Дифференциальный диагноз при пневмонии. Общие принципы дифференциальной диагностики пневмоний Диф диагностика пневмонии и рака легкого

Среди респираторной патологии довольно часто встречается инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, известное как пневмония или воспаление легких. Она встречается у лиц всех возрастных категорий: от новорожденных до пожилых. И крайне важно правильно диагностировать заболевание. Известно, что 20% врачебных заключений ошибочны, а вдвое больше случаев выявляются лишь спустя неделю от начала легочной патологии. Поэтому крайне важное значение на любом этапе оказания медицинской помощи приобретает дифференциальная диагностика пневмонии.

Исходя из происхождения изменений, они могут быть инфекционно-воспалительными, опухолевыми, аллергическими или ишемическими. Клиническая картина инфильтративного синдрома начинает прорисовываться с выявленных жалоб. Но они, к сожалению, неспецифичны. К общим симптомам, характерным для многих заболеваний из вышеуказанных, относят:

• Кашель.
• Затруднение дыхания (одышку).
• Отхождение мокроты.
• Боли в грудной клетке (на вдохе и при кашле).

Последний признак характерен лишь для тех процессов, которые локализуются поверхностно – ближе к плевральным листкам. Ведь в самой легочной ткани нет чувствительных рецепторов, раздражение которых могло бы вызывать боль. Неприятные ощущения будут возникать или нарастать на вдохе и во время кашля, что говорит о вовлечении плевры. Это позволяет отличать дыхательную патологию от сердечно-сосудистой (стенокардия, инфаркт) и пищеварительной (язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, холецистит, панкреатит).

Жалобы грешат субъективностью. Но при клиническом обследовании выявляются и объективные признаки. Из физикальных симптомов, возникающих при легочной инфильтрации, стоит отметить следующие:

1. Отставание одной половины груди в дыхательных движениях.
2. Интенсификация голосового дрожания.
3. Перкуторный звук укорочен или притуплен.
4. Измененное дыхание (ослабленное, бронхиальное).
5. Патологические шумы (хрипы, крепитация).

Необходимо отметить, что клинические признаки определяются величиной инфильтрата, его характером и локализацией. Наибольшее значение имеет распространенность патологического процесса в ткани легкого, исходя из чего инфильтраты бывают:

• Сегментарными и долевыми.
• Очаговыми.
• Округлыми.

Выраженные физикальные симптомы, как правило, наблюдаются при довольно больших очаговых изменениях, а состояния, при которых затруднен отток экссудата или преобладает продуктивный компонент (опухоли, гранулематозные изменения), проявляются лишь ослаблением дыхания.

Синдром легочной инфильтрации наблюдается не только у пациентов с пневмонией, но сопровождает многие болезни органов дыхания.

Критерии диагноза

Пневмония – это острое очагово-инфильтративное заболевание легочной ткани инфекционно-воспалительного происхождения, которое охватывает отдельный участок, несколько сегментов или всю долю органа.

Диагноз пневмонии складывается из клинических и лабораторно-инструментальных критериев. К первым относятся следующие признаки:

1. Лихорадка свыше 38 градусов и общая интоксикация.
2. Сухой или влажный кашель.
3. Связанная с дыхательными движениями боль в груди.
4. Усиленное голосовое дрожание.
5. Притупление перкуторного звука на определенном участке.
6. Аускультативные феномены (мелкопузырчатые хрипы, крепитация, плевральные шумы, бронхиальное дыхание).

Но, как уже стало известно, подобные признаки характерны и для иных заболеваний с синдромом легочной инфильтрации. Поэтому пневмонию подтверждают благодаря дополнительным исследованиям. Их результаты и являются оставшимися критериями:

• Изменения в картине периферической крови (лейкоцитоз свыше 10 г/л с палочкоядерным сдвигом и токсической нейтрофильной зернистостью, ускорение СОЭ).
• Затемнение ткани легкого на рентгенограмме.
• Выявление возбудителя в анализе мокроты.

Этого вполне достаточно для верификации диагноза неосложненных пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Важное место здесь отводится рентгенологической картине. Именно она позволяет визуально оценить инфильтрат в легких: его размеры, расположение, форму, контуры, структуру. Кроме того, существуют критерии тяжелого течения, требующие учета при обследовании пациента. К ним относят:

• Частота дыхания свыше 30 в минуту.
• Температура тела выше 40 или ниже 35 градусов.
• Артериальное давление ниже 90/60 мм. рт. ст.
• Частота сердечных сокращений более 125 ударов в минуту.
• Нарушенное сознание.
• Лейкоцитоз более 20 г/л или лейкопения менее 4 г/л.
• Анемия (содержание гемоглобина менее 90 г/л).
• Изменения в газовом составе крови (сатурация ниже 90%, парциальное давление кислорода менее 60%).
• Повышение концентрации креатинина в плазме.
• Инфильтрация распространена более, чем на одну долю.
• Развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, плеврит, легочная деструкция).

