/ 22.03.2018

Клинични методи за изследване на нарушения на равновесието и походката. Нарушена стабилност и ходене. Видове нарушения на походката

Ходенето е един от най-важните сензомоторни актове в ежедневието, който изисква интегриране на почти всички части на нервната система. Смущенията в походката са често срещани при неврологични заболявания, особено при по-възрастни пациенти, и са честа причина за търсене на лекарска помощ. Нарушенията на ходенето обикновено са многофакторни по природа и появата им е свързана с намаляване на качеството на живот, риск от падане и преждевременна смърт. За да се разработи тактика за лечение, трябва да се определи подтипа на нарушенията на ходенето. Цялостното лечение, включително медикаменти и рехабилитационни интервенции, може да постигне значително подобрение в повечето случаи. В обзора е представен съвременен интердисциплинарен подход към диагностиката и лечението на нарушенията на ходенето след инсулт и други неврологични заболявания.

Ходенето е един от най-важните сензомоторни актове в ежедневието, който изисква интегриране на почти всички части на нервната система. Нарушеното ходене е по-често при неврологични заболявания, особено при пациенти в напреднала възраст, и е честа причина за медицински дистрес. Нарушението на ходенето може да има многофакторен характер и възникването му е свързано с понижено качество на живот, риск от падания и незабавна смърт. За да разработите тактиката на подходите за ходене, трябва да определите вида на увреждането при ходене. Комплексното лечение, което включва медикаменти и рехабилитационни процедури, в повечето случаи позволява постигането на облекчаване на болката. Рецензията представя съвременен интердисциплинарен подход към диагностиката и лечението на увреждания при ходене след инсулт и други неврологични състояния.

Ходенето е един от най-важните сензомоторни актове в ежедневието, което изисква интегриране на почти всички части на нервната система. Смущенията в ходенето са често срещани при неврологични заболявания, особено при възрастни хора, и са честа причина за търсене на медицинска помощ. Смущенията в ходенето обикновено са мултифакторни и появата им е свързана с намалено качество на живот, риск от падане и преждевременна смърт. За да се разработи тактика на терапевтичните мерки, трябва да се определи подтип на нарушения на ходенето. Цялостното лечение, включително лекарствени и рехабилитационни интервенции, в повечето случаи позволява да се постигне значително подобрение. В обзора е представен съвременен интердисциплинарен подход за диагностика и лечение на нарушения на ходенето след инсулт и при други неврологични заболявания.

Ключови думи

ходене, походка, нарушения на походката, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарен подход, неврорехабилитация.

ходене, ходене, нарушено ходене, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарен подход, неврорехабилитация.

ходене, походка, нарушения на ходенето, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарен подход, неврорехабилитация.

Въведение

възможност за обучение само в специални образователни институции или по специални програми у дома поради тежки психопатологични разстройства с мнестично-интелектуален спад, нарушение на говора (моторна афазия, дизартрия), загуба на слуха в двете уши (тежка загуба на слуха, глухота) и други нарушения .

Например: последици от менингоенцефалит с лека дясна хемипараза, изразен мнестично-интелектуален спад

значителни промени в психиката (деменция), нарушения на говора (тотална афазия) и други нарушения на нервната система, водещи до затруднения в ученето.

Например: последствия от тежка черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия трета степен, субарахноидален паренхимален кръвоизлив) с тежка десностранна хемипареза, хипертония на цереброспиналната течност, вегетативно-съдови нарушения, моторна афазия, значително изразен психоорганичен синдром (посттравматична деменция).

Ограничаване на способността за работа

с лека или умерена хипертония - гръбначно-мозъчна течност, двигателни, вестибуларни и други нарушения, причиняващи намаляване на квалификацията или намаляване на обема на производствените дейности, при пациенти може да възникне невъзможност за извършване на работа по професията. Например: остеохондроза на лумбалния гръбначен стълб със синдром на умерена болка, статично-динамични нарушения. Последици от постгрипен арахноидит с умерени вегетативно-съдови, хипертонично-ликворни нарушения, астено-органичен синдром

с тежки двигателни, говорни, зрителни, вегетативно-съдови, психопатологични и други нарушения, трудовата дейност е възможна само в специално създадени условия с помощта на помощни средства или специално оборудвано работно място и (или) с помощта на други лица.

Например: последиците от енцефалит с преобладаваща лезия на диенцефалната област с чести и тежки вегетативно-съдови пароксизми, умерени метаболитно-ендокринни нарушения, тежък астеничен синдром. Последици от токсична полиневропатия с тежка вяла пареза на левия горен и двата долни крайника

със значително изразени двигателни (тетраплегия, атактични, хиперкинетични, амиостатични и други нарушения), говорни (тотална афазия) и други нарушения (3-та степен на ограничение).

Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 стадий. Последици от повтарящи се остри мозъчно-съдови инциденти в системата на лява вътрешна каротидна артерия (1990 г.), дясна средна артерия (1992 г.) със значително изразена тетрапареза, двигателна, сензорна афазия и изразени органични промени в психиката. Последици от травматични лезии на цервикалния гръбначен мозък със значителна пареза на горните крайници и долна параплегия.

Ограничаване на способността за ориентация

с умерени увреждания на зрителни и слухови функции, чиято независима ориентация се осъществява с помощта на спомагателни средства (специална корекция, коремен тиф, слухови апарати и др.).

Например: последствия от менингоенцефалит с умерена хипертония - нарушения на цереброспиналната течност, двустранен кохлеарен неврит с умерена загуба на слуха

с изразени нарушения на висшите кортикални функции (визуална агнозия и др.), При които ориентацията е възможна с помощта на други лица.

Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 2-3 степен. последствия от нарушения на мозъчното кръвообращение във вертебробазиларната система с нарушение на периферното зрение (концентрично стесняване на зрителното поле до 20 градуса), нарушение на висшите зрителни функции (визуална агнозия, лицева агнозия)

значително изразени увреждания на висшите кортикални функции (мнестично-интелектуален спад с липса на критика) и други нарушения, причиняващи пълна загуба на способността за ориентация в околната среда (дезориентация). Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 стадий. с тежка артериална хипертония с тенденция към повтарящи се мозъчно-съдови инциденти с псевдобулбарни нарушения, със значително изразени органични промени в психиката (деменция).

Ограничаване на способността за общуване

с леки или умерени увреждания на речта (моторна, амнестична афазия, дизартрия), увреждания на слуха (малка и умерена двустранна загуба на слуха) и други нарушения.

Например: пристъпно-ремитентна множествена склероза с умерено увреждане на говора (дизартрия), атактични разстройства

при изразена или значително изразена загуба на слуха и на двете уши, комуникацията е възможна с помощта на помощни средства. При тежки говорни нарушения (моторна афазия, чести миастенични кризи на говорната мускулатура) и други нарушения е възможна комуникация между пациентите с помощта на други лица.

Например: сирингобулбия с тежки булбарни нарушения (говор, преглъщане, фонация), нарушения на чувствителността

значително изразени говорни нарушения (пълна афазия, анартрия), психоорганични нарушения със значително намаляване на мнестично-интелектуалната активност, с липса на критика и др.

Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 стадий. последици от цереброваскуларен инцидент в системата на вътрешната каротидна артерия със значително изразени говорни увреждания под формата на пълна афазия (моторна, сензорна, амнестична), с умерена дясна хемипареза, изразени психични промени с мнестично-интелектуален спад.

Ограничаване на способността за контролиране на поведението

частично намаляване на способността за самостоятелно контролиране на поведението се наблюдава при пациенти с епилептиформни, синкопални пароксизми с краткотрайно затъмнение и др.

Например: дълготрайни последици от травматично увреждане на мозъка (мозъчна контузия 2-ра степен, субарахноидален кръвоизлив) с полиморфни епилептиформни (големи конвулсивни, малки) пароксизми с умерена честота, умерени вегетативно-съдови нарушения, астеничен синдром

изразени нарушения в сферата на висшите кортикални функции (мислене, памет, интелигентност, съзнание и др.), когато има нужда от помощ от външни лица.

Например: дългосрочни последици от енцефалит с чести пристъпи на диенцефална епилепсия, синкопални пароксизми, нарушена ориентация в пространството, тежък апатично-абуличен синдром

значително изразени нарушения на висшите кортикални функции.

2. Тежка степен на дисфункция: флексия само до ъгъл 150°, екстензия - под 140°, изразена контрактура - ограничение на движенията до 5-8° или анкилоза.

Ограниченията в жизнената активност на хората с увреждания с умерено ограничение на функцията на колянната става се свеждат до намаляване на способността за извършване на движения, т.е. бягане, ходене, преодоляване на препятствия и изкачване на стълби, движение - изправяне, сядане, лягане и коленичене. Освен това се наблюдава намаляване на способността за контрол на тялото под формата на намаляване на способността да се грижи за себе си, т.е. облечете се и обуйте чорапи, завържете връзките на обувките.

При тежко увреждане на функцията на ставите при хора с увреждания, горепосочените ограничения в жизнената активност са придружени от намаляване на способността за използване на транспорт, извършване на ежедневна домакинска работа и миене в банята.

Социално хората с увреждания с умерена ставна дисфункция имат намалена подвижност и ограничена способност за извършване на професионални дейности.

Хората с увреждания с тежки социални увреждания също имат ограничения по отношение на физическата независимост.

^ Глезенна става

1. Умерена степен на дисфункция: ограничение на подвижността: флексия до 120-134°, екстензия до 95°.

2. Тежка степен на нарушение на двигателната функция - ограничение на подвижността (флексия под 120°, екстензия над 95).

3. Значителна степен на дисфункция: силно ограничение на подвижността до 5 градуса или анкилоза.

Порочна позиция на краката:

А) калценално стъпало - ъгълът между оста на пищяла и оста на калценуса е по-малък от 90°;

Б) еквинусно стъпало - стъпалото е фиксирано под ъгъл над 125° или се движи в сектор от 125° или повече;

В) валгусно стъпало - ъгълът между зоната на опора и напречната ос на стъпалото е повече от 30 °, отворен навътре.

Умерената степен на двигателно увреждане в глезенната става причинява главно ограничения в жизнената активност под формата на намаляване на способността за извършване на движения: ходене, бягане. При двустранно увреждане на ставите способността за контрол на тялото се намалява при решаване на ежедневни задачи като: използване на личен или обществен транспорт, водене на самостоятелно съществуване (пазаруване и др.).

При хората с увреждания с тежко увреждане на двигателните функции ограниченията на живота се свеждат до още по-голямо намаляване на способността за извършване на движения под формата на затруднено преодоляване на препятствия или изкачване на стълби, водене на независим живот и извършване на ежедневна домакинска работа.

Тежестта на ограниченията се свежда до „дейност с помощта на помощни средства“.

5.2. Характеристики на степента на дисфункция на долните крайници при деца

Установени са следните нарушения на статодинамичните функции на долните крайници при деца:

• 
  незначителни нарушения: намаляване на мускулната сила до 4 точки с пълен набор от активни движения; скъсяване на крайника с 2-4 cm, мускулна загуба до 5% от нормата, леко повишаване на тонуса (с церебрална парализа) от спастичен тип, некоординация на движенията в хиперкинетична форма, които не влияят значително на модела на походка ; електромиографско изследване - намаляване на интегрираната (обща) активност при ходене с 10-25%;
• 
  умерени нарушения: идентифицират се трудности при независимо движение, продължителността на ходене без умора е ограничена, времето, прекарано в ходене, се увеличава, което се дължи на: умерено (до 3 точки) намаляване на мускулната сила (за глутеалните и прасеца мускули до 3+ точки); мускулна загуба с 5-9% от нормалното, ограничаване на обхвата на активните движения в тазобедрените, коленните и глезенните стави (15-20); умерено повишаване на мускулния тонус от спастичен тип или мускулна хипотония с патологични (флексия, екстензия, аддукция) настройки в ставите по време на вертикализация и ходене, нарушена координация на движенията в хиперкинетична форма, но с възможност за разчитане на крайник без помощни устройства ; намаляване (преразпределение) на биоелектричната активност на мускулите при ходене с 25-50%; умерено (30-40%) намаляване на дължината на стъпката, темпото на ходене и коефициента на ритмичност; наличие на скъсяване на крайника от 4 до 6 cm, недостатъчност на костно-ставната система, налагаща използването на специални ортопедични устройства, които подобряват статико-динамичните способности на засегнатия крайник. При умерено функционално увреждане е възможна допълнителна опора с бастун;
• 
  тежки увреждания - ходенето, като правило, е възможно или с външна помощ, или с използването на специални ортопедични устройства, което се дължи на: скъсяване на крайника със 7-9 cm или повече; ограничаване на активните движения в тазобедрените (7-10%), коленните (8-12%), глезените (6-8%) стави с изразено намаляване на мускулната сила до 2 точки; изразено повишаване (или намаляване на вяла пареза) на тонуса, което води до патологични настройки и деформации (флексионна, флексионно-отвличаща или аддукционна контрактура на тазобедрената става над 15-20, екстензия под ъгъл над 160; флексионно-екстензионна контрактура на колянната става повече от 30; анкилоза Коляното е в порочна позиция на варус, валгус над 20-25; еквинусна деформация на стъпалото под ъгъл над 120, калценална деформация на стъпалото под ъгъл по-малък от 85); изразена дискоординация по време на хиперкинеза. Възможността за ходене с помощта на сложни ортопедични устройства и допълнителна опора на патерици, проходилки или с външна помощ, докато има намаляване на биоелектричната активност при ходене с повече от 55-75%, намаляване на дължината на стъпката с повече от 50-60% , и намаляване на темпото на ходене с повече от 70%, коефициент на ритмичност над 40-50%;
• 
  значително функционално увреждане, причинено от вяла или спастична парализа, значителни (над 50-60) контрактури на ставите, тяхната анкилоза в порочни позиции, вертикализация на пациента и невъзможност за самостоятелно ходене с външна помощ и използването на съвременни ортопеди; провеждането на електромиографски и биомеханични изследвания е непрактично. Такъв пациент може да се нуждае от комплексна ортопедична помощ, която при благоприятен изход ще му позволи да се вертикализира и да подобри статолокомоторните си възможности.

При определяне на дисфункция на засегнатата става на долния крайник трябва да се използва набор от допълващи се клинични, функционални и радиологични показатели.

Обективните клинични показатели са: ограничена подвижност в ставата, вид контрактура, скъсяване на крайника и намалена мускулна сила.

Наличието на скъсяване на засегнатия долен крайник значително влияе върху структурата на походката и стабилността в стоеж. Установено е, че нарушението на структурата на походката е пропорционално на големината на скъсяването и се изразява в промени в коефициента на симетрия, продължителността на фазите на опора и люлка на крайника.

Стабилността на изправяне, характеризираща се с амплитудата на трептене на общия център на масата (GCM), е леко нарушена при леко и умерено скъсяване. Дори при изразено скъсяване се наблюдава леко до умерено нарушение на стабилността. Не се наблюдава изразено нарушение на GCM колебанията, което показва ефективността на компенсационните механизми, насочени към поддържане на стабилност.

Скъсяването с 2-4 cm се счита за леко, с 4-6 cm - за умерено, със 7-9 cm - за изразено.

Скъсяването с повече от 7 cm води до значителни промени в статико-динамичната функция. По биомеханични данни изкривяването на таза към скъсяване е повече от 15 при изправени двата долни крайника (LL) и стоене на пълно стъпало. Инсталирането в тазобедрената става на здравата страна може да бъде слаба флексия до 8-12 с ротация към съкратената страна. Стабилограмата показва силен тремор на напрежението, непрекъснато големи вълни на колебание и множество пикови вълни на отказ на опората, както и бързи вълни на равновесие, дължащи се на мускулно напрежение на двата NK. При гониограми на тазобедрената става на скъсена колянна става хиперлуксацията достига 23-25% от нормата, а на колянната става - до 40%. Силна затихваща вълна в целия НК.

