Диагностика на синовиалната течност. Изследване на синовиалната течност. Бактериологично изследване на синовиалната течност

Общото клинично изследване (анализ) на течност от ставата включва определяне на физикохимичните свойства на течността и микроскопско изследване на клетъчни елементи.

Макроскопските характеристики на синовиалната течност (цвят, степен на мътност и вискозитет) се оценяват в пропусната светлина. Вискозитетът се оценява по дължината на муциновата нишка: дължината на нишката, образувана от капка, изпусната от спринцовката, обикновено трябва да бъде повече от 3 см. При възпаление вискозитетът намалява, съответно дължината на нишката намалява.

Манипулацията се извършва в седнало положение на пациента със спусната ръка покрай тялото и легнала на коляното. Иглата се вкарва отпред, краят й е насочен малко надолу и странично, към коракоидния израстък на лопатката; иглата се придвижва назад към ставна повърхностлопатки. Възможно е и пункция раменна ставапрез задния достъп.

Пациентът сгъва ръката в лакътната става под ъгъл от 60°, китката е в пронирано положение. Точката за инжектиране на иглата се намира на страничната повърхност на ставата, между страничния епикондил раменна кости радиуса.

Колянната става и нейните периартикуларни торбички могат да бъдат пробити в позицията на пациента по гръб, с колянна става долен крайник. От страничната страна точно под каудалния ръб на пателата се вкарва игла, обикновено с диаметър 0,8 mm. Като алтернатива е възможно иглата да се постави от медиалната страна, също и под каудалния ръб на пателата.

Макроскопските характеристики позволяват в много случаи да се направи разлика между невъзпалителни, възпалителни и инфекциозни изливи. Освен това в ставната течност може да има кръв. Видът на излива предполага специфично заболяване. Така наречените невъзпалителни изливи всъщност съответстват на патологични процеси, характеризиращи се с леко до умерено възпаление, като остеоартрит.

Лабораторните изследвания на вътреставната течност включват брой клетки и оценка на техния качествен състав, микробиологично изследване (при съмнение за инфекциозен процес), както и микроскопско изследване на нативното лекарство за идентифициране на различни клетки и кристали. Изборът на конкретно изследване обаче зависи от предложената диагноза.

Референтни стойности (нормални) синовиална течност

Изследване на синовиалната течност важна роляпри изясняване на естеството на процеса в засегнатата става.

Показания за пункция на ставите: моноартрит с неизвестна етиология, дискомфортв засегнатата става (с установена диагноза), необходимостта от проследяване на ефективността на лечението на инфекциозен артрит, за диференциална диагнозаартрит и артроза, тъй като изборът на програма за по-нататъшно изследване и лечение на пациента зависи от това.

Анализ на синовиалната течност- лабораторно изследване на излив, натрупан в ставната кухина. Процедурата за вземане на ставна течност за анализ се нарича.

Ставата е изградена от две (или повече) кости, покрити в точката на контакт с хрущяла. Отвън е увит в здрава и стегната синовиална торба, подсилена с връзки и сухожилия. Вътрешността на синовиалната торбичка е облицована с клетки, които произвеждат синовиална течност. синовиалната течностзапълва всички кухини и пукнатини в ставата.

Благодарение на ставите тялото може да се движи като цяло, а ставната течност придава плавност на движенията.

Анализ на ставна/синовиална течност tкато важен при диагностицирането на заболявания на ставите, както и общ тест на урината за откриване на бъбречна патология или общ кръвен тест при диагностициране на анемия.

Синовиалната течност е

синовиална или ставна течностили синовиална- Това е вискозна ненютонова течност, разположена в кухината на всички стави. По консистенция е подобен на яйчен белтък (оттук и латинското му име), но химичен съставподобно на плазмата.

Ставната течност е 20 пъти по-гъста от кръвта!

Състав

• произвеждат фибробласти в синовиума хиалуронова киселина, (общо количество 3-4 mg/l)
• лубрицин(протеогликан 4) - смазва и улеснява плъзгането на ставните повърхности
• интерстициална течност - филтрирана кръвна плазма
• ензими - протеинази и колагенази
• протеини - някои идват от кръвта, други се синтезират директно от синовиалната мембрана
• , и други компоненти
• клетки - минималният брой и единични за отстраняване на микробите и стареещите клетки на синовиалната мембрана в процеса на износване на ставите

Функции

ставна течносте плаващ лубрикант между хрущяла в ставата. Става по-плътен при активно движение и по-тънък в покой. Поема и намалява силата на удара при бягане и скачане. Доставя хранителни вещества на хрущяла и премахва метаболитните продукти.

Бързо реагира на всички промени в ставата, действайки като индикатор за патологичния процес.

Показания

Лабораторното изследване на ставната течност е необходимо за диагностициране на ставни заболявания с неизвестен произход, особено за диференциална диагноза на септичен и подагрозен артрит, остър моноартрит.

Симптоми-индикации за пункция на ставите и анализ на синовиалната течност:

• ставен излив
• остра или хронична куцота
• ръката или крака не изпълняват функцията на опора поради болка в ставата
• комбинация с треска, деформация на ставите, зачервяване и подуване
• значителен

Артроцентеза

Артроцентезаили пункция става- това е процедура за отстраняване на течност от ставната кухина за последващ лабораторен анализ или с цел лечение - намаляване на напрежението и болката, прилагане на лекарства.

Артроцентеза с артрография – в ставата се инжектира контрастно вещество и се правят поредица от рентгенови снимки. Един от вариантите за диагностично използване на артроцентеза. Заменен от по-информативни CT и MRI.

Артроцентезата практически няма противопоказания. Относителна пречка за пункция - инфекция на кожата на мястото на бъдещата пункция, продължаващо кървене в ставата, общо тежко състояние. Хнай-често се пробива колянната става, след това при намаляването й се пробиват рамото, лакътя, китката, глезена, темпорамандибуларните стави.

Не е необходима специална подготовка. Препоръчително е да се въздържате от хранене 8-10 часа преди процедурата.

Преди пункцията на ставата е необходимо да информирате лекаря за наличието на алергия към някоя лекарства, особено локални анестетиции йод. Когато приемате лекарства за разреждане на кръвта (аспирин, клопидогрел, варфарин), може да се наложи те да бъдат отменени за няколко дни преди манипулацията. Ако е необходимо, предварително направете, анализирайте и.

производителност

Кожата на мястото на бъдещата пункция се дезинфекцира и анестезира. Лекарят вкарва голяма пункционна игла през кожата и синовиалната мембрана в ставната кухина.Съвместната течност се аспирира в стерилна спринцовка.

Процедурата продължава няколко минути, след което върху мястото на пункцията се поставя превръзка под налягане.

Спринцовката със синовиалната течност незабавно се изпраща в лабораторията за анализ. По-рядко те се изсипват в епруветка с антитромбоцитно средство (хепарин).

Ако планирате да изследвате глюкозата в синовиалната течност, тогава се взема кръвна проба преди артроцентеза, за да се определи нивото на гликемия.

Усложнения

• ставната инфекция е изключително рядка, рискът е по-висок при многократни пункции
• кървене в ставата
• болка, увреждане на хрущяли или нерви, разкъсан лигамент

Синовиалната течност е нормална

Има много малко синовиална течност. В колянната става от 0,5 до 4 ml, а в раменната става - до 3 ml. Той е светложълт, прозрачен, вискозен, без примеси.

Какво изследват?

• физични свойства- количество, цвят, прозрачност, вискозитет, pH (киселинност)
• химични параметри- глюкоза, пикочна киселина,
• микроскопия на оцветена намазка- общо количество, синовиална течност, атипични клетки
• микроскопия в поляризационен микроскоп- за откриване на кристали
• Микроскопия на намазка по ГрамИ бактериално засяваневърху хранителни среди - за идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици

Образуването на муцинов съсирек в оцетна киселина не се тества. Тестът не е информативен.

Освен това в ставната течност се изследват комплемент, ензими, имуноглобулини, хормони.

Факторите на комплемента са повишени при ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус.

Физически свойства

Нормална синовиална течност прозрачен, светло сламен цвят. При възпаление придобива различни нюанси на мътно жълто и зелено. Мръсно бял цвят е характерен за кристално-индуцираната артропатия. Червено, кафяво и оранжево показват кървене в ставата с различни давностни срокове, което се случва с нарушение на кръвосъсирването, травми, неоплазми, туберкулозен артрит, лечение с антикоагуланти.

Колкото по-активно е възпалението в ставата, толкова по-малко е прозрачността.

За определяне вискозитетиглата се потапя в капка синовиална течност и се отстранява. Нормално дължината на образуваната нишка на пипчето е повече от 5 см. При възпаление е по-малко от 5 см.

Вискозитетът остава в рамките на нормалните граници при травматичен артрит, системен лупус еритематозус, остеоартрит и пигментиран вилонодуларен синовит. Намалява остра ревматична треска, ревматоиден артрит, подагра, пиогенен и туберкулозен артрит.

оризови тела- това е разрушена ставна мембрана, покрита със съсиреци от фибрин, случва се при ревматоиден артрит.

Синовиалната течност се коагулира, ако съдържа, която е паднала при пункция или предишно нараняване. Съсиреците пречат на преброяването на клетките, така че ставната течност се излива в епруветка с хепарин.

pH (киселинността) намалява с възпаление.

Химичен анализ

Здравата синовиална течност не съдържа протеинис високо молекулно тегло (фибриноген, алфа- и бета-2-макроглобулини), а общото количество протеин е 10-30 g / l (или една трета от нивото в кръвта).

