Cietie draugi. Metode redzes nerva galvas drūzes ārstēšanai. Tradicionālā simptomātiskā terapija

Drusen (no vācu "druse" - dzelzs) ir dzeltenīgi balti nogulsnes, kas lokalizētas Bruha membrānā un pigmenta epitēlijā.

Pirmo reizi drūzu histoloģisko ainu S. Vedls iepazīstināja 1854. gadā, un nedaudz vēlāk F. C. Donders (1855) aprakstīja viņu klīniku. Vēlāk literatūrā dominējošā iedzimtā tīklenes drūze parādījās ar dažādiem nosaukumiem: "Hutchinson-Tye koroidīts", "ģimenes koroidīts", "Guttata koroidīts", "Holsous-Batten virspusējs choroiretinīts", "kristāliskā tīklenes deģenerācija", "hialīna distrofija". ", "šūnveida Doine deģenerācija", "Leventina slimība" utt.

Izcelsmes līdzība un histoloģiskie atradumi liecina, ka šī ir viena un tā pati slimība. L.G. Hyman et al. (1983), pamatojoties uz aptaujas rezultātiem pacientiem ar drūzu un senilu makulas deģenerāciju, viņi secināja, ka pastāv būtiska saistība starp iedzimtu drūzu un ar vecumu saistītas makulas deģenerācijas attīstību.

Jēdzienu "dominējošais drūzēns" var lietot tikai tajos gadījumos, kad tie tiek novēroti vienas ģimenes locekļiem un tiek ticami apstiprināti, ja tie tiek konstatēti personām relatīvi. agrīnā vecumā, kas norāda uz drūzēna iedzimtību, kas iedzimta autosomāli dominējošā veidā. Parasti tās parādās 20-30 gadu vecumā, bet aprakstīti arī to rašanās gadījumi 8-12 gados. Tomēr ekspresijas mainīgums un nepilnīga gēnu iespiešanās bija pamats ģenētiskām kļūdām diagnozē.

Bruha membrānas drūzenu nevajadzētu identificēt ar redzes nerva galvas drūzu. Pēc dažu pētnieku domām, šie oftalmoskopiski līdzīgie veidojumi atšķiras pēc struktūras, kas tika atklāts histoloģiskajos pētījumos. Tajā pašā laikā senils makulas deģenerācijas gadījumā nebija atšķirību starp iedzimto Bruha membrānas drūzu un oftalmoskopiski redzamo drūzu, ko apstiprināja histoloģiskie, mikroskopiskie un ultrastrukturālie pētījumi. Šajā sakarā iedzimtas drūzes tagad tiek uzskatītas par ar vecumu saistītas makulas deģenerācijas sākumposmu, ko agrāk sauca par senilu makulas deģenerāciju.

J. Gass (1977) atzīmēja, ka pacientiem ar ģimenes drūzijām ir tāda pati iedzimta deģeneratīva acu slimība, kas bieži vien ir redzes zuduma cēlonis sestajā un septītajā dzīves desmitgadē. Gēna atšķirīgās izpausmes un nepilnīgās penetrances dēļ dažkārt ir grūti precīzi noteikt saslimšanas gadījumu skaitu vienā ģimenē. Pamatojoties uz daudzu 50 gadus vecu un vecāku pacientu pētījumu rezultātiem, tika konstatēts, ka drūzu konstatēšanas biežums palielinās līdz ar vecumu, un tie ir nedaudz biežāk sastopami vīriešiem.

Patoģenēze

Saskaņā ar A.E. Krils (1972), pastāv trīs Druzes izcelsmes teorijas .

• Pirmajā - transformācijas - drūzu veidošanās tiek uzskatīta par tiešu pigmenta epitēlija šūnu transformāciju.
• Otrajā - depozīta jeb sekrēcijas teorijā - tiek pieņemts, ka drūzeni veidojas pigmenta epitēlija patoloģisku šūnu sekrēcijas un nogulsnēšanās rezultātā.
• Trešā teorija ir chorovaskulāra: tiek pieņemts, ka drusēns ir horokapilāru hialīnas deģenerācijas vai horokapilāru asiņošanas organizēšanas produkts. Tomēr horovaskulārā teorija par drūzu avotu neatrada histoloģisku pierādījumu.

Histoloģiskie pētījumi Druse parādīja, ka tie sastāv no divām galvenajām sastāvdaļām: mukopolisaharīda (sialomucīna) un lipīdu - cerebrozīda. Tiek uzskatīts, ka šīs vielas veidojas deģeneratīvi izmainītā pigmenta epitēlijā. Drusen, kas atrodas Bruha membrānas iekšējā daļā, atrodas blakus pigmenta epitēlijam un veidojas tā autofagālas iznīcināšanas rezultātā, kas saistīta ar patoloģisku lizosomu aktivitāti. Procesam attīstoties, liels skaits lizosomu pigmenta epitēlija šūnās, acīmredzot, pārvēršas par amorfu materiālu, kas aizpilda Bruha membrānas iekšējo kolagēna zonu. Drusen ir dažāda izmēra un var kļūt pārkaļķojušies. Tīklenes pigmenta epitēlijā, kas aptver drūzu, notiek vairākas izmaiņas.

Sākotnēji pigmenta izkliede notiek tās citoplazmā, ko papildina mitohondriju deģenerācija un kodola pārvietošanās. Pēdējā stadijā deģenerētās pigmenta epitēlija šūnas saplūst ar drūzu, kā rezultātā veidojas apgabali, kuros pigmenta epitēlija nav. Fotoreceptori tiek pārvietoti un tiek pakļauti distrofiskām izmaiņām. Drūzu veidošanās saistībā ar pigmenta epitēlija šūnu transformāciju ir transformācijas teorijas apstiprinājums, un izmainītā pigmenta epitēlija šūnu nogulsnēšanās ir nogulsnēšanās teorijas apstiprinājums.

