Синдром хронической передозировки инсулина. Что такое синдром Сомоджи и как его избежать? Методы облегчения симптомов феномена

Синдром Сомоджи - редкое, но коварное заболевание, особенно известное людям, страдающим сахарным диабетом. Как же его распознать и можно ли излечиться?

Понятие синдрома Сомоджи

При сахарном диабете необходим правильный расчет дозы инсулина, но зачастую это бывает сложно сделать, что чревато осложнениями. Результатом постоянной передозировки препаратом становится синдром Сомоджи. Другими словами, это синдром хронической передозировки инсулина. Американский ученый Майкл Сомоджи изучил в 1959 году и пришел к выводу, что поступление в организм завышенных доз упомянутого вещества провоцирует гипогликемию - понижение уровня глюкозы в крови. Это приводит к стимуляции контринсулиновых гормонов и ответной реакции - рикошетной гипергликемии (повышению уровня глюкозы в крови).

Исторические факты

Впервые инсулин был успешно применен в 1922 году, после чего начались всесторонние исследования его влияния на организм, проводились опыты на животных и человеке. Ученые обнаружили, что большие дозы препарата у животных вызывают гипогликемический шок, часто приводящий к смерти. Было высказано предположение о токсическом воздействии большого количества гормона на организм. В те далекие годы препарат применялся для лечения больных анорексией в целях увеличения их массы тела. Это приводило к постоянным изменениям уровня глюкозы в крови, колебаниям от гипогликемии до гипергликемии. По окончании курса лечения у пациента наблюдались признаки сахарного диабета. Такой же эффект имел место в психиатрии, при лечении больных шизофренией «инсулиновыми шоками». Закономерность между увеличением дозы инсулина и повышением гликемии выявили и при Этот феномен стал известен в дальнейшем как синдром Сомоджи.

Симптомы

Как самостоятельно понять, что организм подвергается хронической передозировке инсулином? Синдром Сомоджи проявляется такими симптомами:

• наблюдается ухудшение общего самочувствия, появляется слабость,
• внезапные головные боли, головокружения, которые могут резко пройти после приема с пищей углеводов,
• нарушается сон, становится тревожным и поверхностным, часто снятся кошмары,
• ощущается постоянное чувство усталости, сонливость,
• по утрам тяжело проснуться, человек чувствует себя разбитым,
• могут появиться нарушения зрения в виде тумана перед глазами, пелены или мелькания ярких точек,
• резкие перепады настроения, чаще в негативную сторону,
• повышенный аппетит, увеличение массы тела.

Такие симптомы являются тревожным звоночком, но не могут стать явным поводом для постановки диагноза, так как являются признаками многих заболеваний. Полную картину происходящих в организме процессов можно отследить с помощью анализов.

Диагностика

Поставить диагноз "синдром Сомоджи" помогают такие признаки заболевания:

• появление (ацетона) в моче,
• резкие и частые колебания показателей уровня глюкозы от низких к высоким и обратно на протяжении суток,
• явные или скрытые гипогликемии,
• улучшение уровня сахара при простудном заболевании,
• течение сахарного диабета ухудшается при увеличении дозы инсулина и улучшается при снижении.

Диагностика синдрома Сомоджи в большинстве случаев затруднительна даже для специалистов, не всегда консультация эндокринолога может дать сразу верные результаты. Это связано с тем, что симптомы больного и нарушения, происходящие в его организме, могут сигнализировать как о переизбытке инсулина, так и о его дефиците. Клинические картины при этих процессах идентичны, хроническую передозировку можно выявить лишь при постоянном наблюдении специалиста и тщательном изучении анализов. Диагноз ставится на основании таких показателей, как типичные клинические проявления, частые гипогликемические состояния, высокий показатель колебания гликемии.

Дифференциальная диагностика

При диагностике синдром Сомоджи легко спутать с проявлениями феномена «утренней зари», так как симптомы у этих двух патологий идентичны. Однако есть и существенные отличия. Феномен «утренней зари» встречается не только у больных сахарным диабетом, но и у здоровых людей, проявляется он рассветной гипергликемией. Это связано с недостатком базального уровня инсулина из-за быстрого его разрушения в печени или с усиленным выделением в утренние часы. В отличие от синдрома Сомоджи, проявлению этого феномена не предшествует гипогликемия. Для постановки верного диагноза нужно знать уровень гликемии с двух до четырех часов ночи, у больного синдромом хронической передозировки он снижен, а у пациента с рассветной гипергликемией он не меняется. Лечение этих заболеваний прямо противоположно: если в первом случае дозу инсулина уменьшают, то во втором - увеличивают.

Особенности сахарного диабета при синдроме Сомоджи

Сочетание сахарного диабета с синдромом хронической передозировки инсулина (СХПИ) дает пагубный эффект, болезнь протекает особенно тяжело. На фоне получения постоянно завышенных доз препарата гипогликемия приобретает скрытую форму. Синдром Сомоджи при сахарном диабете отражается и на общем состоянии больного, и на его поведении.

