Среден нерв, неговата топография, клонове и области на инервация. Човешки среден нерв: описание, анатомия и структурни характеристики. Симптоми на увреждане на средния нерв Топографска анатомия на долния крайник

17.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК

Горният крайник е ограничен от тялото отпред от делтоидно-пекторалния жлеб (sulcus deltoideopectoralis), отзад - от задния ръб на делтоидния мускул, отдолу и отвътре - с условна линия, свързваща долните ръбове на гръдния мускул големи и широки гръбни мускули на гръдния кош.

На горния крайник има: делтоидна, аксиларна област, рамо, лакът, предмишница, китка, ръка. В допълнение, описаните по-горе предно-горни (подключични) и задни горни (скапуларни) участъци на гръдния кош са общи за горния крайник и гръдния кош.

17.2. Аксиларна област

Аксиларната област (redio axillaris) (фиг. 17.1) е ограничена отпред от долния ръб на големия гръден мускул, отзад - от долните ръбове на мускула latissimus dorsi и големия кръгъл мускул; отвътре и отвън - с линии, свързващи ръбовете на тези мускули на гърдите и рамото.

Кожата в областта е тънка, подвижна, покрита при възрастни с твърд настръхнал косъм, съдържа много мастни и потни жлези; инервиран от интеркостално-брахиалния нерв (n. intercostobrachialis). Подкожната тъкан е умерено изразена, съдържа 5-6 повърхностни лимфни възли. Повърхностната фасция е слабо изразена, нейната е по-плътна по краищата и тънка, рехава в центъра, където е перфорирана от множество лимфни и кръвоносни съдове. След отстраняване на собствената фасция се откриват мускули, които ограничават аксиларната ямка, която има формата на пресечена тетраедрична пирамида, основата обърната надолу и навън, горната част - нагоре и навътре. Основата на пирамидата съответства на външните граници на региона. Предна аксиларна стена

кухината е големият и малкият гръдни мускули, гърбът е подлопатката, малкият кръгъл и latissimus dorsi мускулите, вътрешната е гръдната стена с предния зъбчат мускул, външната е раменната кост с късата глава на бицепса и коракобрахиалиса мускули на рамото.

Ориз. 17.1.Топография на кръвоносните съдове и нервите на подмишницата:

I - преден сератус; 2 - широкият гръбен мускул; 3 - голям гръден мускул; 4 - малък гръден мускул; 5 - аксиларна артерия; 6 - странична гръдна артерия; 7 - субскапуларна артерия; 8 - артерия, обгръщаща лопатката; 9 - гръдна артерия; 10 - аксиларна вена;

II - външна подкожна вена на ръката; 12 - заден сноп на брахиалния сплит; 13 - вътрешен сноп на брахиалния сплит; 14 - външен сноп на брахиалния сплит; 15 - улнарния нерв; 16 - мускулно-кожен нерв; 17 - среден нерв; 18 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 19 - вътрешен кожен нерв на рамото; 20 - гръдния нерв; 21 - дълъг торакален нерв; 22 - интеркостално-брахиален нерв

Аксиларната ямка е изпълнена с дълбока рохкава мастна тъкан, в която се намира аксиларната Лимфните възлии основния невроваскуларен сноп, включващ аксиларните съдове (a. et. v. axillaris) и брахиалния сплит. Проекцията на артерията съответства на предната граница на растежа на косата (според N.I. Pirogov). За по-лесно изучаване се разграничават три секции в подмишницата: trigonum clalipectorale - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул, trigonum pectorale - съответства на ширината на малкия гръден мускул, trigonum subpectorale - се намира между долния ръбове на малкия и големия гръден мускул.

В ключично-гръдния триъгълник вената лежи най-повърхностно надолу и навътре, брахиалният плексус е по-дълбок навън и назад, артерията е разположена между тях. В този участък горната гръдна (a. thoracica superior) и торакоакромиалната (a. thoracoacromialis) артерии се отклоняват от аксиларната артерия.

В гръдния триъгълник артерията и вената са разположени по същия начин и са заобиколени от три страни от вторични снопове (fasciculi lateralis, medialis et posterior) на брахиалния сплит. Външната гръдна артерия (a. thoracica lateralis) се отклонява от аксиларната артерия.

В субпекторалния триъгълник артерията е разположена по същия начин и е заобиколена от всички страни от дългите нерви на брахиалния сплит: мускулно-кожният и външен корен на средния нерв отвън, вътрешният корен на средния нерв от предни, лакътни, вътрешни кожни нерви на рамото и предмишницата отвътре; радиални и аксиларни нерви отзад. Аксиларната вена заема най-вътрешното положение. В този участък аксиларната артерия отделя най-големия си клон - подлопатката (a. subscapularis) и предната и задната артерии около рамото (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), които участват в образуването на артериалната мрежа на раменната става. В допълнение към нервите, които изграждат основния невроваскуларен сноп, по стените на подмишницата минават нервите на супраклавикуларната (цервикалната) част на брахиалния сплит (къси клони): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и подбедрицата n. френикус.

В подмишницата има 15-20 лимфни възли, които са разделени на 5 групи: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (фиг. 17.2). Мастната тъкан на подмишницата преминава обратно в предната фисура на предскапулата

клетъчното пространство, и през тристранните и четиристранните отвори - в подложното легло на лопатката и субделтоидното клетъчно пространство, напред - в повърхностните и дълбоките субпекторални клетъчни пространства, нагоре - в клетъчната тъкан на външния триъгълник на шията и надолу - в остеофасциалните случаи на рамото.

Ориз. 17.2.Групи лимфни възли в подмишницата:

1 - апикални възли; 2 - странични възли; 3 - централни възли,

4 - медиални възли; 5 - долни възли

17.3. РАМЕННА СТАВА

При образуването на раменната става (articulatio humeri) (фиг. 17.3) участват главата на раменната кост и ставната кухина на лопатката, увеличена поради хрущялната ставна устна (labrum glenoidal). Ставната капсула е прикрепена към лопатката около хрущялния пръстен и към анатомичната шийка на рамото. Ставната капсула се укрепва

горни, средни и долни ставно-раменни връзки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и корако-брахиален лигамент (lig. Сoracohumerale), представляващи удебеляване на фиброзния слой на ставната торба. Синовиалната мембрана на ставната капсула образува три инверсии, поради което ставната кухина се увеличава:

Ориз. 17.3.Раменна става (от: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - напречен лигамент на лопатката; 2 - ключица; 3 - коничен лигамент; 4 - трапецовиден лигамент; 5 - коракоклавикуларен лигамент; 6 - коракоиден процес; 7 - акромиоклавикуларен лигамент; 8 - коракоидно-акромиален лигамент; 9 - акромиален процес; 10 - сухожилие на подскапуларния мускул; 11 - крайбрежната повърхност на лопатката; 12 - аксиларен ръб; 13 - ставна капсула; 14 - сухожилие на дългата глава на двуглавия мускул; 15 - раменна кост

recessus subscapularis, recessus intertubercularisи recessus subcoracoideus. Синовиалната торзия е слабо място на ставната капсула, а при гноен омартрит е възможно тяхното топене и разпространение на гнойни ивици в предскапуларното костно-влакнести легло, аксиларната област и субделтоидно пространство.

Кръвоснабдяването на ставата идва от предните и задните артерии около раменната кост и торакоакромиалната артерия. Ставата се инервира от подлопатъчния и аксиларния нерв.

17.4. ЗОНИ РАМЕНЕ

Горната граница на предната и задната област на рамото (regiones brachii anterior et posterior) е условна линия, свързваща на рамото долните ръбове на големия гръден мускул и latissimus dorsi мускулите, долната е линия, минаваща 2 напречни пръста отгоре епикондилите на раменната кост. На предната повърхност на рамото са ясно видими контурите на двуглавия мускул, отстрани на които са дефинирани два жлеба: вътрешен и външен (sulci bicipitales medialis et lateralis), разделящи рамото на предна и задна повърхности.

Кожата на рамото е по-тънка от вътрешната страна на рамото, инервирана от външните, вътрешните и задните кожни нерви на рамото. Подкожната тъкан е умерено развита и освен посочените нерви съдържа v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре). Повърхностната фасция в долната част на рамото образува обвивки за подкожните вени и кожните нерви.

Собствената фасция е добре изразена, покрива рамото от всички страни, дава две междумускулни прегради на костта и разделя рамото на две костно-фасциални легла: предно и задно. Вътрешната междумускулна преграда, разцепвайки се, образува фасциалната обвивка на главния невроваскуларен сноп. В предното легло флексорите на рамото и предмишницата са разположени на два слоя, в задния - екстензорите. Двуглавият мускул лежи най-повърхностно в предното легло, клюно-раменният мускул преминава отзад и медиално от него, а брахиалният мускул отзад и навън. Между първия и втория слой мускули се намира мускулно-кожният нерв (n. musculocutaneus), който в долната част на рамото перфорира собствената си фасция и отива в подкожната тъкан, наречена n. Cutaneus antebrachii lateralis. Основното съдържание на задното легло е трицепсовият мускул, а в долната трета - брахиорадиалисът (фиг. 17.4).

Ориз. 17.4. Напречни разрези на рамото в средната трета.

а - фасциални легла и клетъчни празнини: 1 - собствена фасция на рамото; 2 - бицепс мускул на рамото; 3 - раменен мускул; 4 - клюн-раменен мускул;

5 - легло на медиалния невроваскуларен сноп; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиален канал; 8 - трицепсов мускул;

9 - задно костно-влакнесто легло; 10 - странична междумускулна преграда; 11 - предно костно-влакнесто легло.

6 - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - медиална подкожна вена на ръката; 2 - медиален кожен нерв на предмишницата; 3 - медиален кожен нерв на рамото; 4 - улнарния нерв; 5 - радиален нерв; 6 - дълбока артерия и вена на рамото; 7 - брахиална артерия; 8 - среден нерв; 9 - мускулно-кожен нерв;

10 - странична подкожна вена на ръката

Във вътрешния жлеб преминава основният невроваскуларен сноп на рамото, който включва a. brachialis с две придружаващи вени и дълги клони на брахиалния сплит. A тръгва от брахиалната артерия. profunda brachii, който заедно с радиалния нерв отива към външния жлеб и отива към задната повърхност в canalis humeromuscularis; а. collateralis ulnaris superior, заедно с улнарния нерв, пробива вътрешната междумускулна преграда и отива към задната повърхност; а. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в горната трета на рамото е разположен навън от артерията, в средата я пресича, а в долната трета лежи медиално от артерията.

17.5. ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ЛЪКЪТ

Предната област на лакътя (regio. cubiti anterior) е ограничена от две условни линии, начертани с 2 напречни пръста над и под епикондилите на рамото, и с две вертикални линии, преминаващи през епикондилите, е отделена от задната област на лакът (фиг. 17.5).

Ориз. 17.5.Топография на дълбоките слоеве на предната лакътна област: 1 - бицепс на рамото; 2 - раменен мускул; 3 - брахиорадиален мускул; 4 - супинатор; 5 - кръгъл пронатор; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиална артерия; 8 - горна колатерална улнарна артерия; 9 - долна колатерална улнарна артерия; 10 - радиална артерия; 11 - улнарна артерия; 12 - рецидивираща улнарна артерия; 13 - рецидивираща радиална артерия; 14 - обща междукостна артерия; 15 - радиален нерв; 16 - повърхностен клон на радиалния нерв; 17 - дълбок клон на радиалния нерв; 18 - среден нерв; 19 - улнарния нерв

Кожата е тънка, подвижна, с добре развити мастни и потни жлези. Повърхностните вени и нерви преминават в подкожната тъкан: отвън - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, отвътре - v. базилия и н. Cutaneus antebrachii medialis. И двете вени са свързани помежду си, образувайки анастомози под формата на буквата M или N. Собствената фасция на лакътната област от долната медиална страна се уплътнява поради разтягане на сухожилията на двуглавия мускул (aponeurosis bicipitalis). Под собствената си фасция има мускули, които образуват улнарната ямка, ограничена отвън от брахиорадиалния мускул и супинатора, отвътре от кръглия пронатор и флексорите на китката, отгоре от корема на двуглавия мускул на рамото , чието сухожилие е вградено между първите две групи и разделя лакътната ямка на две предни улнарни канала: медиална и латерална. В латералния жлеб радиалният нерв преминава заедно с колатералната радиална артерия и се разделя на повърхностни и дълбоки клони. Медиалната бразда съдържа главния невроваскуларен сноп, който се състои от брахиалната артерия с придружаващи две вени и средния нерв. Зад aponeurosis bicipitalis брахиалната артерия се разделя на улнарна и радиална артерии, от които се отклоняват рецидивиращите радиални и улнарни артерии.

Лакътната става (articulatio cubiti) е сложна става, състояща се от хумероулнарна – между блока на раменната кост и блоковидната изрезка на лакътната кост; брахиорадиална - между главата на кондила на раменната кост и ямката на главата на радиуса; проксимална радиоулнарна - между ставния полукръг на радиуса и радиалната изрезка на лакътната кост, заобиколен от обща ставна капсула. Епикондилите на раменната кост остават извън ставната кухина. Ставната капсула е подсилена от пръстеновидния лигамент на радиуса (lig. annulare radii), лакътния колатерален лигамент (lig. collaterale ulnare) и радиалния колатерален лигамент(lig. collaterale radii). Кръвоснабдяването на ставата се осъществява от улнарната ставна мрежа. Ставата се инервира от клони на радиалния, средния и улнарния нерв.

17.7. ОБЛАСТИ НА ПРЕДМИШНИЦАТА

Предната и задната област на предмишницата (regiones antebrachii anterior et posterior) са ограничени от две хоризонтални линии, минаващи отгоре 2 напречни пръста под епикондилите на рамото и отдолу - 1 см над шиловидните израстъци на лакътната кост и радиуса. Две вертикални линии, свързващи епикондилите на рамото със шиловидните израстъци, предмишницата е разделена на предна и задна област (фиг. 17.6).

Предмишницата е покрита с тънка и подвижна кожа, инервирана от външните, вътрешните и задните кожни нерви на предмишницата. Подкожната тъкан е слабо развита и в нея, в допълнение към гореспоменатите

Ориз. 17.6.Напречни разрези на предмишницата в средната третина: а - фасциални легла и мускули на предмишницата: 1 - радиален флексор на китката; 2 - дълъг палмарен мускул; 3 - лакътен флексор на китката; 4 - дълбок флексор на китката; 5 - екстензор на малкия пръст; 6 - улнарния екстензор на китката; 7 - екстензор на V пръста; 8 - дълъг екстензор на първия пръст; 9 - къс екстензор на първия пръст; 10 - екстензор на пръстите; 11 - дълъг мускул, който отвлича първия пръст; 12 - къс радиален екстензор на китката; 13 - дълъг флексор на първия пръст; 14 - сухожилие на дългия радиален екстензор на китката; 15 - повърхностен флексор на пръста; 16 - брахиорадиален мускул; 17 - кръгъл пронатор.

6 - съдове и нерви на предмишницата: 1 - средна вена на предмишницата; 2, 3 - медиален кожен нерв и медиална подкожна вена на предмишницата; 4 - улнарна артерия и вени; 5 - улнарния нерв; 6 - предна междукостна артерия и вени;

7 - задна междукостна артерия и вени; 8 - заден кожен нерв на предмишницата; 9 - заден междукостен нерв; 10 - преден междукостен нерв; 11 - радиален нерв; 12 - повърхностен клон на радиалния нерв; 13 - радиална артерия и вени; 14, 15 - страничен кожен нерв и странична подкожна вена на предмишницата

кожни нерви, проход v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре), а понякога и третата жилка - v. antebrachii intermedia. Повърхностната фасция е слабо развита. Собствената фасция е по-дебела и по-издръжлива в проксималния участък и постепенно става по-тънка надолу. Той покрива предмишницата от всички страни и изпраща три междумускулни прегради към костите на предмишницата: една към лакътната кост (медиална) и две към радиуса (предна и задна) и по този начин, заедно с междукостната преграда, образува три костни- фасциални легла: предни, задни и външни.

В предното остеофасциално легло флексорите на китката и пръстите, както и пронаторите и основните невросъдови снопове на предмишницата са разположени в четири слоя. В първия слой, отвън навътре, са разположени следните мускули: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Вторият съдържа m. повърхностен флексор на пръстите. В третия слой, разположен под дълбокия лист на собствената му фасция, са m. flexor policis longus и m. дълбокия флексор на пръстите. Четвъртият съдържа m. квадратен пронатор. Между третия и четвъртия слой в долната трета на предмишницата е междумускулното клетъчно пространство на Парон-Пирогов, което може да побере до 0,25 гной по време на развитието на флегмона.

Във външното остео-фасциално легло има радиални екстензори на китката и опора на свода, разположени в 4 слоя: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. супинатор. В задното костно-фасциално легло се намират екстензорите на китката и пръстите, разположени в два слоя: m. екстензор на пръста, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - първи слой; м. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis е вторият слой.

На предмишницата са изолирани 5 невроваскуларни снопа, от които 4 са разположени на предната повърхност: радиалната артерия с вени и повърхностният клон на радиалния нерв; улнарна артерия с вени и улнарен нерв; среден нерв със средна нервна артерия; преден междукостен невроваскуларен сноп и един отзад; заден междукостен невроваскуларен сноп с дълбок клон на радиалния нерв.

Радиалната артерия с две вени и повърхностен клон на радиалния нерв се намира в радиалния жлеб между m. brachioradialis (отвън) и m. flexor carpi radialis (отвътре). Повърхностният клон на радиалния нерв е разположен по целия път навън от артерията,

а в долната трета преминава под сухожилието на брахиорадиалния мускул към задната част на предмишницата, ръката и пръстите.

Улнарният невроваскуларен сноп, включващ улнарната артерия, две вени и улнарния нерв, разположен медиално от тях, преминава между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в лакътната бразда.

Средният нерв, заедно с придружаващата го артерия (a. comitans n. medianus) от предната междукостна артерия, се намира в средния жлеб между повърхностния и дълбок флексор на пръстите, а в долната трета на предмишницата достига до повърхността под собствената си фасция.