При незасегнати НК ангулометричните показатели надвишават 10-12% от нормата. Ихнограмата показва силно, 2-2,5 пъти, разширяване на стъпката в скъсена посока и увеличено завъртане на стъпалото, 2-2,5 пъти. Ударният импулс на петата е подчертан с 2,3 пъти нормата, често е множествен на съкратения NK, а задният метатарзален импулс също е усилен с 50% от нормата. От същата страна периодът на подкрепа ще бъде удължен с 30-35%. Скоростта на движение не надвишава 3,5 km/h поради значително изместване на GCM по всички оси и претоварване на съкратения NK.

При патология на тазобедрената става страдат мускулите на бедрото и глутеалните мускули; при патология на колянната става се засягат мускулите на бедрото и подбедрицата; при патология на глезенната става се отбелязва хипотрофия на мускулите на долната част на крака .

Мускулна загуба до 5% се класифицира като лека, 5-9% като умерена и 10% или повече като тежка.

Хипотрофията на мускулите на долните крайници, отразяваща до известна степен състоянието на мускулната система, има известен ефект върху структурата на ходене, по-специално върху продължителността на фазите на опора и люлеене на крайника, и с умерена и тежка хипотрофия, се наблюдава изразено нарушение на времевите параметри.

Намаляването на силата на мускулите на флексорите и екстензорите на бедрото, крака или стъпалото на засегнатия крайник с 40% по отношение на здравия се счита за леко, до 70% - като умерено, повече от 70% - както се произнася. В допълнение към горните клинични показатели за дисфункция на засегнатата става, важно е ограничаването на подвижността в ставата, тежестта и вида на контрактурата, чиито показатели зависят от нивото на лезията.

Поради факта, че тежестта на контрактурата на тазобедрената става в различни равнини варира в зависимост от нозологичната форма и етиологията на лезията, а комбинацията от ограничения на движението в различни равнини засяга функцията на ставата, общата му оценка често е трудна . Следователно, контрактурата във всяка равнина се оценява отделно по триточкова скала, а леките, умерените и тежките степени на артрогенна контрактура се определят от сумата от точки, което отразява тежестта на функционалните нарушения (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристики на тежестта на контрактурата

МАТЕРИАЛ ОТ АРХИВА

Класификация на нарушенията на ходенето

Базиран главно на феноменологията J. Jankovic и др. (2000)откроени 14 видапатологична походка:

Хемипаретичен
парапаретичен
клатушкане
постановка
petits pas
практичен
пропулсивен (или ретропулсивен)
атактичен (мозъчен)
дистоничен
трохеен
анталгичен
„сензорни“ (със сензорна атаксия)
вестибулопатичен
истеричен ()

Дж. Нът (1997), въз основа на патофизиологични данни, установени 6 виданарушения на ходенето, причинени съответно от:

Разстройство на чувствителността
нарушение на ориентацията (поради нарушаване на обработката на първичната сензорна информация и формирането на вътрешна диаграма на тялото и околното пространство)
мускулна слабост (парализа)
нарушение на пропорционалността на мускулните усилия (например при паркинсонизъм и церебеларна атаксия)
нарушение на организацията и инициирането на постурални и локомоторни сминергии
нарушаване на адаптирането на синергиите към условията на околната среда и вътрешните цели

Но за най-успешен трябва да се счита опитът на J. Nutt et al. (1993) за изграждане на структурна класификация на нарушенията на ходенето, базирана на идеите на H. Jackson за нивата на увреждане на нервната система. Те свързват нарушенията на походката с три нива на увреждане на нервната система.

Нарушенията на ниско ниво включват нарушения на походката, причинени от увреждане на опорно-двигателния апарат и периферните нерви, както и соматосензорни, зрителни и вестибуларни нарушения.

Разстройствата на средно ниво включват нарушения на ходенето, причинени от увреждане на пирамидните пътища, церебеларна атаксия и екстрапирамидни разстройства.

Разстройствата на по-високо ниво включват сложни, интегративни нарушения на двигателния контрол, които не могат да бъдат обяснени със синдроми на лезии на средно и по-ниско ниво или комбинация от тях. Те са свързани с увреждане на челните дялове, базалните ганглии, средния мозък, таламуса и техните връзки. Тези нарушения на походката могат да бъдат определени като „първични“, тъй като са пряко причинени от нарушение на процесите на селекция и иницииране на локомоторни и постурални синергии, а не от тяхното осъществяване, и не зависят от друга неврологична патология (напр. сензорни нарушения, пареза или повишен мускулен тонус).

J. Nutt и др. (1993) идентифицира 5 основни синдрома на по-високо ниво на нарушения при ходене:

Предпазлива походка
нарушение на фронталната походка
нарушение на фронталния дисбаланс
субкортикален дисбаланс
изолирано нарушение на започването на походка

Тази класификация не може да се нарече идеална. Някои от синдромите се идентифицират на базата на локален подход (например „нарушение на фронталната походка“), други - чисто феноменологично („изолирано нарушение на започване на походката“). Феноменологичните граници на синдромите са доста неясни - всъщност те образуват единен спектър.

Наблюдавани при едни и същи заболявания, те често се комбинират помежду си или се заменят с напредване на мозъчното увреждане.

При много заболявания нарушенията от най-високо ниво са наслоени със синдроми на средно и по-ниско ниво, което значително усложнява общата картина на двигателните нарушения.

Това, което затруднява идентифицирането на отделните синдроми, е липсата на техните обективни неврофизиологични маркери.

В същото време трябва да се признае, че предложената класификация дава възможност за по-диференциран подход при лечението и рехабилитацията на пациентите и е добра отправна точка за последващи изследвания.

Разстройствата на ходенето от най-високо ниво са много по-променливи и зависят от ситуацията, емоционалните и когнитивните фактори, отколкото нарушенията от по-ниските и средните нива, но в по-малка степен могат да бъдат коригирани поради компенсаторни механизми, чиято неадекватност е именно тяхната характерна черта..

Нарушенията от по-високо ниво са особено тежки в преходни ситуации:

Когато започнете да ходите
ъгли
ставане и др.
когато една двигателна програма трябва да бъде заменена с друга и следователно да отразява дефект в планирането.

Дезавтоматизацията на двигателните функции изисква по-голямо напрежение в механизмите на доброволната регулация, включително когнитивните функции, преди всичко вниманието. Въпреки това, този ресурс за компенсация при пациенти с нарушения на по-високо ниво е значително ограничен поради съпътстващо увреждане на фронтално-подкоровите връзки, участващи в регулацията на когнитивните функции. Съответно всяко допълнително когнитивно натоварване по време на ходене (напр. решаване на проблем или просто отклоняване на вниманието към нов стимул) може да доведе до непропорционално тежко двигателно увреждане (напр. замръзване). Неочаквана емоционална реакция може да има същия ефект.

Поразителната дисоциация между нарушената способност за ходене и запазването на двигателните способности на краката в легнало и седнало положение, както и връзката с когнитивните нарушения, послужиха като предпоставка за обозначаването на по-високи нива на нарушенията на ходенето като „апраксия на походката“.

J. Nutt и др. (1993) се противопоставят на това определение, посочвайки, че при „апраксия на походката“ класическите невропсихологични тестове обикновено не разкриват апраксия в крайниците, а пациентите с двустранна апраксия на крайниците обикновено нямат увреждания при ходене.

В същото време има доказателства, че движенията на тялото, от които до голяма степен зависи ходенето, се регулират по различни (макар и вероятно успоредни) начини от движенията на крайниците. Следователно, според някои автори, апраксия на багажника (или аксиална) може да се наблюдава отделно от апраксия на крайниците.

Освен това, както смята Х.Дж. Фройнд (1992), във връзка с появата на изправено ходене при хората, има преразпределение на някои функции от стволно-гръбначните структури към фронталния кортекс, което прави възможно развитието на апраксия на тялото и апраксия на ходене (като негов вариант) с увреждане на кората, кортико-субкортикалните и (или) кортико-стволовите връзки.

По-удобна в клиничната практика е модифицираната класификация на J. Nutt et al. (1993). В съответствие с него се разграничават 6 основни категории нарушения на ходенето:

1. Нарушения при ходене поради увреждане на костно-ставната система(артроза, артрит, рефлексни синдроми на гръбначна остеохондроза, сколиоза, ревматична полимиалгия и др.)

2. Нарушения на ходенето поради дисфункция на вътрешните органи и системи(ортостатична хипотония, тежка сърдечна и дихателна недостатъчност, облитериращи нарушения на артериите на долните крайници).

3. Нарушения на походката поради дисфункция на аферентните системи(сензитивна, вестибуларна, оптична атаксия, нарушения на ходенето с мултисензорна недостатъчност).

4. Проблеми с ходенето, причинени от други двигателни нарушения:

Мускулна слабост (миопатия, миастения и др.)
вяла парализа (моно- и полиневропатия, радикулопатия, лезии на гръбначния мозък)
ригидност, дължаща се на патологична активност на периферните моторни неврони (невромиотония, синдром на твърдата личност и др.)
пирамидален синдром (спастична парализа)
церебеларна атаксия
хипокинезия и ригидност (с паркинсонизъм)
екстрапирамидна хиперкинеза (дистония, хорея, миоклонус, ортостатичен тремор и др.)

5. Нарушения на походката, които не са свързани с други неврологични заболявания(интегративни или "първични" нарушения на ходенето):

Сенилна дисбазия (съответства на "предпазлива походка" според класификацията на J. Nutt et al.)
субкортикална астазия (съответстваща на "субкортикален дисбаланс")
фронтална (субкортикално-фронтална) дисбазия (съответства на „изолирано разстройство на започване на походката“ и „нарушение на фронталната походка“)
фронтална астазия (съответстваща на "челен дисбаланс")

6. Психогенни разстройства при ходене(психогенна дисбазия при истерия, астазобазофобия, депресия и други психични разстройства).

Общи принципи за диагностициране на нарушения на походката

Двигателните и сетивните нарушения, характерни за дадено заболяване на нервната система и опитите за компенсирането им, често формират специфична походка, която е своеобразна „визитна картичка“ на заболяването, позволяваща диагностика от разстояние.

Когато наблюдавате пациент, трябва да се съсредоточите върху следното::

Как прави първата крачка?
каква е скоростта му на ходене
дължина и честота на стъпката
независимо дали повдига краката си напълно от пода или се тътри
Как се променя ходенето при завиване?
преминавайки през тесен отвор
преодоляване на препятствия
възможност за промяна на скоростта по желание
височина на повдигане на краката
и други параметри на ходене.

Клинична оценка на нарушенията на равновесието и походката

1. Равновесие (статично):

Ставане от стол и легло (синергии при изправяне)
стабилност в изправено положение с отворени и затворени очи на равни и неравни повърхности, в нормална или специална позиция, например издърпване на едната ръка напред (поддържащи синергии)
стабилност по време на спонтанен или индуциран дисбаланс, например при очаквано или неочаквано избутване назад, напред, настрани (реактивни, спасителни и защитни синергии)

2. Ходене (придвижване):

Започване на ходене, наличие на забавяне на старта, замръзване
модел на ходене (скорост, ширина, височина, редовност, симетрия, ритъм на стъпките, повдигане на краката от пода, зона на опора, свързани движения на торса и ръцете)
способност за извършване на завои при ходене (завои с едно тяло, замръзване, утъпкване и др.)
възможност за произволна промяна на темпото на ходене и параметрите на стъпката
тандемно ходене и други специални тестове (ходене назад, ходене със затворени очи, ходене през ниски бариери или по стъпала, тест пета-коляно, движения на краката в седнало и легнало положение, движения на тялото)

Задължителен компонент на неврологичния преглед е оценката на постуралните синергии. Пациентите и техните близки трябва да бъдат разпитани за наличието на падания и обстоятелствата, при които се случват. По време на прегледа трябва да се отбележи как пациентът става от седнало или легнало положение, как сяда на стол, колко стабилен е в позиция Ромберг с отворени и затворени очи, със спуснати и изпънати напред ръце, при ходене на пръсти и пети, ходене в тандем, при бутане напред. назад и настрани.

За тестване на постуралната стабилностЛекарят обикновено стои зад пациента и го притиска към себе си за раменете. Обикновено пациентът бързо възстановява баланса, като рефлекторно повдига пръстите на краката си, навежда торса си напред или прави една, по-рядко две бързи коригиращи крачки назад. С патологията е трудно да се балансира. прави няколко малки, неефективни крачки назад (ретропулсия) или пада без никакъв опит да запази равновесие. Освен това трябва да помолите пациента да имитира ритмични локомоторни движения в легнало или седнало положение, да нарисува определено число или фигура с пръстите на краката или да извърши друго символично действие с крака (например смачкване на фас от цигара или удар на топка ).

Важен е анализът на съпътстващите прояви, което може да означава поражение:

Мускулно-скелетна система
на сърдечно-съдовата система
сетивни органи
периферни нерви
гръбначен мозък
мозък
психични разстройства

Необходимо е не само да се идентифицират определени нарушения, но и да се сравни тяхната тежест с естеството и тежестта на нарушенията на ходенето. Например, наличието на пирамидални знаци, дълбоки сензорни нарушения или артроза на тазобедрените стави не може да обясни походка с трудно започване на ходене и често замръзване.

Важно е да разберете историята на лекарството : Смущенията при ходене могат да се влошат от бензодиазепини и други седативи, както и от лекарства, които причиняват ортостатична хипотония. Острите нарушения на ходенето и равновесието могат да бъдат причинени или рязко влошени от недостатъчност на вътрешни органи, водно-електролитен дисбаланс и интеркурентни инфекции. В този случай те възникват на фона на объркване, астериксис и други симптоми. Изследването на постуралната стабилност с помощта на постурография (стабилография) и използването на инструментални методи за кинематичен анализ на походката може значително да улесни диагностиката и избора на рехабилитационни мерки.

Използване на невроизобразяващи методи (CT и MRI)възможно е да се диагностицират съдови лезии на мозъка, хидроцефалия с нормално налягане, тумори и някои невродегенеративни заболявания. Въпреки това, човек трябва да бъде внимателен при тълкуването на умерена мозъчна атрофия, тънка перивентрикуларна ивица левкоараиоза или единични лакунарни лезии, често открити при възрастни хора, които често се срещат при практически здрави възрастни индивиди.

Ако подозирате хидроцефалия с нормално наляганепонякога те прибягват до ликвородинамичен тест - отстраняването на 30-50 ml CSF може да доведе до подобряване на ходенето, което прогнозира положителен ефект от шунтовата хирургия.

В приблизително 10% от случаите, дори след обстоен клиничен и параклиничен преглед, не може да се установи причината за нарушението на ходенето (идиопатични форми). В такива случаи очевидно има първоначални прояви на невродегенеративни заболявания и понякога диагнозата може да бъде установена по време на динамично наблюдение на пациента, когато се появят по-характерни признаци на определено заболяване.

Деформираща артроза- най-честата хронична ставна болест, характеризираща се с дегенерация на ставния хрущял, дистрофични нарушения в епифизите на ставните кости, компенсаторно маргинално ново образуване на костна тъкан и промени в ставните повърхности на костите с намаляване или загуба на функция на засегнатата става. . Тъканта около ставата също участва в процеса.

