Спонтанный пневмоторакс протокол. Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс. Ошибки и трудности в лечении СП

Пневмотораксом называют проникновение воздуха в полость плевры, из-за чего возникает частичный (неполный) или абсолютный коллапс легкого, герметичность которого нарушилась. Патология бывает одно- или двухсторонней, травматичной этиологии или спонтанно возникающая. Причины болезни разные.При чистом пневмотораксе происходит скопление только воздуха. Если имеет место кровяной экссудат, то развивается особая форма патологического состояния, именуемая гемопневмотораксом. При наличии гноя возникает состояние пиопневмоторакса. Для диагностики наиболее информативным методом является рентгенограмма, на которой будут четко видны изменения. Лечение требуется немедленное. Своевременное оказание первичной помощи снижает риск гибели.

Причинные факторы болезни

В зависимости от причин возникновения пневмотораксов, типа повреждений и течения заболевания принято подразделять болезнь на несколько разновидностей.

Наиболее распространенная классификация:

• Закрытый пневмоторакс – плевральная полость не сообщается с внешней средой, количество проникшего внутрь воздуха стабильное, не зависит от респираторных актов
• Открытый пневмоторакс – имеется связь полости с окружающим пространством, в результате чего воздух «гуляет» (входит/выходит)
• Клапанный пневмоторакс – присутствует прогрессирующее нарастание объема газов, поскольку в момент выдоха связь висцеральной полости с внешней средой уменьшается из-за смещения близлежащих тканей, образуется своеобразный клапан, закрывающий дефект и препятствующий эвакуации воздуха наружу
• Спонтанный (внезапный, самопроизвольный) пневмоторакс является следствием неожиданного, не сопряженного с травмой или врачебной манипуляцией, скопления газов в висцеральной плевре
• Напряженный пневмоторакс напоминает закрытый, от которого отличается более высоким показателем давления газов в плевральной сумке, выраженном в смещении анатомических структур средостенья.

Различают клапанный пневмоторакс двух основных типов в зависимости от локализации клапана. Классификация имеет в виду пневмоторакс внутренний (клапан размещается в самом легком, плевра сообщается с наружной средой посредством бронхиальных веток) и клапанный пневмоторакс наружный (клапан находится в ранении).

Самопроизвольно эти типы патологии прекращают работать, когда на пике вдоха в плевральной полости давление достигает показателей давления среды. При этом внутри плевры такое давление может на выходе превышать атмосферное – возникает напряженный пневмоторакс, который считается следствием клапанного.

Способствуют развитию спонтанного (неожиданного) пневмоторакса следующие патологии – причины:

• Буллезное поражение легочной ткани
• Обструкция легкого, муковисцидоз, астма
• Туберкулез, пневмоцистное воспаление дыхательного органа (пневмония)
• Склероз туберозный
• Легочной фиброз
• Гранулематоз Вегенера, саркоидоз
• Ревматоидный артрит, спондилит
• Онкология грудной клетки
• Эндометриоз грудной
• Системный склероз.

Спонтанный (внезапный) пневмоторакс возникает чаще на фоне чрезмерного натуживания, непосильной физической активности. Наблюдается резкий скачок внутрилегочного давления, что создает благоприятные условия для развития болезни. Спонтанный первичный пневмоторакс бывает у категории пациентов, у которых ранее не фиксировались легочные патологии. Более подвержены заболеванию высокие худощавые люди молодого возраста. Патологический процесс легкого оказывается следствием активного табакокурения, наследственной предрасположенности. Развивается патология или в состоянии спокойствия, или при физической перегрузке. Вероятные причины данной проблемы – перелеты на высоте, водные прыжки.

Спонтанный вторичный пневмоторакс замечается у пациентов, страдающих легочными патологиями. Возникает при заражении Pneumocystis jiroveci, дефектах легочной паренхимы. Диагностируется чаще у пожилых людей.

