Aplastiskā anēmija ir reta asins sistēmas slimība, kurai raksturīga pancitopēnija perifērajās asinīs un hipocelulārās (līdz pat pilnīgai aplāzijai) kaulu smadzenēs ar aktīvās smadzeņu nomaiņu. hematopoētiskie audi taukaudi. Pirmais slimības apraksts, ko veidojis P. Ērlihs, datēts ar 1888. gadu.
Slimība notiek lielākajā daļā Eiropas un Amerikas reģionu ar biežumu 2-3 gadījumi gadā uz 1 miljonu iedzīvotāju. Austrumāzijā aplastiskās anēmijas biežums ir 2-3 reizes lielāks. Ir divi saslimstības maksimumi: vecumā no 10 līdz 25 gadiem un personām, kas vecākas par 60 gadiem, bez būtiskām atšķirībām pēc dzimuma. Reta forma ir iedzimta aplastiskā anēmija – Fankoni anēmija, kas vairumā gadījumu izpaužas kā autosomāli recesīva slimība.
Etioloģija un patoģenēze
Slimības etioloģija 70-80% gadījumu nav zināma (idiopātiskās formas), un citos gadījumos aplastiskās anēmijas rašanās ir saistīta ar dažādiem ķīmiskiem, fizikāliem faktoriem, infekcijām (pēchepatīta aplastiskā anēmija, ar citomegalovīrusu saistītas formas, parvovīrusa infekcija utt.).
Biežākās ir iegūtās aplastiskās anēmijas formas, bet līdz 15-20% saslimšanas gadījumu var būt konstitucionāli/iedzimti varianti (Fankoni anēmija, ar diskeratozi saistīta anēmija), ko pavada dažādas citoģenētiskas anomālijas. Pastāv arī aplastiskās anēmijas variants, kas saistīts ar paroksizmālu nakts hemoglobinūriju.
Galvenais hematopoētiskās aplāzijas attīstības patoģenētiskais mehānisms aplastiskās anēmijas gadījumā ir imūnsistēmas izraisīts hematopoētiskās cilmes šūnas bojājums. Tajā pašā laikā nevar izslēgt hematopoētisko cilmes šūnu funkcionālo defektu un hematopoētiskās mikrovides patoloģiju.
Aktīviem imūnprocesiem kaulu smadzenēs pacientiem ar aplastisko anēmiju liecina nobriedušu un aktivētu T-limfocītu satura palielināšanās, šūnu ar supresora-slepkavas fenotipu un palīga-supresora attiecības inversija, kas tiek atklāti dabiski. šajā pacientu grupā.
Raksturīgs ar citokīnu līmeņa paaugstināšanos, kas negatīvi ietekmē hematopoētiskos procesus, piemēram, IFN, IL-2, audzēja nekrozes faktors (TNFα). Tajā pašā laikā, šķiet, ka slimības attīstībā nozīmīga loma ir arī pastiprinātajam nekontrolējamajam hematopoētisko šūnu Fas atkarīgās apoptozes sprūda mehānismam. Pacientiem ar aplastisko anēmiju parasti nav raksturīgs asinsradi regulējošo faktoru deficīts.Starp aplastisko anēmiju, paroksizmālu nakts hemoglobinūriju un mielodisplastisko sindromu pastāv noteiktas patoģenētiskas sakarības, kuru raksturs joprojām nav līdz galam skaidrs. Aplastiskā anēmija galu galā var pārvērsties paroksizmālā nakts hemoglobinūrijā un mielodisplastiskā sindromā. Neliels PNH klons bez hemolīzes pazīmēm, saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem, tiek atklāts 50-70% pacientu ar aplastisko anēmiju. Dažiem pacientiem ar aplastisko anēmiju var konstatēt klonus ar citoģenētiskām novirzēm, ja nav pierādījumu par labu mielodisplastiskajam sindromam.
Klīniskā aina
Pēc kursa smaguma pakāpes, augstās agrīnās mirstības pacientiem ar smagu aplastisko anēmiju un ārstēšanas sarežģītību šī kategorija ir salīdzināma ar akūtu leikēmiju pacientu grupu. Mirstība bez ārstēšanas pirmajos 6 mēnešos smagas aplastiskās anēmijas formās sasniedz 50% vai vairāk. Pacientu nāves cēloņi ir slimības progresēšana un hemorāģisko un smagu infekcijas komplikāciju attīstība.
Slimības klīniskās izpausmes galvenokārt izraisa anēmiskā un hemorāģiskā sindroma klātbūtne. Pacientiem ar aplastisko anēmiju ir raksturīga dažāda smaguma pakāpes ādas un redzamu gļotādu bālums. Parasti uz ādas un gļotādām ir dažāda lieluma asiņošana - no precīzas līdz saplūstošai. Bieži vien ir asinsizplūdumi acs dibenā un tīklenē, ko pavada redzes asuma samazināšanās. Asiņošana uz gļotādām mutes dobums var būt kopā ar stomatīta simptomiem un mīksto audu nekrotizāciju. Smagās slimības formās ar smagām hemorāģiskām izpausmēm ir iespējamas asiņošanas zarnu sienās. Pēdējā gadījumā radīsies atbilstoša klīniskā aina: sāpes, vēdera uzpūšanās un sāpes palpācijā, peristaltikas traucējumi. Tajā pašā laikā dažiem pacientiem (vidēji līdz 20%) sākotnējās izmeklēšanas laikā nav konstatētas redzamas hemorāģiskas izpausmes. sirds un asinsvadu sistēmu izpaužas tahikardija, sirds robežu paplašināšanās, apslāpētas sirds skaņas, sistoliskais troksnis virs sirds virsmas.
Limfadenopātija, hepato- un splenomegālija nav raksturīgas aplastiskai anēmijai. Ar dziļu granulocitopēniju ir paaugstināta tendence attīstīties infekcijas un iekaisuma-nekrotiskās komplikācijas.
Akūtu aplastiskās anēmijas sākšanos novēro 12-15% pacientu, un to pavada drudzis, nekrotizējošs tonsilīts, smaga deguna, smaganu, dzemdes asiņošana, vairāku asinsizplūdumu parādīšanās uz ādas un gļotādām. Vairāk nekā 80% pacientu slimība attīstās pakāpeniski, palielinoties anēmiskā un hemorāģiskā sindroma izpausmēm.
Ar Fankoni anēmiju, ko parasti atklāj jaunībā, var konstatēt skeleta anomālijas un ādas pigmentāciju – café au lait plankumus.
Laboratorijas pētījumi
Pilnīga asins aina parasti parāda pancitopēniju ar relatīvu limfocītu saglabāšanos. Anēmija parasti ir normohroma, un to raksturo retikulocitopēnija. Var novērot makrocitozi. Trombocītu skaits ir ievērojami samazināts un parasti ir mazs.
Pacientu ar aplastisko anēmiju kaulu smadzeņu attēlu raksturo samazināts hematopoētisko šūnu skaits un palielinātas tauku telpas. Eritropoēze ir sašaurināta vai tās nav; bieži tiek novērota diseritropoēze, kurai nav pievienotas displāzijas izmaiņas citās hematopoēzes sērijās, piemēram, mielodisplastiskā sindroma gadījumā. Ievērojami samazinās megakariocītu un granulocītu šūnu skaits. Tā kā kaulu smadzeņu bojājums ir nevienmērīgs, var novērot eritroīdo un granulocītu līniju fokusa hiperplāziju, un pēc to "karstās kabatas" aspirācijas ar neskartas hematopoēzes fokusu, mielogrammas indikatori, īpaši agrīnās stadijas slimības var būt tuvu normālai. Lai novērtētu kopējo šūnu skaitu un atlikušo hematopoētisko šūnu morfoloģiju, ļoti svarīgi ir izpētīt augstas kvalitātes kaulu smadzeņu trefīna biopsijas paraugu.