Причини за повишен протеин: болест на Бехтерев, артрит, артропатия при болест на Crohn и улцерозен колит, подагра, псориатичен артрит, синдром на Reiter.

Оценете ниво глюкозав синовията е възможно само ако има данни за концентрацията му в кръвта. Поради тази причина артроцентезата се извършва във вакуум, след вземане на кръвна проба.

Нормалната синовиална течност съдържа 0,5 mmol/l по-малко глюкоза от кръвта. Инфекциозните заболявания на ставите намаляват глюкозата с 1,1-5,5 mmol / l в сравнение с кръвта.

Ниво пикочна киселинав синовиалната течност 356-475 µmol/l, нараства при подагра.

Млечната киселина (лактат) се изследва рядко, нормално до 2,7 mmol/l, а при септичен артрит се повишава до 55,5 mmol/l.

лактат дехидрогераза (LDH) се повишава при ревматоиден артрит, инфекциозен артрит, подагра.

Микроскопия

При разглеждане на намазка под микроскоп се преброяват броят и видът на клетките и кристалите в ставната течност.

Наличност кристалив ставната течност се проверява под поляризационен микроскоп. Обикновено не са.

Видове кристали в синовиалната течност при заболявания

• натриев урат - подагра
• калциев пирофосфат - псевдоподагра
• кортикостероиди - след инжектиране на стероиди в ставната кухина
• холестерол - остеоартрит и ревматоиден артрит
• хидроксиапатит - калциращ периартрит, остеоартрит, възпалителен артрит

Микробиологични изследвания

Bakposev синовиалната течност се извършва веднага след вземане на материала.

Интерпретация на резултата

Резултатите от теста на синовиалната течност са групирани, както следва:

• нормално- всички показатели са в рамките на нормалното
• възпалителен
• не възпалителен
• септична
• хеморагичен

Невъзпалителна синовиална течност

• остеоартрит и дегенеративни ставни заболявания
• травматичен артрит
• хронична подагра или псевдоподагра
• склеродермия
• полимиозит
• системен лупус еритематозус
• нодуларна еритема
• невропатична артропатия (състава на Шарко), като например при захарен диабет
• сърповидно-клетъчна анемия
• хемохроматоза
• акромегалия
• амилоидоза

Възпалителна ставна течност

• ревматоиден артрит
• реактивен артрит
• псориатичен артрит
• остра ревматична треска
• остра подагра или псевдоподагра
• склеродермия
• полимиозит
• системен лупус еритематозус
• анкилозиращ спондилит
• възпалително заболяване на червата
• вирусни, гъбични, бактериална инфекциястави, лаймска болест
• остър пристъп на подагра

Септични промени

• гнойна бактериална инфекция
• септичен артрит

Хеморагична ставна течност

• нараняване
• тумори
• хемофилия и други коагулопатии - повишено кървене поради дефицит на един от факторите на кръвосъсирването
• тежък дефицит на витамин С (скорбут)
• Синдром на Ehlers-Danlos
• невропатична артропатия

Пункция на ставите и анализ на синовиалната течностПоследна промяна: 1 декември 2017 г. от Мария Бодян

3.5.1.Изисквания за проба от синовиална течност за микроскопско изследване.

Преди да проведе микроскопско изследване, лекарят трябва да има информация за времето на получаване на синовиалната течност и резултатите от оценката на физикохимичните свойства.

В момента се произвеждат вакуумни епруветки, съдържащи антикоагулант (K 2 EDTA) за вземане на биологични течности, който също е консервант за клетъчните елементи и не влияе на тяхната морфология.

Забележка 1─ Синовиалната течност, стабилизирана с K 2 EDTA, не може да се използва за откриване на рагоцити.

Има три вида микроскопско изследване:

преброяване на клетки в нативната синовиална течност в горяевската камера (цитоза), изследване на нативния препарат и препарата, оцветен с лазур-еозин с изчисляване на синовиоцитограмата.

3.5.2 Преброяване на броя на клетъчните елементи в 1 µl синовиална течност в камерата на Горяев (определяне на цитозата).

Напредък на изследването.:

Изследването се провежда в нативна или стабилизирана K 2 EDTA синовиална течност.

Изсипете 0,4 ml изотоничен или хипотоничен разтвор на NaCl в епруветка.

С помощта на пробоотборник или микропипета добавете 20 µl SF (разреждане 1:20).

Разбъркайте внимателно съдържанието на епруветката без пяна.

Изчислението се извършва по формулата: , където

A е броят на клетъчните елементи в 40 големи квадрата на камерата на Горяев;

250 - 1/250 - обемът на един голям квадрат на камерата;

20 - степента на разреждане на SF.

Окончателна формула:

Ако микроскопията на нативен SF препарат разкрие, че клетките покриват всички зрителни полета или SF има висок вискозитет, е необходимо разреждане 1: 200 (4 ml изотоничен или хипотоничен разтвор на NaCl и 20 µl от изследвания SF).

За разреждане на SF се използва изотоничен 0,9% (150 mmol/l) разтвор на NaCI. При необходимост от лизиране на еритроцитите в SF се използва хипотоничен 0,3% (50 mmol/l) разтвор на NaCI.

Изотоничните и хипотоничните разтвори на NaCl могат да бъдат оцветени с 3% метиленово синьо или метил виолетово.

Когато се разрежда 200 пъти, окончателното изчисление се извършва по формулата: X \u003d A 1250

При нормален SF броят на клетките варира и е 0,1-0,5 x10 9 /l.

Забележка ─ При ставна патология цитозата се увеличава, което показва увеличаване на възпалителния процес. При дегенеративни заболявания и посттравматичен артрит цитозата в SF е 2 - 2,5x10 9 /l. В възпалителни заболяваниястави (RA, .ReA, анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, подагра, псевдоподагра) цитозата варира от 3 до 75x10 9 /l, при септичен артрит надхвърля 80x10 9 /l.

3.5.3 Приготвяне на нативни и оцветени препарати за микроскопско изследване.

Лабораторията трябва да одобри процедурата за приготвяне на синовиална течност и приготвянето на нативни и оцветени с лазурно еозин препарати за микроскопско изследване и реда за провеждане на тези микроскопски изследвания. Всеки служител трябва да извършва всички етапи на анализ по един и същи начин, да оценява клетъчните елементи и кристалите, открити чрез микроскопия, като използва едни и същи критерии за идентификация.

Препаратите за микроскопско изследване (нативни и оцветени) могат да се приготвят както директно от SF без центрофугиране, така и от утайката, получена чрез центрофугиране на SF пробата (например за определяне на кристалите).

Ако течността е мътна с нисък вискозитет, тя може да се приложи директно върху предметно стъкло.

За да се приготви нативен препарат, капка SF се нанася върху предметно стъкло и се покрива с покривно стъкло.

Намазка за последващо оцветяване се приготвя по същия начин като кръвна намазка: капка SF се нанася върху ръба на предметно стъкло, полираният ръб на друго стъкло (или пластмасова шпатула) под ъгъл 45 ◦ подравнява капнете със стъклото и след това с бързо движение с лек натиск, за да предотвратите разрушаването на клетките, разнесете върху стъклото, без да достигате ръба на стъклото с 1 - 1,5 cm.

За да се получи по-висока концентрация на клетки в микроскопски препарат, може да се използва препарат с дебела капка. Върху стъклото се нанася голяма (дебела) капка SF, която се разнася върху него чрез полирано стъкло бавно и без натиск.

Повишаване на концентрацията на клетките може да се постигне и чрез центрофугиране на SF и получаване на концентрирана утайка.

Препоръчва се центрофугиране на прозрачна или полупрозрачна течност, независимо от вискозитета.

Синовиалната течност се поставя в епруветка за центрофуга.

Центрофугирайте за 10 минути при 1000 rpm. при 5-7 ◦ C. С помощта на пипета на Пастьор супернатантната синовиална течност (супернатантът) се изсмуква и остава само утайката. Утайката се смесва внимателно със същата пипета без пяна.

1 капка утайка (приблизително 40 µl) се прехвърля със същата пипета на Пастьор (с балон и тънко изтеглен край) върху предметно стъкло и се покрива с покривно стъкло (народен препарат). Покривното стъкло трябва да покрива капката утайка напълно без мехурчета.

След това от тази утайка се приготвя намазка за оцветяване с лазур-еозин. Клетките в утайката са концентрирани, което със сигурност улеснява микроскопирането и изчисляването на процента на отделните клетки. Този метод обаче има значителни недостатъци: при най-щадящите условия на центрофугиране структурата на някои синовиални клетки може да пострада, както и тяхното разкъсване.

При малък обем синовиална течност, например, течността е само в иглата за пункция, съдържанието на иглата се издухва с бутало на спринцовката върху предметно стъкло и се прави намазка от тази капка или първо се покрива с покривно стъкло и нативното лекарство се изследва при потапяне. След това покривното стъкло се отстранява, материалът се разпределя внимателно върху предметното стъкло, изсушава се, фиксира се и се оцветява с лазурно-еозин.

Ако капката SF е вискозна и гъста, разреждането се извършва върху същото предметно стъкло,

добавяне на 2-4 капки физиологичен разтвор към капка SF, след което

внимателно смесете капка SF с капки физиологичен разтвор с ъгъл на пластмасова шпатула или предметно стъкло, нанесете капка разреден SF върху друго предметно стъкло, като го разпръснете по ширината на полираната повърхност на шпатула или шлифовано стъкло, направете размажете с леко движение, така че да заеме 2/3 от предметното стъкло.

