В дългосрочен период след травматично увреждане на мозъка се наблюдават различни прояви на негативни нарушения, причинени от образувания дефект. Тежестта на получения дефект зависи от много причини: степента на черепно-мозъчната травма, степента на увреждане на мозъка, възрастта, на която е настъпило, навременността и обема на терапията, наследствени и личностни характеристики, лични нагласи, допълнителни екзогенни увреждания, и соматично състояние.
Основната проява на психични разстройства в дългосрочен период на травматично увреждане на мозъка е психоорганичният синдром с различна тежест. В зависимост от степента на психоорганичния синдром и съпътстващите психопатологични синдроми се разграничават четири основни типа разстройства: травматична церебрастения, енцефалопатия, включително различни варианти на психопатични разстройства, епилептиформни пароксизмални разстройства с травматичен произход, травматична деменция. Някои автори разграничават травматичните ендоформни психози.
Травматичната цереброваскуларна болест е най-често срещаното заболяване. Наблюдава се в 60% от случаите и е като cross-cutting синдром. Ако в острия период често преобладава адинамия, то в дългосрочен период - раздразнителност и изтощение. Изблиците на раздразнителност са краткотрайни; след реакция на раздразнение или гняв пациентите обикновено съжаляват за инконтиненцията. Често пациентите проявяват недоволство от себе си и околните и готовност за експлозивни реакции. Пациентите имат доста постоянни вегетативни нарушения: колебания в кръвното налягане, тахикардия, замайване, главоболие, изпотяване; Често се появяват вестибуларни нарушения: пациентите не понасят добре транспорта и не могат да се люлеят на люлка. Може да се наруши ритъмът сън-събуждане. Пациентите отбелязват влошаване на здравето си при промяна на времето. В някои случаи церебралните нарушения се изглаждат доста бързо, но се открива намаляване на издръжливостта на допълнителни натоварвания, което характеризира нестабилността на компенсацията.
Освен това са характерни затормозеността и ригидността на нервните процеси. След сравнително леки травматични мозъчни наранявания пациентите губят способността бързо да преминават от един вид дейност към друг. Принудителната необходимост от извършване на такава работа води до декомпенсация на състоянието и увеличаване на изразените церебрални симптоми.
Има два варианта на травматична мозъчна дисфункция: с преобладаване на раздразнителност или изтощение и адинамичност. При пациентите с последния вариант преобладават летаргия, бавност, намалени интереси, оплаквания от лоша памет, бързо изтощение и умора. Ефективността е нарушена, въпреки че обективните изследвания не разкриват ясни нарушения на паметта.
На фона на церебрални разстройства често се наблюдават различни неврозоподобни симптоми, елементарни фобии, истерични реакции, вегетативни и соматични истерични разстройства, тревожни и субдепресивни симптоми, вегетативни пароксизмални атаки.
Децата с травматична церебрастения често изпитват главоболие, което се появява внезапно или при определени условия (в задушна стая, при бягане, шум), по-рядко се срещат замайване и вестибуларни нарушения. Самата астения може да бъде слабо изразена, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност, възбудимост, вегетативно-съдови нарушения се изразяват в повишени вазомоторни реакции, изразен дермографизъм, тахикардия, хиперхидроза.
Травматична енцефалопатия. Водещи са афективните разстройства, характеризиращи се с повишени и недиференцирани емоционални реакции, които са включени в клиничната картина на психоорганичния синдром. Въпреки това, интелектуалните разстройства не са изразени, а основните прояви са психопатични форми на поведение и отношение към околната среда. Най-чести са хистериформните и експлозивните разстройства и тяхната комбинация.
Обикновено се разграничават травматична енцефалопатия с психопатизация и травматична енцефалопатия с апатия. При пациенти с апатичен вариант на енцефалопатия са изразени астенични разстройства, преобладават изтощението и умората. Такива пациенти са летаргични, неактивни, кръгът им от интереси е ограничен, оплакват се от увреждане на паметта и затруднения с интелектуалната дейност. Често пациентите са непродуктивни не толкова поради интелектуални разстройства, колкото поради изтощение и афективна лабилност.
Травматичната енцефалопатия с психопатични разстройства се характеризира с преобладаване на емоционалната възбудимост над изтощението. Емоционалните реакции са незабавни в отговор на ситуацията и са неадекватни по сила и израз. Те идват с истерични или експлозивни радикали. Интелектуалните и психическите разстройства обикновено не са тежки, но поради афективни разстройства продуктивната дейност може да бъде затруднена. Поради афективната интензивност на своите преживявания такива пациенти често не могат да вземат правилното решение и се „плъзгат“ в афективната логика. Напрежението в интелектуалната дейност предизвиква недоволство от себе си и реакции на раздразнение. Често има отслабване на запаметяването поради невъзможност за концентрация, а също така е трудно да се възпроизведе информацията, която е необходима в този конкретен момент. Пациентите проявяват инертност и твърдост на мисленето, склонност да се забиват в неприятни емоционални преживявания. В разгара на афективната реакция могат да се появят истерични атаки.
При деца и юноши травматичната енцефалопатия също е представена от два основни варианта: апатикоадинамични и хипердинамични синдроми. Различава се синдром с нарушения на задвижването.
Децата с апатично-адинамичен синдром изпитват летаргия, апатия, забавяне, намалена активност и желание за активност, контактите с другите обикновено са ограничени поради бързо изтощение, несъстоятелност и липса на интерес. Такива пациенти не могат да се справят с училищната програма, но не нарушават дисциплината, не безпокоят околните и следователно не предизвикват критики от страна на учителите.
При деца с хипердинамичен синдром преобладават двигателната дезинхибираност и нервност, понякога с приповдигнато настроение и намек за еуфория. Децата са в състояние на постоянна тревожност, тичат наоколо, вдигат шум, въртят се на столовете си, често скачат, грабват някои неща, но веднага ги изхвърлят. Тяхното весело настроение се характеризира с нестабилност и безгрижие. Пациентите са добродушни, внушаеми и понякога глупави. Тези състояния в дългосрочен план могат да бъдат повече или по-малко продължителни и устойчиви. Наред с отбелязаните нарушения, такива деца изпитват намаляване на критичността и трудности при усвояването на нов материал. По-нататъшното развитие на тези разстройства често води до по-диференцирано психопатично поведение. Децата не се разбират добре в групи, не усвояват учебния материал, нарушават дисциплината, пречат на другите и тероризират учителите. Поради факта, че такива пациенти не се оплакват от здравето си, неадекватното поведение за дълго време не се оценява като болезнено и им се налагат дисциплинарни изисквания.
В някои случаи психопатичното поведение се развива след травматично мозъчно увреждане, без да преминава през етапите на хипо- и хипердинамични разстройства. На преден план излизат нарушения на импулсите: грубост, жестокост, склонност към скитничество, мрачно, недоволно настроение. Намалява се интелектуалната производителност, губи се интерес към четенето, училището и изобщо към всяка когнитивна дейност, която изисква интелектуално усилие. Характеризира се с драстично повишена ефективност.
Тези нарушения най-пълно характеризират детския вариант на травматична енцефалопатия.
Прогнозата за тези заболявания е по-лоша, отколкото за церебрастения, но като се вземе предвид положителното влияние на възрастовия фактор и пластичността на висшите части на централната нервна система с широки компенсаторни възможности и активни терапевтични, педагогически и рехабилитационни мерки, можем да се надяваме, за сравнително добра компенсация при повечето деца и юноши.
Някои автори, наред с типичните енцефалопатични разстройства в дългосрочния период на травматично мозъчно увреждане, идентифицират вариант на циклотимоподобни разстройства, вярвайки, че те доста последователно предшестват някои форми на психоза в дългосрочен период. Циклотимоподобните разстройства обикновено се комбинират с астенични или психопатични разстройства. Субдепресивните разстройства са по-чести от хипоманийните, но и двете са придружени от дисфоричен компонент.
Лошото настроение се характеризира с обидчивост, сълзливост и хипохондрично отношение към собственото здраве, понякога достигайки до надценени идеи с желание да получи точно това лечение, което според тях е необходимо.
Хипоманийните състояния могат също да бъдат придружени от надценено отношение към здравето и спорно поведение, дисфория, повишена експлозивност и склонност към конфликти. Повече или по-малко "чистите" хипоманийни състояния се характеризират с ентусиазирано отношение към околната среда, емоционална лабилност и слабост. Продължителността на тези състояния варира; монополярните гърчове са по-чести. Афективните разстройства често водят до злоупотреба с алкохол.