Turpmāka drūzēna attīstība noved pie neeksudatīvas predisciformas makulas deģenerācijas vai tās eksudatīvās disciformas formas ar koroidālu vai subretinālu neovaskularizāciju. Šīs pārvērtības notiek vēlāk, piektajā vai sestajā dzīves desmitgadē, savukārt cietās drūzes veicina atrofisku izmaiņu attīstību, savukārt mīkstās saplūstošās drūzes, īpaši lokalizētas abpusēji, izraisa pigmenta epitēlija eksudatīvu atslāņošanos un citas komplikācijas, kas nosaka tālāku progresēšanu. no procesa.

Klīniskā aina

Dažiem pacientiem drūzas ir asimptomātiskas, citiem uz drūzu fona makulopātija var attīstīties jau salīdzinoši jaunā vecumā. Uz fundūza drūzas atšķiras pēc skaita, formas, izmēra un krāsas, tās var būt vienas un vairākas. Drūzu oftalmoskopiskais attēls ir ļoti mainīgs ne tikai dažādu ģimeņu, bet arī vienas ģimenes locekļu vidū.

Sākotnēji tie ir mazi apaļi plankumi, kas ir gaišāki par tos aptverošā fundusa fonu, laika gaitā iegūstot spilgtu dzeltens. Saskaņā ar D.A. Newsome (1988), viņu pirmā diagnoze ir iespējama angiogrāfiski, nevis oftalmoskopiski. Šīs nodaļas autori nepiekrīt šim viedoklim. Tiek uzskatīts, ka drūzas, kas lokalizētas mediāli no redzes nerva galvas, vai vairākas, aptverot gandrīz visu fundus, ir dominējošās drūzas. Parasti tie atrodas centrālajā zonā un vidējā perifērijā. Retos gadījumos drūzēnu var novērot tikai vidējā perifērijā, bet centrā nav. Varbūt drūzu perifērā atrašanās vieta, dažreiz ar tīklveida pigmentu, saistībā ar kuru tie atgādina Šegrena retikulāro distrofiju vai "vīnogu ķekaru".

Laika gaitā drūzu izmērs un skaits palielinās, tie saplūst, pārkaļķojas un paceļ sensoro tīkleni. Ļoti retos gadījumos drūzu skaits var samazināties. Ievērojamas izmaiņas notiek arī pigmenta epitēlijā, kas pārklāj drūzu. Tas kļūst plānāks, zaudē pigmentu, ap drūzu parādās pigmentu kopas. Šīs pigmenta epitēlija izmaiņas tiek novērotas makulā starp drūzām un var izraisīt pigmenta epitēlija šūnu atrofiju.

S.H. Sarks et al. (1996) izšķir divus galvenos drūzu veidus – mīksto un cieto. Cietie drūzi ir mazi, daudzkārtēji, hialinizēti, drupināti, bieži pārkaļķojušies un parasti nesaplūst. Mīkstajā drūzenā hialīna materiāls tiek iznīcināts. Tie parasti ir lielāki un mēdz apvienoties.

Druzeni var atrasties virs un zem pigmenta epitēlija bazālās membrānas, dažkārt tie atrodami arī horokapilārajā slānī. Drusenes parasti ir oftalmoskopisks atradums, jo tie ir asimptomātiski, pat ja lokalizēti foveā, retos gadījumos pacienti sūdzas par metamorfopsiju. Redzes asums nesamazinās, redzes laukā nav defektu.

Fluoresceīna angiogrāfijas laikā drūzas sāk fluorescēt agrīnās fāzēs ar pakāpeniski pieaugošu intensitāti, kas strauji samazinās vēlīnā venozajā fāzē. Parasti angiogrāfiski atklāj ievērojami vairāk drusen nekā ar oftalmoskopiju. Cietās drūzes pat to uzkrāšanās un šķietamās saplūšanas vietās ir redzamas uz FAG kā atsevišķi hiperfluorescējoši punkti. Reti fluoresceīna angiogrammas parāda drūzas hipofluorescenci kalcifikācijas vai pigmentācijas dēļ.

Diferenciāldiagnoze

Drusen ir jānošķir no vairākām slimībām, kurām raksturīgi dzeltenīgi vai bālgans nogulsnes acs aizmugurējā polā, kuras kopā ar iedzimto drūzēnu piedēvēja A.E. Krils (1977) līdz "raibās tīklenes" sindromam:

1. fundus punctatus albescens - dibena balti punktēta abiotrofija, kurā tiek noteikti drūzenam līdzīgi balti perēkļi fundusa vidējā perifērijā. Šai slimībai raksturīgs straujš redzes pasliktināšanās un progresējoša niktalopija, līdzīgi agrīnām un vieglām tīklenes pigmenta abiotrofijas formām.
2. fundus albipunctatus, jeb balti punktēts fundus, divpusēja iedzimta patoloģija, pēc oftalmoskopiskā attēla, ir līdzīga gan iepriekšējai slimībai, gan iedzimtai drūzei, taču atšķiras no tām ar neprogresējošu gaitu un nakts akluma stacionāro raksturu, norit bez samazināšanās. redzējumā.
   Oftalmoskopiskā izmeklēšana pigmenta epitēlija līmenī parāda tādas pašas formas bālganus punktotus apaļus plankumus, kas aizņem lielu dibena laukumu ar maksimālo blīvumu ekvatoriālajā un makulas apgabalā. Atšķirībā no fundus albipunctatus, dominējošās drūzes ir dažādāka izmēra un vairāk izceļas makulas reģionā.
3. fundus flavimaculatus, jeb dzeltenplankumains dibens, divpusēja slimība, kurai, atšķirībā no vienmērīgajiem, apaļajiem, ar skaidrām dominējošā drūzēna robežām, raksturīgas dzeltenīgas nogulsnes pigmenta epitēlija līmenī plankumu veidā.
   Angiogrāfija bieži atklāj koroidālās fluorescences blokādi aizmugurējā laukā un perifērijā, kas nekad nav novērota dominējošā iedzimtā drūzenā. Vēl viena fundus flavimaculatus atšķirība ir tā biežā saistība ar vērša acs makulas deģenerāciju, kas nekad nenotiek iedzimtas drūzes gadījumā. Redzes asums samazinās, ja šo patoloģiju apvieno ar Stargardta slimību. Fundus flavimaculatus raksturo redzes lauka sašaurināšanās, kas nenotiek ar drūzu.
4. Bietti distrofija, vai kristāliskā distrofija, kurai ir arī bālgans nogulsnes uz tīklenes, taču atšķirībā no dominējošās drūzas tām ir daudzstūra forma ar "izcili baltu" spīdumu un tās ir lokalizētas visos tīklenes slāņos. Slimību raksturo progresējoša redzes funkcijas samazināšanās un radzenes margināla distrofija.

