Почему после операции возникают осложнения. Осложнения раннего послеоперационного периода. · влияние анестезии

Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов .

В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

– Ранние – как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;

– Поздние – развиваются через различные сроки после выписки из стационара

Со стороны раны:

1. Кровотечение из раны

2. Нагноение раны

3. Эвентрация

4. Послеоперационные грыжи

5. Лигатурные свищи

Со стороны оперированного органа (анатомической области):

– Несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.).

– Кровотечение.

– Формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных).

– Парезы и параличи.

– Гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).

Со стороны других органов и систем:

– Со стороны ССС – острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбофлебтиты, ТЭЛА;

– Со стороны ЦНС – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), парезы и параличи;

– Острая почечная, печеночная недостаточность.

– Пневмония.

Послеоперационные осложнения можно представить в виде схемы

Уход начинается сразу же после окончания операции. Если операция проводилась под наркозом, разрешение на транспортировку дает врач – анестезиолог. При местном обезболивании - больной перемещается на каталку после операции или самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении.

Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: застелена свежим бельем, нагрета грелками, на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей, больные лежат в положении Фоулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Надо так же следить, чтобы не была сорвана повязка с послеоперационной раны и не удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и транспортировки могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно . Пока больной не придет в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивают на бок (профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Укрывают теплым одеялом.

Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажненный кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей, на область раны кладут пузырь со льдом на 2 часа или груз (обычно герметичный клеенчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.

В первые 2 часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии.

После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бедра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).

Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Длительное пребывание больного в постели не желательно, ввиду высокого риска осложнений вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть вовремя учтены. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.

Четких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели нет. Большинству больных разрешается вставать на 2-3 день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже вечером, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно, респираторных и тромбозов глубоких вен.

Еще до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. В начале больного поворачивают на бок, на сторону раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встает на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то больной должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.

Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии.

Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отек, синюшность кожи, увеличение объема конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после нее.

Неосложненный послеоперационный период

Хирургическая операция и наркоз вызывают опреде­ленные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеопе­рационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирур­гического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

Возможные осложнения после операции, со стороны ор­ганов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия).

Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынуж­денным положением пациента.

Поздние послеоперационные осложнения могут возник­нуть после выписки больного из стационара со стороны ор­ганов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного сви­ща, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликли­ники, а некоторые из них требуют повторной операции (пос­леоперационная грыжа, келоидный рубец).

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние.

Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде

1. Остановка сердца, фибрилляция желудочков
2. Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс)
3. Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)

Поздние осложнения:

1. Нагноение раны, сепсис функции
2. Нарушение анастомозов
3. Спаечная непроходимость
4. Хроническая почечно-печеночная недостаточность
5. Хроническая сердечная недостаточность
6. Абсцесс легкого, эпиема плевры
7. Свищи полых органов
8. Тромбозы и эмболии сосудов
9. Воспаление легких
10. Парез кишечника
11. Сердечная недостаточность, аритмии
12. Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация
13. Острая почечная недостаточность

Нарушения гемодинамики

После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.

Отек легких

Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно.

Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.

Гипертонический криз, инфаркт миокарда

У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление.

Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин - 2-3 капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола.

Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают.

Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верх­них дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, олигурия, кро­вотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, поврежде­ние периферических нервов и нервных сплетений.

Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причи­не нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры и смешения (запа-дения) нижней челюсти, реже - из-за ларингоспазма после травматичной интуба­ции, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимо­сти дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.

Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50 % в течение первых 3 послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапарото-мии рО 2 , как правило, снижается на 20 % от дооперационного уровня .

Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеопераци­онный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, уве­личение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеопера­ционная дрожь).

Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульс-оксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует ги­поксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимули­рует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и пере­вод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95 %.

Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать оксигенотерапией.

Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период:
Угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной
мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующие ожире­
ние и ХОЗЛ. .

Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, > 45 мм рт. ст.; и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению,

тахикардии, артериальной гипертензии). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидо, применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнений - артериальной гипертензи-ей. отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 мин, а действие опиоидов - значительно больше в какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью ан-тихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист - флумазенил (внутривенно болюс­но по 0,2 мг титруют до 1 мг в течение 5 мин, максимальная доза 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.

По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после опера­ции систематическое измерение АД является обязательным компонентом мони­торинга в ранний послеоперационный период.

Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеопераци­онном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровоте­чением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).

Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической то­лерантности в послеоперационный период .

Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипо­тензии и выбирают тактику - терапевтическую или хирургическую. В дифферен­циальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности важное значение имеют уровни ЦВД, ДЗЛА, а также реакция на объемную нагрузку - переливание внутривенно 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора. Увеличение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетель­ствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уро­вень АД нормализуют в кратчайшие сроки, так как чем продолжительнее артери­альная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, осо­бенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими"заболеваниями.

Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической не­рвной системы в ответ на боль, предоперационная гипертензия, гиперволемия (редко).

Артериальная гипертензия может значительно увеличить нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Осо­бенно опасно это осложнение после обширных резекций легких и у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития артериальной ги­пертензии при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.

Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто - гипокалиемия). интокси­кация гликозидами.

Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде все­го, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели КОС. При рефрактерное™ аритмии к этим методам проводят консульта­цию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.

Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых и грозных ос­ложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит за­дача исключить и, если необходимо, откорректировать расстройства коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический ге­мостаз является наиболее эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатии и другими расстрой­ствами гомеостаза.

В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тром­боцитов, замедлением протромбинового времени, АЧТВ проводят коррекцию ге­мостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии эффективным средством остановки кровотечения является применение активиро­ванного рекомбинантного фактора VII (НовоСевена), терапия которым часто бы­вает жизнеспасительной, несмотря на высокую стоимость препарата.

Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестети­ков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, наруше­ния электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воз­душная эмболия церебральных сосудов.

Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной при­чиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия ха­рактерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Доста­точно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама) (см. раздел 5), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вы­звано интраоперационными осложнениями, наиболее часто - интраоперацион-ной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то прово­дят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию го­ловы.

Замедление пробуждения больного после операции или восстановление со­знания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся ги­поксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека го­ловного мозга, вызванного гипергидратацией, гипонатриемией, гипернатриеми-ей, гипогликемией. Необходимо помнить о возможности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.

Larijani и соавторы оценили эффект однократного введения 200 мг мода-Финила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии и сделали заключение, что прием

модафинила существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила 6у дут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований. Гипотермия (см. раздел 9.4.6.3).

Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного перио­да. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер-могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением про­дукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного . У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300 %; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяже­лым осложнениям.

Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеопе­рационной дрожи, изучена не полностью. Kranke и соавторы провели мета-анализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационном периоде. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 взрослых получили активное вмешатель­ство и 413 взрослых составили контрольную группу. Антидрожательная актив­ность зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффектив­ность мепередина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентани-ла, фентанила, морфина, налбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфе-нидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.

По данным Piper и соавторов , у больных после урологических опера­ций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, а доласетрона - нет; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина в дозе 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффекта­ми. По данным Rohm и соавторов , нефопам достоверно (р < 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть поста­нестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким обра­зом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответствен­но, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. В сравнении с изофлю-раном анестезия пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот обладает хорошим теплопродуцирующим эффектом . Dal D. и соавторы сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили инт-раоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимули­руют теплопродукцию.

Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный пе­риод достигает 20 % . Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьез-

ных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеопе­рационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

Stadler и соавторы утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является факто­ром риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды .

По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения после-наркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях , дименгидринат , диксиразин (dixyrazine) .

Gan T.J. и соавторы по результатам рандомизированного двойного слепо­го исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в ран­нем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у боль­ных после внутрибрюшной гистерэктомии.

По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен , хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой . С целью профилактики авторы пред­лагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

Hausel и соавторы обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркоз­ных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.

Maharaj и соавторы утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошно­ты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбу­латорных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным рис­ком тошноты и рвоты после перации.

Apfel и соавторы считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений толь­ко на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.

Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилакти­ческих мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациен­тов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации реко­мендованы пациентам с высоким риском .

Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизио­логическом положении конечностей во время операции.

Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч, небольшая масса тела, курение.

Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием "кон­ской стопы" (осложнение характерно для литотомического положения), поврежде­ния локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения проводят своевременную диагностику и наблюдение врача-невропатолога.

В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После общей анестезии это осложнение не должно возникать, но очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эф­фекта анестетика на ЦНС.