Резкие изменения настроения без особых причин - частое явление при подобном недуге. При увлеченном занятии каким-либо делом или игрой через некоторое время человек неожиданно теряет интерес ко всему происходящему, становится вялым и апатичным, безучастным к внешним обстоятельствам. Иногда может наблюдаться немотивированная обида или агрессия. Очень часто появляется повышенный аппетит у пациента, но, несмотря на это, иногда возникает резко негативное отношение к пище, человек отказывается от еды. Такие симптомы встречаются у 35 % больных. Более распространенные жалобы включают в себя приступы слабости, головокружения, головные боли, нарушение сна. Некоторые отмечают внезапные и недолговременные нарушения зрения (в виде пелены перед глазами или ярких «мушек»).

Лечение

Лечение синдрома Сомоджи предполагает правильный расчет дозы инсулина. Для этого количество вводимого препарата необходимо скорректировать, его уменьшают на 10-20 % при строгом наблюдении за состоянием пациента. Как долго лечится синдром Сомоджи? В зависимости от индивидуальных показаний применяют разные методики коррекции - быструю и медленную. Первую проводят на протяжении двух недель, вторая занимает 2-3 месяца.

На первый взгляд можно подумать, что уменьшение дозы инсулина приведет к исчезновению синдрома, но это не так. Одно лишь снижение количества вводимого препарата не улучшает течение сахарного диабета, необходимо комплексное лечение. Оно затрагивает диету (приводится в норму количество углеводов, потребляемых с пищей), физические нагрузки. Инсулин вводят перед каждым приемом пищи. Только комплексный подход может дать положительные результаты в борьбе с синдромом Сомоджи.

Прогноз

Своевременно выявленный синдром хронической передозировки инсулина имеет положительные прогнозы. Важно следить за собой, за сигналами организма, какими-либо изменениями состояния, и при ухудшении самочувствия незамедлительно обращаться к врачу, например, в Центр эндокринологии на Академической (Москва). В благоприятном исходе лечения основную роль играет профессионализм и опыт врача. При невыявленном синдроме прогнозы неблагоприятные: продолжающаяся передозировка инсулина будет только ухудшать состояние больного, течение сахарного диабета усугубляется.

Профилактика

Основные направления профилактики СХПИ включают в себя комплекс мероприятий.

• При сахарном диабете должна строго соблюдаться диета, грамотно подобранная для пациента и гарантирующая компенсацию углеводного обмена. Человек должен планировать свое питание, уметь рассчитывать углеводную ценность потребляемой пищи, при необходимости производить адекватную замену продукта.
• Инсулинотерапия проводится в дозах, необходимых для конкретного пациента. Задача врача - при необходимости произвести коррекцию, больного - следить за проявлениями своего организма.
• Постоянные физические нагрузки необходимы при сахарном диабете, особенно если пациент ведет малоподвижный образ жизни или имеет сидячую работу.
• Постоянный контроль течения болезни, консультация эндокринолога по индивидуальному графику и по необходимости.
• Адекватная оценка состояния организма, самочувствия, быстрое выявление подозрительных симптомов.
• Создание условий для проведения самоконтроля в повседневной жизни, изучение больным и членами семьи принципов самоконтроля.

Синдром Сомоджи у детей

Дети, страдающие сахарным диабетом, не всегда могут отслеживать изменения в состоянии своего организма, часто это представляется невозможным, поэтому контролировать течение болезни - забота родителей. Внимательно нужно следить за спящим малышом, так как действие инсулина приходится в основном на ночное время, и поведение ребенка может о многом рассказать. При проявлении синдрома сон его становится беспокойным и поверхностным, сопровождается шумным дыханием. Ребенок может кричать или плакать во сне из-за кошмарных сновидений. Пробуждение тяжелое, сразу после него наблюдается спутанность сознания.

Все эти проявления - признак гипогликемического состояния. Весь день ребенок остается в вялом состоянии, он капризничает, раздражается, не проявляет интереса к играм или учебе. Апатия может возникнуть неожиданно, беспричинно, в процессе какого-либо занятия. Нередки немотивированные вспышки агрессии, перемены настроения становятся непредсказуемы. Часто дети с синдромом страдают от депрессии. Лечение проводится по тому же принципу, что и у взрослых. например, помогает и детям справиться с синдромом Сомоджи.

Может привести к феномену Сомоджи, также известному как синдром хронической передозировки инсулина.

Патология повышает количество глюкозы в крови, в результате чего происходит выброс гормонов. Результатом является нестабильность в течении диабета.

В 20-30-х годах 19-го столетия проводилось множество исследований инсулина. Опыты над животными и тестовые завышенные дозы, предлагаемые пациентам с анорексией, показали неожиданный результат - быстрый переход организма из гипогликемического в гипергликемическое состояние.

Сформулированный Сомоджи в 1941 году патогенез прояснился сначала в 1959 году, затем в 1977. Введение большой дозы инсулина приводит к снижению глюкозы в плазме, вызывая гипогликемию. Последующие стрессы активизируют выброс гормонов, провоцирующий образование сахаров и гипергликемию.

Развитию синдрома Сомоджи способствует избыточное употребление инсулин содержащих веществ. Выявленной в 1922 году максимальной дозой считается 11 ЕД вещества в день . По статистическим наблюдениям синдром чаще проявляется у детей и подростков.

