При эмболизации какие виды наркозов используются. Эмболизация сосудов опухоли в германии. Лучшие медицинские учреждения, осуществляющие ЭМА

Эмболизация при раке относится к малоинвазивным методикам лечения онкозаболевания, применяется при многих видах раковой опухоли, но в большинстве случаев – при злокачественных новообразованиях печени. Цель процедуры – закупорить (перекрыть) кровеносные сосуды, питающие онкоочаг. Без кровообращения атипичные клетки прекращают распространение, что ведет к уменьшению, разрушению и гибели опухоли.

Эмболизация при раке - это современный прогрессивный метод борьбы с метастазами в труднодоступных местах, когда оперативное удаление опухоли представляет определенные трудности. Методика активно используется при крупных онкообразованиях, во время подготовки к оперативному вмешательству.

Виды эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется тремя способами:

1. Артериальная или трансартериальная (ТАЭ) эмболизация – применяется при опухолях печени и матки. В артерию вводится катетер, через который подается эмболизирующий агент, приводящий к обструкции сосуда.
2. Химиоэмболизация – комбинация ТАЭ и химиотерапии проводится одним из двух вариантов. Первый – цитостатики предварительно покрывают частицами эмболизирующего вещества. Второй – через катетер в артерию вводят химиопрепарат, затем просвет сосуда закупоривают.
3. Радиоэмболизация – комбинация эмболизации и облучения заключается в доставке микросфер (радиоактивные частицы) в артерию, которые оседают рядом с онкоочагом, выделяя радиоактивное излучение на протяжении нескольких часов или дней.

Эмболизация при раке используется в трех вариантах:

• Основной самостоятельный метод лечения.
• – на последних стадиях онкопроцесса для устранения болевого синдрома, купирования кровотечения, уменьшения побочных эффектов и осложнений болезни.
• Предоперационная эмболизация – используется при больших объемах опухоли для уменьшения ее размеров и улучшения операционного доступа, а также для снижения кровопотери во время операции.

Ее применяют как отдельный метод, так и в составе комплексного лечения, сочетая с лучевой или химиотерапией

Преимущества и недостатки

Эмболизация при раке является перспективной альтернативой хирургическому вмешательству в онкологии благодаря своим преимуществам:

• Малотравматичная технология, не оставляющая рубцов, как после операции.
• Минимальный риск инфицирования и других осложнений.
• Отсутствие кровотечения после процедуры.
• Нет особой необходимости в применении общей анестезии. Это особенно актуально для лиц с непереносимостью медикаментозных средств.
• Восстановление в кратчайший период.
• Высокая эффективность.
• Сохранение целостности тканей.
• Возможность применения при неоперабельных формах онкозаболеваний.
• Минимальное токсическое воздействие.
• Возможность подбора доз эмболизирующего агента индивидуально, в зависимости от вида новообразования, локализации, стадии.
• Вероятность развития побочных эффектов сведена к минимуму.
• Не требуется длительная госпитализация.
• Возможность проведения манипуляции несколько раз до получения терапевтического эффекта без вреда для других органов и организма в целом.

Недостатки эмболизации немногочисленны. Назначается процедура индивидуально и подходит не для всех случаев. Проводить манипуляцию должен высококвалифицированный опытный специалист. При неопытности хирурга эмбол может проникнуть в здоровые ткани, и привести к осложнениям.

Эмболизация при некоторых типах рака

Химиоэмболизация при эффективна благодаря анатомическим особенностям. Ветви печеночной артерии кровоснабжают новообразования печени. Трансартериальная эмболизация закупоривает ветви, при этом не нарушая работу здоровых тканей, которые кровоснабжаются другим источником (ветвями воротной вены). При некоторых видах опухолей печени можно рассчитывать на полное выздоровление благодаря ТАЭ.

Эмболизация при раке шейки матки чаще сочетается с химиотерапией и лучевой терапией, включает три этапа. Первый этап – проведение двух курсов химиотерапии. Второй этап – двухсторонняя эмболизация маточных артерий при раке шейки матки, проводится через день-два после второго курса химиотерапии в рентген операционной. Третий этап – через неделю после ТАЭ выполняется облучение. Недостаток данного метода – системное воздействие цитостатика на организм.

Эмболизация при показана, когда у больного наблюдается кровохарканье, либо имеются противопоказания к операции или облучению. Для механической окклюзии используются в основном микроскопические волокна тефлонового велюра. Для химической – гипертонический раствор или этиловый спирт. Эмболизацию бронхиальных артерий проводят с гемостатической целью и с целью введения химиопрепаратов в зону опухоли. Улучшение наблюдается у 90% пациентов.

Эмболизация при раке почки показана при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Через катетер, подведенный к сосудам пораженной почки, вводят эмбол (желатинообразный, пластиковый шарик), который закупоривает сосуд. Развитие опухоли замедляется или полностью останавливается. Когда состояние больного позволяет проводят нефрэктомию. В некоторых случаях методику используют перед оперативным вмешательством для снижения уровня кровопотери.

Показания и противопоказания

Эмболизация используется в различных областях медицины, например, в сосудистой хирургии вен нижних конечностей, в гинекологии при миоме матки, но в онкологии эту методику считают экспериментальной. Еще нет достаточных исследований, долгосрочных прогнозов, поэтому возможность проведения этой малоинвазивной операции рассматривают у каждого больного в отдельности.

Ограничения к выполнению процедуры связаны с конкретным диагнозом. Противопоказания в основном относительные:

• Гепатит, цирроз.
• Декомпенсированная почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность.
• Венозное кровотечение при варикозной болезни.
• Бронхолегочная эмболия.
• Объемные полости распада в онкоочаге.
• Невозможность надежной фиксации катетера.
• Генерализованный онкопроцесс.
• Непереносимость рентгеноконтрастного вещества.
• Аномалии артерий.
• Острый инфекционный процесс.
• Беременность.
• Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
• Операбельный рак матки.

Вопрос о целесообразности эмболизации решается в каждом конкретном случае и зависит от состояния пациента.

Проведение эмболизации

Эмболизация при раке осуществляется в основном амбулаторно. Предварительно проводится диагностика. Главный метод обследования – ангиография с контрастированием, позволяющая оценить состояние сосудов, выявить источники кровоснабжения ракового очага.

Особой подготовки не требуется, но больной не должен есть и пить за 4–5 часов до операции. Для выполнения манипуляции общий наркоз используется редко, чаще – местное обезболивание. После обезболивания прокалывают артерию в нужном месте, вводят микрокатетер, через который запускается эмбол. В качестве эмболизирующих материалов используются:

• Жидкие вещества – удобны тем, что свободно проникают через сосудистые разветвления.
• Клееподобные вещества – превращаются в полимер после реакции с ионами.
• Вязкие материалы – применяются в качестве химиоэмболизации преимущественно при онкозаболеваниях печени.
• Склерозирующие – уплотняют эндотелий, используются для эмболизации некрупных сосудов.
• Микрочастицы – нужны для окклюзии мелких сосудов.
• Желатиновая губка или гель-пена – вызывает временную закупорку.
• Акриловые микросферы – вызывают постоянную окклюзию.
• Спирали – приводят к мгновенному тромбообразованию.

