Ретинопатия — болезнь, связанная с недоразвитостью или аномалиями глазной сетчатки. Особенно подвержены риску развития данного недуга недоношенные малыши, появившиеся на свет раньше срока.
В 20% таких случаев у новорождённых проявляется ретинопатия. Прогнозы выздоровления зависят от степени тяжести заболевания.
Возможен как благоприятный исход, так и серьёзные последствия с осложнениями.
Патогенез
В основе патогенеза заболевания у новорождённых лежит оставшийся незавершённым на момент появления на свет процесс образования глазного яблока и сетчатки.
Кровеносные сосуды в сетчатке органа зрения формируются ориентировочно на шестнадцатой неделе гестации.
Данный процесс берёт начало от центра и распространяется по периферии, завершаясь лишь к окончанию срока беременности. Соответственно, у ребёнка, родившегося раньше времени, сетчатка не успела покрыться сосудами и имеются обширные бессосудистые зоны.
После появления ребёнка на свет механизм формирования сосудов существенно осложняется за счёт неблагоприятного влияния извне (кислород, свет и т. п.). Эти факторы и приводят к заболеванию, при котором сосуды прорастают в стекловидное тело, а за хрусталиком формируется соединительная ткань.
Причины возникновения ретинопатии у недоношенных детей
Ретинопатия у детей может быть вызвана многими факторами, но основная группа риска — это новорождённые весом до 2 тыс. грамм и появившиеся на сроке 34 недели и меньше. Кроме того, риск развития болезни повышается при искусственной вентиляции лёгких дольше трёх дней и кислородотерапии более 30 дней. Кроме того, к опасным факторам причисляют:
- генетическую предрасположенность;
- наличие внутриутробных инфекций;
- воздействие света на несформированную сетчатку;
- кровоизлияния или гипоксию мозга.
Степени развития
Развитие болезни происходит в определённой последовательности:
- Активный период (с рождения до 6 месяцев ). Как правило, первые признаки болезни появляются на второй месяц жизни ребёнка. В активном периоде недуг быстро прогрессирует — расширяются вены, сосуды становятся извитыми, отслаивается сетчатка, наблюдается помутнение стекловидного тела. Зачастую пик болезни наступает на восьмую—девятую неделю жизни ребёнка.
Фото 1. Глазное дно при ретинопатии активного периода. Начинает отслаиваться сетчатая область.
- Фаза обратного развития (с 6 месяцев до года ). В это время происходит самопроизвольный регресс повреждений — это особенно характерно для начальных стадий ретинопатии. В результате регресса на глазном дне остаются лишь небольшие деформации. При третьей стадии и далее показано лечение, в результате которого и происходит регресс.
- Рубцовый период — развиваются остаточные явления заболевания: близорукость, катаракта, косоглазие, микрофтальм и другие.
Важно! Болезнь прогрессирует очень быстро, поэтому ключ к выздоровлению — ранняя диагностика.
Стадии болезни: 1, 2, 3, 4, 5
По тому, насколько ярко выражены и где находятся повреждённые сосуды, ретинопатия классифицируется на пять стадий:
- 0 и 1 стадия. Между зоной нормальной сосудистой сетчатки глаза и бессосудистой зоной проявляется беловатая линия (демаркационная).
- 2 стадия. На демаркационной линии образуется возвышение — так называемый вал, в который продолжают врастать сосуды, образуя новые площади повреждённой ткани.
У большинства новорождённых (до 75% ) после данной стадии происходит регресс.
- 3 стадия. В возвышении формируется фиброзная ткань. Сетчатка натягивается, появляется риск отслоения.
- 4 стадия. Наблюдается частичное отслоение сетчатки, зрение ребёнка и прогноз исхода болезни ухудшаются.
- стадия 4а — в отслойку не вовлечена макулярная зона.
- стадия 4б — в отслойку вовлечена макулярная зона.
- 5 стадия — сетчатка отслаивается полностью.
Внимание! После того как заболевание достигло третьей фазы , последствия могут быть необратимыми.
Поскольку нарушения зрения у младенца заметить невозможно, к симптомам приравниваются видимые результаты офтальмологических исследований.
