– это осложнение сахарного диабета, вариант диабетической автономной нейропатии, при которой нарушается иннервация пищеварительного тракта. Характерные проявления – диарея и стеаторея. Стул становится обильным, болезненным, водянистым, частота испражнений – от 4-6 до 30 раз в сутки. Нередко диарея усиливается ночью, сочетается с недержанием кала – энкопрезом. Каловые массы состоят из большого количества жира, имеют маслянистый оттенок. При диагностике после клинического сбора данных проводятся анализы кала и крови, инструментальные обследования кишечника. Лечение медикаментозное, направлено на восстановление нормогликемии, устранение симптомов энтеропатии.
МКБ-10
G99.0 E10-E14.4
Общие сведения
Причины
Осложнение развивается при длительном течении сахарного диабета в результате дисметаболических сдвигов, влияющих на функционирование периферической нервной системы (ПНС). Дисбаланс процессов иннервации органов ЖКТ приводит к нарушению моторики гладких мышц, снижению ферментативной и кислотной активности пищеварения, развитию соответствующих желудочно-кишечных расстройств. Точные причины развития диабетической энтеропатии не установлены, но выделен ряд предрасполагающих факторов:
- Возраст и пол. Согласно статистике гастроинтестинальным синдромам более подвержены пациенты старше 40-45 лет. Расстройства функций кишечника чаще диагностируются у мужчин.
- Продолжительность сахарного диабета. Развитию энтеропатии сопутствует длительное течение СД. Средняя продолжительность течения болезни при данном осложнении – 8 лет.
- Некомпенсированная гипергликемия. Частое повышение уровня сахара в крови провоцирует дисметаболические изменения, сказывающиеся на функционировании ПНС. Чем чаще и дольше пациент находится в стадии декомпенсации, тем выше вероятность нейропатии.
- Нарушения липидного обмена. Развитию стеатореи способствует гиперлипидемия и ожирение. Риск повышается при курении, наличии у больного артериальной гипертензии .
- Снижение иммунитета. При снижении естественных защитных функций организма условно-патогенная микрофлора активно размножается. Оппортунистические инфекции предрасполагают к энтеропатии.
Патогенез
В клинической эндокринологии патогенетической основой диабетической энтеропатии считаются нарушения функций ПНС, а также дисбаланс гормонов, вырабатываемых желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой. Нейропатический компонент проявляется рассогласованием моторики кишечника и желчевыводящих путей. На патоморфологическом уровне определяются дегенеративные изменения нервных волокон и ганглиев при сохранности мелких сосудов и слизистых оболочек.
Изменение гормонального профиля отражается на кишечной перистальтике и секреции: подавление адренергических реакций провоцирует гиперсекрецию и снижение абсорбции воды, что усиливает риск диареи. Среди нарушений перистальтики выделяется угнетение моторики с тенденцией к псевдообструкции кишечника.
Замедление волнообразных сокращений стенок кишечника, снижение способности стенок элиминировать патогенную и условно-патогенную микрофлору, несвоевременное поступление желчи создает почву для размножения инфекционных агентов и развития синдрома избыточного бактериального роста. Формируется недостаточность ферментов, микроорганизмы расщепляют желчные кислоты, повреждаются эпителиальные клетки кишечника. Все эти процессы приводят к развитию осмотической диареи и стеатореи.
Симптомы диабетической энтеропатии
Характерным является волнообразное проявление симптомов, чередование обострений и относительных ремиссий. Острые периоды протекают тяжело, длятся от нескольких часов до месяца. Ремиссии никогда не бывают полными, сохраняется слабовыраженная симптоматика. В клинической картине преобладают проявления диареи, стеатореи . Стул жидкий, частота составляет от 5 опорожнений в течение суток при легкой форме энтеропатии, до 20-30 при тяжелом течении. Кал коричневого цвета, маслянистый, с трудом смывается водой.
Ночью позывы учащаются, опорожнение кишечника может происходить непроизвольно (ночной энкопрез). Стеаторея протекает без значительной потери веса, а диарея редко становится причиной обезвоживания, если не присоединяются симптомы гастропареза и полиурия. При учащении стула у больных развиваются тенезмы – постоянные боли режущего, тянущего и жгущего характера в области прямой кишки без выделения каловых масс. Хроническая псевдообструкция кишечника проявляется рецидивирующими приступами тошноты, иногда – рвоты, ощущением вздутия и дискомфорта внизу живота, усиливающимися после приема пищи. Диарея может чередоваться с запорами.
При продолжительном течении развивается синдром мальабсорбции , ухудшается процесс всасывания питательных веществ, масса тела снижается. Так как самочувствие ухудшается после еды, пациенты становятся избирательными в выборе продуктов, испытывают страх и напряжение перед приемом пищи. Возможны симптомы, указывающие на нарушение моторики вышележащих отделов ЖКТ – желудка и пищевода. В частности, пациенты жалуются на дисфагию, эпигастральные боли, изжогу.
Осложнения
Энтеропатия не ассоциируется с увеличением риска летальности, но ее проявления значительно ухудшают качество жизни больных и степень компенсации сахарного диабета. Нарушения со стороны ЖКТ не относятся к традиционным осложнениям заболевания, поэтому у большого количества пациентов гастроинтестинальные расстройства остаются недиагностированными и нелеченными. Продолжительная энтеропатия протекает в сочетании с гастропарезом и почечной недостаточностью. В таких случаях существует риск водно-электролитных нарушений, влекущих за собой изменения в работе сердца, сосудов, мышц.