Независимо дали тампонът е приготвен от цяла течност или утайка, намазката трябва да е еднородна и да завършва с четка.

Използват се обичайните методи за фиксиране и оцветяване на намазки, подобни на тези, използвани при хематологични изследвания: приготвените намазки се изсушават на въздух без нагряване, след това се фиксират по метода на May-Grunwald, оцветяват се по метода на Романовски-Гимза или модификация на този метод; Методът на Папенхайм се счита за най-чувствителен и специфичен за определяне на клетъчния състав на SF. (виж GOST R Цитологични изследвания на точката на костния мозък).

Стандартизирането на приготвянето на препарати от синовиална течност позволява да се получат сравними резултати от микроскопско изследване в различни лаборатории.

3.5.4. Микроскопско изследване на нативен препарат от синовиална течност.

Изследването на лекарството започва с малко увеличение (приблизително x 7, 10 или x 20, v. x 10) за общ преглед и по-подробно изследване на лекарството при голямо увеличение (прибл. x10 и v. x40. За надеждно откриване на рагоцити в нативния препарат се препоръчва да се използва фазово-контрастна микроскопия или да се изследва препаратът с потапяне. Препоръчително е да се използва поляризационен микроскоп за идентифициране на кристали.

В нативен препарат, с увеличение от x70, x100 или x200, можете да получите само приблизителна представа за левкоцитите, да откриете еритроцити и тъканни клетъчни елементи. При увеличение x400 изброените клетъчни елементи се виждат по-ясно. При микроскопия при тези увеличения е удобно да повдигнете кондензатора до край и да затворите диафрагмата колкото е възможно повече. Този режим на работа осигурява по-голяма яснота на естествените клетъчни елементи.

Еритроцитите, съдържащи хемоглобин, при увеличение х400 са подобни по форма на двойно вдлъбнати жълтеникаво-розови лещи. Това са непроменени червени кръвни клетки; те запазват формата си и хемоглобина поради рН на синовиалната течност, което варира от 7,0 до 8,5. Еритроцитите навлизат в синовиалната течност при наранявания на ставите или по време на пункция.

Левкоцитите при възпаление на ставите са представени в синовиалната течност от неутрофили. Неутрофилите са безцветни или сивкави, финозърнести, правилни кръгли клетки. Понякога (при алергични състояния) в синовиалната течност могат да се открият еозинофили, които се различават от неутрофилите по характерната си равномерна, сферична, жълтеникава грануларност, но левкоцитите в нативните препарати не трябва да се диференцират.

рагоцити.

Рагоцитите са макрофаги, съдържащи в цитоплазмата си гранули, които рязко пречупват светлината, чийто размер е по-голям от размера на вътреклетъчната грануларност в цитоплазмата на тези клетки. Тези гранули могат да бъдат безцветни, зеленикави или черни, в зависимост от пречупването на светлината, преминаваща през тях. Размерът на гранулите варира от 0,20 до 0,33 µm. Поради тези гранули размерът на рагоцитите е малко по-голям от неутрофилите, моноцитите и макрофагите, които не съдържат тази грануларност. Тези гранули съдържат имунни комплекси, които включват ревматоиден фактор, както и имуноглобулини и антинуклеоларен фактор.

Откриването и преброяването на рагоцитите се извършват в местенподготовка с помощта на фазово контрастна микроскопия или потапяне.

Капка масло за потапяне се нанася върху покривното стъкло, което покрива нативния препарат и се монтира имерсионна леща, като се получава увеличение от x900 или x1000. Пребройте 100 клетъчни елемента (левкоцити, рагоцити и тъканни клетки) и отбележете колко процента от тях са рагоцити

ЗАБЕЛЕЖКА 1 При ревматоиден артрит броят на рагоцитите може да достигне 50% от клетъчния състав.

кристали

Обикновено SF не съдържа кристали, те се намират, когато различни заболяваниястави.

За идентифициране на по-голямата част от кристалите в SL се използва методът на поляризационна микроскопия при увеличение от 300 - 500.

Кристалите се броят в нативния цял SF препарат.

Кристалите на натриев моноурат (C 5 H 3 NaN 4 O 3) са игловидни или лентовидни, дълги 2–30 μm, имат силно двойно пречупване, ясно се различават в естествения препарат и лесно се разграничават от другите кристали. В поляризационен микроскоп игловидните кристали се виждат ясно на черен фон като „бели искри“.

Тези кристали често се намират вътреклетъчно в неутрофили и макрофаги.

ЗАБЕЛЕЖКА 2 Кристалите на натриев моноурат са типични за подагра.

калциев пирофосфат

Калциев пирофосфат - калциев пирофосфат дихидрат или калциев дихидропирофосфат (CaPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Тези кристали са под формата на къси или дълги ивици с форма на правоъгълници или ромби със слаби краища 10 μm2 с размери двойно пречупване, са разтворими в 10% разтвор на EDTA.

Бележка 3 – Тези кристали в синовиалната течност се намират при хондрокалциноза и пирофосфатна артропатия.

Хидроксиапатит

Хидроксиапатит - Ca 5 (PO 4) 3 OH. - кристалите са много малки, практически неразличими при нормално увеличение в светлинен или поляризационен микроскоп. В поляризационен микроскоп могат да бъдат открити само друзи от тези кристали с размер 5-20 µm. Във фазово-контрастен микроскоп хидроксиапатитните кристали се откриват вътре в полиморфонуклеарните левкоцити (неутрофили) и извънклетъчно, като светлинни дискове с диаметър 2-3 микрона.

Тези кристали могат да бъдат открити по яркочервения им цвят, когато се използва Alizarin Red.

Метод за оцветяване с ализарин в червено.

Реагенти: 2% воден разтвор на ализарин червено, рН 4,2 (рН коригирано с амониев хидроксид).

Филтрирайте суспензията и съхранявайте в хладилник в бутилка от тъмно стъкло. Непосредствено преди изследването филтрирайте необходимото количество багрило през милипоров филтър.

Смесете 20 µl багрило с равен обем SF или утайка, получена след центрофугиране. По-добре е да се приготви самороден препарат и микроскопски в поляризационен микроскоп: кристали с яйцевидна форма, 2-3 микрона в диаметър, наситен червен цвят с розов ореол.

ЗАБЕЛЕЖКА 4 Тези кристали се намират при хидроксиапатитна артропатия.

В синовиалната течност могат да се открият и кристали на калциев оксалат, холестерол, липиди, Charcot-Leiden и др.

ЗАБЕЛЕЖКА 5 Кристалите на калциев оксалат (C 2 CaO 4  H 2 O) обикновено са с кубична форма, но могат да образуват безцветни, блестящи, силно пречупващи кристали с различни размери под формата на октаедри или правоъгълници с форма на пощенски пликове. Понякога има кристали от калциев оксалат, заоблени и засечени, наподобяващи пясъчен часовник, гимнастически тежести или лъкове (C 2 CaO 4  2H 2 O). Тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от полиморфонуклеарни левкоцити (неутрофили).

ЗАБЕЛЕЖКА 6 Течните кристали от липиди са показани в тъмно поле като черни малтийски кръстове, разделящи всяка липидна капка на четири бели лъскави сегмента. Капките неутрална мазнина нямат ефекта на двулъчево пречупване на светлината.

Холестеролът, натриевият оксалат и течните липидни кристали не са специфични за някое конкретно ставно заболяване и могат да се появят при различни артропатии, отразяващи метаболитно нарушение.

ЗАБЕЛЕЖКА 7 Амилоидни бучки могат да бъдат намерени в SF. Това са безцветни образувания със заоблена форма, слоеста структура, наподобяваща рязане на дърво, с характерен блясък. Те се идентифицират в нативни препарати при увеличение х400, както и при потапяне при х1000 увеличение. Амилоидът може да бъде открит в естествен SF, оцветен с конго червено. Полученият препарат може да се види както в светлинен, така и в поляризационен микроскоп.

Амилоидните бучки се откриват при заболявания, свързани с амилоидна артропатия.

Кристали хематоидин.

Кристалите на хематоидина се образуват при разграждането на хемоглобина в хематоми без кислород. Това са леко удължени диаманти и/или златисто жълти игли. Кристалите на хематоидина са добре различими както в нативни, така и в оцветени с лазурно еозин препарати. Тъй като тези кристали обикновено са доста малки в SF, се препоръчва микроскопско изследване на естествените препарати чрез потапяне. Във фокуса на възпалението тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от макрофаги или разположени на повърхността на клетъчните елементи.

ЗАБЕЛЕЖКА 8 В случай на травма и вътреставно кървене в ставната кухина се създават условия, при които могат да се образуват кристали на хематоидин.
Кристали Шарко-Лайден.

Кристалите на Charcot-Leyden са оформени като игла на компас или диамант, рязко удължен по дължина. Обикновено кристалите на Charcot-Leiden се намират на фона на детрит или в комбинация с голям брой еозинофили и се образуват по време на разпадането на еозинофилите от еозинофилна грануларност, тези кристали могат да бъдат открити в SF на пациенти, страдащи от алергичен синовит.
Лечебни кристали

стероиди. Вътреставните инжекции на стероидни лекарства водят до кристализацията им вътре в ставите, където те могат да продължат до 10 седмици. Откриването на тези кристали по време на микроскопско изследване на нативни препарати и последващо неправилно диференциране може да доведе до погрешни заключения.
Неклетъчни и некристални елементи в SF.