Кроме того, с целью диагностики ретинопатии все дети, родившиеся на сроке до 34 недель , проходят обязательный осмотр офтальмологом.
После 6 месяцев у ребёнка можно заметить такие признаки нарушений зрения:
- косоглазие;
- моргание одним глазом вместо двух;
- ребёнок не замечает предметов с далёкого расстояния.
Время вынашивания ребёнка - значимый период в жизни каждой женщины. Происходит формирование организма будущего человека, но иногда пребывание плода в материнской утробе знаменуется различными сложностями, последствия которых обнаруживаются позже. К таким проблемам относится ретинопатия, которая часто встречается у недоношенных детей. Как предупредить возникновение патологии и справиться с нею, если расстройство уже обнаружено?
Что такое ретинопатия у недоношенных детей
Ретинопатия - патологическое состояние, при котором нарушено развитие сетчатки глаз . Пока плод находится в утробе матери, его состоянию ничто не угрожает. Преждевременные роды приводят к прекращению процесса формирования организма, поэтому некоторые органы не полностью развиты. В итоге в глазных яблоках малыша отсутствуют сосуды, что может привести в дальнейшем к потере зрения по причине отслоения сетчатки.
Ретинопатия у недоношенных детей связана с нарушением формирования сосудов в глазном яблоке
Организм ребёнка стремится компенсировать этот недостаток, запуская механизмы восстановления. Однако по причине слабости новообразовавшихся сосудов велика вероятность их разрыва, что увеличивает риск появления кровоизлияний и других осложнений.
Это интересно! Сосуды сетчатки глаз начинают формироваться на 15–16 неделе беременности, а к 36–40 неделям развитие заканчивается.
Согласно данным статистики, примерно у 20% детей, появившихся на свет раньше срока, встречается ретинопатия. Тяжёлая форма патологии обнаруживается в 8% случаев.
Видеоролик о развитии ретинопатии
Классификация патологии
Выделяют 2 формы ретинопатии - активную и рубцовую. В первой ситуации сохраняется возможность самоизлечения, если малыш правильно развивается, ему обеспечен необходимый уход, и сетчатка продолжает формироваться. В случае с рубцовой формой прогнозы не всегда благоприятны - без хирургического вмешательства не обойтись.
Для патологии характерны 5 стадий развития:
- Активная форма:
- 1 стадия - возникает разделительная (демаркационная) линия, которая расположена между зрелой сетчаткой и зоной без сосудов;
- 2 стадия - разделительная линия начинает утолщаться и становится грубой. Образуется гребень, возвышающийся над сетчаткой;
- 3 стадия - формируются новые сосуды, прорастающие к центру глаза. При нормальном развитии подобное не встречается.
- Рубцовая форма:
- 4 стадия - начало отслоения сетчатки. Стекловидное тело изменяется, в результате чего становится непрозрачным, трансформируясь в рубец;
- 5 стадия - полное отслоение сетчатки глаза. Расширяется зрачок, который приобретает сероватый оттенок.
При типичном развитии ретинопатии заболевание последовательно проходит через 5 стадий
Кроме того, у каждого четвёртого ребёнка, имеющего ретинопатию, возникает злокачественная форма патологии. Она представлена быстрым развитием, а разделение на этапы слабовыраженно. Для нетипичной формы характерны следующие типы:
- задняя агрессивная форма - патология с быстрым развитием, представляет наибольшую опасность для ребёнка. Ретинопатия в этом случае связана с распространением сосудов до появления разделительной линии. Встречается в 15–30% случаев, при этом эффективность лечения равна 50%;
- пре-«плюс болезнь» - пограничное состояние, находящееся между развитыми сосудами и патологическими изменениями, характерными для «плюс-болезни». Представлено повышенной сосудистой активностью;
- «плюс болезнь» - ускоренная форма с быстрым течением активной фазы, завершающейся отслоением сетчатки и другими осложнениями.
Обратите внимание! При типичном развитии ретинопатии первые изменения заметны спустя месяц после рождения. Симптомы появляются постепенно: заболевание достигает 3 стадии через 4 месяца, а начало рубцовой формы приходится на 1 год.