Предният междукостен сноп се образува от предния междукостен нерв (n. medianus клон) и предната междукостна артерия (от системата на улнарната артерия) с придружаващи вени и се намира на предната повърхност на междукостната мембрана. В долната трета на предмишницата при горния ръб на квадратния пронатор, давайки разклонения на китката, артерията преминава към задната повърхност на предмишницата, където участва в образуването на дорзалната мрежа на китката.

Задният междукостен невроваскуларен сноп, образуван от дълбокия клон на радиалния нерв и a. interossea posterior (от системата a. ulnaris), с придружаващи вени, се намира между повърхностния и дълбокия слой на мускулите на гърба на предмишницата.

17.8. ЧЕТКА

Ръката (manus) е проксимално ограничена от линия, минаваща над писоформната кост. Има области на дланта (reg. palmae manus) и задната част (reg. dorsi manus) на ръката. На дланта ясно се виждат две възвишения, образувани от мускулите на I и V пръста, тенар и хипотенар. Средната част на дланта има формата на кухина, ограничена от тенора с кожна гънка, проксималната трета на която се нарича забранената зона на Канавел. В тази област средният нерв дава двигателен клон на мускулите на палеца, така че е опасно да се правят разрези тук.

Кожата на палмарната повърхност на ръката е дебела и неактивна, тъй като е тясно свързана с фиброзни мостове с по-дълбоката палмарна апоневроза. Кожата е лишена от косми и мастни жлези, но богат на потни жлези, инервирани от кожни разклонения

лакътен и среден нерви. Подкожната тъкан е добре развита, просмукана с фиброзни мостове и има клетъчна структура. Собствената фасция е добре изразена, особено в средните участъци, където в нея са вплетени сухожилните влакна на дългите и късите палмарни мускули. Тази удебелена част от фасцията под формата на триъгълник, с основата си обърната към пръстите, се нарича палмарна апоневроза. В дисталните части на палмарната апоневроза има три комисурални отвора, през които съдовете и нервите излизат към пръстите. Чрез тези отвори подкожната тъкан на проксималните части на пръстите и дланта комуникира със средното субапоневротично клетъчно пространство на дланта.

Собствената фасция на дланта е разделена на повърхностни и дълбоки листа. Дълбок лист от фасция покрива палмарните и дорзалните междукостни мускули. Повърхностният лист обгражда ръката от всички страни и преминава към пръстите, прикрепвайки се към страничните повърхности на фалангите на пръстите. От него се отклоняват две междумускулни прегради: медиално - към V метакарпална кост и латерално - към III метакарпална кост. Така на ръката се образуват 5 костно-влакнести пространства: дорзално, дълбоко, тенорово легло, хипотенорно легло и средно дланно легло. Съдържанието на медиалните и страничните пространства са мускулите на V и I пръстите, съдържанието на средното легло са сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, заобиколени от синовиалната обвивка, както и главните съдове и нерви на дланта.

Непосредствено под палмарната апоневроза се намира повърхностната палмарна артериална дъга, която се образува главно от улнарната артерия и повърхностния клон на радиалната артерия (фиг. 17.7). От повърхностната палмарна дъга се отклоняват три общи дигитални палмарни артерии, които на нивото на главите на метакарпалните кости приемат палмарните метакарпални артерии от дълбоката палмарна арка и излизат през комисуралните отвори към пръстите, където се разделят на своите собствени палмарни дигитални артерии към два съседни пръста. Общите палмарни дигитални артерии към I и V пръстите се отклоняват директно от радиалните и улнарните артерии.

Под повърхностната палмарна дъга се намират клоните на средния и улнарния нерв, които по аналогия с артериите се разделят на общи и правилни дигитални нерви. Средният нерв захранва I, II, III и радиалната страна на IV пръсти, лакътната - V пръст и лакътната страна на IV.

Ориз. 17.7.Артерии на палмарната повърхност на ръката (от: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - улнарна артерия; 2 - лакътен нерв; 3 - лакътен флексор на китката; 4-пизообразна кост; 5 - дълбок палмарен клон на улнарната артерия; 6 - retinaculum flexorum; 7 - повърхностна палмарна дъга; 8 - дълбока палмарна дъга; 9 - общи палмарни дигитални артерии; 10 - сухожилие на повърхностния флексор на пръстите; 11 - сухожилие на радиалния флексор на китката; 12 - среден нерв; 13 - радиална артерия; 14 - палмарен клон на средния нерв; 15 - повърхностен палмарен клон на радиалната артерия; 16 - къс мускул, който отвлича първия пръст; 17 - флексор на първия пръст; 18 - мускул, водещ първия пръст; 19 - клони на артерията на първия пръст; 20 - собствени палмарни дигитални артерии; 21 - фиброзна сухожилна обвивка; 22 - перфориращи клони; 23 - палмарни метакарпални артерии; 24 - м. пронаторни квадрати; 25 - сухожилие на брахиорадиалния мускул; 26 - карпални палмарни клони на улнарната и радиалната артерия; 27 - артерия на първия пръст; 28 - предна междукостна артерия; 29 - радиална артерия на втория пръст

Под дълбокия лист на собствената си фасция върху междукостните мускули има дълбока палмарна дъга, която се образува чрез свързване на дълбокия клон на радиалната артерия (преминава от задната част на ръката през I интерметакарпално пространство) и дълбокия клон на улнарната артерия. От дълбоката арка се отклоняват три групи клони: палмарни метакарпални артерии, анастомозиращи с общите дигитални артерии, перфориращи клони, анастомозиращи с дорзалните метакарпални артерии и рецидивиращи артерии, участващи в образуването на артериалната мрежа на китката.

Задната повърхност на ръката е покрита с тънка, много подвижна кожа с умерено изразени мастни и потни жлези. Подкожната тъкан е слабо развита, много рехава, с добре очертана мрежа от лимфни съдове, поради което по време на възпалителни процеси отокът от дланта се простира към задната част. Влакното съдържа клони на повърхностния клон на радиалния нерв и дорзалния клон на улнарния нерв, както и венозната мрежа, която води до v. cephalica и v. базилика. Под повърхностния лист на собствената фасция се намират разгъвателните сухожилия на китката и пръстите. На дорзалната повърхност, непосредствено под сухожилията на екстензора, върху лигаментния апарат на костите на китката, има дорзална артериална мрежа (rete carpi dorsalis), образувана от дорзалните клони на радиалната и лакътната артерия. От него излизат три дорзални метакарпални артерии, които на нивото на главите на метакарпалните кости са разделени на две дорзални дигитални артерии, които минават по страничните повърхности на съседните пръсти.

Под дълбокия лист на собствената му фасция има 4 двойки дорзални и палмарни междукостни мускули в затворени междукарпални пространства.

Пръстите.Кожата и подкожната тъкан на пръстите имат структура, подобна на тази на ръката. Надлъжните снопове на палмарната апоневроза (правилната фасция) преминават към пръстите и са прикрепени по ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, образувайки костно-влакнести канали, в които се намират сухожилията на флексорите на пръста. Фиброзните канали на нивото на интерфалангеалните стави са подсилени с напречни и кръстни връзки. За удобство на плъзгането на сухожилията вътре в тези фиброзни канали, както самите канали, така и сухожилията са покрити със синовиална обвивка, състояща се от париетален (peritenon seu peritendinum), висцерален (epitenon seu epitendinum) и мезентериален (мезотенон) листове (фиг. 17.9). Между париеталния и висцералния лист на синовиалната обвивка има прорез, подобен на

запълнено пространство синовиалната течности се нарича синовиална кухина. Дължината на синовиалните обвивки на флексорите на пръстите не е еднаква (фиг. 17.8). Синовиалната обвивка на първия пръст в проксималните участъци комуникира със синовиалната торба на радиалния флексор на китката и се нарича радиална синовиална обвивка. Синовиалната обвивка на V пръста в проксималния участък, покриваща всичките 4 двойки сухожилия на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите, комуникира със синовиалната торба на улнарния флексор на китката и се нарича лакътна кост.

Ориз. 17.8.Синовиални обвивки на дланта:

1 - обвивка на сухожилието на дългия флексор на палеца; 2 - сухожилна обвивка на петия пръст; 3 - сухожилна обвивка на втория пръст; 4 - обвивката на сухожилията на III пръст; 5 - сухожилна обвивка на IV пръст

Ориз. 17.9.Топографско-анатомична структура на пръста на нивото на средната фаланга. Напречно сечение:

1 - кожа; 2 - подкожно мастна тъкан; 3 - сухожилие на повърхностния и дълбокия флексор на пръста; 4 - собствена фасция (фиброзна вагина); 5 - перитенон; 6 - епитенон; 7 - мезотенон; 8 - кухина на синовиалната вагина; 9 - собствен палмарен дигитален нерв; 10 - собствена цифрова палмарна артерия; 11 - фаланга на пръста; 12 - гръбначен дигитален нерв; 13 - дорзална цифрова артерия; 14 - разтегателно сухожилие на пръста

синовиална обвивка. Синовиалните обвивки на II, III и IV пръст започват на нивото на главите на метакарпалните кости. Синовиалните обвивки завършват във всичките 5 пръста в основата на нокътните фаланги.

Сухожилията на повърхностния флексор на пръстите се разделят на два крака и са прикрепени към страничните повърхности на основата на средната фаланга. Сухожилията на дълбокия флексор на пръстите преминават между кръста на повърхностния флексор и са прикрепени към основата на нокътната фаланга.

На задната страна на фалангите на пръстите, разтегателните сухожилия на пръстите са свързани помежду си чрез джъмпери (connexus intertendineus), сплескани и разделени на три части. Средните са прикрепени към основите на средните фаланги, а страничните са прикрепени към основите на нокътя.

17.9. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК

Долният крайник е отделен от тялото отпред и отгоре от ингвиналната гънка (plica inguinalis), отзад и отгоре - от хребета на илиаката (crista iliaca) и условна линия, свързваща задната горна илиачна гръбнака със спинозния израстък на IV. лумбален прешлен.

На долен крайникразпределете: глутеалната област, бедрото, коляното, долната част на крака, глезена и стъпалото.

17.10. ЗАДНИЦИ

Глутеалната област (regio glutea) е ограничена отгоре от гребена на илиаката, отдолу от глутеалната гънка, отвътре от междуглутеалната гънка (средна линия), отвън от линията, свързваща предната горна илиачна гръбнака с по-голямата трохантер бедрена кост(фиг. 17.10).

Кожата на глутеалната област е дебела, неактивна, тъй като е слята с по-дълбоко лежащата собствена фасция чрез фиброзни мостове, съдържа велус косми, мастни и потни жлези. Инервира се от горните, средните и долните кожни нерви на седалището (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожната тъкан е добре развита и има лопастна структура. Повърхностната фасция е слабо изразена, а във външните части на областта се разделя на два листа и разделя влакното на два слоя - повърхностен и дълбок, които, преминавайки в тъканта на лумбалната област, образуват лумбално-глутеалната мастна подложка (massa adiposa lumboglutealis).

Собствената фасция в горния ръб на глутеуса максимус се разделя на два листа. Повърхностният лист образува фасциалната обвивка на последния. Дълбокият лист покрива мускулите на втория слой: gluteus medius, piriformis, obturator internus с близнаци и quadratus femoris.

Ориз. 17.10.Топография на мускулите, съдовете и нервите на глутеалната област: 1 - глутеус максимус; 2 - среден глутеус; 3 - малък глутеален мускул; 4 - пириформен мускул; 5, 7 - горни и долни мускули близнаци; 6 - вътрешен запирателен мускул; 8 - квадратен мускул на бедрото; 9, 10 - дупки над и под круша; 11 - сакротуберозна връзка; 12 - малък седалищен отвор; 13, 14 - горен глутеален нерв и артерия; 15, 16 - долен глутеален нерв и артерия; 17 - вътрешна генитална артерия; 18 - генитален нерв; 19 - заден кожен нерв на бедрото; двадесет - седалищния нерв

Между мускулите на първия и втория слой има значителен слой рехава мастна тъкан, в който са разположени главните съдове и нерви, излизащи от тазовата кухина през над- и под-пириформните отвори (фиг. 17.10).

Горната глутеална артерия, вена и нерв преминават през надпириформния отвор, клоните им са разположени по-дълбоко - между средния (втори слой) и малкия (трети слой) глутеални мускули. Преминават вътрешната пудендална артерия и вени (a. et v. pudendae internae), пудендалният нерв (n. pudeudus), долната глутеална артерия и вени (a. et v. gluteae inferiors), седалищният нерв (n. ischiadicus). през крушовиден отвор отвътре навън. ), задният кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior) и долният глутеален нерв (n. gluteus inferior) заема най-външното положение. Дълбокият (трети) слой на мускулите се образува от глутеуса минимус (отгоре) и външния обтуратор (отдолу).

В глутеалната област има две дълбоки клетъчни пространства: между големия глутеус и втория слой мускули и между средния и минимус глутеус. Първото (субглутеално) клетъчно пространство по протежение на седалищния нерв комуникира с дълбоката тъкан на задната част на бедрото, през пириформния отвор - с париеталната тъкан на малкия таз, през малкия седалищния отвор по протежение на гениталните съдове - с тъканта на седалищно-ректална ямка и по клоните на долната глутеална артерия - с легло от адукторни мускули на бедрото. Второто клетъчно пространство е затворено, тъй като средният и малкият глутеален мускул са затворени в една фасциална обвивка.

17.11. Тазобедрена СТАВА

Тазобедрената става (articulatio coxae) се образува от ацетабулума на тазовата кост (ацетабулум) и главата на бедрената кост (caput ossis femoris). Поради непълното съответствие на ставните повърхности на главата на бедрената кост и ацетабулума, последният се допълва от хрущялна устна (фиг. 17.11).

Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума навън от хрущялната устна. На бедрото ставната капсула отпред покрива цялата шийка до интертрохантерната линия, а зад нея не достига 1/3 от шийката на бедрената кост до интертрохантерния бугор.

Ориз. 17.11.Тазобедрена става (отворена) (от: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - лунна повърхност; 2 - ямка на ацетабулума; 3 - rectus femoris; 4 - хрущялна устна; 5 - лигамент на главата на бедрената кост; 6 - глава на бедрената кост; 7 - ставна капсула (обърната); 8 - напречен лигамент на ацетабулума; 9 - обтураторна мембрана; 10 - ставна устна

Кръговите сухожилни влакна преминават около шийката на бедрената кост в капсула, образувайки кръгова зона (zona orbicularis). От главата на бедрената кост до ямката на ацетабулума се простира лигамент на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), в който преминава клонът на обтураторната артерия, захранващ част от главата на бедрената кост.

Ставната капсула е укрепена от три лигамента: илио-бедрена (lig. Bertinii), седалищно-бедрена и срамно-бедрена. Между тези връзки ставната капсула е тънка и в тези слаби места могат да се появят дислокации на тазобедрената става.

Кръвоснабдяването на ставата се осъществява от клони на дълбоката бедрена артерия, обтураторната артерия и глутеалните артерии. Ставата се инервира от клони на бедрения, седалищния и запирателния нерв.

17.12. Зони на бедрата

Предната и задната част на бедрото (regiones femori anterior et posterior) са ограничени отгоре и отпред от ингвиналната гънка, отгоре и отзад от глутеалната гънка, отдолу с условна хоризонтална линия, начертана 2 напречни пръста над основата на пателата . Те са разделени от две вертикални линии, свързващи епикондилите на бедрената кост с предната горна илиачна гръбнака отвън и симфизата отвътре.

Кожата на бедрото е тънка, подвижна, с добре развити потни (в горните участъци) и мастни жлези. Кожата се инервира от феморалния клон на феморално-гениталния нерв, предните кожни клони на бедрения нерв, страничния кожен нерв на бедрото и кожния клон на запирателния нерв (от лумбалния плексус) отпред и отзад кожен нерв на бедрото (от сакралния плексус) отзад.

Подкожната тъкан на бедрото е добре изразена, а повърхностната фасция, състояща се от два листа, е разделена на няколко слоя. В подкожната тъкан, в допълнение към посочените кожни нерви, има две групи повърхностни лимфни възли (ингвинални и субингвинални) и повърхностни клонове на бедрената артерия с придружаващи вени: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна артерия, circumflex ilium (a. circumflexa ilium superficilis) и външни пудендални артерии ^a. pudendae externae). В допълнение, по предномедиалната повърхност на бедрото вертикално преминава v. saphena magna (фиг. 17.12).

Ориз. 17.12.Повърхностни образувания на предната област на бедрото в горната трета: 1 - широка фасция на бедрото; 2 - сърповиден ръб; 3 - решетъчна фасция; 4 - повърхностни (субингвинални) лимфни възли; 5 - предни кожни клони на бедрения нерв; 6 - кожни клони на външния кожен нерв на бедрото; 7 - повърхностна епигастрална артерия и вена; 8 - повърхностна артерия и вена, обгръщащи илиума; 9 - външна генитална артерия и вена; 10 - голяма подкожна вена

Собствената фасция на бедрото (fascia lata; f. lata) представлява доста дебела влакнеста плоча, особено от външната страна, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускула tensor fascia lata. Този удебелен участък от собствената му фасция се нарича илиачно-тибиален тракт и се използва в хирургията за пластична хирургия. Заобикаляйки бедрото от всички страни, фасцията изпраща три междумускулни прегради към бедрената кост: медиална, която също образува фасциалната обвивка на бедрено-съдовия сноп, странична и задна.

По този начин бедрото е разделено на три костно-фасциални легла: предно, вътрешно и задно. Освен това в горните части на бедрото (вътре в сарториусния мускул) собствената му фасция се разделя на повърхностни и дълбоки листове. Повърхностният лист се намира пред бедрените съдове и е вплетен в ингвиналния лигамент. Вътрешната част на този лист има много дупки, през които повърхностните съдове и нерви навлизат в подкожната тъкан, а v. saphena magna се влива в бедрената вена и се нарича етмоидна фасция (f. CTibrosa). Ако се отстрани етмоидната фасция, се открива малка вдлъбнатина с овална форма (fossa ovale), където отворът v. saphena magna, наречена hiatus saphenus. Този участък от собствената му фасция е слабо място, където бедрените хернии навлизат в подкожната тъкан и се нарича външен или повърхностен отвор на феморалния канал. Границата между плътната външна и етмоидна вътрешна част на фасцията има удебелена форма на полумесец (margo falciformis), завършваща с горната, вплетена в ингвиналния лигамент, и долната, сливаща се медиално от бедрената вена с дълбока листовка , рога.