Если в клинической картине присутствует хотя бы один признак из вышеперечисленных, то пневмония расценивается как тяжелая и требующая повышенного внимания со стороны медицинского персонала. Но диагностическая программа может включать и другие методы исследований, на основании которых дифференцируют патологию:

1. Биохимический анализ крови (при прогрессировании хронической патологии).
2. Серологические анализы (при атипичном течении, у ослабленных пациентов, употребляющих наркотики).
3. Цитологический анализ мокроты (у курильщиков со стажем и лиц с другими факторами риска онкологии).
4. Компьютерная томография (при поражении верхней доли, лимфоузлов, подозрении на абсцесс, рецидивирующих и затяжных пневмониях, неэффективности антибиотиков).
5. Бронхоскопия (для проведения биопсии).
6. Ангиопульмонография (в случае подозрения на тромбоэмболию).

Таким образом, обследование пациента с легочной инфильтрацией и предварительным диагнозом пневмонии – задача не из легких. Врачу потребуется задействовать весь свой опыт, клиническое мышление и умение анализировать информацию, полученную дополнительными методами.

Чтобы поставить диагноз воспаления легких, следует учитывать клинические и лабораторно-инструментальные критерии.

Особенности течения

Прежде чем рассматривать другие заболевания, следует провести дифференциальный диагноз пневмоний различного происхождения. Если согласно вышеперечисленным критериям предположение врача подтвердилось, следует понять, в чем источник проблемы. А это можно сделать даже с учетом информации, полученной при клиническом обследовании. Вероятные симптомы различных пневмоний отражены в таблице:

Частой причиной атипичного течения пневмонической инфильтрации становится ослабление общих защитных механизмов, характерное для пациентов с сопутствующей патологией и иммунодефицитными состояниями. У них болезнь протекает со своими особенностями:

• Лихорадка отсутствует.
• Физикальная симптоматика выражена слабо.
• Преобладают внелегочные проявления.
• Типичные изменения в периферической крови не наблюдаются.
• Результаты рентгенографии также отличаются от классической картины (менее показательны).

Учитывая все указанные моменты, можно предположить характер легочных изменений, даже не имея результатов специфической лабораторной диагностики, указывающих на возбудителя пневмонии. Это важно, ведь сначала (до получения культурального анализа) проводится эмпирическая терапия болезни препаратами широкого спектра, но если сузить границы поиска, то и эффективность лечения станет гораздо выше.

Туберкулез

Первое заболевание, с которым необходимо дифференцировать пневмонию – это туберкулез. Обладая высокой медико-социальной актуальностью, проблема вышла на уровень эпидемии, что и обуславливает внимательное отношение к ней. Типичные воспалительные изменения в легких следует отличать от нескольких вариантов туберкулеза:

• Инфильтративного.
• Очагового.
• Казеозной пневмонии.
• Туберкуломы.

Поражение легкого, вызванное палочкой Коха (микобактерией), характеризуется полиморфизмом симптоматики с широкой вариативностью изменений по тяжести и распространенности. Проявления туберкулеза неспецифичны, среди них распространены следующие:

• Длительный кашель (с мокротой или без).
• Кровохарканье.
• Одышка и грудные боли.
• Лихорадка (в основном субфебрильная).
• Повышенная потливость (особенно ночью).
• Слабость и усталость.
• Исхудание.

Болезнь может начинаться остро (при казеозной пневмонии), но чаще постепенно. Течение туберкулеза волнообразное, с периодами стихания воспалительных изменений. Но выраженный характер воспаления приводит к сильной интоксикации и бурному развитию патологии. В анамнезе у пациентов присутствуют факторы, способствующие инфицированию: контакт с больным, алкоголизм, недостаточное питание, хронические болезни. Клинические признаки разделены на общеинтоксикационные и локальные (грудные).

Определяющее значение в диагностическом процессе приобретают результаты лабораторно-инструментальных исследований. Туберкулиновые пробы (Манту и Коха) выявляют реакции гиперчувствительности и вираж (положительный результат после предшествующего отрицательного). В мокроте путем микроскопии или посева выявляют микобактерии. Особенную роль в верификации характера туберкулезного процесса играет рентгенография, которая позволяет выявить такие изменения в ткани легкого:

• Затемнение с нечеткими краями, расположенное за ключицей (облаковидный инфильтрат).
• Ограниченная тень без четких контуров, негомогенная, средней интенсивности (округлый инфильтрат).
• Единичные тени размерами до 10 мм в диаметре, слабой интенсивности, без четких контуров и со склонностью к слиянию (очаговый процесс).
• Тень, по форме напоминающая треугольник, вершина которого обращена к легочному корню, с размытой верхней границей (перисциссурит).
• Долевое затемнение малой или средней выраженности, негомогенной структуры с четкой нижней гранью (лобит).
• Интенсивная тень во всей доле, гомогенная, без четких контуров, в центре которой образуются участки просветления (казеозная пневмония).
• Фокусное затемнение округлой формы с четкими контурами и средней интенсивностью, внутри которого при распаде формируется серповидное просветление (туберкулома).

Таким образом, у туберкулеза есть формы, которые подходят для дифференциальной диагностики и казеозной, и очаговой пневмонии. В непораженных участках легкого или на противоположной стороне очень часто образуются мелкие очаги – отсевы. Это связано с бронхо-лимфатической диссеминацией микобактерий из зоны распада (каверны). А отсутствие эффекта от традиционного антибактериального лечения еще сильнее подтверждает туберкулезное происхождение изменений.