Причины возникновения и факторы риска
Длительное время специалисты считали, что причина возникновения ретинопатии недоношенных связана с пребыванием малыша в кувезе - специальном приспособлении для выхаживания ребёнка. На этом этапе младенцу подаётся кислород, концентрация которого достигает высоких значений. Из-за этого нарушаются обменные процессы в сетчатке, поэтому она заменяется соединительной и рубцовой тканью. Масла в огонь подливала официальная статистка: наибольшее число детей с ретинопатией встречается в странах, обладающих развитой медициной.
На сегодняшний день выявлено, что пребывание малыша в кувезе и высокая концентрация кислорода не являются единственными причинами формирования патологии. На развитие органов зрения ребёнка также влияют:
- генетическая предрасположенность;
- вредные привычки матери во время вынашивания плода;
- воздействие солнечного света и внешнего освещения на несформированную сетчатку новорождённого.
Факторами риска являются:
- длительное нахождение в кувезе - более 3 суток;
- масса тела менее 1400 г;
- осложнения во время родов: травмы, кровоизлияние в мозг, асфиксия и гипоксия;
- инфекции, перенесённые матерью в период беременности;
- рождение на 26–28 неделях;
- патологии сосудов головы, а также дыхательной, нервной и кровеносной систем.
Длительное пребывание ребенка в кувезе - одна из причин возникновения ретинопатии
Симптомы патологии
Признаки, указывающие на ретинопатию, сложно обнаружить своевременно. Это связано с тем, что симптомы патологии редко появляются сразу после рождения малыша, поэтому детей, появившихся на свет раньше запланированного срока, обязательно осматривает офтальмолог.
Первые признаки ретинопатии
Несмотря на сложности в обнаружении симптомов, всё же существуют своеобразные сигналы, по которым можно определить необходимость обращения к врачу. Первыми причинами для беспокойства являются такие признаки:
- малыш наблюдает за предметами одним глазом;
- обнаружено косоглазие, которое раньше отсутствовало;
- закрытие одного глаза не вызывает беспокойства, но если принудительно закрыть второй, то кроха начинает капризничать;
- младенец не замечает удалённые объекты и не обращает на них внимания;
- ребёнок подносит игрушки и другие предметы близко к глазам;
- моргание осуществляется одним глазом (может наблюдаться постоянно).
Симптомы по стадиям развития заболевания - таблица
| Стадии | Симптомы |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
Диагностика патологии
Для обнаружения расстройства следует посетить офтальмолога. Во время осмотра используется препарат Атропин, направленный на расширение зрачка. Для фиксации век применяются детские расширители, позволяющие сделать диагностику удобной и безопасной как для врача, так и для ребёнка. После выполненных действий используется аппарат бинокулярной офтальмоскопии, помогающий зарегистрировать патологические изменения.
Обратите внимание! Осмотр целесообразно проводить при достижении ребёнком возраста 3–4 недели, когда появятся первые заметные изменения типичной формы ретинопатии, но есть исключение - атипичный тип патологии, симптомы которой могут возникать быстрее.
Кроме названного способа исследования, могут использоваться и другие методики:
- ультразвуковая диагностика - назначают при обширных кровоизлияниях или помутнении стекловидного стекла, так как названные факторы мешают проведению обследования с помощью иных средств;
- цифровая ретиноскопия - изучают состояние сосудов глаза;
- электроретинография - оценивают функциональное состояние сетчатки;
- оптическая когерентная томография - исследуют оболочки глаз.
Рекомендуется посещать врача каждые 2 недели, что позволит своевременно выявить нежелательные изменения. Если ретинопатия была диагностирована, то частота исследований будет зависеть от типа патологии и состояния пациента:
- активная форма - каждую неделю;
- задняя агрессивная форма и «плюс болезнь» - каждые 3 дня;
- регресс болезни - раз в 6–12 месяцев до достижения ребёнком возраста 18 лет (для исключения осложнений);
- рецидивы заболевания - раз в год.