Diferenciāldiagnoze
Aplastiskās anēmijas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz pancitopēnijas noteikšanu perifērajās asinīs un samazinātu kaulu smadzeņu šūnu skaitu saskaņā ar trepanobiopsiju. Raksturīga ir aktīvo hematopoētisko audu aizstāšana ar taukaudiem, ja nav netipisku šūnu infiltrācijas un fibrozes pazīmju. Rūpīga asins uztriepes un kaulu smadzeņu preparātu pārbaude ļauj izslēgt displāzijas neitrofilu un patoloģisku trombocītu un audzēja šūnu klātbūtni.
Nosakot aplastiskās anēmijas diagnozi, starptautiskās pētnieku grupas ir ieteikušas ņemt vērā vismaz divu šādu asins parametru klātbūtni kombinācijā ar raksturīgām izmaiņām kaulu smadzeņu attēlā: hemoglobīna līmenis.
Izmeklēšanas plānā pacientiem ar aplastisku anēmiju ir iekļauta pilnīga klīniskā analīze asinis ar trombocītu un retikulocītu skaita noteikšanu, mielogrammas aprēķinu un kaulu smadzeņu trefīna biopsijas histoloģisko izmeklēšanu. Lai identificētu slimības variantus, kas saistīti ar PNH klona klātbūtni, visiem pacientiem ar aplastisko anēmiju ieteicams pārbaudīt asins šūnas paroksizmālai nakts humoglobinūrijai, izmantojot ļoti jutīgu plūsmas citometriju. Potenciālajiem kaulu smadzeņu saņēmējiem tiek veikta asins šūnu HLA tipēšana.
Lai diagnosticētu retas iedzimtas slimības formas, svarīga ir rūpīga pacienta vēsture un izmeklēšana. Lai izslēgtu Fankoni anēmiju, ir indicēta asins limfocītu hromosomu analīze - tests inducētai hromosomu sadalīšanai ar diepoksibutānu vai mitomicīnu.
Veicot diferenciāldiagnozi, ir jāizslēdz sekundāras izcelsmes citopēnijas. Šim nolūkam papildus detalizētai vēsturei un izmeklēšanai var būt nepieciešami testi, piemēram, B12 vitamīna un folātu līmeņa noteikšana asinīs, vīrusu testi, kaulu smadzeņu šūnu imūnfenotipa noteikšana, ultraskaņa un ehokardiogrāfija, testi reimatoīdo slimību izslēgšanai un citi testi, piemēram, norādīts.
Diferenciāldiagnoze tiek veikta arī ar iegūto daļēju eritrocītu aplāziju un iedzimtu formu - Diamond-Blackfan anēmiju, kurā tiek konstatēta kaulu smadzeņu eritroīdās līnijas aplazija, saglabājot granulo- un trombocitopoēzi.
Klasifikācija
Lai noteiktu ārstēšanas taktiku, nepieciešams noteikt aplastiskās anēmijas smagumu. Saskaņā ar starptautisko klasifikāciju ir pieņemts atšķirt smagas un nesmagas aplastiskās anēmijas formas. Šīs klasifikācijas galvenais mērķis bija identificēt pacientu grupu, kas galvenokārt ir kandidāti kaulu smadzeņu transplantācijai priekšlaicīgas nāves riska dēļ.
Ārstēšana
Aplastiskās anēmijas ārstēšanas stratēģijai jābūt vērstai uz hematopoētisko cilmes šūnu deficīta atjaunošanu un destruktīvu imunoloģisko procesu nomākšanu.
Pilnīgu kaulu smadzeņu hematopoēzes atjaunošanu pacientiem ar aplastisko anēmiju var panākt tikai ar asinsrades cilmes šūnu transplantāciju, kas ir izvēles metode jauniem pacientiem ar smagām un īpaši smagām slimības formām. Tomēr galvenā terapijas metode lielākajai daļai pacientu ir imūnsupresīvā terapija kā pieejamāka metode ar mazākām kontrindikācijām un salīdzināma ar hematopoētisko cilmes šūnu transplantāciju.
Pirmie mēģinājumi ārstēt aplastisko anēmiju ar kaulu smadzeņu transplantāciju tika veikti jau pagājušā gadsimta 30. gados, taču toreizējā donoru atlases tehnoloģiju un transplantācijas tehnikas sarežģītība un nepilnības ierobežoja transplantācijas izmantošanas iespējas. Tā kā donoru atlases tehnoloģija un metodes ir uzlabojušās, kaulu smadzeņu transplantācija ir kļuvusi par daļu no standarta ārstēšanas pacientiem ar smagu aplastisko anēmiju kā izvēles metodi nesen diagnosticētiem pacientiem ar smagu aplastisko anēmiju ar HLA identisku radniecīgu donoru klātbūtnē. Ārstēšanas metode pacientiem ar smagu slimību, kuri nav reaģējuši uz ārstēšanu ar antitimocītu imūnglobulīnu un ciklosporīnu. Paaugstināta alogēnu kaulu smadzeņu transplantācijas efektivitāte tika panākta, samazinot infekciozo komplikāciju biežumu, uzlabojot sagatavošanas režīmus pirms transplantācijas, samazinot atgrūšanas reakciju un transplantāta pret saimnieku slimību biežumu.
Saskaņā ar Eiropas darba grupa pētīt kaulu smadzeņu transplantāciju un aplastisko anēmiju, pacientu ar smagu aplastisko anēmiju dzīvildzi pēc asinsrades cilmes šūnu transplantācijas, kas bija 1970.-1979. 43%, 1991.-1996 pieauga līdz 69%, un līdz 1997.-2002. - līdz 72%. Pacientu ar aplastisko anēmiju ilgtermiņa dzīvildze pēc transplantācijas šobrīd var sasniegt 80-96%. Ieteicamais hematopoētisko cilmes šūnu avots pacientiem ar aplastisko anēmiju ir kaulu smadzenes.
Pacientiem ar vieglu aplastisko anēmiju un smagu aplastisko anēmiju, kas ir vecāki par 40 gadiem un/vai kuriem nav HLA atbilstoša brāļa un māsas donora, ieteicams veikt imūnsupresīvas terapijas kursu. Imūnsupresīvās terapijas izmantošana balstās uz aplastiskās anēmijas patoģenēzes koncepciju kā patoloģisku procesu, ko izraisa hematopoēzes imūnregulācijas pārkāpums. Standarta imūnsupresīvās terapijas shēma, kas sniedz vislabākos rezultātus pacientiem gan ar smagu aplastisko anēmiju, gan ar ne-smagu aplastisko anēmiju, ir antitimocītu imūnglobulīna un ciklosporīna A kombinācija. Kombinētās terapijas priekšrocības ir apstiprinājušas daudzas pētnieku grupas. Tādējādi 11 gadu imūnsupresīvās terapijas rezultāti, pēc Vācijas zinātnieku grupas domām, uzrādīja remisiju biežuma palielināšanos, kad terapijai tika pievienots antitimocītu imūnglobulīns un ciklosporīns no 41 līdz 70% vispārējā pacientu grupā un no 31 līdz 30%. 65% smagas aplastiskās anēmijas gadījumā. Tajā pašā laikā vidējais laiks, lai sasniegtu remisiju, samazinājās no 82 līdz 60 dienām, un bez recidīva biežums palielinājās par 18%.
Antitimocītu imūnglobulīns ir zāles, ko iegūst, imunizējot dzīvniekus ar cilvēka limfocītiem (augļa timocītiem). Šīs sērijas zālēm ir selektīva limfocitotoksiska iedarbība pret aktivētiem T-supresoriem, tās kavē T-šūnu nomācošu citokīnu veidošanos un iedarbojas uz apoptozi, samazinot Fas antigēna ekspresiju uz pacientu kaulu smadzeņu CD+ šūnām.