Артрозата се разделя на първична и вторична. Първичната, или истинска, деформираща артроза възниква поради прекомерно механично или функционално претоварване на здравия хрущял, последвано от неговата дегенерация и разрушаване. Първичният остеоартрит включва идиопатичен остеоартрит при млади хора, инволютивен остеоартрит при възрастни хора. Вторичната артроза се развива в резултат на дегенеративно увреждане на вече променен ставен хрущял под въздействието на външни или вътрешни фактори, които допринасят за промени във физикохимичните свойства на хрущяла или нарушават нормалното съотношение на ставните повърхности, което води до неправилно разпределение на натоварването върху тях. Вторичната артроза се развива поради метаболитни нарушения, наранявания, вродена дисплазия или след възпалителни процеси в ставата. Така според етиологията се разграничават идиопатична, диспластична, посттравматична и възпалителна деформираща артроза.

От тези етиологични форми прогностично най-неблагоприятната група пациенти с деформираща артроза на посттравматична етиология заслужава специално внимание. Развитието на клинични прояви и морфологични промени, характерни за деформираща артроза, се забелязва още през първата година след нараняване, а при по-голямата част от пациентите тези промени достигат изразена степен в рамките на 3 години. Поради бързото прогресиране на дегенеративно-дистрофичния процес, компенсаторно-адаптивните реакции при пациенти от тази група нямат време да се развият достатъчно и са по-малко стабилни. Недостатъчната ефективност на компенсаторните механизми води до по-изразени нарушения на статико-динамичната функция при пациенти с посттравматична артроза.

Пациентите, страдащи от остеоартрит, се оплакват от болки или парещи болки в засегнатата става, които се засилват по време на прехода от покой към движение, след физическо натоварване, при спад на атмосферното налягане, както и при престой в условия на ниска температура и висока влажност. С развитието на патологичния процес функцията на ставата намалява, появява се хипотрофия и намалена сила на мускулите на бедрото, образува се флексионно-аддукционна контрактура (с коксартроза), поради което е възможно поддържащо скъсяване на крайника. Ограничението на функцията се определя от анатомичните особености на всяка става, локализацията и тежестта на костните маргинални израстъци и степента на дегенерация на ставния хрущял.

За характеризиране на дисфункцията на ставата се уточняват следните показатели: ограничение на обхвата на движение, вид (флексия, екстензия, аддукция) и тежест на контрактурата (лека, умерена, тежка и значително тежка), опорно скъсяване на крайника, загуба на мускулите на бедрото и подбедрицата и рентгеновия стадий на процеса.

РЕНТГЕНОВА КЛАСИФИКАЦИЯ (по N.S. Kosinskaya)- само той се използва в практиката на ITU.

I - леко ограничение на движенията, леко, неясно, неравномерно стесняване на ставната междина, леко изостряне на ръбовете на ставните повърхности (начални остеофити); незначителни - ограничена подвижност в ставата и отслабване на мускулите на крайника (понякога без никакво отслабване).

II - общо ограничение на подвижността в ставата, по-изразено в определени посоки, грубо хрускане по време на движения, умерена амиотрофия, изразено стесняване на ставната цепка 2-3 пъти в сравнение с нормата, значителни остеофити, субхондрална остеосклероза и кистозно изчистване в епифизи умерено недохранване на мускулите на крайника и ограничаване на движенията в ставата.

III - деформация на ставата, рязко ограничаване на нейната подвижност, до запазване само на люлеещи се движения, пълна липса на ставна цепка, деформация и уплътняване на ставните повърхности на епифизите, обширни остеофити, ставни „мишки“, субхондрални кисти Тежки: хипотрофия на мускулите на крайника и обема на движение в ставата (до люлеещи се движения - в рамките на 5-7 градуса).

В случай на костна анкилоза на ставата, диагнозата не трябва да бъде DOA, а: „анкилоза на ставата“.
Понякога, в случай на анкилоза в ставата, може да се постави диагноза IV стадий DOA. - но, строго погледнато, това е неправилно, ако използваме класификацията на експертите на ITU според Косинская (тъй като е 3-степенна).

Нарушена функция на ставите.
I степен - за рамото и бедрото, ограничението на обхвата на движение не надвишава 20-30°; за лакът, китка, коляно, глезен амплитудата се поддържа в рамките на най-малко 50 ° от функционално изгодната позиция, за ръката в рамките на 110-170 °.
II степен - за рамото и тазобедрената става обемът на движение не надвишава 50°, за лакътя, китката, коляното, глезена - намалява до 45-20°.
III степен: поддържане на обема на движение в рамките на 15 ° или неподвижност на ставите, анкилоза във функционално изгодна позиция.
IV степен: ставите са фиксирани във функционално неблагоприятно (затегнато) положение.

Функционалностпациент (функционални класове – ФК). I FC - способността да изпълнява всички ежедневни задължения напълно, без външна помощ. FC II - адекватна нормална активност, въпреки затруднения поради дискомфорт или ограничена подвижност в една или повече стави. III FC - неспособност за изпълнение на малко или никакви от обичайните задължения и самообслужване. IV FC - значителен или пълен
инвалидност, прикован към легло или инвалидна количка, малко или никакво самообслужване.

Концепцията за статико-динамична функция включва оценка на функцията на засегнатата става и състоянието на компенсаторните процеси.

Механизмите за компенсиране на лезии на долните крайници са насочени към елиминиране на скъсяването на крайника и подобряване на неговата опора, причинено от наличието на различна степен на контрактура на засегнатата става, анатомично или поддържащо скъсяване на крайника.

Клиничните показатели за състоянието на компенсация са изкривяване и наклон на таза, състоянието на лумбалния гръбначен стълб, увеличаване на обхвата на подвижност в контралатералната става и съседните стави на засегнатия крайник, прехвърляне на товара върху здравия крайник, образуване на равностойно положение на стъпалото, отслабване на мускулите на бедрото и подбедрицата.

Рентгеновите показатели за компенсация се изразяват в склероза на костната тъкан на най-натоварените части на ставата, в увеличаване на площта на опорната повърхност, различна степен на тежест на остеопорозата на ставните кости и карпалния реконструкция, наличие на дегенеративно-дистрофични лезии на съседни стави, лумбален гръбнак и стави на контралатералния крайник.

Има 4 степени на увреждане на статодинамичната функция (SDF) при DOA.

1. Малко нарушениестатично-динамичната функция е придружена от лека дисфункция на засегнатата става (обхватът на движение в ставата е намален с не повече от 10% от нормалното). Болезнена болка в областта на засегнатата става се появява след дълга разходка (3-5 км) или значителна мъртва тяга, изчезва след кратка почивка, темпото на ходене е повече от 90 стъпки / мин. Първият етап на процеса се определя чрез рентгенова снимка. Няма нарушение на компенсаторните механизми на опорно-двигателния апарат.

2.Умерено нарушениестатично-динамичната функция (SDF) е в диапазона от (начален стадий на умерено увреждане):
оплаквания от болезнена болка в областта на засегнатата става, която се появява при ходене на разстояние от 2 км и изчезва след почивка, куцота при ходене. Пациентите периодично използват допълнителна опора - бастун - при ходене. Броят на стъпките не надвишава 150 по време на 100-метров функционален тест, темпото на ходене е 70-90 стъпки / мин. Умерена артрогенна контрактура и поддържащо скъсяване на крайника се определят не повече от 4 cm; хипотрофия на бедрените мускули с намаляване на дължината на обиколката му с 2 см; намаляване на мускулната сила с 40%. Рентгенографията разкрива I или II стадий на деформираща артроза на засегнатата става. Компенсаторните механизми на опорните и двигателните функции съответстват на етапа на относителна компенсация.

Умерено увреждане SDF (прогресивен стадий на умерено увреждане) се характеризира с оплаквания от постоянна болка в засегнатата става, силна куцота при движение и начална болка. Без почивка пациентът може да измине разстояние до 1 км, като постоянно използва допълнителна опора - бастун. Броят на стъпките по време на 100-метров функционален тест не надвишава 180, темпото на ходене е 45-55 стъпки / мин. Открива се тежка артрогенна контрактура, опорното скъсяване е 4-6 cm; отслабване на мускулите на бедрото с намаляване на дължината на обиколката му с 3-5 см, на подбедрицата - с 1-2 см; намаляване на мускулната сила от 40 до 70%. Рентгенографията разкрива II и III стадий на процеса. Наблюдават се анатомични и функционални изменения в големите стави на долните крайници и лумбалния отдел на гръбначния стълб без вторични неврологични нарушения. Компенсаторните механизми на опорните и двигателните функции съответстват на етапа на субкомпенсация.

3.Тежко нарушение DFS се характеризира с постоянна интензивна болка не само в засегнатата става, но и в областта на контралатералната става и лумбалния гръбнак. Тежка куцота се открива при ходене на разстояние не повече от 0,5 км без почивка. При ходене постоянно използват допълнителна опора - бастун + патерица или две патерици. Броят на стъпките по време на 100-метров функционален тест надвишава 200, темпото на ходене е 25-35 стъпки / мин. Артрогенната контрактура е значително изразена, опорното скъсяване е 7 cm или повече, мускулна загуба на бедрото с намаляване на дължината на обиколката му с 6 cm или повече, подбедрицата - с 3 cm или повече; намаляване на мускулната сила повече от 70%. Рентгенографията разкрива II-III, III стадий на деформираща артроза на засегнатата става, тежко дегенеративно-дистрофично увреждане на големи стави и гръбначния стълб с вторична персистираща болка и радикуларен синдром. Компенсаторните механизми на опорно-двигателната функция съответстват на етапа на декомпенсация.

4. Значително увреждане SDF.
Практическа невъзможност за самостоятелно придвижване (болни, приковани към леглото, или такива, които могат с голяма трудност и помощ да застанат до леглото и да направят няколко крачки - в рамките на няколко метра от леглото - с проходилка и помощта на друг човек) .

Има три варианта на протичане на заболяването, включително честотата и тежестта на екзацербациите. При бавно прогресиращ тип курс, изразени анатомични и функционални промени в ставата се развиват 9 или повече години след началото на патологичния процес - компенсиран тип без реактивен синовит с редки екзацербации; с прогресивен тип курс, такива промени се развиват за период от 3 до 8 години - субкомпенсиран тип с признаци на вторичен реактивен синовит и в комбинация с увреждане на сърдечно-съдовата система (атеросклероза, хипертония). Бързо прогресиращият тип остеоартрит включва протичане, при което се развиват изразени анатомични и функционални промени до 3 години от началото на заболяването - декомпенсиран тип с чести реактивни синовити в комбинация със съпътстваща патология.

Обострянето често се причинява от провокиращ фактор (претоварване, претоварване на ставите, хипотермия, понякога в резултат на излагане на токсични вещества или инфекция). Обострянето на синовита се проявява клинично с повишена болка, леко подуване, поява на излив в ставата и повишаване на температурата на кожата без промяна на цвета. При палпация се открива болка по протежение на ставната междина, в местата на закрепване на сухожилията в областта на ставата и ограничена подвижност. ESR може да се увеличи до 20-25 mm / h. При пункция на ставата се получава бистра синовиална течност, типична за артроза с реактивен синовит.

С честота на обострянеСиновитът веднъж на всеки 1-2 години се счита за рядък, 2 пъти годишно се счита за средна честота, а 3 пъти или повече годишно се счита за чест. С продължителност до 2 седмици, реактивният синовит се характеризира като краткосрочен, от 2 до 4 седмици - със средна продължителност, с екзацербации от повече от 1 месец - като дългосрочни.

Лечение на деформираща артроза. Хроничният и плавно прогресиращ ход на заболяването налага продължително, комплексно и системно лечение. Целите на лечението са стабилизиране на процеса, предотвратяване на прогресирането на заболяването, намаляване на болката и симптомите на вторичен реактивен синовит и подобряване на ставната функция. По-голямата част от пациентите се нуждаят от консервативно лечение. Медикаментозното лечение на остеоартрит е насочено към подобряване на метаболизма (биологични стимуланти и хондропротектори) и хемодинамиката в ставните тъкани. Физиотерапевтичното лечение включва ултразвук, фонофореза, електрофореза, лазерна терапия, акупунктура, масаж, ЛФК и лъчетерапия. Показано е ежегодно санаториално-курортно лечение (сероводород, радонови бани, кал).

В случай на изразена и значително тежка дисфункция на ставата (II-III, III стадий на процеса), тежък синдром на непоносима болка, се определят индикации за хирургична корекция на съществуващите нарушения. Операциите, които се използват в момента, включват остеотомия (интертрохантерна, субтрохантерна), артропластика, ендопротезиране, артродеза.

Критерии на ВУТ. Средната продължителност на VUT за реактивен синовит е 3 седмици; с пробив на киста и развитие на реактивен артрит тези периоди могат да бъдат удължени до 4-6 седмици. При остеотомия на бедрената кост продължителността на VUT е 6-8 месеца; при двустранно тотално ендопротезиране продължителността на ВУТ не трябва да надвишава 2-3 месеца с последващо насочване към МСЕ; издава се удостоверение за неработоспособност за периода на санаторно-курортно лечение като етап от комплексното лечение.

Показани видове и условия на работа:пациентите с остеоартрит са противопоказани от работа, свързана със значително и умерено физическо натоварване (зидар, бетонист, дървосекач и др.), принудително положение на тялото или определен темп на работа (монтьор, електрогазозаварчик, конвейер и др.), треперене , вибрации, престой на височини, дълги разходки, при неблагоприятни метеорологични условия (ковач, леяр, рибар, кожухар и др.), с постоянно стоене (шпакловчик, асфалтист, продавач, сервитьор, фризьор и др.) , както и професии с локални натоварвания на долните крайници под формата на педали (шофьори, багеристи, кранисти и др.).

Показания за насочване към ITU:
- бързо прогресиращ тип остеоартроза (коксартроза, гонартроза),
- след радикално хирургично лечение - при условие, че остават не по-малко от умерени функционални увреждания, водещи до остър респираторен дистрес,
- в случай на изразено нарушение на статично-динамичната функция, - необходимостта от рационална заетост с намаляване на квалификацията или обема на производствената дейност или със значително ограничаване на възможностите за заетост поради умерено нарушение на статично-динамичната функция функция с признаци на персистиращ респираторен дистрес.

Необходимият минимален преглед при насочване на пациенти към офиса на ITU:
клиничен анализ на кръв, урина;
флуорография на гръдните органи; рентгеново изследване на ставите;
консултация с ортопед-травматолог.

Критерии за оценка на OJD.Ограничаване на способността за самостоятелно придвижване и работа.

Устойчив минорНарушаването на статико-динамичната функция при I и II стадий на артроза на една става не води до OD и не дава основание за определяне на група инвалидност.

Устойчив умерен
- за коксартроза III стадий с тежка дисфункция на ставата или II стадий на две тазобедрени или коленни стави с умерена дисфункция на ставите
води до ограничаване на способността за движение и трудова дейност от първа степен, което обуславя социална недостатъчност и дава основание за установяване на III група инвалидност.

Устойчив изразеннарушение на статично-динамичната функция: - с двустранна коксартроза II-III стадий. с изразени контрактури в тях;
- с анкилоза на тазобедрената, колянната или глезенната става във функционално неблагоприятно положение;
- с коксартроза или гонартроза от стадий II-III, III със скъсяване на крайника над 7 cm (некомпенсирано с ортопедични средства) или хроничен рецидивиращ остеомиелит на костите на другия крайник или пънове на всяко ниво на другия крайник;
- с деформираща артроза на етапи II-III, III на няколко големи стави на двата крайника;
- при двустранно ендопротезиране - при изразено нарушение на SDF;
води до ограничаване на способността за придвижване II степен, трудовата дейност II степен и дава основание за установяване на II група инвалидност.