Частота проведения диагностики ретинопатии зависит от формы и стадии болезни
Лечение ретинопатии недоношенных
В настоящее время не существует единого подхода к лечению ретинопатии недоношенных, так как этот процесс зависит от многих условий. Одни врачи предполагают, что оперативное вмешательство необходимо на 3 стадии, а на начальных этапах требуется наблюдение и консервативная терапия. Их оппоненты настаивают на более раннем вмешательстве хирурга с целью профилактики - на 2, а то на 1 стадии.
Тем не менее преобладающей является первая точка зрения. Дело в том, что на начальных фазах развития ретинопатии существует высокая вероятность регресса патологии, требуется лишь контролировать состояние ребёнка. Поэтому использование хирургического метода лечения целесообразно на 3 и последующих стадиях, когда обратный процесс развития маловероятен.
Консервативное лечение
Консервативная методика подходит для лечения ранних (1–2) стадий ретинопатии. С целью поддержания здоровья ребёнка используются следующие группы лекарств:
- Гормональные капли (Максидекс, Пренацид, Дексаметазон). Используются при активизации патологического процесса.
- Антиоксиданты (Аскорбиновая кислота, Эмоксипин). Применяются для защиты стенок сосудов глаза от негативного воздействия кислорода.
- Ангиопротекторы (Дицинон, Этамзилат). Назначаются для укрепления сосудов, предотвращая кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку.
Обратите внимание! Использование медикаментозной терапии осложняется возрастом пациентов, так как для лечения маленького ребёнка трудно подобрать подходящую дозу препарата, поэтому самостоятельное применение подобных средств без разрешения врача не допускается!
Во время консервативного лечения также используются препараты, содержащие витамин E. Хотя специалисты не выявили его эффективности в профилактике патологии, применение подобных средств может быть обоснованным, так как они помогают снизить тяжесть заболевания. Кроме того, лекарства с витамином E обладают антиоксидантным свойством, что в совокупности с другими препаратами позволит добиться положительного результата. Примером подобного средства является Альфа-Токоферола ацетат.
В период регресса патологии или во время восстановления после ретинопатии может назначаться физиотерапия. В этом случае используют следующие методы:
- магнитостимуляцию - улучшает процесс восстановления;
- электрофорез с антиоксидантами - повышает степень проникновения указанных лекарственных средств;
- электростимуляцию - нормализует процесс обмена веществ и улучшает кровообеспечение глазного яблока.
Дополнительным способом лечения является массаж, назначаемый также после регресса ретинопатии. Процедура осуществляется 10–15 минут в день. Представленная методика назначается педиатром и только с разрешения окулиста.
Фотогалерея препаратов для лечения ретинопатии
Дицинон - ангиопротектор, положительно влияющий на сосуды 
Максидекс - кортикостероидный препарат, помогающий справиться с патологическим процессом 
Пренацид устраняет воспалительный процесс 
Эмоксипин защищает стенки сосудов от пагубного воздействия кислорода 
Этамзилат предотвращает кровоизлияния в сетчатку глаза 
Дексаметазон - гормональные капли для глаз
Хирургическое вмешательство
После достижения патологией 3 стадии возникает вопрос о назначении хирургического вмешательства. В этом случае врачи могут использовать следующие способы проведения операции:
- криохирургическая коагуляция - применение жидкого азота в тех частях сетчатки, в которых ещё не возникли сосуды. В результате рубцовая ткань перестаёт формироваться, ретинопатия начинает регрессировать;
- лазерная коагуляция - создание рубца в проблемном месте сетчатки, что становится препятствием для разрастания сосудов. Данная методика предпочтительнее криохирургической коагуляции, так как применение лазера менее опасно и редко сопровождается побочными явлениями;
- циркулярное пломбирование склеры - использование так называемой заплатки в месте отслоения сетчатой оболочки, после чего к этому участку подтягивают сетчатку;
- трансцилиарная витрэктомия - иссечение изменённого патологией стекловидного тела и рубцов, возникших на поверхности сетчатой оболочки. Это позволяет добиться ослабления степени натяжения и неполного отслоения - помогает сохранить зрение частично. Если отслоение было полным, то вероятность благоприятного исхода очень мала.