Диагностика
Постановкой диагноза занимается врач-эндокринолог . Ключевые задачи при проведении обследования – выявление признаков диабетической полинейропатии, исключение других причин диареи, например, отравления, целиакии , глистной инвазии, злоупотребления сахарозаменителями. При комплексной диагностике выполняются следующие процедуры:
- Сбор клинико-анамнестический данных. Для предположения диагноза врач выясняет наличие сахарного диабета, продолжительность и характер его течения, соблюдение правил лечения. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, диарею, которая нередко усиливается после употребления пищи и во время сна.
- Инструментальные исследования ЖКТ. Проводится рентгенография пассажа бария , компьютерная томография тонкого кишечника, эндоскопическое исследование тонкого и толстого кишечника. Для энтеропатии характерно замедление моторики верхних отделов тонкой кишки и ускорение перистальтики нижних. При псевдообструкции диагностируются раздутые петли кишечника.
- Анализы крови и кала. Для дифференциации диабетической энтеропатии с глютеновой выполняется исследование крови на антитела к эндомизию и тканевой трансглютаминазе. Чтобы исключить панкреатическую недостаточность, определяется активность панкреатической эластазы в кале. Дополнительно назначается копрограмма, анализ кала на дисбактериоз , на яйца гельминтов.
Лечение диабетической энтеропатии
Терапия проводится сразу в нескольких направлениях. Основное внимание уделяется этиотропному лечению, цель которого – устранить гипергликемию и достичь состояния компенсации диабета. Дополнительно используются препараты, восстанавливающие работу ПНС и купирующие симптоматику острой диареи. Таким образом, схема лечения включает следующие компоненты:
- Коррекция гипергликемии. Снижение уровня глюкозы в плазме до нормы и его стабилизация являются важными условиями предотвращения развития нейропатии. Пациентам с СД 1 типа подбирают оптимальный вариант инсулинотерапии. При СД 2 типа показаны гипогликемические препараты. Больным обеих групп рекомендуют лечебную диету со сниженным содержанием углеводов, разрабатывают систему занятий физкультурой.
- Нейротропное лечение. Больным назначаются витамины группы B, оказывающие нейротрофическое, регенеративное, нейромодуляторное действие. Для нормализации обменных процессов и смягчения дисметаболических воздействий на нервную систему используются препараты альфа-липоевой кислоты.
- Устранение диареи. При отсутствии псевдообструкции применяются лекарственные средства, снижающие перистальтику кишечника, например, лоперамид. Для восстановления адренергических влияний, усиления реабсорбции жидкости и угнетения парасимпатических влияний на перистальтику используются стимуляторы альфа2-адренорецепторов. При гипогликемических нарушениях проводится терапия калийсодержащими препаратами, а при признаках бактериальной инфекции - антибиотикотерапия.
Прогноз и профилактика
Диабетическая энтеропатия является прогностически благоприятным осложнением. Сочетание этиотропной терапии и симптоматического лечения позволяет быстро улучшить самочувствие больных, предотвратить развитие нейропатии. Специфическая профилактика не разработана. Для снижения риска энтеропатии важно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. Для этого необходимо строго соблюдать лекарственные назначения врача, не изменять дозировку и режим приема/введения препаратов самостоятельно, придерживаться низкоуглеводной диеты, регулярно давать организму физическую нагрузку.
Сахарный диабет является эндокринным заболеванием. Его основные признаки – это частичный или полный дефицит гормона инсулина, вследствие которого нарушается процесс углеводного обмена, а уровень сахара в крови и моче значительно превышает норму. Более чем у 1/5 больных встречается диабетическая диарея. Следует учитывать, что жидкий стул не обязательно связан с диабетом, поэтому устанавливать его точную причину нужно с помощью дифференциальной диагностики.
У больных сахарным диабетом первого типа поджелудочная железа (а именно – бета-клетки островков Лангерганса) не вырабатывает инсулин. Это вызывает хронический рост уровня в глюкозы в крови, требующий непрерывного контроля. Инсулинозависимый диабет чаще всего диагностируется у молодых людей (до 25 лет) и намного реже в преклонном возрасте. Далее в статье подробно о том, почему при сахарном диабете может появиться понос, причины диареи при диабете, какие заболевания могут вызвать понос на фоне сахарного диабета.
Причины развития диабета
Однозначных теорий касательно образования диабета на сегодняшний день не существует. Однако ученые едины в обозначении определенных факторов, способствующих появлению болезни, среди которых: наследственность, инфекционные заболевания, постоянный и сильный стресс, нервное напряжение, эмоциональные перегрузки, ожирение.
Симптомы и признаки диабета, как протекает сахарный диабет?
Очевидными симптомами диабета являются тяжесть в ногах и слабость в мышцах, постоянная усталость, сонливость, кожный зуд, сухость во рту, сильная жажда и, как следствие – частое мочеиспускание, стремительное похудение при нормальном аппетите, гормональные сбои, провоцирующие нарушение эрекции у мужчин и менструального цикла у женщин. В некоторых случаях больного мучат затяжные простуды, медленное заживление любых царапин, ссадин или ран, гнойничковые заболевания, беспричинное повреждение кожи стоп в виде трещин и язв. Сахарный диабет второго типа является заболеванием, вытекающим из расстройства углеводного обмена. В организме человека начинается патологическое увеличение уровня сахара в крови (гликемия). Этот тип диабета провоцирует развитие болезней сердечно-сосудистой системы.