Устойчив, значително изразеннарушение на статично-динамичната функция:
- с двустранна коксартроза от III стадий със значително изразена флексионно-адукторна контрактура (симптом на обвързани, кръстосани крака); - двустранни ендопротези с рязка дисфункция и нарушение на компенсаторните механизми на опорно-двигателния апарат;
водят до III степен на остър респираторен дистрес поради III степен ограничаване на способността за движение и необходимостта от постоянна външна помощ.

Критерии за групи увреждания

работоспособенразпознават пациенти с коксартроза с леко или умерено увреждане на статико-динамичната функция с относително благоприятен ход на заболяването (бавно прогресиращо), заети в професии на умствен или физически труд, свързани с лек или умерен физически стрес.

Инвалиди от III групапациентите трябва да бъдат признати за умерено увреждане на статично-динамичната функция, извършване на работа, свързана със значителен физически стрес и постоянно стоене; пациенти с тежко увреждане на статично-динамичната функция, чиято работа е свързана с умерено или значително физическо натоварване, продължително стоене.

Инвалиди от II групапациентите със значително изразено увреждане на статично-динамичната функция трябва да бъдат разпознати в стадия на декомпенсация; пациенти с неблагоприятен тип заболяване (бързо прогресиращ тип с чести, продължителни или продължителни екзацербации). Възможно е да се препоръча работа в специално създадени условия с леки физически натоварвания, при които консумацията на енергия не надвишава 9,24 kJ / min (1-ва категория труд), времето, прекарано в едно положение, е не повече от 25% от работното време, ходенето е не повече от 10% от времето на работното време.

I група инвалидностпациентите с деформираща артроза и ASD III степен са насочени към движение и самообслужване (неспособност за самообслужване, нужда от постоянна помощ и пълна зависимост от други лица; невъзможност за самостоятелно придвижване и нужда от постоянна помощ от други лица).

За определяне на FNS в MSE се използват информативни методи: изометрично натоварване, полидинамометрия, VEM, сцинтиграфия (с технеций за идентифициране на синовит и процеси в костите), ултразвуково сканиране на ставите (за идентифициране на малки натрупвания на течност и определяне на дебелината на ставния хрущял ), артроскопия.

Ставният синдром е водещ в клиниката на РА. Важно е да се отразят не само деформациите, но и запазеният обхват на движение във всички стави и ставната система като цяло. Въз основа на резултатите от измерването на подвижността в ставите с инклинометър или гониометър може да се състави формула за FNS за всяка става. Той отразява: флексия (s) и екстензия (p), абдукция (o) и аддукция (p), пронация (pr) и супинация (sp), вътрешна ротация (rv) и външна ротация (rn). Пример за формула: FNS на киткова става – s/r–o/p=20/0/20–5/0/15º (при норма 75/0/85–20/0/40º), което съотв. до II степен на ставна недостатъчност. Ставният синдром се влошава с увеличаване на активността на процеса и, когато намалява, претърпява промени.

Амплитудата на движенията се определя при активни и пасивни движения. Пасивните ставни движения са истински индикатори за параметрите на движението. Уврежданията на ставните повърхности, остеохондралните компоненти на ставата и функциите на близките мускули определят ограничения в обхвата на движение. Общото ограничение на движенията като процент определя тежестта на контрактурите:

· малка контрактура – ​​до 30%;

· умерена контрактура – ​​30–60%;

· изразена контрактура – ​​60–90%;

· изразен – 90% и повече (изявен анатомичен дефект).

Има 4 степени на дисфункция на ставите:

Федерална данъчна служба - I (I степен)– движенията са ограничени в рамките на 30%, амплитудата на техните ограничения не надвишава 20–30°. За ставите на лакътя, китката, коляното и глезена обхватът на движение се поддържа в рамките на поне 50° от функционално изгодната позиция.

Амплитудата на движение в ставите на пръстите на ръцете с FNS-I варира в рамките на ъгли от 110–170 °. Показателите за динамометрия на ръцете са леко намалени (17–31 kg в сравнение с нормата 21–56 kg). Активността на процеса определя тежестта на синдрома на болката.

Увреждането на ставите на стъпалото клинично се характеризира с умерено увреждане на опорната функция на стъпалото, рентгенологично се откриват огнища на разрушаване на главите на метатарзалните кости и фалангите.

FTS-II (II степен)включва значително (30–60%) ограничение на движенията във всички равнини, обхватът на движенията не надвишава 45–50%. За ставите на лакътя, китката, коляното и глезена обхватът на движение е намален до 45–20 ° поради разрушаване на ставните повърхности, дегенерация на ставния хрущял и остеопороза. При лезии на раменните и тазобедрените стави обхватът на движение в различни посоки не надвишава 50 °.

Динамометрията на ръката показва значително намаляване на мускулната сила на ръката (10–23 kg). Дисфункциите на ръцете са причинени от значителна деформация на ставите, параартикуларни цикатрициални промени в пръстите с тяхното отклонение в лакътната посока, както и деформираща артроза на метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави. Някои видове хват са значително намалени, обхватът на движение на ставите на пръстите е ограничен до 55–30 °.

При FNS-II се наблюдава нарушение на опорната функция на стъпалото, има ограничение на движенията на пръстите с рязко отклонение навън. Отбелязват се фиброзни промени в меките тъкани, множество фокални деструкции в метатарзалните кости и фаланги и сублуксации на пръстите.

FNS-III (III степен)включва изразени (60–90%) ограничения на движението. Амплитудата на движенията не надвишава 15 °, при условие че позицията е функционално изгодна или неподвижна. Появяват се деформираща артроза и анкилоза в III стадий. Показателите на динамометрията за III степен на увреждане на ръцете са намалени до 0–11 kg.

Федерална данъчна служба–IV (IV степен)промените съответстват на тези в III стадий, но са фиксирани във функционално неблагоприятно положение (загубени са всички функции за хващане и др.).

В зависимост от броя на засегнатите стави и степента на дисфункция на всяка от тях се разграничават 3 степени на функционални нарушения на опорно-двигателния апарат.

Първа степен на физическа дисфункция (лека)– се установява при I степен на дисфункция на няколко засегнати стави и II степен на дисфункция на единични стави.

Втора степен FN (умерена)– се определя от II степен на дисфункция в повечето засегнати стави и III – в няколко стави.

Трета степен FN (тежка)характеризиращ се с функционални увреждания от степен III-IV в няколко стави и степен II в останалите.

За оценка на прогнозата и тежестта на RA се използва индексът на тежест (SI) по 12-точкова скала (според D.E. Karateev, 1995), която включва оценка на FNS, радиологичен стадий, степен на активност, оценена от тежестта на ставния синдром (брой възпалени стави, индекс на Ричи), броят на системните прояви, както и лабораторните параметри (ESR, хемоглобин, CRP).

Болката се оценява според нейната тежест:

· минимална (I степен +) – не пречи на съня, не намалява работоспособността и не изисква лечение;

· умерена (II степен ++) - намалява работоспособността, ограничава поддръжката, позволява ви да спите, когато приемате аналгетици;

· силна (III степен +++) – слабо или неконтролирана от аналгетици, лишава от сън, води до пълна загуба на обща или професионална работоспособност;

· супер силна (IV степен ++++).

При разделяне на болката по визуална аналогова скала (от 10 до 100%), минималната болка (+) е 20%, умерена (++) – 40%, тежка (+++) – 60%, изключително силна (+++) + ) –– 80%.

Ставният индекс на Ritchie се определя по 4-степенна скала при натискане на всички стави от 0 до 3 за всяка:

0 – без болка;

1 – слаб;

2 – средно (пациентът трепва);

3 – остър (пациентът изтегля ставата).

При оценка на показателите на „острофазовия отговор” – СУЕ и концентрация на CRP, трябва да се има предвид, че нормалната стойност на СУЕ не го изключва, а CRP е един от маркерите за активност.

Ревматоидните фактори (RF) и JgM автоантителата се определят чрез реакцията на латексна аглутинация или реакцията на Valer-Rose. Тежестта, скоростта на прогресия и развитието на системните прояви са свързани със серопозитивността за RF, JgA и високите титри.

ЯМР на пациенти с ревматоиден и друг неревматичен артрит по време на тяхното обостряне започва в етап на лечение и рехабилитация, където основното му съдържание е лекарствена терапия с нестероидни или стероидни противовъзпалителни средства и саниране на огнища на инфекция, след което продължава за стационарен етапГ-Н.

Основните задачи на рехабилитацията на пациенти с RA:

1. Облекчаване на болковия синдром.

2. Поддържане и увеличаване на обхвата на активните движения в ставите.

3. Предотвратяване на деформация и коригиране на нейната поява.

4. Повишена толерантност към физическо натоварване.

5. Подобряване на психо-емоционалното състояние.

6. Поддържане на социален статус.

7. По възможност максимално пълно връщане на работа.

8. Превенция на инвалидността.

9. Намаляване на смъртността.

10. Постигане на поставената цел при минимални разходи.

Нарушение на походката поради дисфункция на аферентните системи

Нарушенията при ходене могат да бъдат причинени от дълбоко нарушение на чувствителността (чувствителна атаксия), вестибуларни нарушения (вестибуларна атаксия) и зрително увреждане.

• Чувствителната атаксия се причинява от липса на информация за позицията на тялото в пространството и характеристиките на равнината, по която човекът върви. Този тип атаксия може да бъде свързан с полиневропатии, които причиняват дифузно увреждане на периферните нервни влакна, носещи проприоцептивна аферентация към гръбначния мозък, или задните колони на гръбначния мозък, при които дълбоките сензорни влакна се изкачват към мозъка. Пациент с чувствителна атаксия ходи внимателно, бавно, с леко разкрачени крака, опитвайки се да контролира всяка стъпка с зрението си, повдига краката си високо и, усещайки „памучен тампон“ под краката си, силно спуска крака си с цялата подметка. към пода („тъпкаща походка“). Отличителни характеристики на чувствителната атаксия са влошаване на ходенето в тъмното, откриване на дълбоки нарушения на чувствителността по време на преглед и повишена нестабилност в позицията на Ромберг при затваряне на очите.
• Вестибуларната атаксия обикновено придружава увреждане на вестибуларния апарат на вътрешното ухо или вестибуларния нерв (периферни вестибулопатии), по-рядко - на стволовите вестибуларни структури. Обикновено се придружава от системно замаяност, замаяност, гадене или повръщане, нистагъм, загуба на слуха и шум в ушите. Тежестта на атаксията се увеличава с промени в позицията на главата и торса и въртене на очите. Пациентите избягват резки движения на главата и внимателно променят позицията на тялото. В някои случаи има склонност към падане към засегнатия лабиринт.
• Разстройството при ходене със зрително увреждане (зрителна атаксия) не е специфично. Походката в този случай може да се нарече предпазлива, несигурна.
• Понякога лезиите на различни сетивни органи се комбинират и ако нарушението на всеки от тях е твърде незначително, за да причини значително увреждане на ходенето, тогава, комбинирани помежду си, а понякога и с мускулно-скелетни нарушения, те могат да причинят комбинирано нарушение на ходенето (мултисензорна недостатъчност) .

Увреждане на ходенето поради двигателни нарушения

Нарушенията при ходене могат да придружават двигателни нарушения, които възникват от заболявания на мускулите, периферните нерви, гръбначните корени, пирамидните пътища, малкия мозък и базалните ганглии. Непосредствените причини за увреждане на ходенето могат да бъдат мускулна слабост (например с миопатии), отпусната парализа (с полиневропатии, радикулопатии, лезии на гръбначния мозък), ригидност поради патологична активност на периферните моторни неврони (с невромиотония, синдром на твърд човек и др.). ), пирамидален синдром (спастична парализа), церебеларна атаксия, хипокинезия и ригидност (с паркинсонизъм), екстрапирамидна хиперкинеза.

Проблеми с ходенето с мускулна слабост и отпусната парализа

Първичните мускулни лезии обикновено причиняват симетрична слабост в проксималните части на крайниците, докато походката става клатушкаща („патица“), което е пряко свързано със слабостта на глутеалните мускули, които не са в състояние да фиксират таза, когато се движат обратно крак напред. За увреждане на периферната нервна система (например с полиневропатия) е по-типична парезата на дисталните крайници, в резултат на което краката висят надолу и пациентът е принуден да ги повдигне високо, за да не се хване за етаж. При спускане на крака стъпалото се удря по пода (стъпка или походка на петел). Ако са засегнати лумбалното разширение на гръбначния мозък, горните лумбални корени, лумбалния плексус и някои нерви, може да се появи слабост и в проксималните крайници, което също ще се прояви чрез клатушкаща се походка.

Нарушения на походката при спастична парализа

Особеностите на походката при спастична пареза (спастична походка), причинена от увреждане на пирамидните пътища на нивото на мозъка или гръбначния мозък, се обясняват с преобладаването на тонуса на мускулите на екстензора, в резултат на което кракът е разширени в коленните и глезенните стави и следователно удължени. При хемипареза, поради изпънато положение на крака, пациентът е принуден да повдигне крака си напред и да направи люлеещо се движение под формата на полукръг, докато тялото се накланя леко в обратна посока (походка на Wernicke-Mann). При долна спастична парапареза пациентът ходи бавно, на пръсти, кръстосвайки краката си (поради повишен тонус на адукторните мускули на бедрата). Той е принуден да се люлее, за да прави една стъпка след друга. Походката става напрегната и бавна. Нарушението на походката при спастична парализа зависи както от тежестта на парезата, така и от степента на спастичността. Една от честите причини за спастична походка при възрастните хора е спондилогенната цервикална миелопатия. Освен това е възможно инсулти, тумори, черепно-мозъчна травма, церебрална парализа, демиелинизиращи заболявания, наследствена спастична парапареза, фуникуларна миелоза.

Нарушения на ходенето при паркинсонизъм

Нарушенията при ходене при паркинсонизъм са свързани предимно с хипокинезия и постурална нестабилност. Паркинсонизмът се характеризира особено с трудност при започване на ходене, намаляване на скоростта и намаляване на дължината на стъпката (микробазия). Намаляването на височината на стъпалото води до разместване. Площта на опора при ходене често остава нормална, но понякога намалява или се увеличава леко. При болестта на Паркинсон, поради преобладаването на тонуса в програвитационните (флексорни) мускули, се формира характерна „молеща поза“, която се характеризира с накланяне на главата и торса напред, лека флексия в коленните и тазобедрените стави и аддукция на ръцете и бедрата. Ръцете са притиснати към тялото и не участват в ходенето (ахейрокинеза).

В напреднал стадий на болестта на Паркинсон често се отбелязва феноменът на замръзване - внезапна краткотрайна (най-често от 1 до 10 s) блокада на движението. Замръзването може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното замръзване се характеризира с прекратяване на движението на долните крайници (стъпалата са „залепени за пода“), в резултат на което пациентът не може да се движи. Относителното замръзване се характеризира с внезапно намаляване на дължината на стъпката с преход към много кратка, разместваща се стъпка или потъпкващи движения на краката на място. Ако торсът продължава да се движи напред по инерция, съществува риск от падане. Замръзване най-често се получава при преминаване от една програма за ходене към друга: в началото на ходенето („отложен старт“), при завиване, преодоляване на препятствие като праг, преминаване през врата или тесен отвор, пред вратата на асансьора , при влизане в ескалатор, внезапен вик и др. Най-често замръзването се развива на фона на отслабване на ефекта на лекарствата леводопа (по време на „изключения“ период), но с течение на времето при някои пациенти те започват да се появяват по време на „включения“ период, понякога се засилват под въздействието на прекомерно доза леводопа. Пациентите могат да преодолеят замръзването, като прекрачат препятствие, направят необичайно движение (например танц) или просто направят крачка встрани. Много пациенти със замръзване обаче имат страх от падане, което ги кара да ограничават силно ежедневните си дейности.