Симптомы

Появление синдрома определяется совокупностью факторов:

• - низкий уровень сахара в крови. Опасными считаются показатели 3,5 ммоль/л и ниже ;
• Частые, резкие перепады содержания сахара в плазме;
• Ухудшение самочувствия пациента при увеличении дозы инсулина;
• Обнаружение в моче пациента кетоновых тел;
• Избыточный вес, непрекращающееся чувство голода.

Сдать мочу на анализ следует утром: во сне, в результате обмена веществ, в жидкость попадают кетоновые тела, наличие которых говорит о подозрении на феномен Сомоджи. Голод возникает из-за низкого уровня глюкозы, что указывает на гипогликемию.

Скрытая гипогликемия

Феномену Сомоджи сопутствуют нераспознанные . Патологии идентичны явным. Единственное отличие - сложность обнаружения.
Следующие симптомы могут означать наличие скрытой гипогликемии:

• Неожиданно возникающие мигрени, головокружения;
• Кратковременные слабость, нарушение работы органов зрения;
• Нарушения сна: кошмары, чувство недосыпа.

Диагностика

Синдром Сомоджи нелегко обнаружить. Стандартный способ - многократное ежедневное измерение уровня сахара, расчет разницы между большим и меньшим показателями. При стабильном протекании диабетического заболевания максимальный скачок сахара - 5 ммоль/л. Превышение этого показателя указывает на наличие осложнения и требует консультации врача. Резкое изменение уровня сахара также является симптомом синдрома "утренней зари" .

Важно!

Разница заключается в следующем: при феномене Сомоджи скачки наблюдаются на протяжении суток, а при "заре" - только в утренние часы.

Синдром хронической передозировки инсулина отмечается дополнительным необычным явлением: ночью, между 02:00 и 04:00 часами наблюдаются самые низкие показатели сахара в крови, затем, до первого приема пищи, уровень в норме. Обнаружение подобного явления говорит о необходимости проведения анализа мочи.

Диагностирование заболевания у детей, обнаружение скрытой гипогликемии

Взрослый пациент может обнаружить неполадки в организме и самостоятельно обратиться к врачу, но ребенок не всегда говорит о плохом самочувствии.

Возможно появление скрытой гипогликемии, которую сложно распознать. В каждом случае тщательное наблюдение может способствовать обнаружению проблемы.

Наличию гипогликемии сопутствуют:

• Сильная головная боль, слабость. Важный фактор: симптом возникает неожиданно и быстро проходит после приема в пищу легких углеводов: меда и продуктов с большим уровнем сахара;
• Резкие перепады эмоционального состояния;
• Кратковременные нарушения работы органов зрения;
• Неправильный сон - кошмары, бессонница, дневная сонливость.

У детей симптомы выражаются сильнее:

• Эмоциональное и физическое состояние резко изменяются в общем направлении. Спокойный ребенок может стать активным, агрессивно настроенным. Непоседа наоборот - уставшим, вялым. В любой момент ребенок может неожиданно почувствовать слабость;
• Сон становится беспокойным, пробуждение - вялым.

Точно определить наличие болезни может врач, основываясь на наблюдении за уровнем сахара в плазме крови.

Сахарный диабет и синдром Сомоджи

Наличие синдрома хронической передозировки инсулина ухудшает протекание диабетического заболевания . Гипогликемии становятся более скрытыми, эмоциональное состояние пациента меняется резко, безосновательно. Возможно появление безучастного, апатичного состояния.

Реже пациент становится агрессивным. В некоторых случаях возможен отказ от пищи, несмотря на голод.

Симптомы гипогликемии переходят на новый уровень: головокружения учащаются, приступы слабости отнимают больше сил, сон становится более тревожным. Нарушения работы органов зрения усугубляются, вплоть до двоения видимых объектов.

Методы облегчения симптомов феномена

Повышенный уровень сахара для диабетика является сигналом к увеличению дозы инсулина. Эта ошибка может негативно сказаться на организме.

Вначале следует убедиться, что причина не в феномене Сомоджи.

Для этого необходимо провести наблюдение за своим состоянием на протяжении нескольких дней, затем проконсультироваться с врачом, предоставив сведения.

В течение наблюдения обязательно следует измерять уровень сахара не реже, чем каждые 3-4 часа на протяжении всех суток. Прояснить непонятную ситуацию поможет учащение измерений.

Лечение синдрома занимает силы и время, требует соблюдения всех рекомендаций врача. Феномен Сомоджи вызван избытком инсулина, соответственно с его уменьшения нужно начать. Суточное употребление вещества следует снижать на небольшой показатель. Итогом должна стать цифра не менее 85% от начальной.

Вместе с тем следует:

• Считать содержание углеводов в пище, употребляя продукты с низким содержанием;
• Употреблять инсулин исключительно перед приемами пищи;
• Начать физические тренировки для нормализации расхода веществ.

За точными советами обязательно необходимо обратиться к врачу. Скорость снижения употребляемого инсулина также устанавливает специалист. В зависимости от организма пациента процесс может длиться от двух до тринадцати недель.

Врач - эндокринолог является экспертом, способным правильно назначить лечение, результатом которого станет нормализация диабетического состояния.