Что может вызвать появление сахарного диабета?
Главная причина возникновения сахарного диабета – это нарушение требований правильного питания и рекомендаций врача в вопросах диеты, либо запоздалое лечение сахарного диабета первого типа. Быстрому прогрессу заболевания сопутствуют наследственная предрасположенность, несоблюдение правил здорового питания, лишний вес, малоподвижный образ жизни, гипертония, прием определенных лекарственных препаратов, возраст.
Поставить правильный диагноз при диабете с первого раза бывает довольно сложно, поскольку на начальной стадии он часто протекает латентно. Уровень глюкозы в крови повышается понемногу на протяжении длительного времени. Больной может даже не подозревать о своем фактическом состоянии, выявив болезнь только после сдачи анализа крови на определение уровня сахара. Единственное раннее проявление диабета второго типа – это общая слабость, которую можно приписать к любому другому недомоганию. С развитием заболевания человека начинают одолевать его другие признаки: возрастание аппетита и набор веса с его последующей потерей, сухость кожи и пересыхание слизистых оболочек, зуд, кровоточивость десен, ухудшение зрения, потеря сексуального влечения, ощущение тяжести в конечностях и усталость.
Почему у диабетиков появляется понос, частый жидкий стул?
Жидкий стул, понос и диарея, связанная с заболеванием, у больных диабетом возникает вследствие попадания в организм вирусов или инфекций, болезни Крона, вегетативной невропатии, синдрома раздраженного кишечника, глютеновой энтеропатии и применения некоторых медикаментов. Наиболее сильными опасными осложнениями диабета, провоцирующими диарею, считаются стеаторея и диабетическая энтеропатия.
Диабет и вирусная диарея, вирусный понос, причины
Многие инфекции, попадающие в организм, способны зарождать заболевания, одним из признаком которых является понос. Следует учитывать то, что нарушение стула не связано с сахарным диабетом в случае поражения организма дизентерией, холерой, вирусным гастроэнтеритом, кампилобактериозом, сальмонеллезом, псевдомембранозным колитом, геморрагическим колитом (вызывается Escherichia coli), паратифом и сыпным тифом, aureus, рядом токсикоинфекций, которые возникают под воздействием Bacillus cereus, Staphylococcus и Clostridium perfringens. Любое из указанных выше заболеваний, помимо поноса, проявляются через ряд других симптомов, таких как боль в животе, общая слабость, бледность кожи, холодный пот, тошнота и рвота, сыпь на теле, лихорадка, слизистые включения в кале и другие.
Глютеновая энтеропатия – как причина появления поноса
Данное заболевание – это расстройство кишечника, которое делает невозможным восприятие и переваривание кишечником глютена – белка в составе определенных злаковых (овса, пшеницы, ржи и ячменя). Оно возникает из-за врожденного дефицита ферментов, участвующих в расщеплении глютена.
Как проявляется глютеновая энтеропатия, симптомы и признаки? Глютеиновая энтеропатия у диабетиков практически всегда сопровождается диареей. Если произошло обширное поражение стенок кишечника, жидкий стул беспокоит больного до 9 и более раз в сутки. Каловые массы полуоформленные или разжиженные, имеют коричневатый оттенок, иногда визуально похожи на мазь с резким отталкивающим запахом. Дополнительный неприятный симптом – метеоризм. Живот больного вспучивается и внутри него появляется ощущение распирания. Газы, отходящие при этом, имеют резкий насыщенный запах.
Синдром раздраженной толстой кишки и понос, диарея
Это заболевание не меняет результаты анализов крови и кала при диагностировании диабета. На раздражение кишечника указывают боли в животе с жидким стулом, поносом, при которых у больного не обнаруживается инфекционных раздражителей, гельминтов, опухолей и прочих причин непроходимости.
Первые сигналы диабета. Желудочно-кишечный тракт может сигнализировать о протекании сахарного диабета тремя способами: поносом, запором либо их чередованием. Наиболее распространено появление диареи, поноса. Болезнь дает о себе знать через позывы к испражнению, появляющиеся сразу после еды. В основном это происходит в утренние часы, однако ситуация может повторяться несколько раз на протяжении всего дня. Жидкий стул в таком случае возникает также под влиянием сильного стресса, испуга и других эмоционально напряженных ситуаций. У больного наблюдается вздутие живота и боль в области пупка. Эти симптомы провоцируют позывы к дефекации, а после нее утихают.
Болезнь Крона, как причина поноса при сахарном диабете
Имеет хроническое течение, комплексно поражая всю систему пищеварения от ротовой полости до анального отверстия. Воспаление затрагивает все слизистые покровы в кишечнике. Основная возрастная категория больных – от 25 до 45 лет, в отдельных случаях может возникать у детей. При этом мужчины болеют этим чаще, чем женщины. Микроорганизм, вызывающий данное заболевание, наукой не установлен. Среди причин, предшествующих его появлению, выделяют сахарный диабет, перенесенную корь, аллергию на продукты питания, наследственность, стрессы, табакокурение.
Симптомы Болезни Крона. Поскольку болезнь Крона затрагивает все отделы кишечника, ее проявление включает в себя частую диарею (от 4 до 10 раз в сутки), боли в животе, которые часто принимают за симптомы других заболеваний, резкую потерю веса, ухудшение зрения, слабость, арторопатию, сакроилеит.