Травматический пневмоторакс – еще одна разновидность патологии. Ему предшествуют закрытые травмы грудной полости (разрыв легких из-за травмы, разрушение тканей легкого костными отломками ребер), проникающие раны. Такое ранение может быть огнестрельным, колотым или резаным.

Причины ятрогенного пневмоторакса, который является результатом различных диагностическо-лечебных процедур на легких, таковы:

• Пунктирование полости плевры
• Установка венозных катетеров
• Эндоскопия, биопсии плевральной ткани, проводимая через бронхи
• Травма, полученная при легочном вентилировании.

Ранее применялся специфический метод терапии кавернозного легочного туберкулеза – «лечебный» пневмоторакс. Под плевру при этом преднамеренно вводился воздух, чтобы произошло спадание легкого.

Симптоматическая картина

Глубина выраженности признаков напрямую зависит от степени легочного коллапса, сдавления анатомических структур средостенья, тяжести коллабирования легкого, компенсаторной способностью организма. Пострадавшего может беспокоить незначительная одышка во время бега или быстрой ходьбы.

Если объем газов, накопленных в легочном пространстве, большой, то проявляется заболевание сильной грудной болью, серьезной респираторной недостаточностью, нарушениями работы сердца.

В стандартном виде недуг относят к неотложным критическим состояниям, требующим немедленной медицинской коррекции.
Классические признаки пневмоторакса:

Если открытая форма недуга развилась, наблюдается прохождение воздуха и выделение пенистой субстанции сквозь раневую поверхность, находящуюся на грудной клетке. При незначительном объеме свободных газообразных веществ может наблюдаться латентные, вялотекущие симптомы, болевой синдром при этом неинтенсивный. Травматическому пневмотораксу свойственно проявляться распространением в пространство между мышц и под кожу воздуха, потому возникают симптомы эмфиземы подкожной – «хруст», определяемый при пальпации, увеличение размеров мягких тканей. Напряженный пневмоторакс характеризуется вздутостью грудной клетки.

Диагностирование болезни

Для подтверждения/исключения патологии наиболее информативным способом является рентгенография ОГК. Снимок помогает обнаружить отсутствие легочной ткани в пространстве между коллабированным целым органом, его долей и плеврой париетальной. Делается процедура в момент вдоха, желательно при вертикальном расположении тела пациента.

Объемный пневмоторакс характеризуется таким изменением на рентгене, как смещение органов, расположенных в средостенной области, трахеи. Размеры пневмоторакса измеряются процентами объема части грудной клетки, которую заполонил воздух. Этот показатель также помогает оценить рентген.

Данные, которые предоставляет рентгенограмма, подтверждаются торакоскопией.

С целью обнаружения синдрома легочной компрессии, осуществляют пунктирование плевральной полости. При пневмотораксе газы поступают под давлением. В ситуациях, когда фистула в легком подверглась герметизации, воздух эвакуируется с затруднением, легкое может расправляться. Гемопневмоторакс и гемоторакс демонстрируют такие симптомы, какие бывают при негнойном воспалении плевры.

Рентгенограмма помогает при дифференциации повреждений. Плевральная пункция предполагает дальнейшее изучение полученных образцов жидкости в лаборатории.

Принимаются во внимание при постановке первичного диагноза жалобы пациента, а также факты:

• Осмотра (явные симптомы – определяется цианоз, побледнение дермы и слизистых и др.)
• Перкуссии или «простукивания» (слышен коробочный звук, низкий, громкий)
• Аускультации или «прослушивания» (слабость дыхания на стороне повреждения, в тяжелых ситуациях наблюдают эффект «немого» легкого).

Лабораторное исследование не имеет при пневмотораксах информативного, автономного значения. Его проводят для оценки последующих осложнений, общего состояния организма.

Лечебные мероприятия

Герметичная повязка

Требуется при самопроизвольном пневмотораксе неотложное доврачебное лечение, поскольку любое промедление чревато опасными последствиями, вплоть до летального исхода. Первая помощь при пневмотораксе может быть оказана даже человеком без медицинского образования. Необходимо:

• Попытаться успокоить пострадавшего
• Обеспечить в помещение поступление кислорода
• Немедленно вызвать карету скорой
• Наложить герметичную повязку (используют чистый полиэтилен, целлофан, вату, марлю) – если есть место открытому пневмотораксу.