Ciklosporīns A ir sēnītes Tolipocladium inflatum metabolīts, ciklisks polipeptīds, kas selektīvi un atgriezeniski maina limfocītu darbību, nomācot limfokīnu veidošanos un fiksāciju uz specifiskiem receptoriem; inhibē imūnkompetentu šūnu šūnu cikla G0 un G1 fāzes, samazina gēnu aktivitāti, kas ir atbildīgi par IL-2 un vairāku citu citokīnu sintēzi. CsA priekšrocība ir tā specifiskā atgriezeniskā iedarbība, ja nav nomācošas ietekmes uz hematopoēzi, kā arī relatīvā pretinfekcijas imunitātes saglabāšana.
Terapijas kursi ar antitimocītu imūnglobulīnu, kas ilgst 4-5 dienas, tiek veikti slimnīcā. Ieteicamās zāļu devas zirgu antitimocītu imūnglobulīnam ir 20-40 mg/kg ķermeņa svara. Uzlabotiem rezultātiem un profilaksei alerģiskas reakcijas, seruma slimība, glikokortikoīdus parasti vienlaikus izraksta īsa kursa veidā [metilprednizolons devā 1-3 mg/kg)]. Pēc antitimocītu imūnglobulīna ievadīšanas perorālos CsA preparātus izraksta uz ilgu laiku (no 6 mēnešiem) 5-7 mg/kg un lielākās devās, ja nav būtiskas toksicitātes. Lietojot šo shēmu, atbildes reakcijas rādītājs ir 60-80%, un pacientu ar smagu aplastisko anēmiju 5 gadu dzīvildze ir 75-85%.
Pirmie pastāvīgi pozitīvie rezultāti imūnsupresīvās terapijas laikā parasti tiek novēroti pēc 2-3 mēnešiem, tāpēc terapijas rezultātus vēlams noteikt pēc 3-6 mēnešiem no ārstēšanas sākuma. Terapijas efektivitātes kritēriji ir pilnīga un daļēja remisija. Pilnīga klīniska un hematoloģiska remisija nozīmē slimības klīnisko simptomu neesamību, pilnīgu hemorāģiskā sindroma atvieglošanu, hemoglobīna saturu virs 110 g/l; granulocītu saturs vairāk par 1,0x109/l, trombocītu saturs lielāks par 100x109/l (citos gadījumos - vairāk par 125-150x109/l). Daļēju klīnisko un hematoloģisko remisiju raksturo trūkums klīniskie simptomi slimības un hemorāģiskā sindroma izpausmes, hemoglobīna saturs lielāks par 80 g/l ar neatkarību no hemokomponentterapijas, granulocītu saturs lielāks par 0,5x109/l, trombocīti vairāk par 20,0x109/l.
Pozitīvs rezultāts Var būt arī klīniski un hematoloģiski uzlabojumi, kuros nav izteiktu hemorāģisko izpausmju, samazinās nepieciešamība pēc hemokomponentterapijas un uzlabojas hematoloģiskie parametri ar granulocītu saturu vairāk nekā 0,5x109/l, trombocītu skaitu virs 20,0x109. /l.
Lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti pacientiem ar aplastisko anēmiju atkarībā no slimības smaguma pakāpes, Eiropas ekspertu grupa piedāvā šādus kritērijus. Saskaņā ar mūsdienu ieteikumiem CsA ir jāturpina pēc maksimālās hematoloģiskās atbildes reakcijas iegūšanas [noturīga daļēja remisija ar visu asinsrades līniju uzlabošanos, pilnīga remisija] 6 līdz 12 mēnešus, kam seko pakāpeniska atcelšana, kas samazina recidīvu skaitu.
Ir pozitīva pieredze ar ciklofosfamīda lielu devu lietošanu 1. terapijas līnijā. Pirmās publikācijas, kas datētas ar 1996. gadu, parādīja labs efekts imūnsupresīva terapija ar šīm zālēm pacientiem ar aplastisko anēmiju, bet nopietnu komplikāciju klātbūtnē terapijas laikā, tostarp letālas infekcijas. Tomēr, uzlabojoties pavadošajai terapijai, jaunākās publikācijas liecina par labiem ārstēšanas rezultātiem ar pilnīgāku un ilgstošāku remisiju, kas sasniegta pacientiem ar smagu aplastisko anēmiju, lai gan šie rezultāti nav apstiprināti randomizētos kontrolētos pētījumos.
Ja pirmais kombinētās terapijas kurss ar antitimocītu imūnglobulīnu/CsA ir neefektīvs pacientiem ar smagu aplastisko anēmiju, tiek apsvērta iespēja veikt kaulu smadzeņu transplantāciju no saderīga nesaistīta donora. Turklāt labvēlīgu rezultātu iespējamība ir lielāka, ja transplantācija tiek veikta agrāk.
Imūnsupresīvās terapijas kā aplastiskās anēmijas ārstēšanas metodes trūkumi ietver:
atlikušo hematopoētisko defektu saglabāšana (kaulu smadzeņu hipoplāzijas perēkļu saglabāšanās veidā, mielokariocītu funkcionālā mazspēja);
augsts recidīva risks (līdz 20-30% pacientu un vairāk);
vēlīnās klonālās komplikācijas (līdz 20-60% ar ilgstošu novērošanu), tai skaitā mielodisplastiskais sindroms, akūta leikēmija, paroksizmāla nakts hemoglobinūrija.
Recidīvu biežums pacientiem ar aplastisko anēmiju pēc 1. imūnsupresīvās terapijas līnijas ir salīdzinoši augsts, taču vairumā gadījumu šādi recidīvi tiek veiksmīgi ārstēti ar atkārtotiem imūnsupresīvās terapijas kursiem un būtiski nepasliktina kopējo prognozi. Tādējādi pēdējos gados veiktie pētījumi liecina, ka recidīva gadījumā pēc pirmā veiksmīgā terapijas kursa, kas ietvēra antitimocītu imūnglobulīnu, atkārtoti kursi noved pie remisijas 11-65% pacientu.
2. un turpmākajās terapijas līnijās ir iespējams lietot tādas zāles kā alemtuzumabs, mikofenolskābes preparāti CsA nepanesībai. Ir pierādījumi par pozitīvu zāļu daklizumaba (rekombinantās monoklonālās antivielas pret IL-2 receptoriem) un vairāku citu imūnsupresīvu zāļu lietošanu, taču vēl nav pietiekami pārliecinošu datu par to lietošanu lielās pacientu grupās ar aplastisku aplastisko slimību. anēmija.
Splenektomija, kas iepriekš tika izmantota pacientu ar aplastisko anēmiju ārstēšanā, tagad tiek izmantota reti, lai gan daži autori uzskata, ka tās lietošana ir pamatota 2.-3. terapijas līnijā, īpaši autoimūna komponenta klātbūtnē.
Ir pierādīts, ka, uzlabojot aplastiskās anēmijas terapijas rezultātus liela nozīme ir agrīns sākums kursa ārstēšana un atbilstošu pavadošo terapiju. Pēdējā ietver asins aizstājterapiju, lai uzturētu sarkano asins šūnu un trombocītu līmeni drošā līmenī.
Trombocītu koncentrāta lietošanas indikācijas ir hemorāģiskais sindroms ar trombocītu līmeni
Pēdējos gados ir veikti mēģinājumi izmantot trombopoetīna receptoru agonistus (eltrombopagu), lai kontrolētu. hemorāģiskais sindroms kas uzrādīja labus rezultātus. Turklāt ir dati, kas liecina par trombopoetīna receptoru agonistu spēju izraisīt ne tikai trombocītu skaita palielināšanos un hemorāģisko izpausmju atvieglošanu, bet arī citu šūnu līniju uzlabošanos.