Для предупреждения осложнений после эмболизации ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Эффективность эмболизации

По данным исследований и наблюдений, если процедура прошла успешно, и удалось закупорить сосуд, по которому происходит кровообращение опухоли, то пациент начинает чувствовать себя лучше, отмечается уменьшение болевого синдрома. У некоторых больных боли проходят довольно быстро, если удается полностью закупорить все сосуды, питающие опухоль. В некоторых случаях, если образование получает кровоснабжение из нескольких ветвей или хорошо развиты коллатерали, манипуляция оказывается неэффективной.

Эффективность эмболизации оценивается по следующим критериям:

• Регрессия полная – исчезновение проявлений заболевания, выздоровление.
• Регрессия частичная – уменьшение размеров онкоочага на 50% и более, отсутствие других очагов поражения.
• Стабилизация – объем пораженного органа уменьшается менее, чем наполовину, отсутствие новых очагов.
• Прогрессирование – увеличение объемов пораженного органа на 25% и более, появление новых онкоочагов.

Неэффективность эмболизации может быть связана с анатомическими особенностями, формой раковой опухоли, отсутствием опыта у врача. Некоторые виды опухолей при метастазировании могут трансформироваться в быстрорастущую форму, поэтому перед процедурой следует провести тщательное обследование больного.

Метод эмболизации исследуется и апробируется врачами-исследователями разных стран. Специалисты считают, что в скором времени с развитием микроэндоскопической техники, его можно будет использовать для лечения рака разных локализаций. Уже сейчас в ведущих онкологических центрах для визуализации кровеносного русла используют новейшую аппаратуру, работающую по принципу МРТ в режиме реального времени. Это облегчает проведение и улучшает эффективность процедуры.

Доброкачественная опухоль, которая растет за счет соединительной ткани и развивается в маточной полости, стенках органа или в шейке, называется миомой.

После 35 лет практически половина женского населения сталкивается с этим недугом.

Признаки заболевания могут проявляться не сразу, а только после того как опухоль существенно увеличивается в размере.

Миома матки обладает опухолевыми признаками, однако, правильнее ее считать не опухолью, а опухолевым образованием.

Причины возникновения миомы

Доброкачественный характер миоматозных узлов не уменьшает проблем и опасностей образования, поскольку миома часто сопровождается кровотечениями и проблемами с зачатием и невынашеванием ребенка.

Чем более запущено заболевание, тем сложнее оно поддается лечению, поэтому диагностировать миому необходимо как можно раньше . Образование миомы начинается с мутационного процесса одной клетки, на нее оказывает влияние сбой в балансе гормонов – дисбаланс прогестерона и эстрогена.

В климактерический период выработка эстрогена снижается, что в большинстве случаев приводит к деградации и полному .

Причины для возникновения миоматозного узла кроются в следующем :

• нарушение баланса гормонов;
• отсутствие регулярной половой жизни;
• заболевания яичников;
• стрессы;
• малоактивный образ жизни и тяжелые физические нагрузки;
• хронические инфекционные заболевания;
• недуги эндокринных желез;
• сбои в липидном обмене;
• повреждения механического характера – аборты, травматичные роды, выскабливания, последствия хирургического вмешательства;
• генетический фактор.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Ученые доказали, что женщины, у которых в анамнезе были роды, менее подвержены развитию миоматозных образований. Однако, поздняя беременность и роды являются скорее провоцирующим фактором, в не фактором, снижающим вероятность развития заболевания.

Современные методы лечения

Лечение может быть :

• комбинированным.

Удаление матки в климактерический период чаще всего проводится с одновременным удалением яичников. Это обусловлено профилактикой онкологических процессов в репродуктивной системе.

Эмболизация маточных артерий

ЭМА врачи-гинекологи применяют в своей практике давно – с 80-х годов пошлого столетия . Первоначально ее использовали для остановки кровотечений после родов или в ходе операционного вмешательства. Через 10 лет метод стали использовать для лечения миоматозных образований.

Процедура проводится по микрохирургической методике, поэтому является малотравматичной. Механизм процедуры заключается в закупорке сосуда, который питает клетки опухоли . Соответственно клетки погибают, а сам узел начинает деградировать.

В России такие операции начали проводить с 2001 года, до этого практически всем пациенткам миому удаляли скальпелем, а иногда и вместе с маткой. Инновационная методика позволила сохранять женские органы нетронутыми, что позволяет благополучно забеременеть, выносить и родить здорового малыша .

Достоинства и недостатки

Первым и самым главным достоинством подобной операции безусловно является сохранение репродуктивной функции пациентки.

Кроме того, эмболия при миоме имеет следующие плюсы :

• отсутствие шрамов;
• процедура проводится без использования наркоза;
• эффективность составляет 95%;
• состояние пациентки начинает улучшаться буквально сразу же;
• пребывание в стационаре не более суток;
• риск рецидива существенно ниже, чем после операционного вмешательства.

Среди недостатков ЭМА можно назвать следующие :

• оборудование для проведения подобных манипуляций достаточно дорогое, поэтому далеко не все клиники могут позволить себе его установку;
• недостаток специалистов, которые могут проводить подобные манипуляции;
• рентгеновское облучение, которое пациентка получает в ходе процедуры. Хотя существенным недостатком этот момент назвать нельзя, поскольку доза облучения во время ЭМА аналогичная флюорографическому обследованию,
• невозможность забора биологического материала для проведения биопсии. Но этот недостаток вполне нивелирует ангиография;
• высокая цена.

Показания

Эмболизация может применяться строго по показаниям. Основное из таких показаний – спасение жизни пациентки . Если матка постоянно сильно кровоточит, это может угрожать жизни женщины.

Кроме того, показания к эмболизации следующие :

• желание в дальнейшем стать матерью;
• размеры мимы большие и она активно растет;
• противопоказания для поведения других хирургических вмешательств;
• желание пациентки сохранить целостность матки.

Иногда эмболизация проводится непосредственно перед операционным вмешательством . Сразу после ЭМА проводится удаление миоматозного образования. Таким образом риск кровотечения снижается до минимума.

Как проводится операция

Вся процедура занимает от 30 минут до 1,5 часа. Проводится она или в операционной, которая оснащена необходимым оборудованием, или рентгенографическом кабинете.

Этапы процедуры следующие :

1. Местная анестезия. При желании пациентки или по назначению врача может применяться эпидуральный наркоз.
2. Введение катетера в локтевую вену.
3. Обработка места будущего прокола антисептиками.
4. Введение катетера в бедренную артерию. Чрез небольшой разрез вставляется зонд.
5. Введение контрастного вещества для того, чтобы сосуды были видны на рентгеновском оборудовании.
6. После того, как катетер проникает в сосуды, которые обеспечивают питание опухоли, вводят непосредственно само эмболирующее вещество – как правило, это шарики. Такую процедуру проводят со всеми имеющимися миоматозными узлами. Введенные шарики обеспечивают закупорку артерий, вследствие чего кровоток по ним останавливается.
7. Проводится ангиография для подтверждения того, что кровоснабжение опухоли прекращено.
8. Катетер удаляется, а на место прокола на сутки накладывается давящая повязка.
9. Пациентка переводится в палату, так как в следующие 12 часов ей будет необходим полный покой и наблюдение врача.