Епилептиформни пароксизмални разстройства. Такива психични разстройства включват травматична епилепсия, травматична енцефалопатия с епилептиформни припадъци. Началото на пароксизмалните разстройства може да се наблюдава по различно време след травматично увреждане на мозъка, но по-често след няколко години. Характерен е полиморфизмът на пароксизмалните разстройства: възникват генерализирани джаксънови и петит мал гърчове. Сравнително често се наблюдават неконвулсивни пароксизми: малки припадъци, абсанси, пристъпи на каталепсия, така наречените епилептични сънища, различни психосензорни разстройства (метаморфопсии и нарушения на диаграмата на тялото). Някои пациенти изпитват ясни вегетативни пароксизми със силно безпокойство, страх, хиперпатия и обща хиперестезия.
Зашеметяването на здрача често се появява след конвулсивни припадъци и обикновено показва неблагоприятен ход на заболяването. Възникващите състояния на здрача, които не са свързани с конвулсивен припадък, често се причиняват от допълнителни екзогенни фактори и преди всичко от алкохолна интоксикация. Състоянието на здрача, причинено от психическа травма, се характеризира с по-малко дълбоко замъгляване на съзнанието, докато контактът с пациента може да бъде установен. Продължителността на здрача е кратка, но понякога достига няколко часа.
В дългосрочен период на травматично увреждане на мозъка могат да се наблюдават така наречените ендоформни психози: афективни и афективно-налудни.
Афективни налудни психози. Тези психози протичат под формата на униполярна мания или депресия, като манийните състояния са по-чести. Психозата се характеризира с остро начало, типично редуване на еуфория с гняв и подобно на Мори глупаво поведение. Маниакалното състояние често се предхожда от екзогенни фактори (интоксикация, повтарящи се наранявания, хирургия, соматично заболяване).
Депресивните състояния могат да бъдат предизвикани от психическа травма. В състоянието, в допълнение към тъгата, се наблюдават тревожност, хипохондрични преживявания с дисфорична оценка на състоянието и околната среда.
Афективните налудни психози са комбинирана група. Има халюцинаторни налудни и параноидни психози. Това разделение е условно, тъй като има различни преходни състояния.
Халюцинаторната налудна психоза обикновено се появява остро на фона на различни прояви на травматична енцефалопатия с апатични разстройства. Психозата се провокира от соматични заболявания и хирургични операции. В някои случаи развитието на психоза се предхожда от състояние на здрач на съзнанието. Няма налудна система, налудностите са специфични, прости, халюцинациите са верни, психомоторното възбуда се заменя със забавяне, афективните преживявания са причинени от налудности и халюцинации.
Параноидните психози се развиват по-често при мъже много (10 или повече) години след травматично мозъчно увреждане и се появяват в зряла и късна възраст. Типични са надценени и заблудени идеи за ревност със склонност към спорове и кавга. Наличието на параноични черти в преморбида не е необходимо. Курсът на параноидна психоза корелира с промени в личността, ригидност и афективна интензивност на преживяванията и забиване в негативни афективни ситуации. Параноичните идеи за ревност могат да бъдат усложнени от параноични идеи за вреда, отравяне, преследване. Развитието на психозата има хроничен ход и е придружено от образуването на психоорганичен синдром.
Травматична деменция се наблюдава при 3-5% от тези, които са претърпели черепно-мозъчна травма, при тях преобладават уврежданията на фронталната, фронтобазалната и базално-темпоралната област на мозъка. При някои пациенти травматичната деменция възниква след травматична психоза или е резултат от травматично заболяване с прогресиращ курс поради повтарящи се наранявания или резултат от развиваща се атеросклероза.
При травматична деменция преобладават дисмнестичните разстройства, наблюдава се намаляване на нивото на интереси, летаргия, спонтанност и слабост. Някои пациенти изпитват настойчивост, еуфория, дезинхибиране на нагоните, надценяване на техните възможности и груба безкритичност.
Психични разстройства в късна възраст. Психичните разстройства, дължащи се на травматично увреждане на мозъка при възрастните хора, обикновено са придружени от загуба на съзнание. В острия период преобладават вегетативно-съдови нарушения, световъртеж, колебания в кръвното налягане, гадене и повръщане са относително редки. Поради непълноценността на съдовата система често се наблюдават вътречерепни кръвоизливи, които могат да се развият след известно време, да бъдат придружени от клинична картина, наподобяваща тумор, и да се проявят като епилептиформни припадъци.
В дългосрочен план постоянните астенични разстройства, летаргия, адинамия и различни психопатологични симптоми са по-постоянни. Травматичните мозъчни наранявания обикновено засилват съдовата патология.
Сложността на терапията в тези случаи се определя от големия полиморфизъм на симптомите, които се развиват в посттравматичния период и се състоят от вазовегетативни, вестибуларни, церебрални и локални неврологични, както и психични разстройства. Това налага комплексно лечение, включващо лечение на всички нива на лезията.
Въпреки различните видове травматични мозъчни увреждания, динамиката на психичните разстройства във всички тези случаи се отличава с известна еднородност, което позволява да се разработи общ набор от терапевтични мерки.
Характеристиките на терапията се определят от три основни етапа, които се разграничават в посттравматичния период:
1) първоначално, непосредствено след нараняването и характеризиращо се с различна степен на загуба на съзнание;
2) остър, придружен от възстановяване на съзнанието и появата на различни невропсихични разстройства;
3) дългосрочни последици с пълно намаляване на съществуващите симптоми или образуване на остатъчни психоорганични и неврологични синдроми.
Обект на спешна помощ са състоянията, които възникват в първите два периода.
Има затворени и открити наранявания на черепа (съчетани с увреждане на меките тъкани и фрактури на черепа). Има и четири основни вида затворени наранявания: сътресение, контузия, компресия и фрактура на свода и основата на черепа.
Първоначалният период на нараняване се характеризира с различна степен на загуба на съзнание. В леки случаи загубата на съзнание е краткотрайна, в тежки случаи настъпва кома или ступор с продължителен преход към ясно съзнание, на фона на което периодично могат да се появят състояния на възбуда. Ступорът се характеризира със загуба на съзнание, намален мускулен тонус и потиснати сухожилни рефлекси. Комата се характеризира с още по-дълбока и продължителна загуба на съзнание, пълна неподвижност, мускулна атония, нарушено преглъщане, арефлексия, липса на корнеален рефлекс, разширени зеници, сърдечно-съдови и дихателни нарушения и дисфункция на тазовите органи.
След връщането на съзнанието се наблюдават различни форми на амнезия: ретроградна, антероградна, предно-ретроградна, фиксация, както и тежка астения, нарушения на съня, вестибуларни и вазовегетативни нарушения (замайване, гадене, повръщане, лабилност на пулса и кръвното налягане, изпотяване, и т.н.).
Повечето психози се развиват през първата седмица и половина от острия период. Психичните разстройства при травматични мозъчни травми се характеризират със значителен полиморфизъм и тясна връзка с различни нарушения на съзнанието и съня.
Най-честите състояния на здрача настъпват във вечерните часове. Те се проявяват под формата на амбулаторни автоматизми, психомоторна възбуда с халюцинаторно-налудни разстройства и агресивност, както и под формата на състояния на сънливост с неподвижност.
Почти толкова често се наблюдават делириозни състояния, които се развиват на фона на астенични разстройства или при наличие на допълнителна вреда (инфекция, интоксикация). Делириумът е придружен от афективно напрежение, безпокойство и страх. Действията на пациентите съответстват на психопатологични преживявания, които са ярки визуални халюцинации с плашещо, неприятно съдържание. Действията са защитни или агресивни. Посттравматичният делириум се характеризира с относително дълги периоди на пълно възстановяване на съзнанието и критика към болестта. Продължителността на такива периоди понякога е дни, което създава измамна представа за пълно намаляване на психозата, след което може да се развие ново обостряне. Забавянето на началото на делириума и склонността към рецидив са прогностично неблагоприятни и показват необходимостта от продължително стационарно лечение.
Синдромът на Корсаков може да се появи в първите дни след нараняване или да се забави, след първоначално развитото състояние на делириум или здрач. Структурата на синдрома се състои от амнестични и конфабулационни разстройства, както и променен афект. Понякога се появяват краткотрайни нарушения на съзнанието през деня и симптоми на делириум вечер и през нощта. Продължителността на синдрома на Корсаков е много по-дълга от другите остри състояния и е 2-3 месеца. По правило заболяването е следствие от мозъчни контузии, масивни фрактури на костите на черепа и вътречерепни кръвоизливи. Един от вариантите на остри посттравматични психози са афективните разстройства. Тяхната особеност се състои в комбинацията от афективни разстройства със симптоми на променено съзнание (обикновено полумрак).
Тези състояния възникват остро и се изразяват в поява на дисфорично настроение с раздразнителност, гняв, агресивни наклонности, отказ от лечение и желание за бягство. По-рядко преобладават страхът, тревожността и хипохондричните преживявания.