В SF могат да бъдат открити фрагменти от хрущял и увредени връзки. Фрагменти от хрущял в нативния препарат могат да бъдат разпознати по характерния им копринен блясък. Намерени са и фрагменти от хрущял, съдържащи клъстери от хондроцити и фрагменти от менискуса, които са представени от вълнообразни колагенови влакна, а също и хондроцити; фрагменти от връзки са представени от дълги тънки фибрили и успоредни нишки колаген

ЗАБЕЛЕЖКА 9 Най-често се появява в SF след нараняване на коляното.

ЗАБЕЛЕЖКА 10 Въпреки високата чувствителност на метода на поляризационна микроскопия, при използването му са възможни сериозни грешки, които обикновено възникват поради недостатъчната разделителна способност на конкретен микроскоп, наличието на чужди кристалоподобни примеси и увреждане на предметното или покривно стъкло. . Микроскопистът трябва да е наясно с възможността за смущения и да е запознат с принципите на разпознаване на кристали.

3.5.5. Микроскопско изследване на препарати от синовиална течност, оцветени с лазур-еозин (с преброяване на синовиоцитограма).

Приготвяне на SF намазки и методи за тяхното оцветяване (раздел 5.5.2).

Клетъчен състав на синовиалната течност (синовиоцитограма).

Определянето на клетъчния състав на SF е най-важният етап от неговото изследване, което позволява изясняване на диагнозата, определяне на степента на възпалителна активност на процеса и прогноза. Определянето на количественото разпределение на клетките (синовиоцитограма) е най-важният индикатор за диференциалната диагноза на ставните заболявания. Изчисляването на процента клетки се извършва по същия начин като изчисляването на формулата на левкоцитната кръв. (100 клетки в намазка се преброяват и се изчислява процентът на всеки тип клетка).

Нормално в SF преобладават клетки от тъканен произход (синовиоцити и хистиоцити) - до 65%. Лимфоцитите съставляват около 30%, а моноцитите и неутрофилите - 1-2%.

Кръвни клетки в SF.

Неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити).

Неутрофилите са 1,5-2 пъти по-големи от еритроцит, в диаметър (14-16 микрона). Съотношението на ядрото и цитоплазмата се измества към ядрото. Цитоплазмата е люляк на цвят, изпълнена с фина, прашна зърнест, която има цвета на клетъчното ядро. Ядрата се състоят от 3-4 сегмента, с ясно разделение на оксихроматин и основен хроматин. При дистрофия броят на сегментите в неутрофилите се увеличава рязко до 5-7 (хиперсегментация). По време на апоптоза в неутрофила, фрагменти от ядрото се сливат в една или две хиперхромни хомогенни, безструктурни маси с правилна кръгла форма.

При нормална SF броят на неутрофилите не надвишава 1-2% във формулата.

ЗАБЕЛЕЖКА 1 При ревматоиден артрит броят на неутрофилите достига 90%, а броят на лимфоцитите пада до 10%. Подобна картина се наблюдава при анкилозиращ спондилит. При възпалителни заболявания и вътреставни кръвоизливи неутрофилите съставляват 60-80% във формулата SF и повече от 95% при септична артропатия.

Лимфоцити.

Тези клетки са с диаметър до 12 микрона. Съотношението на цитоплазмата и ядрото се измества към ядрото (9:1). Ядрото има грубо натрупана структура, базофилната цитоплазма обгражда ядрото с тесен ръб, понякога се вижда зона на просветление около ядрото.

При нормална SF броят на лимфоцитите варира от 8 до 30%.

ЗАБЕЛЕЖКА 2 При възпалителни заболявания преобладават неутрофилите, докато при дегенеративните заболявания преобладават лимфоцитите. При дегенеративни заболявания на ставите и травматичен артрит в SF съдържанието на лимфоцити достига 85%. Лимфоцитите преобладават във формулата и при токсико-алергичен синовит и синовиална форма на туберкулоза. При артрит с вирусна етиология, например, причинен от вируса HTLV-1, се появяват атипични лимфоцити, чийто брой достига 20%.

Моноцити.

ЗАБЕЛЕЖКА 3 Моноцитите се намират при различни ставни артропатии, включително вирусен артрит и моноцитен артрит, както и при увреждане на имплантни протези.

В допълнение към тези клетки в SF (при патология), други кръвни клетки могат да бъдат открити в малко количество: еозинофили, базофили, плазмени клетки.

Бележка 4 – Еозинофилите са изключително редки в SF, идентични с еозинофилите в периферната кръв.

Бележка 5 – Базофилите се откриват в малък брой при възпалителен артрит, серонегативна артропатия, невъзпалителни артропатии, свързани с травма.

ЗАБЕЛЕЖКА 6 Плазматични клетки се намират в SF при възпалителни артропатии. Откриването на плазмени клетки е характерно по-специално за ревматоиден артрит, т.е. за продължителен, бавно протичащ възпалителен процес.

Тъканни клетки в SF.

синовиоцити.

Тези клетки принадлежат към еднослойния сплескан епител, покриващ синовиалните мембрани на ставите. По своята морфология те са идентични с мезотелните клетки. Синовиацити - епителни клетки с диаметър 18-25 микрона, с различно ядрено/цитоплазмено съотношение. Те съдържат централно или ексцентрично разположени ядра с кръгла или овална форма, дребна бучка или примкова структура, заобиколени от широк ръб от базофилна цитоплазма, понякога с "навивка" по периферията. Цитоплазмата в перинуклеарната зона на някои синовиоцити съдържа фини зърна. Синовиоцитите се откъсват от повърхността на синовиалната мембрана на ставата и се намират в SF при артропатии. Синовиалните клетки могат да съдържат 2 или повече ядра (многоядрени).

Има три вида синовиоцити:

тип А - макрофагни синовиоцити, способни на фагоцитоза;

тип В - синовиални фибробласти, способни на синтез и секреция Хиалуронова киселина;

тип AB - преходни форми на клетки, които съчетават тези две свойства.

Хистиоцити.

Тъканните макрофаги са клетки с размери 18-20-25 микрона със заоблено или моноцитоидно компактно ядро, заобиколено от финозърнеста или негрануларна цитоплазма.

ЗАБЕЛЕЖКА 7 Хистиоцитите винаги присъстват в SF по време на възпалителни процеси.

ЗАБЕЛЕЖКА 8 В SF могат да се намерят многоядрени клетки, които са синовиоцити или плазмени клетки и имат същото значение като мононуклеарните варианти на тези клетки.

ЗАБЕЛЕЖКА 9. Откриването на LE-клетки, съдържащи включвания от хомогенизиран ядрен материал в цитоплазмата в SF, за разлика от периферната кръв, не е пряка индикация за SLE. Въпреки това, комбинацията от LE клетки с голям брой лимфоцити в SF дава възможност да се подозира наличието на SLE при пациент.

ЗАБЕЛЕЖКА 10 – Клетки в митоза.

Митотичните фигури нямат диагностична стойност. Синовиоцитите в състояние на делене потвърждават процеса на пролиферация на клетки, облицоващи ставната торба.
недиференцирани клетки.

Недиференцирани клетки се наблюдават в почти всички синовиограми.

В тънки, добре направени намазки от SF, фиксирани с фиксатори или фиксатори на багрила и оцветени с лазур-еозин, всички клетъчни елементи са податливи на диференциация. Само в дебели намазки, приготвени от неопитна ръка на лаборант от вискозен, хиперклетъчен и преди това неразреден SF, се срещат клетки, които не могат да бъдат диференцирани. Това могат да бъдат всякакви клетъчни елементи - както тъкани, така и кръвни. В такива препарати е почти невъзможно да се открият кристали и микроорганизми.

4292 0

Синовиалната течност играе изключителна роля във функционирането на ставите и сухожилията. Образуването му идва постоянно от плазмени вещества и продукти на клетките на покривния епител на синовиалните образувания. Количеството SF в различните стави е различно.

При здрав човек SF има светложълт цвят, той е прозрачен, много вискозен и стерилен. До 1/3 от състава му са протеини, в него няма фибрин, но има глюкуронова киселина под формата на комплекс с протеини (муцин). Нормалният SF съдържа клетки от покривния епител на синовиума и левкоцити, от които броят на лимфоцитите достига 75%, малко неутрофили - 0-25%, синовиацити - 0-12%.

Възникналата ставна патология води до почти мигновена реакция на синовиалната мембрана, която значително променя състава на SF. За някои видове патология могат да се разграничат много характерни отклонения, което се използва като важен диференциално-диагностичен критерий. Получаването на SF за визуални и лабораторни изследвания е възможно само с помощта на пункция на ставата или синовиалната формация и с артроскопия.

След получаване на насипна течност се оценява по брой, цвят, прозрачност, плътност на муциновия съсирек, вискозитет, обща цитоза. При необходимост се извършват търсене на кристали в поляризирана светлина, бактериоскопия с оцветяване по Грам и микробиологична култура.

Физичните свойства на SF при нормални условия и при основните ревматоидни процеси са представени в табл. единадесет.

Таблица 11. Физични свойства на синовиалната течност (Nasonova V.A., Bunchuk N.V., 1997)

Таблица 12. Визуални и лабораторни признаци на SF при различни заболявания

Съдържанието на синовиалната формация може да бъде кръв, която се наблюдава по време на травма, както и гной.

Цветът на SF при нормални условия и при невъзпалителни заболявания на ставите е светложълт, сламен. При възпалителни заболявания може да бъде лимонено, кехлибарено, зеленикаво, сиво, кафяво, млечно жълто, бяло, розово.