Tā kā atkarība no pārliešanas bieži izraisa pēctransfūzijas dzelzs pārslodzi pacientiem ar aplastisko anēmiju, pacientiem ar biežu sarkano asins šūnu pārliešanu un feritīna līmeni serumā, kas pārsniedz 1000 mg/l, ir indicēta dzelzs helātu terapija.
Ja pacientiem ar aplastisko anēmiju rodas infekciozas komplikācijas, terapija tiek veikta saskaņā ar noteikumiem, kas ir kopīgi pacientiem, kuri saņem imūnsupresīvu terapiju, ar iepriekšēju pierakstu. antibakteriālas zāles plaša spektra darbības, pretsēnīšu zāles atbilstoši indikācijām.
Vairums pētnieku neuzskata, ka pacientiem ar aplastisko anēmiju nav ieteicams lietot asinsrades stimulatorus - granulocītu koloniju stimulējošu faktoru un eritropoetīnu, jo to efektivitāte šajā pacientu grupā ir zema un palielinās klonālo komplikāciju attīstības risks. Dati no ilgtermiņa novērojumiem un metaanalīzes, kas regulāri tika prezentēti 2000. gados Amerikas Hematoloģijas biedrības, Eiropas Hematoloģijas asociācijas, Eiropas Kaulu smadzeņu transplantācijas grupas un citu zinātniskajos kongresos un hematoloģijas konferencēs, parādīja, ka eritropoetīna lietošana. un G-CSF būtiski neietekmē mirstības samazināšanos vai pilnīgas un vispārējās atbildes reakcijas uz terapiju palielināšanos. Tomēr smagu sistēmisku infekciju gadījumā pacientiem ar dziļu granulocitopēniju var ieteikt īsus G-CSF kursus.Slimības prognoze galvenokārt ir atkarīga no aplazijas smaguma pakāpes un agrīnas aktīvās terapijas uzsākšanas. Bez ārstēšanas smagās formās pirmajos mēnešos mirst līdz 50% pacientu, un ar modernu terapiju ilgstoša dzīvildze ir 70-80%.
Runājot par imūnsupresīvu terapiju, ārstēšanas rezultāti ir labāki pacientiem ar agrīnu granulocītu un retikulocītu reakciju. Pieejamie dati liecina arī par labāku atbildes reakciju uz imūnsupresīvu terapiju pacientiem ar aplastisko anēmiju, kas saistīta ar PNH klona klātbūtni. Starp faktoriem, kas ietekmē slimības prognozi, ir imūnsupresīvās terapijas efektivitāte un klonu evolūcijas iespējamība, pēdējā laikā uzmanība tiek pievērsta telomēra garuma saīsināšanai asins šūnās.
Šī hematopoētiskās sistēmas patoloģija, kas pazīstama kā Marchiafava-Micheli anēmija, ir saistīta ar sarkano asins šūnu membrānu struktūras traucējumiem, kas izraisa to priekšlaicīgu nāvi. Jaunu un nobriedušu šūnu nelīdzsvarotības rezultātā var attīstīties anēmija, kas ietekmē visu dzīvībai svarīgo sistēmu darbību. Priekšlaicīga hemolīze ir ģenētiska patoloģija, taču tā nav iedzimta, tāpēc ir svarīgi zināt, kā tikt galā ar šo slimību. Kā izpaužas paroksizmāla nakts hemoglobīnūrija un kā tā tiek ārstēta?
Hemoglobinūrija ir saistīta ar mutācijas parādīšanos PIG-A gēnā, kas atrodas X hromosomā. Neviens nezina, kāpēc tas notiek.
Mutācijas process notiek tādā mikro līmenī, ka pat modernās tehnoloģijas nevar noteikt patoloģijas cēloni.Visu asinsrites sistēmas šūnu sintēze notiek kaulu smadzenēs. Ja ir mutagēna eritrocītu vienība, visas ražotās šūnas pārmantos defektu. Iemesls tam ir pastāvīga sākotnēji “nepareizās” šūnas dalīšanās.
Slimības īpatnība ir tāda, ka sarkano asins šūnu membrānas membrāna nesatur īpašas proteīna molekulas, kas aizsargā šūnu no priekšlaicīgas hemolīzes, ko izraisa pastāvīgs un nepārtraukts komplementācijas process. Tas savukārt provocē sarkano asins šūnu iznīcināšanu un brīvā hemoglobīna izdalīšanos asinīs, kam ir savs Negatīvās sekas.
Gēnu mutācija noved pie tā, ka sarkanās asins šūnas mirst, pirms tās ir pabeigušas savu galveno funkciju. To hemolīze nav saistīta ar ārējo faktoru ietekmi, cilvēka dzīvesveidu, paradumiem un iedzimtību.
Neskatoties uz to, ka slimību nevar pilnībā izārstēt, pastāv koriģējoša terapija, ar kuras palīdzību jūs varat vadīt normālu dzīvesveidu.Izplatība
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija parasti liek par sevi manīt 35-45 gadu vecumā. Izpausmes bērnībā un pusaudža gados tiek uzskatītas par ļoti retām un tiek diagnosticētas ar vienu gadījumu ik pēc 10-15 gadiem.
Slimība ir ārkārtīgi reta un nav atkarīga no dzimuma, rases vai dzīvesvietas reģiona. Katru gadu tiek reģistrēti tikai 1-2 gadījumi uz miljonu cilvēku.
Uzdodiet savu jautājumu klīniskās laboratorijas diagnostikas ārstam
Anna Poņajeva. Viņa absolvējusi Ņižņijnovgorodas Medicīnas akadēmiju (2007-2014) un rezidentūru klīniskajā laboratorijas diagnostikā (2014-2016).
Cēloņi
Uzticami nosakiet, kas tieši izraisīja attīstību ģenētiska slimība neiespējami, jo šo procesu medicīna nevar kontrolēt. Tomēr ir zinātniski pierādīts, ka, diagnosticējot aplastisko anēmiju, hemoglobinūrijas attīstības risks palielinās desmitkārtīgi.
Pastāv arī saistība starp aplastisko anēmiju vecākiem un augli un nakts hemoglobinūrijas izpausmi bērnam vēlāk.Diemžēl nav iespējams noteikt riska grupas un predisponējošos faktorus, jo slimība izpaudās dažādās iedzīvotāju kategorijās, kurām ir atšķirīgs dzīvesveids.
Klasifikācija
Paroksizmālai nakts hemoglobinūrijai ir vairākas izpausmes formas:
Subklīniska– ko raksturo akūtu simptomu neesamība, kā arī spēja izzust pati. To nosaka neliela skaita bojātu sarkano asins šūnu klātbūtne, kā liecina klīniskā asins analīze. Ārēji to var pavadīt pastāvīgs vājums, elpas trūkums, reibonis un nepamatotas sāpes vēderā, kas pāriet pašas no sevis.
Klasiskā– ir izteiktāka klīniskā aina, jo mutācija ietekmē ne tikai sarkanās asins šūnas, bet arī citas asins frakcijas, kas pasliktina pacienta veselību.
Pētījumi liecina, ka hematopoēzes mehānisms (jaunu šūnu sintēze ar kaulu struktūrām) netiek traucēts, savukārt asins kvantitatīvajā un kvalitatīvajā sastāvā ir būtiskas novirzes.Saistīts ar hematopoēzes traucējumiem- kam raksturīga akūta gaita un strauja pacienta vispārējās labklājības pasliktināšanās. Cēlonis ir asinsrades sistēmas deficīts, kas attīstās iepriekšējo un sarežģīto slimību dēļ, lietojot spēcīgus medikamentus.