Маниакалните състояния се характеризират с атипия. Приповдигнатото настроение се проявява чрез самодоволство, плоски остроумия, инфантилно поведение и наподобява подобни състояния при прогресивна парализа. Понякога се развива маниакална възбуда, придружена от симптоми на променено съзнание, фрагментирани налудности и фрагментарни халюцинации.
Налудните преходни психози се характеризират със значителен полиморфизъм на симптомите. На фона на астения, тревожност и страх се появява дифузен сензорен делириум, вербална халюциноза и нестабилни умствени автоматизми. Поведението е импулсивно и са възможни агресивни действия. Тези нарушения често се комбинират с нарушения на съзнанието, които имат пароксизмален характер. И накрая, в посттравматичния период могат да се наблюдават различни конвулсивни и неконвулсивни пароксизми, които са представени от почти всички разстройства, описани в рамките на епилепсията. По този начин епилептиформните припадъци могат да бъдат абортивни и обширни по природа с тоничен, клоничен и хиперкинетичен двигателен компонент. Могат да се наблюдават пароксизми от психосензорен характер с нарушения на диаграмата на тялото, както и епизоди, близки до deja vu или jamais vu, абсанси и особени състояния с усещане за екстатично въодушевление и бягство. Припадъците могат да бъдат единични или серийни, до развитие на епилептичен статус.
Лечението на психични разстройства с травматичен произход представлява значителни трудности, които се определят от уникалността на самите психични разстройства и тяхната комбинация с неврологични разстройства. Следователно лечението трябва да бъде цялостно, насочено към различни части на патологичния процес.
Спешните терапевтични мерки включват дехидратация, елиминиране на сърдечни и дихателни нарушения, вегетативна дисфункция и психични разстройства.
Пациентите с травма на черепа трябва да имат строг режим на легло за 3 седмици или повече, в зависимост от тежестта на състоянието. Лечението на травматична психоза трябва да започне с мерки, насочени срещу мозъчен оток. За тази цел се прилагат 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат интравенозно или интрамускулно или 20 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин интравенозно. С успех се използват и диуретиците диакарб (фонурит), дихлоротиазид (хипотиазид), фуроземид (лазикс). Най-бързият ефект настъпва при интравенозно или интрамускулно приложение на 2 mg фуроземид. Комплексната терапия, насочена срещу мозъчен оток, също включва калциеви препарати (10 ml 10% разтвор на калциев хлорид интравенозно), витамин Р. За същата цел се използват антихистамини (дифенхидрамин, супрастин 0,025 g 3-4 пъти на ден). При тежки затворени наранявания се препоръчват ганглиоблокиращи лекарства - пентамин 0,5-1 ml 5% разтвор интравенозно с изотоничен разтвор на натриев хлорид под контрол на кръвното налягане, както и хормонални лекарства (кортизон, преднизолон). Интракраниалното налягане също намалява след спинална пункция, която трябва да се извършва с голямо внимание. При признаци на сърдечна дисфункция и спад на съдовия тонус се предписват подкожно 2 ml 20% разтвор на камфор, 1 ml 10% разтвор на кофеин, 1-2 ml кордиамин, 0,5-1 ml коргликон, т.к. както и, ако е необходимо, строфантин, адреналин, мезатон и др. При дихателна недостатъчност се препоръчва вдишване на кислород, смесен с 5-7% въглероден диоксид, лекарства, които стимулират дихателната система - 0,3-0,5 ml 1% лобелин разтвор или 0,5-1 ml цитон мускулно или венозно.
Масивните диенцефални нарушения, придружаващи травмата, налагат предписването на лекарства, които регулират вегетативната дисфункция. За тази цел се използват белоид, беласпон, белатаминал, както и бензодиазепинови транквиланти, които имат вегетотропен ефект. Те включват диазепам, предписан перорално, интрамускулно и интравенозно в доза от 5 до 30 mg на ден, хлордиазепоксид 10-50 mg на ден (орално или мускулно), феназепам 1-5 mg на ден.
При предписване на антипсихотици е необходимо да се има предвид, че неврологичните разстройства в резултат на нараняване внасят определени промени в реакцията на организма към фармакотерапията (S. G. Zhislin). Това значително намалява прага на реакция към психотропни лекарства, които дори в малки дози могат да причинят нежелан страничен ефект, който допълнително утежнява хода на заболяването. В тази връзка при първоначалните видове терапия е за предпочитане да се използват малки дози и постепенно да се увеличават. В случаите, когато тежестта на състоянието изисква облекчаваща терапия, тя трябва да се проведе под покритието на вазотонични средства и антипаркинсонови коректори (циклодол до 30 mg на ден). Особено внимание трябва да се спазва при употребата на аминазин и тизерцин, като се има предвид лабилността на съдовата система, придружаваща нараняването, и готовността за тежки вазомоторни кризи. Тези лекарства трябва да се прилагат заедно със средства, които поддържат периферния съдов тонус (кордиамин, кофеин и др.).
Изборът на лекарството се диктува от структурата на психопатологичния синдром, а техниката на лечение е подобна на тази, използвана за лечение на подобни заболявания в рамките на други нозологични форми. С други думи, терапията в този случай се определя от водещия „целеви симптом“: за афективни разстройства са показани трициклични антидепресанти (амитриптилин), за дисфорични разстройства - неулептил, за остри нарушения на съзнанието - аминазин, клизми с хлоралхидрат и др. За намаляване на конвулсивната готовност се препоръчва употребата на фенобарбитал (до 0,2 g) или карбамазепин (до 1,2 g).
Ако психическото състояние се влоши, е показана спинална пункция: освобождават се 20-25 ml течност.
Необходимо е също така да се обърне внимание на грижата за физическото състояние на пациентите: за предотвратяване на рани от залежаване, абсцеси, аспирационна пневмония (ако преглъщането е нарушено) и инфекции на пикочните пътища.
Специално място в лечението на психози от екзогенно-органичен характер заемат така наречените лекарства с общо биологично действие (ноотропи), които активират тъканните, метаболитни и регенеративни процеси в организма. По принцип метаболитното активиране се случва на нивото на клетките на мозъчната кора; в същото време се увеличават енергийните резерви на нервните клетки, тяхната устойчивост на хипоксия и способността им за възстановяване в постхипоксичния период. Като се има предвид, че хипоксията неизменно придружава всички видове травматични мозъчни наранявания, употребата на ноотропи е важен етап от терапевтичната интервенция. Най-често използваните лекарства са аминалон (гамалон) - до 1,5 g на ден, ацефен (луцидрил) - до 0,5 g, особено ефективен е пирацетам (ноотропил) - до 2-4 g на ден през устата, мускулно и венозно. При тежки коматозни състояния дозата на пирацетам може да се увеличи до 10 g.
Продължителни симптоматични психози
За спешно лечение тези психози са по-малко важни от острите. Въпреки това, както вече беше посочено, правилната терапевтична тактика в тези случаи е от решаващо значение за превенцията, тъй като намалява риска от остра психоза.
Продължителните психози не са толкова ясно "екзогенни" по природа и се отличават с по-малко дълбоки степени на нарушение на съзнанието, отколкото острите психози. „Преходните“ синдроми, характерни за продължителни психози, могат да предшестват появата на остра екзогенна психоза или да се развият след период на нарушено съзнание, често с продължителен курс.
Депресивните състояния могат да се проявят с летаргия или възбуда, тревожност и силна възбуда. За разлика от MDP, симптоматичната депресия се характеризира с изразени астенични разстройства, сълзливост, изтощение и няма ежедневни колебания в състоянието. Вечерта и през нощта пациентите могат да развият епизоди на делириум.
С прогресивния ход на соматичното заболяване афективните разстройства често се заменят с депресивно-параноични състояния. В този случай към депресивните симптоми се добавят делириум на осъждане, нихилистичен делириум, вербална халюциноза, фалшиви разпознавания и често епизоди на делириум.
При по-нататъшно влошаване на соматичното състояние депресивно-параноичните симптоми се заменят с халюцинаторно-параноидни. Клиничната картина се доближава до остър параноик с налудности за преследване, вербална халюциноза и фалшиви разпознавания. При по-нататъшно прогресиране на заболяването може да се образува апатичен ступор.
Маниакалните състояния се определят от непродуктивност, самодоволна сянка на афект и псевдопаралитични разстройства. Конфабулозата се характеризира с внезапно начало и изчезване, възниква на фона на ясно съзнание и не е придружено от увреждане на паметта. Пациентите спокойно говорят за събития, които всъщност не са се случили. Настроението е някак приповдигнато. Преходният синдром на Корсаков е краткотраен и обратим.