Вегетативная невропатия и понос у диабетиков
Вызывается сахарным диабетом, как первого, так и второго типа. После постановки диагноза, около половины больных диабетом умирают в течение следующих пяти лет.
Симптомы и признаки вегетативной невропатии. Обнаружить вегетативную невропатию возможно по таким признакам:
— тошнота с последующей повторяющейся рвотой, при отсутствии заболеваний желудка и кишечника;
— хронический понос, в частности, в ночное время, без патологий со стороны ЖКТ;
— неконтролируемое калоотделение и мочеиспускание;
— беспричинная сухость во рту;
— предобморочное состояние и обмороки без видимых причин.
Понос как побочное действие медикаментов, диарея из-за приема лекарственных препаратов
Диарея после приема лекарств встречается часто. Под воздействием антибактериальных препаратов нарушается микрофлора кишечника и развивается дисбактериоз, подкрепленный дефицитом витаминов. Действие антибиотиков распространяется на любые бактерии: как вредоносные, так и полезные для организма. Из-за этого создаются благоприятные условия для развития грибка (кандиды) и поражения ним ослабленных слизистых оболочек и кожи. Поэтому, назначая больному антибиотик, врач также прописывает противогрибковые и пребиотические средства.
Среди прочих групп препаратов, вызывающих понос, выделяют, в первую очередь, слабительные препараты, а уже после ни антикоагулянты, антациды с солями магния и калием, сахарозаменители, антиаритмические препараты, холесирамин, хонодезиксохолевую кислоту, гормональные контрацептивы. Диабетическая энтеропатия наступает при нарушении предписаний врача по лечению сахарного диабета. Ее последствием являются упорная диабетическая энтеропатия и стеаторея, сопровождающиеся жидким стулом. Позывы к испражнению появляются до пяти раз в сутки, а в особенно тяжелом течении болезни – до 25 раз, особенно по ночам. У больного может наблюдаться энкопрез – недержание кала.
Характер поноса – периодический, однако встречаются случаи непрерывного прогрессирования болезни на протяжении нескольких месяцев. Потери веса нет либо она незначительна, крайне редко у больных случается развитие диабетической энтеропатии и синдрома диабетической кахексии.
Стеаторея и понос
Указанное заболевание – это выделение в составе каловых масс лишнего жира, не усвоенного кишечником. Симптомы и признаки стеатореи. Основным проявлением болезни является жидкий стул с неприятным запахом. Испражнения трудно смываются, будто прилипая к стенкам унитаза. Также больной ощущает общую слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, вздутие живота и урчание в нем, боль в спине, у него начинают кровоточить десна и появляется стоматит. В хронической форме стеаторея дополняется гипонатермией. Лейкопенией, анемией и гииполипемией.
Как лечить диарею при диабете, как лечить понос диабетикам?
Лечение поноса необходимо начинать только после выяснения причины его появления. Для больных диабетом меры по устранению жидкого стула включают в себя отладку процесса обмена углеводов. Как правило, врач назначает антибиотики и препараты, содержащие ферменты, необходимые для восстановления нормальной моторики кишечника. В случаях, когда объем испражнений превышает 500 мл в сутки, для поддержания водно-солевого баланса больному также рекомендуется принимать Регидрон.
При отсутствии воспалительных процессов в кишечнике и определении необходимости применением антибактериальных средств важно выяснить вид инфекции и ее симптомы для дальнейшего лечения. Обнаружение глистных инвазий требует антигельминтной терапии. Препараты, содержащие висмут и диосмектит способствуют быстрому прекращению поноса. Висмут выступает в роли антибактериальной составляющей, а диосмектит – адсорбирующей и противовоспалительной. Лекарства, имеющие в составе семена подорожника, оказывают водосвязывающее воздействие при диарее. Объем каловых масс не меняется, при этом они уплотняются, что помогает облегчить протекание недомогания. Это особенно важно в случае частых позывов.
Лечение диареи при диабете народными методами лечения в домашних условиях
Для поддержания нормального количества жидкости в организме, больному требуется обильное питье в виде чистой воды, компотов, морсов, чая и бульонов.
Полезными и вкусными в данном случае являются следующие напитки:
1 Свежевыжатый сок двух апельсинов заливается одним литром воды с добавлением 1 ч.л. соли и 8 ч.л. сахара.
2 В воду (около 2 л.) добавить цикорий (6 надземных частей), закипятить и варить 6-7 минут, дать остыть и процедить. Принимать по 100 мл. утром и вечером за 20 минут до еды. В отвар можно добавлять сахар или мед.
3 Растолочь 2 ст.л. шиповника, залить 200 мл. кипятка. Настаивать от 30 мин. до 6 часов, в зависимости от необходимой крепости настоя, после чего давать больному по 50 мл. дважды в день перед едой.
Диабетическая автономная невропатия и органы пищеварения
А. П. Погромов, В.Ю. Батурова
Кафедра госпитальной терапии № 1 им. А.А. Остроумова лечебного факультета ГОУ
ВПО “Первый МГМУим. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва
Статья посвящена гастроэнтерологическим нарушениям, возникающим при диабетической автономной невропатии (ДАН) у больных сахарным диабетом. Раскрываются механизмы развития, клинические проявления, диагностика и принципы лечения наиболее распространенных форм поражения желудочно-кишечного тракта на фоне ДАН.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая автономная невропатия, пищеводная дисфагия, диабетический гастропарез, диабетическая энтеропатия
The article is dedicated to the gastroenterological disorders occurring in diabetic autonomic neuropathy (DAN) in patients with diabetes mellitus. Mechanisms of development, clinical manifestations, diagnosis and approaches to the treatment of most common forms of the gastrointestinal diseases against the background of DAN are considered.