Полезное видео:

Узнайте об инсулине в рубрике «Полезное видео»:

Отход от назначенного приема инсулина может привести к феномену Сомоджи - процессу, вредящему слабому организму диабетика. Обнаружение синдрома - сложный процесс, но своевременное внимательное отношение к симптомам поможет назначить лечение раньше.

Введение завышенных доз инсулина приводит к гипогликемии и ответному повышению уровня сахара в крови (постгипогликемической гипергликемии).

В ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается.

Развившаяся гипергликемия является тяжелой стрессовой ситуацией, угрожающей жизни каждого живого организма. Любой стресс, мобилизуя, в первую очередь, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатоадреналовую системы, приводит к резкому повышению в крови уровня адреналина, АКТГ (кортизона, СТГ, глюкагона и других гормонов). Перечисленные гормоны, помимо присущих им специфических воздействий на организм, обладают общим неспецифическим свойством: способностью повышать уровень сахара в крови, что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом.

Необходимость повышенного содержания глюкозы в крови при стрессе очевидна. Любая стрессовая ситуация, независимо от причины, спровоцировавшей ее, ставит организм в не привычные для него условия существования. Для адаптации к новым условиям, от степени которых зависит выживание организма, требуется, прежде всего, большое количество энергии. Необходимое количество энергии обеспечивается перечисленными выше «стрессорными» гормонами, обладающими выраженным коинсулярным свойством.

Так, адреналин, концентрация которого в крови при гипогликемии повышается в 60 раз, стимулирует гликогенез и глюкогенез в печени, липолиз в жировой ткани и секрецию глюкагона, что приводит к гипергликемии, глюкозурии и кетозу.

Заслуга М.Самоджи состояла в том, что он доказал важную роль феномена постгипогликемической гипергликемии в патогенезе основных метаболических нарушений и тяжелого лабильного течения болезни у больных сахарным диабетом, лечимых неадекватно большими дозами инсулина.

Итак, однократное введение избыточной дозы инсулина больному сахарным диабетом вызывает развитие постгипогликемической гипергликемии и ухудшение остальных показателей метаболического статуса. Данный феномен наблюдается у всех больных, получивших избыточную дозу инсулина (даже в тех случаях, когда не была зарегистрирована гипогликемия).

Гипергликемия у таких больных может фиксироваться в течение нескольких последующих часов или даже дней.

Обращает на себя внимание то, что по мере увеличения сроков, в течение которых больной получает индивидуально подобранные дозы инсулина, явные гипогликемические состояния встречаются реже.

Наиболее частые признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий:

1. Внезапно возникающая слабость, головная боль, исчезающая после приема пищи, богатой углеводами;

2. Головокружение;

3. Внезапные и быстро проходящие нарушения зрения;

4. Снижение физической и интеллектуальной трудоспособности;

5. Нарушения сна (кошмарные сновидения, поверхностный, тревожный сон);

6. Трудное пробуждение, чувство разбитости по утрам;

7. Сонливость в течение дня;

8. Немотивированные внезапные изменения настроения и поведения (плохое настроение, депрессия, слезливость, капризы, агрессивность, негативизм, отказ от еды, редко – эйфория); гиперлипидемия с соответствующим ей гепатозом, кетоацидотическими состояниями. Поражения сосудов на ранних этапах заболевания постоянно наблюдаются при СХПИ. Очень характерный признак – стойкая ацетонурия, которая не исчезает даже на фоне гипогликемических состояний и определяется в порциях мочи с низким уровнем глюкозурии (нередко даже при аглюкозурии).

Наиболее часто встречающиеся признаки передозировки инсулина:

Крайне тяжелое лабильное течение сахарного диабета,

Резкие колебания уровня гликемии в течение суток,

Наличие явных постоянных или скрытых гипогликемий,

склонность к кетоацидозу,

Повышенный аппетит,

Отсутствие потери (или даже прибавка) массы тела при выраженных признаках декомпенсации болезни, высокой глюкозурии,

Снижение физической и интеллектуальной трудоспособности,

Улучшение (а не ухудшение!) показателей углеводного обмена на фоне присоединившегося интеркуррентного заболевания,

Ухудшение (а не улучшение!) показателей углеводного обмена и самочувствия больного на фоне повышения дозы инсулина.

Ацетонурия без высокой глюкозурии.

Дэниел У . Фостер (Daniel W. foster)

Недостаточность контррегуляторных гормонов особенно сильно проявляется при интенсивной инсулинотерапии. Вероятность гипогликемии обратно пропорциональна среднему уровню глюкозы в плазме. К сожалению, предвидеть клинические проявления контррегуляторной недостаточности весьма трудно. В экспериментальных условиях для этого можно использовать пробу с инфузией инсулина, но на практике эта процедура, вероятно, неосуществима. При проведении данной пробы показателем нарушений в контррегуляторной системе служит появление нейрогликопенических симптомов или задержка восстановления исходного уровня глюкозы в плазме после его максимального снижения, вызванного инфузией стандартного количества инсулина. По-видимому, наиболее убедительным доказательством контррегуляторной недостаточности являются частые приступы гипогликемии, которые нельзя связать с погрешностями диеты или физической активностью. Следует учитывать и сообщения о том, что интенсивная инсулинотерапия (жесткий контроль) может сама по себе нарушать контррегуляцию метаболизма глюкозы.