Терапевтичната тактика при лечението на тези състояния се състои от интензивна терапия на основното заболяване и психофармакотерапия, която се определя от структурните особености на синдрома. За разлика от острите продължителни психози, те са по-стабилни и синдромни, което разширява възможностите на психофармакотерапията. Като се има предвид „променената почва“, както и липсата на развитие и елементарния характер на халюцинаторно-налудните разстройства, препоръчително е да започнете терапията с използването на „малки“ антипсихотици като френолон (40-60 mg на ден), тиоридазин (до 200-300 mg дневно) или терален (190 -200 mg/ден), предвид по-добрата им поносимост. Само ако няма ефект, трябва да се премине към по-мощни антипсихотици.
В тези случаи можем да препоръчаме интрамускулно приложение на халоперидол до 10-15 mg на ден, пропазин 50-100 mg на ден, трифтазин 10-15 mg на ден в комбинация с антипаркинсонови коректори (циклодол) перорално до 24-26 mg на ден. Едновременното приложение на невролептици с лекарства от ноотропния клас (пирацетам, ацефен, аминалон и др.) Значително разширява терапевтичните възможности. При изразен депресивен компонент се използват антидепресанти: азафен - до 300 mg, амитриптилин - до 200-300 mg, мелипрамин - до 250-300 mg. Особено препоръчително е лечението с пиразидол (200-400 mg), антидепресант, който няма антихолинергични странични ефекти. Принципите на фармакотерапията като цяло не се различават от описаните по-горе за остри състояния.
Психоорганични синдроми
Психоорганичният синдром може да се прояви под формата на астенични, афективни разстройства, редуване на гняв с еуфория и апатични разстройства.
Ако преобладават астеничните депресивни явления, се препоръчва употребата на транквиланти или "малки" невролептици като тиоридазин (100-150 mg), френолон (до 10-15 mg на ден) в комбинация с азафен (до 200-300 mg) или амитриптилин (до 200 mg), или мелипрамин (до 150-200 mg), пиразидол (200-300 mg). При тежка астения, особено когато е придружена от летаргия и апатия, е показан курс на употреба на психостимуланта сиднокарб, който ясно повишава умствената и физическата работоспособност, енергизира пациента и не предизвиква пристрастяване към наркотици. Дозите му могат постепенно да се увеличат до 20-30 mg на ден, въпреки че 10-15 mg често са достатъчни. При психопатоподобни разстройства, гняв, раздразнителност е показано предписването на неулептил до 30 mg на ден в комбинация с транквиланти - седуксен (20-30 mg), елен (25-30 mg). Апатичните разстройства са основата за предписване на стимуланти като сиднокарб (до 15 mg).
При психоорганичните синдроми много ефикасно е прилагането на ноотропи - пирацетам, аминалон и др.. Ефектът на ноотропите, като се вземе предвид и техният лек стимулиращ ефект, клинично се изразява в намаляване на астеничните разстройства, известно активиране и нормализиране на соматовегетативни разстройства.
Всяка година броят на пациентите с черепно-мозъчна травма се увеличава с 2%. В структурата на нараняванията в мирно време преобладават битови, транспортни, производствени и спортни наранявания. Травмите на черепа са повече от 20% от причините за инвалидност поради нервно-психични заболявания. Травматичните мозъчни наранявания се делят на отворени (с увреждане на кожата и костите на черепа) и затворени. Отворените наранявания от своя страна се делят на проникващи (с увреждане на твърдата мозъчна обвивка) и непроникващи. Те винаги водят до развитие на усложнения под формата на менингоенцефалит, абсцес, остеомиелит. Затворените наранявания включват сътресения (комоции), които са най-чести, както и натъртвания (контузии) и компресия (компресия). Често се наблюдава комбинирана мозъчна травма.
Психични разстройства най-острия периодса представени главно от състояния на изключване на съзнанието в различна степен: кома, ступор, ступор. Дълбочината на увреждане на съзнанието зависи от механизма, местоположението и тежестта на нараняването. Зашеметяването се характеризира със забавяне на мисленето на пациентите и тяхната непълна ориентация. Пациентите са сънливи и реагират само на силни стимули. След излизане от ступор са възможни откъслечни спомени от този период.
Психични разстройства остър периодса представени от непсихотични разстройства под формата на астеничен синдром и психози, протичащи под формата на състояния на променено съзнание: делириум, епилептиформна възбуда, здрачно разстройство на съзнанието, дисфория, които се появяват веднага след излизане от безсъзнание.
При астеничен синдром в острия период на травматично мозъчно увреждане се наблюдава намаляване на умствената продуктивност, повишено изтощение, чувство на умора, хиперестезия, вегетативни нарушения и намалена двигателна активност. Чести са и оплакванията от главоболие и световъртеж.
Делириумът най-често се развива при пациенти, които са злоупотребявали с алкохол или с развитието на токсико-инфекциозни усложнения. Пациентите са развълнувани, скачат, опитват се да избягат нанякъде и изпитват страшни зрителни халюцинации. Травматичният делириум се характеризира с наличието на вестибуларни нарушения. Преходът от делириозен синдром към аментивен синдром е прогностично неблагоприятен. Сумрачното състояние на съзнанието се развива най-често вечер, проявява се с пълна дезориентация, откъслечни налудни идеи, изолирани халюцинации, страх и двигателна възбуда. Изходът от състоянието на здрача става чрез сън с по-нататъшна амнезия на болезнени преживявания. Състоянието на здрач може да се появи с пристъпи на двигателна възбуда, ступор, двигателни автоматизми и детско-псевдодеменция.
В случаите на тежка черепно-мозъчна травма, след като пациентът се възстанови от кома, развитието на Синдром на Корсаковс фиксация, ретро- или антероградна амнезия, конфабулации и псевдореминисценции. Понякога пациентите губят способността си да оценяват критично тежестта на състоянието си. Синдромът на Корсаков може да бъде преходен и да изчезне след няколко дни или да продължи дълго време и да доведе до образуване на органична деменция.
Продължителността на острия период на черепно-мозъчната травма варира от 2-3 седмици до няколко месеца. През този период са възможни и афективни и афективно-налудни психози, в развитието на които важна роля играят екзогенни фактори: физическа активност, умора, интоксикация, инфекциозни заболявания и др. Клиничната картина на тези разстройства е представена от маниакални, депресивни и афективно-налудни разстройства, които се комбинират с конфабулации. Депресивните състояния са придружени от хипохондричен делириум. По-често маниакалните състояния се проявяват с еуфория, налудности за величие, анозогнозия, умерена двигателна активност с бързо развиващо се изтощение, главоболие, летаргия и сънливост, които преминават след почивка. Често се наблюдава гневна мания.
IN късен периодотбелязват се непсихотични разстройства: астенични, астено-невротични, епилептиформни, психопатоподобни (афективна нестабилност) синдроми, много по-рядко се срещат късни травматични психози: халюцинаторно-параноидни, маниакално-параноидни, депресивно-параноидни синдроми. Сред дългосрочните последици от TBI са мозъчно-съдова болест, енцефалопатия, деменция, травматична епилепсия и посттравматично развитие на личността.
Психични разстройства отдалечен периодхарактеризиращ се с различни варианти на психоорганичен синдром. Тежестта на получения дефект се определя от тежестта на черепно-мозъчната травма, размера на мозъчното увреждане, възрастта, на която е настъпило, качеството на лечението, наследствените и личностни характеристики, допълнителните екзогенни опасности, соматичното състояние и др.
Най-честата последица от ЧМТ е травматично мозъчно-съдово заболяване, който се развива в 60-75% от случаите. Клиничната картина на заболяването се доминира от постепенно нарастваща слабост, намалена умствена и физическа продуктивност, съчетана с раздразнителност и изтощение. Има краткотрайни изблици на раздразнителност, след което пациентите обикновено съжаляват за инконтиненцията си. Вегетативните нарушения се проявяват чрез колебания в кръвното налягане, тахикардия, замаяност, главоболие, изпотяване, вестибуларни нарушения, нарушение на ритъма на съня и бодърстването. Пациентите не понасят пътуване в градския транспорт, люлки, телевизор. Чести са оплакванията за влошаване на здравето при промяна на времето и при престой в задушна стая. Характерни са затормозеност и ригидност на нервните процеси. Способността за бързо преминаване от един вид дейност към друга намалява, а принудителната необходимост от извършване на такава работа води до декомпенсация на състоянието и увеличаване на изразените церебрални симптоми. Травматичният мозъчен удар често се комбинира с различни неврозоподобни симптоми, фобии, истерични реакции, вегетативни и соматични разстройства, тревожни и субдепресивни симптоми и автономни пароксизми.
