Алкохолна чернодробна болест (ALD) като системно заболяване: клинични перспективи и тактика на лечение. Какво е алкохолно чернодробно заболяване? Клинични насоки за остър алкохолен хепатит

Алкохолната чернодробна болест е промяна в структурата на органа и нарушаване на неговите функции под въздействието на системна злоупотреба с алкохол. Според статистиката, той засяга повече от 70% от хората, страдащи от хроничен алкохолизъм, тоест пиене на алкохол в големи количества в продължение на 5 или повече години.

В 85% от случаите, когато етанолът попадне в тялото, той взаимодейства с ензимите алкохолдехидрогеназа (AlkDH) и ацетатдехидрогеназа, които се произвеждат от стомаха и черния дроб. Алкохолът се разгражда в тялото с различна скорост, която се определя от генетични характеристики. В резултат на разцепването се натрупват токсични продукти, които впоследствие засягат директно клетките на чернодробната тъкан.

Епидемиология

На Запад количеството консумиран алкохол е доста високо. Така в САЩ един американец изпива средно 10 литра чист етилов алкохол, над 15 милиона души тук са силно зависими от алкохола. На всеки 11 мъже алкохолици се падат 4 зависими жени.

Честотата на ALD в някои страни може да достигне 40% сред другите чернодробни заболявания. Алкохолизмът води до цироза само в 15% от случаите.

Алкохолната чернодробна болест е включена в международната класификация на заболяванията 10 - ICD 10 и има код K70.

Рискови фактори

Жените имат по-висок риск от развитие на заболяването, отколкото мъжете при всички същите условия. Освен това генетиката и храненето на човека са от голямо значение. След това ще говорим за всички тези фактори по-подробно.

Етаж

Въпреки факта, че при мъжете се наблюдава честа злоупотреба с алкохол, жените са по-застрашени от развитие на ALD, което е свързано с ниско съдържание на AlcDH в стомашната лигавица. При жените не се подозира често алкохолна зависимост и те най-често се посещават от лекар в последния стадий на заболяването. Ако приеме по-малка доза алкохол, все още се наблюдава високо развитие на ALD. Това се дължи на бавното разпределение на обема на етанола в стомаха. Поради тази причина, дори след пълно въздържане от алкохол, жените могат да получат цироза.

Генетика

На генетично ниво няма предразположеност към ALD, въпреки че има модел на предаване на поведенчески модели, които са свързани с консумацията на алкохол. Различните хора имат различна степен на елиминиране на алкохола от тялото. Освен това еднояйчните близнаци имат по-голяма склонност към алкохолизъм, отколкото разнояйчните близнаци.

Скоростта на екскреция на етилов алкохол се влияе от полиморфизма на ензимните системи. Полиформизмът на особено активните форми AlkDG2 и AlkDG3 действа като защитно свойство, тъй като колкото по-висока е степента на натрупване на ацеталдехид, толкова по-ниска става толерантността към алкохола. Ако човек с такива форми на AlcDH злоупотребява с алкохол, количеството ацеталдехид в черния му дроб ще се увеличи прекомерно, което ще осигури голяма вероятност от развитие на ALD.

Ацеталдехидът се превръща в ацетат под въздействието на алдехид дехидрогеназа (AldH). Процесът на окисляване на алдехид се осъществява в по-голямата си част поради основния митохондриален ензим AlDHN2. Хетерозиготите за гена, който кодира AldDHN2, имат нарушен метаболизъм на ацеталдехид, което определя значителна вероятност от развитие на ALD. Това не е един генетичен дефект, а комбинация от няколко гена, които най-вероятно засягат черния дроб, достатъчно уязвим към вредните ефекти на етанола.

Хранене

Лошият социално-икономически статус определя ниското качество на храненето на човек, страдащ от алкохолизъм. Колкото по-лошо е, толкова по-голяма е вероятността от развитие на ALD, тъй като броят на протеините, влизащи в тялото, е малък и като цяло енергийната стойност на храната е ниска. При сравнително удобни условия развитието на болестта е малко вероятно. В декомпенсирания стадий на заболяването състоянието на пациента постепенно се подобрява, ако спазва диета, съдържаща количество алкохол в диетата, което осигурява на тялото 1/3 от дневния прием на калории. Ако тялото не получава необходимото количество протеини, тогава пълното спиране на алкохола няма да промени състоянието на черния дроб. Токсичните ефекти на алкохола поради липса на протеини се увеличават.

Механизми на увреждане на черния дроб

Определена доза алкохол може да осигури на тялото 50% от дневната нужда от калории. Експеримент за директния хепатотоксичен ефект на алкохола показа, че в продължение на 8-10 дни при доброволци, които са консумирали 300-600 ml алкохол, се наблюдават мастни промени, а структурата на черния дроб също е увредена.

При алкохолиците се повишава нивото на ацеталдехид в кръвта, но само малка част от него напуска черния дроб. Съотношението NADH/NAD се променя значително в хепатоцитите, които окисляват продуктите от разпада на алкохола, което води до значителни метаболитни нарушения. Под въздействието на ацеталдехида митохондриите набъбват и техните кристали се променят.

Тъй като протеинът се натрупва, водата се задържа в тялото, което води до подуване на хепатоцитите, което е тласък за появата на хепатомегалия при алкохолици.

Редовната консумация на етилов алкохол води до натрупване на мазнини в черния дроб, което води до увреждане на имунната му система. Цирозата може да се появи паралелно с фиброзата, прескачайки етапа на алкохолния хепатит.

Патоморфология на ALD

Патологичната анатомия на алкохолното чернодробно заболяване включва няколко форми:

1. Алкохолната адаптивна хепатопатия е началният стадий на ALD и се открива при 15-20% от пациентите. Протича почти безсимптомно, възможна е болка в дясната страна.
2. Алкохолната мастна чернодробна болест е първоначалното, най-често срещано явление, причинено от злоупотребата с етанол. Заболяването води до натрупване на микровезикуларна мазнина в черния дроб, настъпва неговото уголемяване и се появява жълт оттенък.
3. Алкохолният хепатит (стеатохепатит) е комбинация от мастна хепатоза, обширно чернодробно възпаление и чернодробна некроза с различна тежест.
4. Чернодробната цироза е хронично дифузно чернодробно заболяване, при което тъканите умират и се заместват от фиброзни влакна. В хода на заболяването се образуват възли с различни размери, които променят структурата на органа. Колкото по-дълго е продължителността на заболяването, толкова по-голяма е вероятността, че дори и да се въздържате от пиене на алкохол, то ще продължи да се развива.

1. Алкохолната чернодробна недостатъчност е набор от симптоми, представляващи нарушение на една или повече чернодробни функции. То може да бъде остро или хронично.

Симптоми

По принцип мастната дегенерация протича практически без симптоми. Пациент със стеатоза може да забележи тъпа болка в дясната страна, апетитът му се влошава и често се появява гадене. С вероятност от 15-20% паралелно със стеатозата може да се появи жълтеница.

Алкохолният хепатит може да протича без значителни симптоми. Болестта преминава бързо, което може да доведе до бърза смърт. На този етап от заболяването пациентът:

• апетитът се влошава;
• отслабване;
• появява се гадене;
• има обща слабост;
• изпражненията са нарушени;
• възможна жълтеница;
• чести оплаквания от треска, сърбеж.

При хронична форма на заболяването се появяват симптоми:

• синдром на болка (тъпа болка в дясната страна);
• киселини в стомаха;
• проблеми с изпражненията;
• загуба на апетит;
• може да има жълтеница.

При цироза пациентът изпитва:

• голям брой малки подкожни съдове по тялото и лицето;
• сафенозните вени на коремната стена се разширяват;
• кожата на дланите става червена;
• ноктите и крайните фаланги са деформирани;
• При мъжете тестисите могат да се смалят заедно с уголемяването на млечните жлези.

Заболяването е придружено от появата на контрактура на Дюпюитрен (изкривяване и скъсяване на сухожилията на дланта), а паротидните жлези са значително увеличени.

Усложнения

Ако не спрете да пиете алкохол прекомерно, тогава с течение на времето ще се развие хронично алкохолно чернодробно заболяване. Може да доведе до рак на черния дроб, асцит (натрупване на течност в коремната кухина), перитонит, значителна бъбречна дисфункция и стомашно-чревно кървене. След известно време черният дроб спира да неутрализира натрупването на токсични вещества, произведени от червата.

Натрупвайки се в мозъка, те допринасят за развитието на чернодробна енцефалопатия. Характерни признаци на заболяването са:

• намалена концентрация;
• лош сън;
• депресия;
• раздразнителност;
• безпокойство;
• сънливост;
• различни поведенчески разстройства;
• смъртта не може да бъде изключена.

Диагностика

Преди лечението пациентът трябва да се подложи на преглед. Лекарят събира анамнеза, която отчита вида, честотата и броя на консумираните алкохолни напитки, идентифицира съпътстващи заболявания на нервната система и вътрешните органи и провежда лабораторен преглед. Лекарят също разпитва пациента за наличието на лоши навици и заболявания и провежда преглед.

Ако се подозира, че пациентът има алкохолна зависимост, е възможно да се използва въпросникът CAGE, който съдържа методологични въпроси, които помагат да се идентифицира наличието на проблеми при пациента, свързани със злоупотребата с алкохол.

За да се идентифицира заболяването, се извършват следните диагностични мерки:

1. Ултразвук на коремна кухина и черен дроб;
2. Доплерография;
3. тест за радионуклеинова киселина;
4. биопсия на чернодробна тъкан.

Лечение на алкохолно чернодробно заболяване

За успешна терапия пациентът първо трябва да спре да пие алкохол. Предписва се специална балансирана диета. За лечение на алкохолно чернодробно заболяване се използват: инфузионна терапия с разтвори на пиридоксин, глюкоза и кокарбоксилаза.