Вопрос заключается в том, могут ли появиться симптомы гипогликемии без гипогликемии как таковой, например, в ответ на быстрое снижение высокой концентрации глюкозы в плазме. Хотя точно ответить на этот вопрос нельзя, имеются данные, что ни скорость, ни степень такого снижения не служат сигналами для выброса контррегуляторных гормонов; единственным сигналом является лишь низкий уровень глюкозы в плазме. Пороговые значения этого уровня у разных людей различны, но при нормальной или повышенной концентрации глюкозы секреция контррегуляторных гормонов не возрастает. Адренергические симптомы, наблюдаемые на фоне гипергликемии, обусловлены, по всей вероятности, возбуждением или сердечно-сосудистыми механизмами.

Гипогликемию у больных диабетом могут вызывать и другие причины. Например, поражение почек при диабете нередко сопровождается снижением потребности в инсулине и, если не изменить его дозу, может развиться явная гипогликемия. Механизм снижения потребности в инсулине в таких случаях неясен. Хотя при диабетической нефропатии увеличивается период полужизни инсулина в плазме, но несомненна роль и других факторов.

Гипогликемия может быть следствием недостаточности надпочечников аутоиммунной природы - одним из проявлений синдрома Шмидта, который у больных диабетом встречается чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных развитие гипогликемии связано с высоким титром антител к инсулину в крови. В таких случаях точный механизм возникновения гипогликемии неизвестен. Иногда у больных диабетом может развиться инсулинома. Очень редко наблюдается постоянная ремиссия внешне типичного диабета. Причины этого неясны, но первым признаком часто могут служить симптомы гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных.

Следует подчеркнуть, что приступы гипогликемии опасны и, если повторяются часто, предвещают тяжелые осложнения или даже смертельный исход.

Реактивную гипергликемию, развивающуюся после приступа гипогликемии вследствие выброса контррегуляторных гормонов, называют феноменом Сомоджи. Его следует предполагать всякий раз, когда за короткое время выявляются резкие колебания уровня глюкозы в плазме, даже если больной и не предъявляет жалоб. Такие быстрые колебания отличаются от сдвигов, наблюдаемых при отмене инсулина у ранее хорошо компенсированных больных; в последнем случае гипергликемия и кетоз развиваются постепенно и равномерно за 12-24 ч. На избыточность дозы инсулина могут указывать чрезмерный аппетит и увеличение массы тела на фоне роста гипергликемии, поскольку для ухудшения компенсации при недостатке вводимого инсулина обычно характерно снижение массы тела (вследствие осмотического диуреза и потерь глюкозы). При подозрении на феномен Сомоджи следует попытаться снизить дозу инсулина даже в отсутствие специфических симптомов избыточной инсулинизации. У больных, использующих инфузионные инсулиновые насосы, феномен Сомоджи встречается, по-видимому, реже, чем у тех, кто получает обычную инсулинотерапию или множественные разовые инъекции инсулина.

Феноменом утренней зари называют повышение уровня глюкозы в плазме ранним утром, что требует больших количеств инсулина для поддержания эугликемии. Хотя, как отмечалось выше, гипергликемия ранним утром может быть связана с ночной гипогликемией, феномен утренней зари как таковой считают независимым от механизма феномена Сомоджи. Основное значение придают ночному выбросу гормона роста. В ранние утренние часы отмечено и ускорение клиренса инсулина, но это, вероятно, не играет ведущей роли. Отличить феномен утренней зари от постгипогликемической гипергликемии можно, как правило, путем определения уровня глюкозы в крови в 3 ч утра. Это важно, так как феномен Сомоджи можно исключить, понизив дозу инсулина на определенный срок, а феномен утренней зари, напротив, требует увеличения дозы инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы.

Пероральные средства. Для лечения больных инсулиннезависимым диабетом, который не удается компенсировать диетическим питанием, часто приходится применять препараты сульфонил-мочевины. Использовать эти вещества нетрудно, и они, по-видимому, безвредны. Опасения, высказанные в докладах Университетской Диабетологической Группы (УДГ) о возможном повышении смертности от ишемической болезни сердца в результате применения этих средств, во многом рассеялись из-за сомнительности плана проведенного исследования. С другой стороны, широкому применению пероральных средств препятствует мнение, согласно которому лучшая компенсация диабета может замедлить развитие его поздних осложнений. Хотя у некоторых больных с относительно легким течением диабета уровень глюкозы в плазме под влиянием пероральных средств нормализуется, но у больных с высокой гипергликемией она, если и снижается, то не до нормы. Поэтому в настоящее время большой процент больных инсулиннезависимым диабетом получают инсулин.