Key words: diabetes mellitus, diabetic autonomic neuropathy, esophageal dysphagia, diabetic gastroparesis, diabetic enteropathy
Под диабетической автономной (вегетативной) невропатией (ДАН) понимают патологию нервной системы при сахарном диабете (СД). Среди осложнений диабета ДАН принадлежит особое место. Ее полисиндромность приводит к существенному ухудшению качества жизни больных. Нарушения возникают во всех органах и системах, что заставляет больных СД обращаться к врачам различных специальностей — терапевтам, неврологам, кардиологам и др. Настоящая публикация посвящена гастроэнтерологическим нарушениям, возникающим при ДАН у больных СД. Помимо формирования ДАН большое значение в их возникновении имеют гипергликемия, вызывающая дисрегуляцию действия гормонов и инкретинов, а также электролитные нарушения при кетоацидозе и уремической коме .
Наиболее частыми формами поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются пищеводная дисфагия, диабетический гастропарез, диабетическая энтеропатия, запоры и аноректальная дисфункция.
Истинную распространенность диабетических поражений ЖКТ установить достаточно трудно, поскольку ее ведущий механизм — ДАН — в первые годы развития СД протекает субклинически и выявить ее возможно только с помощью специальных нейрофизиологических исследований . Как показывает эпидемиологическое изучение на стадии клинических проявлений ДАН, 76 % больных СД при обращении к врачу предъявляют различные гастроэнтерологические жалобы . При этом пищеводная дисфагия встречается у 2—27 %, явления гастропареза - у 7—22 %, констипационный синдром — у 2—60 %, недержание кала — у 1—20 % |7, 9|. Такой большой диапазон показателей объясняется различиями между когортами обследованных больных по возрасту и полу, а также тем, что используются разные диагностические тесты, не учитываются тип, длительность течения СД и степень его тяжести.
Если считать, что одной из основных причин развития гастроэнтерологических нарушений у больных СД является ДАН, то вторичные расстройства определяются особенностями физиологических функций, которые выполняют различные отделы ЖКТ. Так, например, при поражении нервных сплетений пищевода происходит ослабление амплитуды и частоты перистальтических волн, возникновение асинхронной перистальтики, снижение давления в нижнем сфинктере пищевода. При давлении ниже 6 мм рт. ст. закономерно возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, ведущий к тяжелому эрозивному эзофагиту . При диабетическом гастропарезе развитие ДАН (в первую очередь ветвей блуждающего нерва) приводит к снижению двигательной функции антрального отдела желудка, дискоординации работы пилорического жома и двенадцатиперстной кишки. Уменьшение количества клеток-пейсмейкеров приводит к “желудочной аритмии”. Включение механизмов инкреции гормонов и электролитные нарушения приводят к формированию гастропареза . Патогенез формирования диабетической диареи чрезвычайно сложен. Выделить ведущий механизм достаточно проблематично. Наличие ДАН приводит к слабости межмышечного миоэлектрического комплекса, замедлению пассажа по тонкой кишке. Практически параллельно развивается синдром избыточного бактериального обсеменения, нарушается обмен желчных и короткоцепочечных жирных кислот, страдает полостное и пристеночное пищеварение . При констипации у больных СД наряду с ДАН, вызывающей атонию толстой кишки, нарушается синтез регуляторных пептидов. В качестве дополнительных факторов выступают слабость брюшной стенки, ожирение, гиподинамия, пожилой возраст, мезентериальная ишемия и сопутствующие заболевания толстой кишки . Аноректальная дисфункция представляет собой распространенное, но малоописанное проявление ДАН. Симптомами ее являются императивные позывы на дефекацию, недержание газов и каловых масс, выпадение позывов на дефекацию .
Клинические проявления гастроэнтерологических нарушений у больных СД неспецифичны и носят “органный” характер. При поражении пищевода чаще встречаются изжога, отрыжка, дисфагия. При диабетическом гастропарезе возникают тошнота, рвота непереваренной пищей, спастические боли в животе, чувство перенасыщения, вздутие живота, колебания уровня сахара крови. Хроническая диарея при СД сопровождается развитием синдрома нарушенного всасывания. Аноректальная дисфункция при нарушениях наружного анального сфинктера проявляется недержанием кала при переполнении прямой кишки, при расстройстве внутреннего анального сфинктера — недержанием кала при эмоциональной нагрузке, при сохранном рецепторном аппарате — выпадением позывов на дефекацию .