Дълбок лист на собствената му фасция (f. pectinea) навън от m. iliopsoas достига до eminentia iliopectinea и се нарича илиопектинеална дъга, arcus iliopectineus, преминавайки в периоста на срамната кост (lig. pectineale, seu Cooperi), спуска се зад бедрените съдове, покривайки мускула на гребена и медиално от бедрената вена с повърхностния лист. По този начин пространството, разположено зад ингвиналния лигамент, е разделено от гребена на илиачната дъга на две секции: мускулни и съдови лакуни (фиг. 17.13, 17.14). Мускулната лакуна съдържа m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, съдова (по-малка по обем) - бедрена артерия, вена и 2-3 дълбоки ингвинални лимфни възли на Розенмюлер-Пирогов.

Ориз. 17.13.Мускулни и съдови лакуни:

1 - ингвинален лигамент; 2 - илиум; 3 - илиачно-гребен лигамент; 4 - дълбок лист на широката фасция; 5 - лакунарен лигамент; 6 - външен кожен нерв на бедрото; 7 - м. iliopsoas; 8 - бедрен нерв; 9, 10 - феморална артерия и вена; 11, 12 - вътрешен бедрен пръстен с разположени в него дълбоки лимфни възли

Тези лимфни възли, разположени във вътрешните части на съдовата лакуна в рехавата мастна тъкан, лесно се изстискват с повишаване на интраабдоминалното налягане и се образува бедрен канал. Самият канал е междуфасциална фисура с триъгълна форма, медиално от бедрената вена, ограничена отпред от повърхностен лист на широката фасция, отзад с дълбок лист и отвън от фасциалната обвивка на бедрената вена. Вътрешният отвор (или бедреният пръстен) на феморалния канал, разположен в коремната кухина (fossa femoralis) и покрит с интраабдоминална фасция, е медиалната част на съдовата лакуна. бедрена кост

пръстеновидният анулус е ограничен отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинатния лигамент, отвън от бедрената вена и отвътре от лакунарния лигамент.

Съдържанието на предното остеофасциално легло са мускулите - тазобедрени флексори или екстензори на пищяла - и основният невроваскуларен сноп на долния крайник (a., v., n. femorales). Предната мускулна група се образува от m. тензор f. Мей, м. сарториус, м. iliopsoas и m. quadriceps famoris, състоящ се от m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedia.

Феморалният невроваскуларен сноп в горната трета на бедрото се намира между два листа на собствената си фасция в sulcus iliopectineus, където артерията заема централна позиция, вената е разположена навътре от нея, а нервът е навън и отделен от артерията чрез дълбока плоча на собствената си фасция. На 5-6 см под ингвиналния лигамент, бедреният нерв се разделя на двигателни и кожни клони, престава да съществува и само един дълъг

Ориз. 17.14.Напречни разрези на бедрото в средната трета.

а - фасциални легла и клетъчни празнини: 1 - широк медиален мускул на бедрото; 2 - шивашки мускул; 3 - къс привеждащ мускул; 4 - дълъг аддуктор 5 - тънък мускул; 6 - голям привеждащ мускул; 7 - полумембранозен мускул; 8 - полусухожилен мускул; 9 - бицепс бедрен мускул; 10 - страничен широк мускул на бедрото; 11 - междинен широк мускул на бедрото; 12 - прав мускул;

б - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - феморална вена, 2 - феморална артерия; 3 - подкожния нерв; 4 - голяма подкожна вена на крака; 5 - кожен клон на запирателния нерв; 6 - заден кожен нерв на бедрото; 7 - седалищния нерв; 8, 9 - дълбока артерия и вена на бедрото

клон (n. saphenus) достига до подножието. На същото ниво, в допълнение към повърхностните клони, най-големият клон се отклонява от бедрената артерия - дълбоката артерия на бедрото, която отделя две артерии около бедрото и под формата на перфориращи клони отива към задната повърхност. В средната третина на бедрото гредата се намира между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрит отпред от sartorius мускул. В долната трета на бедрото a. et v. femoralis и n. saphemus влизат в феморално-подколенния канал, образуван от m. vastus medialis отвън, m. adductor magnus отвътре и lamina vastoadductoria отпред. В рамките на този канал феморалната артерия отделя низходящ клон на коляното, който заедно с n. saphenus през предния отвор, разположен в плочата на сухожилията, отива към повърхността на бедрото.

Съдържанието на медиалното костно-фасциално легло са адукторни мускули на бедрото: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Тук, под гребенчатия мускул (m. pectiineus) се намира вторият невроваскуларен (обтурационен) сноп на бедрото, проникващ в бедрото от тазовата кухина през обтураторния отвор.

Съдържанието на задното остеофасциално легло са екстензорните мускули на бедрото или флексорите на подбедрицата: полусухожилизен, семимембранозус, бицепс на бедрото и седалищния нерв с придружаващи съдове. Седалищният нерв в горната трета на бедрото се намира под собствената си фасция между двуглавия мускул отвътре и долния ръб на глутеус максимус от външната страна, в средната и долната третина нервът се намира между двуглавия мускул отвън, полусухожилните и полумембранозните мускули отвътре.

17.13. КОЛЕНАТА

Коляното (genu) е ограничено от две хоризонтални линии, начертани с 2 напречни пръста над и под пателата, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите на бедрото, се разделя на предна и задна област.

Кожата е с умерена дебелина, неактивна върху костните изпъкналости и по-подвижна между тях. Подкожната тъкан е рехава, слабо развита отпред и по-добре отзад. По медиалната повърхност на коляното преминава v. saphena magna с n. saphenus, а на гърба - v. saphena parva, която перфорира собствената си фасция в областта

Ориз. 17.15.Топография на подколенната ямка:

I - бицепс бедрен мускул; 2, 3 - полусухожилни и полумембранозни мускули на бедрото; 4 - подколенен мускул; 5 - мускул на прасеца; 6 - седалищния нерв; 7 - тибиален нерв; 8 - общ перонеален нерв; 9 - външен кожен нерв на прасеца; 10 - вътрешен кожен нерв на прасеца;

II - подколенна вена; 12 - подколенна артерия; 13 - дълбоки подколенни лимфни възли; 14 - малка подкожна вена

и се влива в подколенната вена. Собствената фасция е продължение на широката фасция на бедрото, отпред и отстрани се слива със сухожилията и връзките на ставата, а отзад преминава в апоневрозата на подбедрицата. Под собствената си фасция сухожилието на четириглавия мускул на бедрената кост е разположено отпред, покривайки пателата и се прикрепя вече като свой собствен пателарен лигамент в областта на тибиалната бугриста. Когато собствената ви фасция се отстрани, подколенната ямка (fossa poplitea) се оголи отзад, имаща формата на ромб и ограничена от следните мускули: отгоре и отвън - от сухожилието на двуглавия бедрен мускул, отгоре и от отвътре - от мускулите на полусухожилия и полумембранозуса, отдолу - от две глави на гастрокнемиалния мускул. Дъното на подколенната ямка е подколенната повърхност на бедрената кост, капсула колянна ставаи разположен върху тях подколенен мускул (m. popliteus). Съдържанието на подколенната ямка е мастна тъкан, в която се намират подколенните лимфни възли, и невроваскуларният сноп, състоящ се от подколенната артерия, вена и крайния участък на седалищния нерв (фиг. 17.15). Най-повърхностно е разположен седалищният нерв, който в горната част на подколенната ямка се разделя на общия малобедрен (n. peroneus communis) и тибиален (n. tibialis) нерви. Общият перонеален нерв се отклонява навън под сухожилието на двуглавия мускул към главата на фибулата, където навлиза в горния мускулоперонеален канал. Тибиалният нерв отива в долния ъгъл на подколенната ямка като част от основния сноп. От всеки един от тези нерви на нивото на средата на подколенната ямка, прасеца (nn. cutaneus surae lateralis et medialis) се отклонява по протежение на кожния нерв. Отпред и от вътрешната страна на тибиалния нерв е подколенната вена, а най-дълбоката позиция е заета от a. poplitea. 5 клона се отклоняват от подколенната артерия към колянната става: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, които заедно с повтарящите се тибиални артерии и клони на феморалната артерия образуват артериалната мрежа на ставата.

17.14. КОЛЯННА СТАВА

Оформя се колянната става (articulatio genus). ставни повърхностикондили на бедрената кост и тибията и задната повърхност на пателата (фиг. 17.16). Ставните повърхности на кондилите са неконгруентни, така че те са подравнени от вътреставни хрущяли -

а б

Ориз. 17.16.Колянна става (от: Sinelnikov R.D., 1952): а - неотворена; b - отворен;

1 - повърхност на пателата; 2 - задна кръстна връзка; 3 - предна кръстна връзка; 4 - предна мениско-бедрена връзка; 5 - медиален менискус; 6 - тибиален колатерален лигамент; 7 - собствен лигамент на пателата; 8 - ставна повърхност на пателата; 9 - перонеален колатерален лигамент; 10 - страничен менискус; 11 - сухожилие на двуглавия бедрен мускул; 12 - лигамент на главата на фибулата; 13 - глава на фибулата; 14 - междукостна мембрана на крака; 15 - ставен мускул на коляното; 16, 17, 2 1 - сухожилията на четириглавия бедрен мускул; 18 - патела; 19, 22 - медиални и странични поддържащи връзки на пателата; 20 - бугрист на пищяла; 23 - напречен лигамент на коляното

менисци. Латералният менискус има формата на буквата О, медиалният - буквата С. Отпред те са свързани от съседните си ръбове с помощта на напречен лигамент (lig. trausversum), а външните им ръбове са вплетени в ставата капсула. Характерна особеност на ставата е наличието на вътреставни връзки (lig. cruciatum anterior et posterior), започващи от междукондиларната ямка на бедрото и прикрепени към междукондиларното издигане на пищяла. Втората особеност на ставата е наличието на голям брой усуквания, които се образуват поради различни нива на закрепване на фиброзните и синовиалните

Ориз. 17.17.Синовиални торби на колянната става

части от ставната капсула и осигуряване на по-голямо количество флексия (фиг. 17.17). Има 9 основни инверсии: една несдвоена (recessus superior; често комуникира със супрапателарната бурса), 4 сдвоени предни (2 горни и 2 долни) и 4 задни (2 горни и 2 долни).

Ставната капсула се укрепва отпред чрез разтягане на сухожилията на четириглавия мускул и собствения пателарен лигамент, отзад - коси и дъговидни подколенни връзки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), отвън - перонеален колатерален лигамент (lig. collaterale fibulare), отвътре - тибиален колатерален лигамент (lig. collaterale tibiale).

Ставата се инервира от клонове на общия перонеален, тибиален и подкожен (n. saphenus) нерв. Колянната става се снабдява с кръв от множество артерии, които образуват рода rete articulare, описан в предишния раздел.

17.15. РЕГИОНИ НА ГОЛЕНА

Областта на подбедрицата (regiones cruris) е ограничена от две хоризонтални линии, проведени през средата на бугриста на пищяла отгоре и основата на глезените отдолу. Две условни линии, свързващи глезените с кондилите на пищяла, долната част на крака е разделена на преден и заден регион (фиг. 17.18).

Кожата на подбедрицата е доста тънка и подвижна, с изключение на предномедиалната повърхност, където тя практически е в непосредствена близост до периоста на пищяла. Кожата се инервира n. saphenus отпред и отвътре, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis отпред и отвън, n. cutaneus surae medialis отзад и отвътре и n. suralis по-долу. Подкожната тъкан е рехава, умерено развита, с изключение на предномедиалната страна, където е много оскъдна. В подкожната тъкан, освен посочените нерви, има медиално притоци v. saphena magna, странично - v. saphena parva. Повърхностната фасция е тънка. Собствената фасция на подбедрицата (f. CTuris) е достатъчно силна и приема формата на апоневроза. В горните участъци на подбедрицата той е слят с мускулите, а по цялата дължина на медиалната повърхност е слят с периоста на пищяла. Заобикаляйки подбедрицата от почти всички страни, тя изпраща две междумускулни прегради към фибулата - предна и задна и заедно с междукостната преграда разделя подбедрицата на три остеофасциални легла: външна, предна и задна.

Предното костно-фасциално легло съдържа три мускула, които разгъват стъпалото и пръстите, разположени в един слой: m. tibialis anterior - отвътре, m. extensor digitorum longus отвън, а в долната половина на крака между тях е m. екстензор hallucis longus. В предното фасциално легло върху междукостната мембрана лежи a. tibialis anterior с две придружаващи вени и извън тях дълбокият малобедрен нерв (n. peroneus profundus) е клон на общия малобедрен нерв.

Дългите и късите перонеални мускули (m. Peroneus longus et brevis) са разположени във външното остео-фасциално легло. В леглото на страничните мускули от подколенната ямка между краката на дългия малобедрен мускул и шията на фибулата прониква общият малобедрен нерв (n. Peroneus communis), който се разделя на повърхностни и дълбоки малоберни нерви. Дълбокият перонеален нерв отива в предното легло, а повърхностният се спуска в горния мускулоперонеален канал, след което преминава между

дълъг и къс перонеален мускул и в долната трета на крака преминава в подкожната тъкан.

В задния остео-фасциален случай са разположени флексорите на стъпалото и пръстите, които са разделени на два слоя от дълбок лист от собствената си фасция: повърхностен и дълбок. Повърхностният слой е представен от гастрокнемиус (m. gastrocnemius), плантар (m. plantaris) и soleus (m. soleus) мускули, които се сливат със своите сухожилия в долните части на подбедрицата, образувайки едно мощно петно ​​сухожилие (tendo calcaneus ахилис). Дълбокият мускулен слой е тибиалис задния отвън, дългият флексор на пръстите отвътре, а в долната половина на подбедрицата се появява дълъг флексор на палеца, съседен на фибулата и образуващ долния мускулоперонеален канал с костта (съдържа a. et v. peronea).

Ориз. 17.18.Напречни разрези на подбедрицата в средната третина:

а - фасциални легла и клетъчни празнини: преден тибиален мускул; 2 - дълъг флексор на пръста; 3 - заден тибиален мускул; 4 - сухожилие на плантарния мускул; 5 - мускул на прасеца; 6 - солеус мускул; 7 - дълъг флексор на първия пръст; 8 - дълъг перонеален мускул; 9 - къс перонеален мускул; 10 - дълъг екстензор на първия пръст; 11 - дълъг екстензор на пръстите.

б - кръвоносни съдове и нерви на подбедрицата: 1 - предна тибиална артерия и вени; 2, 3 - голяма подкожна вена на крака, подкожния нерв; 4 - задна тибиална артерия и вени; 6, 7 - малка подкожна вена на крака и медиален кожен нерв на прасеца; 8 - перонеална артерия и вени; 9 - повърхностен клон на перонеалния нерв; 10 - дълбок клон на перонеалния нерв

Между повърхностните и дълбоките слоеве на мускулите на задната повърхност на подбедрицата се намира глезенно-подколенният канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в който преминава главният невроваскуларен сноп, състоящ се от задната тибиална артерия (a. tibialis posterior) с две вени и тибиалният нерв (n. tibialis). Нервът е разположен извън артерията навсякъде.

17.16. КРАК

Горната граница на областта на стъпалото (regio pedis) е условни линии, свързващи върховете на глезените на гърба и стъпалото.

Кожата на гърба на стъпалото е тънка, подвижна, инервирана от nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (от повърхностния перонеален нерв), n. cutaneus dorsalis lateralis (от n. suralis) и n. сафенус.

Кожата на плантарната повърхност на стъпалото е дебела, неподвижна, лишена от косми, но има голям брой потни жлези, инервирани от външни и вътрешни плантарни нерви (от n. tibialis) и n. suralis.

Подкожната тъкан на гърба е слабо изразена, съдържа множество вени, които образуват мрежа в основите на пръстите, от която се образува дорзалната венозна дъга (arcus venosus dorsalis pedis), даваща началото на голямата и малката подкожна вена. Подкожната тъкан на подметката е добре изразена, има клетъчна структура, тъй като е пронизана от фиброзни мостове, свързващи кожата с апоневрозата. Повърхностната фасция е слабо изразена. Собствената фасция, по аналогия с четката, е плътна, издръжлива, особено от плантарната страна, където изглежда като апоневроза, в дисталните участъци на която има комисурални отвори, които преминават кръвоносни съдове и нерви към пръстите. Повърхностният лист на собствената му фасция, заобикалящ стъпалото, изпраща две междумускулни прегради към III и V метатарзални кости. Дълбокият лист, покриващ междукостните мускули, образува дълбоко костно-фасциално пространство, а на задната повърхност между дълбокия и повърхностния лист е задното междуфасциално пространство.

В задното междуфасциално пространство следните мускули са разположени в два слоя: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - първи слой; м. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis са вторият слой.

Ориз. 17.19.Артерии на стъпалото (от: Sinelnikov R.D., 1952): а - дорзална повърхност; б - плантарна повърхност; 1 - предна тибиална артерия; 2 - перфориращ клон на перонеалната артерия; 3 - дорзална артерия на стъпалото; 4 - дъговидна артерия; 5 - дълбок плантарен клон; 6 - перфориращи клони; 7 - дорзални метатарзални артерии;8 - задна тибиална артерия; 9 - медиална плантарна артерия 10 - странична плантарна артерия; 11, 12 - повърхностни и дълбоки клони на медиалната плантарна артерия; 13 - плантарна дъга; 14 - плантарни метатарзални артерии; 15 - собствени плантарни дигитални артерии

Основният невроваскуларен сноп на дорзалното стъпало са a. dorsalis pedis с две вени и дълбок перонеален нерв (фиг. 17.19). Лъчът се проектира от средата на разстоянието между глезените до I междупръстното пространство, където можете да усетите пулса. В основата на пръстите дорзалната артерия на стъпалото образува a. arcuata, от която аа се простират до пръстите. metatarseae dorsales, които се разделят на дорзалните дигитални артерии.

Медиалното легло на стъпалото съдържа мускулите, които образуват елевацията на палеца (mm. Abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Страничното фасциално легло съдържа мускулите на малкия пръст (mm. Abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В средното легло, непосредствено зад апоневрозата, се намират късият флексор на пръстите, квадратният мускул на подметката, сухожилията на дългия флексор на пръстите с червееобразни мускули, мускулът, който привежда първия пръст в движение, и сухожилието на дългия перонеален мускул.