За възстановяване на чернодробната тъкан се предписват есенциални фосфолипиди. Ursosan се предписва за предотвратяване на хепатит. Той действа като жлъчегонно средство и също така помага за регулиране на липидния метаболизъм. Невротоксичните ефекти се елиминират от лекарството Heptral. Лечението се провежда под наблюдението на лекар. В случаите, когато заболяването е в животозастрашаващ стадий, се използват кортикостероиди и е възможна чернодробна трансплантация.

• Спрете да пиете алкохол.
• Балансирана и сравнително висококалорична диета.
• Навременно лечение на алкохолно чернодробно заболяване.

Съществуват и традиционни методи за лечение на ALD. Но те могат да се използват само по препоръка на лекар, а не самолечение. Рецептите на традиционната медицина за здравето на черния дроб включват използването на царевична коприна, куркума, чесън, овес, мед с канела и някои други продукти.

Прогноза

Прогнозата на ALD определя стадия, на който се намира заболяването. При мастна дегенерация е най-добре, при наличие на цироза е най-лошо. Също така въздържанието от пиене на алкохол влияе върху положителната прогноза.

Ключови послания от актуализираните клинични насоки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб

1. Стандартна доза алкохолИзбран е този, препоръчан от СЗО и съдържащ 10 грама чист алкохол. Тежката епизодична употреба е еквивалентна на прием на повече от 60 грама чист алкохол наведнъж. Прекомерна консумация на алкохол - прием на 4 или повече стандартни дози в рамките на два часа за жени, 5 или повече за мъже.

2. Алкохолът е признат канцероген, консумацията му е свързана с повишен риск от развитие на няколко вида рак, като се започне с дози, надвишаващи стандартната доза алкохол на ден.

3. Има убедителни доказателства, че пиенето на алкохол в големи количества увеличава риска

• кардиомиопатия,
• артериална хипертония,
• предсърдни аритмии и
• хеморагичен инсулт.

4. Алкохолът е рисков фактор за цирозавсе още обаче не е ясно дали има праг на прием, при който възниква риск.

5. Умерените пиячи намаляват риска от коронарна артериална болест.

• Вместо „алкохолик“, „алкохолна зависимост“ се предлага да се използва терминът „ разстройство при употреба на алкохол"(RSUA);
• AUDIT или AUDIT-C трябва да се използва за скрининг за нарушения, свързани с употребата на алкохол (AUD);
• Пациентите с MSAD трябва да бъдат изследвани за психични разстройства и други зависимости;
• Бензодиазепините трябва да се използват за лечение на синдрома на отнемане на алкохола, но не повече от 10-14 дни поради потенциална злоупотреба и/или енцефалопатия;
• Фармакотерапията трябва да се има предвид при пациенти с RSAD и свързано с алкохол чернодробно заболяване;
• чернодробна биопсия е необходима в случаи на диагностична несигурност, когато е необходимо да се изясни стадият на фиброзата;
• Скринингът на пациенти с RSAD трябва да включва чернодробни тестове и определяне на степента на чернодробна фиброза;
• Алкохолната абстиненция се препоръчва да се наблюдава чрез измерване на етил глюкуронид (EtG) в урината или косата.

Алкохолен хепатит (АХ)

Скорошната поява на жълтеница с прекомерна консумация на алкохол трябва да накара клиницистите да подозират алкохолен хепатит (АХ).

При липса на активна инфекция трябва да се обмислят кортикостероиди (преднизолон 40 mg/ден или метилпреднизолон 32 mg/ден) при пациенти с тежка хипертония, за да се намали краткосрочната смъртност.

Въпреки това, кортикостероидите не влияят на средносрочната и дългосрочната преживяемост. N-ацетилцистеин (интравенозно в продължение на пет дни) може да се комбинира с кортикостероиди при пациенти с тежка хипертония. Ежедневният перорален прием на ≥ 35–40 kcal/kg телесно тегло и 1,2–1,5 g/kg протеин се изисква като интервенция от първа линия.

Трябва да се извършва рутинен скрининг за инфекции преди започване, по време на лечението с кортикостероиди и по време на периода на наблюдение.

Необходимо е да се идентифицира рано (на седмия ден) липсата на отговор към кортикостероидната терапия и да се спазват стриктни правила за спиране на терапията.

Фиброза и цироза на черния дроб, причинени от злоупотреба с алкохол

Пациентите с цироза, причинена от прекомерна консумация на алкохол, трябва да бъдат посъветвани да се въздържат напълно от алкохол, за да намалят риска от усложнения и смъртност.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Алкохолен хепатит (K70.1)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Алкохолно чернодробно заболяванее чернодробно заболяване, причинено от продължителен прием на токсични дози етанол. Алкохолната чернодробна болест съчетава различни нарушения на структурата на паренхима Паренхимът е набор от основни функционални елементи на вътрешен орган, ограничен от съединителнотъканна строма и капсула.
черен дроб и функционално състояние на хепатоцитите хепатоцит - основната клетка на черния дроб: голяма клетка, която изпълнява различни метаболитни функции, включително синтеза и натрупването на различни вещества, необходими за тялото, неутрализиране на токсични вещества и образуване на жлъчка (хепатоцит)
причинени от системна консумация на алкохолни напитки.

"Алкохолен хепатит"- термин, приет в МКБ-10 за обозначаване на остри дегенеративни и възпалителни чернодробни лезии в резултат на излагане на алкохол и способни да се трансформират в цироза на черния дроб Чернодробната цироза е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с дегенерация и некроза на чернодробния паренхим, придружено от неговата нодуларна регенерация, дифузна пролиферация на съединителната тъкан и дълбоко преструктуриране на чернодробната архитектоника.
.
Алкохолният хепатит е един от основните варианти на алкохолно чернодробно заболяване. Подобно на алкохолната фиброза, алкохолният хепатит се счита за предвестник или начален и задължителен стадий на цироза.

Алкохолният хепатит може също да се комбинира с мастна чернодробна болест, алкохолна фиброза и цироза.

Забележка.Острите епизоди на токсична чернодробна некроза с алкохолна етиология, заедно с острия алкохолен хепатит, се обозначават като "алкохолна стеатонекроза", "склерозираща хиалинова некроза на черния дроб", "токсичен хепатит", "остра чернодробна недостатъчност при хронични алкохолици".

Класификация

Повечето клиницисти разграничават остър и хроничен алкохолен хепатит.

Обща класификация на алкохолния хепатит(Логинова A.S. и др.):

1. Хроничен алкохолен хепатит:
- с умерена активност;
- с изразена активност;
- в комбинация с алкохолен хепатит.

2. Остър алкохолен хепатит (остра алкохолна чернодробна некроза):
- в комбинация с хронична алкохолна хепатопатия;
- развива се в интактен черен дроб;
- с интрахепатална холестаза;
- лека (аниктерична) форма;
- умерена форма;
- тежка форма.

Степента на тежест може да се определи и с помощта на скали (виж раздел "Прогноза"). В съответствие с получената оценка алкохолният хепатит може да бъде разделен на тежък и лек.

Етиология и патогенеза

Етиология

Алкохолът е директен хепатотоксичен агент. Неговият метаболизъм включва редица ензимни системи, които превръщат етанола в ацеталдехид и след това в ацеталдехид дехидрогеназа Ацеталдехид дехидрогеназата е ензим, открит в човешкия черен дроб и е отговорен за разграждането на ацеталдехида (превръща ацеталдехида в оцетна киселина).
(ALDH) се метаболизира в своя ацетат.
Основният фактор за развитието на алкохолно чернодробно заболяване е високото съдържание на ацеталдехид в него. Това причинява повечето от токсичните ефекти на етанола, включително чрез повишена липидна пероксидация, образуването на устойчиви комплекси с протеини, нарушена митохондриална функция и стимулиране на фиброгенезата.

Рискът от развитие на алкохолно чернодробно заболяване възниква при пиене на повече от 40-80 g чист етанол на ден. Пиенето на повече от 80 g чист етанол в продължение на 10 или повече години увеличава риска от цироза на черния дроб. Няма пряка връзка между степента на увреждане на черния дроб и количеството консумиран алкохол: според някои данни по-малко от 50% от хората, които пият алкохол в опасни дози, имат тежки форми на чернодробно увреждане (хепатит и цироза).

Патоморфология

1. Остър алкохолен хепатит. Хистологични прояви:
1.1 Структурни промени в черния дроб, необходими за алкохолен хепатит:
- перивенуларно увреждане на хепатоцитите;
- балонна дистрофия и некроза;
- наличие на телца на Малори (алкохолен хиалин);
- левкоцитна инфилтрация;
- перицелуларна фиброза.
1.2 Симптоми, които не са необходими за диагностицирането на алкохолен хепатит:
- омазнен черен дроб;
- идентифициране на гигантски митохондрии, ацидофилни тела, оксифилни хепатоцити;
- фиброза на чернодробните вени;
- пролиферация на жлъчните пътища;
- холестаза.

Перивенуларно увреждане на хепатоцитите
Острият алкохолен хепатит се характеризира с перивенуларно увреждане на хепатоцитите или третата зона (микроциркулаторна периферия) на чернодробните ацини на Rappoport. По време на метаболизма на алкохола се наблюдава по-забележимо намаляване на кислородното напрежение в сравнение с нормата в посока от чернодробната артерия и порталната вена към чернодробната вена. Перивенуларната хипоксия насърчава развитието на хепатоцелуларна некроза, която се намира главно в центъра на чернодробните шестоъгълни дялове.

Балонна дистрофия и телца на Малори
При балонна дегенерация на хепатоцити се наблюдава подуване на отделни хепатоцити с увеличаване на техния размер, изчистване на цитоплазмата и кариопикноза Кариопикнозата е процесът на свиване на клетъчното ядро ​​по време на дистрофични промени в него
.
Телцата на Малори (алкохолен хиалин) се откриват центрилобуларно с помощта на трицветно оцветяване на Малори; се образуват както в цитоплазмата на чернодробните клетки, така и извънклетъчно. Откриването на алкохолен хиалин характеризира тежестта на чернодробното увреждане.
Алкохолният хиалин може да има фибриларна, фино- и едрозърнеста структура. Фибриларен алкохолен хиалин се открива в разгара на острия алкохолен хепатит. По-късно, когато болестта отшуми, тя се трансформира в гранулиран материал.