Drusēna etioloģija nav skaidra. Vairāki autori izdara pieņēmumus par to iedzimtību. Mikroskopiskā izmeklēšanā drūzus definē kā hialīna nogulsnes diska audu apkārtmērā un diska audos. Tie ir lokalizēti biežāk sklēras cribriform plāksnes priekšā. Daudz retāk tie atrodas aiz cribriform plāksnes. Dažkārt (ļoti reti) drūzās nogulsnējas kaļķis.
Drusen var parādīties tikai vienā acī, bet parasti tiek novērots abās acīs. Ir gadījumi, kad līdzcilvēka acs tika ietekmēta tikai pēc dažiem gadiem. Drusen var novērot vienas ģimenes locekļiem.
Drusenes novēro normālā fundūzā, var kombinēt ar redzes nerva atrofiju, retāk drūzes kombinējas ar pigmentozo retinītu un bumbuļsklerozi. Tās var rasties ar Grenblada-Strandberga sindromu. Pētījumā par dinamiku diskā tiek novērots drūzu skaita un to lieluma pieaugums.
Literatūrā norādīts, ka disku drūzes netiek mantotas regulāri, autosomāli dominējošā veidā. O. I. Bessmeļceva, V. V. Volkovs, A. V. Bočarova ziņo par trim pacientiem ar redzes diska drūzmēšanos. Viņi diskusiju uzskata par progresējošu neirooptikopātiju. E. Ž.Trons uzskatīja, ka diska drūzes rodas no deģeneratīvs process diskā. Tāpat tiek uzskatīts, ka drūzeni veidojas saistībā ar vielmaiņas traucējumiem un koloidālu vielu - mukopolisaharīdu veidošanos. Saskaņā ar disku drūzu elektronmikroskopiskiem pētījumiem tiek noteikts prelaminārs pietūkums un aksonu iznīcināšana, kam seko kalcija nogulsnēšanās un spīdīgu mezglainu veidojumu attīstība, kas atrodas galvenokārt diska malās.
Optisko disku drūzu patoģenēzes mehānismi joprojām nav skaidri. Daži ārsti uzskata, ka drūzes ir ilgstošas ​​​​darbības rezultāts patoloģiskas izmaiņas tīklenes nervu šķiedru slānis. R. Seitz (1968), pamatojoties uz drūzu histoķīmisko izpēti, uzskata, ka drūzeni veidojas no aksoplazmas atvasinājumiem lēna destruktīva procesa laikā diska zonas nervu šķiedrās. Elektronu mikroskopiskie pētījumi liecina par prelamināru pietūkumu, aksonu iznīcināšanu un nāvi, kas izraisa drūzu attīstību. Tomēr S. Vouse et al. (1978), pamatojoties uz patohistoloģiskiem pētījumiem 52 acīs ar drūzēm, izmantojot īpašu metožu kompleksu preparātu krāsošanai, viņi nevarēja identificēt primārās izcelšanās. deģeneratīvas izmaiņas nervu šķiedras (aksoni). Tie neatbalsta hipotēzi, ka drūzu veidošanās etioloģiskais pamats ir aksonos notiekošo destruktīvo procesu produkti.

klīniskā aina. Oftalmoskopiski noteikti vairāki mazi noapaļoti pelēcīgi perēkļi ap redzes disku. Tajā pašā laikā tie izvirzīti virs diska līmeņa. Biežāk tie ir lokalizēti diska marginālajā zonā, bet reti sastopami diskā, nedaudz atpaliekot no diska centrālo asinsvadu izejas punkta.
Redzes funkcijas ar redzes nerva drūzi, kā likums, netiek traucētas. Dažos novērojumos var konstatēt koncentrisku redzes lauka sašaurināšanos un paracentrālu skotomu klātbūtni redzes nerva šķiedru saspiešanas dēļ, ko izraisa diska drūze. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad disku drūzes atrodas dziļi sklerokoroidālā kanāla rajonā. Skotomas redzes laukā tiek noteiktas ar kampametriju vai statisku datorizētu perimetriju. Redzes asums parasti netiek ietekmēts. Pacienti ar disku drūzmēšanos un redzes lauka traucējumiem ir sistemātiski jānovēro.
Klīniskie novērojumi liecina, ka drūzes vispirms parādās gar diska malām un biežāk rodas ar šauru sklera kanālu, kur nervu šķiedras ir vairāk saspiestas ar šī kanāla gredzenu.
A. M. Vodovozovs ierosināja drūzu klasifikāciju: slēpta, dziļa, skaidra un amputēta. Oftalmoskopisko attēlu ar slēptu drūzu izsaka izplūdušas apmales, dažreiz diska apmales, diska izvirzījums uz sāniem stiklveida ķermenis līdz 1 mm, tīklenes vēnu paplašināšanās un līkumainība. Šādos gadījumos oftalmoskopiskais attēls ir ļoti līdzīgs sastrēguma optiskajiem diskiem. Ar acīmredzamu drūzu uz diska parādās noapaļoti bālgans spīdīgi veidojumi. Parasti diska izmaiņas ir divpusējas, bet drūzes bieži vien ir izteiktākas vienā acī. Šādiem pacientiem drūzas diagnoze nav grūta. Laika gaitā slēptās drūzes pārvēršas par atklātām.