Противопоказания

Противопоказаниями к подобной процедуре являются :

• наличие негативных реакций на контрастные рентгенологические препараты;
• злокачественные процессы в матки или яичниках;
• почечная недостаточность;
• коагулопатии;
• беременность;
• острые инфекционные процессы в матке и придатках;
• лучевое лечение;
• аутоиммунные соединительнотканные заболевания.

Подготовка к операции

Перед тем, как проводить ЭМА, пациентка должна закончить курс гормонотерапии, которую назначил врач . Эффективность метода снижается при приеме гормональных средств.

Если женщина принимает какие-то другие лекарственные средства, врач об это должен обязательно знать.

Большинство из них придется отменить примерно за неделю до проведения процедуры.

Также необходимо сдать следующие анализы :

• анализ крови на белок, сахар, свертываемость, электролиты, печеночные и почечные заболевания;
• анализ крови на гепатиты, ВИЧ и сифилис;
• клинический анализ мочи;
• влагалищный мазок;
• соскоб с шейки матки;
• УЗИ, а при необходимости МРТ органов малого таза;
• кардиограмму.

Непосредственно в день манипуляции лучше от завтрака отказаться, воду нужно прекратить пить за пару часов до вмешательства . Госпитализация женщины проводится за день до назначенной процедуры.

Осложнения

После процедуры у женщины могут наблюдаться следующие осложнения :

1. Гематома в области бедренной артерии – рассасывается самостоятельно или при помощи специальных мазей.
2. Инфекция – купируется антибактериальными препаратами. Температура, которая не снижается несколько дней после процедуры – серьезный повод для обращения к врачу.
3. Болевые ощущения в области матки – снимаются анальгетиками. По сути это нормальное явление, связанное с гибелью клеток опухоли, которые, как и обычные клетки организма имеют контакт с нервными окончаниями.
4. Интоксикационные процессы – устраняются противовоспалительными препаратами. Такое явление свидетельствует о реакции организма на контрастный препарат и непосредственно на эмболизационный препарат.
5. Появление спаек – редкое осложнение, которое возникает не более чем в 4% случаев.
6. Отсутствие месячных – цикл через некоторое время восстановится самостоятельно.
7. Истощение яичников – наблюдается в 12-14% случаев.

Восстановительный период

После выписки из стационара, женщине в течение недели запрещается заниматься тяжелым физическим трудом, посещать бани и сауны . Через неделю делается первое УЗИ, а через месяц после процедуры УЗИ проводят второй раз. Последующая тактика лечения зависит от результатов анализов и отклика миоматозного образования на ЭМА.

Весной хочется стать красивее, здоровее, главное, чтобы метод достижения цели не оставлял после себя шрамы. Все это стало реальным с помощью эмболизации.

Эксперты

Алексей Гайдуков
заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний периферических

Если не поливать дерево, оно засохнет, если перекрыть воду в подвале, прорвавшаяся труба сразу перестанет топить соседей - наверное, такие мысли приходили в голову разработчикам гениального метода эмболизации сосудов. В чем его гениальность? Прежде всего в том, что теперь стало возможным лечить болезни, до этого тяжело поддающиеся лечению. А еще он позволил эффективно побеждать некоторые очень вредные болячки без большого разреза, вообще без операции.

У каждого органа нашего тела есть питающий его кровеносный сосуд. Есть он и у опухоли, которая хоть органом не является, но очень хочет им казаться. И ведь кажется, но только до тех пор, пока не перекроешь ей кислород, то есть ее кровоснабжение. Как это сделать? Эмболизировать питающий сосуд. Что имеем в сухом остатке? Cухой остаток в виде осунувшейся, скукоженной опухоли без дальнейших претензий на рост. Так эмболизируют миому матки. А еще эмболизация - как будто пришивание внутренней заплаты на кровоточащий сосуд, если другим способом остановить кровотечение не получается. Например, при упорных носовых кровотечениях. А можно эмболизировать аневризму (мешковидное расширение) сосудов головного мозга, грозящую разрывом и инсультом. И жить долго и счастливо.

КАПАЮЩИЙ КРАН

С носовым кровотечением хотя бы раз в жизни сталкивается каждый из нас - переутомление, повышение артериального давления, травма, а иногда и генетические причины в виде поверхностного залегания сосудов, «слабости» их стенки.

Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки достигает 98%.

Причин много, но субстрат чаще всего один - в кровеносном сосуде слизистой носа появляется дефект, который то заживает, то открывается вновь. В итоге носовые кровотечения могут стать серьезной проблемой и сильно осложнить жизнь. Раньше для их остановки требовались длительные тампонады и хирургическая коррекция. Сегодня остановить кровотечение раз и навсегда можно, эмболизировав сосуд или разрастание сосудов. При этом за счет хорошо развитого кровоснабжения слизистая носа не будет испытывать недостатка крови.

ДОКТОР, ЧТО ТЫ ВВОДИШЬ?

В качестве эмболизирующих веществ применяются:

Гель-пена, материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. Через некоторое время (неделя-две) материал рассасывается.

Эмболизирующие микрочастицы - например, акриловые микросферы с желатиновым покрытием. Именно они чаще всего используются для эмболизации миомы матки.

Эмболизирующие спирали из нержавеющей стали или платины. Благодаря размеру и форме их можно разместить даже в очень маленьком сосуде.

Жидкие склерозирующие вещества (спирты), которые при введении в сосуд способствуют образованию тромба.

Жидкие клеевые композиции. Они затвердевают сразу же, как только попадут в кровь.

УЗЕЛОК РАЗВЯЖЕТСЯ

МЕШОК В ГОЛОВЕ

Аневризма одного из мозговых сосудов - очень коварное заболевание. Коварство состоит в том, что болезнь зачастую никак себя не проявляет, установить диагноз очень трудно. Даже если аневризму обнаружили вовремя, предстоит большая нейрохирургическая операция. Уж слишком высок риск разрыва аневризмы с развитием тяжелейшего инсульта. Но медицина не стоит на месте: КТ И МРТ головного мозга проводят все большему числу пациентов, аневризмы стали выявлять чаще, а теперь благодаря внедрению эмболизации большой операции можно избежать. Введя в просвет аневризмы эмболизирующее вещество, можно «выключить» ее из кровотока, при этом кровоснабжение мозга не пострадает, а риск разрыва аневризмы исчезнет.

Где лечиться:

1) В каждом субъекте федерации есть больница с отделением ангиографии.

2) В Москве на базе многопрофильных больниц открыто 11 региональных сосудистых центров.

3) В Москве, Пензе, Челябинске, Красноярске, Хабаровске, Калининграде, Перми, Астрахани работают крупнейшие федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии.

4) В Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других крупных городах работают федеральные, региональные, научно-исследовательские центры сосудистого профиля.

5) В ведомственных учреждениях (Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко, Главный клинический госпиталь МВД и т. д.).

(по материалам:

1. Артериальная эмболизация в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 40-44. (С.П.Миронов, А.В.Балберкин, А.К.Морозов, З.Г.Нацвлишвили, А.Ф.Колондаев, Г.И.Хохриков, А.Л.Баранецкий, Ю.В.Буклемишев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

2. Возможности артериальной эмболизации в лечении больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата //"Современные проблемы травматологии и ортопедии". Материалы конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области. - Великий Новгород, 2004. - С. 14-15. (А.В.Балберкин, З.Г.Нацвлишвили, А.К.Морозов, Г.И.Хохриков, А.Ф.Колондаев. ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва).