В лобулата и в порталните пътища се определя възпалителна инфилтрация на полинуклеарни левкоцити с малък примес на лимфоцити. Вътре в лобулата се откриват левкоцити в огнища на некроза на хепатоцити и около клетки, които съдържат алкохолен хиалин, което е свързано с левкотоксичния ефект на алкохолния хиалин. Когато заболяването отшуми, алкохолният хиалин се среща по-рядко.

Перицелуларната фиброза е важна характеристика на алкохолния хепатит и нейното разпространение е основният показател за прогнозиране на заболяването. Алкохолът и неговите метаболити (особено ацеталдехид) могат да имат директен фиброгенен ефект. Фиброзна тъкан се отлага по синусоидите и около хепатоцитите в ранните стадии на алкохолния хепатит. Ито клетките, фибробластите, миофибробластите и хепатоцитите синтезират различни видове колаген и неколагенови протеини.

2. Хроничен алкохолен хепатит:

2.1 Хроничен персистиращ хепатит: характерните прояви на алкохолния хепатит се комбинират с умерена перицелуларна и субсинусоидална фиброза в третата зона на ацинарния чернодробен лобул. В някои случаи порталните пътища са разширени и се наблюдава портална фиброза. Тази картина може да продължи 5-10 години без прогресивна фиброза и преход към цироза, дори при продължителна консумация на алкохол.

2.2 Хроничен активен хепатит: хистологична картина на алкохолен хепатит в комбинация с активна фиброгенеза. Наред със значителна фиброза, в третата зона на лобула се отбелязва склерозираща хиалинова некроза. След 3-5 месеца абстиненция морфологичните промени наподобяват картината на хроничен агресивен неалкохолен хепатит.

При хроничен алкохолен хепатит прогресията на процеса в някои случаи се наблюдава дори след спиране на употребата на алкохолни напитки в резултат на добавяне на автоимунна деструктивна реакция.

Епидемиология

Признак на разпространение: Чести

Възраст.Острият алкохолен хепатит най-често се развива на възраст 25-35 години след тежко пиене и 10 или повече години злоупотреба с алкохол. Възрастовата граница за всички форми на алкохолен хепатит може да варира от 25 до 70 години. В Съединените щати средната възраст на пациент с алкохолен хепатит е около 50 години, с началото на консумацията на алкохол на 17 години.

Разпространение.Според най-минималните оценки броят на заболелите в населението на западните страни е около 1-2%. Поради асимптоматичния ход на леките форми на алкохолен хепатит, в популацията от пациенти, които умерено пият и злоупотребяват с алкохол, разпространението на заболяването (според данните от биопсията) е 25-30%.

Съотношение между половетеварира в различните страни. Смята се, че процентът на развитие на алкохолен хепатит при жените е 1,7 пъти по-висок, отколкото при мъжете. Въпреки това, предвид преобладаването на мъжете в групата на пиещите, значението на съотношението между половете в групата на пациентите остава неизвестно.

състезание.Кавказката раса има по-нисък процент на развитие на алкохолен хепатит от негроидната и монголоидната раса.

Рискови фактори и групи

Рискови фактори за развитие и прогресиране на заболяването:
- прием на 40-80 грама етанол на ден в продължение на 10-12 години;
- генетично определени фенотипове на ензими, които осигуряват висока скорост на метаболизма на етанола и натрупване на ацеталдехид;
- инфекция с хепатотропни вируси;
- наднормено телесно тегло;
- недохранване;
- женски пол.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Анорексия, гадене, повръщане, загуба на тегло, болка в горния десен квадрант на корема, треска, жълтеница, хепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабост, гадене, повръщане

Симптоми, курс

анамнеза
Диагнозата на алкохолния хепатит е свързана с определени трудности, тъй като не винаги е възможно да се получи достатъчно пълна информация за пациента.

Критерии за алкохолна зависимост(диагностициран въз основа на три от горните признаци):

Пациентът консумира алкохолни напитки в големи количества и има постоянно желание да ги консумира;

Прекарвате по-голямата част от времето си в закупуване на алкохол и консумацията му;

Употреба на алкохол в животозастрашаващи ситуации или когато нарушава задълженията на пациента към обществото;

Консумация на алкохол, придружена от намаляване или спиране на социалната и професионалната активност на пациента;

Продължаване на употребата на алкохол въпреки влошаващите се психологически и физически проблеми на пациента;

Увеличаване на количеството консумиран алкохол до постигане на желания ефект;
- поява на симптоми на отнемане;

Необходимостта да се пие алкохол за намаляване на симптомите на отнемане.

Злоупотребата с алкохол(открива се от наличието на един или два признака):

Консумация на алкохол въпреки повишените социални, психологически и професионални проблеми на пациента;

Повтаряща се употреба на алкохол в животозастрашаващи ситуации.

В съмнителни случаи, при диагностициране на чернодробно заболяване или при съмнение за злоупотреба с алкохол, се препоръчва използването на специален въпросник.

Видове клинично протичане на алкохолен хепатит:

1. Остър алкохолен хепатит:

1.1 Безсимптомно или леко протичане с постепенно начало (около 50% от пациентите). Единственото оплакване често е диспепсия.

1.2 Клиничната картина на остра токсична чернодробна некроза е класическа характеристика:
- треска (40%);
- диспепсия Диспепсията е храносмилателно разстройство, което обикновено се проявява с болка или дискомфорт в долната част на гръдния кош или корема, което може да се появи след хранене и понякога е придружено от гадене или повръщане.
;
- болка в десния хипохондриум (50%);
- диария, гадене, повръщане;
- анорексия;
- слабост;
- отслабване.

1.3 Вариант на жълтеница - определя се при наличие на жълтеница. Най-често срещаният вариант на остър алкохолен хепатит (35% от случаите). Жълтеницата обикновено не е придружена от сърбеж и често е умерена.

1.4 Холестатичен вариант (в 5-13% от случаите): симптоми на интрахепатална холестаза Холестазата е нарушение на движението на жлъчката под формата на стагнация в жлъчните пътища и (или) каналите.
(сърбеж по кожата, жълтеница, светли изпражнения, тъмна урина, треска).

1.5 Фулминантен остър алкохолен хепатит: може да прилича на всички клинични варианти на остър алкохолен хепатит (с изключение на латентния), но се различава по бърза прогресия с развитие на чернодробна и бъбречна недостатъчност и бърза смърт.

2. Хроничен алкохолен хепатит: прояви, подобни на други етиологични форми на хепатит. Често се наблюдават диспептични разстройства.

Обективно изследване
Характерна е хепатомегалията Хепатомегалията е значително увеличение на черния дроб.
. Черният дроб е увеличен при почти всички пациенти, често е уплътнен, има гладка повърхност и е болезнен. Болката е дифузна.
Възможна спленомегалия Спленомегалия - постоянно уголемяване на далака
, кожна телеангиектазия Телеангиектазията е локално прекомерно разширение на капиляри и малки съдове.
, палмарна еритема Еритема - ограничена хиперемия (повишено кръвоснабдяване) на кожата
.
Може да се появи алкохолна и чернодробна енцефалопатия Енцефалопатията е общото наименование на мозъчните заболявания, характеризиращи се с дегенеративни промени.
, както и астериксис Астериксис (симптом на "пукане", падане на ръката) - невъзможност за поддържане на фиксирана поза, пърхащ тремор - бавно и неправилно огъване и разгъване на крайниците
, като израз на последното.
Често се развива асцит Асцит - натрупване на трансудат в коремната кухина
, които при тежка фиброза и обструкция на централните вени могат да бъдат резистентни към диуретична терапия.

При алкохолен хепатит често се наблюдават съпътстващи бактериални инфекции: пневмония, синузит, пиелонефрит Пиелонефрит - възпаление на предимно интерстициална тъкан на бъбрека и бъбречното легенче
, активна белодробна туберкулоза, грам-отрицателна септицемия Септицемията е форма на сепсис, при която наличието на патогенни микроорганизми в кръвта не е придружено от образуване на метастатични огнища на гнойно възпаление.
. Възможни са изолирани случаи на перитонит Перитонитът е възпаление на перитонеума.
и абсцес Абсцес - кухина, пълна с гной и ограничена от околните тъкани и органи с пиогенна мембрана
бели дробове.

Диагностика

Критерият за диагностициране на алкохолен хепатит е наличието на алкохолна анамнеза и специфични хистологични признаци (вижте раздел „Етиология и патогенеза“). Клиничните и лабораторните показатели играят важна роля. Чернодробното изображение играе по-малка роля при диагностицирането.

Инструментални изследвания

1. Ултразвук:
- чернодробният паренхим има дифузна, хиперехогенна структура;
- в стадия на цироза - съответната сонографска картина.

2.Цветна дуплексна сонография Цветната дуплексна сонография е неинвазивен и нерадиоактивен диагностичен метод за изследване на артерии и вени (комбинация от Доплер технология с ултразвуково изображение)
: идентифициране на посоката на чернодробния кръвен поток, степента на развитие на колатералното кръвообращение и наличието на кръвни съсиреци в чернодробните съдове.

3.FEGDS FEGDS - фиброезофагогастродуоденоскопия (един от методите за изследване на горния храносмилателен тракт, който ви позволява да изследвате вътрешната повърхност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника)
извършва се за идентифициране на наличието и степента на разширени вени на хранопровода и стомаха, за откриване на портална гастропатия (ерозивно-хеморагичен гастрит) и оценка на риска от кървене.
Ректоскопията се използва за идентифициране на аноректални варикозни възли.