Препараты сульфонилмочевины действуют в основном как стимуляторы секреции инсулина р- клетками. Они увеличивают также число инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях и ускоряют опосредуемое инсулином исчезновение глюкозы из крови, независимое от повышения связывания инсулина. Поскольку на фоне существенного снижения средней концентрации глюкозы лечение этими средствами не приводит к повышению среднего уровня инсулина в плазме, внепанкреатические эффекты препаратов сульфонилмочевины могли бы играть важную роль; Однако парадоксальное улучшение метаболизма глюкозы в отсутствие постоянного повышения уровня инсулина нашло объяснение, когда было показано, что при увеличении содержания глюкозы до уровня, наблюдавшегося до начала лечения, концентрация инсулина в плазме у таких больных возрастает до более высоких показателей, чем были до лечения. Таким образом, эти вещества сначала усиливают секрецию инсулина и тем самым снижают содержание глюкозы в плазме. По мере снижения концентрации глюкозы уровень инсулина также снижается, поскольку именно глюкоза плазмы служит основным стимулом секреции инсулина. В таких условиях инсулиногенный эффект лекарственных средств удается выявить путем увеличения содержания глюкозы до исходного повышенного уровня. Тот факт, что препараты сульфонилмочевины неэффективны при ИЗСД, при котором уменьшена масса р -клеток, подтверждает представление о ведущей роли именно панкреатического действия этих препаратов, хотя внепанкреатические механизмы их действия, несомненно, также имеют значение.

Из : R. H. Unger, D. W. Foster, Diabetes mellitus, in Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed. J. D. Wilson, D. W. Foster (eds), Philadelphia, Saunders, 1985, p. 1018-1080. Адаптировано по H . E . Le - bowitz a M . N. Feinglos .

Такие соединения, как глипизид и глибенкламид, эффективны в меньших дозах, но в других отношениях мало отличаются от давно применяющихся средств, таких как хлорпропамид и бутамид. Больным со значительным поражением почек лучше назначить бутамид или толазамид (Tolazamide ), поскольку они метаболизируются и инактивируются только в печени. Хлорпропамид способен сенсибилизировать почечные канальцы к действию антидиуретического гормона. Поэтому он помогает некоторым больным с частичным несахарным диабетом, но при сахарном диабете может вызывать задержку воды в организме. При использовании пероральных средств гипогликемия встречается реже, чем при употреблении инсулина, но если она возникает, то проявляется обычно сильнее и длительнее. Некоторые больные нуждаются в массивных вливаниях глюкозы спустя несколько дней после приема последней дозы препарата сульфонилмочевины. Поэтому в случае появления гипогликемии у получающих такие препараты больных необходима их госпитализация.

К другим пероральным средствам, эффективным при диабете взрослых, относятся только бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в плазме предположительно за счет ингибирования глюконеогенеза в печени, хотя фенформин (Phenformin ) может и повышать число инсулиновых рецепторов в некоторых тканях. Эти соединения применяют обычно лишь в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, когда с помощью только последних не удается достичь адекватной компенсации. Поскольку во многих публикациях отмечается связь между применением фенформина и развитием лактацидоза, Управление санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментозов запретило клиническое использование этого соединения в США, за исключением отдельных случаев, когда оно продолжает применяться с исследовательской целью. В остальных странах фенформин и другие бигуаниды все еще применяются. Их не следует назначать больным с почечной патологией и нужно отменять при появлении тошноты, рвоты, поноса или любых интеркуррентных заболеваниях.

Мониторинг компенсации диабета. Те больные, которые часто определяют у себя концентрацию глюкозы в крови для подбора дозы инсулина, могут легко установить среднюю концентрацию сахара. В настоящее время большинство диабетологов с целью проверки точности самоконтроля пользуются определением уровня гемоглобина А 1с, позволяющего оценить степень компенсации за длительное время. Гемоглобин А 1с - минорный компонент гемоглобина (быстро движущийся при электрофорезе) присутствует и у здоровых людей, но при гипергликемии его процентное содержание возрастает. Повышенная электрофоретическая подвижность гемоглобина А„ обусловлена содержанием в нем неферментативно гликозилированных аминокислот валина и лизина.

На данной схеме p - NH 2 означает концевой валин в р -цепи гемоглобина. Реакция образования альдимина обратима, так что пре-А 1с представляет собой лабильный продукт, но реакция образования кетоамина необратима, и поэтому последний продукт стабилен. Уровень пре-А 1с зависит от концентрации глюкозы в среде и не отражает степени компенсации диабета за длительное время, хотя и регистрируется при использовании хроматографических методов определения гемоглобина А 1с. Для точного определения уровня НЬА 1с нужно предварительно удалить пре-А 1с. Во многих лабораториях для этого применяют жидкостную хроматографию высокого разрешения (ЖХВР). При колориметрическом методе с использованием тиобарбитуровой кислоты лабильная фракция пре-А 1с также не определяется. При адекватном определении процентное содержание гликозилированного гемоглобина позволяет оценить компенсацию диабета за предшествующий 3-месячный период. Нормальные показатели следует устанавливать в каждой лаборатории. У здоровых лиц содержание НЬА 1с в среднем составляет около 6%, а у плохо компенсированных больных диабетом может достигать 10-12%. Определение гликозилированного гемоглобина позволяет объективно оценивать степень компенсации нарушений обмена веществ. Расхождения между уровнями глюкозы в плазме и концентрациями НЬА 1с свидетельствуют лишь о неточности определений. Для мониторинга компенсации диабета за 1-2-недельный период можно использовать определение гликозилированного альбумина, так как он имеет короткий период полужизни, но в клинической практике это применяется редко.