В късния стадий на болестта на Паркинсон може да се развие друг вид епизодично разстройство на ходенето - трошено ходене. В този случай способността за поддържане на центъра на тежестта на тялото в рамките на опорната зона е нарушена, в резултат на което тялото се движи напред и за да поддържа баланс и да избегне падане, пациентите, опитвайки се да „догонят“ центъра на тежестта на тялото, са принудени да ускоряват (задвижване) и могат неволно да преминат към бърза кратка крачка. Тенденцията към замръзване, неравномерно ходене, задвижване и падане корелира с увеличената вариабилност в дължината на стъпката и тежестта на когнитивното увреждане, особено фронталния тип.

Изпълнението на когнитивни задачи и дори просто говорене по време на ходене (двойна задача), особено в късните стадии на заболяването при пациенти с когнитивни увреждания, води до спиране на движението – това показва не само известен дефицит в когнитивните функции, но и че те участват в компенсирането на статолокомоторния дефект (в допълнение, това отразява общ модел, характерен за болестта на Паркинсон: от 2 едновременно изпълнени действия, по-автоматизираното се извършва по-лошо). Спирането на ходенето, докато се опитвате едновременно да извършите втора дейност, предсказва повишен риск от падане.

При повечето хора с болестта на Паркинсон ходенето може да се подобри чрез използване на визуални сигнали (като контрастиращи ивици на пода) или слухови сигнали (ритмични команди или звук на метроном). В същото време се отбелязва значително увеличение на дължината на стъпката, когато тя се доближава до нормалните стойности, но скоростта на ходене се увеличава само с 10-30%, главно поради намаляване на честотата на стъпките, което отразява дефектно двигателно програмиране. Подобрението при ходене с външни стимули може да зависи от активирането на системи, включващи малкия мозък и премоторния кортекс и компенсиращи дисфункцията на базалните ганглии и свързания допълнителен моторен кортекс.

При мултисистемни дегенерации (мултисистемна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа, кортикобазална дегенерация и др.) Тежките увреждания при ходене със замръзване и падания се появяват на по-ранен етап, отколкото при болестта на Паркинсон. При тези заболявания, както и в късните стадии на болестта на Паркинсон (вероятно като холинергични неврони в педункулопонтинното ядро ​​​​дегенерират), нарушенията на походката, свързани със синдрома на паркинсонизъм, често се допълват от признаци на фронтална дисбазия, а при прогресивна супрануклеарна парализа - субкортикална астазия.

Проблеми с ходенето с мускулна дистония

Особено често се наблюдава дистонична походка при пациенти с идиопатична генерализирана дистония. Първият симптом на генерализирана дистония обикновено е дистония на стъпалото, характеризираща се с плантарна флексия, прибиране на стъпалото и тонично удължаване на големия пръст, които се появяват и увеличават при ходене. Впоследствие хиперкинезата постепенно се генерализира, разпространявайки се към аксиалните мускули и горните крайници. Описани са случаи на сегментна дистония, засягаща предимно мускулите на тялото и проксималните крайници, което се проявява чрез рязко навеждане на тялото напред (дистонична камптокормия). При използване на коригиращи жестове, както и при бягане, плуване, ходене назад или други необичайни условия на ходене, дистоничната хиперкинеза може да намалее. Селекцията и инициирането на постурални и локомоторни синергии при пациенти с дистония са запазени, но тяхното прилагане е дефектно поради нарушена селективност на мускулното участие.

Проблеми при ходене с хорея

При хорея нормалните движения често се прекъсват от поредица от бързи, хаотични потрепвания, включващи торса и крайниците. Докато ходите, краката ви може внезапно да се огънат в коленете или да се повдигнат. Опитът на пациента да придаде на хореичните потрепвания вид на произволни, целенасочени движения води до сложна, "танцуваща" походка. Опитвайки се да поддържат равновесие, пациентите понякога ходят по-бавно, разтваряйки широко краката си. Изборът и инициирането на постурални и локомоторни синергии са запазени при повечето пациенти, но тяхното изпълнение е трудно поради наслагването на неволеви движения. Освен това при болестта на Хънтингтън се идентифицират компоненти на паркинсонизъм и фронтална дисфункция, водещи до нарушена постурална синергия, намаляване на дължината на стъпката, скоростта на ходене и некоординация.

Нарушения на ходенето при други хиперкинези

При миоклонус на действие балансът и ходенето са рязко нарушени поради масивно потрепване или краткотрайна загуба на мускулен тонус, което се случва, когато се опитвате да се облегнете на краката. При ортостатичен тремор в изправено положение се отбелязват високочестотни трептения в мускулите на тялото и долните крайници, които нарушават поддържането на баланса, но изчезват при ходене, но започването на ходене може да бъде трудно. Приблизително една трета от пациентите с есенциален тремор имат нестабилност по време на тандемно ходене, което ограничава ежедневните дейности и може да отразява дисфункция на малкия мозък. Странни промени в походката са описани при тардивна дискинезия, което усложнява употребата на антипсихотични лекарства.

Нарушения на походката при церебеларна атаксия

Характерна особеност на церебеларната атаксия е увеличаването на опорната площ както при стоене, така и при ходене. Често се наблюдава люлеене в странична и предно-задна посока. В тежки случаи се наблюдават ритмични трептения на главата и торса (титубация) при ходене, а често и в покой. Стъпките са неравномерни както по дължина, така и по посока, но средно дължината и честотата на стъпките намаляват. Премахването на зрителния контрол (затваряне на очите) има малък ефект върху тежестта на координационните нарушения. Постуралните синергии имат нормален латентен период и времева организация, но тяхната амплитуда може да бъде прекомерна, така че пациентите могат да паднат в посока, обратна на първоначалното отклонение. Леката церебеларна атаксия може да бъде идентифицирана чрез ходене в тандем. Нарушенията в ходенето и постуралните синергии са най-изразени при увреждане на средните структури на малкия мозък, докато дискоординацията в крайниците може да бъде минимално изразена.

Причината за церебеларната атаксия може да бъде малкомозъчна дегенерация, тумори, паранеопластичен синдром, хипотиреоидизъм и др.

Спастичността на краката и церебеларната атаксия могат да се комбинират (спастично-атаксична походка), което често се наблюдава при множествена склероза или краниовертебрални аномалии.

Интегративни (първични) нарушения на ходенето

Интегративните (първични) нарушения на походката (нарушения на походката от по-високо ниво) се появяват най-често в напреднала възраст и не са свързани с други двигателни или сензорни нарушения. Те могат да бъдат причинени от увреждане на различни части на кортикално-субкортикалния двигателен кръг (фронтален кортекс, базални ганглии, таламус), фронто-мозъчни връзки, както и мозъчно-спиналните системи и лимбичните структури, функционално свързани с тях. Увреждането на различни части на тези кръгове в някои случаи може да доведе до преобладаване на нарушения на баланса с отсъствие или неадекватност на постурални синергии, в други случаи - до преобладаване на нарушения в започването и поддържането на ходене. Най-често обаче се наблюдава комбинация от двата вида нарушения в различни пропорции. В тази връзка идентифицирането на отделни синдроми в рамките на по-високо ниво на нарушения на ходенето е условно, тъй като границите между тях не са достатъчно ясни и с напредването на заболяването един от синдромите може да се трансформира в друг. Освен това при много заболявания нарушенията на походката от по-високо ниво са наслоени със синдроми от по-ниско и средно ниво, което значително усложнява общата картина на двигателните нарушения. Въпреки това, такова идентифициране на отделни синдроми е оправдано от практическа гледна точка, тъй като ни позволява да подчертаем водещия механизъм на нарушенията на походката.

Интегративните разстройства при ходене са много по-променливи и зависят от ситуацията, свойствата на повърхността, емоционалните и когнитивните фактори, отколкото разстройствата на ниско и средно ниво. Те са по-малко податливи на корекция поради компенсаторни механизми, чиято неадекватност е именно тяхната характерна черта. Заболявания, проявяващи се с интегративни нарушения на походката

Случаи на нарушения на походката от по-висока степен са описвани многократно в миналото под различни наименования - „апраксия на походката“, „астазия-абазия“, „фронтална атаксия“, „магнетична походка“, „паркинсонизъм на долната част на тялото“ и др. Дж.Г. Nutt и др. (1993) идентифицира 5 основни синдрома на нарушения на походката от по-високо ниво: предпазлива походка, нарушение на фронталната походка, нарушение на фронталния баланс, нарушение на субкортикалното равновесие, изолирано нарушение на започване на походката. Има 4 вида интегративни разстройства на ходенето.

• Сенилна дисбазия (съответства на "предпазлива походка" според класификацията на J.G. Nutt et al.).
• Субкортикална астазия (съответстваща на „субкортикален дисбаланс“),
• Фронтална (субкортикално-фронтална) дисбазия (съответства на „изолирано разстройство на започване на походката“ и „нарушение на фронталната походка“),
• Фронтална астазия (съответстваща на "челен дисбаланс").

Сенилна дисбазия

Сенилната дисбазия е най-честият тип нарушение на походката в напреднала възраст. Характеризира се със скъсяване и забавяне на крачката, несигурност при завъртане, леко увеличаване на зоната на опора, лека или умерена постурална нестабилност, ясно изразена само при завъртане, бутане на пациента или стоене на един крак, т.к. както и когато сетивната аферентация е ограничена (например при затваряне на очите). При завъртане се нарушава естествената последователност на движенията, в резултат на което те могат да се извършват от цялото тяло (ен блок).При ходене краката са леко свити в тазобедрените и коленните стави, торсът е наклонен напред, което повишава стабилността.

Като цяло, сенилната дисбазия трябва да се счита за подходящ отговор на възприеман или действителен риск от падане. Така например здрав човек върви по хлъзгав път или в абсолютна тъмнина, страхувайки се да не се подхлъзне и да загуби равновесие. В напреднала възраст дисбазията възниква като реакция на свързано с възрастта намаляване на способността да се поддържа баланс или да се адаптират синергии към характеристиките на повърхността. Основните постурални и локомоторни синергии остават непокътнати, но поради ограничените физически възможности те не се използват толкова ефективно, колкото преди. Като компенсаторен феномен, този тип увреждане на ходенето може да се наблюдава при голямо разнообразие от заболявания, които ограничават подвижността или повишават риска от падане: увреждане на ставите, тежка сърдечна недостатъчност, дисциркулаторна енцефалопатия, дегенеративна деменция, вестибуларни или мултисензорни увреждания, както и обсесивен страх от загуба на равновесие (астазобазофобия). Неврологичният преглед не разкрива фокални симптоми в повечето случаи. Тъй като сенилната дисбазия често се наблюдава при здрави възрастни хора, тя може да се счита за норма, свързана с възрастта, ако не води до ограничаване на ежедневната активност или падане на пациента. В същото време трябва да се има предвид, че степента на ограничаване на ежедневната активност често зависи не толкова от действителния неврологичен дефект, колкото от тежестта на страха от падане.

Като се има предвид компенсаторният характер на сенилната дисбазия, приписването на този тип промени в походката на най-високото ниво, което се характеризира с ограничени възможности за адаптация, е условно. Сенилната дисбазия отразява повишената роля на съзнателния контрол и висшите мозъчни функции, по-специално вниманието, в регулирането на ходенето. С развитието на деменцията и намаляването на вниманието може да настъпи по-нататъшно забавяне на походката и загуба на стабилност, дори при липса на първично двигателно и сензорно увреждане. Сенилната дисбазия е възможна не само в напреднала възраст, но и при по-млади хора, много автори смятат, че е за предпочитане да се използва терминът „внимателно ходене“.

Субкортикална астазия

Подкоровата астазия се характеризира с грубо нарушение на постуралните синергии, причинено от увреждане на базалните ганглии, средния мозък или таламуса. Неадекватните постурални синергии правят ходенето и стоенето трудно или невъзможно. Когато се опитвате да се изправите, центърът на тежестта не се измества към нов център на опора, а торсът се отклонява назад, което води до падане по гръб. При изваждане от равновесие без опора пациентът пада като резено дърво. Синдромът може да се основава на нарушение на ориентацията на тялото в пространството, поради което постуралните рефлекси не се активират навреме. Започването на ходене при пациентите не е трудно. Дори ако тежката постурална нестабилност прави невъзможно самостоятелното ходене, с подкрепа пациентът може да прекрачи и дори да ходи, докато посоката и ритъмът на стъпките остават нормални, което показва относително запазване на локомоторните синергии. Когато пациентът лежи или седи и има по-малко изисквания за постурален контрол, той може да прави нормални движения на крайниците.

Субкортикалната астазия възниква остро при едностранно или двустранно исхемично или хеморагично увреждане на външните части на тегментума на средния мозък и горните части на моста, горната част на постеролатералното ядро ​​на таламуса и прилежащото бяло вещество, базалните ганглии, в т.ч. глобус палидус и путамен. При едностранно увреждане на таламуса или базалните ганглии, когато се опитвате да се изправите, а понякога дори и в седнало положение, пациентът може да се отклони и да падне на контралатералната страна или назад. При едностранни лезии симптомите обикновено регресират в рамките на няколко седмици, но при двустранни лезии те са по-устойчиви. Постепенното развитие на синдрома се наблюдава при прогресивна супрануклеарна парализа, дифузно исхемично увреждане на бялото вещество на полукълбата и хидроцефалия с нормално налягане.

Фронтална (фронто-субкортикална) дисбазия

Първичните нарушения на ходенето с увреждане на подкоровите структури (субкортикална дисбазия) и фронталните лобове (фронтална дисбазия) са клинично и патогенетично подобни. Всъщност те могат да се разглеждат като един синдром. Това се обяснява с факта, че фронталните лобове, базалните ганглии и някои структури на средния мозък образуват единна регулаторна верига и когато са повредени или прекъснати (поради участието на свързващите ги пътища в бялото вещество на полукълбата), могат да възникнат подобни нарушения. Феноменологично субкортикалната и фронталната дисбазия са разнообразни, което се обяснява с участието на различни подсистеми, които осигуряват различни аспекти на ходене и поддържане на баланс. В тази връзка могат да бъдат идентифицирани няколко основни клинични варианта на дисбазия.

Първовариантът се характеризира с преобладаване на нарушения в инициирането и поддържането на локомоторния акт при липса на изразени постурални нарушения. Когато се опитва да започне да ходи, краката на пациента „растят“ до пода. За да направят първата крачка, те са принудени дълго време да се преместват от крак на крак или да „клатят“ торса и краката си. Синергиите, които обикновено осигуряват задвижване и изместват центъра на тежестта на тялото към единия крак (за да освободят другия за люлеенето), често са неефективни. След като първоначалните затруднения са преодолени и пациентът се раздвижи, той прави няколко експериментални малки тътрещи се крачки или отбелязва време, но постепенно стъпките му стават по-уверени и по-дълги, а краката му по-лесно се отделят от пода. Но при завиване, преодоляване на препятствие или преминаване през тесен отвор, които изискват превключване на двигателната програма, отново може да настъпи относително (тропане) или абсолютно замръзване, когато краката внезапно „пораснат“ на пода. Както при болестта на Паркинсон, замръзването може да бъде преодоляно чрез прекрачване на патерица или пръчка, извършване на странична маневра (като движение настрани) или използване на ритмични команди, броене на висок глас или ритмична музика (като марширане).

Второвариант на фронтално-субкортикална дисбазия съответства на класическото описание marche a petit pasи се характеризира с кратка стъпка на разместване, която остава постоянна през целия период на ходене, докато, като правило, няма изразено забавяне на стартирането и тенденция към замръзване.