От плантарната страна на стъпалото има два жлеба, в които лежат съдовете и нервите. Медиалната бразда съдържа медиалните плантарни съдове и нерв (от a. tibialis pasterior и n. tibialis). Страничните плантарни съдове и нерв, подобно на предишните, достигат до стъпалото, преминавайки през глезена, калканеалните и плантарните канали и след това заемат страничния жлеб. A. plantais lateralis, по-голям, на нивото на петата метатарзална кост, се обръща навътре, образувайки arcus plantaris, от който се отклоняват 4 a. metatarsea plantares и от тях произлизат плантарни дигитални артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ ВЪРХУ КРЪВНОСЪДОВИТЕ СЪДОВЕ НА КРАЙНИКАТА

Лигиране на кръвоносен съд в рана извършено с кървене от артерия или вена в резултат на нараняване или с дисекция на съда по време на операцията. В този случай, след дрениране на раната с тампон, към края на кървящия съд се прилага хемостатична скоба, под скобата се прекарва лигатура и се завързва първият възел. Скобата се отстранява бавно и едновременно с това се затяга възелът. Завържете втори възел, за да направите морски възел.

Лигиране на кръвоносен съд през цялото време обикновено се извършва с увреждане на главните съдове. Показания за операция:

смачкана или огнестрелна рана, кървене поради разрушаване на съда от гноен процес или тумор, травматична аневризма, ампутация на крайник при налагане на турникет е невъзможна (анаеробна инфекция, висока ампутация и др.).

Най-често операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия според A.V. Вишневски. Има директен и индиректен подход към невроваскуларния сноп, в зависимост от съотношението на разреза към проекционната линия на съдовете и нервите. Заобиколен подход се извършва в случаите, когато невроваскуларният сноп лежи повърхностно или в неговата проекция са разположени повърхностни вени и кожни нерви. След въвеждането на новокаин във вагината на невроваскуларния сноп, артерия се изолира по тъп начин. С лигатурна игла на Deschamps лигатура се прекарва под артерията отстрани на нерва и се завързва с хирургически възел. Отстъпвайки в дистална посока с 2 см, по подобен начин се прилага втора лигатура. Между насложените лигатури се налага пиърсинг лигатура. Артерията се разрязва между дисталната и пробиващата лигатура. На централния сегмент на съда остават две лигатури, което избягва вторично кървене поради приплъзване на лигатурата. Пресичането на артерията се извършва за денервиране на съда и подобряване на кръвообращението в крайника. За подобряване на микроциркулацията в някои случаи се извършва едновременно лигиране на едноименната вена по метода на Oppel.

Лигиране на брахиалната артерия на рамото. Пациентът се поставя на операционната маса, ръката се поставя върху страничната маса в супинационно положение. Проекционната линия на брахиалната артерия минава от върха на подмишницата до средата на разстоянието между медиалния епикондил на рамото и сухожилието на бицепса. Извършва се разрез на повърхностни тъкани с дължина 8-10 cm, като се отстъпва на 2 cm навън от проекционната линия. Брахиалната фасция се дисектира по протежение на набраздена сонда, мускулът на двуглавия мускул се прибира навън. През задната стена на фасциалния корпус на мускула, който е и предната стена на обвивката на невроваскуларния сноп, се разкриват брахиалната артерия, средният нерв и брахиалните вени. На брахиалната артерия се поставят лигатури, между които се пресича съдът. Обиколното кръвообращение след лигиране на брахиалната артерия се извършва по клоните на дълбоката артерия на рамото - средната и радиалната кръгови артерии, които анастомозират с рецидивиращите радиални и междукостни артерии.

Лигиране на радиалната артерия на предмишницата. Проекционната линия на радиалната артерия на предмишницата минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса до точка, разположена на 0,5 cm медиално от стилоиден процесрадиус (импулсна точка). Повърхностните тъкани се дисектират чрез разрез по проекционната линия с дължина 6-8 см, между брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на ръката, изолират се радиалната артерия, съответните вени и повърхностният клон на радиалния нерв. Обиколното кръвообращение след лигиране на радиалната артерия се осъществява чрез анастомози с улнарната артерия (повърхностни и дълбоки палмарни арки и артериалната мрежа на китката).

Лигиране на бедрената артерия. Проекционната линия на бедрената артерия, при завъртане навън, леко огъната в колянната и тазобедрената става на крайника, минава от средата на ингвиналния лигамент до адукторния туберкул на бедрената кост (линията на Кейн). Лигирането на бедрената артерия се извършва най-добре под нивото на произход на дълбоката артерия на бедрото от нея. По линията на проекциите в средната трета на бедрото се прави разрез с дължина 8-10 см. Мускулът на шивача е прибран навън. Бедрената артерия заема най-повърхностната позиция в невроваскуларния сноп. След нейното лигиране се осъществява кръговото кръвообращение чрез анастомози между клоните на дълбоката феморална артерия и артериалната мрежа на колянната става.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

МЕКИ ТЪКАНИ НА КРАЙНИКА

Гнойните заболявания на меките тъкани са най-честата хирургична патология на крайниците. Хирургическата интервенция е показана в стадия на гнойно сливане на тъканите, с обширен фокус на инфилтрация на меките тъкани с образуване на абсцес и лимфангит. Операцията трябва да осигури отваряне на всички гнойни ивици, тяхното дрениране и елиминиране на гнойния фокус.

17.18.1. Операции при флегмон на крайниците

Повърхностните гнойни огнища се локализират главно в подкожната мастна тъкан (повърхностен флегмон, циреи, карбункули, хидраденит, повърхностен аденофлегмон, гнойни атероми). Операцията се извършва под локална анестезия. В същото време в областта на най-изразените се отварят гнойни огнища

флуктуации или в центъра на инфилтрата. След изпразване на кухината на гнойния фокус, той се дренира и се поставя превръзка с хипертоничен разтвор.

Положението и разпространението на дълбокия флегмон на крайниците се определят от топографията на фасциалните случаи, невроваскуларните снопове и клетъчните пространства на специфични области на крайниците. В съответствие с това се осъществява онлайн достъп (фиг. 17.20). Операцията се извършва под анестезия, интракостна анестезия или обвивна анестезия. След дисекция на повърхностните тъкани и собствената си фасция, те проникват в по-дълбоките слоеве по тъп начин с помощта на анатомични пинсети, хемостатични щипци или форцепс. Гнойната кухина се отваря и оглежда, джобовете и ивици се елиминират чрез тъпо отделяне на тъканите. При необходимост се извършва допълнителен разрез или контраотваряне. След изпразване на гнойната кухина тя се дренира с марля или гумени градуи, поставят се гумени и PVC тръбички за прилагане на антисептици и антибиотици. Избягвайте контакт на дренажите с големи съдове, за да предотвратите декубитус на съдовете и последващо кървене.

Ориз. 17.20 ч.Разрези за флегмон на крайниците

17.18.2. Операции при панариции

Пациентите с гнойни заболявания на пръстите на ръцете (престъпници) представляват най-обширната група амбулаторни хирургични пациенти. При възникването на панариции доминираща роля играят отворените микротравми и прободните рани на пръстите. Анатомичните особености на структурата на тъканите на ръката определят оригиналността на хода на гнойните процеси.

Панариции на палмарната повърхност на пръстите (фиг. 17.21)

Кожен панариций представлява гнойна кухина в дебелината на епидермиса и като правило е резултат от нагнояване на водни калуси. При малки неотворени огнища гнойната течност се отстранява с лосиони от 96% етилов алкохол, смазани с брилянтно зелен разтвор. При обширни или отворени кожни престъпници, ексфолираният епидермис се отстранява внимателно, раната се подсушава и се намазва с брилянтно зелен разтвор.

Подкожен престъпник по-често се локализира на палмарната повърхност на нокътната фаланга. Поради наличието на фиброзни прегради в дебелината на подкожната мастна тъкан, възпалението има тенденция към гнойно сливане на тъканите и бързо разпространение в дълбочина.

Операцията се извършва под проводникова анестезия по Лукашевич-Оберст. На основата на пръста се налага турникет. В задната част на основната фаланга от страничната и медиалната страна се инжектира интрадермално 1-2% разтвор на новокаин и иглата се прокарва през получените "лимонови кори" до палмарната повърхност с едновременно въвеждане на 5-10 ml. разтвор на новокаин. Анестезията настъпва за 3-5 минути.

Разрезите при локализацията на панариций върху средните и главните фаланги се извършват върху палмарно-страничните повърхности и не се простират до междуфалангеалните гънки (разрези на Klapp) (фиг. 17.22). В същото време работната (палмарна) повърхност на пръста и невроваскуларните снопове не са повредени. Чрез дренаж се извършва с гумена лента.

Когато панарициумът е локализиран върху нокътната фаланга, на едната от страничните му повърхности се прави разрез във формата на клуб, а на другата се прилага контраотвор (разрез на Segesser). Извършва се през дренаж с гумена лента. Този разрез избягва денервацията на фалангата.

Панариций на сухожилията - възпаление на синовиалната обвивка на сухожилието (теносиновит), придружено от гнойна компресия

Ориз. 17.21.Видове престъпници (от: Gostishchev V.K., 1996):

1-4 - паронихия; 5 - кожа; 6 - подкожно; 7 - кожно-подкожно "под формата на копче за ръкавели"; 8 - сухожилие; 9 - ставен; 10-12 - кост

Ориз. 17.22.Разрези за панариции.

Разрезите за подкожен панариций на нокътната фаланга на III пръст са разрези във формата на клуб, на IV пръст има разрез на Zagesser. Разрези за сухожилен панариций на пръстите по Clapp, IV пръст - по Canavelu (с сухожилна некроза). Порязвания при флегмони на четката. Отбелязана е „зона с ограничен достъп на Тенар“.

съдържанието на мезентериума на сухожилието и преминаващите през него кръвоносни съдове. При ненавременна операция това води до некроза на сухожилието.

Операцията се извършва под проводникова анестезия по Brown-Usoltseva: 0,5-1% разтвор на новокаин се инжектира от задната повърхност на ръката в дисталните интеркарпални пространства до палмарната повърхност. Анестезията настъпва след 5-10 минути.

На средните и главните фаланги се правят разрези, през които се отваря синовиалната обвивка на пръста. Произвежда се през дренаж с гумена лента. За да се избегне увреждане на мезентериума на сухожилието, лентата се прекарва върху сухожилието.

При теносиновит на 1-ви пръст се правят разрези на Clapp върху основната фаланга, радиалната синовиална торбичка се отваря и дренира с разрез в областта на издигането на палеца. В същото време, за да запазят клоните на средния нерв, те се отдръпват от тенара навън с 1 см.

При теносиновит на петия пръст, в допълнение към разрезите на Clapp, на средните и главните фаланги, лакътната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез по външния ръб на хипотенара.

Панариции на гърба на пръстите

Подунгуален панариций отваря се под местна анестезия чрез пълно или частично отстраняване на нокътната плочка.

Периунгуален панариций (паронихия) се оперират с помощта на проводникова анестезия по Лукашевич-Оберст. Околоногтеният панариций на страничния нокътен ръб се отваря с надлъжен разрез на страничния ръб. Околоногтеният панариций на задната нокътна гънка се отваря с U-образен разрез. Под изрязаната клапа се поставя гумена лента като дренаж.

17.18.3. Операции при флегмон на ръката

Комисурален флегмон отворен с надлъжен разрез в пролуката между главите на метакарпалните кости. Използва се проводникова анестезия по Brown-Usoltseva.

Флегмон на средното легло (субапоневротичен флегмон), легло от тенар и хипотенаротворени с надлъжни единични или сдвоени разрези, като се избягва увреждане на клоните на средния и лакътния нерв. Чрез дренаж е ефективен.

17.19. АМПУТИ И ЕКЗАРТИКУЛАЦИИ

Ампутация- срязване на крайника по протежение на костта. Отстраняване на периферната част на крайника на нивото на ставата без пресичане на костта се нарича екзартикулация.Тези операции са категоризирани като FGM и определянето на индикациите е трудна задача. Ампутации и екзартикулации се извършват при наранявания с нарушена жизнеспособност на периферната част на крайника, синдром на продължително смачкване, гангрена на крайника поради различни причини (съдова патология, изгаряния, измръзване и др.), прогресираща газова гангрена, някои гнойни процеси, онкологична патология . При извършване на операция, поради

физическа и психологическа тежест на хирургичното нараняване, по-често се използва обща анестезия.

Ампутациите се класифицират по различни критерии. Според времето на поява на индикациите се разграничават първични, вторични и повторни (реампутация). По вида на дисекция на меките тъкани се разграничават кръгови (кръгови), елипсовидни и пачуърк ампутации (фиг. 17.23).

Ориз. 17.23.Разрези на меките тъкани по време на ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

1 - кръгла (кръгла); 2 - овална (елипсоидална); 3 - под формата на ракета; 4 - двуслоен; 5 - единична клапа

Методът на покриване на костния пън по време на ампутация определя издръжливостта на пъна на крайника. В зависимост от използваните тъкани се разграничават кожни, фасциопластични, миопластични и остеопластични ампутации.

Създаването на резерв от меки тъкани за покриване на пънчето на костта се осигурява чрез изместването им в проксимална посока при дисекция слой по слой (фиг. 17.24). При ампутация с гилотина те не се прибират и костното пънче не се покрива. Операцията се прилага при газова гангрена, тежко състояние на пациента. Едновременно

Фигура 17.24.Методи за дисекция на меки тъкани по време на ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):

а - ампутация на гилотина; 1 - кост; 2 - периост; 3 - мускули; 4 - собствена фасция; 5 - подкожен мастен слой; 6 - кожа; б - едноетапна ампутация; в - двуетапна ампутация; г - триетапна ампутация; д - фасциопластична ампутация; f - тендопластична ампутация

ампутацията ви позволява да създадете запас от повърхностни тъкани, които покриват костния пън (кожни и фасциопластични ампутации). При дву- и триетапни ампутации се създава запас от мускулна тъкан за покриване на стърготините на костта (миопластична ампутация).

Етапи на операцията: анестезия, налагане на турникет, тъканна дисекция слой по слой, лигиране на съдове, лечение на нерв, дисекция и изместване на периоста, разрязване на кост, отстраняване на турникет, послойно зашиване и дренаж на рана, следоперативно имобилизиране на пън.

17.20 ч. КОСТНИ ОПЕРАЦИИ

Наред с консервативното лечение на костната патология, хирургичните методи на лечение се използват в травматологията и ортопедията. Най-характерните операции на мускулно-скелетната система (кости и стави) са:

Скелетно сцепление - сравнение на костни фрагменти чрез тяхното дозирано и многопосочно разтягане със специални устройства.

остеотомия- дисекция на костта за коригиране на формата, ос, отстраняване на променена костна тъкан и др.

Трепанация- налагане на дупка в костта за достъп до други структури, отваряне на патологичния фокус.

секвестър-И некректомия- отстраняване на гнойна или некротична област на костта.

ШевътИ костно свързване- свързване на костни фрагменти с шев (тел, лавсан лента, кетгут) или лепило.

екстра-И интрамедуларна остеосинтеза- свързване на костни фрагменти с метални конструкции, насложени върху повърхността на костта или вмъкнати в канала на костния мозък

(фиг. 17.25).

Костно присаждане - свързване на костни фрагменти с костна присадка (фиг. 17.26).

Компресионно-дистракционна остеосинтеза - свързване на костите с устройства (фиг. 17.27) на Илизаров или други устройства за фиксиране на костни фрагменти с игли извън мястото на фрактурата.

Ориз. 17.25.Интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост с метален щифт (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Ориз. 17.26.Костно присаждане по Чаклин (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Ориз. 17.27.Апарат G.A. Илизаров (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. СТАВНА ОПЕРАЦИЯ

Сред типичните операции на ставите най-известните са:

Пункция на ставите- перкутанна пункция на ставната капсула за терапевтични или диагностични цели.

Артротомия- отваряне на ставната кухина за дренаж на ставната кухина или с цел достъп до кухината за последваща хирургична интервенция.

Артродеза(син.: артроза) - ортопедична операция за фиксиране на става в дадено положение.

Резекция на ставата - отстраняване на ставните повърхности и ставната капсула, последвано от артродеза.

Артропластика- възстановяване на ставната функция чрез заместване на нейните увредени структури.

Ставно протезиране - смяна на резецираната става с изкуствена ендопротеза.

17.22. ТЕСТОВЕ

17.1. Хирургът излага аксиларния невроваскуларен сноп с разрез по предната граница на аксиларната област. В този случай първата анатомична формация, с която той ще се срещне, е:

1. Аксиларна артерия.

2. Аксиларна вена.

3. Брахиален сплит.

17.2. В подмишницата, на нивото на ключично-гръдния триъгълник, стволовете на брахиалния сплит по отношение на аксиларната артерия са разположени:

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.3. В подмишницата, на нивото на гръдния триъгълник, се намират нервите на брахиалния плексус по отношение на аксиларната артерия:

1. Медиално, странично и предно.

2. Медиално, странично и отзад.

3. Горна и предна част.

4. Горнище и гръб.

5. От всички страни.

17.4. При флегмон на подмишницата се развива гнойно подуване в задното фасциално легло на рамото по хода:

1. Дълга глава на трицепсовия мускул на рамото.

2. Коракобрахиален мускул.

3. Радиален нерв.

17.5. В областта на раменете има две фасциални легла от следните:

1. Гръб.

2. Странична.

3. Отпред.

17.6. Три от следните мускули са разположени в предното фасциално легло на рамото:

1. Бицепсите на рамото.

2. Трицепсовият мускул на рамото.

3. Коракобрахиален мускул.

4. Кръгъл пронатор.

5. Раменен мускул.

17.7. Хирургът разкрива брахиалната артерия в горната трета на рамото с целта

нейното лигиране и решава за нивото на лигиране: преди или след изпускането на дълбоката артерия на рамото. Определете предпочитаното ниво по отношение на възстановяването на кръвоснабдяването на дисталния крайник:

1. За предпочитане е лигирането преди дълбоката артерия на раменните листа.

2. Лигирането е за предпочитане след отдалечаване на дълбоката артерия на рамото.