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir smaga iegūta hemolītisko anēmiju grupas patoloģija. Marchiafava-Miceli slimība vai Strībing-Marchiafava slimība, citi šīs patoloģijas nosaukumi, izraisa sarkano asins šūnu iznīcināšanu. Slimība ir ļoti reta, uz 500 tūkstošiem iedzīvotāju var rasties 1 cilvēks ar šo patoloģiju.
Lai nebūtu jāuztraucas par attīstību iespējamās komplikācijas un patoloģijas sekas, jums jāzina paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas diagnoze, patoloģijas simptomi un ārstēšana.
Hemoglobinūrijas cēloņi
Kā minēts iepriekš, paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir ļoti reta slimība, turklāt patoloģija visbiežāk tiek konstatēta cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Ir zināmi arī gadījumi, kad slimība attīstās vecumā vai bērniem medicīnas prakse, taču to īpatsvars ir niecīgs procents.
Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas (PNH) cēlonis tiek uzskatīts par cilmes šūnu gēna (PIG-A), kas ir X hromosomas sastāvdaļa kaulu smadzenēs, mutācijas reakcija, reaģējot uz neidentificētu ietekmējošo faktoru ietekmi. Daži avoti apgalvo, ka gēnu mutācijas cēloņi nav zināmi.
Citi apgalvo, ka hemoglobinūrija var attīstīties infekcijas slimību, pneimonijas, traumu, intoksikācijas, hipotermijas un apdegumu un pat smaga fiziska stresa fona.
Bet vienprātīgs viedoklis par patoloģijas etioloģiju vēl nav izveidots.
Tika atklāta skaidra saikne starp paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas diagnozes attīstību kā vienlaicīgu patoloģiju simptomu. Medicīniskie pētījumi ir pierādījuši, ka PNH attīstās aplastiskās anēmijas un citu asinsvadu sistēmas patoloģiju rezultātā 30% gadījumu.
Labi zināms arguments ir tāds, ka pat viena mutācijas šūna var izraisīt smagas formas attīstību patoloģisks stāvoklis. Sarkano asins šūnu veidošanās laikā, kas notiek kaulu smadzenēs, cilmes šūnas sadalās, nobriest un nonāk asinsritē. Viens modificēts gēns tiek sadalīts citā pārī, bet tie citā pārī utt. Tas ir, viena šūna pašreplicējas, pakāpeniski piepildot asinis ar bojātām sarkanajām asins šūnām.
Sarkano asinsķermenīšu bojājuma būtība ir nepilnīga vai trūkstoša proteīna membrāna, kas kalpo šūnu aizsardzībai no imūnsistēmas. Pie mazākā defekta šūnā organisma imunitāte to iznīcina, izraisot tādu diagnozi kā hemolīze – sarkano asins šūnu intravaskulāra destrukcija, kam raksturīga tīra hemoglobīna izdalīšanās asinīs.
Tas pats process notiek hroniskas hemolītiskās anēmijas gadījumā, tāpēc paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir tās analogs vai, kā bieži apgalvo ārsti, tās akūtā iegūtā forma. Galvenā un vienīgā atšķirība starp šīm patoloģijām ir to attīstības princips.
Hemolītiskā anēmija ir iedzimta patoloģija, hemoglobinūrija – iegūta. Sarkano asins šūnu defekti var attiekties arī uz citiem asinsvadu šķidruma cietajiem elementiem: leikocītiem un trombocītiem.
Nakts hemoglobinūrijas simptomi
Marchiafava-Micheli slimības simptomi ir atkarīgi no patoloģijas cēloņsakarības klasifikācijas. Kā tika noskaidrots, slimība var būt neatkarīga, saskaņā ar to tiek izdalīta idiopātiskā PNH forma. Sakarā ar patoloģijas attīstību uz aplastiskās anēmijas fona, paroksizmāla nakts hemoglobinūrija izpaužas sindroma formā. Retākā forma tiek uzskatīta par PNH idiomātisku formu, kas rodas uz asinsrades hipoplāzijas fona.
Nav iespējams noteikt atšķirīgus simptomus jebkurai slimības formai, jo tā ir ļoti mainīga. Slimības gaita ārēji var būt asimptomātiska, šajā gadījumā patoloģiju var noteikt tikai ar laboratorijas diagnostiku. Citiem pacientiem ir smags anēmisks sindroms.
Kopumā var definēt nelielu vispārinājumu par visu iespējamās izpausmes nakts hemoglobūrija, tādējādi izceļot galveno simptomātisko ainu.
- Hemolīzes process (sarkano asins šūnu un hemoglobīna iznīcināšana) galvenokārt notiek naktī (nakts hemoglobinūrija), tāpēc, urinējot no rīta, urīna krāsa iegūs tumši brūnu nokrāsu. Dienā un vakarā šī zīme netiek novērota.
- Sakarā ar sarkano asins šūnu kvantitatīvo samazināšanos tiek novērots anēmisks sindroms. Tās izpausmes ir tieši saistītas ar orgānu un audu skābekļa badu. Tādēļ pacientam var rasties galvassāpes, reibonis, mirgojoši melni plankumi acu priekšā, vispārējs vājums, nogurums, stenokardijas lēkmes un tahikardija.
- Ja rodas vienlaicīgas infekcijas slimības, asiņošana, fiziskās aktivitātes u.c., var attīstīties hemolītiskā krīze, kas izpaužas kā straujš hemoglobīna daudzuma lēciens asinsvadu šķidrumā, kā arī smags savārgums, drudzis, kaulu sāpes, dzelte var parādīties āda un mērena splenomegālija (palielināta liesa).
- Hemoglobinūriju pavada slāpekļa oksīda koncentrācijas pārkāpums plazmā, kas gan uz krīžu fona, gan smagos patoloģijas gadījumos izraisa erektilās disfunkcijas vīriešiem.
- Trombocītu defekta dēļ ( asins šūnas, kas atbild par asins recēšanu), var veidoties asins recekļi, ko visbiežāk novēro vēnās. To pašu procesu var izraisīt viela, kas izdalās, iznīcinot cietās asins šūnas. Tas izraisa paaugstinātu asinsvadu šķidruma koagulējamību, kas nosaka tendenci uz trombu veidošanos. Šādi pārkāpumi var izraisīt letāls iznākums.
Izteiktākos paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas simptomus var iegūt, veicot laboratorisko diagnostiku. Pētījumi parādīs hemoglobīna līmeni asinīs, šūnu stāvokli, trombopēnijas un leikopēnijas klātbūtni, dzelzs un citu mikroelementu līmeni utt. Pilnīga un precīza hemoglobinūrijas diagnostika aizņem daudz laika, jo slimību var rūpīgi slēpt citu patoloģiju aizsegā.
Tāpēc racionālākais veids, kā savlaicīgi atklāt Marchiafava-Miceli slimību, ir regulāra profilaktiskā pārbaude.
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas ārstēšana
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas noteikšanas periods nosaka nepieciešamo dziedināšanas metodes un nosaka patoloģijas iznākuma prognozi, kas vairumā gadījumu ir nelabvēlīga. Tas notiek tāpēc, ka nav konkrēta attīstības cēloņa un nav iespējams to novērst. Tāpēc nav īpašas PNH ārstēšanas metodes.
Visi terapeitiskie pasākumi ir vērsti uz simptomātisku izpausmju novēršanu. Vienīgais efektīvais veids, kā pilnībā atbrīvoties no mutācijas šūnām, ir sarkano kaulu smadzeņu (asins šūnu veidošanās vieta) transplantācija.
Attīstoties hemolītiskajai krīzei, akūta forma hemolīze, pacientam tiek nozīmētas vairākas sarkano asins šūnu pārliešanas. Šādas transfūzijas var būt 5 vai vairāk. Procedūru skaits un to biežums tiek noteikts ar atkārtotām pārbaudēm un tiek veiktas nākamās bojāto sarkano asins šūnu pavairošanas laikā.