Туберкулезный процесс очень часто маскируется под пневмоническую инфильтрацию, что требует тщательного обследования на предмет специфичности процесса.

Рак легкого

При пневмониях дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться с центральным и периферическим раком легкого. Первый развивается из крупных и средних бронхов, а второй – их мелких (начиная с сегментарного). В клинической картине присутствуют различные признаки, которые объединяются в локальные и общие. К местным симптомам патологического процесса относят:

• Кашель.
• Кровохарканье.
• Одышка.
• Боли в груди.
• Лихорадка.

Температура повышается в результате развития обструктивного пневмонита, который также сопровождается увеличением объема мокроты, усилением кашля и одышки. Но эти симптомы наблюдаются на начальном этапе. Далее появляются признаки, свидетельствующие о распространенности локального процесса и поражении окружающих тканей:

1. Головокружение, обмороки, головные боли – при сдавлении верхней полой вены.
2. Нарушение глотания (дисфагия) – при метастазах в лимфоузлы средостения.
3. Осиплость голоса (дисфония) – при поражении возвратного гортанного нерва.
4. Синдром Горнера (сужение зрачка, опущение верхнего века, западение глазного яблока) – вовлечение в процесс VI симпатического ганглия.
5. Синдром Пенкоста (боли в плече) – прорастание рака в шейно-плечевое сплетение.

Общие признаки становятся следствием опухолевой интоксикации и метастазирования опухоли гемато- и лимфогенным путем в другие органы. Характерны истощение (вплоть до кахексии), боли в костях, неврологическая симптоматика и др.

Рентгенологическая картина центрального рака довольно скудная. Сначала, пока опухоль не перекрывает просвет бронха, она никак не выявляется. Затем появляются признаки ателектаза – гомогенное и интенсивное затемнение треугольной формы с четкими контурами. Средостение смещено в пораженную сторону. А вот периферический рак на рентгенограмме выявляется достаточно хорошо. Он определяется как округлая, негомогенная и среднеинтенсивная тень с волнистыми краями и тяжами, выходящими наружу («лучи»). Нередко можно заметить «дорожку», ведущую к легочному корню. Рак может сопровождаться образованием полости, но в ней не содержится жидкости, что отличает опухолевый процесс от абсцедирующей пневмонии.

Диагноз злокачественной опухоли подтверждается бронхоскопией с аспирацией содержимого или прямой биопсией. Дальнейшее цитологическое или гистологическое исследование дает возможность установить характер процесса.

При раке легкого обнаруживаются многие признаки, характерные для пневмонии. Но есть и характерные черты, позволяющие предположить верный диагноз.

Обтурационный ателектаз

Если через бронх в альвеолы перестает поступать воздух, то они спадаются. Помимо рака, к обтурационному ателектазу могут приводить инородные тела дыхательных путей, прорыв казеозных масс из зоны туберкулезного распада, закупорка мокротой при нарушении дренирования. Пациенты жалуются на затруднение вдоха, сухой надсадный кашель, который вскоре становится мучительным. Легкое может уменьшиться в размерах, отставая в дыхании. Появляются признаки вентиляционной недостаточности: втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц, бледность и синюшность кожи.

При физикальном обследовании над зоной ателектаза укорачивается перкуторный звук, дыхание ослаблено, границы сердечной тупости сдвигаются в сторону поражения. Рентгенологически определяется гомогенная тень, охватывающая участок, связанный с обтурированным бронхом (долька, сегмент, доля). Межреберья сужены, средостение смещено в направлении ателектаза. Лабораторных данных об инфекционном процессе нет.

Легочной инфаркт

Инфаркт легочной ткани – следствие артериальной тромбоэмболии. Факторами, предрасполагающими к такому повреждению, будут: длительная иммобилизация конечностей, варикозная болезнь и флебиты, избыточный вес, пожилой возраст, терапия эстрогенами. Процесс развивается остро, иногда молниеносно. Основными клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются:

• Одышка и грудные боли.
• Появление крови в мокроте.
• Бледность кожи с сероватым оттенком.
• Цианоз верхней половины туловища.
• Выбухание шейных вен.
• Снижение артериального давления.
• Учащение пульса.

Отмечается патологическая пульсация в эпигастральной области, над областью инфаркта определяются мелкопузырчатые хрипы. На легочной артерии выслушивается систолический шум и акцент второго сердечного тона, а у мечевидного отростка грудины – так называемый ритм галопа.

Рентгенологически выявляется инфильтрация клиновидной формы, обращенная верхушкой к корню легкого. Его структура однородна, контуры нечеткие, а интенсивность умеренная. Дополнительно определяется выбухание ствола легочной артерии, сердечная тень расширяется вправо, купол диафрагмы приподнят, а легочной корень деформирован.

На электрокардиограмме видны специфические признаки: отклонение электрической оси, высокий зубец S в первом стандартном отведении, а глубокий Q – во втором. Допплерография определяет повышение давления в легочной артерии, но главным критерием диагноза будут изменения на ангиопульмонографии. К ним относится расширение просвета сосуда и отсутствие контрастирования ниже места обтурации.

Инфаркт легкого при артериальной тромбоэмболии – опасное состояние, требующее дифференциальной диагностики с бронхопневмонией.