4. Лапароскопия Лапароскопията (перитонеоскопия) е изследване на коремните органи чрез изследването им с помощта на медицински ендоскопи, въведени в перитонеалната кухина чрез пункция на коремната стена.
с чернодробна биопсия позволяват да се опише повърхността на черния дроб, размерът на регенеративните възли и морфологично да се потвърди диагнозата. Тези изследвания се провеждат само при липса на противопоказания за тях. Например, перкутанната иглена биопсия на черния дроб често е невъзможна поради противопоказания (предимно коагулопатия) и е свързана с голям брой диагностични грешки.

5. Кога иглена биопсия на черния дробпри хистологично изследване се откриват:
- хепатоцити в състояние на балонна и мастна дегенерация;
- масивна лобуларна инфилтрация с преобладаване на полиморфонуклеарни левкоцити и области на фокална некроза;
- Телца на Малори (понякога), които, когато се оцветят с хематоксилин-еозин, са лилаво-червени цитоплазмени включвания, състоящи се от кондензирани междинни микрофиламенти на цитоскелета;

В различна степен изразена фиброза с перисинусоидално разположение на колагеновите влакна;
- интрахепатална холестаза в различна степен.
В напреднал стадий на остър алкохолен хепатит, като правило, има противопоказания за иглена биопсия на черния дроб (в тези случаи може да се извърши трансюгуларна биопсия).

6. Магнитен резонансима висока чувствителност и специфичност при диагностицирането на чернодробна стеатоза Чернодробната стеатоза е най-честата хепатоза, при която се натрупват мазнини в чернодробните клетки
и цироза, но не и хепатит. Липсват критерии за доказване на алкохолния характер на констатираните изменения.

Лабораторна диагностика

Диагнозата алкохолен хепатит, както всяка друга форма на алкохолно чернодробно заболяване, се поставя въз основа на данни за злоупотреба с алкохол и данни за чернодробно заболяване. Нито една промяна в лабораторния маркер не е окончателно свързана конкретно с алкохолния хепатит. Етиологията на чернодробното заболяване, установена чрез лабораторни изследвания, може да варира. Освен това алкохолът може да бъде един от редица фактори, които причиняват увреждане на черния дроб. Специфичната роля на алкохола в развитието на чернодробно увреждане може да бъде трудна за оценка при пациент с потенциално мултифакторно чернодробно заболяване.

Признаци на злоупотреба с алкохол:
- рязко повишаване на нивото на гама-глутамилтрансфераза в кръвния серум и рязкото му намаляване по време на въздържание;

Повишаване концентрацията на безвъглехидратен трансферин;
- макроцитоза (среден обем на еритроцитите > 100 μm 3), свързана с повишено съдържание на алкохол в кръвта и токсични ефекти върху костния мозък; специфичността на този знак е 85-91%, чувствителността - 27-52%.

Признаци на увреждане на черния дроб:
1. Повишаване на нивото на аминотрансферазите с преобладаване на AST повече от 2 пъти (в 70% от случаите). Увеличаване на AST с 2-6 пъти. Нива на AST над 500 IU/L или ALT над 200 IU/L не са чести и предполагат масивна некроза (фулминантна форма на алкохолен хепатит) или друга или комбинирана етиология на увреждане на черния дроб (напр. вирусен хепатит, употреба на ацетаминофен и др.).

2. Възможни са повишени нива на алкална фосфатаза и хипербилирубинемия.

При остър алкохолен хепатит се наблюдава следното:
- неутрофилна левкоцитоза до 15-20 x 10 9 / l, понякога до 40 x 10 9 / l;
- повишаване на ESR до 40-50 mm/h;
- хипербилирубинемия, дължаща се на директната фракция;
- повишени нива на аминотрансферазите (съотношение AST/ALT - повече от 2);

Множество превишения на нивото на гама-глутамилтрансфераза (при 70% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване активността на GGTP е в рамките на нормалните стойности);
- при холестатична форма - повишена алкална фосфатаза;

Повишен Ig A.

Диференциална диагноза

Провежда се диференциална диагноза на алкохолен хепатит със следните заболявания:
- неалкохолна мастна чернодробна болест;
- вирусен и инфекциозен хепатит;
- обструкция на жлъчните пътища;
- неопластични образувания;
- холецистопанкреатит;
- хроничен панкреатит.

Решаващият фактор се счита за правилно събрана алкохолна история, отрицателни тестове за инфекциозни агенти и визуализирана проходимост на жлъчните пътища. Въпреки това, при съмнение за комбинирано увреждане на черния дроб е много трудно да се определи доминиращата етиологична причина. Най-надеждният диагностичен тест в този случай е лабораторното определяне на CDT (въглехидратно-дефицитен трансферин).

Усложнения

Последици от алкохолен хепатитможе да бъде:
- фиброза Фиброзата е пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, възникваща например в резултат на възпаление.
и склероза Склерозата е втвърдяване на орган, причинено от заместването на неговите мъртви функционални елементи със съединителна (обикновено фиброзна) тъкан или хомогенна хиалиноподобна маса
черен дроб;
- цироза на черния дроб;
- чернодробна енцефалопатия;
- рак на черния дроб.

Инфекциозни усложнения:
- пневмония;
- синузит Синузит - възпаление на лигавицата на един или повече параназални синуси
;
- сепсис;
- чернодробен абсцес (рядко);
- ЛЕД Синдромът на DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулация, коагулопатия на консумацията, тромбохеморагичен синдром) е нарушено съсирване на кръвта поради масивно освобождаване на тромбопластични вещества от тъканите.
;
- бъбречна недостатъчност;
- перитонит (рядко).

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Общи положения
1. Най-важният принцип при лечението на алкохолен хепатит е въздържанието от алкохол. Заболяването може да регресира доста бързо и напълно (в сравнение с хепатит с друга етиология) с пълно премахване на приема на алкохол.

2. Съществуват значителни разминавания в лекарствената терапия между препоръките на Запада и ОНД.
3. Много лекарства нямат доказателствена база (или имат слаба) и се използват или традиционно, или въз основа на малък брой изследвания.

4. Подходите за лечение се променят с времето. Информацията, изложена по-долу, отразява най-общоприетите възгледи към момента на писане.
5. Лечението на алкохолния хепатит зависи от много фактори:

Формуляр (виж раздел "Класификация");
- тежест на процеса;
- възраст на пациента;
- наличие на съпътстващи заболявания и усложнения.

Диета
Важно е да се храните с достатъчно количество протеини и калории, тъй като хората, които злоупотребяват с алкохол, често развиват дефицит на протеини, витамини и микроелементи (особено калий, магнезий и фосфор).
Дефицитите на фолиева киселина, витамин В6, витамин А и тиамин са сред най-честите.
Нивата на микроелементи (напр. селен, цинк, мед и магнезий) често са променени и в някои случаи се смята, че участват в патогенезата на всички видове заболявания, свързани с алкохола.
Трудности възникват при избора на диета за съпътстващ захарен диабет или затлъстяване, тъй като спектърът от хранителни разстройства при тези пациенти варира в широки граници от недохранване до затлъстяване. Американският колеж по гастроентерология (ACG) и Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) препоръчват средно 1,2-1,5 g/kg протеин и 35-40 kcal/kg телесно тегло на ден (поне 2000 kcal/ден за възрастен).
Има доказателства за полезните ефекти (при въвеждане в диетата) на аминокиселините с разклонена верига (BCAA).
Доказателствата за ефективността на въвеждането на полиненаситени мастни киселини в диетата все още са съмнителни.
Като алтернативен начин за прилагане на хранителни вещества (при гадене, повръщане, промени в психологическия статус) може да се използва ендоскопски поставена ентерална тръба с програмируема помпа. Парентералното хранене (частично или допълнително) се използва изключително рядко.

Физическа дейностне се препоръчва в острата фаза. В бъдеще тя трябва да бъде насочена към загуба на тегло (ако има съпътстващо затлъстяване). Хората с хроничен алкохолен хепатит, който протича без изразени симптоми, обикновено не се нуждаят от ограничаване на физическата активност.

Инфузионна терапия
Използва се при стационарно лечение на тежки форми на остър алкохолен хепатит (включително такива с тежка холестаза и особено чернодробна недостатъчност). Инфузионната терапия е насочена към детоксикация, корекция на киселинно-алкалния баланс, корекция на хипоалбуминемията, корекция на коагулационната система. Сложни физиологични разтвори, албумин, нативна плазма или фактори на кръвосъсирването обикновено се използват в умерени дози. Те се опитват да избегнат въвеждането на колоиди.

Лекарства

Препоръки от САЩ и Великобритания
1. Системни кортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон) - предписват се само при тежки форми на съпътстваща чернодробна недостатъчност за курс до 4 седмици, 40 mg / ден. (32 mg/ден за метипред), понякога с прогресивно намаляване на дозата с 2 пъти през следващите 2-3 седмици до пълно спиране. Причинява странични ефекти.
2. Пентоксифилин - 400 mg перорално 3 пъти дневно, ако има противопоказания за системни кортикостероиди.
3. Антиоксидантна терапия (витамини С и Е и други антиоксиданти) - към момента няма солидни доказателства за ефективност при лечението на алкохолен хепатит. Разбира се, дефицитът на витамини, установен по време на изследването на кръвния серум, подлежи на лекарствена корекция, ако е невъзможно да се коригира с балансирана диета.
4. Антибактериалната терапия се провежда само ако се развият инфекциозни усложнения.
5. Лекарства като талидамид, мизопростол, адипонектин и група пробиотици са показали добри ефекти в предварителните проучвания, но все още не са стандартна терапия.

1. Системни кортикостероиди (преднизолон) - 40 mg/ден, за 4 седмици.
2. Адеметионин (хептрал).

3. Силимарин.
4. Есенциални фосфолипиди (при липса на холестаза), например, есенциале.
5 Урсодезоксихолева киселина.
6. Антибактериална терапия с профилактична цел, кратък курс (флуорохиноли).
7. Колхицин.