Быстрое оказание помощи сохраняет жизнь больному.

Квалифицированным лечением пневмотораксов занимаются торакальные хирурги, показана неотложная госпитализация.

До того как будет проведена рентгенограмма, необходимо делать оксигенацию. Это поможет ускорить плевральную реабсорбцию воздуха, ослабить симптомы.

Лечение зависит от типа болезни (ее помогает определить рентген). Выжидательное консервативное лечение допускается при минимальных, строго ограниченных пневмотораксах: пострадавшему обеспечивают абсолютный покой, обезболивают.

На рентгене видно накопление прозрачного газа. Дренируют с непринужденной аспирацией полость плевры при значительных воздушных накоплениях. Процедура предполагает такой алгоритм проведения:

• Оказание анестезии
• Придание пациенту сидячего положения
• Выбор места для дренирования (как правило, это 2-е межреберье спереди или та зона, под которой предполагается наличие наибольших газовых скоплений)
• Введение специальной мелкокалиберной иглы в выбранную точку с послойной пропиткой тканей новокаиновым р-м 0,5 в количестве 20 мл
• Надсечение кожи
• Внедрение троакара, состоящего из заостренного стержня и тубуса, в полость плевры
• Установка дренажной системы и подключение ап-та Боброва.

Изначально допускается непринужденная аспирация, в случае ее неэффективности нужно делать активную. С этой целью присоединяется установленный механизм к вакуумному аспиратору.

Травматический пневмоторакс и его симптомы устраняются путем немедленного оперативного вмешательства под общей анестезией. Лечение предполагает такой алгоритм мер:

• Ушивание имеющегося дефекта тканей
• Неотложная остановка легочной геморрагии
• Поэтапное ушивание ранения
• Дренирование полости плевры.

При внезапном рецидивирующем пневмотораксе следует делать торакоскопию – с целью выявления причинного фактора патологии. В грудной клетке делают прокол, сквозь который осматривают полость. Наличие булл является показанием к эндоскопической операции. Хирургическое внедрение показано в случаях отсутствия желаемого результата после того, как проводилось консервативное лечение.

Это важно

В случаях возникновения болезни важную роль играет своевременное оказание качественной помощи – как на доврачебном этапе, так и в стационаре. От этого будет зависеть исход заболевания, дальнейшее лечение и вероятность развития осложнений, которые может давать закрытый пневмоторакс или другие его разновидности:

• Экссудативный плеврит
• Эмпиема
• Ригидность легкого
• Анемия и др.

Людям, у которых имеется в анамнезе клапанный пневмоторакс, другие его разновидности и оперативное вмешательство по этому поводу, нужно избегать прыжков с парашютом, дайвинга, воздушных перелетов на протяжении не менее двух недель – с целью профилактики возникновения рецидива.

Хотя специфических методов профилактики при пневмотораксе нет, значительно снижает вероятность его развития своевременно проводимое лечение разнообразных легочных патологий, отказ от табакокурения. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, выполнять респираторную гимнастику.

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5-7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости . Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% .

Цели лечения СП - разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
- пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
- дренирование плевральной полости по Бюлау;
- дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости .

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4-20%, а летальность - 2,3-4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии .

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% . Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% . Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения - 1,3% , а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается . Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии - 15-37%, в среднем - 10% ; при катетеризации центральных вен - 1-10% ; при торакоцентезе - 5-20% ; при биопсии плевры - 10% ; при трансбронхиальной биопсии легких - 1-2% ; во время искусственной вентиляции легких - 5-15% .

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970-1986 гг. - 144 человека, в 1987-1995 гг. - 174, в 1996-2013 гг. - 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время - доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции - атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, - боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора - ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003-2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 - из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже - баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже - при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений - эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом - в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости - подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20-45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12-18% - после закрытого дренирования плевральной полости . В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1-4) .