Травматична енцефалопатиясе развива на фона на остатъчни ефекти от органично увреждане на мозъка, чиято локализация и тежест определят характеристиките на клиничната картина. Най-честите афективни разстройства възникват на фона на психопатични разстройства от възбудим и истеричен тип. Пациентите с апатичен вариант на енцефалопатия се характеризират с тежки астенични разстройства с преобладаване на изтощение и умора, те са летаргични, неактивни, има намаляване на обхвата на интересите, увреждане на паметта и затруднения в интелектуалната дейност. При тези пациенти емоционалната възбудимост преобладава над изтощението, те са груби, избухливи, склонни към агресивни действия. Има промени в настроението и лесно възникват неуместни изблици на гняв. Продуктивните дейности могат да бъдат възпрепятствани от афективни смущения, което допълнително причинява неудовлетвореност от себе си и реакции на раздразнение. Мисленето на пациентите се характеризира с инертност и склонност да се забива в неприятни емоционални преживявания. Възможно е да се развие дисфория под формата на пристъпи на меланхолично-гневно или тревожно настроение, продължаващи няколко дни, през които пациентите могат да извършват агресивни и автоагресивни действия, разкривайки склонност към скитничество (дромомания).
Епилептиформни пароксизмални разстройства (травматична епилепсия)може да се образува по различно време след травматично мозъчно увреждане, най-често след няколко години. Те се отличават с полиморфизъм: генерализирани, джаксънови припадъци, неконвулсивни пароксизми: абсанси, пристъпи на каталепсия, така наречените епилептични сънища, психосензорни разстройства (метаморфопсия и разстройства на диаграмата на тялото). Възможна е поява на вегетативни пароксизми със силно безпокойство, страх, хиперпатия и обща хиперестезия. Често след конвулсивни припадъци се появяват сумрачни състояния на съзнанието. Обикновено това показва неблагоприятен ход на заболяването. Те често са причинени от допълнителни екзогенни фактори, предимно алкохолна интоксикация, както и психическа травма. Продължителността на здрача е кратка, но понякога достига няколко часа.
В дългосрочния период на черепно-мозъчна травма, т.нар ендоформни психози: афективни и афективно-налудни.Афективните психози се проявяват под формата на монополярни маниакални или по-рядко депресивни състояния. Характеризират се с остро начало, редуване на еуфория с гняв, глупаво поведение, подобно на Мори. Често маниакалното състояние възниква на фона на екзогенни фактори (интоксикация, повтарящи се наранявания, операции, соматични заболявания).
Афективно-налудните психози се характеризират с халюцинаторно-налудни и параноидни синдроми. Халюцинаторно-налудните психози обикновено се появяват остро на фона на симптоми на травматична енцефалопатия с преобладаване на апатични разстройства. Рискът от заболяването се увеличава при пациенти със соматични разстройства, както и след операция. Делириумът е несистематизиран, специфичен, истински халюцинации, има редуване на психомоторна възбуда и забавяне, афективните преживявания са причинени от налудности и халюцинации. Депресивните състояния могат да бъдат предизвикани от психическа травма. В допълнение към меланхолията се изразяват тревожност и хипохондрични преживявания с дисфорична оценка на състоянието и обкръжението.
Параноидните психози се развиват по-често при мъже 10 или повече години след черепно-мозъчна травма. Клиничната картина се характеризира с наличието на надценени и измамни идеи за ревност с спорни и кръвелантски тенденции. Параноичните идеи за ревност могат да се комбинират с идеи за увреждане, отравяне, преследване. Психозата протича хронично и се придружава от образуването на психоорганичен синдром.
Травматична деменциясе развива при 3-5% от тези, които са претърпели черепно-мозъчна травма. Това може да бъде следствие от травматични психози или прогресиращ ход на травматично заболяване с повтарящи се наранявания, както и да възникне в резултат на развиваща се церебрална атеросклероза. При травматична деменция при пациентите преобладават нарушение на паметта, намаляване на обхвата на интересите, летаргия, слабост, понякога настойчивост, еуфория, дезинхибиране на мотиви, надценяване на собствените възможности и липса на критика.
Свързани с възрастта характеристики на травматичната болест.Нараняванията на главата при деца са доста чести, особено при деца на възраст от 6 до 14 години. Психичните разстройства в острия период при деца възникват на фона на повишено вътречерепно налягане: наблюдават се общи церебрални и менингеални нарушения, изразени вегетативни и вестибуларни симптоми и признаци на локално увреждане на мозъка. Най-тежките симптоми се развиват няколко дни след черепно-мозъчната травма. Често срещан симптом са пароксизмалните разстройства, които се наблюдават както в острия период, така и в периода на възстановяване. Протичането на травматичното заболяване при деца обикновено е доброкачествено, дори тежките локални нарушения претърпяват обратно развитие. Астения в дългосрочен период е слабо изразена, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност и възбудимост. Понякога след тежки черепно-мозъчни травми, претърпени в ранна детска възраст, се открива интелектуален дефект, наподобяващ умствена изостаналост.
При малки деца (до 3 години) обикновено не се наблюдава пълна загуба на съзнание, общите церебрални нарушения са изтрити. Ясен признак на черепно-мозъчна травма е повтарящо се повръщане и вегетативни симптоми: повишена телесна температура, хиперхидроза, тахикардия, замайване и др. Характерно нарушение е ритъмът на съня и будността. Детето не спи през нощта, а през деня е сънливо.
Травматичното мозъчно-съдово заболяване при деца се проявява чрез главоболие, което се появява внезапно или при определени условия (в задушна стая, при бягане, шум), по-рядко се срещат замайване и вестибуларни нарушения. Самата астения може да бъде много слабо изразена, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност, възбудимост, вегетативно-съдови нарушения (повишени вазомоторни реакции, изразен дермографизъм, тахикардия, хиперхидроза). Апатично-адинамичният синдром при деца се характеризира с летаргия, апатия, бавност, намалена активност и желание за активност, ограничен контакт с другите поради бързо изтощение и липса на интерес. Такива деца не могат да се справят с училищната програма, но не пречат на другите и не предизвикват критики от учителите.
При деца с хипердинамичен синдром преобладават двигателното разстройство и нервност, понякога с приповдигнато настроение с нотка на еуфория. Децата са възбудени, неспокойни, тичат наоколо, вдигат шум, често скачат, грабват някои неща, но веднага ги изхвърлят. Настроението се характеризира с нестабилност и безгрижие. Външно пациентите са добродушни, внушаеми и понякога глупави. Намалява критичността и трудностите при усвояването на нов материал. По-нататъшното развитие на тези разстройства често води до по-диференцирано психопатично поведение. Децата не се разбират добре в групи, не усвояват учебния материал, нарушават дисциплината, пречат на другите и тероризират учителите. Поради факта, че такива пациенти нямат здравословни оплаквания, неадекватното поведение за дълго време не се оценява като болезнено, а се налагат само дисциплинарни изисквания.
Психичните разстройства, дължащи се на травматично увреждане на мозъка при възрастните хора, обикновено са придружени от загуба на съзнание. В острия период преобладават вегетативно-съдови нарушения, световъртеж, колебания в кръвното налягане, гадене и повръщане са относително редки. Поради непълноценността на съдовата система често се наблюдават вътречерепни кръвоизливи, които могат да се развият след известно време и да се проявят като клинична картина, наподобяваща тумор или епилептиформни припадъци. В дългосрочен план постоянните астенични разстройства, летаргия, адинамия и различни психопатологични симптоми са по-постоянни.
Патогенеза на психичните разстройства при ЧМТ.Появата на психични разстройства в острия период на травматично увреждане на мозъка се дължи на механично увреждане и подуване на мозъчната тъкан, развитие на хемодинамични нарушения и мозъчна хипоксия. В този случай се нарушава провеждането на импулси в синапсите, възникват нарушения в метаболизма на невротрансмитерите и функциите на ретикуларната формация на мозъчния ствол и хипоталамуса. Леките травматични мозъчни наранявания са придружени от леко нарушение на структурата на нервните клетки с последващо възстановяване на техните функции, докато при тежки наранявания смъртта на невроните настъпва с образуването на глиални белези или кистозни образувания. Може да има нарушаване на синаптичните връзки между нервните клетки - травматична асинапсия.
Патогенезата на психичните разстройства в дългосрочен период на травматично увреждане на мозъка е различна; естеството и тежестта на нарушенията се определят от тежестта на нараняването, възрастта на пациента и допълнителните опасности. Повтарящите се наранявания, допълнителният алкохолизъм и патологичният съдов процес са от голямо значение.
Благоприятна прогноза за травматични мозъчни наранявания се наблюдава при пълно утихване на основния активен травматичен процес и неговите усложнения и липса на изразени церебрални нарушения; локализация на лезията и частичност на психичния дефект (изолирани явления на загуба, единичен синдром или леко изразени психични промени); сравнително запазване на интелекта и социално-трудовите нагласи на индивида; млада възраст на пациента; липсата на тежки съпътстващи нервни и соматични заболявания и изразени характеристики на психопатия при пациента преди нараняването; своевременно включване в работа в съответствие с интересите на пациента и професионалните му възможности.