(modulis tiešais4)

L. Frīsena u.c., kuri izmantoja datortomogrāfijas metodi, dati parādīja, ka redzes nerva diametrs retrobulbārajā reģionā ar drūzu saglabājas normāls. Šis fakts ir nozīmīga diferenciāldiagnostikas zīme sākotnējās parādībās. stagnējošs disks, kurā ir palielināts retrobulbārā (distālā) redzes nerva diametrs.
Bērnībā drūzes bieži slēpjas zem redzes diska audu virsmas, atgādinot sastrēguma diska sākotnējo izpausmju attēlu. Ar vecumu šīs slēptās drūzes var kļūt pamanāmas. Pēc V. Spensera teiktā, daudzos gadījumos drūzēm ir ģimenes iedzimts raksturs, un viņš iesaka izmeklēt bērnu ar drūzēm vecākus.

Diagnostika. Izmantojot oftalmoskopiju, lāzeroftalmoloģiju un hromoftalmoskopiju, virspusēji novietotas redzes nerva drūzes diagnostika ir salīdzinoši vienkārša. Tomēr grūtāk ir ar drūzām, kas atrodas dziļi diska audos, tā saukto slēpto drūzu. Šādos gadījumos ultraskaņas B skenēšana un fluoresceīna angiogrāfija palīdz noteikt pareizu diagnozi. Redzes nerva drūzes diferenciāldiagnozē ir jāizslēdz sākotnējās sastrēguma diska, redzes neirīta un pseidoneirīta izpausmes.
Retos gadījumos, kad nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp redzes nerva drūzu un papilledēmu, palīdz fluoresceīna angiogrāfija. Fluoresceīna angiogrammā ar redzes nerva drūzu ir redzama margināla hiperfluorescence. Šajā gadījumā ārpus diska nav audu kontrastu. Papilāru un tīklenes traukos izmaiņas nav. Ar diska tūsku audu kontrastēšana notiek ārpus diska uz tīklenes un papilāru asinsvadu izmaiņu fona.
Viena no diferenciāldiagnostikas pazīmēm starp optiskā diska drūzi un sākotnējo sastrēguma optisko disku parasti ir fakts, ka diskos notiek divpusējas izmaiņas stagnācijas laikā. Izmantojot disku drusen, tā izmaiņas var būt vienpusējas. Dažreiz līdzcilvēku acs tiek ietekmēta tikai pēc dažiem gadiem. Tajā pašā laikā ilgstošas ​​atkārtotas novērošanas laikā var novērot diska drūzu skaita pieaugumu. Labi redzamas oftalmoskopiski, drūzes visbiežāk atrodas cribriform plāksnes priekšā. Tā sauktās slēptās drūzes, kuras ir grūtāk diagnosticēt, bieži atrodas aiz cribriform plāksnes. Dažkārt drūzās nogulsnējas kaļķis, kas nenotiek pie stagnējošiem diskiem.
Slēpto disku drūzu gadījumos liela nozīme ir fundusa fluoresceīna angiogrāfija. Pēc P. O. Mukhamadijeva teiktā, diska drūzēšanā nav izteiktu hemodinamikas traucējumu tīklenes traukos. Redzes nerva disks fluorescē nevienmērīgi: diska fluorescence dažreiz tiek pastiprināta, dažreiz vājināta. Uz nevienmērīgas fluorescences fona tiek konstatēti apaļi balti veidojumi - drūzes. Fluoresceīnam pazūdot no tīklenes vēnām, diska fluorescence arī izzūd. Tajā pašā laikā diska drūzes spilgti iekrāsojas ar fluoresceīnu. Drusen dažreiz izraisa lokālu diska pietūkumu tikai dažās tā zonās, kas izpaužas kā diska atlikušā fluorescence.
Optiskā diska drūzām ir īpaša īpašība fluorescēt tādā pašā viļņa garumā kā fluoresceīns. Tāpēc tos var fotografēt bez fluoresceīna intravenozas ievadīšanas, izmantojot filtrus, ko izmanto fluoresceīna angiogrāfijā. Tā ir tā sauktā drūzēna patiesā autofluorescence. Plkst intravenoza ievadīšana 10% fluoresceīna drūzu šķīdums to saglabā un uzkrāj. Tā rezultātā drūzens iekrāsojas novēloti ar fluoresceīnu. Krāsas svīšana no drūzas netiek novērota. Drusen fluorescence ir labi definēta agrīnā pirmsarteriālā fāzē.
Tādējādi fundusa fluoresceīna angiogrāfija ar diska drūzenu vienā izmeklējumā ļauj pilnībā izslēgt sastrēguma optisko disku.
Ar mērķi diferenciāldiagnoze starp sastrēguma disku un optisko disku drūzu E. E. Ioileva, P. F. Linnik, A. A. Shpak pārbaudīja 38 pacientus ar dažāda smaguma optiskā diska divpusēju izvirzījumu. Lai iegūtu redzes nerva intraokulārās daļas kalorimetriskos mērījumus, pētījumam tika izmantota diagnostikas sistēma, kas balstīta uz fundus attēlu datorizētu digitālu analīzi. Pētījumu rezultātā 29 pacientiem tika konstatēts sastrēguma optiskais disks. Pseidokongestīvs optiskais disks, ko izraisījis drūzēns, tika konstatēts 9 pacientiem.
Ar diska drūzu, saskaņā ar datortomogrāfiju un ultraskaņu, redzes nerva diametrs tā retrobulbārajā daļā paliek normas robežās, atšķirībā no sastrēguma diska smadzeņu audzēju gadījumā, kad redzes nerva diametrs ir palielināts.
Redzes nerva drūzes ārstēšana nav efektīva un netiek veikta. Redzes prognoze ir labvēlīga.