Резюме. Общоприети са мерки, насочени към отказ от алкохол, нормализиране на храненето, детоксикационна коригираща инфузионна терапия, както и предписване на системни кортикостероиди (в тежки случаи). При липса на ясна доказателствена база други лекарства трябва да бъдат предписани от лекар въз основа на възможностите на пациента и неговия личен опит и преценка.

хирургия.Трансплантация на черен дроб.

Прогноза

Лекият алкохолен хепатит е доброкачествено заболяване с незначителна краткосрочна смъртност. Въпреки това, когато алкохолният хепатит е достатъчно тежък (развитие на чернодробна енцефалопатия, жълтеница, коагулопатия), смъртността може да бъде значителна.

Общата 30-дневна смъртност при пациенти, хоспитализирани с алкохолен хепатит, е около 15%, но при пациенти с тежки форми се приближава или надвишава 50%.
При пациенти без енцефалопатия, жълтеница или коагулопатия Коагулопатия - дисфункция на системата за коагулация на кръвта
30-дневната смъртност е под 5%.
Като цяло едногодишната смъртност след хоспитализация за алкохолен хепатит е около 40%.

Използва се за прогнозиране на смъртността Коефициент на Maddray(MDF): 4,6 x (разлика между протромбиновото време при пациента и контролата) + серумен билирубин в mmol/l.
Ако коефициентът е повече от 32, вероятността от смърт по време на текущата хоспитализация надвишава 50%.
Някои проучвания показват, че MDF може да не е точен предиктор на смъртността при пациенти с алкохолен хепатит, особено тези, получаващи глюкокортикоиди.

Други фактори, които корелират с лошата прогноза, включват по-напреднала възраст, увредена бъбречна функция, енцефалопатия и повишаване на броя на белите кръвни клетки през първите 2 седмици от хоспитализацията.

Алтернативни прогнозни скали(не се използва широко):
- Комбинираният клиничен и лабораторен индекс на Университета в Торонто;
- Модел за терминална чернодробна болест (MELD);
- резултат за алкохолен хепатит на Глазгоу (GAHS);
- Асиметричен диметиларгинин (ADMA).
Последните две скали са показали най-висока прогнозна точност в някои проучвания.

Хоспитализация

Хоспитализацията за алкохолно чернодробно заболяване може да се извърши както спешно, така и планирано. Пациенти без признаци на тежко възпаление, чернодробна недостатъчност или усложнения могат да бъдат лекувани амбулаторно.

Предотвратяване

Първична профилактика.Избягване на злоупотребата с алкохол.

Предотвратяване на усложнения
Пациенти, наскоро изписани от болница след остър пристъп на алкохолен хепатит, обикновено трябва да бъдат наблюдавани интензивно в продължение на 2 седмици. Необходими са последващи периодични посещения при лекар на интервали от седмици до няколко месеца.
Целта на наблюдението на пациентите е да се определи дали отговарят на терапията (включително проследяване на нивата на електролитите и резултатите от чернодробните изследвания), както и наблюдение на спирането на алкохола и насърчаване на трезвеността.
Трябва да се има предвид, че пълно въздържание от алкохол се наблюдава при не повече от 1/3 от пациентите, 1/3 от пациентите значително намаляват консумацията на алкохол, а останалата трета пренебрегват препоръките на лекаря. Последните пациенти изискват съвместна работа на хепатолог и нарколог.

При пациенти с алкохолен хепатит, които имат данни за цироза (особено тези със съпътстващ хроничен вирусен хепатит B или C), е необходимо периодично наблюдение за скрининг за хепатоцелуларен карцином. Общият алгоритъм за скрининг включва изследване на серумен алфа-фетопротеин (AFP) на всеки 6 месеца и ултразвук на всеки 12 месеца.

Имунизирането на пациенти с алкохолно чернодробно заболяване срещу общи инфекциозни патогени, включително вирус на хепатит А, вирус на хепатит В, пневмококи и вирус на грип А, изглежда много разумен подход.

Информация

Извори и литература

1. Ръководството на Merk. Ръководство по медицина. Диагностика и лечение /ред. Beers Mark H./прев. от английски редактиран от Чучалина А.Г., М.: Litterra, 2011
2. Дамянов И. Тайните на патологията / превод от англ. редактиран от Коган Е. А., М.: 2006
3. „Пентоксифилин за алкохолен хепатит“ Kate Whitfield, Andrea Rambaldi, Jørn Wetterslev, Christian Gluud, Cochrane Hepato-Biliary Group, The Cochrane Library, публикувано онлайн: октомври 2009 г.
4. „Епидемиологията и клиничните характеристики на пациенти с новодиагностицирано чернодробно заболяване, свързано с алкохол: резултати от наблюдение на населението“ Sofair AN, Barry V, Manos MM, Thomas A. и др., „Journal of Clinical Gastroenterology“, No. 44( 4), 2010 г
5. „Лечение на алкохолно чернодробно заболяване“ Thomas H. Frazier, Abigail M. Stocker, Nicole A. Kershner, Luis S. Marsano, „Therapeutic Advances in Gastroenterology“, No. 4(1), 2011
6. „Използване на серумни стойности на трансферин с дефицит на въглехидрати за изключване на алкохолен хепатит от неалкохолен стеатохепатит: пилотно проучване“ Ohtsuka T., Tsutsumi M., Fukumura A., „Alcoholism: Clinical and Experimental Research“, No. 29, 2005 г
7. "Алкохолна чернодробна болест" Буеверов А.О., Майевская М.В., Ивашкин В.Т.
   1. http://www.rmj.ru/ - Руско медицинско списание. Самостоятелно издание за практикуващи лекари - бр.9, 2002г
8. "Алкохолен хепатит: Основни принципи на лечение" Аджигайтканова С.К.
   1. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46022/
9. "Общи принципи на лечение на остър алкохолен хепатит" Bueverov A.O.
   1. http://www.rmj.ru/ - Руско медицинско списание. Самостоятелно издание за практикуващи лекари - бр.1, 2004г

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Злоупотребата с алкохол е една от най-честите причини за увреждане на черния дроб и води до развитие на алкохолно чернодробно заболяване (ALD).

Най-високите нива на заболеваемост и смъртност от чернодробна цироза (ЧЧ), които са в пряка зависимост от нивото на консумация на алкохол, са регистрирани в Европа (до 9,8 l - СЗО, 1995). Според Държавния статистически комитет на Руската федерация (1998 г.) консумацията на алкохол е 13 литра на човек годишно. В момента в Русия има около 10 милиона пациенти с хроничен алкохолизъм. Въпреки психическата и физическата зависимост от пиенето на алкохолни напитки, ALD се развива в 12-20% от случаите. В същото време 80% от смъртните случаи са свързани с прекомерна консумация на алкохол и неговите токсични заместители, водещи до тежка соматична патология (чернодробна кома, остра сърдечна недостатъчност, стомашно-чревно кървене, инфекции и др.). Редовната злоупотреба с алкохол също е придружена от повишен риск от злополуки, наранявания и отравяния.

При развитието на ALD видът на алкохолната напитка няма значение - при определяне на дневната доза алкохол преобразуването се извършва от броя на грамовете етанол на ден (съответствие между 10 ml етанол, 25 ml водка, 100 мл вино, 200 мл бира). При ежедневна консумация на рискови дози алкохол в продължение на няколко години се развива алкохолна мастна дегенерация на черния дроб (AFLD), при ежедневна консумация на критични (опасни) дози етанол се формира алкохолен стеатохепатит (ASH). Трансформация в цироза е възможна при ежедневен прием на 160 g или повече етанол на ден при 7-18% от пациентите (Penquino I, II).

Спорен е въпросът за безвредните за здравето дози алкохол-съдържащи напитки. При определяне на границите на безопасна битова консумация на алкохол не се вземат предвид генетични характеристики, индивидуална чувствителност, национални традиции и пр. В същото време за диагностицирането на заболявания, причинени от консумация на алкохол, е по-важно да не се определят дозите на напитки, но за установяване на факта на редовността на тяхната консумация, придружена от развитие на симптоми на хронична алкохолна интоксикация (CAI), което увеличава риска от развитие на заболявания от безалкохолен характер и утежнява тяхното протичане. Алкохолната болест често се развива, съчетавайки както признаци на психична патология, така и увреждане на много системи и органи.

Рисковите фактори за развитие на ALD включват: дози алкохол, характер и продължителност на злоупотребата; генетичен полиморфизъм на ензими, метаболизиращи етанол; пол (жените имат по-висока склонност към развитие на ALD); недохранване (дефицит на хранителни вещества); използване на хепатотоксични лекарства, метаболизирани в черния дроб; инфекция с хепатотропни вируси; имунни фактори.

Метаболизъм на етанол.В човешкото тяло алкохолният метаболизъм протича на три етапа с участието на алкохолна дехидрогеназа (ADH), микрозомална система за окисление на етанол (MEOS) и пироксизоми. Образуването на ALD до голяма степен се дължи на наличието на гени, кодиращи ензими, участващи в метаболизма на етанола - ADH и алдехид дехидрогеназа (AlDH). Тези ензими са строго специфични и локализирани предимно в черния дроб. Когато попадне в стомаха, 12-25% от алкохола, въведен в тялото, се окислява под въздействието на стомашния ADH, който превръща етанола в ацеталдехид, като по този начин намалява количеството алкохол, влизащо в системата на порталния кръвен поток и съответно в черния дроб . По-ниската активност на стомашния ADH при жените, отколкото при мъжете, отчасти обяснява факта, че те са по-чувствителни към токсичните ефекти на алкохола. При приемането на блокери на H2-хистаминовите рецептори трябва да се има предвид намаляване на нивото на стомашния ADH, което може да доведе до значително повишаване на концентрацията на алкохол в кръвта.

Етанолът, влизайки в системата на порталния кръвен поток в черния дроб, е изложен на чернодробната фракция на ADH, чийто коензим е никотинамид динуклеотид (NAD+), което води до образуването на ацеталдехид, който играе важна роля в развитието на ALD, и редукцията на коензима до NAD*H. ADH, като цитоплазмен ензим, участва в окисляването на етанол при концентрации на алкохол в тъканите не повече от 10 mmol/l.