Retos gadījumos liesa tiek noņemta. Pazīmes, kas noved pie splenektomijas, ietver asu orgāna palielināšanos un infarkta attīstību.
Atlikušie terapeitiskie pasākumi sastāv no dažāda veida zāļu lietošanas, kas atvieglo patoloģijas gaitu. Galvenie medikamenti ir zāles no steroīdo hormonu grupām, citostatiķi, kā arī dzelzs un folijskābe.
Nerobols
Visbiežāk sastopamā lieta, ko ārsti izraksta, lai cīnītos simptomātiska izpausme paroksizmālai nakts hemoglobinūrijai ir zāles Nerobol. Šis hormonālās zāles anabolisko steroīdu grupa. Zāļu darbība ir vērsta uz:
- stimulēt proteīnu sintēzi pacienta organismā, kas trūkst bojātā sarkano asins šūnu membrānā;
- labvēlīgi ietekmē slāpekļa metabolismu;
- aizkavē normālai olbaltumvielu sintēzei nepieciešamo kālija, sēra un fosfora izdalīšanos;
- provocē pastiprinātu kalcija fiksāciju kaulos.
Pēc šī medicīna pacients jūt apetītes pieaugumu, intensīvu muskuļu masas pieaugumu, paātrinātu kaulu pārkaļķošanos, kā arī daudz labāku vispārējo ķermeņa stāvokli.
Zāļu lietošana sākas ar 10 g, pakāpeniski palielinot līdz 30 g 1-2 devās dienā. Bērniem zāļu deva ir 1 tablete katru otro dienu, smagās formās katru dienu. Terapijas kurss ar Nerobol ir no 2 līdz 3 mēnešiem.
Pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas daudziem pacientiem palielinās hemolīze.
Nerobol var lietot stingri saskaņā ar ārstējošā ārsta norādījumiem.
Heparīns
Heparīns ir tiešs antikoagulants - līdzeklis, kas inhibē asins recēšanu. Paroksizmālai nakts hemoglobinūrijai tas ir paredzēts, lai novērstu asins recekļu veidošanos, kas sarežģī slimības gaitu.
Devas un ievadīšanas biežums ir pilnībā individuāli, atkarībā no patoloģijas sarežģītības un asins recekļu veidošanās riska traukos.
Heparīna kursa beigās ārsts izraksta netiešos antikoagulantus, lai uzturētu normāls līmenis koagulējamība.
Ekulizumabs ir zāles, kas sastāv no humanizētām vienkanālu antivielām. Zāļu darbības princips ir apturēt intravaskulāro hemolīzi un tieši neitralizēt asiņu komplementu. Tā rezultātā tiek pārtraukta bojāto sarkano asins šūnu dabiskā iznīcināšana, ko veic ķermeņa imūnsistēma.
Šīs zāles ir visdārgākās zāles pasaulē. Tās darbības mehānisms un attīstība iespējamās sekas pieteikumi nav pietiekami izpētīti.
Dzelzs un folijskābes piedevas
Ja ir sarkano kaulu smadzeņu darbības traucējumi, rodas dzelzs un folijskābes deficīts, kas nepieciešami normālai asinsradi. PNH terapeitiskā terapija ietver šo mikroelementu preparātu uzņemšanu, lai kompensētu patoloģiskos zudumus.
Zāļu devu un lietošanas veidu nosaka ārstējošais ārsts. Visbiežāk tiek izrakstītas Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls uc Šīs zāles satur mikroelementu kompleksu, kas nepieciešams normālai cieto asins daļiņu veidošanai sarkanajās kaulu smadzenēs.
Aknu atbalsts
Pastiprināta terapija cīņā pret paroksizmālu nakts hemoglobinūriju spēcīgi ietekmē aknas. Ja nav atbalstošas aknu terapijas, tā var vienkārši neizdoties. Tāpēc ir svarīgi lietot hepatoprotektīvus līdzekļus. Tās var būt šādas zāles:
- Maksārs;
- Heptral;
- Karsils.
Turklāt ir vairāki produkti, kas palīdz atjaunot aknu šūnas. Tie ietver ķirbi, žāvētas aprikozes, brūnaļģes, olīveļļu, piena produktus un daudz ko citu. Galvenais ir aknu vājuma brīžos nepasliktināt to ar nevēlamu pārtiku.
Pēc slimības noteikšanas ārsti sniedz neprecīzas prognozes. Statistika saka, ka pēc diagnozes noteikšanas pacients var dzīvot ar uzturošo terapiju apmēram 5 gadus.
Sakarā ar nezināmo slimības izcelsmi un neskaidrību par tās attīstības cēloņiem, paroksizmālu nakts hemoglobinūriju nav iespējams novērst.
secinājumus
Marchiafava-Miceli slimība jeb paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir nopietna slimība, kas pat intensīvas aprūpes gadījumā ir letāla. Vienīgā iespējamā atveseļošanās ir sarkano kaulu smadzeņu transplantācija, kurā veidojas asins šūnas. Turklāt patoloģija ir saistīta ar vienlaicīgu slimību attīstību, kas ir ne mazāk bīstamas pacienta stāvoklim.
Tāpēc ārsti to vienbalsīgi paziņo labākā metode Lai novērstu jebkādu patoloģiju, ir regulāri jāveic pilnīga medicīniskā pārbaude. Iespējams, ka, ja slimība ir tikai veidošanās stadijā, to var noņemt neatgriezeniski. Ar tik nopietnām slimībām galvenais jautājums ir laiks. Jums vajadzētu rūpēties par sevi un savu ķermeni.
NOKTURA HEMOGLOBINŪRIJA
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija(PNH) (Marchiafava-Micheli slimība) ir reta iegūta slimība, kurai raksturīga hroniska hemolītiskā anēmija, periodiska vai pastāvīga hemoglobinūrija un hemosiderinūrija, tromboze un perifēro asiņu citopēnija un kaulu smadzeņu aplāzija.
PNH ir klonāla kaulu smadzeņu slimība, ko izraisa mutācija asins cilmes šūnā.
Mutācijas sekas ir patoloģisku hematopoētisku šūnu klona parādīšanās ar citoplazmas membrānas defektu, padarot tās paaugstinātas jutības pret komplementu skābā vidē.
Epidemioloģija.
1 gada laikā tiek atklāti 2 jauni PNH gadījumi uz 1 miljonu cilvēku.
Cilvēki vecumā no 20 līdz 40 gadiem ir nedaudz biežāk slimi neatkarīgi no dzimuma.
PNH etioloģija nav labi saprotama.
Pierādītā slimības klonalitāte ļauj runāt par etioloģisko faktoru lomu, kas var izraisīt asins cilmes šūnu mutāciju.
Patoģenēze.
Asins cilmes šūnu mutācijas dēļ kaulu smadzenēs veidojas patoloģisks šūnu klons, izraisot patoloģisku sarkano asins šūnu, granulocītu un trombocītu veidošanos.
Ģenētiskā līmenī PNH attīstības cēlonis ir PIG-A gēna punktveida mutācija (no angļu valodas fosfatidilinozīta glikāna komplementācijas klases A), kas saistīta ar aktīvo X hromosomu.
Šī mutācija izraisa glikozilfosfatidilinozīta enkura (GPI enkura) sintēzes traucējumus, kas ir atbildīgi par vairāku membrānas proteīnu pievienošanu šūnu membrānai.
Mutācijas cilmes šūnu pēcnācēji iegūst īpašu jutību pret komplementu, jo tiek pārstrukturēta viņu citoplazmatiskās membrānas struktūra.
Tā kā PNH ir klonāla slimība, tā var pārveidoties par ALLL (visbiežāk akūtu eritroblastisku leikēmiju) un MDS.
Klīniskā aina.