Acis ir dzeltenīgi balti nogulsnes, kas atrodas pigmenta epitēlijā un Bruha membrānā. Tos sauc arī par "Hačinsona-Tī koroidītu", "kristālisko tīklenes deģenerāciju", "ģimenes koroidītu", "hialīna distrofiju", "Guttata koroidītu", "Leventīna slimību", kā arī "Holsous-Batten virspusējo horioridītu" vai "Doine". šūnveida deģenerācija". Ir konstatēts, ka pastāv būtiska saistība starp iedzimtu drūzēnu klātbūtni un ar vecumu saistītu attīstību.

Jēdzienu "dominējošais drūzs" var lietot tikai tajos gadījumos, kad tie konstatēti vienas ģimenes locekļiem un tiek apstiprināti jauniešu pārbaudē, kas liecina par viņu iedzimtību. Drusen tiek mantoti autosomāli dominējošā veidā. Visbiežāk tās pirmo reizi atklāj 20 līdz 30 gadu vecumā, bet literatūrā aprakstīti reti drūzu gadījumi 8-12 gadu vecumā. Ekspresijas mainīgums un nepilnīgas gēnu iespiešanās klātbūtne bieži izraisīja ģenētiskas kļūdas diagnozē.

Jāpatur prātā, ka Bruha membrānas drūzu nevajadzētu identificēt ar redzes nerva galvas drūzu, jo, neskatoties uz līdzīgām oftalmoloģiskajām pazīmēm, to struktūra ir atšķirīga. Tomēr netika konstatētas atšķirības starp iedzimto Bruha membrānas drūzu un drūzu, kas tiek noteiktas laikā senils makulas deģenerācijas klātbūtnē. To apstiprina mikroskopiskie, histoloģiskie un ultrastrukturālie pētījumi. Pašlaik oftalmologi iedzimto drūzu uzskata par sākotnējo ar vecumu saistītās makulas deģenerācijas stadiju, ko agrāk sauca par senilu makulas deģenerāciju.

Pacientiem ar ģimenes drūzenu ir raksturīga tāda pati iedzimta redzes orgānu deģeneratīva slimība. Diezgan bieži tas ir redzes asuma samazināšanās cēlonis sestajā un septītajā dzīves desmitgadē. Ar to saslimušo indivīdu skaitu vienā ģimenē ir diezgan grūti noteikt gēna atšķirīgās izpausmes un nepilnīgās penetrācijas dēļ. Drusen biežāk sastopams vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, un to biežums palielinās līdz ar vecumu.

Ārsta video par slimību

Dominējošās drūzes patoģenēze

Mūsdienās tiek aplūkotas trīs drūzu veidošanās teorijas:

• Transformācijas teorija liecina, ka drūzeni veidojas pigmenta epitēlija šūnu tiešas transformācijas rezultātā.
• Depozitārija jeb sekrēcijas teorija liecina, ka drūzeni veidojas patoloģisku pigmenta epitēlija šūnu sekrēcijas un uzkrāšanās rezultātā.
• Korovaskulārā teorija liecina, ka drūzi ir horokapilāru hialīnas deģenerācijas vai horokapilāru asiņošanas organizācijas rezultāts. Šo drūzu izcelsmes teoriju pašlaik neapstiprina histoloģiskie pētījumi.

Histoloģisko pētījumu rezultātā tika konstatēts, ka drūzu struktūra ietver divus galvenos komponentus: mukopolisaharīdu (sialomucīnu) un lipīdu - cerebrozīdu. Daži pētnieki uzskata, ka abu vielu veidošanās notiek deģeneratīvi izmainītā pigmenta epitēlijā. Bruha membrānas iekšējā daļā atrodas drūzes, kas atrodas blakus pigmenta epitēlijam. Tie veidojas tā autofagālās iznīcināšanas dēļ, kas ir saistīta ar patoloģisku lizosomu aktivitāti. Pēc tam, visticamāk, lizosomas, kas atrodas pigmenta epitēlija šūnās, pārvēršas amorfā materiālā, kas aizpilda Bruha membrānas iekšējās kolagēna zonas. Draugiem var būt dažādi izmēri daži no tiem ir pārkaļķojušies. Tīklenes pigmenta epitēlijā, kas aptver drūzu, notiek vairākas izmaiņas.

Patoloģiskā procesa sākumposmā pigments izkliedējas pigmenta epitēlija šūnu citoplazmā, kā arī notiek mitohondriju deģenerācija un kodola pārvietošanās. Pēdējā stadijā pigmenta epitēlija deģenerētās šūnas saplūst ar drūzu. Tas noved pie tādu zonu veidošanās, kurās nav pigmenta epitēlija. Fotoreceptori arī distrofiski mainās un mainās.

Drūzes tālākās attīstības procesā var attīstīties neeksudatīvā predisciforma makulas deģenerācija vai tās eksudatīvā diskiformā forma ar koroidālu vai subretinālu neovaskularizāciju. Šādas pārvērtības vairāk raksturīgas cilvēka piektajai un sestajai dzīves desmitgadei. Cieto drūzu klātbūtnē attīstās atrofiskas izmaiņas, un, ja ir abpusēji izvietotas mīkstās drūzas, rodas eksudatīvs pigmenta epitēlijs un citas komplikācijas, kas nosaka patoloģiskā procesa tālāku progresu.