Прозрачност. Нормалният SF е прозрачен; при невъзпалителни заболявания също може да бъде прозрачен или полупрозрачен; при възпалителни заболявания може да бъде умерено или силно мътен.

вискозитет. Може да се определи визуално по вискозитета при изливане от спринцовка в епруветка или по дължината на муциновата нишка върху предметно стъкло. За да направите това, 1-2 капки пуиктат се нанасят върху стъклото и се изтеглят настрани със стъклена пръчка. Има 3 степени на вискозитет: нисък, когато дължината на конеца е 1 см, среден - до 5 см, висок - дължината на конеца е повече от 5 см. Нормалната течност има висок вискозитет. Вискозитетът на SF се определя от концентрацията и степента на полимеризация на съдържащата се в него хиалуронова киселина. Вискозитетът намалява по време на възпалителни процеси поради намаляване на концентрацията в течността и деполимеризация на хиалуроновата киселина.

Муцин тест. Когато оцетна киселина се добави към нормалния SF, в него се образува муцинов съсирек или утайка. Ако има възпалително заболяване, съсирекът ще бъде по-малък по размер, ронлив или умерено ронлив.

Примес на кръв. Кръвта в SF се появява, когато травматични нараняванияставни и други синовиални образувания, със ставно увреждане при пациенти с хемофилия, с много остър артрит от всякакъв генезис, с пигментиран вилсонодуларен синовит. Примесът на кръв в СФ от увредената синовиума с пункционна игла е рядкост и само при груби манипулации.

Цитоза. Общият брой клетки в SF се преброява в камера за броене. Клетъчният състав в нормалния SF е представен от клетки на обвивния слой на синовиалната мембрана и левкоцити. Обикновено броят на левкоцитите може да бъде в диапазона от 200-600 на mm3. При леко възпаление достига 2000 mm3, при тежко възпаление - от 2000 до 75 000 mm3, при септичен артрит - повече от 100 000 mm3. Обикновено лимфоцитите преобладават в SF, неутрофилите са не повече от 25%.

Това се случва и при невъзпалителни процеси. При синовит броят на полиморфонуклеарните неутрофили се увеличава рязко (до 90%).

рагоцити. Тези клетъчни елементи липсват в нормалния SF. При възпалителни заболявания и серонегативен спондилоартрит техният брой е 2-15% от общия брой клетки, а при ревматоиден артрит може да бъде до 40% или повече, в зависимост от тежестта на локалната възпалителна активност.

общ протеин. Обикновено SF съдържа 15-20 g/l протеин. При невъзпалителен артрит количеството му се увеличава до 22-37 g / l, при възпалителен артрит - до 35-48 g / l, а при ревматоиден артрит и кристален синовит може да бъде до 70 g / l.

Ревматоиден фактор и С-реактивен протеин. В нормата на Руската федерация SF не се съдържа, а количеството SRV е не повече от 0,001 g / l. При невъзпалителни заболявания на ставите и серонегативен спондилоартрит, RF не се открива или открива в титър 1/20-1/40 при серонегативен артрит, титърът му надвишава 1/40. Възпалителните заболявания на ставите са придружени от повишаване на CRV от 0,01 до 0,06 g/l или повече.

кристали. Те се изследват с поляризираща микроскопия. Само кристали на урат и калциев пирофосфат са надеждно идентифицирани.

I.A. Реуцки, В.Ф. Маринин, A.V. Глотов

Стандартизирана аналитична технология за клиничен лабораторен анализ на синовиална течност.

1. Цел на изследването

Технологията "Клиничен лабораторен анализ на синовиалната течност" се извършва за диагностициране на заболявания на ставите, както и за наблюдение на хода на заболяването и ефективността на лечението.

Изследването на синовиалната течност има голямо значениена адрес:

Всички служители трябва да спазват инструкциите и правилата за безопасност, посочени в листовете с технически данни за електрическите устройства, използвани в технологията (фотометри, микроскопи, центрофуги); персоналът, който работи с реактиви, трябва да бъде обучен за работа с тях, да използва лични предпазни средства и да спазва правилата за лична хигиена.

За предотвратяване на пожари е необходимо да се спазват правилата за пожарна безопасност в съответствие с действащите разпоредби.

По този начин е необходимо стриктно да се спазват всички точки от инструкциите за безопасност, пожарна безопасност и биологична безопасност.

2.3 Условия за прилагане на технологията за клинично-лабораторен анализ на синовиалната течност и функционално предназначение

Клиничният лабораторен анализ на синовиалната течност се извършва в клинично-диагностични лаборатории на специализирани амбулаторни и болнични здравни заведения (ревматологични и артрологични центрове).

Функционална цел на услугата: извършва се с цел диагностициране на ставни заболявания, проследяване на хода и прогресията на заболяването и ефективността на лечението.

2.4 Материални ресурси, необходими за прилагане на технологията: инструменти, измервателни уреди, лабораторно оборудване

2.4.1. Бинокулярен микроскоп с потапяне и вграден осветител.

2.4.2 Поляризиращ микроскоп.

2.4.3. Лабораторна центрофуга (с охлаждане: 5-8 °C).

Пелетите от синовиалната течност трябва да се приготвят с центрофуги, работещи при 1000 rpm. Когато използвате центрофуга, трябва стриктно да се спазват инструкциите на производителя.

2.4.4. Контракалкулатор за изчисляване на формулата на левкоцитната кръв (за изчисляване на синовиални цитограми).

2.4.5. Поставка за епруветки.

2.4.6. Контейнери и кювети за оцветяване и фиксиране на намазки.

2.4.7. Устройство за сушене на намазки.

2.4.8. Стъклени (пластмасови) изделия.

2.4.8.1. Центрофужни епруветки (10 ml).

За макроскопско изследване на SF е по-добре да използвате прозрачни стъклени тръби. За центрофугиране на SF се използват пластмасови центрофужни епруветки, които трябва да имат конична форма за концентриране на утайката, градуировка за определяне на количеството синовиална течност, получена при пункция на ставата, и затворени с капаци за намаляване на риска от разпръскване. Епруветките трябва да са химически чисти и етикетирани за правилна идентификация на пациента. Възможно е използването на вакуумни епруветки.

2.4.8.2. Камерата на Горяев.

2.4.8.3. Предмети и покривни стъкла за микроскопия на нативния препарат.

Предметно стъкло (за предпочитане с матирано поле за маркиране, размери 26 x 76 x 1,1 mm.) за микроскопиране на оцветения препарат.

Предметно стъкло със шлифован ръб (размер 26 х 76 х 1,1 мм.) или пластмасова шпатула за приготвяне на намазка.

2.4.8.4. Пипети за прехвърляне на синовиална течност. Пластмасови пипети на Пастьор с фини връхчета с балон понастоящем се използват за стандартизиране на обема на капката на пелетата и намаляване на риска от биологични опасности, свързани с ресуспендиране или трансфер на синовиална течност. Те трябва да са сухи и химически чисти.

2.4.8.5 Стъклени пръчки.

2.5 Реагенти

2.5.1 Разтвори на багрилни фиксатори и други необходими реагенти за приготвяне на оцветени намазки (виж GOST R Цитологично изследване на пунктат на костния мозък);

2.5.2 разтвор на оцетна киселина 5%;

2.5.3 EDTA (дикалциева или динатриева сол).

2.5.4. ализарин червен разтвор 2%.

2.6 Други консумативи

2.6.1. Гумени ръкавици.

2.6.2. Дезинфектанти.

3. Характеристика на техниката за изпълнение на технологията за изследване на синовиалната течност

3.1 Получаване на проби от синовиална течност

За правилното провеждане на преданалитичния етап е необходимо да се спазват изискванията на стандарта GOST R 53079.4-2008. .

Пункцията на ставата се извършва от клиницист.

Правилата за съхранение и транспортиране на проби от синовиална течност са посочени в

Приложение А.

При пункция на ставата SF се събира в стерилни центрофужни епруветки (2-3 или повече, в зависимост от полученото количество SF) и незабавно се пренася в клинично-диагностичната лаборатория. Една от епруветките (или повече, в зависимост от броя на получените епруветки) се изпраща в микробиологичната лаборатория (отдел) за микробиологични изследвания, а останалите се използват за провеждане на клинично лабораторно изследване на SF (определяне на физикохимичните свойства и микроскопско изследване на нативни и оцветени с лазурно-еозин препарати с броене на синовиоцитограма, преброяване на клетъчни елементи в 1 μl (цитоза), както и извършване на биохимични и имунологични изследвания. Биохимичните и имунологични изследвания се извършват в супернатанта след центрофугиране на SF, а утайката се използва за търсене на кристали в естествения препарат с помощта на поляризационен микроскоп, както и за преброяване на синовиоцитограма в оцветена намазка. За да преброите клетките, можете да съберете SF в епруветка, съдържаща антикоагулант (динатриев или дикалиев EDTA), специален Налични са вакуумни тръби с K2EDTA, които могат да се използват за вземане на SF.

Ако има подходящи индикации (подозрения за наличие на неоплазмени клетки), оцветената намазка се изпраща в цитологичната лаборатория.

3.2 Идентификация на пробата

Следната информация трябва да бъде включена в направлението за изследване: фамилия и инициали на пациента, възраст или дата на раждане, пол, отделение на лечебното заведение и отделение (в болницата), номер на медицинската карта (идентификационен номер), диагноза, дата и час на вземане на пробата от синовиалната течност, часът на доставка на пробата в лабораторията. Всички индикатори, които трябва да бъдат определени, трябва да бъдат изброени. Ако е необходимо, посочете лекарствата, инжектирани в пробитата става.