При хората има три основни гена, кодиращи ADH: ADH1, ADH2, ADH3. Полиморфизмите в локуса на ADH2 най-вероятно водят до значителни разлики в метаболизма на етанола. Така изоензимът ADHb2 (алел ADG2*1), който осигурява повишено образуване на ацеталдехид, е по-често срещан при хората от монголоидната раса, което обяснява по-ниската им толерантност към алкохола, проявяваща се със зачервяване на лицето, изпотяване, тахикардия, а също така разкрива причини за по-високия риск от развитие на ALD. На следващия етап ацеталдехидът се метаболизира до оцетна киселина под въздействието на цитозолни AlDH1 и митохондриални AlDH2 ензими в NAD-зависими реакции. Около 10-15% от етанола се метаболизира в микрозомите на гладкия ендоплазмен ретикулум с помощта на MEOS, включително цитохром P 450 2E1, и метаболизмът на много лекарства също се случва тук. Увеличаването на алкохолното натоварване води до повишена чувствителност към лекарства, образуване на токсични метаболити и токсично увреждане на черния дроб при използване на терапевтични дози лекарства. И накрая, каталазите, съдържащи се в пироксизомите, също могат да бъдат включени в метаболизма на етанола.

Патогенеза.Токсичните ефекти на етанола са в пряка зависимост от концентрацията на ацеталдехид и ацетат в кръвта. По време на окисляването на етанола има повишена консумация на коензима NAD+, увеличаване на съотношението NAD*H / NAD+, което играе важна роля при образуването на мастен черен дроб. Увеличаването на концентрацията на NAD*H води до увеличаване на синтеза на глицеро-3-фосфат, насърчава естерификацията на мастни киселини, синтеза на триглицериди, придружено от намаляване на скоростта на b-окисление на мастни киселини , което води до натрупването им в черния дроб.

Ацеталдехидът има хепатотоксичен ефект, който се проявява в резултат на повишени процеси на липидна пероксидация (LPO), образуване на съединения с други протеини и ензими, което води до нарушаване на функцията на фосфолипидните клетъчни мембрани. Комплексът от ацеталдехидни съединения с протеини, включително тубулин, причинява промени в структурата на микротубулите на хепатоцитите, образувайки така наречения алкохолен хиалин и допринася за нарушаване на вътреклетъчния транспорт, задържане на протеини и вода и развитие на балонна дегенерация на хепатоцитите .

Прекомерното образуване на ацеталдехид и мастни киселини води до намаляване на активността на митохондриалните ензими, разединяване на процесите на окисление и фосфорилиране, намаляване на синтеза на аденозин трифосфат и също така увеличава синтеза на цитокини (по-специално трансформиращ растежен фактор - TGFb ). Последният спомага за превръщането на Ито клетките във фибробласти, които произвеждат колаген. Друг механизъм на образуване на колаген е стимулирането на клетките на Купфер от продукти на липидна пероксидация.

Наред с това се предполага, че ангиотензиногенният ген (AGT), протеин, синтезиран в черния дроб, и ангиотензин II играят роля в развитието на ALD. Установен е техният профиброгенен ефект, установено е повишаване на нивото на ангиотензин II в плазмата на плъхове в зависимост от алкохолната мотивация.

Имунните механизми играят важна роля в патогенезата на ALD. Разкрити са нарушения на хуморалния имунитет: повишаване на нивото на серумните имуноглобулини (главно имуноглобулин клас А), тяхното отлагане в стената на чернодробните синусоиди, образуването на ниски титри на антинуклеарни и антитела срещу гладката мускулатура, както и антитела срещу алкохол хиалин и др.

Нарушаването на клетъчния имунитет е свързано със сенсибилизация на Т-клетките от ацеталдехид, влиянието на имунните комплекси и повишеното образуване на цитотоксични Т-лимфоцити. В резултат на взаимодействието на имунокомпетентните клетки се освобождават провъзпалителни цитокини (включително фактор на туморна некроза - TNFa) и индуцирани от него интерлевкини (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), които с участието на реактивни кислородни видове и азотен оксид води до увреждане на различни целеви клетки и в крайна сметка до развитие на множество органни нарушения.

В същото време при пациенти, страдащи от ALD, се открива прекомерен растеж на бактерии в тънките черва, което допринася за увеличаване на синтеза на ендотоксин, липополизахаридът на мембраната на грам-отрицателните микроби. Когато ендотоксинът навлезе в кръвта на порталната система, заедно с други негативни фактори (LPO метаболити), той стимулира активността на клетките на Купфер, синтеза на провъзпалителни цитокини, особено TNFa, чието активно влияние засилва развитието на възпаление и фиброзиращи процеси в черния дроб.

Диагностика на CAI.Оценката на тежестта на алкохолната интоксикация е от голямо медицинско и социално значение. Важен аргумент са данните на световната статистика: смъртността от алкохолна интоксикация е на трето място.

За идентифициране на CAI по време на масов преглед се използва световноизвестният въпросник GAGE, даден по-долу.

1. Чувствали ли сте някога, че трябва да намалите пиенето си?
2. Дразнеше ли ви, ако някой около вас (приятели, роднини) ви каза за необходимостта да намалите пиенето?
3. Изпитвали ли сте някога чувство за вина, свързано с пиенето на алкохол?
4. Имали ли сте някога желание да пиете алкохол веднага след като сте се събудили след пиене?

Наличието на положителни отговори и на четирите въпроса ни позволява да направим заключение за системна употреба на алкохол и определя високата специфичност на скрининга.

За да се оцени тежестта на CAI, беше предложен въпросник за „алкохолен синдром след интоксикация“ (PAS), който изброява симптомите на CAI.

1. Безпокойство и вълнение.
2. Бледност (студена и влажна кожа).
3. Болка в областта на сърцето.
4. Хиперемия (прекомерно зачервяване на лицето).
5. Главоболие.
6. замаяност
7. Треперене на пръстите.
8. Желание за пиене на алкохол.
9. Пожълтяване на кожата.
10. Промени в чувствителността на кожата (увеличаване, намаляване).
11. Ненормални движения на червата (диария, запек).
12. Неразположение и умора.
13. Нервно напрежение.
14. кървене от носа.
15. Състояния на припадък.
16. диспнея.
17. Подуване на краката.
18. Подуване на лицето.
19. Липса на апетит.
20. Усещане за сърцебиене.
21. Прекъсвания във функционирането на сърцето.
22. Повишено слюноотделяне.
23. Нуждата от пушене.
24. Необходимостта от приемане на лекарства.
25. Загуба на спомен за събития, случили се предишния ден.
26. Раздразнителност и гняв.
27. Повръщане и гадене.
28. Повръщането е кърваво.
29. Намалено сексуално желание.
30. Суха уста.
31. Кожен обрив.
32. Прекомерен апетит.
33. Прекомерна жажда.
34. Прекомерно изпотяване (нощно изпотяване).
35. Нестабилна походка.

При изследване на пациенти в наркологичния отдел на клиниката на Научноизследователския институт по наркология на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, 15 или повече положителни отговора на въпросника PAS предполагат висока вероятност за системна употреба на опасни дози алкохол. - съдържащи напитки.

За да се идентифицират физическите симптоми на CAI, се използва „LeGo Grid”. Тъй като няма специфични признаци на CAI, при изследване на пациента трябва да се вземат предвид характеристиките на свързаните с възрастта промени (неврологични, психични и др.) И подобни симптоми на CAI и съпътстващи заболявания. Наличието на седем или повече признака за обективна оценка на физическите симптоми не изключва вероятността от CAI при изследвания пациент. Ето списък на физическите знаци на KhAI (“LeGo Grid”, 1976), модифициран от О. Б. Жарков, П. П. Огурцов, В. С. Моисеев.

• затлъстяване.
• Дефицит на телесно тегло.
• Преходна артериална хипертония.
• Тремор.
• полиневропатия.
• Мускулна атрофия.
• Хиперхидроза.
• гинекомастия.
• Увеличаване на паротидните жлези.
• Обложен език.
• Да имаш татуировка.
• Контрактура на Дюпюитрен.
• Венозна конгестия на конюнктивата.
• Лицева хиперемия с разширяване на кожната капилярна мрежа.
• Хепатомегалия.
• телеангиектазия.
• Палмарна еритема.
• Следи от наранявания, изгаряния, счупвания на кости, измръзване.

Лабораторна диагностика на CAI.При пациенти, които злоупотребяват с алкохол по-често, отколкото в популацията, се откриват: увеличение на средния обем на еритроцитите, нивата на серумното желязо, левкоцитоза, преобладаване на активността на аспартат аминотрансфераза (AST) над активността на аланин аминотрансфераза (ALT) (66 %), повишена активност на алкална фосфатаза (ALP) (24 %) и γ-глутамил транспептидаза (γ-GT) (70-80%), съдържание на триглицериди (70-80%), холестерол (70-80%), имуноглобулинов клас А (60-70%). Сред рутинните лабораторни диагностични методи обаче няма специфични тестове, показващи CAI. През последните години в специализирани клиники, за да се идентифицира злоупотребата с алкохол, те използват определянето на дефицитен на въглехидрати (десиализиран) трансферин в кръвния серум - съединение на трансферин с ацеталдехид, което води до натрупване на желязо в черния дроб (70 -90%) и ацеталдехид-модифициран хемоглобин (70-80%).

Клинична картина.Клинично ALD се проявява под формата на няколко нозологични форми (според ICD - 10): мастен черен дроб (K ​​70.0), остър или хроничен хепатит (K 70.1), алкохолна фиброза (K 70.2) и цироза на черния дроб (K ​​70.3).