Klīniskā aina

Dominējošās drūzes var noritēt bez jebkādām pazīmēm, vai arī jaunībā uz to fona attīstās makulopātija. Tie atrodas un var būt dažāda forma, izmēriem un krāsām, kā arī būt dažādos daudzumos (viens vai vairāki). Arī viņu oftalmoloģiskā aina nav vienāda pat vienā ģimenē.

Sākotnēji drūzes ir mazi apaļi plankumi, kas šķiet gaišāki nekā apkārtējais dibena fons. Laika gaitā tie kļūst spilgti dzeltenā krāsā. Patoloģiskā procesa sākumposmā tos var identificēt, izmantojot. Bet šajā jautājumā ir arī cits viedoklis: dominē drūzas, kas atrodas redzes nerva galviņā vai vairākas, kas aptver gandrīz visu fundūzu. Vairumā gadījumu tie tiek atklāti vidējā perifērijā un centrālajā zonā. Ļoti reti drūzu nav centrā un tiek vizualizēti tikai vidējā perifērijā. Tie var atrasties arī perifērijā un tiem ir tīklveida pigments. Šajā gadījumā drūzes ir līdzīgas Šegrena retikulārajai distrofijai un atgādina "vīnogu ķekaru".

Pēc kāda laika drūzu izmērs un skaits palielinās. Tie var sapludināt, pārkaļķot un paaugstināt sensoro tīkleni. Ļoti reti to skaits samazinās. Ir arī izmaiņas pigmenta epitēlijā, kas pārklāj drūzu. Tas var kļūt plānāks un zaudēt pigmentu, ap drūzu parādās pigmentu kopas. Šīs izmaiņas pigmenta epitēlijā notiek makulā starp drūzēm. Dažos gadījumos tie izraisa pigmenta epitēlija šūnu atrofiju.

Ir divu veidu drūzi: cietie un mīkstie. Cietām drūzēm ir drupana forma. Tās ir vairākas, maza izmēra un hialinizētas, bieži vien pārkaļķojušās, atrodas atsevišķi. Mīkstajā drūzenā hialīna materiāls tiek iznīcināts. Tie ir lielāki un mēdz saplūst.

Drusēna lokalizācija ir atšķirīga: vai nu zem pigmenta epitēlija bazālās membrānas, vai horiokapilārā slānī. Vairumā gadījumu tie ir asimptomātiski un tiek atklāti nejauši oftalmoloģiskās izmeklēšanas laikā, pat ja tie atrodas bedrē. Dažreiz pacienti sūdzas par metamorfopsijas klātbūtni. Pārbaudot, redzes lauka defekti un redzes asuma samazināšanās netiek atklāti.

Viena no dominējošā drūzēna diagnostikas metodēm ir fluoresceīna angiogrāfija. Viņi sāk fluorescēt agrīnās stadijas attīstība, un tad intensitāte palielinās. Vēlākajos posmos, venozajā fāzē, fluorescences intensitāte samazinās. Šī metode var atklāt vairāk drūzu nekā ar oftalmoskopiju. Cietie drūzi uz FA izskatās kā atsevišķi hiperfluorescējoši punktiņi, kas atrodas to uzkrāšanās vietās. Ļoti reti fluoresceīna angiogrammas vizualizē drūzu hipofluorescenci, ko izraisa to pigmentācija vai pārkaļķošanās.

Diferenciāldiagnoze

Dzeltenīgi vai bālgans nogulsnes, kas atrodas aizmugurējā polā acs ābols, var novērot ne tikai dominējošā drūzēna klātbūtnē, bet arī dažu citu slimību gadījumā, kas saistītas ar "plankumainās tīklenes" sindromu.

Tātad fundus punctatus albescens jeb balti punktēta fundusa abiotrofija ir slimība, kurā pamatnes vidējā perifērijā tiek konstatēti balti perēkļi, kas ir ļoti līdzīgi drūzenam. Ar šo slimību redzes asums ir strauji samazināts un progresējoša niktalopija. Tas ir līdzīgs vieglām agrīnām formām.

Baltā punkta fundus jeb fundus albipunctatus ir divpusēja iedzimta slimība, kas pēc oftalmoskopiskā attēla ir līdzīga gan iepriekšējai slimībai, gan iedzimtajai drūzei. Tas norit bez redzes asuma samazināšanās, tam ir neprogresējoša gaita un pastāvīgs nakts akluma raksturs. Oftalmoskopijas laikā ir iespējams konstatēt tādas pašas formas bālganus punktotus, noapaļotus plankumus, kas atrodas pigmenta epitēlija līmenī. Tie aizņem lielu dibena laukumu. Maksimālās atrašanās vietas reģions ir ekvatoriālā un makulas zona. Atšķirībā no fundus albipunctatus, dominējošo drūzu izmēri ir daudz mainīgāki, un tie lielākā mērā izceļas makulas reģionā.

Dzeltenplankumainais fundus jeb fundus flavimaculatus ir divpusēja slimība. Tas, atšķirībā no apaļajiem, vienmērīgiem, ar skaidrām dominējošā drūzēna robežām, izpaužas kā dzeltenīgi nogulsnes, kas atrodas plankumu veidā pigmenta epitēlija līmenī. Angiogrāfija bieži atklāj koroidālās fluorescences blokādi aizmugurējā laukā un perifērijā, kas nekad nenotiek ar dominējošu iedzimtu drūzu. Fundus flavimaculatus bieži vien ir ar makulas deģenerāciju, kas notiek vērša acs veidā, kas nekad nav gadījumā ar iedzimtu drūzēnu. Šīs slimības un Stargardta slimības kombinācijas gadījumā redzes asums samazinās. Tāpat fundus flavimaculatus klātbūtnē tiek konstatēta redzes lauka sašaurināšanās, kas nav raksturīga Drusenam.