3. И двете нива на обличане са еднакво възможни.

17.8. Пациент с фрактура на раменната кост на нивото на хирургичната шийка развива обширен хематом в областта на фрактурата, най-вероятно в резултат на увреждане на:

1. Артерии, захранващи раменната кост.

2. Дълбока артерия на рамото.

3. Задна циркумфлексна артерия на раменната кост.

4. Брахиална артерия.

17.9. По време на образуването на калус след затворена фрактурана раменната кост в средната третина, пациентът е развил затруднено разтягане на ръката, I, II и III пръсти, ръката и пръстите са в огънато положение, чувствителността на задната повърхност на тези пръсти и съответната област на задната част на ръката е увредена, което е резултат от компресия:

2. Радиален нерв.

3. Мускулнокожен нерв.

4. Среден нерв.

17.10. Венепункцията в кубиталната ямка може да бъде придружена от силна болка, когато някои инжектирани вещества навлизат в околните тъкани, което се дължи на:

1. Дразнене на кожни рецептори.

2. Дразнене, разположено в близост до кожните нерви.

3. Дразнене на паравенозния нервен плексус.

4. Дразнене на средния нерв.

17.11. Пациент има наклонена врязана рана в долната трета на предната област на предмишницата. При прегледа се установява липса на флексия на I, II, III пръсти, нарушения на чувствителността на кожата на палмарната повърхност на първите три пръста и съответната част на дланта, което показва увреждане на:

2. Повърхностен клон на радиалния нерв.

3. Среден нерв.

17.12. Свържете името на мембраните на съединителната тъкан на нерва с тяхното определение:

1. Епиневриум външен.

2. Епиневриум вътрешен.

3. Периневриум.

4. Ендоневрий.

А. Съединителнотъканна обвивка на нервния сноп.

Б. Съединителна тъкан в нервния сноп между нервните влакна.

Б. Съединителна тъкан между нервните снопове.

D. Съединителнотъканна обвивка около нервния ствол.

17.13. Възпалителните процеси на палмарната повърхност на пръстите и ръката са придружени от силно подуване на гърба на ръката, което се дължи на:

1. Разпространението на отока по междуфасциалните клетъчни пукнатини.

2. Преобладаващо място на гърба на ръката са повърхностните вени.

3. Преход към задната част на ръката на по-голямата част от лимфните съдове.

17.14. Едно от усложненията на острия гноен тендовагинит е некрозата на сухожилията флексор на пръста, която се дължи на:

1. Компресиране на сухожилието от натрупваща се гной в синовиалната обвивка.

2. Гнойно сливане на сухожилието в синовиалната обвивка.

3. Притискане на мезентериума на сухожилието от гной, натрупващ се в синовиалната обвивка.

17.15. При пациент със захарен диабет след инжекционния флегмон на субглутеалното пространство се е разпространил под формата на гнойно изтичане в задната фасциална бедрена кост по протежение на хода:

1. Бицепс бедрен мускул.

2. Полумембранозен мускул.

3. Полусухожинозен мускул.

4. Седалищния нерв.

17.16. Съдовата празнина е ограничена:

1. Отпред.

2. Отзад.

3. Отвън.

4. Отвътре.

A. Пектинатна връзка. B. Лакунарен лигамент.

B. Ингвинален лигамент.

G. Илиопектинеална арка.

17.17. Вътрешният пръстен на феморалния канал е ограничен:

1. Отпред.

2. Отзад.

3. Странично.

4. Медиално.

A. Бедрена вена.

B. Пектинатна връзка.

B. Лакунарен лигамент. G. Ингвинален лигамент.

17.18. Съдържанието на феморалния канал е:

1. Феморална артерия.

2. Бедрената вена.

3. Феморална херния.

4. Феморален нерв.

17.19. От кръвоносните съдове на бедрото за коронарен артериален байпас като свободна съдова присадка се използват:

1. Феморална артерия.

2. Бедрената вена.

3. Голяма подкожна вена.

4. Дълбока артерия на бедрото.

5. Обтураторна артерия.

17.20 ч. Следните артерии, вени и нерв се намират в глезенно-поплитеалния канал:

1. Предна тибиална артерия и вени.

2. Задна тибиална артерия и вени.

3. Перонеална артерия и вени.

4. Тибиален нерв.

5. Дълбок перонеален нерв.

6. Повърхностен перонеален нерв.

17.21. В хирургичното отделение е прието момче с тъпа травма на страничната повърхност на подбедрицата в горната трета (удар с хокейна пръчка). На рентгеновата снимка костни променине. Клинично: страничният ръб на стъпалото е понижен, чувствителността на кожата на латералната част на задната част на стъпалото е нарушена, с изключение на първото интердигитално пространство. Такава клинична картинасъответства на щетите:

1. Тибиален нерв.

2. Дълбок перонеален нерв.

3. Общ малобедрен нерв.

4. Повърхностен перонеален нерв.

17.22. Операцията за фиксиране на фуга в дадено положение се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.23. Операцията за възстановяване на подвижността в ставата чрез изрязване на фиброзни сраствания между ставните повърхности се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.24. Операцията по възстановяване на функцията на ставата чрез подмяна на нейните повредени или функционално неизползваеми елементи се нарича:

1. Артродеза.

2. Артролиза.

3. Артропластика.

4. Артротомия.

5. Резекция на ставата.

17.25. Апериосталният метод за обработка на костта по време на ампутация на крайник се състои в дисекция на периоста, изместването му дистално и рязане на костта:

1. По ръба на дисектираната периоста.

2. Незабавно отдръпване от ръба на дисектираната периоста.

3. Отстъпване от ръба на периоста с 3-5 мм.

4. Отстъпване от ръба на периоста с 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВЕ

Глава 6

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1b, 2A, 3C.

Глава 9

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1b, 2a, 3c. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографска анатомия на шията

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1B, 2C, 3A. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1B, 2A, 3B. 12.28 - 3.

12.6 - 1C, 2B, 3A. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2D, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографска анатомия и оперативна хирургия на млечната жлеза

14.2 - 2. 14.28 - 1ABVDE, 2GZHZ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1B, 2A, 3D, 4B.

14.7 - 1. 14.33 - 1C, 2D, 3B, 4A.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1B, 2D, 3D, 4A, 5B. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1B, 2D, 3A, 4D, 5B. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографска анатомия и оперативна хирургия на корема

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1D, 2B, E, 3B, 4G, 5A, 6G 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5G, 6A 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1G, 2A, E, 3B, C, D, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографска анатомия и тазова оперативна хирургия

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографска анатомия и оперативна хирургия на крайниците

17.1 - 2.

32. Инервация на кожата на горния крайник: произход и топография на нервите. N. cutaneus antebrachii lateralis (от n. nusculocutaneus) - Кожа на предностранната повърхност на предмишницата

N. medianus (pl. bracialis) - Кожа на тенарната област, предна повърхност на ставата на китката, средата на дланта, I, II, III и радиална страна на IV пръсти, кожа на задната повърхност на средните и дисталните фаланги на II, III и радиалната страна на IV пръсти

N. ulnaris (pl. brachialis) - Кожа на задната повърхност на V и IV пръсти, улнарната страна на III улнарен нерв на кожата на дисталния и средния (раменните фаланги на лакътната страна на III и плексуса) на радиална страна на IV пръсти; кожата на палмарната повърхност на петия пръст, лакътната страна на четвъртия пръст

N. cutaneus brachii medilalis (pl. brachialis) - Кожа на медиалната повърхност на рамото

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Кожа на предно-медиалната повърхност на предмишницата

N. cutaneus brachii posterior (от n. radialis) - Кожа на задната и задно-страничната повърхност на рамото

N. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis) - Кожа на задната част на предмишницата

N. radialis (pl. brachialis) - Кожа на дорзалната повърхност на радиалната страна на ръката, дорзалната повърхност на I и II пръстите, радиалната страна на радиалния III пръст, с изключение на дисталната и нервната част на средните фаланги на II и III пръсти

35. Бедрени и седалищни нерви, тяхното образуване, топография, клонове и зони на инервация. N. femoralis, бедрен нерв - най-дебелият клон на лумбалния плексус (LII, LIII, LIV), излиза през lacuna musculorum от предната страна на бедрото. Тя лежи странично от бедрената артерия, отделена от нея с дълбок лист, fasciae latae, разпада се на множество клонове, от които единият, rami musculares, инервира m. квадрицепс, m. sartorius и m. pectineus и други, rami cutanei anteriores, захранват кожата на предномедиалната повърхност на бедрото. Един от кожните клони на бедрения нерв, много дълъг, n. saphenus, лежи в canalis adductorius странично от a. femoralis. При hiatus adductorius, нервът напуска артерията, пробива предната стена на канала и става повърхностен.

На подбедрицата нервът придружава v. saphena magna. От него тръгва ramus infrapatellaris към кожата на долната част на коляното и rami cutanei cruris mediales - към кожата на медиалната повърхност на подбедрицата до същия ръб на стъпалото.

N. obturatorius, запирателен нерв (LIII - LIV), преминава през обтураторния канал към бедрото и инервира m. obturatorius externus, тазобедрената става и всички адукторни мускули заедно с m. gracilis и m. pectineus, както и кожата над тях.

N. ischiadicus, седалищният нерв - най-големият от нервите на цялото тяло, е пряко продължение на сакралния сплит, съдържащ влакната на всичките му корени. Излизайки от тазовата кухина през големия седалищен отвор под m. piriformis, е покрита от m. глутеус максимус. По-надолу нервът излиза изпод долния ръб на този мускул и се спуска вертикално върху задната част на бедрото под флексорите на прасеца. В горната част на подколенната ямка обикновено се разделя на двата си основни клона: медиален, по-дебел, n. tibialis, и страничен, по-тънък, n. peroneus (fibularis) communis. Доста често нервът е разделен на два отделни ствола вече по цялото бедро.

Клонове на седалищния нерв.

1. Rami musculares към задните мускули на бедрото: m. semitendinosus, m. semimembranosus и към дългата глава m. biceps femoris, както и към задната част на m. adductor magnus, Къса глава m. бицепсът получава клон от перонеалния нерв. Оттук клонът отива към колянната става.

2. N. tibialis, тибиалният нерв (LIV, LM, SI SIII), се спуска право надолу в средата на подколенната ямка по протежение на тракта на подколенните съдове, след което навлиза в canalis cruropopliteus и, придружавайки a. и v.v. tibiales posteriores, достига до медиалния малеол. Зад последното n. tibialis се разделя на крайните си клонове, nn. plantares lateralis et medialis, преминаващи в едноименните жлебове на подметката. В подколенната ямка от n. tibialis се отклоняват rami musculares към m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, както и няколко клона към колянната става. Освен това в подколенната ямка тибиалният нерв отделя дълъг кожен клон, p. cutaneus surae medialis, който се спуска надолу заедно с v. saphena parva и инервира кожата на задната медиална повърхност на подбедрицата. На подбедрицата p. tibialis дава p. interosseus cruris, който инервира и трите дълбоки мускула: m. tibialis posterior, t. flexor hallucis longus и t. flexor digitorum longus, задната страна на глезенната става и дава кожни разклонения зад медиалния глезен към кожата на петата и медиалния ръб на стъпалото.

N. plantaris medialis, медиалният плантарен нерв, заедно с едноименната артерия, преминава в sulcus plantaris medialis по медиалния ръб на m. flexor digitorum brevis и снабдява този мускул и мускулите от медиалната група, с изключение на m. adductor hallucis и странична глава m. флексор hallucis brevis. След това нервът в крайна сметка се разделя на седем nn. digitales plantares proprii, от които едната отива към медиалния ръб на палеца и по пътя доставя също първия и втория мм. lumbricales, а останалите шест инервират кожата на страните на пръстите, обърнати една към друга, като се започне от страничната страна на палеца и завършва с медиалния ръб на IV.

N. plantaris lateralis, страничният плантарен нерв върви по едноименната артерия до sulcus plantaris lateralis. Инервира чрез rami musculares и трите мускула от страничната група на подметката и m. quadratus plantae и се разделя на два клона – дълбок и повърхностен. Първият, ramus profundus, върви заедно с плантарната артериална дъга и доставя третия и четвъртия мм. lumbricales и всички мм. interossei, както и m. adductor hallucis и странична глава m. флексор hallucis brevis.

Повърхностният клон, ramus superficialis, дава разклонения на кожата на подметката и е разделен на три nn. digitales plantares proprii, отивайки от двете страни на петия пръст и към последната страна на четвъртия пръст. Като цяло разпределението на nn. plantares medialis et lateralis съответства на хода n. medianus и n. улнарис на ръката.

36. Инервация на кожата на долния крайник: произход и топография на нервите. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) - Кожа на страничната повърхност на бедрото до нивото на колянната става

N. obturatorius (pl. lumbalis) - Кожа на медиалната повърхност на бедрото

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Кожа на предно-медиалната повърхност на бедрото

N. saphenus (от n. femoralis) - Кожа на предно-медиалната повърхност на подбедрицата, задния и медиалния ръб на стъпалото до палеца на крака

N. pudendus (pl. sacralis) - Кожа на ануса, перинеума, задната повърхност на скротума (срамните устни), пениса

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Кожа на задната медиална повърхност на бедрото до подколенната ямка, перинеума и долната част на глутеалната област

N. cutaneus n. tibialis) - кожата на медиалната част (от повърхността на подбедрицата

N. plantaris medialis n. tibialis) - кожата на медиалния ръб на стъпалото (от палеца и страните на I-IV пръсти, обърнати един към друг

N. plantaris lateralis n. tibialis) - кожата на плантарната страна (от страничната повърхност на петия пръст, кожата на четвъртото междупръстово пространство

N. suralis - Кожа на страничната част на глотиса, страничния ръб на стъпалото и страничната страна на петия пръст

N. cutaneus dorsalis medialis (от n. Fibularis superficialis) - Кожа на медиалния ръб на стъпалото, медиалната страна на палеца, II интердигитално пространство

N. cutaneus dorsalis intermedius (от n. Fibularis superficialis) - Кожа на задната част на стъпалото, III и IV междупръстови пространства

N. fibularis profundus (от n. Fibularis communis) - Кожа на първото междупръстено пространство

N. cutanens surae lateralis (от n. Fibularis communis) - Кожа на страничната страна на подбедрицата.

37. Y черепномозъчен нерв, неговите ядра и образуване. I и II клонове на тригеминалния нерв, тяхната топография и области на инервация. N. trigeminus, тригеминалният нерв, се развива във връзка с първата хрилна дъга (мандибуларна) и е смесена. Със своите чувствителни влакна инервира кожата на лицето и предната част на главата, граничи зад зоната на разпространение в кожата на задните клонове на шийните нерви и клоните на шийния сплит. Кожните клони (задните) на II цервикален нерв навлизат в територията на тригеминалния нерв, в резултат на което има гранична зона на смесена инервация с ширина 1 - 2 патела. Troynichny nepv takzhe yavlyaetcya provodnikom chuvctvitelnocti From retseptorov clizictyh obolochek rta, noca, uxa konyunktivy и очи, krome teh otdelov ih kotorye yavlyayutcya cpetsificheckimi retseptorami и IIh pavchuvc на IX, VIII paviry на IX). Като нерв на първата бранхиална дъга n. trigeminus инервира дъвкателните мускули и мускулите на дъното на устата, които са се развили от него и съдържа аферентни (проприоцептивни) влакна, идващи от техните рецептори, завършващи в nucleus mesencerhalicus n. тригемини. В състава на клоните на нерва освен това секреторните (вегетативни) влакна преминават към жлезите, разположени в областта на лицевите кухини. Тъй като тригеминалният нерв е смесен, той има четири ядра, от които две са чувствителни и едно моторно е вградено в задния мозък, а едно е чувствително (проприоцептивно) -рецептивно. Процесите на клетките, вградени в двигателното ядро ​​(nucleus motorius), излизат от моста по линията, разделяща моста от средната дръжка на малкия мозък и свързваща изходното място nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуващ двигателния корен на нерва, radix motoria. До него в веществото на мозъка навлиза чувствителен корен, radix sensoria. Oba koreshka coctavlyayut ctvol troynichnogo nerva kotorye Po vyhode of mozga pronikaet pod tverduyu obolochku dna credney cherepnoy pits and lozhitcya nA verhnyuyu povephnoct pipamidy vicochnoy kocti at ee verxy tamy, ee verxa im ee verxush, ee verxa im trio. Тук твърдата обвивка, разклонявайки се, образува малка кухина за нея, cavum trigeminale. В тази кухина чувствителният корен има голям тригеминален възел, ganglion trigeminale. Централните израстъци на клетките на този възел изграждат radix sensoria и отиват към чувствителните ядра: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, а периферните отиват като част от трите основни клона на тригеминалния нерв, простиращи се от изпъкналия ръб на възела. Тези клонове са както следва: първият, или око, n. orchtalmicus, втори, или максиларен, n. maxillaris, а третият, или мандибуларен, n. mandibularis. Моторният корен на тригеминалния нерв, който не участва в образуването на възела, преминава свободно под последния и след това се присъединява към третия клон. Човешкият тригеминален нерв е резултат от сливането на два животински нерва: 1) n. ophthalmicus profundus, или n. trigeminus I и 2) n. maxillomandibularis, или n. тригеминус II. Следи от това сливане се забелязват в тригеминалния ганглий на нерва, който често е двоен. Съответно ramus orchthalmicus е бившият n. orchthalmicus profundus, а другите два клона съставляват n. mahillomandibularis, който, като нерв на първата хрилна дъга, има структурата на типичен висцерален нерв: неговият ganglion trigeminale е хомоложен на супрагиларния възел, ramus machillaris е pregiaber mandibula ramus Това обяснява, че ramus mandibularis е смесен клон и radix motoria заобикаля нервния възел. Всеки от трите клона на тригеминалния нерв изпраща тънък клон към твърдата обвивка на мозъка.В областта на ​​разклонението на всеки от трите клона n. trigeminus има и няколко малки нервни възела, свързани с вегетативната нервна система, но обикновено се описват с тригеминалния нерв. Тези вегетативни (парасимпатикови) възли са образувани от клетки, които са се освободили в процеса на ембриогенеза по пътищата на клоните на тригеминалния нерв, което обяснява връзката през целия живот с тях, а именно: c n. orphthalmicus - ganglion ciliare, c n. mahillaris - ж. pterugoralatinum, c n. mandibularis-g. oticum и cn. lingualis (от трети клон) - ж. submandibulare Първият клон на тригеминалния нерв. N. ophthalmicus, офталмологичният нерв, излиза от черепната кухина в орбитата през fissura orbitalis superior, но преди да влезе в нея също се разделя на три клона: n. frontalis, n. lacrimalis и n. nasociliaris.