ЖДП обикновено протича асимптоматично и се открива случайно по време на преглед при откриване на хепатомегалия или според ултразвук, който регистрира изразено повишаване на ехогенността и отслабване на видимостта на съдовите структури. Оплакванията на пациентите от дискомфорт и тежест в дясното подребрие не са свързани с патологичен процес в черния дроб и се обясняват с други причини. При палпация черният дроб е увеличен, гладък със заоблен ръб. Биохимичните тестове обикновено са без аномалии; Може да се наблюдава лек синдром на цитолиза. При неизяснени случаи се прави пункционна биопсия на черния дроб.

Алкохолен хепатит. Има остра и хронична форма на алкохолен хепатит.

Остър алкохолен хепатит (AAH) е остро прогресиращо дегенеративно-възпалително чернодробно заболяване. Клиничните прояви на ОАС са много разнообразни: от леки аниктерични форми до фулминантен хепатит, придружен от тежка чернодробна недостатъчност; често води до развитие на чернодробна кома и смърт. Курсът и прогнозата на OAG зависят от тежестта на чернодробната дисфункция. OAS е особено трудно след алкохолни ексцесии на фона на вече образувана цироза. Най-честата е иктеричната форма на ОАС. Пациентите се оплакват от слабост, гадене, анорексия, загуба на тегло, тъпа болка в десния хипохондриум, треска и жълтеница. Сърбежът по кожата не е типичен за тази форма на алкохолен хепатит. По-рядък вариант (до 13%) е холестатичната форма, придружена от силен сърбеж по кожата, интензивна жълтеница, промяна в цвета на изпражненията и потъмняване на урината, което изисква диференциална диагноза с обструктивна жълтеница и с добавяне на треска - с холангит. Фулминантната форма на OAS е фатална, фулминантна по природа и е отражение на остра масивна некроза на хепатоцитите. Клинично се проявява с бързо нарастване на жълтеницата, висока температура, объркване и поява на характерна чернодробна миризма от устата. Характеризира се с добавяне на дисеминирана вътресъдова коагулация, развитие на бъбречна недостатъчност, хипогликемия, инфекциозни усложнения и мозъчен оток. Тази форма на хепатит, особено при пациенти с алкохолна цироза, определя висок риск от смърт и насърчава прогресията на фиброзата в случаи на регресия на клиничните симптоми на OAS.

Специално място в структурата на чернодробните заболявания заемат лезиите, причинени от алкохолни сурогати, масово отравяне с които се наблюдава през лятото и есента на миналата година (общият брой на жертвите към 23 ноември 2006 г. в Руската федерация е 10 400). хора). Основното токсично вещество е полихексаметилен гуанидин хидрохлорид, който е част от дезинфектанти. Други потенциални етиологични фактори включват диетилов фталат, изопропилов алкохол, ацеталдехид и др. Всяко от тези токсични вещества може да причини увреждане на различни органи и системи. Въпреки това, сред тях е много важно развитието на токсичен хепатит, който протича с изразена, бавно отзвучаваща холестаза. При отравяне с алкохолни сурогати синдромът на цитолиза е по-малко типичен (5-10 норми на аминотрансферази), рядко се засяга синтетичната функция на черния дроб. Най-драматичната ситуация - прогресираща чернодробна недостатъчност - се наблюдава при пациенти с фонова алкохолна цироза.

Хроничен хепатит с алкохолна етиология или алкохолен стеатохепатит се различава леко в клиничните прояви от ZhDP. Пациентите се оплакват от слабост и анорексия. Палпацията разкрива увеличен черен дроб със заоблен ръб. На ултразвук картината наподобява тази на стомашно-чревния тракт. В някои случаи има леко увеличение на размера на далака, разширяване на далачната вена и започват да се появяват признаци на портална хипертония. Лабораторното изследване разкрива повишаване на активността на трансаминазите с характерен излишък на AST над ALT; в някои случаи е възможно умерено повишаване на показателите за синдром на холестаза. Проверката на диагнозата е възможна с морфологично изследване на черния дроб. Продължителният курс на ASH води до образуване на алкохолна цироза. Възможно е алкохолната цироза да се формира без изразени признаци на възпаление чрез перивенуларна алкохолна фиброза.

Алкохол CPU. При алкохолна цироза е възможно изключително разнообразие от клинични прояви. При значителен брой пациенти цирозата е латентна или безсимптомна. Много от тях обаче имат увеличен черен дроб при изследване. Оплакванията от слабост, диспептични разстройства, загуба на тегло и болки в ставите са неспецифични. В 75% от случаите се развива картина, характерна за цирозата, под формата на малки чернодробни признаци - телеангиектазия, палмарна еритема, гинекомастия. Черният дроб, като правило, е увеличен, уплътнен, с гладка повърхност, ръбът е заострен; в някои случаи черният дроб е нормален или намален по размер. Може да има умерено увеличение на размера на далака, разширяване на порталната и далачната вена, намаляване на скоростта на порталния кръвен поток (проява на портална хипертония) с последващо образуване на варици на хранопровода. При декомпенсация на CP и развитие на едематозно-асцитичен синдром се откриват електролитни нарушения - хипокалиемична алкалоза, при 33% от пациентите - метаболитна алкалоза, хипонатриемия и се открива повишаване на нивата на амоняк в кръвта. Енцефалопатията има смесен характер, може да се развие кома. Биохимичният кръвен тест разкрива хипербилирубинемия, повишаване на активността на алкалната фосфатаза и γ-GT, AST и ALT с не повече от 6 пъти. Развиват се тромбоцитопения, удължаване на протромбиновото време и хипоалбуминемия. Алкохолната етиология може да бъде потвърдена чрез изследване на алкохолната история, като се изключи вирусната природа на цирозата.

ALD често се придружава от хроничен панкреатит, периферна полиневропатия, миокардиопатия и нефропатия. При оценката на клиничната картина и хода на заболяването трябва да се има предвид, че прогресията на органната патология се определя не само от влиянието на остра и хронична алкохолна интоксикация, но и от патологичните прояви на синдрома на отнемане.

Морфологичните критерии на ALD включват мастна инфилтрация (малки и големи капчици във 2-ра и 3-та зона на ацинуса), балонна дегенерация на хепатоцити, ацидофилни телца - телца на Малори или алкохолен хиалин под формата на кондензирани микрофиламенти, гигантски митохондрии, колагенизация на 3-та зона (перивенуларна фиброза), неутрофилна инфилтрация, тубулна холестаза, повишено отлагане на хемосидерин в черния дроб (фиг.).

Прогноза на ALD.За определяне на тежестта на алкохолния хепатит и преживяемостта се използва индексът на Maddrey, изчислен като 4,6 x (разликата между протромбиновото време на пациента и същия показател в контролата) + серумен билирубин в mg%. Вероятността от смърт със стойност на индекса Maddray над 32 надвишава 50%.

През последните години системата MELD (Model for End-Stage Liver Disease) се използва за оценка на риска от смъртност при изхода от OAG - модел на краен стадий на чернодробно заболяване, разработен преди това за пациенти, нуждаещи се от чернодробна трансплантация, за да се определи времето на операцията. MELD (в точки) се изчислява по формулата: 10 x (0,957 x loge [креатинин mg/dl] + 0,378 x loge [протромбиново време] + 0,643 x етиология на цирозата). Доказано е, че при резултат до 40 продължителността на живота е ограничена до 3 месеца.

Лечение на ASG.Целта на терапията с ASH е да предотврати образуването на фиброза и цироза (инхибиране на възпалението и фиброзата в чернодробната тъкан, намаляване на активността на процесите на липидна пероксидация и биохимични параметри, екскреция на токсични метаболити, намаляване на ендотоксемията), подобряване на качеството на живот и лечение на състояния, свързани с ASH (хроничен холецистит, панкреатит, язвена болест на стомаха и дванадесетопръстника и др.).

Етанолът е основният етиологичен фактор за развитието на заболяването. Основата на лечението на ALD трябва да бъде пълното въздържание от пиене на алкохол. Ако това условие е изпълнено, при HDP, ASG е възможна регресия на симптомите на хронично чернодробно заболяване и подобряване на лабораторните показатели. Дългосрочното въздържание от алкохолна цироза спомага за подобряване на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб, намаляване на проявите на портална хипертония, както и подобряване на морфологичната картина. Необходимо е да се провеждат системни разговори с пациенти с признаци на CAI и техните близки, като се аргументира влиянието на алкохола върху появата на соматоневрологична патология, развитието на алкохолна зависимост и психични заболявания, риска от опасно отравяне, както и възможност за тежки последици в резултат на взаимодействието на лекарства и алкохолни напитки (особено при възрастни хора).

Препоръчително е да се въведат международно приети ограничения върху продажбата на алкохол и да се провежда образователна работа.

Диета.В случай на ALD е препоръчително да се предпише диета, богата на протеини (най-малко 1 g на 1 kg телесно тегло), с висока енергийна стойност (най-малко 2000 kcal / ден), с достатъчно съдържание на витамини (особено групата Б, фолиева и липоева киселини) и микроелементи - цинк, селен.

Установено е, че дефицитът на цинк (40% от пациентите с цироза клас B и C по Child-Pugh) не само увеличава проявите на чернодробна енцефалопатия, но сам по себе си е признак на чернодробна недостатъчност. Известно е също, че ADH е цинк-зависим ензим, участващ в метаболизма на етанола.

Трябва да се има предвид, че злоупотребяващите с алкохол като правило са с поднормено тегло, така че постепенното увеличаване на приема на протеини от храната спомага за подобряване на чернодробната функция, което се обяснява със стимулиране на ензимите, намаляване на катаболитните процеси и нормализиране на имунния статус.