Немаркирани или неправилно етикетирани проби не са подходящи за изследване и трябва да бъдат уведомени на клинициста, който поръчва теста.

3.3 Приемане на проба

Тъй като точността на резултатите от изследването на синовиалната течност до голяма степен зависи от качеството на доставената проба, е необходимо стриктно да се спазват правилата за съхранение и транспортиране на синовиалната течност (Приложение А).

След като пробата от синовиалната течност бъде доставена в лабораторията, лабораторният служител, който получава материала, трябва да провери правилността на насочването за анализ, етикетирането на съдовете (кодът или фамилията на пациента и другите данни трябва да са идентични с данните, посочени в формуляр за препоръка) и регистрирайте получения материал.

Синовиалната течност, събрана в епруветка с K2 EDTA, също трябва да се изследва в рамките на 30 минути, а при съхранение в хладилник (температура 3-50C) - не по-късно от 24 часа (само за изследване на оцветени намазки).

ЗАБЕЛЕЖКА ─ Дългосрочното съхранение на супернатанта SF е разрешено при -70°C за биохимични и имунологични изследвания.

Отлагането на анализа и използването на охлаждане на пробата са отбелязани в листа за отговори.

Пробите трябва да бъдат доведени до стайна температура преди тестване.

3.4 Макроскопска оценка и изследване на физикохимичните свойства на синовиалната течност

3.4.1 Количеството синовиална течност обикновено варира от 0,2 до 2,0 ml (в зависимост от размера на ставата). При различни заболявания на ставите количеството SF може да достигне 100 ml или повече.

3.4.2. Цвят на синовиалната течност.

Цветът на синовиалната течност е нормален - светло жълт

ЗАБЕЛЕЖКА Светложълта или жълта синовиална течност се наблюдава при дегенеративно ставно заболяване; кървави - с травматичен артрит; за възпалителни заболявания на ставите (ревматоиден артрит (РА), реактивен артрит (ReA), анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит), различни нюанси на жълто и кафяв цвят(светло жълто, жълто, лимоново, светло кафяво, кафяво, кехлибарено или оранжево); при подагра се наблюдава светложълт, зеленикаво-жълт, млечно-бял, млечно-жълт, розово-бял цвят на SF; с пирофосфатен артрит и хондрокалциноза - жълто или млечно жълто, със септичен артрит - сиво-жълто, зеленикаво-жълто или кърваво.

3.4.3. прозрачност на синовиалната течност.

Нормалната синовиална течност е напълно прозрачна. Мътността обикновено се дължи на увеличаване на броя на клетъчните елементи, наличието на кристали или микроорганизми.

Оценка за прозрачност.

Има 4 степени на прозрачност: прозрачен, полупрозрачен, умерено облачен и интензивно мътен.

Забележка – при дегенеративни ставни заболявания (остеоартроза) SF е прозрачен и полупрозрачен; при възпалителни заболявания (РА, серонегативен артрит, подагра, пирофосфатен артрит) - полупрозрачен, умерено мътен или интензивно мътен; със септичен артрит - интензивно мътен, плътен.

3.4.4. Наличие на утайка.

Обикновено няма утайка в SF. Появява се само при патология и като правило представлява фрагменти от клетъчни мембрани, фибринови нишки, тъканни фрагменти в резултат на разрушаването на хрущяла и синовиалната мембрана, както и кристали.

ЗАБЕЛЕЖКА ─ При дегенеративни заболявания на ставите се открива аморфна утайка в SF при амилоидоза. При възпалителни заболявания на ставите почти винаги се открива утайка. В СФ на пациенти с РА, особено често при деца с ювенилен РА, може да се наблюдава гранулирана утайка, наподобяваща оризови зърна или „оризови тела“, образувани от микроскопични фрагменти от наситена с фибрин некротична синовиална мембрана. Такава утайка може да е индикатор за високата възпалителна активност на процеса.

3.4.5. вискозитет

Най-важната характеристика на SF, която го отличава от другите биологични течности, е наличието на хиалуронова киселина, полимер с високо молекулно тегло. Именно хиалуроновата киселина с висок вискозитет осигурява основно изпълнението на основните функции на SF. Съществува пряка връзка между съдържанието, молекулното тегло на хиалуроновата киселина и вискозитета на течността.

Методи за определяне на вискозитета.

Количествените характеристики на вискозитета на течността се определят с помощта на вискозиметър.

При рутинни изследвания обикновено се използва методът на стъклената пръчка:

стъклената пръчка се спуска в SF и след това се отстранява. Вискозитетът се оценява по дължината на муциновите нишки, има три степени на вискозитет:

с дължина на конеца над 5 см - висок вискозитет, до 5 см - среден, по-малко от 1 см - нисък.

Възможно е да се изрази вискозитет в точкови единици: 1 - висок, 2 - среден, 3 - нисък. Обикновено вискозитетът на течността е висок.

Интензитетът на вискозитета зависи от концентрацията на кристалите, степента на полимеризация на хиалуроновата киселина и температурата.

Забележка ─ Използването на инструментални методи, използващи различни вискозиметри, изисква (освен наличността на устройството) редица допълнителни операции и следователно значителна инвестиция на време, без да дава никаква принципно нова информация в сравнение с наличните лабораторни изследвания.

4.4.6. Определяне на плътността на муциновия съсирек в синовиалната течност.

Хиалуроновата киселина в SF съществува в комплекс с протеини, известни като муцин. Определението за муцинов съсирек е от голяма диагностична стойност при възпалителни заболявания. Тестът за муцин в синовиалната течност корелира добре с вискозитета.

Методи за изследване на плътността на муцинов съсирек.

Принципът на метода: когато оцетната киселина е изложена на SF, се образува муцинов съсирек.

Напредък на дефиницията:

Капка SF се добавя към епруветка, съдържаща 3 ml 5% разтвор на оцетна киселина (CH3COOH). Разклатете енергично съдържанието на епруветката за 1 минута, образува се утайка. Има 4 степени на плътност на утайката: плътна (утайката изглежда като плътна буца), умерено плътна (вид разклонена, но неразчупена структура), умерено рохкава и рохкава - повече или по-малко се разпада на малки частици. Образуването на плътен муцинов съсирек показва значително съдържание на муцин.

Обикновено утайката е плътна.

Бележка 1 ─ При невъзпалителна артропатия муциновият съсирек обикновено е плътен или умерено плътен При възпалителни заболявания на ставите - умерено ронлив и ронлив.

ЗАБЕЛЕЖКА 2. Определянето на вискозитета и плътността на муциновия съсирек е от съществено значение за разграничаване на „невъзпалителни“ и възпалителни процеси в ставата. Тези методи могат да бъдат взаимно контролиращи: показателите на единия метод стриктно съответстват на тези на другия. Висок вискозитет съответства на плътен, среден - до умерено плътен, нисък - на умерено рехав и рехав муцинов съсирек.

3.5 Микроскопско изследване на синовиалната течност

3.5.1.Изисквания за проба от синовиална течност за микроскопско изследване.

Преди да проведе микроскопско изследване, лекарят трябва да има информация за времето на получаване на синовиалната течност и резултатите от оценката на физикохимичните свойства.

В момента се произвеждат вакуумни тръби, съдържащи антикоагулант (K2EDTA) за приемане на биологични течности, който също е консервант за клетъчните елементи и не влияе на тяхната морфология.

Забележка 1─ Синовиалната течност, стабилизирана с K2EDTA, не може да се използва за откриване на рагоцити.

Има три вида микроскопско изследване:

преброяване на клетки в нативната синовиална течност в горяевската камера (цитоза), изследване на нативния препарат и препарата, оцветен с лазур-еозин с изчисляване на синовиоцитограмата.

3.5.2 Преброяване на броя на клетъчните елементи в 1 µl синовиална течност в камерата на Горяев (определяне на цитозата).

Напредък на изследването.:

Изследването се провежда в нативна или стабилизирана K2EDTA синовиална течност.

Изсипете 0,4 ml изотоничен или хипотоничен разтвор на NaCl в епруветка.

Филтрирайте суспензията и съхранявайте в хладилник в бутилка от тъмно стъкло. Непосредствено преди изследването филтрирайте необходимото количество багрило през милипоров филтър.

Смесете 20 µl багрило с равен обем SF или утайка, получена след центрофугиране. По-добре е да се приготви самороден препарат и микроскопски в поляризационен микроскоп: кристали с яйцевидна форма, 2-3 микрона в диаметър, наситен червен цвят с розов ореол.

ЗАБЕЛЕЖКА 4 Тези кристали се намират при хидроксиапатитна артропатия.

В синовиалната течност могат да се открият и кристали на калциев оксалат, холестерол, липиди, Charcot-Leiden и др.

ЗАБЕЛЕЖКА 5 Кристалите на калциев оксалат (C2CaO4 H2O) обикновено са с кубична форма, но могат да образуват безцветни, блестящи, силно пречупващи кристали с различни размери под формата на октаедри или правоъгълници, наподобяващи пощенски пликове. Понякога има кристали от калциев оксалат, закръглени и пресечени, наподобяващи пясъчен часовник, гимнастически тежести или лъкове (C2CaO4 2H2O). Тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от полиморфонуклеарни левкоцити (неутрофили).