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5-7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224-2230.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Открытая рана грудной клетки (S21), Перелом ребра (РЕБЕР), Поверхностная травма грудной клетки (S20), Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку[гемоперикард] (S26.0), Травматический пневмоторакс (S27.0)

Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Травма груди - изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Открытая рана грудной клетки - повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Переломы грудины - нарушение целостности в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца.

Переломы рёбер - нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер.

Травма сердца - закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит-возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

Коды МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016 год.

Пользователи протокола : врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Шкала уровня доказательности :

Классификация

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):
· односторонние;
· двусторонние.

Классификация повреждений груди:
· закрытые повреждения груди.
· открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:
· изолированные повреждения грудной клетки и ее органов;
· множественные повреждения грудной клетки и ее органов;
· сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения груди подразделяются на:

Проникающие ранения груди бывают:
Колото-резаные:
· слепые, сквозные;

· одиночные, множественные;

Огнестрельные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
· переломы ребер;
· повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;
· ушиб легкого;
· эмфизема средостения;
· ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Ранения груди подразделяются на:
· проникающие - с повреждением париетальной плевры;
· непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди:
Колото-резаные:
слепые, сквозные;
одиночные, множественные;

Огнестрельные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Перелом грудины:
· Закрытый:
без смещения;

· Открытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
· передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
· переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
· заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
· задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Пневмоторакс:
· при ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;
· при среднем пневмотораксе - от 1/3 до ½ объема легкого;
· при тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Открытый пневмоторакс . Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания - во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения .

Клапанный пневмоторакс.

Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.

Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха - развивается напряженный пневмоторакс.

Гемоторакс

Малый гемоторакс - количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

Средний гемоторакс - в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе - горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Большой (тотальный) гемоторакс - в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки .

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Травма груди . Диагностические критерии:
· наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
· бледность и/или цианоз кожных покровов;
· боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;



· признаки открытого пневмоторакса;

· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перелом ребра (ребер), грудины. Диагностические критерии:
· боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки;
· ощущение удушья;
· загрудинные боли;
· стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца.

Перелом ребер. Диагностические критерии:
· локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);
· ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
· деформация контуров грудной клетки;
· парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
· локальная болезненность при пальпации;
· усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
· костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
· перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
· аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· тахипноэ, поверхностное дыхание;
· тахикардия и снижение АД;
· бледность и/или цианоз кожных покровов.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].. Диагностические критерии:
· наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки.
· кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы.
· чувство страха смерти и тоска.
· затруднение дыхания различной степени выраженности.
· тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин.).
· пальпаторно* - ослабленный или отсутствующий сердечный толчок.
· перкуторно* - расширение границ сердца.
· аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца.
· патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.
· тахикардия.
· низкое АД.
· ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий - изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей - признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:
· триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
· набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
· парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
· расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст. 4;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Другие травмы сердца. Диагностические критерии:
· информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);
· стойкая артериальная гипотензия;
· потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;
· ощущение сердцебиения, тахикардия;
· одышка различной степени выраженности;
· постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;
· боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;
· систолический шум на верхушке;
· шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;
· левожелудочковая недостаточность.

Травма других и неуточненных органов грудной полости. Диагностические критерии:
· наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
· бледность или цианоз кожных покровов;
· локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
· физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Диагностический алгоритм

Травма груди:

· пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

· аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС.
· подсчет ЧДД.

Перелом ребра (ребер), грудины:
· осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);
· пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
· для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

Перелом ребер:
· осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
· пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
· пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

· подсчет ЧДД;
· определение уровня сознания.

Травма сердца:
Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;



· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;


· определение уровня сознания.