Vairumā gadījumu slimība izpaužas ar anēmijas simptomiem: vājums, nogurums, elpas trūkums, sirdsklauves, reibonis.
Hemolītiskās krīzes var izraisīt infekcija, smagas fiziskās aktivitātes, operācijas, menstruācijas un medikamenti.
Klasiskajā slimības formā hemolītiskā krīze parasti attīstās naktī, kad notiek neliela asins pH nobīde uz skābo pusi.
Šajā gadījumā pēc pamošanās parādās melns urīns. Hemoglobinūriju parasti uzskata par raksturīga iezīme tomēr tas nav obligāti.
Pastāvīgāks simptoms ir hemosiderinūrija.
Hemolīzi var pavadīt sāpes jostas daļā, epigastrālajā daļā, kaulos un muskuļos, slikta dūša un vemšana, kā arī drudzis.
Pārbaudot: bālums, dzelte, ādas bronzas iekrāsošanās un splenomegālija.
Hemolītiskās krīzes tiek aizstātas ar relatīvi mierīgu stāvokli, kurā hemolīzes pakāpe un smagums klīniskās izpausmes samazinās.
Pacientiem ir nosliece uz trombozi, kas izraisa nāvi (smadzeņu asinsvadu tromboze, sirds koronārie asinsvadi, lieli asinsvadi vēdera dobums un aknas).
Nieru glomerulu oklūzija ir akūtas nieru mazspējas cēlonis.
Pārmērīga dzelzs uzkrāšanās nierēs (hemosideroze) var izraisīt hronisku nieru mazspēju.
Diagnostika.
PNH primārā ideja veidojas, identificējot intravaskulāras hemolīzes klīniskās un laboratoriskās pazīmes: normohroma anēmija; retikulocītu skaita palielināšanās; melna urīna parādīšanās (hemoglobinūrija); hemosiderīna noteikšana urīnā; sāpes jostas un epigastrālajā reģionā.
Aizdomas par PNH palielinās, ja visas iepriekš minētās pazīmes tiek kombinētas ar izmaiņām hemogrammā: tiek konstatēta normohroma anēmija, leikopēnija un trombocitopēnija.
Slimībai progresējot, anēmija kļūst hipohromiska, jo urīnā tiek zaudēts ievērojams dzelzs daudzums.
Atkārtotu trombožu noteikšana palīdz arī noteikt diagnozi. Intravaskulāras hemolīzes pazīmju neesamība (piemēram, starpkrīžu periodā) apgrūtina PNH diagnostiku.
Šādā situācijā ir iespējams aizdomas par slimības esamību, tikai rūpīgi analizējot anamnētiskos datus.
Lai apstiprinātu vai izslēgtu PNH, ir jāveic Hem tests un (vai) saharozes tests.
Šie testi ļauj noteikt eritrocītu paaugstinātu jutību pret komplementu skābā vidē pat tad, ja nav intravaskulāras hemolīzes klīnisku izpausmju.
Pozitīvs rezultāts, kas iegūts, veicot kādu no šiem testiem, ir nepieciešams un pietiekams nosacījums PNH noteikšanai.
Abu testu negatīvie rezultāti izslēdz PNH diagnozi.
Salīdzinoši nesen, lai pārbaudītu PNH diagnozi, tika izmantota plūsmas citofluorimetrijas metode, kuras pamatā ir CD-55 un CD-59 samazinātas ekspresijas noteikšana uz eritrocītiem un leikocītiem, CD-14 uz monocītiem, CD-16 uz granulocītiem. un CD-58 uz limfocītiem.
Saskaņā ar dažiem datiem šī metode nav zemāka par uzticamību par iepriekš apskatītajiem paraugiem.
Kaulu smadzeņu patomorfoloģija: mērena hematopoēzes eritroīdās līnijas hiperplāzija.
Tiek samazināts granulocītu prekursoru un megalocītu skaits.
Dažos gadījumos var atklāt smagas hipoplāzijas laukus, ko attēlo tūska stroma un tauku šūnas.
Diferenciāldiagnoze.
Nosakot intravaskulāras hemolīzes pazīmes, diagnoze nav grūta, jo slimību klāsts ar intravaskulāru hemolīzi ir ierobežots.
Grūtības šajā grupā var rasties, tikai nošķirot PNH un AIHA ar siltiem hemolizīniem.
Abas slimības ir ļoti līdzīgas klīniskā aina, bet ar PNH bieži tiek samazināts leikocītu un (vai) trombocītu skaits.
Šaubas beidzot ir atrisinātas imunoloģiskās metodes AT klases hemolizīnu noteikšana pacienta asins serumā un (vai) pret eritrocītu AT, kas fiksēti uz eritrocītu virsmas.
Visos intravaskulārās hemolīzes noteikšanas gadījumos ir ieteicams prioritāro testu vidū iekļaut saharozes testu un (vai) Hem testu.
Ja tiek konstatēta citopēnija un nav klīnisku un laboratorisku intravaskulāras hemolīzes pazīmju, ir nepieciešama diferenciāldiagnoze ar slimībām, ko pavada pancitopēnija perifērajās asinīs, proti, aplastiskā anēmija un mielodisplastiskais sindroms.
Kaulu smadzeņu citoloģiskās izmeklēšanas veikšana nedaudz sašaurinās diferenciāldiagnostikas meklēšanas jomu.
Ārstēšana.
PNH patoģenētiskā ārstēšanas metode ir kaulu smadzeņu transplantācija no histoloģiski saderīga donora.
Ja nav iespējams izvēlēties donoru mielotransplantācijai, tad simptomātiska terapija, kuru mērķis ir apturēt komplikāciju rašanos, un aizstājterapiju ar mazgātiem eritrocītiem vai atkausētiem mazgātiem eritrocītiem.
Prednizolona vai citu kortikosteroīdu un (vai) imūnsupresantu lietošanai nav nekādas ietekmes, jo trūkst pielietojuma vietas šo zāļu iedarbībai.
Prognoze.
Pacientu dzīves ilgums vidēji ir 4 gadi.
Ir aprakstīti ilgstošas spontānas remisijas gadījumi.
Profilakse.
Nav efektīvas PNH profilakses.
Heparīns ir paredzēts trombozes profilaksei un ārstēšanai.
Reopoliglucīnu izmanto arī reoloģijas uzlabošanai.
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir reta iegūta dzīvībai bīstama asins slimība. Patoloģija izraisa sarkano asins šūnu - eritrocītu - iznīcināšanu. Ārsti šo procesu sauc par hemolīzi, un termins "hemolītiskā anēmija" pilnībā raksturo šo slimību. Vēl viens šādas anēmijas nosaukums ir Marchiafava-Micheli slimība pēc to zinātnieku vārdiem, kuri detalizēti aprakstīja patoloģiju.
Slimības cēloņi un būtība
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir retāk sastopama - parasti tiek reģistrēti 1-2 gadījumi uz 1 miljonu iedzīvotāju. Šī ir salīdzinoši jaunu pieaugušo slimība, vidējais vecums diagnoze – 35-40 gadi. Marchiafava-Miceli slimības izpausme bērnībā un pusaudža gados ir ļoti reta.
Galvenais slimības cēlonis ir mutācija vienā cilmes šūnu gēnā, ko sauc par PIG-A.Šis gēns atrodas kaulu smadzeņu šūnu X hromosomā. Precīzi šīs patoloģijas cēloņi un mutagēnie faktori joprojām nav zināmi. Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir cieši saistīta ar aplastisko anēmiju. Ir statistiski pierādīts, ka 30% gadījumu identificētā Marchiafava-Miceli slimība ir aplastiskās anēmijas sekas.