ЗАБЕЛЕЖКА 6 Течните кристали от липиди са показани в тъмно поле като черни малтийски кръстове, разделящи всяка липидна капка на четири бели лъскави сегмента. Капките неутрална мазнина нямат ефекта на двулъчево пречупване на светлината.

Холестеролът, натриевият оксалат и течните липидни кристали не са специфични за някое конкретно ставно заболяване и могат да се появят при различни артропатии, отразяващи метаболитно нарушение.

ЗАБЕЛЕЖКА 7 Амилоидни бучки могат да бъдат намерени в SF. Това са безцветни образувания със заоблена форма, слоеста структура, наподобяваща рязане на дърво, с характерен блясък. Те се идентифицират в нативни препарати при увеличение х400, както и при потапяне при х1000 увеличение. Амилоидът може да бъде открит в естествен SF, оцветен с конго червено. Полученият препарат може да се види както в светлинен, така и в поляризационен микроскоп.

Амилоидните бучки се откриват при заболявания, свързани с амилоидна артропатия.

Кристали хематоидин.

Кристалите на хематоидина се образуват при разграждането на хемоглобина в хематоми без кислород. Това са леко удължени диаманти и/или златисто жълти игли. Кристалите на хематоидина са добре различими както в нативни, така и в оцветени с лазурно еозин препарати. Тъй като тези кристали обикновено са доста малки в SF, се препоръчва микроскопско изследване на естествените препарати чрез потапяне. Във фокуса на възпалението тези кристали могат да бъдат фагоцитирани от макрофаги или разположени на повърхността на клетъчните елементи.

ЗАБЕЛЕЖКА 8 В случай на травма и вътреставно кървене в ставната кухина се създават условия, при които могат да се образуват кристали на хематоидин.

Кристали Шарко-Лайден.

Кристалите на Charcot-Leyden са оформени като игла на компас или диамант, рязко удължен по дължина. Обикновено кристалите на Charcot-Leiden се намират на фона на детрит или в комбинация с голям брой еозинофили и се образуват по време на разпадането на еозинофилите от еозинофилна грануларност, тези кристали могат да бъдат открити в SF на пациенти, страдащи от алергичен синовит.

Лечебни кристали

стероиди. Вътреставните инжекции на стероидни лекарства водят до кристализацията им вътре в ставите, където те могат да продължат до 10 седмици. Откриването на тези кристали по време на микроскопско изследване на нативни препарати и последващо неправилно диференциране може да доведе до погрешни заключения.

Неклетъчни и некристални елементи в SF.

В SF могат да бъдат открити фрагменти от хрущял и увредени връзки. Фрагменти от хрущял в нативния препарат могат да бъдат разпознати по характерния им копринен блясък. Намерени са и фрагменти от хрущял, съдържащи клъстери от хондроцити и фрагменти от менискуса, които са представени от вълнообразни колагенови влакна, а също и хондроцити; фрагменти от връзки са представени от дълги тънки фибрили и успоредни нишки колаген

ЗАБЕЛЕЖКА 9 Най-често се появява в SF след нараняване на коляното.

ЗАБЕЛЕЖКА 10 Въпреки високата чувствителност на метода на поляризационна микроскопия, при използването му са възможни сериозни грешки, които обикновено възникват поради недостатъчната разделителна способност на конкретен микроскоп, наличието на чужди кристалоподобни примеси и увреждане на предметното или покривно стъкло. . Микроскопистът трябва да е наясно с възможността за смущения и да е запознат с принципите на разпознаване на кристали.

3.5.5. Микроскопско изследване на препарати от синовиална течност, оцветени с лазур-еозин (с преброяване на синовиоцитограма).

Приготвяне на SF намазки и методи за тяхното оцветяване (раздел 5.5.2).

Клетъчен състав на синовиалната течност (синовиоцитограма).

Определянето на клетъчния състав на SF е най-важният етап от неговото изследване, което позволява изясняване на диагнозата, определяне на степента на възпалителна активност на процеса и прогноза. Определянето на количественото разпределение на клетките (синовиоцитограма) е най-важният индикатор за диференциалната диагноза на ставните заболявания. Изчисляването на процента клетки се извършва по същия начин като изчисляването на формулата на левкоцитната кръв. (100 клетки в намазка се преброяват и се изчислява процентът на всеки тип клетка).

Нормално в SF преобладават клетки от тъканен произход (синовиоцити и хистиоцити) - до 65%. Лимфоцитите съставляват около 30%, а моноцитите и неутрофилите - 1-2%.

Кръвни клетки в SF.

Неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити).

Неутрофилите са 1,5-2 пъти по-големи от еритроцит, в диаметър (14-16 микрона). Съотношението на ядрото и цитоплазмата се измества към ядрото. Цитоплазмата е люляк на цвят, изпълнена с фина, прашна зърнест, която има цвета на клетъчното ядро. Ядрата се състоят от 3-4 сегмента, с ясно разделение на оксихроматин и основен хроматин. При дистрофия броят на сегментите в неутрофилите се увеличава рязко до 5-7 (хиперсегментация). По време на апоптоза в неутрофила, фрагменти от ядрото се сливат в една или две хиперхромни хомогенни, безструктурни маси с правилна кръгла форма.

При нормална SF броят на неутрофилите не надвишава 1-2% във формулата.

ЗАБЕЛЕЖКА 1 При ревматоиден артрит броят на неутрофилите достига 90%, а броят на лимфоцитите пада до 10%. Подобна картина се наблюдава при анкилозиращ спондилит. При възпалителни заболявания и вътреставни кръвоизливи неутрофилите съставляват 60-80% във формулата SF и повече от 95% при септична артропатия.

Лимфоцити.

Тези клетки са с диаметър до 12 микрона. Съотношението на цитоплазмата и ядрото се измества към ядрото (9:1). Ядрото има грубо натрупана структура, базофилната цитоплазма обгражда ядрото с тесен ръб, понякога се вижда зона на просветление около ядрото.

При нормална SF броят на лимфоцитите варира от 8 до 30%.

ЗАБЕЛЕЖКА 2 При възпалителни заболявания преобладават неутрофилите, докато при дегенеративните заболявания преобладават лимфоцитите. При дегенеративни заболявания на ставите и травматичен артрит в SF съдържанието на лимфоцити достига 85%. Лимфоцитите преобладават във формулата и при токсико-алергичен синовит и синовиална форма на туберкулоза. При артрит с вирусна етиология, например, причинен от вируса HTLV-1, се появяват атипични лимфоцити, чийто брой достига 20%.

Моноцити.

ЗАБЕЛЕЖКА 3 Моноцитите се намират при различни ставни артропатии, включително вирусен артрит и моноцитен артрит, както и при увреждане на имплантни протези.

В допълнение към тези клетки в SF (при патология), други кръвни клетки могат да бъдат открити в малко количество: еозинофили, базофили, плазмени клетки.

Бележка 4 – Еозинофилите са изключително редки в SF, идентични с еозинофилите в периферната кръв.

Бележка 5 – Базофилите се откриват в малък брой при възпалителен артрит, серонегативна артропатия, невъзпалителни артропатии, свързани с травма.

ЗАБЕЛЕЖКА 6 Плазматични клетки се намират в SF при възпалителни артропатии. Откриването на плазмени клетки е типично, по-специално, за ревматоиден артрит, т.е. за продължителен, бавен възпалителен процес.

Тъканни клетки в SF.

синовиоцити.

Тези клетки принадлежат към еднослойния сплескан епител, покриващ синовиалните мембрани на ставите. По своята морфология те са идентични с мезотелните клетки. Синовиацити - епителни клетки с диаметър 18-25 микрона, с различно ядрено/цитоплазмено съотношение. Те съдържат централно или ексцентрично разположени ядра с кръгла или овална форма, дребна бучка или примкова структура, заобиколени от широк ръб от базофилна цитоплазма, понякога с "навивка" по периферията. Цитоплазмата в перинуклеарната зона на някои синовиоцити съдържа фини зърна. Синовиоцитите се откъсват от повърхността на синовиалната мембрана на ставата и се намират в SF при артропатии. Синовиалните клетки могат да съдържат 2 или повече ядра (многоядрени).

Има три вида синовиоцити:

тип А - макрофагни синовиоцити, способни на фагоцитоза;

тип В - синовиални фибробласти, способни да синтезират и секретират хиалуронова киселина;

тип AB - преходни форми на клетки, които съчетават тези две свойства.

Хистиоцити.

Тъканните макрофаги са клетки с микронен размер със закръглено или моноцитоидно компактно ядро, заобиколено от финозърнеста или негрануларна цитоплазма.

ЗАБЕЛЕЖКА 7 Хистиоцитите винаги присъстват в SF по време на възпалителни процеси.

ЗАБЕЛЕЖКА 8 В SF могат да се намерят многоядрени клетки, които са синовиоцити или плазмени клетки и имат същото значение като мононуклеарните варианти на тези клетки.

ЗАБЕЛЕЖКА 9. Откриването на LE-клетки, съдържащи включвания от хомогенизиран ядрен материал в цитоплазмата в SF, за разлика от периферната кръв, не е пряка индикация за SLE. Въпреки това, комбинацията от LE клетки с голям брой лимфоцити в SF дава възможност да се подозира наличието на SLE при пациент.

ЗАБЕЛЕЖКА 10 – Клетки в митоза.

Митотичните фигури нямат диагностична стойност. Синовиоцитите в състояние на делене потвърждават процеса на пролиферация на клетки, облицоващи ставната торба.

недиференцирани клетки.

Недиференцирани клетки се наблюдават в почти всички синовиограми.