Другие травмы сердца:
· осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Диагностика (стационар)

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели;
· определение газового состава артериальной крови.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов грудной клетки;
· КТ;
· МРТ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Травма груди
· наложение асептической защитной повязки;
· наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
· укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
· дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан;
· дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
· внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;
· при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в;
· введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
· обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
· при развитии острой дыхательной недостаточности - вдыхание кислорода;
· при нарастающей эмфиземе средостения - дренирование переднего средостения;
· для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
· интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
· в случае остановки эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

· 0,25% раствор новокаина не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].


· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин [А];

нет.

Перелом ребра, грудины

Перелом грудины:
· введение 1% раствора прокаина в место перелома;
· двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
· кислородотерапия;
· при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
· при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
· при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
· при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
· транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор (В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.

· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];

· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перелом ребер


· Местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина.
· При множественных переломах ребер - дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения.
· При переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент.

· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 иглы типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

· Обезболивание - 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в.



· Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.

· Транспортная иммобилизация (по показаниям).
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
При бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод).
· При тампонаде перикарда - пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание.
· При психомоторном возбуждении - седативные препараты.
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии - интубация трахеи, ИВЛ.
· В случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*.
· При остановке эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия**.
· Транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

* Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:
· инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;
· неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
· при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

** При тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Другие травмы сердца
· при бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
· инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
· при тампонаде перикарда - пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;
· обезболивание наркотическими анальгетиками;
· при психомоторном возбуждении - седативные препараты;
· кислородотерапия;
· при выраженной гипоксии - интубация трахеи, ИВЛ;
· восстановление гемодинамики;
· при остановке эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма других и неуточненных органов грудной полости

Тактика оказания неотложной помощи:
· Предупреждение или ликвидация асфиксии - очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· Обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения - дренирование переднего средостения.
· Для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности.
· В случае остановки эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия.
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В];
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· атропин разовая - 0,001 г, суточная - 0,003 г [В].

Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!
Перечень дополнительных медикаментов:
· полиглюкин 400,0 мл, 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов[А];
· *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, Средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В];
· *Декстроза 5% - 400,0 мл, Подкожно (до 500 мл), внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл. [В]

· консультация хирурга с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация травматолога с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация анестезиолога-реаниматолога с целью оценки тяжести состояния, определения анестезиологического риска, предоперационной подготовки.

· стабилизация состояния больного.

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: при наличии показаний согласно существующих протоколов оперативных вмешательств.

Другие виды лечения : не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
при нарушении витальных функцийбольной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания к экстренной госпитализации:
· пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар;
· пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя;
· во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы/Х.Д.Баксанов, А.К.Жигунов, И.А.Мизеев и др//Медицина катастроф, № 4.-2015. С.20-23 2) Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы/В.А.Соколов//Медицина.-2006. С.29-33 3) Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/Л.Н.Аникин//Медицина.-2014. 39с. 5) Агаджанян В.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения/В.В.Агаджанян, С.А.Кравцов, А.В.Шаталин и др//Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

■ При ВСП p a O 2 < 55 мм рт.ст. и pa CO 2 > 50 мм рт.ст. наблюдаются у 15% больныхС .

■ Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1 –V3 .

Рентгенография органов грудной клетки

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция - переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографический признак пневмоторакса - визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки (рис. 1).

Пневмоторакс

Ðèñ. 1. Вторичный спонтанный пневмоторакс справа у больного с пневмоцистной пневмонией.

■ Частая находка при пневмотораксе - смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контрлатеральный сдвиг средостения не является ни признаком тяжести пневмоторакса, ни признаком напряжённого пневмоторакса.

■ Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причём при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

■ При отсутствии признаков пневмоторакса по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis ), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаевС .

■ Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали недавние исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двухстороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмотораксаС .

Рентгенологический признак пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при ИВЛ) - признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) - углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной (рис. 2).

■ Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ - более надёжный метод по сравнению с рентгенографией. Чувствительность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакальной биопсии лёгких выше в 1,6 раза.

■ Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительный метод - КТ С .

■ КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема, кисты, ИЗЛ и др.) D .