И двете описани опции могат, с напредването на болестта, да се трансформират в трето,най-пълната и развита версия на фронтално-субкортикална дисбазия, при която се наблюдава комбинация от нарушено започване на ходене и замръзване с по-изразени и устойчиви промени в модела на ходене, умерена или тежка постурална нестабилност. Често се отбелязва асиметрия при ходене: пациентът прави крачка с водещия крак и след това плъзга втория крак към него, понякога на няколко стъпки, докато водещият крак може да се промени и дължината на стъпките може да бъде много променлива. При завъртане и преодоляване на препятствия трудностите при ходене се увеличават рязко и поради това пациентът може отново да започне да тъпче или да замръзва. Опорният крак може да остане на място, докато другият прави поредица от малки стъпки.

Характеризира се с повишена променливост на параметрите на стъпката, загуба на способността за произволно регулиране на скоростта на ходене, дължината на стъпката и височината на повдигане на краката в зависимост от естеството на повърхността или други обстоятелства. Страхът от падане, който се появява при повечето от тези пациенти, утежнява ограничението на подвижността. В същото време, в седнало или легнало положение, такива пациенти са в състояние да имитират ходене. Други двигателни нарушения може да липсват, но в някои случаи се наблюдават субкортикална дисбазия, брадикинезия, дизартрия, регулаторни когнитивни нарушения и афективни разстройства (емоционална лабилност, притъпен афект, депресия). При фронтална дисбазия, в допълнение, често се развиват деменция, често уриниране или инконтиненция на урина, тежък псевдобулбарен синдром, фронтални признаци (паратония, рефлекс на хващане) и пирамидални признаци.

Походката с фронтална и субкортикална дисбазия е много подобна на паркинсоновата. В същото време в горната част на тялото няма прояви на паркинсонизъм с дисбазия (изражението на лицето остава живо, само понякога е отслабено от съпътстващата супрануклеарна недостатъчност на лицевите нерви; движенията на ръцете при ходене не само не намаляват , но понякога стават още по-енергични, тъй като с тяхна помощ пациентът се опитва да балансира тялото спрямо неговия център на тежестта или да премести краката, които са „вкоренени“ на пода), така че този синдром се нарича „паркинсонизъм на долната част на тялото .” Това обаче не е вярно, а псевдопаркинсонизъм, тъй като се проявява при липса на основните му симптоми - хипокинезия, ригидност, тремор в покой. Въпреки значителното намаляване на дължината на стъпката, зоната на опора с дисбазия, за разлика от паркинсонизма, не намалява, а се увеличава; тялото не се навежда напред, а остава изправено. Освен това, за разлика от паркинсонизма, често се наблюдава външна ротация на краката, което спомага за повишаване на стабилността на пациентите. В същото време, с дисбазия, стъпките на про-, ретропулсия и смилане се отбелязват много по-рядко. За разлика от пациентите с болестта на Паркинсон, пациентите с дисбазия са в състояние да имитират бързо ходене, когато седят или лежат.

Механизмът на нарушено започване на походката и замръзване при фронтална и субкортикална дисбазия остава неясен. Д.Е. Denny-Brown (1946) вярва, че прекъсването на започването на ходене се причинява от дезинхибиране на примитивния рефлекс на стъпалото „хващане“. Съвременните неврофизиологични данни ни позволяват да разглеждаме тези нарушения като деавтоматизация на двигателния акт, причинена от елиминирането на низходящите улесняващи влияния от фронтостриаталния кръг върху локомоторните механизми на мозъчния ствол и гръбначния стълб и дисфункцията на педункулопонтинното ядро, докато нарушенията на контрола на движенията на тялото могат играят решаваща роля.

Субкортикалната дисбазия може да се развие с множество субкортикални или единични инсулти, включващи „стратегически“ области във връзка с локомоторните функции на средния мозък, глобус палидус или путамен, дифузно увреждане на бялото вещество на хемисферите, невродегенеративни заболявания (прогресивна супрануклеарна парализа, множествена системна атрофия, и др.), постхипоксична енцефалопатия, хидроцефалия с нормално налягане, демиелинизиращи заболявания. Малки инфаркти на границата на средния мозък и моста в проекцията на педункулопонтинното ядро ​​могат да причинят комбинирани нарушения, които комбинират признаци на субкортикална дисбазия и субкортикална астазия.

Фронтална дисбазия може да възникне при двустранно увреждане на медиалните части на фронталните лобове, по-специално при инфаркти, причинени от тромбоза на предната церебрална артерия, тумори, субдурален хематом, дегенеративни лезии на фронталния лоб (например с фронтотемпорална деменция). Ранното развитие на увреждане на ходенето е по-често при васкуларна деменция, отколкото при болестта на Алцхаймер. Въпреки това, в напреднал стадий на болестта на Алцхаймер, фронтална дисбазия се открива при значителна част от пациентите. Като цяло, фронталната дисбазия най-често се проявява не с фокално, а с дифузно или мултифокално увреждане на мозъка, което се обяснява с излишъка на системите за регулиране на походката, които комбинират фронталните лобове, базалните ганглии, малкия мозък и структурите на мозъчния ствол.

Сравнението на клиничните характеристики на промените в ходенето и равновесието с данните от ЯМР при пациенти с дисциркулаторна енцефалопатия показа, че нарушенията при ходене са по-зависими от увреждането на предните части на мозъчните хемисфери (степента на фронталната левкоараиоза, степента на разширяване на предни рога), а нарушенията на равновесието зависят повече от тежестта на левкоараиозата в задните части на мозъчните полукълба. Лезиите на задните части на мозъка могат да включват не само влакната на двигателната верига, които преминават от предната част на вентролатералното ядро ​​на таламуса до допълнителния моторен кортекс, но също така и многобройни влакна от задната част на вентролатералното ядро , който получава аферентация от малкия мозък, спиноталамичните и вестибуларните системи и се проектира към премоторния кортекс.

Нарушенията при ходене често предшестват развитието на деменция, отразяват по-изразени промени в подкоровото бяло вещество, особено в дълбоките части на фронталните и париеталните дялове, и по-бърза инвалидизация на пациента.

В някои случаи дори задълбочен преглед не разкрива очевидни причини за относително изолирани нарушения на ходенето („идиопатична“ фронтална дисбазия). Проследяването на такива пациенти обаче обикновено позволява диагностицирането на някаква форма на невродегенеративно заболяване. Например, описан от A. Achiron et al. (1993) „първично прогресивна замръзнала походка“, при която доминиращата проява е нарушено започване на ходене и замръзване, няма други симптоми, леводопа е неефективна и невроизобразяването не разкрива никакви аномалии, изглежда е част от по-широкия клиничен синдром на „ чиста акинезия със замръзване при ходене”, което включва също хипофония и микрография. Патологичното изследване показва, че този синдром в повечето случаи е форма на прогресивна супрануклеарна парализа.

Фронтална астазия

При фронталната астазия доминират нарушенията в поддържането на равновесие. В същото време, с фронтална астазия, както постуралната, така и локомоторната синергия са силно засегнати. Когато се опитват да се изправят, пациентите с фронтална астазия не могат да прехвърлят телесното си тегло върху краката си, те се отблъскват от пода лошо с краката си и ако им се помогне да се изправят, те падат назад поради ретропулсия. Когато се опитват да ходят, краката им се кръстосват или разтварят твърде широко, за да поддържат телата им. В по-леките случаи, поради факта, че пациентът не е в състояние да контролира торса, да координира движенията на торса и краката и да осигури ефективно изместване и балансиране на центъра на тежестта на тялото при ходене, походката става несъвместима и странна. При много пациенти започването на ходене е силно затруднено, но понякога не е нарушено. При завъртане краката могат да се кръстосат поради факта, че единият от тях се движи, а другият остава неподвижен, което може да доведе до падане. В тежки случаи, поради неправилно положение на тялото, пациентите не само не могат да ходят и стоят, но и не могат да седят без опора или да променят позицията си в леглото.

Парезите, сензорните нарушения и екстрапирамидните нарушения липсват или не са толкова изразени, че да обяснят тези нарушения на ходенето и равновесието. Допълнителните симптоми включват асиметрично активиране на сухожилни рефлекси, псевдобулбарен синдром, умерена хипокинезия, фронтални симптоми, ехопраксия, двигателни персеверации и уринарна инконтиненция. Всички пациенти имат изразен когнитивен дефект от фронтално-субкортикален тип, често достигащ ниво на деменция, което може да влоши нарушенията на ходенето. Причината за синдрома може да бъде тежка хидроцефалия, множествени лакунарни инфаркти и дифузно увреждане на бялото вещество на хемисферите (с дисциркулаторна енцефалопатия), исхемични или хеморагични лезии на фронталните лобове, тумори, абсцеси на фронталните лобове, невродегенеративни заболявания, засягащи фронтални дялове.

Фронталната астазия понякога се бърка с церебеларна атаксия, но церебеларните лезии не се характеризират с кръстосване на краката при опит за ходене, ретропулсия, наличие на неадекватни или неефективни постурални синергии, странни опити за придвижване напред и малка разместваща стъпка. Разликите между фронтална дисбазия и фронтална астазия се определят основно от дела на постуралните нарушения. Освен това редица пациенти с астазия имат непропорционално нарушена способност да извършват символични движения по команда (например в легнало или седнало положение, завъртете „велосипед“ с краката си или опишете кръг и други фигури с краката си, стойте в позиция на боксьор или плувец, имитирайте удряне на топка или смачкване на фас от цигара), често липсва осъзнаване на дефекта и опити той по някакъв начин да бъде коригиран, което може да показва непрактичната природа на нарушението на движението. Тези разлики могат да се обяснят с факта, че фронталната астазия е свързана не само с увреждане на кортикално-субкортикалния двигателен кръг и връзките му със структурите на мозъчния ствол, предимно педункулопонтинното ядро, но и с дисфункция на париетално-фронталните кръгове, които регулират извършването на сложни движения, които са невъзможни без обратна връзка.сензорна аферентация. Прекъсването на връзките между задния горен париетален лоб и премоторния кортекс, който контролира стойката, аксиалните движения и движенията на краката, може да причини практически дефект в движенията на тялото и ходенето при липса на апраксия в ръцете. В някои случаи фронталната астазия се развива в резултат на прогресията на фронталната дисбазия с по-обширно увреждане на фронталните лобове или техните връзки с базалните ганглии и структурите на мозъчния ствол.

"Апраксия на ходене"

Удивителната дисоциация между увредената способност за ходене и запазването на двигателната способност на краката в легнало или седнало положение, както и връзката с когнитивно увреждане, е довело до определянето на най-високото ниво на увреждане при ходене като „апраксия на походката“. Тази придобила широка популярност концепция обаче среща сериозни възражения. При по-голямата част от пациентите с „апраксия на походката” класическите невропсихологични тестове обикновено не разкриват апраксия в крайниците. По своята функционална организация ходенето се различава значително от произволните, до голяма степен индивидуализирани двигателни умения, придобити в процеса на обучение, с разпадането на които обикновено се свързва апраксия на крайниците. За разлика от тези действия, чиято програма се формира на кортикално ниво, ходенето е по-автоматизиран двигателен акт, който представлява набор от повтарящи се относително елементарни движения, генерирани от гръбначния мозък и модифицирани от стволови структури. Съответно, нарушенията на ходенето на по-високо ниво са свързани не толкова с колапса на специфични локомоторни програми, а с недостатъчното им активиране поради дефицит на низходящи улесняващи влияния. В тази връзка изглежда неоправдано да се използва терминът „апраксия на походката“ за обозначаване на целия спектър от нарушения на ходенето от по-високо ниво, които са много различни феноменологично и могат да бъдат свързани с увреждане на различни части от по-високото (кортикално-подкорково) ниво на регулиране на походката. Може би онези нарушения на ходенето, които са свързани с увреждане на теменно-фронталните кръгове, чиято функция е да използват сензорната аферентация за регулиране на движенията, се доближават до истинската апраксия. Увреждането на тези структури играе решаваща роля за развитието на апраксия на крайника.

Психогенна дисбазия

Психогенна дисбазия - особени странни промени в походката, наблюдавани по време на истерия. Пациентите могат да ходят на зигзаг, да се плъзгат като кънкьор по пързалка, да кръстосват краката си като плитка, да се движат на изправени и раздалечени (походка на кокили) или полусвити крака, да накланят торса си напред при ходене (камптокармия) или да се накланят гърба, някои пациенти се люлеят при ходене или имитират треперене. Такава походка показва по-скоро добър двигателен контрол, отколкото нарушение на постуралната стабилност и координация („акробатична походка“). Понякога се наблюдава изразена бавност и замръзване, симулиращи паркинсонизъм.

Разпознаването на психогенна дисбазия може да бъде изключително трудно. Някои варианти на истерични разстройства (например астазия-абазия) външно приличат на нарушения на фронталната походка, други приличат на дистонична походка, а трети приличат на хемипаретична или парапаретична походка. Всички случаи се характеризират с непостоянство, както и с несъответствие с промените, наблюдавани при органични синдроми (например, пациентите могат да клякат на възпаления крак, симулирайки хемипареза, или да се опитват да поддържат баланс с движения на ръцете, но без да поставят краката си широко). Когато задачата се промени (например при ходене назад или настрани), моделът на нарушение на походката може да се промени неочаквано. Походката може внезапно да се подобри, ако пациентът смята, че не е наблюдаван или ако вниманието му е отклонено. Понякога пациентите демонстративно падат (обикновено към или от лекаря), но никога не причиняват сериозни увреждания на себе си. Психогенната дисбазия също се характеризира с несъответствие между тежестта на симптомите и степента на ограничаване на ежедневните дейности, както и внезапни подобрения под влияние на плацебо.

В същото време диагнозата психогенна дисбазия трябва да се поставя с голяма предпазливост. Някои случаи на дистония, пароксизмална дискинезия, фронтална астазия, тардивна дискинезия, фронтална епилепсия, епизодична атаксия могат да наподобяват психогенни разстройства. Когато провеждате диференциална диагноза, трябва да обърнете внимание на наличието на други истерични симптоми (например селективна недостатъчност, степенувана слабост, характерно разпределение на нарушения на чувствителността с граница по средната линия, груби пропуски в координационните тестове, особена дисфония и др. .), и непостоянство и връзка с психологически фактори, демонстративна личност, наличие на наемно отношение.

Промени в походката се наблюдават и при други психични разстройства. При депресия се отбелязва бавна монотонна походка със скъсена стъпка. При астазобазофобия пациентите се опитват да балансират с ръцете си, да ходят с кратки стъпки, да се държат за стена или да се подпират на патерица. При фобично постурален световъртеж има дисоциация между изразено субективно усещане за нестабилност и добър постурален контрол при обективен преглед и ходенето може внезапно да се влоши в специфични ситуации (пресичане на мост, влизане в празна стая, в магазин и др.).

Нарушаване на статико-динамичната функция на тазобедрената става

1. Лекото нарушение се характеризира с леко ограничение на подвижността в ставата, леко (2-3 cm) относително скъсяване на един от крайниците, ако пациентът има остатъчна сублуксация или дислокация. Рентгеновите лъчи могат да покажат признаци на прекоксартроза, коксартроза 1 и 2 стадий.

А) В етапа на компенсация на болката. Куцота практически липсва, може да се открие лек симптом на Тренделбург, леко намаляване (до 4 точки) на мускулната сила. Ако се забележи скъсяване, то е напълно компенсирано от тазовата дисторзия. Опорните натоварвания на двата крайника са равни или има леко намаление (до 45%) на опората на засегнатия крак. Коефициентът на ритмичност е 1,0.