Эндоваскулярная хирургия - перспективная и быстро развивающаяся область современной медицины. Один из ее методов, рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов - уже более 30 лет используется при лечении повреждений и заболеваний сердечно-сосудистой системы, сосудистых новообразований и мальформаций различных органов, особенно в случае их труднодоступной локализации (1-3). В последние годы этот метод активно совершенствуется, спектр показаний к его применению постоянно расширяется (2, 3, 10, 12, 17, 18, 21).

Одна из ведущих областей использования рентгеноэндоваскулярной окклюзии - онкология. Эмболизация многочисленных патологических сосудов, кровоснабжающих опухолевые узлы, позволяет редуцировать размеры опухоли, замедлить ее развитие, облегчить выполнение оперативных вмешательств и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Селективная эмболизация артерий находит все более широкое применение при комбинированном лечении хорошо васкуляризованных новообразований, в том числе опорно-двигательного аппарата (8, 11, 13, 15, 16, 22), а также как паллиативная методика, дающая возможность улучшить качество жизни больных с неоперабельными злокачественными опухолями и множественными метастазами (9, 20, 23, 24, 25).

При миомах матки эмболизация ветвей маточных артерий позволяет добиться клинических результатов, не уступающих результатам оперативных вмешательств, при сокращении числа и тяжести осложнений, уменьшении сроков госпитализации и значительной экономии материальных затрат на лечение и последующую реабилитацию (4).

Ряд авторов (6, 7, 19) использовали данный метод у пациентов с аневризмальными кистами труднодоступных локализаций - позвоночника и таза. При этом удалось избежать значительного объема кровопотери в ходе последующей операции, а у части больных достичь положительного эффекта без проведения в дальнейшем реконструктивного вмешательства. В случае рецидива выполнялись повторные эмболизации, что не сказалось на конечном результате лечения. Авторы приходят к выводу о необходимости применения предоперационной селективной артериальной эмболизации в комбинированном лечении данной группы больных.

В отдельных публикациях сообщается о возможности серьезных осложнений данного метода (5, 14). Анализ причин осложнений свидетельствует, что это эндоваскулярное вмешательство должно выполняться в условиях ангиографического (рентгенохирургического) кабинета персоналом, имеющим специальную подготовку, с использованием соответствующего высококачественного стандартного инструментария. Тогда оно становится достаточно безопасным и максимально эффективным.

Метод позволяет повысить эффективность комбинированного лечения, снизить риск при обширных оперативных вмешательствах, а иногда и вовсе отказаться от них (6, 7, 15, 19).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Селективная эмболизация артерий применена нами у 34 пациентов с первичными и метастатическими опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (в двух случаях эмболизация проводилась повторно). Возраст больных составил от 14 до 68 лет. Женщин было 20, мужчин - 14.

Метастатическое поражение костей различных отделов скелета имело место в 12 случаях, первичные злокачественные опухоли костей - в 14 (остеогенная саркома у 6-х пациентов, хондросаркома у 5-х, злокачественная гигантоклеточная опухоль у 2-х и примитивная нейроэктодермальная опухоль у одного). У 4-х больных выявлены сосудистые новообразования: гемангиома и гемангиоперицитома костей таза и крестца, плечевой кости, внутренней головки квадрицепса бедра; по 2 случая - аневризмальных кист (костей таза и плечевой кости) и злокачественных мягкотканых опухолей (синовиальная саркома бедра и ангиолейомиосаркома голени).

Селективная либо суперселективная эмболизация артерий и их патологических ветвей? кровоснабжающих опухолевый очаг, при первичных злокачественных опухолях, а также у части пациентов с метастазами аденокарцином, применялись как часть комбинированного лечения.

При остеогенных саркомах, примитивной нейроэктодермальной опухоли эмболизация выполнялась после проведенной ранее химиотерапии в предоперационном периоде. У пациентов с хондросаркомами, злокачественной гигантоклеточной опухолью - за 2-5 дней до оперативного вмешательства.

После выполнения эмболизации ветвей артерий, питающих патологические очаги, пациенты с ангиогенными новообразованиями костей направлялись на лучевую терапию; в одном случае после завершения курса лучевой терапии эмболизация проведена повторно в связи с выявлением при контрольной артериографии резидуального повышенного патологического кровотока в опухоли. Для лечения больной с аневризмальной кистой костей таза метод использован в комбинации с пункционным лечением (дважды с интервалом в 9 месяцев).

Шести больным проводилось паллиативное лечение. У пациентки с повторным обширным рецидивом хондросаркомы плечевой кости и множественным метастатическим поражением легких селективная эмболизация ветвей плечевой и подключичной артерий была выполнена перед паллиативным курсом химиотерапии. При опухолях почки, а также в случае альвеолярной саркомы бедра, сопровождавшихся множественным метастатическим поражением костей таза, позвоночника, селективная эмболизация ветвей, соответственно, внутренней подвздошной артерии и двух сегментарных позвоночных артерий проводилась с целью уменьшения болевого синдрома и замедления роста метастатических опухолевых узлов.

Сроки наблюдения за больными составили от 3 недель до 2,5 лет.

МЕТОДИКА.

Артериальную эмболизацию осуществляли с помощью ангиографического комплекса CAS-800 (Toshiba). Производили катетеризацию общей бедренной артерии по стандартной методике, с установкой интродьюсера соответствующего диаметра (5-6F) и последующим ангиографическим исследованием интересующей области. Применяли катетеры диаметром 5F и 6F без боковых отверстий. В качестве эмболизирующего агента использовали металлические спирали Жантурко 0,038" и 0,021" с волокнами дакрона разного диаметра. Для дистальной эмболизации при отсутствии артериовенозных шунтов вводили гранулы поливинилалкоголя размером 300-500 мкм. Эмболизация частицами поливинилалкоголя требовала постоянного визуального контроля для предотвращения рефлюкса в магистральные сосуды. При необходимости тотальной эмболизации агенты применяли в сочетании. После выполнения эмболизации производили контрольную ангиографию и, если требовалось, - дополнительную эмболизацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При выполнении эмболизации, независимо от используемого эмболизирующего агента, в абсолютном большинстве случаев всех удалось добиться субтотальной или полной редукции патологического артериального кровотока (Рис. 1).

В ходе выполнения последующих оперативных вмешательств выявлена отчетливая зависимость между достигнутой степенью редукции кровотока в опухоли, опухолевом ложе и более крупных артериях, тесно контактирующих с опухолью, - и интенсивностью кровотечения из опухолевого ложа в ходе выделения опухоли. Эмболизация крупных артериальных ветвей, тесно контактирующих с опухолевым очагом, позволяла избежать риска интенсивных интраоперационных кровотечений.

Тем не менее абсолютная величина кровопотери при объемных операциях по поводу первичных злокачественных и метастатических опухолей в целом оставалась значительной: 400-2100 мл при тотальной редукции патологического кровотока и 3500-7500 при невозможности достичь полноценной эмболизации. Средняя кровопотеря составила 2,5 л.

В послеоперационном периоде заживление ран прошло первичным натяжением, без осложнений, которые могли бы быть связаны с нарушением местного кровообращения при выполнении артериальной эмболизации.