Kristālisko distrofiju jeb Bietti distrofiju raksturo arī bālgans nogulsnes uz tīklenes. Tie, atšķirībā no dominējošās drūzes, ir lokalizēti visos tīklenes slāņos, ir daudzstūra formas un tiem ir "izcili balts" spīdums. Ar šo slimību attīstās margināla distrofija un pakāpeniski samazinās redzes funkcijas.

Termins "druze" tulkojumā no vācu valoda nozīmē dzelzi. Šis veidojums ir nogulsnes pigmenta epitēlijā un Bruha membrānā, un tam ir dzeltenīgi balta krāsa.

Pirmo reizi drūzes 1854. gadā aprakstīja histologs Velds, nedaudz vēlāk Donders aprakstīja to klīnisko ainu. Literatūrā iedzimtas dominējošās drūzes ir aprakstītas ar dažādiem nosaukumiem (virspusējs Holsous-Batten koroidīts, Guttat choroidīts, ģimenes koroidīts, Hačinsona-Tī koroidīts, Doine šūnveida deģenerācija, hialīna distrofija, leventīna slimība, kristāliska tīklenes deģenerācija).

Sakarā ar līdzīgām histoloģiskām un klīniskā aina tika konstatēts, ka visas šīs slimības ir viena un tā pati patoloģija. Jau 1983. gadā Haimans un citi atklāja, ka pastāv būtiska saistība starp ar vecumu saistītu makulas deģenerāciju un iedzimtu drūzēnu.

Ar jēdzienu dominējošais drūzēns apzīmē tikai tās izmaiņas, kas konstatētas vienas ģimenes locekļiem, kā arī tās, kas konstatētas agrīnā vecumā, kas norāda uz izglītības iedzimtību. Druzena mantošanas veids ir autosomāli dominējošs. Visbiežāk slimība tiek diagnosticēta jauniešiem 20-30 gadu vecumā, bet ir arī agrākas diagnostikas gadījumi (8-12 gadi). Tajā pašā laikā, veicot diagnozi, netiek izslēgtas ģenētiskas kļūdas, kas skaidrojamas ar nepilnīgu gēna caurlaidību vai tā izpausmes mainīgumu.

Drusen of Bruch un drusen no optiskā diska ir dažādas slimības. Ārēji ar oftalmoskopiju abi šie veidojumi ir līdzīgi, taču histoloģiskais novērtējums atklāj atšķirības. Tajā pašā laikā Bruha drūza un veidojumi, kas tiek konstatēti uz senils makulas deģenerācijas fona, ir līdzīgi gan makroskopiskā, gan histoloģiskā struktūrā. Šajā sakarā tiek apsvērtas iedzimtas drūzas sākuma stadija ar vecumu saistīta makulas deģenerācija.

1977. gadā zinātnieks Gass atklāja, ka pacienti, kuriem oftalmoskopijas laikā tika konstatēta ģimenes drūze, cieš arī no citas iedzimtas deģeneratīvas acu slimības. Tas ir iemesls redzes zudumam lielākā vecumā (60-70 gadi). Gēnu īpatnību dēļ var būt grūti noteikt patieso slimo cilvēku skaitu vienā ģimenē. Pamatojoties uz datiem, kas iegūti daudzos pētījumos, tika noteikts, ka drūzēnu attīstības iespējamība palielinās līdz ar vecumu, un vīrieši ir vairāk pakļauti šai slimībai.

Mūsu ārsta video par Druzēm

Patoģenēze

Kopumā ir zināmas trīs teorijas, kas izskaidro drūzu veidošanos:

• Transformācijas hipotēze balstās uz faktu, ka drūzeni veidojas no pigmenta epitēlija šūnām, kuras tiek pārveidotas.
• Depozitorijas (sekretorijas) teorija izskaidro drūzu veidošanos ar pigmenta epitēlija patoloģisku šūnu nogulsnēšanos, kas parādās sekrēcijas rezultātā.
• Koriovaskulārā teorija liecina, ka drūzeni ir hialīna deģenerācijas produkts, kas ietekmē horiokapilārus, kā arī horiokapilāru asiņošanas organizēšanu. Šai teorijai, atšķirībā no citām, nav histoloģisku pierādījumu.

Druzena histoloģiskās analīzes laikā tika konstatēts, ka sastāvā ir divas galvenās sastāvdaļas: cerebrozīds, kas ir lipīds, un sialomucīns, kas ir mukopolisaharīds. Zinātnieki uzskata, ka šīs vielas veidojas pigmenta epitēlija šūnu deģenerācijas laikā. Drusenes uz Bruha membrānas iekšējās daļas atrodas blakus pigmenta epitēlijam un veidojas autofagālas iznīcināšanas laikā, kas ir saistīta ar palielinātu lizosomu aktivitāti. Patoloģiskajam procesam progresējot, lielākā daļa lizosomu, kas atrodas pigmenta epitēlijā, pakāpeniski pārvēršas amorfā materiālā. Šī viela aizpilda iekšējo kolagēna zonu Bruha membrānas reģionā. Drūzu izmēri var būt dažādi, turklāt tie var pārkaļķoties.

Tajā pašā laikā tiek pārveidotas arī epitēlija pigmenta šūnas. Pirmkārt, pigments izkliedējas citoplazmā, kas izraisa mitohondriju deģenerāciju un kodola translokāciju. Galu galā pigmenta epitēlija šūnas saplūst ar drūzu, tas ir, veidojas apgabali, kuros nav pigmenta epitēlija. Fotoreceptoru šūnas tiek pārvietotas un arī pakļautas distrofijai. Drūzu veidošanās uz pigmenta epitēlija šūnu transformācijas fona runā par labu transformācijas teorijai, savukārt izmainīto pigmenta šūnu nogulsnēšanās dod priekšroku sekrēcijas teorijai.