В тънки, добре направени намазки от SF, фиксирани с фиксатори или фиксатори на багрила и оцветени с лазур-еозин, всички клетъчни елементи са податливи на диференциация. Само в дебели намазки, приготвени от неопитна ръка на лаборант от вискозен, хиперклетъчен и преди това неразреден SF, се срещат клетки, които не могат да бъдат диференцирани. Това могат да бъдат всякакви клетъчни елементи - както тъкани, така и кръвни. В такива препарати е почти невъзможно да се открият кристали и микроорганизми.

4. Регистрация на резултатите от анализа на синовиалната течност

Всеки служител в лабораторията трябва да използва едни и същи формуляри (формуляри на резултатите от теста), за да докладва резултатите. Формулярът трябва да съдържа името на лабораторията и медицинска организация; информация за пациента, достатъчна за идентифицирането му; името на биологичния материал и всички изследвани параметри; дата на получаване на пробата и, ако е приложимо, час на получаване; резултати от изследвания; референтни интервали; името и подписа на служителя, извършил изследването. Процедурата за издаване на резултатите трябва да се определя от инструкцията, одобрена от ръководителя на медицинската организация

5. Осигуряване на качеството на работата на технологията за анализ на синовиалната течност

5.1. Програми за осигуряване на качеството

Програмите за осигуряване на качеството включват последователно наблюдение на всеки аспект от процедурата, за да се гарантират достатъчни възможности за диагностика и проследяване на пациента. Програмите за осигуряване на качеството трябва да включват всички етапи на работа и да установяват връзки между всички компоненти на процеса (пациент, лаборатория, клиницист). Контролът е необходим и на етапите на вземане на проби, съхранение, доставка, ръчна обработка, регистрация и издаване на документи. Техническата компетентност на персонала, непрекъснатото продължаване на обучението също трябва да бъдат контролирани. За успешното изпълнение на всички контролни дейности е необходимо да се спазват правилата, определени в стандарта GOST R ISO 15189 -2006. .

5.2. Записване на мерките за контрол

Регистрацията на контрола трябва да се извършва на всички нива: преданалитично, аналитично и следаналитично, като за всеки етап трябва да бъдат разработени и документирани правила за провеждане на всички процедури.

Трябва да се разработи формуляр за заявка за тест за клиницистите, включително датата на назначаване и вземане на проба, информация за идентификация на пациента, диагноза, информация за лекарства или диагностични процедури, ако те могат да повлияят на резултатите от изследването.

Техниката за вземане на проби от SF трябва да бъде стандартизирана и подробно описана в съответните инструкции за лекари и медицински сестри от хирургичното отделение, извършващи ставни пункции.

Инструкциите за доставка на пробите трябва да включват условията и сроковете за съхранение на пробите и правилата за безопасно транспортиране.

Критериите за приемане и отказ на проби, изисквания за регистрация на проби, обработка, етикетиране и съхранение на пробата преди анализа трябва да бъдат определени за персонала на лабораторията. Аналитичният етап се извършва в съответствие с изследователските методи. На пост-аналитичния етап е необходимо да се разработят правила за оценка на приемливостта на резултатите от анализа, които трябва да включват оценка на лекарствената интерференция, сравнение на резултатите с референтен интервал и проверка на точността на регистрацията. Формулярът за издаване на резултати трябва да бъде одобрен от институцията и съгласуван с лечебните отделения.

5.3. Инструкции за използваните лабораторни методи

Методиката за процеса на извършване на лабораторни изследвания трябва да бъде документирана и достъпна на работното място. Методиката следва да се основава на указания или други документи, одобрени по предписания начин. Той трябва да включва критерии за приемане или отхвърляне на проби от SF (като се вземе предвид продължителността на периода на съхранение на пробата след вземане на пробата, достатъчно количество SF за изследване); референтни интервали; начин на регистриране на резултатите; предпазни мерки, свързани с биологичната опасност на изпитвания материал; причини за фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.

5.4. Контрол на качеството на микроскопските изследвания.

При разработване на изисквания за аналитичната надеждност на визуален метод, резултатите от изследване на проби от биоматериали, произведени от изследовател с богат опит във визуалното изследване на изображения, правилното откриване и класификация на изследваните компоненти на биоматериали, трябва да се използват като ръководство.

5.5. Непрекъснато обучение на специалисти

За да се гарантира качеството на анализа, квалификацията на персонала трябва да бъде съобразена със сложността на провежданото изследване. Целият лабораторен персонал трябва периодично (веднъж на всеки пет години) да преминава обучение в цикли за опресняване, които се провеждат от медицински образователни институции, които имат съответния лиценз. Всеки специалист трябва да се занимава със самообразование. Лабораторията трябва да разполага с актуална литература за използване, включително периодични издания за лабораторна диагностика и атласи. Лабораторните специалисти трябва да участват в конференции и семинари.

6. Изисквания към режима на труд и почивка, хранителен режим и ограничения при подготовката на пациента

За персонала, извършващ вземането на проби, трябва да се разработи инструкция, съдържаща освен процедурата за вземане на проби и условията за подготовка на пациента. Особено важно е влиянието на лекарствата, например въвеждането на стероидни хормони в ставата, които могат да кристализират (Приложение А.2).

7. Разходи за труд за внедряване на технологията на клинично-лабораторен анализ на синовиална течност

Таблица 1 - Разходи за труд в УЕТ за внедряване на технологията "Клиничен лабораторен анализ на синовиална течност"

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(справка)

Събиране на проби от SF, условия за съхранение и доставка (преданалитичен етап)

A.1 Въведение

Пункция на ставите се извършва от клиницисти.

Преданалитичният етап се извършва в медицинското отделение и след доставката на биоматериала в лабораторията, в самата лаборатория. Клиницистите подготвят заявления за изследване. В заявлението трябва да се посочи пълното име на пациента, пол, възраст или година на раждане, начинът за получаване на биоматериала, ставата, която ще се пункция, времето на пункцията, броят на епруветките, пълни с SF, нативни и с K2 EDTA. Трябва да се посочи клиничната диагноза и лекарствата, които влияят на анализа. Отсъствието в реда на диагнозата или приеманите от пациента лекарства, които влияят на резултатите, може да доведе до неправилна интерпретация на резултатите и грешка в диагнозата. Медицинският персонал на отделението отговаря за подготовката на пациента, спешната доставка на епруветки с SF в клинично-диагностичната лаборатория.

Продължаването на преданалитичния етап в лабораторията се състои в приемане и регистриране на входящия биоматериал, съхраняването му при необходимост до изследването, обработка и подготовка за изследването.

Подготовката на заявки за изследвания от клиницисти е много важен момент, тъй като правилността на диагнозата до голяма степен зависи от правилното приложение.

A.2 Подготовка на пациента

Подготовката на пациента за пункция на ставите трябва да бъде стандартизирана.

Стероидите, инжектирани в ставната капсула, могат да кристализират и да попречат на диагностицирането на патологичния процес или да доведат до погрешна диагноза, така че интраартикуларната стероидна инжекция трябва да бъде отменена най-малко 5-7 дни преди пункцията на ставата. Ако въвеждането на стероиди в ставната торба не може да бъде отменено предварително, клиницистът трябва да отбележи въвеждането на тези лекарства в заявлението за изследване. В заявлението, в допълнение към паспортните данни на пациента, трябва да се отбележи коя става е пробита, трябва да се посочи броят на епруветките, пълни с SF, времето на пункцията и клиничната диагноза, поне на ниво диагностика предположение.

A.3 Съхранение и доставка.

За общ анализ SF обикновено се доставя в лабораторията веднага след пункцията. Извършва се изследване на нативен препарат, приготвен от нестабилизиран SF за откриване на рагоцити и кристали, както и за определяне на цитоза. Оцветената намазка може да се изследва чрез съхраняване на епруветка с SF, стабилизиран с K2 EDTA, в хладилник при температура +3-+50C за 24 часа.

Допуска се дългосрочно съхранение на SF при температура от -70 ° C; тези проби се използват за биохимични и имунологични изследвания.

ЗАБЕЛЕЖКА ─ Понастоящем специални вакуумни тръби и контейнери за еднократна употреба за събиране на биологични течности от 100 ml се произвеждат от нечуплив материал без реагенти, с K2EDTA или други директиви.

Библиография

1.Захарова синовиална течност. В: Ревматология. Национални водачи. Изд. Академик на Руската академия на медицинските науки и академик на Руската академия на медицинските науки. М., "ГЕОТАР-Медиа", 2008, с. 62-66.

2.Инструкция за мерки за предотвратяване на разпространението инфекциозни заболяванияпри работа в клинично-диагностични лаборатории на лечебни заведения, Москва, 1991 г.

3. Правила за събиране, съхранение и обезвреждане на отпадъци от лечебни заведения. SanPiN 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г

4. ГОСТ R ISO 52095 -2:2003) Изисквания за безопасност.

5. GOST R 53079.4-2008 Медицински лабораторни технологии. Осигуряване на качеството на клиничните лабораторни изследвания. Част 4 Правила за провеждане на преданалитичния етап на клиничните лабораторни изследвания.

6. ГОСТ R ISO 15189 -2006 Медицински лаборатории. Конкретни изисквания за качество и компетентност.

Проектът на стандартизирана технология е изготвен от:

, (ВМА на името на И. М. Сеченов), (Научноизследователски институт по ревматология на Руската академия на медицинските науки), (RMAPO), (RCSC на името на Руската академия на медицинските науки), (поликлиника № 000 на Москва).