Фиброзирующий альвеолит

Схожие моменты в клинической картине встречаются при фиброзирующем альвеолите. Это процесс, диффузно поражающий дыхательные пузырьки и интерстиций легких. Заболевание относительно редкое, но протекающее особенно тяжело. Начало альвеолита постепенное. Ему более подвержены лица, работающие в условиях запыленности (древесная стружка, птичий пух, сухие экскременты, уголь, асбест, металл) и курящие.

Основными симптомами болезни выступают выраженная одышка и кашель с малым объемом выделяемой мокроты. Характерны боли в грудной клетке, усталость и снижение работоспособности, артралгии и миалгии, лихорадка. Появляются признаки гипоксических изменений в тканях: пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти становятся похожими на часовые стекла. Стенка альвеол становится все более ригидной из-за фиброза, что прогрессивно увеличивает дыхательную недостаточность.

Аускультативно над легкими определяется крепитация, сухие хрипы и жесткое дыхание. Перкуторный звук укорочен. При рентгенографии определяются мелкоочаговые тени, локализованные, как правило, в обеих нижних долях. Падение диффузионной способности альвеол выявляется при функциональных тестах (спирометрия, пикфлуометрия).

Эхинококкоз

Гранулематоз Вегенера

При пневмонии дифференциальный диагноз проводится и с системными заболеваниями аутоиммунной природы. Среди них предстоит рассмотреть гранулематоз Вегенера. Он характеризуется образованием множественных легочных инфильтратов, поражением верхних отделов респираторного тракта и других органов. Болезнь начинается с общих признаков (слабости и усталости), затем присоединяются боли в мышцах и суставах.

Поражение легких протекает с кровохарканьем и одышкой, возможно появление плеврита. Изменения в верхних отделах респираторного тракта – это насморк, синуситы, фарингиты и трахеиты. Системность болезни проявляется в виде кожных васкулитов, стоматита, нефрита, иридоциклита, перикардита, полиневриты. Рентгенологически в легких определяются узловатые затемнения, фокусная или массивная инфильтрация, ателектазы, плевральный выпот.

Системность поражения при гранулематозе Вегенера подтверждается множеством внелегочных проявлений.

Пневмония в детском возрасте

Клинические проявления пневмонии у детей определяются несколькими аспектами: чаще всего болеют мальчики; чем младше ребенок, тем тяжелее протекает воспаление легких; хуже прогноз при недоношенности, рахите, гипотрофии, диатезах. В раннем возрасте пневмония часто возникает на фоне ОРВИ, коклюша, кори. Как правило, у детей она начинается постепенно – с катаральных симптомов: насморка, чихания, сухого кашля. Затем присоединяются признаки интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, капризности, сонливости. Появляется одышка, периодическое апноэ, изменяется соотношение дыхания и пульса.

Для бронхопневмонии у детей до года перкуторные признаки не характерны, зато появляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Долевая и сегментарная инфильтрация сопровождается бронхиальным дыханием и укорочением звука над патологическим очагом. Рентгенологически в раннем возрасте определяются мелкие округлые тени на фоне усиленного и деформированного сосудистого рисунка.

Пневмонию в детском возрасте необходимо дифференцировать с бронхиолитом, который имеет схожие клинические признаки. Но в этом случае результаты физикального обследования кардинально отличаются:

1. Перкуторный звук с коробочным оттенком.
2. Жесткое дыхание.
3. Рассеянные мелкопузырчатые хрипы.
4. Усиление сосудистого рисунка.
5. Отсутствие инфильтрации.

Сегментарная пневмония требует дифференцирования с отеком легких при ОРВИ. Последний чаще встречается после 2-летнего возраста. Респираторная недостаточность возникает редко, а физикальные признаки довольно скудны. На рентгенограмме определяются обширные тени гомогенной структуры, которые, как правило, локализуются в правом легком. Но при исследовании в динамике они исчезают спустя несколько дней. Картина периферической крови подтверждает вирусное происхождение патологии (лейкопения, лимфоцитоз).

Таким образом, пневмония требует качественной дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых может наблюдаться синдром легочной инфильтрации. Врач анализирует любую информацию – клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки. И только после комплексного анализа делается вывод в пользу того или иного заболевания.

Тонкую грань между болезнями лучше всего понимают медики. Именно врачам в ежедневной практике приходится:

• сталкиваться с дифференциальной диагностикой рака легких и пневмонии;
• лечить инфекционные осложнения у онкобольных;
• предотвращать воспаления легких при раке дыхательных путей.

В таких случаях доктор должен работать на стыке двух специальностей: пульмонологии и онкологии.

О сложности выявления обструктивного пневмонита и его дифференцирования от хронической пневмонии говорят следующие цифры: в 1969 году, по данным Ф.Г. Углова и Т.Т. Богдана, у 91% больных раковой пневмонией первоначально определяли хроническое воспаление легких. Из тысячи у 452 пациентов ошибка не выявлялась более года.

Сегодня у половины умерших от недиагностированного рака легких в медицинской карте значится хроническая пневмония.

Роковые ошибки объясняются схожестью симптомов и тем, что рак легких или бронхов сопровождается пневмонией.

Клинические симптомы рака появляются поздно: на стадии нарушений дренажной функции бронха, развитого воспалительного процесса, спадения стенок легкого (ателектаза).