При паллиативном лечении отмечалось быстрое и выраженное уменьшение болевого синдрома. Эффект сохранялся весь период наблюдения за этими пациентами (от 3 недель до 2 месяцев).

У пациентов с аневризмальными кистами комплексный подход, включавший артериальные эмболизации, в том числе повторные, и пункционное лечение, сопровождался улучшением структуры патологических очагов, уменьшением их размеров.

Так, у пациентки с аневризмальной кистой костей таза после выполнения эндоваскулярного вмешательства и последующей пункционной терапии в течение 3-х месяцев практически полностью исчезли болевой синдром при ходьбе и хромота. На контрольных Р-граммах через 6, 12 и 18 месяцев сохраняются благоприятные изменения структуры патологического очага, уменьшение его размеров. Реконструктивное оперативное вмешательство отложено по настоянию пациентки.

Ранний постэмболизационный период проходил без выраженных осложнений. У большей части больных отмечались незначительный кратковременный подъем То тела (до субфебрильных значений) и небольшие боли в области редукции кровотока. Лишь в одном случае, у пациентки с обширным метастазированием альвеолярной саркомы в Th6-8 позвонки и средостение, через сутки после эмболизации двух сегментарных позвоночных артерий То тела поднялась до фебрильных значений, появились признаки интоксикации, что мы связали с некрозом опухоли. На фоне назначения антибиотиков и инфузионной терапии проявления острой воспалительной реакции были купированы в течение 4-х дней.

Ни в одном случае не отмечено признаков нарушения кровотока по магистральным сосудам конечности или клинически значимой ишемии области редукции кровотока.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

По данным литературы, эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов в наибольшей степени зависит от достигнутой степени редукции кровотока в патологическом очаге (16). Полученные нами результаты подтверждают этот вывод. Величина интраоперационной кровопотери у наших больных в случае достижения тотальной редукции патологического кровотока была намного меньше, чем при неполной. При паллиативном лечении пациентов с метастатическими поражениями скелета быстрое и выраженное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение болей достигалось в случае тотальной или субтотальной редукции кровотока в патологическом очаге (у 4-х больных из 6-и). В противном случае болевой с-м уменьшался только через 2-3 недели и в меньшей степени.

Мы согласны с мнением Manke с соавт. (16), что эффективность метода зависит в первую очередь от достигнутой степени редукции патологического кровотока в самой опухоли. Вместе с тем, по нашему мнению, для хода операции не меньшее значение имеет и уменьшение кровотока в опухолевом ложе, позволяющее существенно сократить кровопотерю.

Полная или субтотальная редукция патологического кровотока не всегда технически осуществима. Например, при опухолевом поражении позвоночника приходится считаться с наличием сосудистых коллатералей, с одной стороны, и возможностью нарушения спинального кровообращения, с другой (20).

Проведение артериальных эмболизаций при опухолях больших размеров, кровоснабжающихся за счет нескольких крупных ветвей магистральной артерии или из разных сосудистых бассейнов, может быть сопряжено с риском развития ишемии и некроза мягких тканей (2, 3).

Из-за невозможности достичь полной редукции патологического артериального кровотока в связи с риском осложнений или наличием развитых коллатералей приводит к тому, что уменьшение интраоперационной кровопотери может колебаться в широких пределах, по данным разных авторов - от 1,5 до 4 раз.

При планировании оперативного вмешательства, во время артериографии мы особое внимание уделяли анализу взаимоотношений магистральных артерий и их ветвей с опухолью, опухолевым ложем, имея ввиду возможные технические трудности в ходе операции. В случае необходимости проводили селективную или суперселективную эмболизацию артерий, не вовлеченных непосредственно в опухолевый процесс, но подверженных высокому риску повреждения в ходе выделения опухоли (Рис. 2).

Вместе с тем мы избегали избыточной редукции местного кровотока, которая при недостаточности коллатерального кровообращения могла бы привести к выраженной ишемии и некротическим изменениям мягких тканей. Необходимо также исключить возможность нарушения кровообращения в жизненно важных органах, магистрального кровообращения в конечности (2, 3).

По нашему мнению, селективная эмболизация артерий должна быть частью комплекса мер, направленных на уменьшение кровопотери при оперативных вмешательствах у больных с обширными или высоковаскуляризованными опухолями и опухолеподобными заболеваниями скелета, и использоваться наряду с такими мерами как интраоперационная реинфузия крови, реинфузия дренажной крови в раннем послеоперационном периоде и др.

Следует отметить, что после достижения выраженной редукции кровотока начинают происходить процессы его частичного восстановления - реканализация, развитие сосудистых коллатералей. Прогрессирующий рост опухолевого очага сопровождается повторным развитием патологической сосудистой сети.

В связи с этим многие авторы при развитии отрицательной клинической или рентгенологической динамики ранее рекомендовали повторное, даже неоднократное выполнение артериальных эмболизаций с целью восстановления достигнутого положительного результата.

Использование для эмболизации современных средств (металлические спирали, гранулы поливинилалкоголя, акриловый клей) позволяет достичь надежного прекращения кровотока и получить лучшие и более стойкие результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Артериальная эмболизация, проводимая в сроки 2-7 дней до выполнения сохранной операции у больных с высоковаскуляризованными злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата, является одним из основных методов профилактики массивной интраоперационной кровопотери и должна применяться наряду с интраоперационной реинфузией и реинфузией дренажной крови.

При гемангиомах, аневризмальных кистах костей таза, позвоночника метод должен использоваться как этап комбинированного лечения. Однако выраженное улучшение клинического течения и рентгенологических проявлений заболевания после артериальной эмболизации в некоторых случаях позволяют отказаться от дальнейшего лечения.

Как паллиативная мера, направленная на уменьшение выраженности болевого синдрома и частичный регресс опухолевого очага, артериальная эмболизация показана при неоперабельных высоковаскуляризованных первичных и метастатических опухолях.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Гранов А. М., Тютин Л. А., Таразов П. Г., Гранов Д. А. Современные технологии диагностики и комбинированного хирургического лечения опухолей печени // Вестник российской академии медицинских наук. - 2003. - № 10. - С. 51-54.

2. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгеноэндоваскулярной хирургии. - Львов, Кобзар. - 1996. - С. 50-52.

3. Фишер М.Е., Мавричев А.С., Дударев В.С., Жолнерович Е.М. Справочник по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам. - Минск, 1995. - С. 33-36; 43-45; 51-52.

4. Baker C.M., Winkel C.A., Subramanian S., Spies J.B.Estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy for uterine leiomyomata: a comparative study at a single institution // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2002. - Vol. 13. - No. 12. - P. 1207-1210.

6. DeRosa G.P., Graziano G.P., Scott J. Arterial embolization of aneurismal bone cyst of the lumbar spine. A report of two cases // J. Bone Jt. Surg. - 1990. - Vol. 72 (A). - No 5. - P. 777-780.

7. Boriani S., De Iure F., Campanacci L., Gasbarrini A., Bandiera S., Biagini R., Bertoni F., Picci P. Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases // Spine. - 2001. - Vol. 26. - No. 1. - P. 27-35.