1. N. frontalis, челният нерв, преминава право отпред под покрива на орбитата през incisura (или foramen) surraorbitalis в кожата на челото, тук се нарича n. surraorbitalis, като по пътя се разклонява в кожата на горния клепач и медиалния ъгъл на окото.2. N. lacrimalis, слъзният нерв, отива към слъзната жлеза и, преминавайки през нея, завършва в кожата и конюнктивата на страничния ъгъл на окото. Преди да влезе в слъзната жлеза n. lacrimalis се съединява с n. zugomaticus (от втория клон на тригеминалния нерв). Чрез тази "анастомоза" n. lacrimalis получава секреторни влакна за слъзната жлеза и също така я снабдява с чувствителни влакна. 3. N. nasociliaris, nasociliaris нерв, инервира предната част на носната кухина (nn. ethmoidales anterior et posterior), очната ябълка (nn. ciliares longi), кожата на медиалния ъгъл на окото, конюнктивата и слъзната сак (n. introlearis). От него се отклонява и свързващ клон към ганглийната цилиара. N. orchthalmicus осигурява чувствителна (проприоцептивна) инервация на очните мускули чрез връзки с III, IV и Vl нерви. Gandlion ciliare, цилиарен възел, под формата на продълговата бучка с дължина около 1,5 mm, лежи в задната част на орбитата от страничната страна на зрителния нерв. В този възел, свързан с вегетативната нервна система, се прекъсват парасимпатиковите влакна, идващи от акцесорното ядро ​​на окуломоторния нерв в състава на n. окуломоториус към мускулите на окото. От предния край на възела се отклоняват 3 - 6 nn. ciliares breves, които пробиват склерата на очната ябълка в обиколката на зрителния нерв и влизат вътре в окото. През тези нерви преминават (след прекъсването им във възела) посочените парасимпатикови влакна към m. sphincter pupilae и m. цилиарис. Вторият клон на тригеминалния нерв. N. maxillaris, максиларен нерв, излиза от черепната кухина през foramen rotundum в pterygopalatine fossa; следователно непосредственото му продължение е n. infraorbitalis, преминаващ през fissura orbitalis inferior на sulcus и canalis infraorbitalis по долната стена на орбитата и след това излиза през foramen infraorbitale към лицето, където се разпада на сноп от клони. Тези клони, свързващи се отчасти с клонове n. facialis, инервират кожата на долния клепач, страничната повърхност на носа и горната устна. От н. maxillaris и неговите разширения, n. infraorbitalis, освен това се отклоняват следните клонове:

1. N. zygomaticus, зигоматичен нерв, към кожата на бузата и предната част на темпоралната област.

2. Nn. alveolares superiores в дебелината на махила образуват плексус, plexus dentalis superior, от който rami dentales superiores се простира до горните зъби и rami gingivales superiores до венците.

3.Rr. ganglionares обединяват n. mahillaris с ganglion pterugopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, птеригопалатинен възел, разположен в птериго-небната ямка медиално и надолу от n. macillaris. Във възела, свързан с вегетативната нервна система, се прекъсват парасимпатиковите влакна, идващи от вегетативното ядро ​​n. intermedius към слъзната жлеза и жлезите на лигавицата на носа и небцето като част от самия нерв и по-нататък под формата, n. retrosus major (клон на лицевия нерв). Ganglion pterugopalatinum отделя следните (секреторни) клони:

1) rami nasales posteriores преминават през foramen sphenopalatinum до жлезите на носната лигавица; най-големият от тях, n. nasoralatinus, преминава през canalis incisivus, към жлезите на лигавицата на твърдото небце;

2) nn. palatini cnuckayutcya не Canalis Palatinus големи и vyhodya cherez изрезки ralatina majus et минус, innerviruyut zhelezy clizictoy obolochki tverdogo и myagkogo neba.B coctave nervov, otxodyaschih От krylonebnogo uzla, proxodyat, Krome cekretornyh volokon, Esche chuvctvitelnye (от vtoroy vetvi troynichnogo Нерва) и симпатична влакна. По този начин влакната n. intermedius (парасимпатикова част на лицевия нерв), преминаващ по n. retrosus major, чрез птеригонебния възел инервират жлезите на носната кухина и небцето, както и слъзната жлеза. Тези влакна идват от птеригопалатинния възел през n. zugomaticus, а от него до n. lacrimalis.

Трети клон на тригеминалния нерв. N. mandibularis, мандибуларен нерв, imeet в cvoem coctave, krome chuctvitelnogo, vec dvigatelny koreshok tpoynichnogo inva, идваща от usomyanutogo dvigatelnogo yadra, ядрото Motorius, до пулсатур, voznikshey nizhnecheleuctnoy на дъгата, potomu Innerviruet мускулите prikreplyayuschiecya to niznney chelyucti, кожа, тя покриване и други производни на мандибуларната дъга. При излизане от черепа през овалния отвор, той се разделя на две групи клони. A. Мускулни разклонения: Към посочените мускули: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; последният тръгва от n. alveolaris inferior, клонове n. mandibularis, а също така инервира предната част на корема m. дигастрикус. Б. Чувствителни клонове:

1. N. buccalis към устната лигавица.

2. N. lingualis лежи под лигавицата на дъното на устата. Като даде n. sublingualis към лигавицата на дъното на устата, той инервира лигавицата на задната част на езика по протежение на предните му две трети. На мястото, където н. lingualis минава между двата птеригоидни мускула, към него се присъединява тънък клон на лицевия нерв - chorda tymrani, излизащ от fissura retrotranica. През него преминават изходящите от nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатикови секреторни влакна за сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези. Освен това носи в състава си вкусови влакна от предните две трети от езика. Влакна от същия n. lingualis, разпространяващи се в езика, са проводници на обща чувствителност (докосване, болка, температурна чувствителност).

3. N. alveolaris inferior през foramen mandibulae заедно със същата артерия

отива в канала на долната челюст, където дава разклонения на всички долни зъби, като преди това е образувал плексус, lexus dentalis inferior. В предния край на canalis mandibulae n. alveolaris inferior дава дебел клон, n. mentalis, който излиза от foramen mentale и се разпространява в кожата на брадичката и долната устна. N. alveolaris inferior - сензорен нерв с малка примес от двигателни влакна, които излизат от него във foramen mandibulae в състава n. mulohuoideus.

4. N. auriculotemporalis прониква в горната част на околоушната жлеза и отива в темпоралната област, придружавайки a. temporalis superficialis. Дава секреторни разклонения към паротидната слюнчена жлеза, както и чувствителни клони към темпоромандибуларната става, към кожата на предната част на ушната мида, външното ухо и ухото. В областта на третия клон на тригеминалния нерв има две възли, свързани с вегетативната система, чрез които се осъществява основно инервацията на слюнчените жлези. Един от тях е ganglion oticum, ушният възел представлява малко кръгло тяло, разположено под foramen ovale от медиалната страна на n. mandibularis. При него идват симпатиковите секреторни влакна в състава на n. petrosus minor, което е продължение на n. tymranicus, произхождащ от глософарингеалния нерв.

Тези влакна се прекъсват във възела и отиват към паротидната жлеза през n. auriculotemporalis, с който е във връзка ganglion oticum. Друг възел, ganglion submandibulare, субмандибуларен възел, разположен в предния ръб на m. pterugoideus medialis, над субмандибуларната слюнчена жлеза, под n. lingualis. Възелът е свързан чрез клонове към n. lingualis. Чрез тези клони те отиват до възела и завършват в него влакната на хорда тимпани; Те се продължават от влакна, идващи от подчелюстния ганглий, инервиращи подчелюстните и сублингвалните слюнчени жлези.

38. III клон на тригеминалния нерв, неговото образуване, топография и области на инервация.Трети клон на тригеминалния нерв. N. mandibularis, долночелюстният нерв, има в състава си, освен сетивния, целия двигателен корен на тригеминалния нерв, идващ от споменатото двигателно ядро, nucleus motorius, до мускулите, възникнали от мандибуларната дъга, и следователно инервира мускулите, прикрепени към долна челюст, кожата, която я покрива, и други производни на мандибуларната дъга. При излизане от черепа през овалния отвор, той се разделя на две групи клони.

А. Мускулни клони:

Към посочените мускули: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последният тръгва от n. alveolaris inferior, клонове n. mandibularis, а също така инервира предната част на корема m. дигастрикус.

Б. Чувствителни клонове:

1. N. buccalis към устната лигавица.

2. N. lingualis лежи под лигавицата на дъното на устата. Даване на n. sublingualis към лигавицата на пода на устата, той инервира лигавицата на задната част на езика през предните му две трети. Където n. lingualis минава между двата птеригоидни мускула, към него се присъединява тънък клон на лицевия нерв, chorda tympani, излизащ от fissura petrotympanica. Той преминава изходящи от nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатикови секреторни влакна за сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези. Освен това носи вкусови влакна от предните две трети от езика. Влакна от Samrgo n. lingualis, разпространяващи се в езика, са проводници на обща чувствителност (докосване, болка, температурна чувствителност).

3. N. alveolaris inferior през foramen mandibulae, заедно с едноименната артерия, отива в канала на долната челюст, където дава разклонения на всички долни зъби, като преди това е образувал плексус, plexus dentalis inferior. В предния край на canalis mandibulae n. alveolaris inferior дава дебел клон, n. mentalis, който излиза от foramen mentale и се простира в кожата на брадичката и долната устна. N. alveolaris inferior - сензорен нерв с малка примес от двигателни влакна, които излизат от него във foramen mandibulae като част от n. mylohyoideus (виж по-горе).

4. N. auriculotemporalis прониква в горната част на околоушната жлеза и отива в темпоралната област, придружавайки a. temporalis superficialis. Дава секреторни клони на паротидната слюнчена жлеза (виж по-долу за произхода им), както и чувствителни клони към темпоромандибуларната става, към кожата на предната част на ушната мида, външна Ушния канали до кожата на храма.

В областта на третия клон на тригеминалния нерв има два възела, принадлежащи към автономната система, чрез които основно се инервират слюнчените жлези. Един от тях е ganglion oticum, ушният възел е малко кръгло тяло, разположено под foramen ovale от медиалната страна n. mandibularis. Парасимпатиковите секреторни влакна идват към него като част от n. petrosus minor, което е продължение на n. tympanicus, произхождащ от глософарингеалния нерв. Тези влакна се прекъсват във възела и отиват към паротидната жлеза през n. auriculotemporalis, с който е във връзка ganglion oticum. Друг възел, ганглийният субмандибуларен субмандибуларен възел, се намира в предния ръб на m. pterygoideus medialis, над субмандибуларната слюнчена жлеза, под n. lingualis. Възелът е свързан чрез клонове към n. lingualis. През тези клони отиват до възела и завършват в него влакна на тимпани хорда; те се продължават от влакна, излизащи от ganglion submandibularis, инервиращи подчелюстните и сублингвалните слюнчени жлези.

39. YII черепно-мозъчен нерв, неговите ядра, образуване, топография, клонове и зони на инервация. N. facialis (n. intermedio-facialis), лицевият нерв, е смесен нерв; като нерв на втората хрилна дъга, той инервира развитите от него мускули - всички лицеви мускули и част от подезичните, и съдържа еферентни (моторни) влакна, излизащи от моторното му ядро ​​към тези мускули и аферентни (проприоцептивни) влакна, излъчващи се от рецепторите на последните. Той също така включва вкусови (аферентни) и секреторни (еферентни) влакна, принадлежащи към т. нар. междинен нерв, n. intermedius (виж по-долу).

Според компонентите, които го изграждат, n. facialis има три ядра, вградени в моста: моторно - nucleus motorius nervi facialis, чувствително - nucleus solitarius и секреторно - nucleus salivatorius superior. Последните две ядра принадлежат на nervus intermedius.

N. facialis навлиза в повърхността на мозъка странично по задния ръб на моста, на linea trigeminofacialis, до n. vestibulocochlearis. След това, заедно с последния нерв, той прониква в porus acusticus interinus и навлиза в лицевия канал (canalis facialis). В канала нервът първоначално върви хоризонтално, насочвайки се навън; след това в областта на hiatus canalis n. petrosi majoris, той се обръща назад под прав ъгъл и също така минава хоризонтално по вътрешната стена на тъпанчевата кухина в горната й част. След като премине границите на тъпанчевата кухина, нервът отново се огъва и се спуска вертикално надолу, оставяйки черепа през foramen stylomastoideum.

На мястото, където нервът, обръщайки се назад, образува ъгъл (коляно, геникулум), неговата чувствителна (вкусова) част образува малък нервен възел, ganglion geniculi (колянен възел). При излизане от foramen stylomastoideum лицевият нерв навлиза в дебелината на паротидната жлеза и се разделя на нейните крайни клонове.

По пътя в едноименния канал на слепоочната кост n. facialis дава следните разклонения:

1. Голям каменист нерв, n. petrosus major (секреторен нерв) започва в областта на коляното и излиза през hiatus canalis n. petrosi majoris; след това върви по едноименния жлеб на предната повърхност на пирамидата на слепоочната кост, sulcus n. petrosi majoris, преминава в canalis pterygoideus заедно със симпатиковия нерв, n. petrosus profundus, образувайки с него общ n. canalis pterygoidei и достига до ganglion pterygopalatinum. Нервът е прекъснат във възела и неговите влакна като част от rami nasales posteriores и nn. palatini отиват към жлезите на лигавицата на носа и небцето; част от влакната в n. zygomaticus (от n. maxillaris) чрез връзки с n. lacrimalis достига до слъзната жлеза.

2. N. stapedius (мускулна) инервира m. Степедий.

3. Барабанната струна, chorda tympani (смесен клон), след като се отдели от лицевия нерв в долната част на лицевия канал, прониква в тъпанчевата кухина, лежи там върху медиалната повърхност на тъпанчевата мембрана и след това излиза през fissura petrotympanica. Излизайки от процепа навън, тя се спуска надолу и отпред и се присъединява към p. lingualis.

Чувствителната (вкусовата) част на chordae tympani (периферните израстъци на клетките, лежащи в ganglion geniculi, отива като част от n. lingualis към лигавицата на езика, доставяйки две предни трети от него с вкусови влакна. Секреторната част се приближава ganglion submandibulare и след прекъсване в него снабдява субмандибуларните секреторни влакна и сублингвалните слюнчени жлези.

След напускане на foramen stylomastoideum от n. facialis се отклоняват следните мускулни клони:

1. N. auricularis posterior инервира m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus инервира задната част на корема m. digastricus и m. stylohyoideus.

3. Множество разклонения към мимическите мускули на лицето образуват плексус, plexus parotideus, в паротидната жлеза. Тези клони обикновено имат радиална посока отзад напред и, напускайки жлезата, отиват към лицето и горната част на шията, като анастомозират широко с подкожните клони на тригеминалния нерв. Те разграничават:

а) temporales rami до mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi;

б) rami zygomatici към m. orbicularis oculi и m. zygomaticus;

в) rami buccales към мускулите около устата и носа;

г) ramus marginalis mandibulae - клон, минаващ по ръба на долната челюст до m-s на брадичката и долната устна;

д) ramus colli, който се спуска към шията и инервира m. platysma.

N. intermedius, междинният нерв, е смесен нерв. Съдържа аферентни (вкусови) влакна, отиващи към сетивното му ядро ​​(nucleus solitarius) и еферентни (секреторни, парасимпатикови) влакна, идващи от автономното му (секреторно) ядро ​​(nucleus salivatorius superior).

N. intermedius напуска мозъка като тънко стъбло между n. facialis и n. vestibulocochlearis; след преминаване на известно разстояние между двата тези нерва, той се присъединява към лицевия нерв, става негова неразделна част, поради което n. intermedius се нарича portio intermedia n. лицеви. След това преминава в хорда тимпани и n. петрозус майор. Неговите чувствителни влакна възникват от процесите на псевдо-униполярни ганглийни геникулни клетки. Централните процеси на тези клетки са част от n. intermedius в мозъка, където завършват в nucleus solitarius.

Периферните израстъци на клетките преминават в хордата на тимпаните, провеждайки вкусово усещане от предната част на езика и меко небце. Секреторни парасимпатикови влакна от n. intermedius започват в nucleus salivatorius superior и вървят по chorda tympani към сублингвалните и подчелюстните жлези (през ganglion submandibulare) и по n. petrosus major през ganglion pterygopalatinum до жлезите на лигавицата на носната кухина и небцето. Слъзната жлеза получава секреторни влакна от n. intermedius чрез n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоза на втория клон на тригеминалния нерв с n. lacrimalis.

По този начин можем да кажем, че от n. intermedius, всички жлези са инервирани, с изключение на glandula parotis, която получава секреторни влакна от n. глософарингеус.

40. IX черепен нерв, неговите ядра, образуване, топография, клонове и зони на инервация. (IX)N. glossopharyngeus, глософарингеален нерв, нерв на 3-та бранхиална дъга, отделен от X двойка нерви по време на развитието, n. вагус. Съдържа три вида влакна:

1) аферентни (чувствителни), идващи от рецепторите на фаринкса, тъпанчевата кухина, лигавицата на езика (задната трета), сливиците и палатинните дъги; 2) еферентна (моторна), инервираща един от мускулите на фаринкса (m. stulopharyngeus);

3) еферентна (секреторна), парасимпатикова, за glandula parotis.