Asins šūnu veidošanās procesu sauc par hematopoēzi. Kaulu smadzenēs veidojas sarkanās asins šūnas, baltās asins šūnas un trombocīti – īpašs poraina viela, kas atrodas dažu ķermeņa kaulu struktūru centrā. Visu asins šūnu elementu prekursori ir cilmes šūnas, kurām pakāpeniski sadaloties, veidojas jauni asins elementi. Izgājis cauri visiem nobriešanas un veidošanās procesiem, formas elementi iekļūt asinsritē un sākt pildīt savas funkcijas.
Marchiafava-Micheli slimības attīstībai pietiek ar iepriekšminētā PIG-A gēna mutācijas klātbūtni vienā cilmes šūnā. Patoloģiska cilmes šūna nepārtraukti dalās un “klonējas”. Tādējādi visa populācija kļūst patoloģiski izmainīta. Zemākās pakāpes sarkanās asins šūnas nobriest, veidojas un izdalās asinsritē.
Izmaiņu būtība ir tāda, ka uz sarkano asins šūnu membrānas nav īpašu proteīnu, kas ir atbildīgi par šūnas aizsardzību no tās imūnsistēmas - komplementa sistēmas. Komplementa sistēma ir asins plazmas proteīnu kopums, kas aizsargā organismu no dažādiem infekcijas izraisītājiem. Parasti visas ķermeņa šūnas ir aizsargātas no to imūno proteīniem. Ar paroksizmālu nakts hemoglobinūriju šādas aizsardzības nav. Tas izraisa sarkano asins šūnu iznīcināšanu vai hemolīzi un brīvā hemoglobīna izdalīšanos asinīs.
Klīniskās izpausmes un simptomi
Klīnisko izpausmju daudzveidības dēļ paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas diagnozi dažreiz var droši noteikt tikai pēc vairāku mēnešu diagnostikas meklēšanas. Fakts ir tāds, ka klasiskais simptoms - tumši brūns urīns (hemoglobinūrija) rodas tikai 50% pacientu. Klasiskā hemoglobīna klātbūtne no rīta urīna porcijās, dienas laikā tas parasti kļūst gaišāks.
Hemoglobīna izdalīšanās urīnā ir saistīta ar masīvu sarkano asins šūnu izdalīšanos. Ārsti šo stāvokli sauc par hemolītisko krīzi. Tas var to provocēt infekcija, pārmērīga alkohola lietošana, fiziski vingrinājumi vai stresa situācijās.
Termins paroksizmāla nakts hemoglobinūrija radās no pārliecības, ka hemolīzi un komplementa sistēmas aktivāciju izraisa elpošanas acidoze miega laikā. Vēlāk šī teorija tika atspēkota. Hemolītiskās krīzes rodas jebkurā diennakts laikā, bet urīna uzkrāšanās un koncentrācija urīnpūslis nakts laikā izraisa specifiskas krāsas izmaiņas.
Galvenie paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas klīniskie aspekti:
- Hemolītiskā anēmija ir sarkano asins šūnu un hemoglobīna skaita samazināšanās hemolīzes dēļ. Hemolītiskās krīzes pavada vājums, reibonis un mirgojoši “plankumi” acu priekšā. Vispārējais stāvoklis sākotnējos posmos nekorelē ar hemoglobīna līmeni.
- Tromboze ir galvenais nāves cēlonis pacientiem ar Marchiafava-Micheli slimību. Arteriālā tromboze ir daudz retāk sastopama. Tiek ietekmētas aknu, mezenteriskās un smadzeņu vēnas. Konkrēti klīniskie simptomi ir atkarīgi no procesā iesaistītās vēnas. Budd-Chiari sindroms rodas ar aknu vēnu trombozi, ir smadzeņu asinsvadu blokāde. neiroloģiski simptomi. Zinātniskais pārskats par paroksizmālo nakts hemoglobinūriju, kas publicēts 2015. gadā, liecina, ka aknu asinsvadu bloķēšana ir biežāka sievietēm. Ādas vēnu tromboze izpaužas ar sarkaniem, sāpīgiem mezgliem, kas paceļas virs ādas virsmas. Šādi bojājumi aptver lielas platības, piemēram, visu muguras ādu.
- Nepietiekama hematopoēze - sarkano asins šūnu, leikocītu un trombocītu skaita samazināšanās perifērajās asinīs. Šī pancitopēnija padara cilvēku uzņēmīgu pret infekcijām zemā balto asins šūnu skaita dēļ. Trombocitopēnija izraisa pastiprinātu asiņošanu.
Hemoglobīns, kas izdalās pēc sarkano asins šūnu iznīcināšanas, tiek sadalīts. Rezultātā noārdīšanās produkts haptoglobīns nonāk asinsritē, un hemoglobīna molekulas kļūst brīvas. Šādas brīvas molekulas neatgriezeniski saistās ar slāpekļa oksīda (NO) molekulām, tādējādi samazinot to daudzumu. NO ir atbildīgs par gludo muskuļu tonusu. Tās trūkums izraisa šādus simptomus:
- vēdersāpes;
- galvassāpes;
- barības vada spazmas un rīšanas traucējumi;
- erektilā disfunkcija.
Hemoglobīna izdalīšanās ar urīnu izraisa nieru darbības traucējumus. Nieru mazspēja attīstās pakāpeniski, tāpēc nepieciešama aizstājterapija.
Diagnostikas un terapeitiskie pasākumi
Sākotnējās stadijās Markiafava-Miceli slimības diagnozes noteikšana ir diezgan sarežģīta, ņemot vērā daudzveidīgos klīniskos simptomus un pacientu izkaisīto sūdzību. Raksturīgu urīna krāsas izmaiņu parādīšanās, kā likums, virza diagnostikas meklēšanu pareizajā virzienā.
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas ārstēšana Galvenie paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas diagnostikas testi:
- Pilnīga asins aina - lai noteiktu sarkano asins šūnu, balto asins šūnu un trombocītu skaitu.
- Kumbsa tests ir analīze, kas ļauj noteikt antivielu klātbūtni uz sarkano asins šūnu virsmas, kā arī antivielas, kas cirkulē asinīs.
- Plūsmas citometrija ļauj veikt imūnfenotipēšanu, tas ir, noteikt konkrēta proteīna klātbūtni sarkano asins šūnu membrānu virsmā.
- Hemoglobīna un haptoglobīna līmeņa noteikšana serumā.
- Vispārēja urīna analīze.
Integrēta diagnostikas pieeja ļauj savlaicīgi identificēt Strībing-Marchiafava slimību un sākt tās ārstēšanu pirms trombotisko komplikāciju izpausmes. Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas ārstēšana ir iespējama ar šādām zāļu grupām:
- Steroīdu hormoni (prednizolons, deksametazons) kavē imūnsistēmas darbību, tādējādi apturot sarkano asins šūnu iznīcināšanu ar komplementa sistēmas proteīniem.
- Citostatiskiem līdzekļiem (ekulizumabam) ir līdzīga iedarbība. Viņi nomāc imūnā reakcija un novērst paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas pazīmes.
- Dažreiz pacientiem ir nepieciešama hematologu speciāli atlasītu mazgātu sarkano asins šūnu pārliešana, lai koriģētu hemoglobīna līmeni.
- Uzturošā terapija dzelzs un folijskābes piedevu veidā.
Aprakstītā paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas ārstēšana nevar atbrīvot pacientu no slimības, bet tikai nomāc simptomus. Reāla terapeitiskā iespēja ir kaulu smadzeņu transplantācija. Šī procedūra pilnībā aizstāj patoloģisku cilmes šūnu kopumu, izārstējot slimību.
Rakstā aprakstītā slimība bez atbilstošas ārstēšanas ir potenciāli bīstama dzīvībai. Komplikācijām trombozes un nieru mazspējas veidā var būt nopietnas sekas uz dzīvību un veselību. Savlaicīga ārstēšana var apturēt slimības progresēšanu un paildzināt pilna dzīve pacients.