8. Bose B. Primary osteogenic sarcoma of the skull // Surg. Neurol. - 2002. Vol. - 58. - No. 3-4. - P. 234-240.

9. Camma C., Schepis ., Orlando A., Albanese M., Shahied L., Trevisani F., Andreone P, Craxi A, Cottone M. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials // Radiology. - 2002. - Vol. 224. - No. 1. - P. 47-54.

10. Daeubler B, Anderson SE, Leunig M, Triller J. Hemorrhage secondary to pelvic fracture: coil embolization of an aberrant obturator artery // J. Endovasc. Ther. - 2003. - Vol. 10. - No. 3. - P. 676-680.

11. Eustatia-Rutten C. F. A., Romijn J. A., Guijt M.J., Vielvoye G.J., van den Berg R., Corssmit E.P.M., Pereira A.M., Smit J.W.A. Outcome of palliative embolization of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. End. Metab. -2002. - Vol. 88. - No. 7 - P. 3184-3189.

12. Hagiwara A., Minakawa K., Fukushima H., Murata A., Masuda H., Shimazaki S. Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization // J. Trauma. - 2003. - Vol. 55. - No. 4. - P. 696-703.

13. Hekster R.E., Luyendijk W., Tan T.I. Spinal cord compression caused by vertebral haemangioma relieved by percutaneous catheter embolisation // Neuroradiol. - 1972. - Vol. 3. - P. 160-164.

14. Kritpracha B, Pigott JP, Price CI, Russell TE, Corbey MJ, Beebe HG.

Distal internal iliac artery embolization: a procedure to avoid // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - No 5. - P. 943-948.

15. Lin P.P., Guzel V.B., Moura M.F., Wallace S., Benjamin R.S., Weber K.L., Morello F.A. Jr, Gokaslan Z.L., Yasko A.W.Long-term follow-up of patients with giant cell tumor of the sacrum treated with selective arterial embolization // Cancer. - 2002. - Vol. 95. - No. 6. - P. 1317-1325.

16. Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, Strotzer M, Neumann C, Gmeinwieser J, Feuerbach S. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss // Am. J. Neuroradiol. - 2001. - Vol. 22. - P. 997-1003.

17. Nagata Y., Mitsumori M., Okajima K., Mizowaki T., Fujiwara K., Sasai K., Nishimura Y., Hiraoka M., Abe M., Shimizu K., Kotoura Y.

Transcatheter arterial embolization for malignant osseous and soft tissue sarcomas. II. Clinical results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1998. - Vol. 21. - No 3. - P. 208-213.

18. Misasi N, Sadile F. Selective arterial embolization in orthopaedic pathology. Analysis of long-term results // Chir. Organi Mov. - 1991. - Vol. 76. - No. 4. - P.311-316.

19. Papagelopoulos P.J., Choudhury S.N., Frassica F.J., Bond J.R., Unni K.K., Sim F.H. Treatment of aneurysmal bone cysts of the pelvis and sacrum // J. Bone Jt. Surg. - 2001. - Vol. 83-A. - No. 11. - P. 1674-1681.

20. Prabhu V.C., Bilsky M.H., Jambhekar K., Panageas K.S., Boland P.J., Lis E., Heier L., Nelson P.K. Results of preoperative embolization for metastatic spinal neoplasms // J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 98 (2 Suppl). - P. 156-164.

21. Pritsch T., Pritsch M., Halperin N. Therapeutic embolization for late hemarthrosis after total knee arthroplasty. A case report // J. Bone Jt. Surg. - 2003. - Vol. 85-A. - No. 9. - P. 1802-1804.

22. Torigoe T., Higure A., Hirata K., Nagata N., Itoh H. Malignant hemangiopericytoma in the pelvic cavity successfully treated by combined-modality therapy: report of a case // Surg. Today. - 2003. - Vol. 33. - No. 6. - P. 479-482.

23. Vogl T.J., Mack M.G., Balzer J.O., Engelmann K., Straub R., Eichler K., Woitaschek D., Zangos S. Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transarterial chemoembolization before laser-induced thermotherapy // Radiology. - 2003. - Vol. 229. - No. 2. - P. 457-464.

24. Walker M.P., Yaszemski M.J., Kim C.W., Talac R., Currier B.L. Metastatic disease of the spine: evaluation and treatment // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s165-s175.

25. Wunder J.S., Ferguson P.C., Griffin A.M., Pressman A., Bell R.S. Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results // Clin. Orth. Rel. Res. - 2003. - No. 415 Suppl. - P. s187-s197.

	Рис. 1 а Больная Х., 26 лет. Злокачественная гигантоклеточная опухоль проксимального отдела правой плечевой кости. Высокая васкуляризация опухоли, наличие большого количества патологических сосудов.
	Рис. 1 б. Та же больная после эмболизации артериальных ветвей, кровоснабжающих опухоль. Полная редукция патологического кровотока.
	Рис. 2 а Больная С., 15 л. Хондросаркома левой лонной кости. Запирательная артерия натянута над опухолью, что может создать технические трудности при ее выделении в ходе операции.
	Рис. 2 б Та же больная. Кровоток по запирательной артерии редуцирован. Технических трудностей при последующей операции не отмечено.

Современная гинекология не предлагает ни одного гарантированного и вместе с тем безопасного метода лечения миомы матки. Гормональная терапия работает далеко не всегда, при хирургическом лечении порой приходится удалять весь детородный орган. На сегодняшний день только один метод может быть признан эффективным, и это эмболизация маточных артерий (ЭМА). Операция имеет свои четкие показания, поэтому не может применяться у всех без исключения женщин. В ряде случаев ЭМА противопоказана, и тогда врачам приходится использовать иные доступные способы лечения болезни.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки представляет собой операцию, в ходе которой прекращается кровоснабжение миоматозных узлов. Патологическая ткань отмирает, тогда как здоровые участки матки не повреждаются. Такая тактика позволяет не только избавиться от миомы, но и с большой долей вероятности предупредить рецидив заболевания в ближайшие годы.

После перекрытия кровотока в миоматозном узле эмболами – опухоль начинает регрессировать и уменьшается в размерах.

Отзывы о данной операции указывают на то, что операция переносится достаточно хорошо, осложнения возникают редко, репродуктивная функция в большинстве случаев не страдает. ЭМА – это метод выбора для молодых женщин, планирующих беременность в будущем.

Преимущества ЭМА

Эмболизация маточных артерий, питающих опухоль, выгодно отличается от других методов лечения миомы:

• Эффективность: рецидив менее чем в 1% случаев;
• Быстрое избавление от симптомов миомы, видимое уменьшение размеров узлов в течение первых трех месяцев;
• Безопасность: низкий риск осложнений;
• Прицельное воздействие только на миоматозные узлы с максимальным сохранением здоровых тканей;
• Малоинвазивность: проводится без разреза, пациентка быстро восстанавливается после процедуры;
• Матка не удаляется, и сохраняется способность к рождению ребенка;
• Возможность обойтись без наркоза.

ЭМА является малоинвазивной операцией, для которой не требуется разрез и выполняется под местной или спинальной анестезией.

Стоимость операции в Москве составляет от 50 до 200 тысяч рублей и зависит от объема сопутствующих процедур (обследование до и после ЭМА, контрольное наблюдение, пребывание в стационаре). В Санкт-Петербурге цены на эмболизацию не слишком отличаются (минимальная стоимость операции в Спб – 45 тысяч рублей). В регионах прайс иной, и цены на лечение миомы матки методом ЭМА начинаются с 30 тысяч рублей.