До этого момента к временному улучшению приводит обычный прием антибиотиков. На рентгенограмме после курса терапии у 15-20% пациентов наблюдаются восстановление проходимости пораженного бронха, уменьшение воспаленной области вокруг него.

При определении болезни в первую очередь используют методы лучевой диагностики:

• крупнокадровую флюорографию;
• рентгенографию в двух стандартных проекциях;
• прицельную рентгенографию.

После этого изучают характер затемнений. На рентгенограммах тени опухоли имеют четкие края, на поздних стадиях - с отростками. Опухолевый узел не уменьшается после курса лечения антибиотиками. Случаи центрального рака легких, рака бронхов с воспалением и пневмонии на рентгенограмме могут быть очень похожи: затемнения в обоих случаях могут быть однородными или неоднородными. Отличия заключаются в четких контурах опухоли, иногда причудливой формы, и выраженой тени прикорневого узла.

• компьютерной томографии;
• бронхоскопии;
• бронхографии.

К стандартным рентгеновским проекциям назначают один из названных методов аппаратной диагностики. Выбор зависит от возраста и состояния пациента. Больным старше 65 лет бронхографию обычно не делают.

Для проведения бронхоскопии существует ряд противопоказаний, в т.ч. гипертония, обострение астмы, перенесенные инсульты и инфаркты, психические заболевания. Томограммы высокого разрешения и бронхограммы наиболее четко демонстрируют разницу между затемнениями при пневмонии и раке.

На этапе уточнения диагноза начинают курс интенсивной лекарственной противовоспалительной терапии. Если в первые 2 недели не наступает значительного улучшения, есть предпосылки к онкологическому диагнозу.

Маркеры заболеваний ищут в пробах:

• мокроты;
• смывов слизистой бронхов;
• биопсии тканей.

По итогам обследования пневмонию определяют при:

• остром начале;
• физикальных воспалительных явлениях;
• быстром терапевтическом эффекте от приема антибиотиков;
• положительном изменении на рентгенограмме через 14 дней с начала курса.

Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.

Специфика воспаления легких у онкобольных

• опухолевая и лекарственная интоксикация организма;
• истощение;
• анемия;
• операции с кровопотерями;
• облучение;
• дисбактериоз.

Заражение может произойти дома, но опаснее всего стать жертвой «больничной инфекции». Сегодня особо агрессивными считаются комбинации из нескольких видов бактерий или бактерий и грибков. Такие осложнения тяжело поддаются лечению в связи с устойчивостью микробов к известным препаратам.

По информации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (г.Москва), треть онкологических больных умирает именно от инфекционных осложнений. Аутопсия дает информацию о 43% пациентов с нераспознанными проявлениями инфекции.

Из всех видов инфекционных осложнений лечения рака на пневмонию в среднем приходится около 39%. Воспаление легких при этом значительно утяжеляет послеоперационный период, снижает качество жизни, становится причиной повторных операций.

Диагностика пневмонии при онкологии затруднена, поскольку проходит без выраженных симптомов. Могут отсутствовать хрипы, бронхофония, резкое повышение температуры. Ясность может внести рентгенография или КТ, но для их проведения большинству пациентов потребуется дополнительная подготовка.

В случаях когда лучевые методы диагностики применить затруднительно, практикуют бронхоальвеолярный лаваж. Исследование полученной в результате жидкости выявляет возбудителя заболевания.

На томограммах:

• бактериальные инфекции видимы как затемнения;
• грибковые - выглядят как множество очагов со светлым ободком;
• вирусные - похожи на сетку.

Подходы к лечению осложнений после лучевой и химической терапии кардинально отличаются: для лучевого пневмонита эффективно применение глюкокортикоидов. Токсическое поражение легких блеомицином и производными нитрозомочевины нейтрализуют цитостатиками и другими препаратами.

При возникновении подозрения на воспаление легких при лечении рака до уточнения диагноза антимикробные средства назначают эмпирически.

Пневмония бактериального происхождения лечится цефалоспоринами III-IV поколения, их сочетанием с аминогликозидами или фторхинолонами с учетом состояния пациента. Согласно исследованиям Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой и А.З. Смолянской, такой курс приводит к успеху в 71-89%.

Правильная антибактериальная терапия не только ускоряет выздоровление, но и препятствует культивированию новых штаммов устойчивых к лекарствам бактерий.

Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало. В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным. С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.

В первую очередь пневмонию дифференцируют от:

• туберкулеза;
• тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• опухолевых поражений;
• аллергических реакций на лекарства;
• орнитоза;
• аллергического пневмонита;
• саркоидоза;
• коллагеноза.

Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными.

На следующем этапе врач сопоставляет полученную информацию о температуре тела, ознобе, наличии головных болей, нарушениях сознания, характере кашля, отдышке, учащенном дыхании, болях, виде мокрот. При дифференциальной диагностике пневмонии важно учитывать возраст пациента.

Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.

Отличия воспаления и других легочных заболеваний

1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».

Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

1. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.

Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

• цианоз;
• одышкаа;
• артериальная гипотензия;
• тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

1. Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата

При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.

Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.

Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.

Характер мокроты:

• бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
• вирусная и микоплазменная – малое количество;
• абсцесс легких – гнойный запах;
• отек легких – обильная, пенистая, розовая;
• долевая пневмония – ржавая;
• бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
• бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.

Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.

В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15×10 9 /л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.

У детей

Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).

Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания. Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:

• переохлаждение;
• плохой уход за ребенком;
• нарушение правил гигиены;
• искусственное вскармливание;
• антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
• ранее перенесенные инфекционные заболевания.

Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В. В подростковом возрасте добавляется стрептококк. При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.

Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:

• По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
• По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
• По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
• По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).

При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.

Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.

Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:

1. При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
2. Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.
3. Сухой кашель, дыхательная недостаточность, голосовое дрожание.
4. На рентгеновских снимках тени в виде очагов поражения, затемнения.
5. Анализ крови говорит о лейкоцитозе, моча и кал без патологических отклонений.

О признаках дыхательной недостаточности можно узнать из таблицы 2.

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности у детей, больных острой пневмонией (По А. Ф. Туру, А. Ф. Тарасову, Н. П. Шабалову, 1985).

Дифференциальный диагноз пневмоний и инфильтративного туберкулёза лёгких особенно затруднена при локализации пневмоний в верхних долях и туберкулёзного поражения в нижних долях.

Острое начало заболевания с высокой лихорадкой вдвое чаще встречается при пневмонии. Для туберкулёза более показательно постепенное или бессимптомное начало заболевания. Температура тела поднимается исподволь, с небольшим повышением к 14-16 часам дня, больной как бы «перемогается».

В анамнезе у больных пневмонией характерны повторные пневмонии, тогда как у больных туберкулёзом чаще длительные простудные заболевания, плевриты, лечение глюкокортикоидами, сахарный диабет; контакт с туберкулёзным больным, раннее перенесённый туберкулёз; длительное снижение аппетита, снижение массы тела.

Для пневмонии характерно быстрое развитие одышки, кашля, болей в грудной клетке, а при туберкулёзе эти симптомы нарастают постепенно и не столь выражены.

При пневмонии отмечается гиперемия лица, цианоз, герпетические высыпания. Эти явления не наблюдаются при туберкулёзе. Больные туберкулёзом обычно бледные, для них характерно обильное ночное потоотделение.

При пневмонии чаще поражаются нижние доли, при туберкулёзе – верхние. По образному выражению В. Вогралика нетуберкулёзные поражения лёгких «тяжеловесны» – имеют наклонность оседать в нижних долях. Туберкулёз отличается «легковесностью», всплывать в верхние отделы лёгких.

Для пневмонии более характерны яркие физикальные изменения со стороны органов дыхания, туберкулёзу свойственны скудные аускультативные данные («много видно, мало слышно»).

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ чаще встречается при пневмонии, а при туберкулёзе - лимфоцитоз.

При пневмонии мокрота богата пневмонической флорой, тогда как при туберкулёзе флора скудна, имеются отдельные микробы. Патогномоничный признак туберкулёза – обнаружение микобактерий туберкулёза в мокроте, особенно при повторных находках. Исследование проводят многократно.

Помогает дифференциальной диагностике эмпирическая терапия пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны). Обычно за 10-14 дней лечения пневмоническая инфильтрация претерпевает значительные положительные изменения или рассасывается полностью, тогда, как при туберкулёзном инфильтрате его рассасывание происходит в течение 6-9 месяцев.

Существенное значение в разграничении пневмонии и туберкулёзного инфильтрата имеют рентгенологические признаки, систематизированные А.И. Бороховым и Л.Г. Дуковым (1977) и представленные в виде таблицы:

Рентгенологические различия пневмонии и туберкулёзного инфильтрата

Таблица 3

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Рак лёгких.

Инфаркт лёгкого.

Отёк лёгких.

Эозинофильный инфильтрат.

Всевозможные заболевания дыхательной системы довольно схожи между собой и вызывают почти одинаковые отрицательные последствия для организма при возникновении воспаления. Воспаление лёгочных тканей могут вызвать не только заболевания дыхательной системы или патогенные микроорганизмы, к которым относятся бактерии, вирусы и грибки, но и всевозможные нарушения работы других органов, например, при инсульте, аллергии или проблемах с деятельностью центральной или периферической нервной системы.

В международной классификации болезней воспалительный процесс в лёгочных тканях именуется пневмонией, а в народе – воспалением лёгких, которое имеет разветвлённую классификацию по этиологии, расположению, а также характеру протекания.

Данное заболевание очень опасно для человека, способно очень быстро и иногда скрыто развиваться, оставлять большое количество серьёзных осложнений, имеющих как лёгочный, так и не лёгочный характер, а также имеет высокий процент смертности.

Лечение пневмонии намного эффективнее и проще, если болезнь была обнаружена на ранних стадиях и сразу было начато лечение.

Что такое дифференциальная диагностика пневмонии

Для обнаружения любого заболевания, в том числе и пневмонии, существуют определённые методы диагностики: лабораторные (всевозможные анализы тканей, жидкостей, выделений), инструментальные (представляющие собой аппаратное изучение больного: томография, рентген, УЗИ), дифференциальная диагностика и простой осмотр.

Дифференциальная диагностика пневмонии представляет собой метод исследования, согласно которому диагноз выставляется путём метода исключения заболеваний со сходными проявлениями у больного.