В същото време се наблюдава неблагоприятна прогноза с продължаващ спад в интелигентността с появата на органична деменция при някои пациенти; изразени устойчиви или нарастващи промени в личността според органичния тип; дългосрочни психози, които възникват за първи път много месеци и години след травматично мозъчно увреждане с халюцинаторно-параноидни, хипохондрични и депресивни синдроми; епилептиформните прояви зачестяват или се появяват за първи път след няколко години; нарастваща астения на пациента с намалена работоспособност. Прогнозата за последствията от черепно-мозъчната травма се влошава от наличието на коморбиден алкохолизъм.
Лечениепсихичните разстройства при травматични мозъчни наранявания се определят от стадия на заболяването, неговата тежест и тежестта на клиничните прояви. Всички хора, които са претърпели дори лека травма на главата, трябва да бъдат хоспитализирани и да се държат на легло в продължение на 7-10 дни; децата и възрастните хора се нуждаят от по-дълъг болничен престой. При симптоми, показващи повишено вътречерепно налягане, се препоръчва дехидратация. За облекчаване на вегетативни нарушения се използват транквиланти, за намаляване на мозъчната хипоксия се препоръчва оксибаротерапия. При продуктивни психопатологични симптоми и възбуда се предписват антипсихотици, големи дози сибазон (до 30 mg интрамускулно) и натриев хидроксибутират. По време на възстановителния период се препоръчва обща възстановителна терапия, ноотропни лекарства, витамини, а при възбуда се препоръчват антипсихотици.
В дългосрочен период на травматично увреждане на мозъка е необходим комплекс от терапевтични и рехабилитационни мерки, който се състои от психотерапия, адекватна работа и социална рехабилитация на пациента. Лекарствената терапия се предписва в зависимост от преобладаването на един или друг симптом в клиничната картина. Така при лечението на епилептиформни разстройства се препоръчва антиконвулсивна терапия, при афективно-депресивни разстройства - антидепресанти и др.
Дългосрочната терапия и правилната работа са особено важни при прогресивния ход на травматичното заболяване, което спомага за стабилизиране на патологичния процес и обръщане на развитието на отделните болезнени симптоми. Прогнозата на психичните разстройства зависи до голяма степен от това колко правилно пациентът следва препоръките и се придържа към режима.
При леки сътресения пациентите могат да бъдат инвалидизирани за не повече от 1 месец, умерени - до 2 месеца, тежки - 4 месеца или повече. Проверка на работоспособносттатрябва да се извършва, като се вземе предвид ролята на рехабилитационните мерки. Заетостта трябва да съответства на състоянието и възможностите на пациента. Трудовите препоръки трябва да вземат предвид наличието на инерция на нервните процеси, която възниква в резултат на травматично увреждане на мозъка и продължава дълго време. За такива пациенти не се препоръчва работа, която изисква бързо преминаване от един вид дейност към друга, противопоказан е тежък физически и интелектуален стрес. Най-пълното възстановяване на работоспособността се наблюдава при пациенти с астеничен синдром.
Въз основа на механизма на нараняване и факта на целостта на кожната апоневроза се разграничават следните видове травматично увреждане на мозъка (съкратено като TBI):
Открита черепно-мозъчна травма
Характеризира се с увреждане на костите на черепа, менингите (твърди и меки) и мозъчната тъкан. Раните могат да бъдат или непроникващи (костната пластина остава непокътната, кухината на раната не комуникира с външната среда) или проникващи.
Затворена травма на главата
Тази категория включва наранявания, при които кожата остава напълно непокътната или нейният дефект не достига нивото на апоневрозата: сътресение, баротравма, натъртвания, компресия. Често се комбинират с вътрешни кръвоизливи.
В резултат на травма възниква увреждане на мозъчната тъкан поради нарушения в динамиката на кръвообращението и цереброспиналната течност. При сътресения (разтърсвания) се получават точковидни кръвоизливи и разкъсвания на малки съдове. Освен това по време на травма мозъкът удря основата на черепа, причинявайки сътресение на цереброспиналната течност, което уврежда стените на вентрикулите на мозъка. Патогенезата на психичните разстройства в първите етапи се дължи на повишена пропускливост на малките съдове, кислороден глад и оток.
Клинична картина на черепно-мозъчна травма
Има три етапа на развитие на последствията след черепно-мозъчна травма:
Начален период.Проявява се чрез дефицитни разстройства, които се появяват именно в периода на травмата. Тяхната тежест и продължителност зависи от силата на травматичния фактор и наличието на свързани усложнения (кръвоизлив, компресия на мозъка). Следователно може да има състояния на зашеметяване, заличаване, ступор, както и кома.
Остър период.След възстановяване на съзнанието се появява астения - изтощение, липса на жизненост. Пациентите се оплакват от болка в очите, шум в ушите и висока чувствителност към външни стимули. Има ретроградна загуба на паметта в момента на нараняване, както и за периоди от време преди него. При тежка травма паметта за последващи събития е нарушена (ретроантероградна амнезия). Успоредно с това се наблюдават вегетативни нарушения: повишено изпотяване (хиперхидроза), нестабилност на кръвното налягане и пулса, посиняване на върховете на пръстите, ушите и носа (акроцианоза).
Период на остатъчни промени.Проявява се под формата на главоболие, нарушения на съня, нарушение на паметта и астения.
Психози, свързани с острия период на травматично увреждане на мозъка
Психозите могат да се появят в първите дни след черепно-мозъчна травма, понякога след 3-4 седмици. Характеризирайки механизма на тяхното развитие, тези нарушения се наричат още "едемни психози" или "психози на изтощение".
Травматично състояние на здрач
В здрачното състояние настъпва стесняване на съзнанието, тоест човек възприема външния свят на фрагменти, виждайки само тесен кръг от неговите елементи. Губи се адекватността на мисленето и ориентацията. Могат да се наблюдават амбулаторни автоматизми (човек извършва обикновени ежедневни дейности със стеснено съзнание), епизоди на транс, нарушение на ориентацията в личността и местността.
Делириум
Състоянието на делириум се развива при тежки травматични мозъчни наранявания, придружени от интрацеребрални кръвоизливи и подуване на мозъка. Човек с делириум изпитва множество визуални халюцинации, подобни на сцена. В същото време той изпитва страх, безпокойство, което бързо може да премине в гняв, пълно самодоволство и еуфория. Тежък вариант е професионален делириум, когато пациентът започва автоматично да извършва действия, които извършва в професионалния си живот.
Аментия
За да възникне, трябва да има комбинация от два фактора: тежка черепно-мозъчна травма и изтощение поради масивна кръвозагуба, интоксикация или инфекция. При това разстройство пациентът напълно губи кохерентност на мисленето, вниманието, липсва съзнание и ориентация. Двигателната сфера се характеризира с объркване и липса на координация. Прогнозата е неблагоприятна, тъй като травматичната аменция може да бъде фатална.
Синдром на Корсаков
Може да се наблюдава или в острия период, или като част от дългосрочни последствия. Характеризира се с псевдореминесценция - изместване в паметта на събития от миналото към настоящето. Това е отличителна черта от синдрома на Корсаков при алкохолизъм, когато на първо място са ярки конфабулации - фалшиви спомени.
Травматична глухота
По принцип този тип нараняване възниква, след като човек бъде изхвърлен назад от ударна вълна и допълнително наранен. В леката си форма глухотата продължава 2-3 седмици. В по-тежка версия се комбинира с тежка адинамия (липса на двигателна активност), дисомния (безсъние) и депресивно настроение. Слухът и говорът се нормализират постепенно, за около месец.
Церебростения
Това е най-често срещаното разстройство, при което се наблюдава повишена отпадналост, непоносимост към психическо, физическо натоварване и външни стимули (температура, звук, слух). Способността на пациента да се концентрира е нарушена, има емоционална лабилност (нестабилност на настроението, инконтиненция на афекта - въодушевлението и еуфорията на пациента бързо преминават в депресия, сълзливост). За човек е трудно да концентрира вниманието си и да запомни нов материал, поради което се губи способността за работа и социалната адаптация.
Синдром, подобен на психопатия
Възниква на фона на черепно-мозъчна травма, умерена по тежест. Средата на пациента, социалната подкрепа и семейните обстоятелства също играят роля тук. Има два основни варианта на психопатичен синдром: експлозивен и истеричен. В случай на истеричен синдром, човек винаги се опитва да бъде център на внимание (егоцентризъм), силно преувеличава тежестта на заболяването и се появяват истерични реакции като парализа, пареза и истерични припадъци. В случай на развитие на експлозивен вариант, пациентът е склонен към агресивни, необмислени действия, той е избухлив и не може да сдържа афекта си, което създава проблеми в междуличностното общуване, както и в трудовата дейност.