Миома матки – это доброкачественная опухоль миометрия (мышечного слоя детородного органа). По данным аутопсии (посмертного вскрытия) патология выявляется у 80% всех женщин. Клинически заболевание проявляется только у 35% представительниц прекрасного пола. Обычно миома дает знать о себе после 40 лет, но возможно появление опухоли и в более молодом возрасте. Довольно часто патология впервые выявляется при беременности или на этапе планирования ребенка.

Для лечения миомы матки применяются разные методы, но ЭМА среди них занимает особое место. Манипуляция эта не нова: первые попытки делать эмболизацию ветвей маточных артерий проводились еще в 1979 году, однако широкого распространения процедура не получила. Только в 90-х годах прошлого века ЭМА стала применяться для лечения миомы. Сегодня прогрессивные клиники предлагают эмболизацию как самый эффективный и вместе с тем безопасный вариант решения проблемы.

Теоретически данная операция может проводиться всем пациенткам, однако на практике все не так просто. Есть определенные показания, при которых ЭМА принесет желаемый результат :

• Единичные и множественные миоматозные узлы любого размера с хорошим кровоснабжением (кроме интрамурально-субсерозных опухолей);
• Интрамурально-субсерозные миомы размерами до 8 см;
• Крупные и/или субсерозные узлы при – в качестве одного из этапов лечения (подготовка к консервативной миомэктомии);
• Маточное кровотечение при миоме, когда другие методы не эффективны;
• Миома у женщины, планирующей беременность.

Важно знать

Обязательным условием является наличие адекватного кровотока в узлах, планируемых на удаление.

В норме маточные артерии маленькие по диаметру и введение в них катетера невозможно, но при возникновении миомы их диаметр увеличивается в соответствии с размерами опухоли.

Лечение миомы методом ЭМА однозначно показано при наличии множественных узлов. при таком диагнозе выполнить довольно сложно: слишком высок риск повреждения здоровой ткани. До внедрения ЭМА единственным способом лечения было удаление матки. Сегодня врач может прекратить кровоснабжение опухолевых узлов и тем самым решить проблему с минимальным риском для пациентки.

Противопоказания к эмболизации

• Гигантские узлы размерами более 20 недель беременности (особенно на фоне множественных мелких опухолей);
• Единичные субсерозные узлы на тонкой ножке;
• Интрамурально-субсерозные миомы размерами более 8 см.

Технически ЭМА можно провести при любых опухолях, вот только не всегда имеет смысл подвергать женщину подобному риску. Отзывы практикующих врачей указывают на то, что гигантские миомы обычно сопровождаются появлением множественных мелких узлов. Нормального миометрия практически не остается, и в этом случае нет никакого смысла сохранять матку. Лучшим вариантом гарантированно избавиться от проблемы и избежать развития осложнений будет гистерэктомия.

На фото представлена матка с множественной гигантской миомой после гистеректомии.

Единичные субсерозные узлы хорошо поддаются эмболизации, но в дальнейшем многие женщины отмечают появление постоянных болей в пояснице и промежности. Такие узлы не уходят полностью и остаются в матке, создавая существенный дискомфорт. размерами более 8-10 см практически не уменьшаются при ЭМА, поэтому для их удаления применяются другие методы.

Абсолютные противопоказания к эмболизации маточных артерий:

• Злокачественные и пограничные опухоли матки (или подозрение на них);
• Острый воспалительный процесс гениталий;
• Недостаточное кровоснабжение миоматозных узлов;
• Беременность;
• Непереносимость йода.

На заметку

При выявлении миомы во время беременности операция откладывается до рождения ребенка и завершения лактации.

В менопаузу эмболизация сосудов матки не проводится.В этот период многие узлы регрессируют самостоятельно и необходимость в операции отпадает. Если – это тревожный знак, говорящий о возможном злокачественном перерождении. Рост миомы у женщин в менопаузу – прямое показание к удалению матки.

Миома является гормон-зависимой опухолью, так что увеличение и персистенция миоматозных узлов в климактерическом периоде обязывает к обследованию и проведению их лечения.

ЭМА как этап миомэктомии

Миома матки средних размеров – самый сложный случай в практике гинеколога. Если при мелких узлах врач однозначно рекомендует пациентке ЭМА, а при больших – гистерэктомию, то с опухолью размером около 7-10 см не так все просто. Можно попробовать провести эмболизацию, но результат может быть не слишком хорошим. Удалять матку при миоме средних размеров нецелесообразно, особенно у нерожавших женщин. В этой ситуации практикуются различные подходы, и внимания среди них заслуживает двухэтапная схема лечения:

• Первый этап – эмболизация маточных артерий;
• Второй этап – миомэктомия.

Сначала врач проводит ЭМА, чтобы размер узла несколько уменьшился, и только спустя определенное время выполняется консервативная миомэктомия – или открытым доступом. Такая тактика позволяет уменьшить объем кровотечения на втором этапе, снизить риск осложнений и повысить шансы на благоприятный исход. В качестве альтернативы ЭМА с той же целью может проводиться гормональная терапия.

ЭМА не обязательно является самостоятельным методом лечения миомы, он может быть этапом перед последующими лапароскопическими или открытыми операциями.

На заметку

Временная эмболизация маточных артерий при миоме не проводится. Закупорка просвета сосудов, питающих опухоль, происходит полностью и необратимо. Существует методика временной эмболизации при операциях на матке (для остановки кровотечения), но к лечению миомы эта манипуляция не имеет никакого отношения.

Подготовка к оперативному лечению при миоме матки

Перед проведением ЭМА пациентка должна пройти осмотр гинеколога и терапевта, сделать ЭКГ, сдать анализы крови и мочи. Полный список можно получить у своего лечащего врача. Одновременно с этим непосредственно перед операцией могут быть проведены два специфических исследования:

УЗИ и допплерометрия узлов: значение для эмболизации

Ультразвуковое исследование проводится для оценки количества и размеров узлов, выявления сопутствующей патологии. По результатам УЗИ решается вопрос о возможности проведения ЭМА или других методов оперативного лечения.

Допплерография – важное исследование, показанное всем пациенткам перед эмболизацией. Методика позволяет оценить кровоток в артериях, снабжающих опухолевые узлы. Для миомы матки характерно:

• Образование перифиброидного сплетения из радиальных или дугообразных сосудов;
• Невысокая скорость кровотока в ведущей артерии узла – от 0,12 до 0,25 см 3 /с.

На УЗИ миома матки выглядит как четко очерченное образование различного диаметра.

Под видом миомы у женщин, особенно в менопаузу, может скрываться злокачественная опухоль – саркома матки. Допплерография позволяет отличить одно образование от другого до начала хирургического лечения. При саркоме отмечается высокая скорость кровотока питающей артерии и появление неоднородных эхоструктур в полости матки.

В случае диагностической ошибки ЭМА не скажется фатально на здоровье женщины. Саркома матки после операции несколько уменьшится в размерах, но спустя некоторое время снова начнет расти. Этот признак является дополнительным диагностическим критерием и может использоваться в тех случаях, когда иными методами отличить доброкачественную опухоль от злокачественной не удается.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки (РДВ)

Процедура не является обязательной, однако может назначаться в следующих ситуациях:

• Продолжающееся маточное кровотечение;
• Подозрение на другие патологические процессы в матке (гиперплазия, аденомиоз).