Ar turpmāku drūzēna augšanu notiek vai nu neeksudatīva predisciforma makulas deģenerācija, vai eksudatīva diskiforma forma, ko pavada subretināla vai koroidāla neovaskularizācija. Parasti šādas izmaiņas veidojas līdz 50-60 gadu vecumam. Cietie drūzi izraisa šūnu atrofijas attīstību, un mīkstie vai saplūstoši izraisa pigmenta epitēlija eksudatīvu atslāņošanos.

Klīniskā aina

Dažkārt drūzenam var nebūt nekādu simptomu, bet dažos gadījumos veidojas makulopātija, arī jauniem pacientiem. Ar oftalmoskopiju var noteikt dažādu drūzu skaitu, kas atšķiras pēc formas, krāsas, izmēra. Ārējās izpausmes ir ļoti dažādas.

Visbiežāk agrīnā stadijā drūzes parādās kā mazi noapaļoti plankumi, kas ir gaišāki par apkārtējiem fundusa audiem. Laika gaitā drūza kļūst dzeltena. Daži autori uzskata, ka to ir vieglāk identificēt agrīnas pazīmes angiogrāfijā nekā oftalmoskopijā. Tomēr ne visi zinātnieki piekrīt šim viedoklim. Parasti dominē drūzas, kas atrodas mediāli no optiskā diska. Par dominējošām sauc arī vairākas drūzes, kas aptver lielāko daļu fundus. Parasti tos var noteikt centrālajā reģionā un vidējā perifērijā. Ļoti reti drūzu nav centrā un atrodas tikai vidējā perifērijā. Ar drūzēna un retikulārā pigmenta perifēro lokalizāciju fundusa izmaiņas atgādina vīnogu ķekarus vai Šegrena retikulāro distrofiju.

Procesam progresējot, drūzu skaits un izmērs palielinās, tie ir pakļauti saplūšanai un pārkaļķošanai. Tīklenes maņu zona pakāpeniski palielinās. Ļoti reti drūzu skaits samazinās. Izmaiņas ietekmē arī pigmenta epitēliju, kas atrodas drūzas augšpusē. Tas kļūst ievērojami plānāks, pigmenta daudzums samazinās, un ap drūzu var identificēt pigmenta saliņas. Šādas izmaiņas var rasties makulā, tās bieži pavada epitēlija šūnu distrofija.

Saskaņā ar Sarks (1996) klasifikāciju izšķir divus drūzu veidus:

• Cietie drūzes ir mazi, vairāki, hialinizēti bojājumi, kas bieži ir pārkaļķojušies, drūp un nesaplūst.
• Mīkstās drūzes ir lielas, mēdz saplūst, un tajos esošais hialīna materiāls parasti tiek iznīcināts.

Drusenes atrodas virs vai zem bazālās membrānas, retāk tās tiek konstatētas horiokapilārā slānī. Parasti drūzēm nav simptomu, un tā ir nejauša atrade oftalmoskopijas laikā. Reti pacienti sūdzas par metamorfopiju (ar drūzu foveālu izkārtojumu). Redzes lauka defekti vai redzes asuma samazināšanās parasti netiek atklāti.

Fluoresceīna angiogrāfijā drūzs spīd pat agrīnās fāzēs. Mirdzuma intensitāte pakāpeniski palielinās. Venozajā fāzē fluorescences intensitāte strauji samazinās. Visbiežāk angiogrāfija atklāj vairāk drūzu nekā oftalmoskopija. Cietie drūzi angiogrāfijā parādās kā atsevišķi hiperfluorescējoši punkti, lai gan šķiet, ka tie ir saplūstoši. Ļoti reti drūzu pārkaļķošanās vai pigmentācija izraisa to hipofluorescenci.

Diferenciāldiagnoze

Drūzens ir jānošķir no vairākām slimībām, kuras pavada baltas vai dzeltenas nogulsnes acs ābola aizmugurējā polā. Visas šīs slimības vieno Flecked tīklenes sindroms:

• Fundus punctatus albescens ir balti punktēta fundusa abiotrofija, ko pavada baltu perēkļu veidošanās, kas pēc izskata atgādina drūzenu. Tie atrodas acs vidējā perifērijā. Slimību pavada straujš redzes asuma samazināšanās, progresējoša niktalomija, kurai ir līdzīgas pazīmes ar vieglām un agrīnām tīklenes pigmentārās abiotrofijas formām.
• Fundus albipunctatus (balti punktēts fundus) ir divpusēja iedzimta patoloģija, kurai ir līdzības ar iepriekšējo slimību. Galvenā atšķirība ir neprogresējošs kurss, redzes funkciju samazināšanās un stacionārs nakts aklums. Ar oftalmoskopiju var konstatēt bālganus noapaļotus plankumus, kas atrodas pigmenta epitēlija līmenī un aptver visu acs dibenu, īpaši makulu un ekvatoriālo reģionu. Dominējošās drūzes ir dažāda izmēra un vairāk izceļas makulas zonā.
• Fundus flavimaculatus (dzelteni plankumainais fundus) ir divpusējs process, kurā pigmenta epitēlijā veidojas dzeltenīgi plankumaini nogulsnes. Angiogrāfijas laikā perifērijā un aizmugurējā polā var novērot koroidālās fluorescences blokādi. Ar dominējošo drūzu šādas izmaiņas netiek reģistrētas. Arī šī patoloģija bieži tiek kombinēta ar makulas distrofiju kā vērša acs. Redzes asums samazinās līdz ar Stargardta slimības attīstību. Tāpat ir redzama redzes lauka sašaurināšanās, kas nenotiek ar drūzēm.
• Bietti distrofiju (kristālisko distrofiju) pavada bālgans nogulsnes tīklenes rajonā, kas ir daudzstūra formas un kurām ir izcili balts spīdums. Tajā pašā laikā progresē redzes zudums un margināla tīklenes distrofija.