Острые метаболические осложнения. Помимо гипогликемии, у больных диабетом часто наблюдают и два других острых метаболических осложнения - диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную некетозную кому. Первое - это осложнение инсулинзависимого диабета, а второе встречается обычно при инсулиннезависимом диабете. При истинном диабете II типа кетоацидоз, если и встречается, то чрезвычайно редко.

Образование в печени больших количеств ацетоацетата и бета-гидроксибутирата требует достаточного притока свободных жирных кислот (в качестве субстрата) и активации их окисления. Причиной липолиза служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкагоном. Непосредственной причиной ускоренного окисления служит падение содержания манония-КоА. (По J. D. McGarry, D. W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)

Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз возникает, по-видимому при инсулиновой недостаточности и относительном или абсолютном повышении концентрации глюкагона. Это осложнение часто проявляется при отмене инсулина, но может индуцироваться также физическим (например, инфекцией, хирургической операцией) или психическим стрессом даже на фоне продолжающейся инсулинотерапии. В первом случае при отмене инсулина повышается концентрация глюкагона, тогда как при стрессе провоцирующим фактором служит, вероятно, адреналин и/или норадреналин. Выброс адреналина не только стимулирует секрецию глюкагона, но и, предположительно, блокирует остаточную секрецию небольших количеств инсулина, сохраняющуюся у некоторых больных с ИЗСД, и тем самым ингибирует вызываемое инсулином поглощение глюкозы периферическими тканями. Эти гормональные сдвиги вызывают множество нарушений в организме, но два из них особенно неблагоприятны: это 1) максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы и 2) активация процесса кетогенеза.

1. Максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы приводит к выраженной гипергликемии. Глюкагон облегчает глюконеогенез, вызывая снижение уровня фруктозо-2,6-дифосфата-интермедиата, который стимулирует гликолиз за счет активации фосфофруктокиназы и блокирует глюконеогенез вследствие ингибирования фруктозодифосфатазы. При снижении концентрции фруктозо-2,6-дифосфата гликолиз тормозится, а глюконеогенез усиливается. Возникающая гипергликемия вызывает осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема жидкости и дегидратации, столь характерным для кетоацидоза.

2. Активация процесса кетогенеза и тем самым индукция метаболического ацидоза. Чтобы возник кетоз, изменения должны затрагивать как жировую ткань, так и печень. Основным субстратом образования кетоновых тел служат свободные жирные кислоты из жировых запасов. Если кетогенез ускоряется, то повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме. Однако если печеночные механизмы окисления жирных кислот не активированы, то жирные кислоты, поступающие в печень, реэстерифицируются и либо запасаются в форме печеночных триглицеридов, либо превращаются в липопротеины очень низкой плотности и вновь попадают в кровоток. Хотя высвобождение жирных кислот усиливается из-за недостатка инсулина, более быстрое окисление их в печени обусловлено в основном глюкагоном, влияющим на систему карнитинацилтрансферазы (фермента, обеспечивающего транспорт жирных кислот в митохондрии после их эстерификации коэнзимом А). Карнитинацилтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансэстерифицирует жирный ацил-КоА в жирный ацилкарнитин, который уже свободно проникает через внутреннюю мембрану митохондрий. Обратная реакция происходит внутри митохондрий и катализируется карнитинацилтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II). У сытого человека карнитинацилтрансфераза I неактивна, в результате чего длинноцепочечные жирные кислоты не могут вступить в контакт с ферментами р -окисления, что необходимо для образования кетоновых тел. При голодании или некомпенсированном диабете система активна; в этих условиях скорость кетогенеза оказывается функцией первого порядка концентрации жирных кислот, достигающих трансферазы I .

Глюкагон (или изменение соотношения глюкагон/инсулин) активирует систему транспорта двумя путями. Во-первых, он вызывает быстрое падение уровня малонил-КоА в печени. Этот эффект обусловлен блокадой последовательности реакций глюкозо-6-фосфат - пируват - цитрат - ацетил-КоА - малонил-КоА вследствие упомянутого выше снижения уровня фруктозо-2,6-дифосфата. Малонил-КоА - первый важный интермедиат на пути синтеза жирных кислот из глюкозы, является конкурентным ингибитором карнитинацилтрансферазы 1, и снижение его концентрации активирует этот фермент. Во-вторых, глюкагон вызывает повышение концентрации карнитина в печени, что по закону действующих масс сдвигает реакцию в сторону образования жирного ацилкарнитина. При высокой концентрации жирных кислот в плазме их захват печенью оказывается достаточным, чтобы насытить как окислительный, так и эстерифицирующий пути, что приводит к ожирению печени, гипертриглицеридемии и кетоацидозу. Главной причиной кетоза служит чрезмерное образование кетонов в печени, но определенную роль играет и ограничение периферической утилизации ацетоацетата и р -гидроксибутирата.