Лазерная коагуляция помогает предотвратить разрастание сосудов
Прогнозы лечения
В 80% случаев развития 1–2 стадии ретинопатии заболевание успешно проходит самостоятельно. В этот период достаточно держать ситуацию под контролем, регулярно посещая врача для проведения диагностики.
Сохраняется высокая вероятность выздоровления и на 3 этапе развития патологии, где может успешно использоваться лазерная или криохирургическая коагуляция. Эффективность этих методов зависит от времени проведения вмешательства: если операция осуществлена в течение 2 суток после выявления ретинопатии, то вероятность благоприятного исхода достигает 50–80%.
При достижении 4 стадии применяют склеропломбировку, и в случае успешного завершения вмешательства зрение малыша заметно улучшается. Если метод не помог, то остаётся витрэктомия, результативность которой также зависит от времени проведения процедуры: чем раньше выполнена операция, тем больше шансов у ребёнка сохранить зрение.
Обратите внимание! Наибольшую эффективность оперативное вмешательство имеет на первом году жизни малыша.
На 5 стадии присутствуют значительные изменения, поэтому после удачного завершения лечения у ребёнка появится возможность ориентироваться в пространстве и следить за объектами, находящимися на очень близком расстоянии, но не более того.
Последствия и осложнения
Даже после успешного завершения операции сохраняется вероятность возникновения осложнений. Риск наступления негативных явлений особенно велик при несвоевременно начатой терапии или после тяжёлого течения ретинопатии. Такими последствиями могут быть:
- глаукома;
- дистрофия глаз;
- косоглазие;
- катаракта;
- отслойка сетчатки;
- миопатия (близорукость);
- амблиопия - ухудшение зрения, которое невозможно исправить линзами и очками;
- астигматизм.
Глаукома - одно из последствий запоздалого или неправильного лечения ретинопатии
Поэтому после лечения ребёнок должен быть под контролем специалистов, которые будут проводить регулярную диагностику.
Обратите внимание! Поводом для обращения за оформлением инвалидности является несоответствие остроты зрения малыша установленным нормам, особенно после проведённых лечебных мероприятий.
Профилактические мероприятия
Профилактические меры аналогичны действиям, осуществляемым для предотвращения развития иных патологических процессов. Необходимо:
- посещать регулярно врача для контроля над состоянием малыша;
- вести здоровый образ жизни, что особенно касается будущей матери;
- избегать во время беременности нагрузок и стрессов, которые могут стать причиной преждевременных родов.
Это важно! Если после появления ребёнка на свет имеется необходимость в использовании оксигенотерапии, то мероприятие осуществляется с обязательным контролем степени насыщения кислородом - нельзя допускать превышения допустимых значений концентрации.
Здоровье ребёнка - в руках его родителей, поэтому нельзя допускать ухудшения ситуации, когда речь идёт о самом дорогом. При появлении первых симптомов сразу обращаются за помощью к врачу, ведь ждать появления серьёзных признаков - опасное мероприятие.
Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.
Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией . Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.
Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше - 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.
В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г - 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.
Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.
Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции - витрэктомию (удаление рубцов из глаза).
В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.
Как работает наш глаз?
Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.
Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.
Глаз недоношенного ребенка
Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.
Два фактора определяют потерю зрения при ROP:
- степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
- тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.
Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.
Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.
Стадии ретинопатии и их лечение
Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).
1 стадия , при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).
2 стадия . При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.
По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.
3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких
новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки.
Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5
При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается
отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).
"+"болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования.
Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного
нерва. Появление "+"болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие
изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том,
что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.
Лечение 1-3 (активных) стадий
Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего "порога". Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.
Особенно следует спешить, когда имеются признаки "+"болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 - 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.
Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек - лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.
4-5 (рубцовые) стадии
4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить
прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный
характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается
тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного
гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует
и буквально "срывает" ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и
характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не захватывает
центральный отдел и 4б - когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая
высокая острота зрения).
5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое
лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую "воронкообразную"
форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к
мало удовлетворительному результату. Рисунок 9.
При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как
продемонстрировано на Фото 3 и 4.
Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии
Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место - "ложится" на сосудистую оболочку - появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.
Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).
Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции - витрэктомии .
Выявление ретинопатии недоношенных
Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.
Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.
Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.
При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже - криопексия).
Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому
нами плану:
1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5
месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до
достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится
дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую
лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном
многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики
лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.
Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).
Мы будем рады помочь Вашим детям!
С уважением, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий курсом детской офтальмологии
Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович
Ретинопатия недоношенных (от лат. retina – сетчатая оболочка, от греч. pathos – страдание, болезнь) – диагноз, который устанавливается офтальмологом при осмотре новорожденного, появившегося на свет раньше срока. Изначально патологию называли ретролентальной фиброплазией, затем переименовали в ретинопатию недоношенных.
Ретинопатия развивается у недоношенных детей ввиду нарушения процессов формирования сетчатки глаза. Чем раньше родился малыш и чем меньше его масса тела, тем выше риск возникновения заболевания. Наибольший риск развития ретинопатии глаз – у недоношенных детей массой менее 2 кг, рожденных на сроке гестации 34 недели и ранее.
Заболевание встречается у недоношенных детей в каждом пятом случае. Тяжелые формы ретинопатии возникают лишь у 8% детей.
Механизм развития патологии заключается в нарушении формирования сосудов сетчатки: образование новых сосудов приостанавливается, а уже сформированные прорастают в стекловидное тело.
Причины болезни
Болезнь вызвана изменениями газового состава крови, которые возникают в процессе выхаживания недоношенного малыша, а также при наличии повреждающих факторов. К ретинопатии недоношенных предрасполагают:
- выхаживание недоношенного (кислородотерапия; искусственная вентиляция легких);
- гипоксия плода во внутриутробном периоде;
- синдром дыхательных расстройств;
- внутриутробные инфекции;
- осложнения беременности (гестоз, эклампсия);
- травмы при родах;
- септические осложнения;
- анемия;
- избыточное световое воздействие на незрелый орган зрения.
Классификация
Ретинопатия классифицируется по периодам (фазам), стадиям, степеням.
- Активный период – длится до полугода, склонен к самостоятельному регрессу (излечению).
- Регрессивный или рубцовый период – развивается после активного периода, характеризуется формированием рубцов с последующими нарушениями анатомии глаза.
Международная классификация по стадиям:
- I стадия – образование беловатой полосы, разделяющей нормальный участок и пораженный.
- II стадия – образуется вал на месте полосы разделения. Возможно спонтанное улучшение.
- III стадия – начинаются рубцовые изменения, сосуды врастают в стекловидное тело. Появляется риск отслойки сетчатки из-за возникшего натяжения.
- IV стадия – сетчатка начинает отслаиваться сначала на периферии, затем и в центральной области.
- V стадия – полная отслойка сетчатки.
Степени рубцовых изменений:
- 1 степень – минимальные изменения сетчатки. Зрительные функции сохранены, возможны незначительные нарушения.
- 2 степень – смещение центральной части сетчатки в сочетании с дегенеративными изменениями периферических зон.
- 3 степень – происходит смещение и поражение места вхождения зрительного нерва в сетчатку. Дегенеративные изменения поражают центральные зоны сетчатой оболочки.
- 4 степень – грубое рубцевание сетчатки, значительное снижение зрительных функций.
- 5 степень – отслойка сетчатки, слепота.
1 и 2 степени ретинопатии недоношенных могут спонтанно регрессировать, т. е. полностью исчезнуть без каких-либо последствий для зрительных функций.
Течение заболевания может быть постепенным – по стадиям. А может быть молниеносным. Такое течение ретинопатии называют плюс-болезнь.
Симптомы заболевания
Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.
Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:
- Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
- Нарушена фиксация взгляда на предметах.
- Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
- Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
- Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.
На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.
Диагностика
Обследование недоношенного ребенка на предмет ретинопатии начинается через 3–4 недели после рождения. Если признаков болезни не выявлено, то повторные осмотры проводятся каждые 2 недели. Если выявлены признаки обычного течения болезни, то каждую неделю. Если диагностирована плюс-болезнь, то ребенка осматривают каждые 2 дня.