Этот метод исследования применяется, когда доподлинно неизвестна точная причина недуга, например, насморк может быть аллергическим, вирусным, бактериальным или, вообще, результатом нарушения работы каких-либо органов, а трети онкологических больных изначально ставят неправильный диагноз, пытаясь лечить несуществующее заболевание, в то время как онкология преспокойно разрастается.

Для того чтобы сразу и точно определить любое заболевание и выявить его причину, необходимо буквально насквозь проанализировать тело больного человека, а порою и его разум. Ни то ни другое, увы, невозможно даже при самом современном оборудовании и научных технологиях, поэтому врачи, зачастую, вынуждены действовать методом «тыка» либо методом исключения.

Во время проведения данного метода исследования врач собирает как можно больше данных о пациенте, его образе жизни, всех реакциях, происходящих в его теле, анализирует историю болезни и сопоставляет все новые полученные данные со списком предположительных диагнозов и их характеристик. В современной медицине иногда применяется даже компьютерная дифференциальная диагностика пневмонии и других заболеваний, в том числе и психических, которая проводит сопоставления при помощи ЭВМ.

На основе полученного результата больному ставится дифференциальный диагноз, который может подтвердиться клиническим путём.

Постановка диф. диагноза пневмонии и любого другого заболевания происходит следующим образом:

1. Сначала полностью определяется симптоматика и круг максимально подходящих диагнозов.
2. Затем, составляется наиподробнейшая детальная характеристика недуга и ведущих вариантов, которым может соответствовать данное заболевание.
3. На третьем этапе происходит их сопоставление.
4. Далее, путём приложения умственных усилий и некой толики фантазии диагноста, происходит вычленение того самого наиболее вероятного варианта и устанавливается точный диагноз.

На первый взгляд такой метод исследования кажется весьма притянутым и ненадёжным, однако, в очень подавляющем большинстве случаев является наиболее эффективным, когда симптоматика вызывает некоторые сомнения, и имеет очень высокий процент точности.

Дифференциальная диагностика воспаления лёгких просто необходима, когда у пациента есть какие-либо сопутствующие заболевания дыхательной системы или иных органов, которые могут заглушить либо исказить её симптоматику и сбить с толку. Данный метод исследования позволяет в этом случае вычленить пневмонию из симптоматики основного заболевания и вовремя начать лечение.

Очаговая пневмония и рак легкого

Одним из таких случаев, когда без дифференциальной диагностики просто не обойтись, является пневмония на фоне рака лёгкого, имеющая ряд определённых особенностей.

Во-первых, на фоне ракового образования в лёгочных тканях у пациентов всегда развивается острая пневмония, которая до недавнего времени уносила жизни таких пациентов быстрее, чем сам рак, пока не была обнаружена.

Воспалительный процесс начинается непосредственно в области опухолевого образования, вызывается совокупностью большого количества возбудителей и усугубляет его рост, который, в свою очередь, стимулирует развитие воспаления лёгких.

Симптомы пневмонии, зачастую, практически незаметны на фоне рака, ведь, действительно, что может сказать ухудшение самочувствия, слабость и повышение температуры на фоне такого страшного заболевания, а тем более химиотерапии.

Случайно увидеть начавшееся воспаление при инструментальных методах исследования также невозможно, потому что физически его закрывает опухоль, а при томографическом исследовании она же впитывает в себя все вводимые в кровь химические маркеры, которые окрашивают новообразование и не реагируют на другие проблемы.

Помимо этого, у рака лёгкого в период метастазирования и пневмонии очень похожие основные симптомы проявления мокрота, кашель, боль в груди, затруднение дыхания, одышка, кровохаркание и др.

Помимо непосредственно рака лёгких, подобный эффект производят метастазы в дыхательной системе от главной опухоли, расположенной в другом органе. До метастазирования рак лёгких протекает абсолютно бессимптомно.

Вычленить именно начавшуюся пневмонию могут лишь незначительные отличия. Признаки пневмонии:

1. Как начинается болезнь: яркое остро текущее начало.
2. Описание кашля: может отсутствовать вначале, быть разной степени продуктивности, а также как приносить удовлетворение больному, так и нет.
3. Описание одышки: начинается при значительной области поражения или отёке.
4. Как протекает кровохаркание: редко на острых стадиях заболевания при тяжёлой форме.
5. Характеристика болей в груди: чаще всего связаны с дыханием и движением.
6. Выраженность интоксикации: по-разному, в зависимости от тяжести.
7. Физикальные данные: прослушиваются влажные хрипы в лёгких и меняется характер дыхания.
8. Реакция на антибиотики: через одну – полторы недели приёма антибиотиков процесс поворачивает вспять.
9. Результаты лабораторных анализов: очень сильное увеличение СОЭ и лейкоцитоз.
10. Рентген: увеличиваются корни лёгкого (места их крепления к главным бронхам и сосудам), усиливается лёгочный рисунок, сама область поражения выглядит однородно с расплывчатыми краями.