Б) В етапа на субкомпенсация има болка по време на физическа активност, намаляване на опората на засегнатия крайник с до 40%, обикновено придружено от намаляване на коефициента на ритмичност до 0,89-0,8 и лека куцота на пациента по време на продължително ходене , което намалява след почивка и прием на болкоуспокояващи. Симптомът на Trendelburg е лек до умерен, т.е. основните компенсаторни механизми са насочени към разтоварване на засегнатия крайник.

В) Няма стадий на декомпенсация.

2. Умерено увреждане на статико-динамичната функция се характеризира с ограничаване на обхвата на движение в тазобедрената става в сагиталната равнина до градуси или ограничаване на екстензията до 155 градуса, ограничаване на абдукцията и ротационните движения; умерено скъсяване на поне един от крайниците, радиологична нестабилност на тазобедрената става и (или) рентгенологични признаци на стадий 1-3 коксартроза.

А) Етапът на компенсация се характеризира със същите признаци като при леко нарушение на статично-динамичната функция.

B) В етапа на субкомпенсация, в допълнение към горните промени, има умерено (2-3 cm) отслабване на мускулите на бедрото и долната част на крака, намаляване на мускулната сила до 3 точки. Изкривяването и наклонът на таза компенсира скъсяването на крайника с 2-3 см. Пациентите са принудени да използват допълнителни средства за опора (бастун). Компенсаторно се увеличава лумбалната лордоза на гръбначния стълб. Възможно е развитие на компенсаторна сколиоза, начален стадий на вторична остеохондроза и артроза на съседната става.

В) В стадия на декомпенсация поддържащата способност на засегнатия крайник рязко намалява с намаляване на опорното натоварване с по-малко от 40%, което е свързано с непълна компенсация на скъсяване, изкривяване и накланяне на таза. Куцотата, като правило, е изразена, комбинирана с едностранна лезия с намаляване на коефициента на ритмичност до 0,8 или по-малко. Пациентите могат да използват помощни средства при изправяне и ходене. Възможно е развитие на вторична остеохондроза с радикуларен и болен синдром, промени в оста на долните крайници (най-често валгусна деформация на коленните стави). Силата на мускулите на бедрото намалява до 2-3 пункта и има изразено отслабване на мускулите на бедрото и подбедрицата (повече от 3 см).

3. Изразено нарушение на статико-динамичната функция се характеризира с ограничена подвижност (по-малко от 30 градуса) в сагиталната равнина в тазобедрената става или поставяне на крайника в позиция на флексия под ъгъл по-малък от 155 градуса, което води до появата на изразено функционално скъсяване (повече от 6 см), което не е напълно компенсирано от изкривяване и накланяне на таза. Характерно е и развитието на адукторни контрактури с инсталирането на крайника под ъгъл по-малък от 90 градуса и липсата на ротационни движения в тазобедрената става. Изразеното нарушение на статично-динамичната функция трябва да включва и комбинация от клинична и радиологична нестабилност в една от тазобедрените стави.

А) Етапът на компенсация практически не се случва.

Б) Етапът на субкомпенсация се характеризира със същите промени като при умерено увреждане на статично-динамичната функция.

В) Етапът на декомпенсация, в допълнение към промените от същия тип, с умерено увреждане на статично-динамичната функция, се характеризира с изразен симптом на Trendelburg, намаляване на мускулната сила до 1-2 точки и постоянна болка.

1. Естеството на нарушенията на статодинамичните функции

Спомагателните средства за рехабилитация, като опорни и тактилни бастуни, патерици, опори, парапети, допринасят за изпълнението на различни статично-динамични функции на човек: поддържане на вертикална поза на човек, подобряване на стабилността и мобилността чрез увеличаване на допълнителната площ на ​опора, разтоварване на болния орган, става или крайник, нормализиране на тежестта, улесняване на движението, поддържане на удобна позиция.

Способността за поддържане на вертикална стойка се оценява с помощта на специални устройства и определени параметри, които характеризират процеса на стоене, и анализ на техните промени при външни и вътрешни влияния върху човек. Този подход е в основата на методите стабилография, цефалография и др.

Техниката на стабилографията се състои в записване и анализиране на параметри, характеризиращи движението на хоризонталната проекция на общия център на масата (GCM) на стоящ човек.

Тялото на стоящ човек прави непрекъснато колебателни движения. Движенията на тялото при поддържане на изправена поза отразяват различни реакции за контролиране на мускулната активност. Основният параметър, чрез който се регулира мускулната активност, е движението на централната маса на човека.

Стабилизирането на позицията на GCM се извършва поради стабилизиране на тялото, което от своя страна се осигурява въз основа на обработката на информация за позицията и неговото движение в пространството поради получаването на информация от зрителния, вестибуларния и проприоцептивния апарат.

Друга техника, цефалография, е записването и анализирането на движенията на главата в изправено положение. Тази техника е доста широко използвана в клиничната практика.

Промените във вестибуларния апарат значително нарушават осигуряването на вертикална поза и се проявяват в промени в характера на цефалограмата, стабилограмата и движенията на тялото, насочени към поддържане на вертикална поза.

При това състояние на човек е необходимо увеличаване на допълнителната опорна площ поради спомагателни средства за рехабилитация.

В допълнение към нарушенията на статистическите функции, нарушенията на човешката функция за ходене възникват при увреждане на опорно-двигателния апарат.

Клиничните признаци на такива мускулно-скелетни нарушения са:

Ограничаване на подвижността на ставата, тежестта и вида на контрактурата;

Хипотрофия на мускулите на долните крайници.

Наличието на скъсяване на долните крайници (LLT) значително влияе върху структурата на походката и стабилността в изправено положение.

Стабилността на изправяне се характеризира с амплитудата на трептене на общия център на масата (ОЦМ) и при леко и умерено скъсяване на НК е леко нарушена. Дори при изразено скъсяване на НК се наблюдава леко и умерено нарушение на стабилността. В този случай не се наблюдава изразено нарушение на GCM колебанията, което показва ефективността на компенсационните механизми, насочени към поддържане на стабилност. Последица от скъсяването на долния крайник е изкривяване на таза. Скъсяването с повече от 7 cm води до значителни промени в статодинамичните функции. Изследването на такива нарушения се извършва с помощта на специална стойка с преобладаващо разпределение на теглото върху здрав NK (повече от 60% от телесното тегло), като се използва съкратен NK като допълнителна опора с подчертано метатарзално-пръстно положение.

Ограничението в подвижността на ставите се изразява предимно в дисфункция на тазобедрените, коленните, глезенните стави и стъпалото, като могат да се определят умерени и тежки степени на дисфункция.

Тазобедрена става (HJ)

Намален обхват на движение до 60º;

Удължение – минимум 160º;

Намалена мускулна сила;

Скъсяване на долен крайник – 7-9 см;

Скорост на движение – 3,0-1,98 км/ч;

Ограничаване на мобилността под формата на намаляване на амплитудата на движение в сагиталната равнина - най-малко 55º;

При разтягане – минимум 160º;

Тежка флексионна контрактура - екстензия под 150º;

Намалена сила на глутеалните и бедрените мускули с 40% или повече;

Скоростта на движение е 1,8-1,3 км/ч.

Колянна става (KJ)

1. Умерена степен на дисфункция:

Огъване под ъгъл от 110º;

Удължаване до 145º;

Декомпенсирана форма на ставна нестабилност, характеризираща се с честа патологична подвижност при леки натоварвания;

Скоростта на движение е до 2,0 км/ч с изразена куцота.

2. Тежка степен на дисфункция:

Огъване под ъгъл от 150º;

Разширение – по-малко от 140º;

Скорост на движение до 1,5-1,3 км/ч, тежка куцота;

Скъсяване на стъпката до 0,15 м с изразена асиметрия на дължините;

Коефициент на ритмичност – до 0,7.

Глезенна става (AJ)

1. Умерена степен на дисфункция:

Ограничаване на подвижността (флексия до º, екстензия до 95º);

Скорост на движение до 3,5 км/ч.

3. Тежка степен на дисфункция:

Ограничена подвижност (флексия под 120º, екстензия до 95º);

Скорост на движение до 2,8 км/ч.

Порочна позиция на крака.

1. калканеално стъпало – ъгълът между оста на тибията и оста на калканеуса е по-малък от 90º;

2. еквиноварусно или еквинусно стъпало – стъпалото е фиксирано под ъгъл над 125º или повече;

3. валгусно стъпало – ъгълът между опорната зона и напречната ос е повече от 30º, отворено навътре.

4. валгусно стъпало – ъгълът между опорната зона и напречната ос е повече от 30º, отворен навън.

При патология на тазобедрената става страдат бедрените и глутеалните мускули; при патология на колянната става (KJ) страдат мускулите на бедрото и подбедрицата; при патология на глезенната става (AJ) се отбелязва хипотрофия на мускулите на долната част на крака .

Хипотрофията на мускулите на долните крайници, отразяваща състоянието на мускулната система, има известно влияние върху структурата на ходенето на човек, по-специално върху продължителността на фазите на опора и преместване на крайниците, както и с умерена и тежка хипотрофия , се наблюдава изразено нарушение на времевите параметри.

Мускулната загуба до 5% се класифицира като лека, 5-9% като умерена и 10% като изразено намаляване на мускулната сила.

Намаляването на силата на флексорните и екстензорните мускули на бедрото, крака или стъпалото на засегнатия крайник с 40% по отношение на здравия крайник се счита за леко; 70% като умерено, повече от 700% като изразено.

Намалена мускулна сила с електромиография (ЕМГ)

проучвания, се характеризира с намаляване на амплитудата на биоелектричната активност (ABA) с 50-60% от максимума с умерена дисфункция.

При тежка дисфункция AAA значително намалява в мускулите на дисталните крайници до 100 µV.

Изборът на спомагателни средства за рехабилитация трябва да се извършва индивидуално за всеки пациент, с помощта на които той може да постигне относителна независимост (подобряване на мобилността в апартамента и на улицата, самостоятелно самообслужване, участие в производствения процес и др.). ).

Класификация на основните видове дисфункция на тялото при установяване на увреждане

Основните видове дисфункция на човешкото тяло, които се определят от медицински и социален преглед, включват:

Нарушения на психичните функции (възприятие, внимание, памет, мислене, реч, емоции, воля);

Нарушени сетивни функции (зрение, слух, обоняние, осезание, болка, температура и други видове чувствителност);

Нарушаване на статико-динамични функции (глава, торс, крайници, подвижни функции, статика, координация на движенията);

Нарушения на функцията на кръвообращението, дишането, храносмилането, отделянето, метаболизма и енергията, вътрешната секреция, имунитета и др.;

Нарушения на речта (които не са причинени от психични разстройства), нарушения на гласообразуването, форми на езика - нарушения на устната (ринолалия, дизартрия, заекване, алалия, афазия) и писмена (дисграфия, дислексия), вербална и невербална реч;

Нарушения, които причиняват изкривяване (деформация на лицето, главата, торса, крайниците, водеща до външно изкривяване, необичайни дефекти на храносмилателния, пикочния, дихателния тракт, нарушение на размера на торса).

Критериите за човешкия живот включват способността за самообслужване, движение, ориентация, контрол на поведението, общуване, учене и извършване на работа.

Способността за движение е способността за ефективно придвижване в околната среда (ходене, бягане, преодоляване на препятствия, използване на личен и обществен транспорт).

Опции за оценка: характер на ходене, темп на движение, разстояние, изминато от пациента, способност за самостоятелно използване на транспорта, нужда от помощ от други при движение.

Способността за самообслужване е способността за ефективно изпълнение на социални и ежедневни функции и задоволяване на нуждите без помощта на други хора.

Опции за оценка: интервалът от време, през който възниква нуждата от помощ: епизодична помощ (по-малко от веднъж месечно), редовна (няколко пъти месечно), постоянна помощ (няколко пъти седмично - регламентирана или няколко пъти на ден - нерегламентирана помощ).

Способността за ориентация е способността за самостоятелно навигиране в пространството и времето, за да имате представа за околните обекти. Основните системи за ориентация са зрението и слуха (при нормално състояние на умствена дейност и реч).

Опции за оценка: способността за разграничаване на визуални образи на хора и предмети от разстояние и при различни условия (наличие или липса на препятствия, познаване на ситуацията), способността за разграничаване на звуци и устна реч (слухова ориентация) при липса или наличие на препятствия и степента на компенсиране на нарушеното слухово възприятие на устната реч по други начини (писмено, невербални форми); необходимостта от използване на технически средства за ориентиране и подпомагане на други лица в различни видове ежедневни дейности (у дома, учене, на работа).

Способността за общуване (комуникативна способност) е способността за установяване на контакти с други хора и поддържане на социални отношения (комуникационните нарушения, свързани с психични разстройства, не се разглеждат тук).

Основното средство за комуникация е устната реч, спомагателните средства са четене, писане, невербална реч (жест, знак).

Опции за оценка: характеристики на кръга от хора, с които е възможно да се поддържат контакти, както и необходимостта от помощ от други хора в процеса на обучение и работа.

Способността да се контролира поведението е способността да се държи в съответствие с моралните, етичните и правните норми на социалната среда.

Опции за оценка: способност за самосъзнание и придържане към установените социални норми, идентифициране на хора и обекти и разбиране на връзките между тях, правилно възприемане, интерпретиране и адекватно реагиране на традиционни и необичайни ситуации, поддържане на лична безопасност и лична хигиена.

Способността за учене е способността за възприемане, усвояване и натрупване на знания, за развиване на умения и способности (ежедневни, културни, професионални и други) в целенасочен процес на обучение. Възможността за професионално обучение е способността за овладяване на теоретични знания и практически умения и способности по конкретна професия.

Опции за оценка: възможност за обучение в редовни или специално създадени условия (специална образователна институция или група, обучение у дома и др.); обем на програмата, срокове и режим на обучение; възможност за овладяване на професии с различни нива на квалификация или само определени видове работа; необходимостта от използване на специални средства с помощта на други (с изключение на учителя).

Способността за работа е съвкупността от физически и духовни възможности на човек, която се определя от здравословното състояние, което му позволява да се занимава с различни видове работа.

Професионалната работоспособност е способността на човек да изпълнява висококачествена работа, изисквана от конкретна професия, която позволява работа в определена област на производството в съответствие с изискванията на съдържанието и обема на производствения товар, установения работен график и условията. на производствената среда.

Нарушената професионална работоспособност е най-честата причина за социално увреждане, което може да възникне предимно, когато други категории жизнена дейност не са нарушени, или вторично поради ограничения в жизнената активност. Способността за работа по определена професия за хора с увреждания с ограничения по други критерии за жизнена активност може да бъде запазена изцяло или частично или възстановена чрез професионална рехабилитация, след което хората с увреждания могат да работят в обичайни или специално създадени условия с пълна или частична -временно работно време.

Заключение за неработоспособност се изготвя само ако лицето с увреждане се съгласи (с изключение на случаите, когато лицето с увреждане е обявено за неработоспособно).

Опции за оценка: запазване или загуба на професионална годност, възможност за работа по друга професия, която е равна по квалификация на предишната, оценка на допустимия обем работа в професията и длъжността, възможност за работа в обикновени или специално създадени условия.

Степента на увреждане е степента на отклонение от нормата на човешката дейност. Степента на увреждане се характеризира с един или комбинация от няколко от нейните най-важни критерии.

Има три степени на увреждане:

Умерено изразеноОграничаването на жизнената активност се дължи на дисфункция на органи и системи на тялото, което води до умерено ограничаване на способността за учене, общуване, ориентация, контрол на поведението, движение, самообслужване и участие в трудова дейност.

ИзразеноОграничаването на жизнената активност се причинява от нарушение на функциите на органите и системите на тялото и се състои в изразено увреждане на способността за учене, общуване, ориентация, контрол на поведението, движение, самообслужване и участие в трудови дейности. .