Основные диагностические методы:
- Осмотр глазного дна методом непрямой офтальмоскопии.
- УЗИ глазных яблок на поздних стадиях ретинопатии.
- ОКТ при подозрении на отслойку сетчатки и для определения степени.
Для диагностики других заболеваний глаз недоношенного малыша могут применяться дополнительные методы обследований (электроретинография, диафаноскопия, исследование ЗВП).
Как лечить ретинопатию недоношенных?
Клинические рекомендации врачей по лечению ретинопатии недоношенных расходятся. Некоторые считают, что оперативное лечение необходимо на всех стадиях болезни, а некоторые считают, что операцию проводят лишь на третьей и последующих стадиях.
Более популярен второй подход. На начальных стадиях назначают медикаментозную терапию, а в случае неэффективности и прогрессирования ретинопатии проводят оперативное вмешательство. Оперативное лечение эффективно только в течение первого года жизни ребенка. Позднее вероятность сохранить зрение стремительно снижается.
Вопрос об операции в каждом случае решается индивидуально.
Смотрите видео о выявлении ретинопатии недоношенных и современном лечении этого недуга.
Консервативное лечение
В лечении ретинопатии недоношенных начальных стадий назначают группы препаратов:
- Антиоксиданты: глазные капли «Эмоксипин», витамины в таблетках «Аскорбиновая кислота», «Витамин E».
- Глюкокортикостероиды в местных формах: «Гидрокортизон», «Дексаметазон».
- Блокаторы образования сосудов: «Авастин», «Луцентис».
- Гемостатический сосудистый препарат: «Дицинон».
Физиотерапия
Эффективность физиотерапевтических методов наблюдается в период регресса заболевания. Применяют:
- электрофорез с лекарственными средствами;
- магнитостимуляцию;
- электростимуляцию.
Хирургическое вмешательство
При лечении ретинопатии недоношенных проводят несколько видов операций. Суть оперативного лечения – оказать воздействие на измененные зоны сетчатки, тем самым препятствовать прогрессированию болезни. Операции:
- лазерная коагуляция;
- криокоагуляция;
- циркулярное пломбирование склеры (экстрасклеральное пломбирование);
- витрэктомия.
При лазерной коагуляции воздействие на сетчатку оказывается за счет лазерного луча. Этот вид операции проходит легче, чем криокоагуляция, безболезненный, реже вызывает послеоперационные осложнения. При криокоагуляции выполняется замораживание холодом (жидким азотом).
На рубцовой стадии выполняется пломбирование склеры, при котором накладывается «заплатка» в месте отслойки сетчатки. Это позволяет прикрепить сетчатку на место.
В случае неэффективности этой операции проводят иссечение стекловидного тела и рубцовых тканей (витрэктомию). Эти два вида операций направлены на уменьшение натяжения сетчатки, что препятствует прогрессированию отслойки.
Осложнения и прогноз
При своевременном и правильном лечении прогноз можно считать благоприятным: удается сохранить зрительные функции органа зрения ребенка.
При поздно начатом лечении, а также молниеносном течении ретинопатии прогноз ухудшается: зрительные функции значительно нарушаются. При отслойке сетчатки возможна полная потеря зрения.
К возможным осложнениям относят:
- нарушения рефракции (миопия, астигматизм);
- катаракта;
- глаукома;
- косоглазие;
- отслойка сетчатки;
- дистрофические изменения зрительного органа.
Профилактика
К профилактическим мерам можно отнести:
- Профилактику преждевременных родов (наблюдение акушера-гинеколога, своевременное лечение патологий беременности, сохраняющая терапия).
- Правильное выхаживание малыша, рожденного раньше срока.
- Регулярный осмотр глаз недоношенного малыша.
- Грамотная тактика лечения, препятствующая прогрессированию и рецидивированию после операции.
Все недоношенные дети подлежат тщательному наблюдению и полному комплексу обследований. Т. к. органы и системы недоношенного малыша не успели сформироваться, необходимо создать условия выхаживания, максимально приближенные к внутриутробному периоду.