При раке наблюдаются следующие характеристики:

1. Наиболее распространённый возраст больного: от пятидесяти лет, причём значительно преобладают курильщики.
2. Наиболее распространённый пол больного: нет.
3. Как начинается болезнь: мягко и незаметно с постепенным повышением температуры.
4. Описание кашля: чаще отсутствует.
5. Описание одышки: может отсутствовать.
6. Как протекает кровохаркание: появляется только при прорывании метастаз в плевральную область.
7. Характеристика болей в груди: иногда отсутствуют, но чаще есть.
8. Выраженность интоксикации: не выражена.
9. Физикальные данные: изменений в дыхании и звуке правильной работы лёгких нет.
10. Реакция на антибиотики: либо отсутствует совсем, либо больной начинает себя лучше чувствовать, но результаты рентгена не меняются.
11. Результаты лабораторных анализов: лейкоциты в норме, а СОЭ умеренно повышены.
12. Рентген: опухоль имеет не чёткие контуры и «усики», а на начальных стадиях её тень слабо выражена.

Это основные пункты отличия одного заболевания от другого, по которым лечащий врач может заподозрить начавшийся рак либо наоборот - пневмонию на его фоне. Но бывают болезни, имеющие ещё меньше конкретных отличий, ключевым пунктом разграничения которых может стать такой несущественный признак как пол и возраст пациента либо его принадлежность к большинству по каким-либо статистическим данным.

Пневмония и туберкулез

Бактериальная пневмония и туберкулёз также схожи по своим проявлениям, так как они оба представляют собой бактериальное поражение лёгочной ткани. У них ещё больше общего, чем при онкологии и туберкулёз также способен спровоцировать до кучи воспаление лёгких, если к палочкам Коха на ослабленную ими ткань присоединится другой возбудитель.

Как понять, что у тебя не пневмония, а туберкулёз:

1. Наиболее распространённый возраст больного: нет.
2. Наиболее распространённый пол больного: мужской.
3. Как начинается болезнь: остро с кашлем, температурой и небольшим количеством симптомов.
4. Описание кашля: сухой, скорее покашливание.
5. Описание одышки: присутствует при сильном поражении внутренних тканей лёгкого.
6. Как протекает кровохаркание: очень часто и чем запушеннее стадия, тем сильнее.
7. Характеристика болей в груди: нет или очень редко.
8. Выраженность интоксикации: сильно выражена и постоянно прогрессирующая.
9. Физикальные данные: нет либо малозаметные изменения дыхания.
10. Реакция на антибиотики: практически отсутствует. Только 5% больных чувствуют облегчение при сохранении рентгенологической картины.
11. Результаты лабораторных анализов: лейкоциты и СОЭ остаются в норме.
12. Рентген: изменения чаще всего образуются в верхних долях, имеют чётки контуры и могут располагаться в виде дорожек от корня лёгкого или первоначальной области заболевания.

Пневмония и бронхит

Пневмония и запущенный бронхит, действительно, очень похожи по своим внешним проявлениям и ощущениям больного, к тому же, если инфекция перекинется из бронхов на альвеолы, то одно заболевание переквалифицируется в другое.

К такому перерождению болезни довольно сильную склонность имеют дети, а поставить предварительный дифференциальный диагноз пневмонии без инструментального исследования, которое на ранних стадиях не очень эффективно, можно по определённым признакам: наиболее яркий рисунок симптоматики: ещё более высока температура, ухудшение состояния, кашля, появление в мокроте гнойной слизи и др.

Пневмония и абсцесс легкого

Абсцесс лёгкого, наоборот, является последствием пневмонии и более тяжёлой формой её проявления, когда в тканях лёгких появляются гнойные полости с атрофированными тканями. Симптоматика образования абсцесса может потеряться уже на фоне симптомов пневмонии, а на рентгене быть не видимым на фоне общего воспаления, и, пропустив такой важный момент, врач может даже потерять больного.

Абсцесс может проявиться в виде ослабленного дыхания, крайней интоксикацией, ещё большим температурным скачком, а также усилением болей в поражённой зоне. После прорыва абсцесса есть большая вероятность развития сепсиса или плеврита, однако, после этого состояние больного временно немного улучшается.

Пневмония и ТЭЛА

ТЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии, по фоновым признакам может смахивать на воспаление лёгких, но во время неё помимо основных симптомов угнетения лёгочной ткани просматриваются сильная одышка, цианоз (побледнение или посинение носогубного треугольника и тканей), тахикардия (учащение сердечного ритма), падение давления более, чем на 20% от обычного уровня.

Диагностика воспаления лёгких или ТЭЛА основывается на более тщательном изучении анализов и предшествующим заболеваниям больного. При ТЭЛА может развиться пневмония на фоне общего ослабления организма и угнетения лёгочной ткани, в частности. А ТЭЛА может стать последствием проведённых операций, употребления гормональных концептративов или быть результатом длительного постельного режима.

Пневмония и плеврит

Плеврит может быть как последствием пневмонии, так и самостоятельным заболеванием и даже её причиной.

Увидеть плеврит обычными способами практически невозможно, да и симптоматика практически отсутствует, но на рентгене лёгких регистрируются очаги, которые меняют место своей дислокации время от времени, что при пневмонии не наблюдается.

Дифференциальная диагностика – отличный метод, позволяющий как диагностировать пневмонию на ранних стадиях, так и выявлять самые скрытые недуги. Однако, он требует большого опыта от диагноста или, хотя бы, обширной его базы знаний и тщательного внимания к самым, казалось, незначительным мелочам, которые могут поставить окончательную, но такую важную для пациента точку в обследовании.