – наступает полная потеря двигательной функции пальцев рук.

Что такое синдром Дюпюитрена, знают очень немногие, так как встречается он в нашей стране довольно редко.

Контрактура Дюпюитрена – заболевание невоспалительного характера, при котором сухожилия на ладонях стягивает, и они перерождаются в рубцы, а кожа на ладонях значительно уплотняется .

Данный дефект приводит к избыточному развитию соединительной ткани.

Патология была названа в честь доктора из Франции, который впервые открыл болезнь и дал ее описание. В народе синдром Дюпюитрена называют «куриной лапой» из-за внешнего проявления болезни.

Данная патология характерна для мужчин старше 45 лет. У женщин такая проблема встречается значительно реже. Наиболее часто болезнь поражает мизинцы и безымянные пальцы рук.

Причины патологии

Точные причины возникновения контрактуры Дюпюитрена не установлены до сих пор. В ходе исследований специалистами было выявлено, что первопричинным фактором является наследственность. Кроме этого, существует еще ряд факторов, вызывающих данную проблему:

• травмы кистей или пальцев;
• защемление нервов;
• нарушения в работе щитовидки;
• высокие нагрузки на кисти рук;
• воспаление суставов или связок в кисти.

Среди специалистов существует мнение, что данному заболеванию свойственно поражение всей соединительной ткани, но на кистях рук оно возникает чаще всего.

Повлиять на развитие патологии могут также второстепенные факторы:

• наличие вредных привычек;
• сахарный диабет, эпилепсия;
• возрастные изменения;
• нарушенный обмен веществ;
• защемление нервов.

Здоровый человек легко может сжимать кисть в кулак и свободно разгибать ее. При синдроме Дюпюитрена связки одного или нескольких пальцев ссыхаются, и полноценно сжать или разжать кисть становится невозможно. Нередко у пациента наступает полное обездвиживание кисти.

Стадии заболевания

Специалисты различают 4 стадии развития болезни:

Признаки заболевания

Симптомы патологии напрямую зависят от ее стадии, к тому же они очень характерны, поэтому спутать их с другим заболеванием нельзя. На ладони пациента возникает уплотнение в виде узла или своеобразного тяжа. Становится сложно работать пальцами рук.

Как правило, уплотнения возникают в районе суставов между 4 и 5 пальцами и постепенно увеличиваются в объеме. Кожные покровы в области узла уплотняются и медленно срастаются с ближайшими тканями. Это приводит к появлению выпуклостей и впадин на ладони.

В процессе разгибания пальцев узел приобретает более четкие очертания.

У 90% пациентов синдром Дюпюитрена протекает безболезненно, и лишь 10% жалуются на незначительный болевой синдром. Болевые ощущения могут передаваться в предплечье и плечо. Контрактура Дюпюитрена характеризуется своим прогрессивным течением. Внешние обстоятельства не влияют на скорость ее прогрессирования.

Выявление патологии

Диагностика ладонного апоневроза проста и не требует глобальных лабораторных исследований. Выявляется патология при помощи пальпации, осмотра пациента, анализа его жалоб.

Клиническая картина контрактуры характерна, поэтому врачу достаточно выявить узелки и тяжи в процессе прощупывания и оценить амплитуду движений кисти, чтобы определить степень заболевания.

В качестве дополнительного обследования врач может назначить дифференциальную диагностику, с целью исключить травматические, ишемические и ревматоидные контрактуры.

Методы лечения

Лечение контрактуры Дюпюитрена проводит врач-ортопед. Терапевтические мероприятия включают в себя консервативное и хирургическое лечение. Выбирается метод исходя из степени тяжести патологии.

Хирургия

Операция по удалению контрактуры может проводиться как под общим, так и под местным наркозом. Если патология уже слишком выражена, операция может длиться долго, поэтому в таких случаях пациенту делают общий наркоз.

Вариантов разреза при проведении хирургического вмешательства может быть несколько, однако чаще всего делают разрез поперек ладони вместе с S-образным или L-образным надрезами вдоль основных фаланг пальцев. На вариант разреза влияет расположение рубца.

Во время хирургического вмешательства контрактуру полностью или частично удаляют. Если у пациента спайки обширные, а кожные покровы сильно истончены, может возникнуть необходимость в дермопластике.

После проведения операции кладется дренаж и надрез зашивают. Прооперированный палец или всю кисть плотно бинтуют, во избежание скопления крови и появления новых рубцов. Кисть фиксируют при помощи гипсовой лангеты в правильном положении. Снимать швы можно, как правило, спустя 10-14 дней.

Не все пациенты знают, как восстановить функции кисти после операции, поэтому этому вопросу следует уделить отдельное внимание.

Лечебная физкультура

Применяется ЛФК как для всей кисти, так и для каждого пальца. Важно выполнять упражнения сразу на обеих руках. Количество повторов должно быть не меньше 10 раз. Лечебной гимнастикой нужно заниматься регулярно, не пропуская занятий.

Чтобы разработать кисть , выполняют следующие упражнения:

1. Руки нужно положить на стол, кисти прижать к поверхности. Пальцы нужно растопыривать и прижимать обратно. Выполнять движения следует интенсивно (особенно больной рукой).
2. Держа ладони кверху, нужно сжимать кисть в кулак и разжимать обратно, при этом большой палец должен находиться поверх кулака.

Для разработки пальцев выполняют упражнения:

1. Больную руку следует разместить ладонью вниз, предварительно подстелив платок. Поочередно каждым пальцем перебирать платок, собирая его в кулак.
2. Больной рукой необходимо стараться обхватить стакан (или другой предмет), пальцы при этом должны быть максимально разведены.

Консервативное лечение

Если патология была выявлена на ранней стадии, то ее лечение вполне возможно проводить консервативными терапевтическими методами: физиопроцедурами, массажами, ЛФК . Также пациенту назначается ношение специального лонгета , который фиксирует палец в правильном положении и оказывает корректирующее воздействие.

Также возможно лечение контрактуры медицинскими препаратами без операции. Высокой эффективностью отличаются блокады, которые помогают избежать образования рубцов. Наиболее эффективными считаются такие препараты как , . Курс лечения данными медикаментами длится около 2 месяцев.

Важную роль в медикаментозном лечении играет препарат коллагеназ Clostridium histolyticum. Он колется непосредственно внутрь контрактуры и способствует быстрому расщеплению белка.

При применении традиционной медицины можно в качестве вспомогательного лечения использовать народные средства.

Народные средства

Многие пациенты интересуются, как лечить контрактуру Дюпюитрена на руках в домашних условиях народными средствами?

Лечение народными средствами включает в себя использование растирок, настоек, компрессов, мазей и т.д.

Положительные отзывы имеют следующие рецепты:

1. Растирка из сока алоэ. Сок из растения собирают в герметичную емкость и растирают им больной участок ладони.
2. Настойка из конского каштана. 100 гр каштана очищают от кожуры и заливают 200 мл спирта. Настаивать раствор следует в течение 3 суток, после этого им растирают больной участок.
3. Картофельный компресс. Картофель отваривается в кожуре, давится, после остывания из него формируют лепешку и прикладывают к больному участку.