Лекарствена терапия за ALD.Увреждането на биологичните мембрани и дисфункцията на ензимните системи играят ключова роля в патогенезата на ALD. В тази връзка, използването на полиненаситени (есенциални) фосфолипиди, които имат мембранно стабилизиращи и цитопротективни свойства, заместват фосфолипидните дефекти в мембранните структури на увредените чернодробни клетки чрез интегриране на фосфолипидни комплекси в цитоплазмените мембрани, повишават активността и течливостта на мембраните и нормализират процеси на липидна пероксидация. В хода на двадесетгодишно проучване, посветено на изучаването на ефекта на есенциалните фосфолипиди върху алкохолното увреждане на черния дроб, използвайки експериментален модел - маймуни павиан, беше показано забавяне на прогресията на заболяването, което предотвратява прехода му към стадия на цироза. Essentiale се предписва в доза от 500-1000 mg / ден интравенозно в продължение на 10-14 дни, след което курсът на лечение продължава от 3 до 6 месеца в доза от 1800 mg / ден. Обширният опит в употребата на есенциални фосфолипиди потвърждава високата ефективност на лекарството при лечението на пациенти с неактивни форми на ALD - JDP, ASH.

Препаратите със силимарин (основната активна съставка е силибинин) се използват доста широко при лечение на чернодробна стеатоза и хроничен алкохолен хепатит. Силимаринът има хепатопротективен и антитоксичен ефект (70-105 mg/ден за минимум 3 месеца). Механизмът на неговото действие е свързан с потискане на липидната пероксидация, в резултат на което се предотвратява увреждането на клетъчните мембрани. В увредените хепатоцити лекарството стимулира синтеза на протеини и фосфолипиди, което води до стабилизиране на мембраните на хепатоцитите. Отбелязан е антифиброзният ефект на силимарина. Експериментални модели демонстрират забавяне под негово влияние на скоростта на фиброзната трансформация на чернодробната тъкан, което е свързано както с увеличаване на клирънса на свободните радикали, така и с директно потискане на синтеза на колаген.

Адеметионин се използва при лечение на алкохолно увреждане на черния дроб. Употребата на адеметионин при ALD е свързана с необходимостта тялото да попълни ендогенния адеметионин, който изпълнява една от основните функции в междинния метаболизъм. Като прекурсор на такива важни съединения като цистеин, таурин, глутатион и коензим А, адеметионинът играе активна роля в реакциите на трансаминиране, транссулфуриране и аминопропилиране. Използването на екзогенен адеметионин позволява да се намали натрупването и отрицателните ефекти на токсичните метаболити върху хепатоцитите, да се стабилизира вискозитета на клетъчните мембрани и да се активира работата на свързаните с тях ензими. От друга страна, адеметионинът подобрява метилирането на мембраните и пътищата, насърчава промените във вискозитета на мембраната, подобрява функцията на невронните рецептори, стабилизира миелиновата обвивка и, прониквайки през кръвно-мозъчната бариера, стабилизира активността на фосфалинергичните и серотонинергичните системи. Комбинацията от хепатопротективни и антидепресивни свойства определя употребата на лекарството при депресивни разстройства в случаи на токсично увреждане на черния дроб. Препоръчваните дози адеметионин са 800 mg/ден за парентерално приложение (за 2 седмици) и 1600 mg/ден за перорално приложение (от 2 до 4-8 седмици).

От 2005 г. местното лекарство адеметионин Heptor започва да се използва при пациенти с алкохолен стомашно-чревен тракт, ASG и ADC. При дневна доза от 1600 mg per os, Heptor води до намаляване на соматичните и автономните прояви, намаляване на показателите за биохимична активност след 2 седмици приложение, има подобен профил на безопасност и ниска честота на нежеланите реакции, които не изискват доза намаляване или спиране в сравнение с първоначалното лекарство. Уникалните свойства на Хептор позволяват използването му в клиничната практика за лечение на алкохолни, токсични, лекарствени увреждания на черния дроб и депресивни състояния. Heptor се понася добре, така че могат да се препоръчат повторни курсове.

С употребата на лекарства с урсодезоксихолева киселина (UDCA) при пациенти с ALD се наблюдава подобрение на клиничната, биохимичната и хистологичната картина. Това вероятно се дължи не само на неговите цитопротективни, антихолестатични, антиапоптотични ефекти, но и на потискането на секрецията на провъзпалителни цитокини. При ALD се предписва UDCA в доза от 13-15 mg/kg/ден.

Целесъобразността от използване на кортикостероидни хормони при ALD е спорна. Въпреки това, повечето рандомизирани проучвания са получили данни за значително намаляване на смъртността при използване на 40 mg преднизолон или 32 mg метипред за 4 седмици при пациенти с тежък OAS.

Като се има предвид ролята на провъзпалителните цитокини в патогенезата на OAG, е оправдано използването на химерни антитела срещу TNFa (Infliximab, 5 mg / kg), което е надеждно придружено от регресия на клиничните и лабораторни параметри в сравнение с преднизолон.

Със същата цел се използва пентоксифилин като TNFa инхибитор (1200 mg/ден per os за 4 седмици), което води до подобряване на качеството на живот и намаляване на смъртността при пациенти с ОАС.

Случаите на тежка OAG са придружени от развитие на тежка чернодробна енцефалопатия, чиято корекция се извършва чрез употребата на лактулоза (30-120 ml / ден per os и / или per rectum) и орнитин аспартат (20-40 g / ден IV капково до облекчаване на основните прояви на това усложнение).

Употребата на антибактериални лекарства (цефалоспорини от 3-то поколение и др.) При пациенти с ALD е показана за профилактика и лечение на инфекциозни усложнения, както и за намаляване на ендотоксемията.

Лечението на избор за фулминантен ОАС може да бъде чернодробна трансплантация.

Патогенетично оправдано при лечението на различни нозологични форми на ALD е използването на антиоксиданти (селен, бетаин, токоферол и др.). Ефективността им обаче не е доказана.

За да се повлияе на ендогенната токсемия, свързана с бактериално замърсяване на тънките черва, е препоръчително да се включи употребата на пребиотици, които подобряват метаболизма на чревните бактерии в програмата за лечение на пациенти с алкохолна чернодробна стеатоза и ASH. Под въздействието на пребиотични лекарства при пациенти с компенсирана цироза на алкохолна етиология се наблюдава намаляване на прекомерната бактериална пролиферация в тънките черва, придружено от намаляване на тежестта на чернодробната енцефалопатия.

Литература

Л. Ю. Илченко, Доктор на медицинските науки, професор
РГМУ, Москва

Първите признаци се развиват доста късно, така че не винаги е възможно заболяването да се диагностицира навреме.

Сред жените

Много проучвания показват, че жените развиват възпаление в черния дроб по-бързо поради злоупотреба с алкохол. Това се обяснява с различната активност на ензима алкохолдехидрогеназа при мъжете и жените.

Известно е, че при жените активността на този ензим е по-ниска. Това влияе върху скоростта на разграждане на етанола в женското тяло. Следователно първите признаци при жените се появяват много по-рано.

Така първо се проявява астеновегетативният синдром. Следва треска. Иктерусът на кожата и лигавиците отстъпва на иктерус.

При мъжете

Специфичните за мъжете симптоми включват гинекомастия - уголемяване на млечните жлези.

Освен това се добавя астеновегетативен синдром: загуба на апетит (поради високото съдържание на калории в алкохола), обща умора и слабост. Както при жените, така и при мъжете затлъстяването е допълнителен рисков фактор за развитие на дегенеративни промени.

Анализ на кръвта

Алкохолният хепатит може да се подозира още на етапа на получаване на резултатите от кръвните изследвания. При продължителна употреба на алкохол общият кръвен тест ще промени показателя ESR към неговото увеличение.

Броят на ретикулоцитите се увеличава, а хемоглобинът, напротив, намалява. Възможна е лека тромбоцитопения.

При биохимичен кръвен тест се обръща внимание на резултатите от чернодробните изследвания. Има значително увеличение на общия билирубин и намаляване на директния билирубин.

Има увеличение на количеството на AST, ALT, алкална фосфатаза, LDH и тимолов тест. Ако анализирате липидния профил, ще забележите, че показателите му за алкохолен хепатит са на долната граница на нормата.

Общ тест на урината ще покаже алкална среда (нормалната урина е леко кисела). Урината ще съдържа повишени количества протеин, левкоцити, епител и червени кръвни клетки.

Предписани лекарства

В допълнение към общите препоръки, които описахме по-горе, е показана лекарствена терапия за пациент с диагноза алкохолен хепатит. В тежки случаи се предписват кортикостероиди: преднизолон или будезонид. Последният има по-малко странични ефекти.

След 7 дни се изчислява индексът на Лил - показател, показващ ефективността на стероидната терапия. Ако индексът на Лил е по-малък от 0,45, тогава лекарството продължава 28 дни, последвано от спирането му в рамките на 2 седмици.

Ако индексът е повече от 0,45, преднизолонът се прекратява поради неговата неефективност. Важно е да се изследва за инфекция, преди да се предпише преднизолон, тъй като това лекарство потиска имунната система и пациентът, заедно с премахването на симптомите на алкохолен хепатит, рискува да получи вторична инфекция.

Ако пациентът не понася глюкокортикостероиди, се предписва лекарството пентоксифилин. Това е лекарство от втора линия. По време на експерименти обаче е установено, че има по-добър ефект върху облекчаването на хепатореналните симптоми.

Лекарството N-ацетилцистеин се използва в комбинация с глюкокортикостероиди. Удължава продължителността на живота на пациентите с алкохолен хепатит.

При умерена тежест пациентът не се нуждае от стероидна терапия. Лечението му започва с пълно въздържание и спазване на високопротеинова диета.

Предписват се следните лекарства:

1. Адеметионин. Той намалява нивото на AST и общия билирубин и е относително безопасен. В допълнение, това лекарство има антидепресивен ефект и се предписва в двоен курс.
2. Есенциални фосфолипиди – Evalar, Hepatrin. Тези лекарства потискат натрупването на мазнини и имат липолитичен ефект, т.е. разграждат мазнините в черния дроб. Неутрализират токсините и насърчават синтеза на нови фосфолипиди.

При леки случаи е достатъчно да се откажете от алкохола, да следвате протеинова диета и да вземете курс на хепатопротектори.