Значителноограничаването на жизнената активност възниква в резултат на значително увреждане на функциите на органи или системи на тялото, което води до невъзможност или значително увреждане на способността или възможността за учене, комуникация, ориентация, контрол на поведението, движението, себе си -грижи, участие в трудови дейности и е придружено от необходимост от външни грижи (външна помощ).

Лице, което е признато за инвалид, в зависимост от степента на дисфункция на органите и системите на тялото и ограничаването на жизнената му активност, се определя група инвалидност I, II или III.

I група инвалидност се разделя на подгрупи А и Б в зависимост от степента на увреждане на здравето на лицето с увреждане и размера на необходимостта от постоянна външна грижа, помощ или грижа.

Критериите за установяване на инвалидност се определят от параграф 27 от Правилника за реда, условията и критериите за установяване на инвалидност, одобрен с постановление на Кабинета на министрите на Украйна от 3 декември 2009 г. N 1317.

Причините за увреждане се установяват в съответствие с параграф 26 от Правилника за реда, условията и критериите за установяване на увреждане, одобрен с постановление на Кабинета на министрите на Украйна от 3 декември 2009 г. N 1317.

При увеличаване на групите на инвалидност поради общо заболяване, трудова злополука, професионална болест, нараняване, контузия, осакатяване и други заболявания, при тежко общо заболяване причината за увреждане се определя по избор на пациента.

Ако една от причините за увреждане е увреждане от детството, MSEC в заключението на прегледа на лицето с увреждане посочва две причини за увреждане.

Повторното приемане на хора с увреждания се извършва в съответствие с параграф 22 от Правилника за реда, условията и критериите за установяване на инвалидност, одобрен с постановление на Кабинета на министрите на Украйна от 3 декември 2009 г. N 1317.

Медико-социална експертиза

Влезте чрез uID

каталог на артикулите

СТЕПЕНИ НА НАРУШЕНИЕ НА СТАТОДИНАМИЧНИТЕ ФУНКЦИИ НА ЧОВЕШКОТО ТЯЛО ПРИ ПАРЕЗА И ПЛЕГИЯ НА КРАЙНИКА

Федерална държавна институция "Главно бюро за медицинска и социална експертиза в Самарска област", Самара, 2011 г.

Представен е обобщеният опит на неврологичната практика в разработването на стандарти за съответствие със степента на увреждане на функциите на крайниците при пареза и плегия и степента на увреждане на статико-динамичните функции, които могат да се използват в практическата дейност на невролозите както в службата за медико-социална експертиза и в лечебно-профилактични институции.

Ключови думи: пареза на крайниците, плегия на крайниците, тежест на нарушенията

В практическата си дейност всеки лекар-специалист по медицинска и социална експертиза, включително невролог, се ръководи от класификациите и критериите, използвани при извършването на медицинска и социална експертиза на гражданите от федералните държавни институции за медицинска и социална експертиза, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 23 декември 2009 г. № 1013n, които разграничават 4 степени на тежест на основните видове дисфункции на тялото:

I степен - леки нарушения;

II степен - умерени нарушения;

III степен - изразени нарушения;

IV степен - значително изразени нарушения.

Въз основа на повече от 20 години неврологичен опит в медицински и социални прегледи, авторите предлагат единна оценка на съответствието между тежестта на парезата и плегията на крайниците и степента на нарушение на статодинамичните функции, водещи до лезии. на нервната система с огнищни органични симптоми, да се използват в медицинската практика - социална експертиза следните приблизителни стандарти, представени под формата на таблици (Таблица 1-5).

Нарушения на статодинамичните функции при горна моно- и парапареза

Тежестта на нарушенията в статико-динамичните функции

Класификация на основните видове дисфункции на тялото и степента на тяхната тежест

Степента на увреждане на функциите на организма се характеризира с различни показатели и зависи от вида на функционалното увреждане, методите за тяхното определяне, възможността за измерване и оценка на резултатите.

Разграничават се следните нарушения на функциите на тялото:

• нарушения на психичните функции (възприятие, внимание, памет, мислене, интелигентност, емоции, воля, съзнание, поведение, психомоторни функции)
• нарушения на езиковите и речеви функции (нарушения на устната (ринолалия, дизартрия, заекване, апалия, афазия) и писмена (дисграфия, дислексия), вербална и невербална реч, нарушения на гласообразуването и др.)
• нарушения на сетивните функции (зрение, слух, обоняние, допир, тактилна, болка, температура и други видове чувствителност);
• нарушения на статико-динамичните функции (моторни функции на главата, торса, крайниците, статика, координация на движенията)
• висцерални и метаболитни нарушения (функции на кръвообращението, дишане, храносмилане, отделяне, хемопоеза, метаболизъм и енергия, вътрешна секреция, имунитет)
• нарушения, причинени от физическа деформация (деформации на лицето, главата, торса, крайниците, водещи до външна деформация, необичайни отвори на храносмилателния, пикочния, дихателния тракт, нарушение на размера на тялото)

Въз основа на цялостна оценка на различни параметри, характеризиращи персистиращи дисфункции на човешкото тяло, като се вземат предвид техните качествени и количествени стойности, се разграничават ЧЕТИРИ степени на тяхната тежест:

1-ва степен - леки нарушения

2 степен - умерени нарушения

3-та степен - тежки смущения

4-та степен - значително изразени нарушения.

Увреждането води до ограничаване на жизнената активност, т.е. до пълна или частична загуба на способността или способността за самообслужване, самостоятелно придвижване, навигация, общуване, контрол на поведението, учене и работа.

При цялостна оценка на различни показатели, характеризиращи ограниченията на основните категории човешки живот, се разграничават 3 степени на тяхната тежест:

Способността за самообслужване е способността на човек самостоятелно да изпълнява основни физиологични нужди, да извършва ежедневни домакински дейности, включително умения за лична хигиена:

1-ва степен - способност за самообслужване с по-продължителна инвестиция на време, фрагментиране на изпълнението му, намаляване на обема, използване при необходимост на помощни технически средства

2-ра степен - способност за самообслужване с редовна частична помощ от други лица, при необходимост с използване на помощни технически средства.

3-та степен - невъзможност за самообслужване, нужда от постоянна помощ и пълна зависимост от други лица

Способност за самостоятелно движение - способността за самостоятелно придвижване в пространството, поддържане на баланс на тялото при движение, в покой и промяна на позицията на тялото, използване на обществен транспорт:

1-ва степен - способност за самостоятелно придвижване с по-продължително време, разпокъсаност на изпълнението и намаляване на дистанцията с използване, ако е необходимо, на помощни технически средства

2-ра степен - способност за самостоятелно придвижване при редовна частична помощ от други лица с използване на помощни технически средства при необходимост

3-та степен - невъзможност за самостоятелно придвижване и нужда от постоянна чужда помощ

Способност за ориентация - способността за адекватно възприемане на околната среда, оценка на ситуацията, способността за определяне на времето и местоположението:

1-ва степен - способност за навигация само в позната ситуация самостоятелно и (или) с помощта на спомагателни технически средства

2-ра степен - способност за ориентиране при редовна частична помощ от други лица, при необходимост с използване на помощни технически средства.

3-та степен - невъзможност за ориентация (дезориентация) и необходимост от постоянна помощ и (или) надзор на други лица

Способността за общуване е способността за установяване на контакти между хората чрез възприемане, обработка и предаване на информация:

1-ва степен - способност за общуване с намаляване на темпото и обема на приемане и предаване на информация; използвайте, ако е необходимо, помощни технически средства

2-ра степен - способност за общуване с постоянна частична помощ от други лица, използване на помощни технически средства при необходимост

3-та степен – невъзможност за общуване и нужда от постоянна помощ от околните

Способността да се контролира поведението е неспособността за самоосъзнаване и адекватно поведение, като се вземат предвид социалните, правните, моралните и етичните стандарти:

1 степен - периодично възникващо ограничаване на способността за контролиране на поведението в трудни житейски ситуации и (или) постоянна трудност при изпълнение на ролеви функции, засягащи определени области на живота, с възможност за частична самокорекция;

2-ра степен - постоянно намаляване на критиката към поведението и околната среда с възможност за частична корекция само с редовна помощ от други хора;

3 степен - невъзможност за контролиране на поведението, невъзможност за коригиране, необходимост от постоянна помощ (надзор) от други лица;

Способност за учене - способността за възприемане, запомняне, асимилиране и възпроизвеждане на знания (общообразователни, професионални и др.), овладяване на умения и способности (професионални, социални, културни, ежедневни):

1-ва степен - способност за учене, както и за получаване на определено ниво на образование в рамките на държавните образователни стандарти в общообразователни институции, като се използват специални методи на обучение, специален режим на обучение, като се използват, ако е необходимо, спомагателни технически средства и технологии;

2-ра степен - способност за учене само в специални (поправителни) образователни институции за студенти, ученици с увреждания в развитието или у дома по специални програми, като се използват, ако е необходимо, спомагателни технически средства и технологии;

3-та степен - затруднения в обучението

Най-важното в медико-социалния преглед е изследването на работоспособността на лицето, което определя:

• способността на човек да възпроизвежда специални професионални знания, умения и способности под формата на продуктивна и ефективна работа;
• способността на лицето да извършва трудова дейност на работно място, което не изисква промени в санитарните и хигиенните условия на труд, допълнителни мерки за организиране на работа, специално оборудване и оборудване, смени, темп, обем и тежест на работа;
• способността на човек да взаимодейства с други хора в социалните и трудовите отношения;
• способност за мотивиране на работата;
• способност за спазване на работния график;
• способност за организиране на работния ден (организиране на трудовия процес във времева последователност).

Оценката на показателите за работоспособност се извършва, като се вземат предвид съществуващите професионални знания, умения и способности.

Критерият за установяване на 1-ва степен на ограничение на работоспособността е разстройство на здравето с трайно умерено нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, водещи до намаляване на квалификацията, обема, тежестта и интензивността на извършваната работа, невъзможността за продължаване на работата по основната професия, ако е възможно да се извършват други видове нискоквалифицирана работа при нормални условия на труд в следните случаи:

• при извършване на работа при нормални условия на труд по основната професия с намаляване на обема на производствената дейност най-малко 2 пъти, намаляване на тежестта на работата с най-малко два класа;
• при преместване на друга работа с по-ниска квалификация при нормални условия на труд поради невъзможност да продължи да работи по основната професия.

Критерият за установяване на 2-ра степен на ограничаване на работоспособността е разстройство на здравето с трайно изразено нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, при които е възможно да се извършва работа в специално създадени условия на труд, с помощта на помощни технически средства и (или) с помощта на други.

Критерият за установяване на 3-та степен на ограничение на работоспособността е разстройство на здравето с трайно, значително изразено нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, водещи до пълна неработоспособност, включително в специално създадени условия или трудова дейност, която е противопоказана.

В зависимост от степента на отклонение от нормата на човешката дейност поради увреждане на здравето се определя степента на ограничение на жизнената активност. От своя страна, в зависимост от степента на увреждане и степента на увреждане на функциите на тялото, се установява група с увреждания.

Критерият за определяне на ПЪРВА ГРУПА УВРЕЖДАНЕ е увреждане на здравето на лицето с трайно, значително изразено нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, водещи до ограничаване на една от следните категории жизнена активност или комбинация от тях и налагащи неговата социална защита:

1. способности за самообслужване от трета степен;
2. способност за движение трета степен;
3. умения за ориентиране от трета степен;
4. комуникативни способности от трета степен;
5. способност да контролира поведението си до трета степен.

Критерият за установяване на ВТОРА ГРУПА УВРЕЖДАНЕ е увреждане на здравето на лицето с трайно тежко нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, водещи до ограничаване на една от следните категории жизнена активност или комбинация от тях и налагащи неговата социална защита:

1. способности за самообслужване от втора степен;
2. подвижност от втора степен;
3. умения за ориентиране от втора степен;
4. комуникативни способности от втора степен;
5. способност да контролира поведението си до втора степен;
6. способности за учене от трета, втора степен;
7. способност за трудова дейност от трета, втора степен.

Критерият за определяне на ТРЕТА ГРУПА УВРЕЖДАНЕ е увреждане на здравето на лицето с трайно умерено тежко нарушение на функциите на тялото, причинено от заболявания, последствия от наранявания или дефекти, водещи до ограничаване на работоспособността от 1-ва степен или ограничаване на следните: категории жизнени дейности в техните различни комбинации и налагащи неговата социална защита:

1. способности за самообслужване от първа степен;
2. първа степен на подвижност;
3. умения за ориентиране от първа степен;
4. комуникационни умения от първа степен;
5. способност за контролиране на поведението първа степен;
6. способности за учене от първа степен.

Изследването на детското увреждане се основава на съвременната концепция на СЗО, която смята, че причината за определяне на увреждането не е самата болест или нараняване, а тежестта на техните последствия, които се проявяват под формата на нарушения на определен психологически, физиологичен или анатомична структура или функция, водеща до ограничаване на жизнената активност и социална недостатъчност.

Показания за установяване на увреждане при деца са патологични състояния, които възникват от вродени, наследствени, придобити заболявания или след наранявания.

В съответствие с адаптираната версия на „Международната номенклатура на уврежданията, уврежданията и социалните увреждания“ категорията деца с увреждания включва деца под 16 години, които имат значителни увреждания, водещи до социална дезадаптация поради нарушено развитие и растеж на детето, загуба на контрол върху тяхното поведение, способност за самообслужване, движение, ориентация, обучение, комуникация и работа в бъдеще.

Медицинските показания за определяне на увреждане при деца включват три раздела:

Раздел 1 - списък на патологичните състояния, водещи до временно ограничаване на жизнената активност и социална дезадаптация на дете в случай на тежки, но обратими нарушения на функциите на органите и системите и даващи право да бъдат обявени за инвалиди за период от 6 месеца. до 2 години;

Раздел 2 - патологични състояния, водещи до частично ограничаване на жизнената активност и социална дезадаптация на детето с прогнозирана възможност за пълно или частично възстановяване на нарушените функции на органи и системи. Има две групи патологични състояния: 2А - с право на установяване на инвалидност за период от 2 до 5 години, т.е. повторен преглед се извършва на всеки 2-5 години; 2B - с право на установяване на инвалидност за период до 5 години или повече, т.е. повторното изследване се извършва не по-често от 5 години;

Раздел 3 - патологични състояния, водещи до значително ограничаване на жизнената активност и социална дезадаптация на детето с изразена необратима дисфункция на органи и системи. Медицинско заключение за патологични състояния, регламентирани в раздел 3, се издава еднократно преди навършване на 16-годишна възраст.

Категорията „дете с увреждания“ се определя при наличие на ограничения в жизнената активност от всяка категория и всяка от трите степени на тежест (които се оценяват в съответствие с възрастовата норма), което води до необходимост от социална защита.

Въз основа на експертното решение на ITU се изготвя заключение под формата на „Сертификат на ITU“, което се издава на лицето с увреждания. В удостоверението се посочват групата и причината за увреждане, препоръките за работа и срокът за следващ повторен преглед. В допълнение към сертификатите ITU изпраща известие за решението до институцията в рамките на три дни.

В случаите, когато изпитваният не е съгласен с взетото решение, той може да подаде писмено изявление до председателя на ITU или началника на районния отдел за социална защита в рамките на един месец.

Степента на ограничение на основните категории на човешката жизнена дейност се определя въз основа на оценката на тяхното отклонение от нормата, съответстваща на определен период (възраст) от човешкото биологично развитие.

Групата за инвалидност се установява за граждани на възраст над 16 години. Експертизата на детското увреждане не предвижда диференциация по групи. При идентифициране на увреждане под 16-годишна възраст се използва понятието „дете с увреждания“.