Диагностика ДАН у больных СД, страдающих расстройствами органов пищеварения, основывается на данных анамнеза, длительности заболевания СД и тяжести его течения. Для диагностики ДАН при заболеваниях пищевода используется сцинтиграфия пищевода, манометрия , импедансное суточное рН-мониторирование , в меньшей степени — рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью. Для оценки состояния слизистой оболочки показана эндоскопия пищевода. При диабетическом гастропарезе применяют электрогастрографию , сцинтиграфию желудка, ультразвуковой метод определения периода полувыведения содержимого желудка, антродуоденальную манометрию . Магнитно-резонансная томография — метод, позволяющий одновременно оценивать опорожнение желудка и его моторику; к сожалению, используется редко из-за его дороговизны. Диагностика диабетической энтеропатии включает весь комплекс кишечного обследования — изучение пассажа бария по тонкой кишке, капсульную энтерографию, колоноскопию и методы диагностики синдрома нарушенного всасывания. При констипационном синдроме обследование включает ирригоскопию, колоноскопию, применение невсасывающихся радиоактивных меток в течение 3 дней с последующей абдоминальной радиографией, оценку времени прохождения каловых масс по кишечнику с капсулой Зицмарка. Подтверждение аноректальной дисфункции возможно при использовании ультразвукового исследования с ректальным датчиком, анальной манометрии и электромиографии.
Поскольку ДАН и возникающие гастроэнтерологические расстройства являются осложнением СД, то общие принципы лечения включают прежде всего нормализацию углеводного обмена, патогенетическое лечение ДАН, диетическую и фармакологическую коррекцию гастроэнтерологических нарушений.
Компенсация СД является приоритетом эндокринолога. Однако, как правило, больные СД с заболеваниями органов пищеварения попадают под наблюдение гастроэнтеролога, который принимает решение о включении в комплексную терапию препаратов, патогенетически влияющих на ДАН.
Исходя из собственного опыта, мы рекомендуем назначать препарат Тиогамма® (тиоктовая кислота; Вёрваг Фарма, Германия), который является базовой патогенетической терапией при гастроинтестинальной форме. Показаниями к применению препарата Тиогамма являются не только клинически проявившаяся форма ДАН, но и часто рецидивирующие гастродуоденальные заболевания, включая язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при условии эрадикации Helicobacter pylori. Как правило, необходимость в подобном лечении возникает у больных, страдающих СД более 5 лет. Первоначальный курс состоит из внутривенных капельных вливаний препарата Тиогамма № 10; далее в течение двух месяцев — пероральный прием Тиогаммы по 600 мг/сут однократно. Удобство применения инфузионной формы препарата Тиогамма заключается в том, что флакон, который содержит 600 мг тиоктовой кислоты, не нужно предварительно разводить физиологическим раствором, он уже готов к использованию. Данная дозировка (600 мг тиоктовой кислоты/сут.) по ряду международных исследований признана оптимальной в лечении диабетической полинейропатии. Подобный подход в комплексе с другими методами лечения позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и добиться более выраженной клинической ремиссии. Повторные курсы назначают, как правило, каждые 6 месяцев.
Другим важным компонентом лечения является нормализация нарушенных гастроэнтерологических функций. При заболеваниях пищевода и желудка необходимы диетические рекомендации: питание 6 раз в сутки малыми порциями, исключение из диеты насыщенных жиров, трудноперевариваемой клетчатки. Из медикаментозных препаратов показаны прокинетики, антиэметики, спазмолитики. Новым направлением в лечении диабетического гастропареза является имплантация нейростимулятора Enterra (Medtronic, США). У больных СД с рефрактерным гастропарезом электростимуляция в течение шести недель значительно уменьшала выраженность рвоты и сопутствующих симптомов гастропареза. Результаты сохранялись в течение двенадцати месяцев . При диабетической энтеропатии лечение синдрома мальабсорбции осуществляется общепринятыми методами. При констипационном синдроме наряду с диетой, богатой растительными волокнами и адекватным количеством жидкости, показано использование слабительных средств с объемным (макрогол) или осмотическим (лактулоза) механизмами действия или их комбинации. Длительное применение слабительных средств не рекомендуется, т. к. секреторная диарея вследствие их действия приводит к дегидратации, потере электролитов, гладкомышечной релаксации и усилению запоров (лаксативной болезни). При аноректальной дисфункции требуется ограничение приема сорбитола, лактозы, фруктозы и увеличение потребления клетчатки. Средством симптоматической терапии является лоперамид. Таким образом, адекватный метаболический контроль, лечение ДАН, диетическая и фармакологическая коррекция позволяют добиваться положительных результатов в лечении нарушений деятельности ЖКТ при СД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусова Е.А. Запор в пожилом возрасте // Врач. 2002. № 5. С. 2-5.
2. Благодарный Л.А., Воробьев Г.И. и др. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону 2001. С. 178-79.
3. Казюлин М.А., Кучерявый Ю.Л. Профилактика и клинические аспекты синдрома хронического запора. 2005: 12-9.
6. Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Диабетическая автономная нейропатия: руководство для врачей. М., 2009.
7. Apfel SC, Asbury АК, Bill V, et al. Positive neuropathic sensory symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials. J Neurol Sci 2001; 189(1-2)3-5.
8. BytzerP, TalleyNJ, Hammer J, etal. 6/ symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol 2002;97(3):604-11.
9. Bytzer P, Talley NJ, teemon M, et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15.000 adults. Arch Intern Med. 2001; 161: 1989-96.
10. Jones KL, Russo A, Stevens IE, et al. Longitudinal study of gastric empting and upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2001 ;24:1264.
11 Jones KL, Russo A, Stevens JE. et al. Preductors of delayed gastric empting in diabetes. Diabetes Care. 2001 ;24(7):1264-69.
Возникновение диареи у любого человека может привести к тяжелому состоянию, что касается диабетиков, то для них такое состояние опасно в двойне. При поносе организм теряет большое количество жидкости, что может привести к отказу почек и летальному исходу.