Органичното увреждане на мозъка поради травматично увреждане на мозъка е сериозна патология, която изисква дългосрочно наблюдение и лечение от невролози и психиатри.
Въпреки факта, че структурите на мозъка са под надеждна защита и са разположени под няколко мембрани, всяка черепно-мозъчна травма е опасен вид нараняване и в една или друга степен има своите последствия, което се дължи на общи неуспехи в организация на мозъка.
Травматичното увреждане на мозъка може да бъде придружено както от неврологични, така и от психични разстройства и ако неврологичното състояние на пациентите се стабилизира с течение на времето, психичните разстройства често продължават своя курс под формата на обостряния и ремисии. Фактори, допринасящи за появата на психични разстройства, включват напреднала възраст, атеросклероза и хроничен алкохолизъм, поради отрицателното им въздействие върху възстановителните процеси в централната нервна система.
Посттравматични психични разстройства при мозъчни лезии
Нарушения на настроението след черепно-мозъчна травма
Най-често срещаните видове разстройства на настроението, свързани с травматично мозъчно увреждане, са:
- депресия;
- Мания;
- тревожно разстройство;
- апатия.
Депресия след травматично мозъчно увреждане
Голяма депресия при травматично мозъчно увреждане се среща при приблизително 25% от пациентите. Симптомите на това психично разстройство включват постоянно чувство на тъга, вина, безполезност, суицидни мисли, анхедония, нарушения на съня, проблеми с апетита и намален енергиен потенциал. Понякога психопатични прояви, като заблуди и халюцинации, също могат да се появят с тези симптоми. В случаите, когато симптомите не са свързани с голяма депресия, тяхната тежест често има тенденция постепенно да отзвучава.
Мания след черепно-мозъчна травма
Манийните разстройства при травматични мозъчни травми се развиват по-рядко от тежката депресия. Характерни признаци на мания са повишено настроение, повишена активност, намалена нужда от сън, повишена възбудимост, възбуда, импулсивност, агресивност, дори насилие. Манийните симптоми често се комбинират с психотични симптоми, като налудности за величие, налудности за преследване и слухови халюцинации. Основната разлика между манията и промяната на личността е, че първата е епизодична по природа, а втората е постоянна.
Важен аспект от лечението на манийни разстройства при пациенти след травматично мозъчно увреждане е правилната диагноза, тъй като лечението на тези състояния има свои собствени характеристики и различия.
Тревожност след травматично мозъчно увреждане
Тревожните разстройства са чести при пациенти с травматично мозъчно увреждане и се проявяват като генерализирана тревожност, паника, фобия, посттравматично стресово разстройство и ОКР. Проявява се като постоянна тревожност, психически стрес и страхове (възникват при увреждане на кората на дясното полукълбо на мозъка).
Апатия след травматично мозъчно увреждане
Апатията често се появява след травматично увреждане на мозъка. Симптомите включват загуба на интерес към ежедневните дейности, оттегляне в междуличностните отношения, липса на инициатива в нови дейности, намалена мотивация за участие в рехабилитационни програми и намалена емоционална реактивност. Апатията може да е резултат от TBI или проява на депресия, делириум или деменция. При апатия, причинена от самото мозъчно увреждане, няма симптоми на голяма депресия (тъга, вина, чувство на безнадеждност, суицидни мисли). Генезисът е свързан с увреждане на медиалните зони на кората и подкоровите структури на фронталните дялове.
Когнитивно увреждане след травматично мозъчно увреждане
Травматичното увреждане на мозъка може да бъде придружено от увреждане на когнитивните функции като умствена бдителност, внимание, концентрация, памет, език и изпълнителна функция. Острият стадий, настъпващ непосредствено след травматично мозъчно увреждане, се характеризира със загуба на съзнание от няколко секунди до няколко дни, в зависимост от тежестта. Следващият етап се характеризира с комплекс от когнитивни и поведенчески разстройства (намалена концентрация, дефицит на вниманието, невъзможност за усвояване на нова информация, възбуда, объркване, дезориентация и психомоторни увреждания). Тези два етапа могат да продължат от няколко минути до няколко дни. Ранният етап на възстановяване включва период на бързо възстановяване (от 6 до 12 месеца) и последващ период на стабилизиране (от 6 до 12 месеца). Проявите на последното са наличието на една или повече когнитивни функции (наречена посттравматична деменция).
Поведенчески разстройства след черепно-мозъчна травма
След черепно-мозъчна травма пациентът често развива поведенческо разстройство с неспособност да контролира внезапното желание да направи или каже нещо, агресия, социална дезадаптация, импулсивност, намалена мотивация и необмислени решения, които водят до опасно поведение. Тези разстройства могат да се появят изолирано или в комбинация, вариращи от емоционални изблици до агресивно поведение.
Катастрофална реакция след черепно-мозъчна травма
Катастрофичната реакция е емоционално-поведенческо разстройство със значителни когнитивни дефицити. Провокиращи фактори: невъзможност за разбиране и изпълнение на задача, реална или предполагаема заплаха, стресови ситуации, изискващи мобилизиране на сили. Придружен от взрив от емоции, крясъци, ридания или неудържим смях, отчаяно кършене на ръце, фалшиви обвинения и понякога агресия (например отблъскване на хора, хвърляне на предмети). Може да възникне внезапно. Оценката на поведенческите разстройства включва вида на разстройството, неговата тежест и продължителност, наличието на промени в настроението, психотични симптоми и епилептични припадъци, способността на пациента да превключва вниманието и идентифициране на провокиращи фактори. Ако разстройството е причинено от депресия, мания или подобна на шизофрения психоза, тогава е необходимо лечение на тези състояния.
Шизофренна психоза след черепно-мозъчна травма
При пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, психичните разстройства (халюцинации, заблуди, мисловни разстройства) се наблюдават по-често, отколкото в общата популация. Психичните разстройства могат да възникнат както на фона на делириум, деменция, мания, депресия, така и без връзка с тях и да приличат на шизофрения. Рисковите фактори за развитието на шизофреноподобна психоза след травматично мозъчно увреждане включват фамилна анамнеза за шизофрения, предишни леки форми на травматично мозъчно увреждане, история на мозъчно увреждане в юношеска възраст и леко неврологично увреждане при раждането. Често шизофреноподобната психоза се проявява под формата на състояния с халюцинации, налудности и мисловни разстройства или под формата на изолирани психопатологични феномени като персекуторни налудности, мисловни разстройства и слухови халюцинации.
Синдром след мозъчно сътресение след черепно-мозъчна травма
Пациентите с травматично мозъчно увреждане често изпитват още 2 психопатологични състояния: посткомоционен синдром и нарушение на съня. Първият често се появява след лека черепно-мозъчна травма. Включва физически, когнитивни и емоционални проблеми като главоболие, световъртеж, умора, чувствителност към шум и други стимули, пропуски в паметта, лоша концентрация, тъга, гняв, безпокойство и раздразнителност. В 80-90% от случаите се наблюдава спонтанно възстановяване в рамките на 3 месеца; при други пациенти остатъчните синдроми продължават една година или повече. Предполагаемата причина за това състояние е дифузно аксонално увреждане на мозъка.
Нарушения на съня след черепно-мозъчна травма
Травматичното увреждане на мозъка обикновено е придружено от нарушения на съня. За да се изключат причините за нарушения на съня (включително делириум, голяма депресия), е необходимо да се изследва пациентът.
внимание. Ако имате нужда от спешна консултация със специалист и поради определени обстоятелства не можете бързо да стигнете до правилния лекар за среща (почивен ден, сте извън града, в чужбина, няма купони или направления), тогава можете да използвате онлайн консултация с лекар от всякаква специалност. Как да получите онлайн консултация? Отидете на сайта с тази връзка sprosivracha.org.и задайте въпрос на всеки лекар чрез лични съобщения, можете да получите отговор, без да напускате дома си. Просто трябва да обясните същността на проблема, да опишете симптомите и т.н.
На уебсайтПредлагат се безплатни и платени услуги, цените са много достъпни.
Лечение на психични разстройства, възникнали след черепно-мозъчна травма
Лечение на депресия след черепно-мозъчна травма
Немедикаментозна терапия на депресия.Психотерапията за голяма депресия с травматично мозъчно увреждане включва психотерапевтична подкрепа (обясняване на разстройството и вдъхване на надежда), междуличностна психотерапия (взаимодействие в обществото, развиване на комуникационни умения, повишаване на самочувствието) и когнитивно-поведенческа психотерапия (идентифициране на форми на изкривено мислене и създаване на нови форми защото чрез преосмисляне на фалшиви заключения за себе си и другите). Психотерапията може да започне от невролог, а при необходимост пациентът се насочва и към други видове психотерапия.