Клинически кетоз проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой и повышением скорости образования мочи. Могут возникать боли в животе. Без надлежащего лечения могут иметь место нарушение сознания и кома. При обследовании обращают на себя внимание дыхание Куссмауля и признаки уменьшения объема жидкости в организме. Последнее редко достигает степени, достаточной для развития коллапса сосудов и прекращения функции почек. При неосложненном кетоацидозе температура тела остается нормальной или снижается, лихорадка же указывает на наличие инфекции. Лейкоцитоз, часто очень выраженный, характерен для диабетического ацидоза как такового и необязательно свидетельствует об инфекции.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Елена СКРИБА, врач-эндокринолог 2-й детской клинической больницы г.Минска

ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ СОМОДЖИ?

В 1959 году американский ученый-биохимик Сомодж сделал вывод о том, что повышение уровня глюкозы в крови может быть результатом частых гипогликемических реакций из-за хронической передозировки инсулина. Ученый описал 4 случая, когда пациентам с СД, получавшим от 56 до 110 ЕД инсулина в сутки, удалось стабилизировать течение диабета снижением дозы вводимого инсулина до 26-16 ЕД в сутки.

Стремление к нормальным показателям углеводного обмена, подбор адекватной дозы инсулина представляет определенные трудности, поэтому возможно завышение дозы и развитие хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи. Гипогликемическое состояние - это тяжелая стрессовая ситуация для организма. Пытаясь справиться с ней, он начинает активно вырабатывать контринсулярные гормоны, действие которых противоположно действию инсулина. В крови повышается уровень адреналина, кортизола ("стрессовые гормоны"), соматотропина ("гормон роста"), глюкагона и других гормонов, которые способны повысить уровень сахара в крови.

Для синдрома Сомоджи характерно отсутствие глюкозы и ацетона в моче. Наиболее часто у таких детей отмечается лабильное течение диабета с частыми гипогликемическими состояниями.

Помимо типичных для гипогликемий приступов голода, потливости, дрожи, все больные с синдромом Сомоджи часто жалуются на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна, чувство "разбитости" и сонливости. Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении у них отмечается спутанное сознание и амнезия. После таких ночей дети в течение всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми. Некоторые теряют интерес к происходящему, начинают хуже соображать, становятся замкнутыми и безучастными ко всему. А другие, наоборот, - обидчивыми, агрессивными, непослушными. Иногда на фоне острого чувства голода упорно отказываются от еды.

У многих пациентов отмечаются внезапные быстропроходящие нарушения зрения в виде мелькания ярких точек, "мушек", появления "тумана", "пелены" перед глазами или двоения. Это симптомы скрытых или нераспознанных гипогликемий и затем ответного повышения уровня гликемии.

Дети с синдромом Сомоджи быстро устают при физических и интеллектуальных нагрузках. А если, к примеру, простынут, у них улучшается течение диабета, что кажется парадоксальным. Но дело в том, что любое присоединившееся заболевание действует здесь как дополнительный стресс, повышающий уровень контринсулярных гормонов, что уменьшает степень передозировки вводимого инсулина. В результате становятся реже приступы скрытых гипогликемий, улучшается самочувствие.

Распознать хроническую передозировку инсулина часто бывает довольно сложно. Сделать это помогает определение арифметической разницы между максимальным и минимальным уровнем сахара в крови в течение дня. При стабильном течении СД она обычно составляет 4,4-5,5 ммоль/л. При хронической передозировке инсулина этот показатель превышает 5,5 ммоль/л.

Не путайте синдром Сомоджи и эффект "утренней зари" - это не одно и то же. Эффект "утренней зари" характеризуется подъемом уровня сахара в крови перед рассветом - примерно с 4.00 - 6.00 утра. В предутренние часы в организме активизируется выработка контринсулярных гормонов (адреналина, глюкагона, кортизола и особенно гормона роста - соматотропного), уровень инсулина в крови снижается, что ведет к росту гликемии. Это вполне физиологическое явление, которое наблюдается у всех людей, и больных и здоровых. Но при сахарном диабете синдром "утренней зари" нередко создает проблемы, особенно у подростков, которые быстро растут (а растем, как известно, в ночное время, когда выработка соматотропного гормона максимальна).

Для синдрома Сомоджи характерны низкие уровни глюкозы в крови в 2-4 часа ночи, а при синдроме "утренней зари" в эти часы содержание глюкозы в крови нормальное.

Поэтому, чтобы добиться нормальных показателей сахара в крови, при синдроме Сомоджи следует снизить на 10% дозу инсулина короткого действия перед ужином или дозу продленного действия - перед сном. При синдроме "утренней зари" инъекцию инсулина средней продолжительности перед сном необходимо сместить на более позднее время (на 22-23 часа) или делать дополнительную подколку короткого инсулина в 4-6 часов утра.

Лечение хронической передозировки инсулина заключается в коррекции доз вводимого инсулина. При подозрении на синдром Сомоджи суточную дозу инсулина снижают на 10-20% при тщательном наблюдении за больным. Снижение дозы инсулина проводят медленно, иногда в течение 2-3 месяцев.

Большое значение при лечении придают диете, физическим нагрузкам, тактике поведения при неотложных состояниях и самоконтролю за течением диабета.