Диарея при диабете может наблюдаться у каждого пятого пациента. Понос при сахарном диабете любого типа – чрезвычайно опасное состояние. Оно способно быстро (это значит в течение немногих часов) привести к отказу почек в результате обезвоживания и потерю сознания. Повышенный же уровень гликемии вызывает тяжелую кому, из которой пациента можно вывести только в условиях реанимации.
Чем опасен понос
Понос при сахарном диабете опасен прежде всего тем, что вызывает сильнейшее обезвоживание. В свою очередь, обезвоживание вызывает диабетическую кому. Срочно нужно вызывать врача, если понос не прекращается и жидкий стул повторялся уже несколько раз. Если недооценить всю опасность этого состояния, можно потерять драгоценное время. К сожалению, иногда спасти такого человека бывает невозможно.
В результате поноса организм больного теряет большие количества жидкости. Чтобы компенсировать ее в желудочно-кишечном тракте, организм берет воду из крови. Это означает, что клетки интенсивно всасывают жидкость, тем самым уменьшая объем циркулирующей крови (она становится гуще). Из-за этого уровень сахара начинает стремительно повышаться.
Но опасность не только в этом. Капилляры, как известно, имеют очень маленький диаметр. При загустении кровь гораздо труднее проталкивается по ним. А значит, ткани гораздо хуже снабжаются кислородом, питательными веществами, в них накапливаются продукты распада. Они начинают гораздо хуже усваивать инсулин. Такое состояние называется инсулинорезистентностью и еще больше повышает уровень сахара. Из-за того, что почки стремятся вывести из организма сахар, обезвоживание усиливается.
Крайне опасное сочетание – это инфекционное заболевание, сопровождающееся диареей и сахарный диабет. Потому что любая инфекция в организме повышает гликемию. Обезвоживание же повышает уровень гликемии иногда до запредельных значений.
Почему при поносе могут отказать почки
Из-за повышенного содержания глюкозы в крови почки начинают голодать и использовать в качестве источника энергии жиры. Из-за распада жиров в крови неизбежно накапливаются кетоны. Из-за повышения количества кетонов в крови усиливаются позывы к мочеиспусканию. В итоге у человека теряется сознание, а работа почек прекращается.
Такие симптомы развиваются у человека достаточно быстро. Из-за прогрессирующего повышения уровня сахара крови и накопления в организме кетонов кома может наступить уже спустя несколько часов. Выводить человека из такого состояния придется в реанимации.
Причины диареи при диабете
Главнейшие причины возникновения диареи при диабете представлены ниже.
- Попадание в организм вирусов или бактерий. Ее причиняют возбудители вирусного гастроэнтерита, дизентерии, тифа, паратифа, геморрагического колита, токсикоинфекций, холеры, сальмонеллеза.
- Если человек не переносит глютен – составляющая часть белка, находящаяся в злаковых растениях, то у него развивается глютеновая энтеропатия.
- Синдром раздражения кишечника. При этом у человека нет в организме гельминтов, бактериального заражения, однако время от времени наблюдается расстройство дефекации.
- Болезнь Крона.
- Диабетическое поражение нервов.
- Отдельные лекарственные препараты. Нужно быть внимательным: диарею вызывают слабительные, магнийсодержащие антациды, средства для лечения аритмии, некоторые антикоагулянты, некоторые препараты, содержащие в своем составе калий, дигиталис, некоторые диуретики. Вот почему перед приемом того или иного препарата надо поинтересоваться, не способен ли он вызвать диарею.
Главнейшие признаки диареи
Понос при сахарном диабете сопровождается тошнотой, рвотой, сыпью, слабостью, бледностью. При глютеновой энтеропатии стул очень частый (иногда до девяти раз в сутки), пенистый, имеет резкий неприятный запах.
При синдроме раздражения кишечника выраженные позывы к опорожнению наступают уже после приема еды. При этом такие позывы сопровождаются эмоциональным стрессом, страхом, метеоризмом. Все эти симптомы исчезают после дефекации.
При синдроме Крона на первый план выступают такие симптомы, как лихорадка, озноб, понижение массы тела, появление большого количества язвочек во рту. Из-за поражения вегетативной нервной системы у больного наблюдаются такие симптомы:
- тошнота, рвота (особенно по утрам);
- появление хронической диареи ночью;
- постепенная утрата контроля над опорожнением кишечника (каловые массы могут непроизвольно отходить);
- сухость полости рта;
- обморочное состояние;
- утрата контроля за мочевым пузырем.
Если у человека резко повышен сахар в крови, то у него появляется сильная жажда. Естественно, человек начинает пить много воды. Проблема заключается в том, что его организм начинает терять электролиты, из-за чего обезвоживание организма только нарастает. Потерю электролитов можно компенсировать приемом небольшого количества соли или соды.
Что делать при диарее
Главная рекомендация для больных сахарным диабетом – прекратить есть, если появился понос. Это несложно сделать, тем более что аппетита в таких условиях, как правило, нет. Обязательно потреблять достаточное количество воды. Обязательно нужно отменить инъекции ультракороткого или короткого инсулина. Пролонгированный инсулин нельзя отменять: он способствует сохранению нормального уровня сахара в крови.
В случае приема таблеток те средства, которые употребляются перед едой, временно отменяются. Такие меры предосторожности исключат развитие опасного для жизни повышения уровня сахара крови.