Медикаментозно лечение на депресия.Лечението след черепно-мозъчна травма включва употребата на антидепресанти, психостимуланти и ЕКТ. За засилване на ефекта на антидепресанти могат да се използват психостимуланти и допаминергични лекарства. ECT е високоефективно лечение за пациенти с депресия, дължаща се на травматично мозъчно увреждане, което е рефрактерно на антидепресантна терапия. При голяма депресия с психотични симптоми след травматично мозъчно увреждане се предписват антипсихотици (напр. рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) в допълнение към антидепресантите. Ако след това няма подобрение на депресивните и психотични симптоми, трябва да се проведе по-нататъшно лечение и преглед от психиатър.
Лечение на мания след черепно-мозъчна травма
Нелекарствено лечение на мания.В повечето случаи психотерапията при мания е неефективна, с изключение на най-леките форми, но всеки пациент е индивидуален, така че подходът трябва да е подходящ. И това не отменя необходимостта от психологическа подкрепа и обучение на болногледачите.
Медикаментозно лечение на мания.Антиконвулсантите (напр. валпроат, карбамазепин) са първият избор при мания, а допаминовите агонисти (напр. амантадин) и стимуланти (напр. метилфенидат) се използват за лечение на посттравматични промени в личността. Употребата на допаминови агонисти и психостимуланти при мания увеличава манийните симптоми. Употребата на литиев карбонат (стабилизатор на настроението) се предписва при манийни състояния като лекарство от втора линия, тъй като пациентите с травматично мозъчно увреждане могат да бъдат податливи на неговите невротоксични странични ефекти. Невролептиците (рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол и др.) са лекарства от първа линия при наличие на симптоми на остра възбуда, безпокойство и психоза. Всички пациенти с мания се нуждаят от консултация с психиатър.
Лечение на тревожно разстройство след черепно-мозъчна травма
Нефармакологично лечение на тревожно разстройство.Пациентите с тревожни разстройства реагират добре не само на лекарствено лечение, но и на когнитивно-поведенческа терапия за промяна на нездравословните модели на мислене, облекчаване на страховете и премахване на чувството на тревожност. Ако няма подобрение по време на приема на лекарства, пациентът се насочва към специалисти, психолози, които познават методите на когнитивно-поведенческата терапия.
Медикаментозно лечение на тревожно разстройство.Стандартната лекарствена терапия за тревожно разстройство се състои от SSRIs. Важно е да се избягва дългосрочната употреба на бензодиазепини, които причиняват странични ефекти като нарушение на паметта, нарушена координация и в някои случаи парадоксална възбуда. В същото време ефектът от приема на SSRI най-често се проявява само след няколко седмици употреба, докато бензодиазепиновите транквиланти (например лоразепам) действат по-бързо и повечето пациенти с умерени до тежки тревожни разстройства се нуждаят от 1-2 седмици употреба.
Лечение на апатия след черепно-мозъчна травма
Медикаментозно лечение на апатия.При апатия, дължаща се на травматично мозъчно увреждане, е доказано, че е целесъобразно да се използват психостимуланти (например метилфенидат) и допаминергични лекарства (амантадин, бромокриптин). Възможно е предписване на холинестеразни инхибитори (донепезил, галантамин, ривастигмин). Тази група лекарства е показана за лечение на апатия, свързана с деменция. Оценяването на двигателните умения по време на трудовата терапия ни позволява да разберем потенциалните когнитивни и функционални способности на пациента и да го върнем към нормалното ежедневие.
Лечение на когнитивно увреждане след черепно-мозъчна травма
Лечението на когнитивно увреждане след травматично мозъчно увреждане е мултидисциплинарен проблем, който се решава съвместно от лекари от няколко специалности, по-специално невролог, психиатър, физиотерапевт и психолог.
Медикаментозно лечение на когнитивно увреждане.Лечението с фармакологични средства е ограничено до предписването на допаминергични лекарства (например амантадин) и психостимуланти (например метилфенидат) за елиминиране на нарушения на вниманието, както и инхибитори на холинестеразата (например донепезил, ривастигмин, галантамин) за възстановяване на краткотраен срочна памет.
Нелекарствено лечение на когнитивно увреждане.В допълнение към фармакотерапията, методите за лечение на когнитивно увреждане при мозъчни травми включват нефармакологични методи, като когнитивна рехабилитация, чрез укрепване на вече обичайните форми на поведение и формиране на нови механизми за компенсаторно заместване на нарушени функции (програмата може да се проведе от невролог амбулаторно). Ако такава терапия не е успешна, пациентът може да бъде насочен към специализирани центрове.
Лечение на поведенчески разстройства след черепно-мозъчна травма
Медикаментозно лечение на поведенчески разстройства.Леките поведенчески разстройства могат да се лекуват в амбулаторни условия. Фармакотерапията се състои от употребата на допаминергични лекарства, психостимуланти, SSRIs, високи дози бета-блокери (например пропранолол) и стабилизатори на настроението.
Въпреки това, катастрофалните реакции в повечето случаи не се повлияват добре от лекарствената терапия. Ниски дози бензодиазепини (напр. лоразепам) или ниски дози атипични антипсихотици (напр. рисперидон; кветиапин; оланзапин) могат да се използват за овладяване на симптомите на свръхвъзбуда. Ключът към лечението на катастрофалните реакции е идентифицирането и елиминирането на провокиращите фактори.
Лечение на шизофренна психоза след черепно-мозъчна травма
Медикаментозно лечение на шизофренна психоза.Атипичните антипсихотици (напр. рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) се използват като лекарства на избор за лечение. Ако няма ефект от употребата на антипсихотици, може да се опита да се предпишат антиконвулсанти (например валпроат, карбамазепин) в случаите, когато психотичният симптом е първата проява на субклиничен припадък (Fujii, Ahmed, 2002). Въпреки че изглежда контраинтуитивно, допаминергичните агенти (напр. амантадин) имат благоприятен ефект при пациенти с психотични симптоми след тежко травматично мозъчно увреждане с увреждане на фронталния лоб.
Лечение на посткомозичен синдром след травматично мозъчно увреждане
Нелекарствено лечение на синдром след сътресение.Няма специфично лечение за синдром след сътресение. Такива пациенти обаче се нуждаят от информация и морална подкрепа. Ако симптомите продължават повече от 3 месеца или ако ежедневните функции са нарушени, пациентите трябва да бъдат внимателно прегледани, за да се изключат други неврологични (хроничен субдурален хематом, вестибуларна дисфункция) и психични (тежка депресия, генерализирано тревожно разстройство) разстройства.
Лечение на нарушения на съня след черепно-мозъчна травма
Нелекарствено лечение на нарушения на съня.Пациентите с нарушения на съня трябва да спазват хигиена на съня: да си лягат по едно и също време, да избягват приема на кофеин, алкохол и тютюнопушене вечер и през нощта, да избягват физически упражнения и стимулиращи дейности преди лягане и да сведат до минимум дневния сън.
Лекарствена терапия за нарушения на съня.Ако няма ефект, лекарства като тразодон могат да се използват за лечение на нарушения на съня, дължащи се на мозъчно увреждане. Ако проблемите със съня продължават, е необходимо да се направи полисомнографско изследване, за да се изключат нарушения като сънна апнея.
Общи препоръки за лечение на психични разстройства и последствия от черепно-мозъчна травма
При лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма е необходим мултидисциплинарен подход и тясно сътрудничество на невролога с други специалисти, физиотерапевти, ерготерапевти, медицински сестри и социални работници.
Терапията за пациенти с мозъчни травми трябва да е насочена към подобряване на качеството на живот на човека:
- Медикаментозна терапия при пациенти с черепно-мозъчна травма
При лекарствена терапия за такива пациенти се препоръчва да се придържате към „златното“ правило - започнете с малки дози и постепенно ги увеличавайте, минимизирайте броя на използваните лекарства и, ако е възможно, изключете лекарства с нежелани странични ефекти от централната нервна система. (например фенитоин, халоперидол, барбитурати, бензодиазепини). Също така е необходимо да се следи нивото на лекарството в кръвта на пациентите.
- Немедикаментозна терапия на пациенти с черепно-мозъчна травма
Психотерапията е от голямо значение при рехабилитацията на пациенти с психични разстройства, причинени от черепно-мозъчна травма. Поддържащата психотерапия трябва да включва съвети относно храненето, физическата активност и упражненията. Пациентът трябва да бъде насочен към опитен психотерапевт.
- Подкрепа и образование на болногледачите
Подкрепата за болногледачите на пациенти с последствията от травматично мозъчно увреждане е неразделна част от лечението на самите пациенти: обучение на болногледачите, информация за естеството на нараняването и последствията от травматичното мозъчно увреждане, консултации с психиатър, въпроси на взаимодействие с различни специалисти и др.
внимание!Преди започване на лечението е необходима консултация с лекар.