Определение размера пневмоторакса

Размер пневмоторакса - один из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики. Наиболее широкое при-

Пневмоторакс

Ðèñ. 2. Пневмоторакс у больного во время ИВЛ: признак глубокой борозды (deep sulcus sigh ), белые стрелки.

Пневмоторакс

знание получила формула Light, основанная на положении, что объём лёгкого и объём гемиторакса пропорциональны величине их диаметров, возведённых в третью степень. Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывают следующим образом:

Объём пневмоторакса (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

где DL - диаметр лёгкого, DH - диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки (рис. 3).

У больных с ПСП корреляция между расчётными данными и объёмом воздуха, полученного при простой аспирации, составляет r = 0,84 (p < 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

52%, составляя в среднем 30%. Основное число рецидивов происходит в первые 0,5–2 года после 1-го эпизода пневмоторакса.

■ После рецидива пневмоторакса вероятность последующих рецидивов прогрессивно увеличивается: 62% после 2-го эпизода и 83% - после 3-го пневмоторакса.

■ В одном из наиболее крупных исследований, включавшем 229 больных с ВСП, частота рецидивов составила 43%.

■ Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с ПСП, так и с ВСП) являются наличие лёгочного фиброза, возраст более 60 лет, высокий рост и низкий питательный статус больных. Наличие субплевральных булл не является фактором риска рецидива.

Дифференциальный диагноз

■ Пневмония ■ Тромбоэмболия лёгочных артерий

■ Вирусный плеврит ■ Острый перикардит

■ Острый коронарный синдром ■ Перелом рёбер

■ Цели лечения : разрешение пневмоторакса предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

■ Показания к госпитализации . Госпитализация показана всем больным с пневмотораксом.

■ Тактика лечения . В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами - руководство British Thoracic Society (2003) и руководство American College of Chest Physicians (2001). Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных: наблюдение и кислородотерапия простая аспирация установка дренажной трубки химический плев-

разрешения пневмоторакса объёмом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

■ Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 разС . Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряжённом пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии лёгких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями лёгких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

■ При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики , в том числе и наркотические; при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или межрёберной блокадыD .

Простая аспирация

26 и 27%. Однако, несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: процедура менее болезненна и может выполняться в неспециализированных отделениях (приёмное, отделение терапии и т.д.).

Дренирование плевральной полости

■ Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки (особенно у больных с ПСП, который произошел несколько дней назад) может привести к развитию реэкспансионного (ex vacuo ) отёка лёгких. Клинически реэкспансионный отёк лёгких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отёка могут быть видны не только в поражённом лёгком, но и на противоположной стороне. Распространённость реэкспансионного отёка лёгких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе лёгких, молодом возрасте больных (менее 30 лет).

■ При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатие) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряжённого пневмоторакса С . Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха. Противники метода опасаются развития повторного лёгочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой «утечки» воздуха, которую не позволяет выявить «воздушный замок».

■ Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если (по данным рентгенограммы грудной клетки) достигнуто расправление лёгкого.

Химический плевродез

ра лидокаинаС . После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Число рецидивов после введения тетрациклина составляет 9–25%, а после введения талька - 8%. Определённую тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность. Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции); характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Таблица 2. Противорецидивная эффективность терапии

Ургентные мероприятия

При напряжённом пневмотораксе показан немедленный тракоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографииС .

Обучение пациента

■ После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 нед и воздушных перелётов в течение 2–4 нед.

■ Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг).

■ Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Показания к консультации специалистов

■ При сложностях интерпретации данных рентгенографии грудной клетки показана консультация специалиста по рентгенологическим методам исследования.

■ Консультация пульмонолога (или специалиста интенсивной терапии) и торакального хирурга необходимы: при выполнении инвазивных процедур (установка дренажной трубки), определении показаний к плевродезу, дополнительных мероприятий (торакоскопия и др.).

Дальнейшее ведение

■ После разрешения пневмоторакса рекомендовано проведение рентгенографии грудной клетки.

■ Консультация пульмонолога через 7–10 дней после выписки из стационара.