Если понос прекратился, необходимо пить много жидкости, чтобы не допустить развития дегидратации. На литр воды надо добавить четвертую часть ложки хлористого натрия, чтобы возместить потерю электролитов.
Если понос сочетается с высокой температурой, больной начинает сильно потеть, и из-за этого у него еще быстрее развивается обезвоживание. Для этого надо пить несколько больше жидкости. При высокой температуре длительный сон опасен: так можно пропустить симптомы обезвоживания и нарастающей гипергликемии. Через каждые пять часов надо измерять сахар крови и принимать необходимые в каждом конкретном случае лекарства.
При выраженной дегидратации необходимо пить растворы для лечения обезвоживания (типа Регидрона). Они свободно продаются в аптеках. Если не делать этого, то существует высокая вероятность развития диабетической комы. Желательно всегда держать в домашней аптечке несколько пакетиков такого средства.
Для борьбы с частыми и жидкими опорожнениями кишечника надо принять антидиарейный препарат. Наиболее эффективными и безобидными в этом плане являются капли Хилак. Другие сильнодействующие препараты надо использовать только тогда, когда такое лекарство не помогает.
Итак, понос при диабете очень опасен. Если у пациента нарушен стул, необходимо сразу же начинать лечение диареи и пить побольше жидкости. Этим можно не допустить развития опасного для жизни обезвоживания. При этом крайне важно тщательно контролировать уровень сахара в крови и сразу же начинать купировать гипергликемию.
Выраженная декомпенсация сахарного диабета может сопровождаться развитием анорексии, тошнотой. При кетоацидозе присоединяется рвота, иногда боль в животе. Реже развивается картина геморрагического диатеза с желудочно-кишечными кровотечениями (рвота кофейной гущей) и "острого живота" с перитонеальными явлениями. Однако при длительном течении диабета и вне состояния ацидоза часто наблюдаются гастритические жалобы, расстройства стула (склонность к запору и поносу), периодически боль в животе с локализацией в надчревной области или по ходу толстых кишок.
Желудочно-кишечные расстройства обусловлены нарушениями моторики на фоне поражения автономной нервной системы, снижением кислотообразовательной и ферментативной функций желудка, угнетением активности и продукции интестинальных гормонов в результате атрофических изменений слизистой оболочки желудка и кишок, изменением кишечной микрофлоры, нарушением кишечного всасывания и пристеночного пищеварения.
Описанные изменения обусловливают частое развитие у больных гастродуоденита, гипотонии и дилатации желудка, хронических гастрита и колита. При непродолжительном диабете у молодых больных на фоне декомпенсации заболевания, особенно при кетонемии, может наблюдаться повышенная кислотность желудочного сока.
Изнурительным проявлением желудочно-кишечных расстройств является диабетическая энтеропатия. При этом наряду с обычными диспепсическими симптомами, связанными с хроническим гастритом или колитом, развивается упорная диарея. В тяжелых случаях частота стула достигает 20-30 раз в сутки, характерны ночные поносы, которые могут сопровождаться недержанием кала. Наблюдается значительная потеря массы тела. У отдельных больных развитие диабетической энтеропатии на фоне периферической полинейропатии сопровождается синдром диабетической нейропатической кахексии. Диабетическая энтеропатия развивается при длительном декомпенсированном диабете и представляет собой проявление нарушений автономной нервной системы.
У большинства больных помимо симптомов диабетической нейропатии с поражением вегетативных нервных узлов отмечается стеаторея, свидетельствующая об изменении внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В генезе энтеропатии наряду с этими ведущими причинами нельзя исключить роль поражения мелких сосудов кишок, атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, изменений микрофлоры кишок, нарушений активности и секреции интестинальных гормонов.
Декомпенсированный диабет приводит к поражению гепатобилиарной системы с нарушением функционального состояния паренхиматозных клеток, желчеобразовательной и желчевыделительной функций. Диабетическое поражение печени связано прежде всего с жировой инфильтрацией ее, обусловленной инсулиновой недостаточностью, обеднением печени гликогеном, усилением липолиза на периферии, мобилизацией жирных кислот из жировой ткани и повышенным транспортом их в печень. Длительно существующая жировая инфильтрация может сопровождаться развитием изменений цирротического характера. Паренхиматозные изменения усугубляются явлениями дискинезии, расширением желчного пузыря вследствие диабетической висцеральной нейропатии. Клинически гепатобилиарные нарушения сопровождаются увеличением и болезненностью печени и желчного пузыря, иктеричностъю видимых слизистых оболочек и склер. Больные жалуются на чувство тяжести и боль в правом подреберье. Длительные и выраженные изменения сопровождаются нарушением белкообразовательной, выделительной антитоксической и ферментативной функции печени.
У 10-15 % больных эти нарушения не ликвидируются после достижения компенсации диабета, что позволяет диагностировать у них диабетический гепатоз или гепатопатию. У детей сочетание гепатомегалии с отставанием в половом и физическом развитии при несколько избыточном отложении жира по кушингоидному типу носит название синдрома Мориака. Более редкой формой этой патологии у детей с пониженной массой тела является синдром Нобекура.
Холестаз, нарушения функционального состояния печени, часто сочетающиеся с ожирением, нередко приводят к развитию у больных сахарным диабетом, холецистита и желчнокаменной болезни.
А.Ефимов, Н.Скробонская, A.Чебан
"Заболевания органов пищеварения при диабете" - статья из раздела