В этом случае и принять верное решение по дальнейшему ведению пациентки.

РДВ позволяет получить клеточный материал и судить о гистологическом строении патологических изменений в полости матки.

Подготовка перед операцией:

1. За 5 дней до ЭМА назначаются антибактериальные препараты (орнидазол). После эмболизации отмечается ишемия тканей, что способствует развитию анаэробной инфекции. Применение антибиотиков позволяет снизить риск бактериальных осложнений;
2. Непосредственно за 2 часа до операции вводится еще один антибиотик (цефтриаксон);
3. За сутки до процедуры проводится очистительная клизма;
4. Перед манипуляциями выполняется катетеризация мочевого пузыря;
5. По показаниям могут быть назначены седативные средства;
6. Если женщина принимает лекарства, влияющие на свертываемость крови, ей следует сообщить об этом лечащему врачу;
7. В день операции запрещается есть и пить;
8. Во время процедуры ноги женщины должны быть забинтованы эластическими бинтами. Можно надеть компрессионные колготки для профилактики тромбоэмболических осложнений.

ЭМА может проводиться в любой день цикла, но чаще в первую фазу. Не рекомендуется выполнять процедуру во время менструации.

Техника эмболизации маточных артерий

Суть ЭМА заключается в закупорке сосудов, питающих миому. Для этого используются специальные шарики (эмболы) размерами 500-900 микрон. Тип и размер эмбола будут зависеть от особенностей артерий, кровоснабжающих опухоль. Материал, из которого изготовлены шарики (инертен), не вызывает аллергической реакции и отторжения. Эмболы проникают в маточные сосуды и остаются там, перекрывая кровоток. Питание миомы прекращается, и узел некротизируется. Опухоль значительно уменьшается в размерах, перестает расти, постепенно рассасывается или покрывается соединительнотканной капсулой.

Эмболы, введенные в сосуд, создают препятствие кровотоку.

На заметку

Мелкие эмболы со временем могут выходить вместе с менструальной кровью. Это не опасно и не причиняет женщине ни малейшего дискомфорта.

Этапы операции:

1. ЭМА проводится под местной анестезией;
2. Хирург осуществляет доступ к маточным сосудам путем пункции правой бедренной артерии;
3. Катетер постепенно продвигается к матке. Следить за его движением помогает введенный в сосуд препарат на основе йода. Специальная рентгеновская установка позволяет увидеть, как катетер проходит по бедренной артерии и постепенно оказывается в нужном месте. Доза облучения, получаемая пациенткой в этот момент, незначительная и не превышает стандартное облучение при ФОГ;
4. Катетер проводится в левую маточную артерию. Вводятся эмболы, и происходит закупорка питающих опухоль сосудов. Процедура повторяется с правой маточной артерией.

Длительность всех манипуляций составляет 15-30 минут.

По отзывам пациенток, получивших лечение миомы методом эмболизации маточных артерий, операция переносится хорошо. Эта малоинвазивная процедура проводится под местной анестезией, и женщина не испытывает существенного дискомфорта. Отмечается головокружение, слабость, может быть легкая тошнота. Все неприятные ощущения сохраняются в течение суток, после чего состояние женщины улучшается. Могут быть боли в бедре, внизу живота, которые сохраняются в течение 3-7 дней.

Операцию ЭМА проводит эндоваскулярный хирург под контролем рентгеновской установки, которая позволяет увидеть локализацию катетера.

Результаты ЭМА: что ожидать после операции

После выполнения процедуры обязательно проводится контрольная допплерометрия. Далее регулярные осмотры показаны через 3, 6 и 12 месяцев. В течение года ожидаются такие результаты:

• Уменьшение доминантных (до 47%) и недоминантных (52% от прежнего объема) миоматозных узлов через 12 месяцев;
• Уменьшение размеров матки на 58%;
• Исчезновение симптомов, сопровождающих миому (кровотечение, боль) – 98% случаев (в том числе признаков сдавления тазовых органов опухолью – через 6 месяцев);
• Миома, расположенная на задней стенке матки, хуже поддается лечению;
• Субмукозные и перешеечные узлы после эмболизации выходят из матки (экспульсируют);
• Нормализация менструального цикла у женщин младше 45 лет – через 3 месяца в 100% случаев;
• Рецидив заболевания – 2%.

Максимальная регрессия узлов отмечается в первые три месяца после ЭМА. В дальнейшем опухоль уменьшается в размерах, но уже не так стремительно. В связи с этим гинекологи рекомендуют не откладывать зачатие ребенка женщинам репродуктивного возраста. Планирование беременности после ЭМА возможно спустя 3-6 месяцев при условии адекватно протекающего постэмболизационного периода и восстановления менструальной функции.

Ангиография правой маточной артерии. Слева – состояние до проведения эмболизации сосудов (хорошо видно кровоснабжение миомы). Справа — состояние после проведенной процедуры.

Важно знать

Отсутствие эффекта от ЭМА спустя 3 месяца после операции указывает на наличие патологии эндометрия или злокачественное перерождение опухоли. Требуется консультация гинеколога.

Реабилитация после оперативного лечения

После завершения эмболизации пациентка некоторое время остается в операционной, после чего ее на каталке перевозят в палату. Возможна установка капельницы с лекарственными растворами (по показаниям). К месту пункции прикладывают лед. Все это время пациентка должна находиться под наблюдением врача для выявления возможных осложнений.

В первые часы после операции отмечают сильные боли внизу живота. Это закономерное явление, свидетельствующее о начавшейся ишемии миоматозного узла. В этот период назначаются анальгетики и спазмолитики. Спустя несколько часов боль стихает. Возможно повышение температуры тела, общая слабость, тошнота и рвота. Постепенно состояние улучшается, и уже спустя 1-2 дня женщина может быть выписана домой.

Для того чтобы постэмболизационный период прошел без нежелательных последствий, пациентке следует придерживаться всех рекомендаций врача:

Все явления, возникающие после операции, носят название постэмболизационный синдром. Длительность и выраженность этого состояния не зависит от количества и размеров узлов и определяется лишь индивидуальной чувствительностью пациентки.

Осложнения после ЭМА

В редких случаях эмболизация ветвей маточных артерий может давать такие негативные последствия:

• Гематома на месте пункции бедренной артерии;
• Тромбоз глубоких вен (при отказе от использования компрессионного белья);
• Тяжелое течение постэмболизационного синдрома (сильная боль в первые сутки после операции, лихорадка);
• Аменорея в связи с нарушением функционирования яичников (преимущественно у женщин после 45 лет) – возможно наступление климакса;
• Спаечный процесс в органах таза;
• Эмболизация смежных органов.

Последние два осложнения наблюдаются крайне редко. В современных условиях при использовании качественной аппаратуры риск подобных отрицательных последствий минимален.

Эмболизация маточных артерий – это относительно безопасный и эффективный метод лечения миомы. В 98% случаев после ЭМА узел некротизируется полностью и дополнительной терапии не требуется.

Интересное видео о лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий

Альтернативные методы лечения миомы матки. Особенности проведения операции ЭМА