Съответно на своите компоненти, той има три ядра: nucleus solitarius, към което идват централните израстъци на клетките на 2 аферентни възела - ganglia superius et inferius. Вегетативна (секреторна), парасимпатикова, ядро, nucleus salivatorius inferior (долно слюнчено ядро), се състои от клетки, разпръснати в formatio reticularis близо до третото ядро, двигател, общ с n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossorcharungeus излиза с корените си от продълговатия мозък зад маслината, над n. vagus и заедно с последния напуска черепа през foramen jugulare. В рамките на последния чувствителната част на нерва образува възел, ganglion superius, а при излизане от дупката друг възел, ganglion inferius, лежи на долната повърхност на пирамидата на темпоралната кост. Нервът се спуска, първо между v. jugularis interna и a. carotis interna, а след това се огъва зад m. stulorharyngeus и Po lateralnoy ctorone etoy мускули podhodit pologoy dugoy to kornyu yazyka, Where OH delitcya nA cvoi konechnye vetvi.Betvi yazykoglotochnogo nerva: 1. N. tympanicus othodit From ganglion tympanicus othodit From ganglion tympanicus othodit From ganglion tympanicus othodit From ganglion pologoy inferius (ganglion polovitas inferius c bannunie provitanie). tympanicus, към който клоните идват и от симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия. Този плексус инервира лигавицата на тъпанчевата кухина и слуховата тръба. При излизане от тъпанчевата кухина през горната стена под формата на n. retrosus minor нерв преминава в едноименния жлеб, sulcus n. retrosi minoris, по предната повърхност на пирамидата на темпоралната кост и достига ganglion oticum. Чрез този нерв парасимпатиковите секреторни влакна за паротидната жлеза се довеждат до ganglion oticum от nucleus salivatorius inferior. След прекъсване на възела, секреторните влакна се приближават до жлезата като част от n. auriculotemporalis от третия клон на тригеминалния нерв.2. Рамус м. stylorharyngei към едноименния мускул. 3. Rami tonsillares към лигавицата на небните сливици и дъги. 4. Rami pharyngei към фарингеалния плексус (plehus pharyngeus). 5. Rami liguales, крайни разклонения на езично-фарингеалния нерв към лигавицата на задната трета на езика, снабдявайки я с чувствителни влакна, между които ае-валатните влакна преминават към рака. R. sinus carotici - чувствителен нерв към sinus caroticus (glomus caroticum).

41. X черепен нерв, неговите ядра, образуване, топография, клонове и зони на инервация. Блуждаещ нерв (X) N. vagus, блуждаещият нерв, който се е развил от 4-тата и следващите бранхиални арки, се нарича така поради широчината на разпространението си. Това е най-дългият от черепните нерви. С разклоненията си блуждаещият нерв снабдява дихателните органи, значителна част от храносмилателния тракт (до colon sigmoideum), а също така дава клони на сърцето, което получава от негрите влакна. N. vagus coderzhit in cebe troyakogo roda volokna: 1. Afferentnye (chuvctvitelnye) volokna, iduschie From retseptopov nazvannyh vnutrennoctey and cocudov, a takzhe From sometoroy chacti tverdoy tverdoy obolochki golovnozhouclev na solyodynozhoch mozykoy u solyodynozhochnoy mozgalu и cocudov). 2. Еферентни (моторни) влакна за произволните мускули на фаринкса, мекото небце и ларинкса и еферентни (проприоцептивни) влакна, излизащи от рецепторите на тези мускули. Тези мускули получават влакна от моторното ядро ​​(nucleus ambiguus) 3. Еферентни (парасимпатикови) влакна, идващи от автономното ядро ​​(nucleus dorsalis n. vagi). Те отиват в миокарда на сърцето (забавят сърдечния ритъм) и мускулната мембрана на съдовете (разширяват съдовете). Освен това в състава на таванските клони на блуждаещия нерв влизат така наречените n. депресор, който служи като чувствителен нерв за самото сърце и началната част на аортата и отговаря за рефлекторната регулация на кръвното налягане. Парасимпатиковите влакна също инервират трахеята и белите дробове (стесняват бронхите), хранопровода, стомаха и червата до colon sigmoideum (усилват перисталтиката), жлезите и жлезите на коремната кухина, вградени в посочените органи - черния дроб, черния дроб. ), бъбреци. Парасимпатиковата част на блуждаещия нерв е много голяма, в резултат на което той е предимно вегетативен нерв, важен за жизнените функции на организма. Блуждаещият нерв е сложна система, състояща се не само от нервни проводници с хетерогенен произход, но и съдържаща интрастебелни нервни възли. Влакна от всякакъв вид, свързани с трите основни ядра на блуждаещия нерв, излизат от продълговатия мозък в задната му sulcus lateralis, под глософарингеалния нерв, с 10-15 коренчета, които образуват дебел нервен ствол, напускайки черепната кухина заедно с глософарингеалния и спомагателния нерв през foramen jugulare. В югуларния отвор чувствителната част на нерва образува малък възел - ganglion superius, а на изхода от отвора - друго ганглийно вретеновидно удебеляване - ganglion inferius. Едното и другото сглобяване се състоят от псевдоуниполярни клетки, периферните процеси, които са част от сетивните клони, простиращи се до посочените възли от рецепторов vnytrennoctey и cocudov (ganglion inferius) и naruzhnogo cluhovogo ppohoda (ganglion surerius) ingupty puchosentraltoryy in gruptы in puchosentraltory ingupt chuvctvitelnom nucleus, nucleus solitarius. При излизане от кухината на черепа стволът на блуждаещия нерв се спуска надолу по шията зад съдовете в жлеба, първо между v. jugularis interna и a. carotis interna, а отдолу - между същата вена и a. carotis communis и лежи в една и съща вагина с посочените съдове. Освен това блуждаещият нерв прониква през горния отвор на гръдния кош в гръдната кухина, където десният му ствол е разположен пред a. подклавия, а лявата - от предната страна на аортната дъга. Отсече, водите на следите на НЕРВАТА.Има и няколко и други храни. Заедно с хранопровода и двата блуждаещи нерва проникват през хиатуса на хранопровода на диафрагмата в коремната кухина, където образуват плексуси по стените на стомаха. Стволовете на блуждаещите нерви в феталния период са разположени симетрично отстрани на хранопровода. След завъртане на стомаха отляво надясно, левият вагус се придвижва напред, а десният назад, в резултат на което левият вагус се разклонява на предната повърхност и на гърба. От н. vagus води до следните клонове: A. В главната част (между началото на нерва и долния ганглий): 1. Rami meningeus до твърдата обвивка на мозъка в областта на задната черепна ямка.2. Ramus auricularis към задната стена на външния слухов канал и част от кожата на ушната мида. Това е единственият кожен клон на черепните нерви, който не е свързан с n. trigeminus.B. В цервикалната част: 1. Rami haryngei заедно с клонове n. glossorharyngeus и truncus sumrathicus образуват плексус, lexus rharyngeus. Фарингеалните клонове на блуждаещия нерв инервират констрикторите на фаринкса, мускулите на небните арки и мекото небце (с изключение на m. tensor veli palatini). Фарингеалният сплит също дава чувствителни влакна към лигавицата на фаринкса.2. N. laryngeus superior доставя чувствителни влакна към лигавицата на ларинкса над глотиса, част от корена на езика и епиглотиса, и двигателните влакна - част от мускулите на ларинкса и долния констриктор на фаринкса. Rami cardiaci cervicales superiores et inferiores, частично може да излезе от n. laryngeus superior, образуват сърдечен сплит. B. В гръдния кош: 1. N. laryngeus reccurens, възвратният ларингеален нерв, заминава на мястото, където n. vagus лежи пред аортната дъга (вляво) или подклавиалната артерия (вдясно). От дясната страна този нерв е огънат отдолу и отзад a. subclavia, а отляво - също под и зад аортната дъга и след това се издига нагоре в жлеба между хранопровода и трахеята, като им дава множество разклонения, rami esophagei и rami tracheales. Краят на нерва, носещ името n. laryngeus inferior, innerviruet chact мускул gortani, clizictuyu obolochky ee nizhe golocovyh cvyazok, ychactok clizictoy obolochki kornya yazyka okolo nadgortannika, a takzhe traheyu, glotku и pischenuyuvod, zchildhelieckie limfocityy и zdochelyielyekovyy, и zdochelyelieckielyekovy. Rami cardiaci thoracici произхождат от n. laryngeus recurrens и гръдна част n. vagus и отиват към сърдечния сплит. 3. Rami bronchiales et tracheales, заедно с клоните на симпатиковия ствол, образуват плексус, plexus pulmonalis, по стените на бронхите. Благодарение на разклоненията на този сплит се инервират мускулите и жлезите на трахеята и бронхите, а освен това съдържа и чувствителни влакна за трахеята, бронхите и белите дробове. Rami esophagei отиват към стената на хранопровода.G. В коремната част: Плексусите на блуждаещите нерви, вървящи по хранопровода, продължават към стомаха, образувайки ясно изразени стволове, trunci vagales (преден и заден). Kazhdy Truncus vagalis predctavlyaet coboy komplekc nervnyx provodnikov NE Tolko paracimpaticheckoy, Nr takzhe cimpaticheckoy и afferentnoy animalnoy nervnoy cictemy и coderzhit volokna oboih bluzhdayuschih nervov.Prodolzhenie levogo bluzhdayuschego Нерва, cpuckayuschegocya в pepedney ctorony pischevoda НС perednyuyu ctenku zheludka, obrazuet cpletenie, rlexus gastricus предна, racpolozhennoe главно по малката кривина, от която rami gastrici anteriores, смесени със симпатикови клони, се отклоняват към стената на стомаха (към мускулите, жлезите и лигавицата). Някои клони през малкия оментум отиват към черния дроб. Вдясно n. vagus на задната стена на стомаха в областта на по-малката кривина също образува плексус, lexus gastricus posterior, даващ rami gastrici posterior; освен това повечето му влакна под формата на rami coeliaci вървят по пътя a. gastrica sinistra до ganglion coeliacum, а оттук по клоните на съдовете заедно със симпатиковите сплитове към черния дроб, далака, панкреаса, бъбреците, тънкото и дебелото черво до colon sigmoideum. При едностранно или частично увреждане на Х нерв нарушенията засягат предимно неговите животински функции. Нарушенията на висцералната инервация могат да бъдат относително нерезко изразени. Това се обяснява, първо, с факта, че има зони на припокриване в инервацията на вътрешните органи, и второ, че има нервни клетки в ствола на блуждаещия нерв в периферията - автономни неврони, които играят роля в автоматичната регулация на функциите на вътрешните органи.

42. XI и XII черепни нерви, техните ядра, топография и области на инервация. Връзката на тези нерви с X черепния нерв и цервикалния сплит. N. hypoglossus, хипоглосалния нерв, е резултат от сливане на 3-4 гръбначни (тилни) сегментни нерви, които съществуват при животните независимо и инервират хиоидните мускули. В съответствие с отделянето на мускулите на езика от него, тези нерви (тилна и предна гръбначна) при висшите гръбначни животни и хората се сливат заедно, образувайки сякаш преходна група от гръбначномозъчните нерви към черепите. Това обяснява позицията на нервното ядро ​​не само в мозъка, но и в гръбначния мозък, позицията на самия нерв в предностранната бразда на продълговатия мозък близо до гръбначен мозък и излизането му чрез множество радикуларни филаменти (10-15), както и комуникация с предните клонове на I и II шиен прешлен под формата на ansa cervicalis.Хипоглосалния нерв, тъй като е мускулест, съдържа еферентни (моторни) влакна към мускули на езика и аферентни (проприоцептивни) влакна от рецепторите в тези мускули. Също така съдържа симпатикови влакна от горния цервикален симпатичен ганглий. Той има връзки с н. lingualis, с долен възел n. vagi, с I и II цервикални нерви. Единственото соматично-моторно ядро ​​на нерва, вградено в продълговатия мозък, в областта на тригонум n. huroglossi на ромбовидната ямка се спуска през продълговатия мозък, достигайки I - II цервикален сегмент; навлиза в системата на ретикуларната формация. Появявайки се в основата на мозъка между пирамидата и маслината с няколко корена, след това нервът преминава през едноименния канал на тилната кост, canalis hupoglossalis, слиза надолу по олтара carotis interna, преминава под задния корем на m. digastricus и върви под формата на дъга, изпъкнала надолу, по страничната повърхност на m. huoglossus. Тук дъгата на подезичния нерв ограничава триъгълника на Пирогов отгоре.При високо положение на дъгата на подезичния нерв триъгълникът на Пирогов има по-голяма площ и обратно. На предния ръб m. hyoglossus, хипоглосалния нерв се разделя на крайните си клони, които са включени в мускулите на езика. Част от влакната на хипоглосалния нерв преминават като част от клоните на лицевия нерв към кръговия мускул на устата, поради което функцията на този мускул също страда до известна степен, когато ядрото на нерва е повредено. Един от клоновете на нерва, radix superior, се спуска надолу, свързва се с radix inferior на шийния сплит и образува с него цервикална бримка - ansa cervicalis. Следователно, ansa cervicalis - цервикалната бримка, представлява връзката на последния черепно-мозъчен нерв (хиоид) с първия плексус на гръбначномозъчните нерви, цервикалния плексус. От тази бримка се инервират мускулите, разположени под хиоидната кост, а m. geniohyoideus. Radix superior на хипоглосалния нерв се състои изцяло от влакна на I и II шийни нерви, присъединени към него от цервикалния плексус. Тази морфологична връзка на подъязычния нерв с цервикалния плексус може да се обясни с развитието на нерва, а също и с факта, че мускулите на езика по време на акта на преглъщане са функционално тясно свързани с мускулите на шията, действащи върху подезичната кост. и тиреоиден хрущял Допълнителен нерв (XI) N. accessorius, допълнителният нерв, се развива от последните бранхиални арки, мускулест е, съдържа еферентни (моторни) и аферентни (проприоцептивни) влакна и има две двигателни ядра, вградени в продълговатия мозък и гръбначния мозък. Според ядрата в него се разграничават мозъчната и гръбначната част. Мозъчната част излиза от продълговатия мозък непосредствено под n. вагус. Гръбначната част на допълнителния нерв се образува между предните и задните корени на гръбначните нерви (C2 - C5) и отчасти от предните корени на трите горни шийни нерва, издига се под формата на нервно ствол нагоре и се присъединява към мозъчния част. Тъй като n. accesorius е отцепена част от блуждаещия нерв и напуска черепната кухина с нея през foramen jugulare, инервира m. trapezius и отделен от него m. sternocleidomastoideus. Мозъчната част на допълнителния нерв като част от n. laryngeus reccurrens отива за инервиране на мускулите на ларинкса. Спиналната част на допълнителния нерв участва в двигателната инервация на фаринкса, като достига до мускулите му като част от блуждаещия нерв, от който допълнителният нерв не се е отцепил напълно. Общността и близостта на допълнителните и глософарингеалните нерви с вагуса се обяснява с факта, че IX, X и XI двойките черепни нерви съставляват една група хрилни нерви - блуждаещата група, от която се откроява IX нерв и XI се отцепи.

45. Симпатичен отдел на вегетативната нервна система, нейните центрове, периферни образувания и функции. Централният участък на симпатиковата част се намира в страничните рога на гръбначния мозък на ниво Cviii, Thi - Liii, в substantia intermedia lateralis.От него се отклоняват влакна, които нервират неволните мускули на вътрешните органи, сетивните органи. (очи) и жлези. Освен това тук са разположени вазомоторни и центрове за изпотяване. Смята се (и това се потвърждава от клиничния опит), че различни части на гръбначния мозък влияят върху трофиката, терморегулацията и метаболизма. Периферната част на симпатиковата част е образувана предимно от два симетрични ствола, trunci sympathici dexter et sinister, разположени отстрани на гръбначния стълб по цялата му дължина от основата

Край на работата -

Тази тема принадлежи към:

Изпитни въпроси: Общи теоретични въпроси

I Общи теоретични въпроси Предметът и задачите на анатомията, нейното място сред другите .. Улнарният екстензор на китката t extensor carpi ulnaris започва от ..

Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база данни с произведения:

Какво ще правим с получения материал:

Ако този материал се оказа полезен за вас, можете да го запишете на страницата си в социалните мрежи:

препис

1 1 Диагностична анатомия на средния нерв Средният нерв се образува от влакната на четирите корена на гръбначните нерви, участващи в образуването на брахиалния сплит (от C6 до Th1), и заема средна анатомична позиция през целия си низходящ ход по протежение на горния крайник, където и да минава: по протежение на междумускулните прегради между двуглавите и трицепсовите мускули на рамото, в предната лакътна ямка или дистално в китката, средният нерв винаги е в средата. Функционално този нерв инервира основните мускули на ръката, включително тези, отговорни за огъването на китката и движението на първите три пръста. Компресията на медианния нерв на китката води до развитие на синдром на карпалния тунел, който е най-често срещаното увреждане на периферния нерв в клиничната практика. Топографска анатомия на средния нерв Топографска анатомия на средния нерв Рамо Средният нерв се образува от страничните и медиалните снопове на брахиалния сплит; латералният сноп съдържа предимно сетивни влакна от гръбначните нерви C6 и C7, а медиалният сноп съдържа двигателни влакна от C8 и Th1. Следователно медиалният сноп е отговорен главно за двигателната функция. Сноповете на брахиалния плексус получават имената си (медиален, латерален и заден) въз основа на местоположението им спрямо аксиларната артерия в дълбочината на аксиларната ямка под малкия гръден мускул. В съответствие с тази номенклатура, при разглеждане на горния крайник от медиалната (вътрешната) повърхност 13

2 Глава 1. Диагностична анатомия на срединния нерв към аксилата, медиалният сноп е медиален спрямо аксиларната артерия, а латералният сноп лежи латерално на артерията. Крайните участъци на медиалния и латералния снопове, свързващи се под остър ъгъл, образуват средния нерв, като по този начин образуват бримка, разположена на предната повърхност на брахиалната артерия. След като се образува, средният нерв следва в дисталната посока, придружен от тази артерия в областта на рамото. В областта на рамото средният нерв е разположен малко странично и повърхностно спрямо брахиалната артерия. Той лежи отпред и върви успоредно на междумускулната преграда, която разделя трицепса на брахиите от флексорите на рамото (бицепс и брахиалис) (Фигура 1-1). Ако погледнете областта на рамото отвътре (за това ръката трябва да бъде отстранена и обърната навън), ще се види, че нервът заема средно положение, следвайки надолу към предната лакътна ямка. Приблизително по средата на своя ход в областта на рамото средният нерв пресича брахиалната артерия отпред. Средният нерв е разположен малко навън и повърхностно спрямо брахиалната артерия и се спуска надолу по рамото. Приблизително в средата на рамото средният нерв пресича върха на брахиалната артерия и след това следва медиално, минавайки под апоневрозата на бицепса

3 от него и по-нататък е разположен медиално спрямо него, следвайки мястото, където преминава под апоневрозата на двуглавия мускул на рамото lacertus fibrosis) в проксималната област на предмишницата. В областта на рамото средният нерв не инервира никакви мускули и като цяло не отделя никакви клони. В областта на рамото може да има няколко анатомични варианта на хода на средния нерв. Първо, медиалните и страничните снопове могат да се слеят не в аксиларната област, а в различни точки по протежение на предмишницата, понякога достигайки до лакътната става. Второ, тези снопове могат да образуват бримка под аксиларната/брахиалната артерия (за разлика от по-често срещания вариант на тяхното сливане в предната повърхност на артерията), образувайки средния нерв. И накрая, при някои индивиди страничната част на медианния нерв от страничния сноп е много малка поради факта, че повечето от влакната на гръбначните нерви C6 и C7 участват в образуването на мускулно-кожния нерв вместо средния нерв и върнете се към средния нерв през свързващите клони приблизително в средата на рамото. Такива варианти на инервация не са необичайно явление; все едно влакната са се обърнали по грешния път по време на развитието си, след което са „попитали“ посоката и коригират маршрута си. Предна антекубитална ямка/област на лакътя В антекубиталната област анатомията на средния нерв става по-сложна. Нервът навлиза в предната кубитална ямка медиално от двуглавия мускул на брахиума, минавайки през брахиалния мускул, който отделя нерва от дисталния край на раменната кост. В предната улнарна ямка средният нерв последователно (един след друг) преминава през три арки или тунела, насочвайки нерва дълбоко в предмишницата, за да се появи отново на повърхността на дисталната предмишница, преди да достигне ръката (фиг. 1-2) . Първата дъга, под която преминава нервът, е апоневрозата на двуглавия мускул на брахиите (fibrous fascia lacertus fibrosis), дебела фасция, която свързва двуглавия мускул на брахиите с проксималната част на флексорите на предмишницата. Трябва да се отбележи, че средният нерв може да се палпира, докато не бъде потопен под тази апоневроза, на разстояние от два напречни пръста отгоре и два пръста странично от медиалния епикондил. При тази апоневроза сухожилието на двуглавия мускул на брахиите и брахиалната артерия са разположени по-странично, докато брахиалната глава на пронатора терес е медиално спрямо средния нерв (фиг. 1-3). Топографска анатомия на средния нерв 15

4 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв Фиг. Среден нерв в предмишницата. В предната лакътна ямка медианният нерв преминава под три последователни дъги или тунела (апоневроза на бицепс, pronator teres, flexor digitorum superficialis), като го отвежда дълбоко в предмишницата директно до нивото на дисталната предмишница близо до ръката 16 След преминаване на кратък разстояние от проксималния ръб на апоневрозата на бицепса на рамото, средният нерв е под втората арка, раменната глава на кръглия пронатор. Кръглият пронатор е Y-образен мускул с тясна дълга основа и две глави, дистална и странична. Ако погледнете областта на предната улнарна ямка отпред, когато предмишницата е в изпънато и супинирано положение, тогава кръглият пронатор се завърта по такъв начин, че горната му част (главите) заема проксимално и медиално позиция, разположена над останалите мускули на предмишницата. Тази горна част на мускула включва две глави, голяма повърхностна, която се прикрепя към раменната кост (глава на раменната кост), и по-дълбока, по-малка, която прикрепя повече

5 Фиг. Напречен разрез на средния нерв в предната кубитална ямка. Апоневрозата на бицепса е разположена повърхностно, раменната е по-дълбока, сухожилието на двуглавия мускул и брахиалната артерия са разположени по-странично, медиалната раменна глава на пронаторния кръг е по-дистална от лакътната кост (главата на лакътната кост). Средният нерв прониква директно между двете глави на pronator teres, като радиалната глава е отзад на нерва и брахиалната глава над него. Освен това, веднага щом пронаторът на тереса бъде изоставен, средният нерв почти веднага навлиза в третия тунел, образуван от двете глави на повърхностния флексор на пръстите. Раменно-улнарната глава на този мускул е разположена медиално, радиалната му глава е странично. Flexor digitorum superficialis по същество образува втори "Y", през който отново преминава средният нерв. Въпреки това, за разлика от pronator teres, когато се гледа от предната част на супинираната предмишница, "Y" на повърхностния флексор на пръста не се върти с предмишницата. Между двете глави на този мускул се образува фиброзен хребет, под който прониква средният нерв. Топографска анатомия на средния нерв Вариантите на структурата на тази област засягат главно мускулите и сухожилията. Или pronator teres, или flexor digitorum superficialis могат да имат само една глава вместо две и следователно тяхното проксимално деление може да бъде различно. Такива варианти на мускулна структура създават анатомични предпоставки за компресия на средния нерв в предната локтетална ямка. Предмишница Средният нерв продължава надолу по средната линия на предмишницата под повърхностния флексор на пръста, но над лежащия 17

6 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв 18 по-дълбоко от дълбокия флексор на пръстите. По-точно, средният нерв минава към страничната граница на flexor digitorum profundus, недалеч от flexor hallucis longus, който се намира странично от нерва. Около една трета или половината от пътя в предмишницата, средният нерв отделя важен клон на предния междукостен нерв, простиращ се от неговата дорзолатерална повърхност. От мястото си на произход предният междукостен нерв отива по-дълбоко по протежение на предмишницата, прониквайки между радиуса и лакътната кост, лежи върху междукостната мембрана, между и зад мускулния корем на дълбокия флексор на пръстите и дългия флексор на палеца. Този клон завършва в дисталната област на предмишницата, достигайки квадрата на пронатора. Близо до своя произход, предният междукостен нерв минава под един или повече фиброзни хребети, образувани от pronator teres или flexor digitorum superficialis. Собственият среден нерв следва по-надолу по ръката и отново заема повърхностно положение, на около 5 см проксимално от карпалната гънка, точно медиално от сухожилието на флексорния карпи. Това сухожилие ще бъде най-забележимо от всички, като се разтяга в проксималната китка (точно странично спрямо средната линия), ако огънете китката в китката срещу съпротивление. Сухожилието на дългия палмарен мускул, ако е налице, лежи медиално на средния нерв в проксималната китка. Разположен повърхностно, преди да навлезе в областта на ръката, средният нерв отделя сензорен клон - палмарния кожен клон, който преминава повърхностно в карпалния тунел и се разклонява над проксималната част на радиалната половина на дланта, особено в тенарната. регион. Понякога този сензорен клон преминава през собствения си канал в напречния карпален лигамент. Брахиалната артерия преминава под апоневрозата на двуглавия мускул на брахиите, където се разделя на радиална и лакътна артерия. Радиалната артерия следва дистално, близо до повърхностния сензорен радиален нерв. Улнарната артерия, напротив, прониква дълбоко, под масата на мускулите на флексорите на пронатора, където преминава под средния нерв. В дисталната област на предмишницата улнарната артерия е в непосредствена близост до улнарния нерв, заедно те следват към китката. Преди да премине под медианния нерв в предната лакътна ямка, улнарната артерия отделя комуникационната междукостна артерия, която скоро се разделя на предна и задна междукостна артерия. Предната междукостна артерия следва дистално с

7-ми ден междукостен нерв, преминаващ между и зад дългия флексор на палеца и дълбокия флексор на пръстите. Китка/ръка Средният нерв минава по средната линия на ръката в карпалния тунел. Карпалният тунел обикновено се сравнява с маса, обърната с главата надолу. Капакът на "масата" е образуван от костите на китката, краката на "масата" са куката на хаматната кост и пизовидната кост от медиалната страна, а туберкулите на големите трапецовидни и навикуларните кости на страничната страна. Над тези крака е опънат дебел напречен карпален лигамент, като килим върху въображаем под. От палмарната повърхност средният нерв е най-повърхностният от деветте образувания, които преминават през карпалния тунел. Други структури, работещи тук, включват сухожилието на флексора hallucis longus, четирите повърхностни флексорни сухожилия и четирите дълбоки сухожилия на флексора (Фигура 1-4). Сухожилието на дългия палмарен мускул не навлиза в карпалния тунел, а преминава в повърхностно разположена палмарна апоневроза. Радиалният флексор на ръката също не преминава през карпалния тунел, а следва в собствения си малък канал, разположен странично на карпалния тунел, прикрепвайки се към втората метакарпална кост. Топографска анатомия на средния нерв Фиг. Напречно сечение на средния нерв в карпалния тунел. Палмарен изглед, средният нерв е най-повърхностно разположената структура от представените девет. Останалите близки образувания са сухожилието на дългия флексор на палеца, четири сухожилия на повърхностния флексор и четири сухожилия на дълбокия флексор 19

8 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв След преминаване през карпалния тунел, средният нерв отделя клон от радиалната си страна към моторния клон на издигане на палеца (thenar recurrent motor branch). Освен това, в дълбините на дланта, средният нерв се разделя на два ствола, радиален и лакътен. Радиалната част се разделя на общия дигитален нерв на палеца и правилния дигитален нерв на радиалната половина на втория пръст. Общият дигитален нерв на палеца се разделя последователно на два правилни дигитални нерва на палеца. Улнарната част на средния нерв се разделя на общите дигитални нерви на второто и третото интердигитално пространство, които от своя страна са разделени на свои собствени цифрови нерви. Улнарните и радиалните стволове на средния нерв следват зад (или дорзално) повърхностната палмарна дъга, но повърхностно спрямо сухожилията на флексорите. Многобройни варианти на произход и местоположение се отнасят до двигателния клон на издигането на палеца. Например, този клон може да се образува вътре в карпалния тунел, може да пробие напречния карпален лигамент, достигайки тенарните мускули по най-краткия път и дори да се отклонява от лакътната страна на средния нерв, след което преминава над или под него, насочвайки се към тенарните мускули. Други вариации в хода на средния нерв включват: 1) високо разделяне на радиални и улнарни стволове проксимално на карпалния тунел (което често се случва в присъствието на "постоянна средна артерия") и 2) връзка между тенарният моторен клон и дълбокият палмарен клон на улнарния нерв (обсъдени по-долу). ). Моторна инервация и нейното изследване 20 Средният нерв не инервира мускулите на горната част на рамото. Въпреки това, в областта на предмишницата и ръката този нерв инервира множество мускули, които осигуряват пронация на предмишницата, флексия на китката, флексия на пръстите (особено първите три) и опозиция и отвличане на първия пръст (фиг. 1-5). За по-лесно запомняне тези мускули могат да бъдат разделени на следните четири групи: мускули на проксималната предмишница; мускули, инервирани от предния междукостен нерв; тенарните мускули и крайната мускулна група.

9 Мускули на проксималната предмишница Тази група включва четири мускула: пронатор терес, радиален флексор на ръката, повърхностен флексор на пръстите и дългия палмарен мускул. Тересният пронатор (C6, C7) е основният пронатор на предмишницата и първия мускул. Средният нерв не инервира нито един от мускулите на горната част на ръката. Осигурява двигателна инервация на множество мускули на предмишницата и ръката, които извършват пронация на предмишницата, флексия на ръката, пръстите (по-специално първите три), противопоставяне и отвличане на палеца 21

10 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв, инервиран от средния нерв. Клоновете към този мускул произлизат от средния нерв в долната част на рамото, преди да преминат нерва между двете глави на пронатора терес. Предвид особеностите на мускулното закрепване, които осигуряват неговата функция, за да се види действието на мускула, предмишницата трябва да е в изпънато положение. Следователно, при изследване на мускул, предмишницата на пациента първо се разгъва и след това пронира колкото е възможно повече. След това пациентът е помолен да се противопостави на супинацията от изследователя (фиг. 1-6). Flexor carpi radialis (C6, C7) е един от двата основни флексора на китката. Вторият мускул е улнарният флексор на ръката, който се инервира от улнарния нерв. Радиалният флексор на ръката изпълнява важна функция, в нарушение на която флексията на ръката е значително ограничена, с изключение на флексията в посока на лакътя. За да прегледа радиалния флексор на карпи, пациентът трябва да огъне китката към предмишницата (Фигура 1-7). При изразена слабост на този мускул е необходимо да се оцени огъването на китката с предмишницата, разположена на повърхността на масата, с улнарния ръб, обърнат надолу; това положение на ръката на пациента помага за премахване на ефекта на гравитацията. Сухожилието на flexor carpi radialis може да се види и палпира проксимално на китката. Дългият палмарен мускул (С7, С8) преминава в палмарната апоневроза и набръчква кожата на дланта. Този мускул не може да бъде изследван за неговия 22 Фиг. Изследване на pronator teres (C6, C7): предмишницата на субекта е удължена и напълно пронирана. Субектът трябва да устои на супинация на предмишницата, извършена от лекаря.

Фиг. 11 Изследване на радиалния флексор на ръката (C6, C7): субектът огъва ръката, разположена на една и съща линия с предмишницата. При силна слабост пациентът сгъва ръката с предмишницата, разположена на лакътната повърхност на маса, която елиминира ефекта на гравитацията. Сухожилието на мускула може да се види и палпира проксимално до карпуса на цервикалната сила; всъщност липсва при около 15% от населението. Повърхностният флексор на пръстите (C8, Th1) също се инервира от средния нерв и осигурява флексия на пръсти от 2 до 5 (всички освен 1) в проксималните интерфалангеални стави. За оценка на флексията в проксималната интерфалангеална става всеки пръст се изследва отделно. В този случай изследващият поставя пръстите си между тествания пръст на пациента и останалите му пръсти, като по този начин осигурява тяхната неподвижност (фиг. 1-8). По този начин се постига, че тестваният пръст е леко огънат в метакарпофалангеалната става, като в същото време останалите пръсти са фиксирани в разгънато положение. Тази позиция ви позволява да изолирате повърхностния флексор на пръстите. За да се определи местоположението на отделните мускули в цялата маса на флексорите, е необходимо да поставите ръката на едната ръка върху предмишницата на другата, като подравните изпъкналата част на тенара с медиалния епикондил, поставете безименния пръст по протежение на медиалната граница на предмишницата, докато останалите пръсти естествено ще лежат върху предмишницата по посока на другата ръка. В това положение палецът ще бъде над pronator teres, показалецът над flexor carpi radialis, средният пръст ще показва местоположението на дългия палмарен мускул, а безименният лакътна кост, инервиран от улнарния нерв. Моторна инервация и нейното изследване 23

12 Глава 1. Диагностична анатомия на фигурата на средния нерв Изследване на дългия флексор на пръстите (C8, Th1): за изследване на флексията в проксималните фалангеални стави, ръката и предмишниците са в изпънато и супинирано положение. Всеки пръст се преглежда отделно. Пръстът на лекаря се поставя пред пръста на субекта, докато останалите пръсти са фиксирани. По време на изследването пръстът трябва да бъде в позиция на лека флексия в метакарпофалангеалната става, останалите пръсти в позиция на разгъване. Тази позиция елиминира влиянието на повърхностния флексор на пръстите.При пациенти със слабост на тереса на пронатора (а също и на квадратния пронатор, виж по-долу), с комбинирана абдукция и вътрешна ротация на ръката, пронацията може да се дължи на гравитацията. Освен това при изследване на пронацията пръстите и ръката на пациента трябва да бъдат отпуснати, за да се изключи участието на flexor carpi radialis и flexor digitorum longus в движението. При изследване на флексорите на пръстите китката трябва да е в средно положение, като не трябва да се допуска удължаване на китката, тъй като в този случай се наблюдава феноменът на тенодеза (движение в дисталната става поради напрежение в сухожилието при смяна на позицията на по-проксималната става), при която има пасивна флексия на пръста. Групата мускули, инервирани от предния междукостен нерв 24 Предният междукостен нерв инервира три дълбоко разположени мускула на предния участък на предмишницата: дълбок флексор на пръстите (втори и трети пръст), дълъг флексорен палец и квадратен пронатор. дълбок флексор

13-те пръста (C8, Th1) обикновено се инервират от два нерва: предния междукостен нерв (клон на средния нерв) и улнарния нерв. Предният междукостен нерв контролира флексията в дисталната интерфалангеална става на втория и частично третия пръст; улнарният нерв инервира мускулите на флексорите на третия (частичен), четвъртия и петия пръст. Степента на участие на предните междукостни и улнарни нерви в осигуряването на флексия в дисталната интерфалангеална става на третия пръст варира индивидуално. Освен това, дори при пълна денервация на един от тези нерви, се запазва известно движение на средния пръст, тъй като и двете части на дълбокия флексор на пръстите, инервирани от различни нерви, действат чрез общо сухожилие, прикрепено в областта на това пръст на ръката. Следователно, за да се оцени изолирано инервацията на дълбокия флексор на пръстите само от предния междукостен нерв, трябва да се изследва показалец. За да направите това, е необходимо да фиксирате метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави и да помолите пациента да огъне пръста в дисталната фаланга, преодолявайки съпротивлението, което оказвате (фиг. 1-9). Дългият флексор на палеца (C8, Th1) изпълнява функция, подобна на дълбокия флексор, само по отношение на първия пръст; осигурява флексия на дисталната фаланга на палеца в междуфалангеалната става. За да се оцени функцията на дългия флексор на палеца, е необходимо да се фиксира пръстът, с изключение на междинния нерв. За да направите това, е необходимо да се имобилизират метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави, докато субектът трябва да огъне пръста в дисталната фаланга срещу съпротивлението, което му се предоставя 25

14 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв Фиг. Изследване на дългия флексор на палеца (C8, Th1): палецът трябва да бъде имобилизиран, с изключение на интерфалангеалната става, след това пациентът трябва да огъне пръста в дисталната фалангеална става, преодоляване на съпротивлението на лангеалната става и помолете пациента да огъне дисталната фаланга срещу съпротивление (фиг. 1-10). Един прост начин за тестване на инервацията на предния междукостен нерв както на мускулите flexor hallucis profundus, така и на flexor hallucis longus е да помолите пациента да покаже знака „Ok“, като същевременно постави върховете на палеца и показалеца заедно. Когато тези мускули са слаби, дисталните фаланги не могат да се огъват и вместо да докосват върховете на пръстите, палмарните повърхности на всяка от фалангите се затварят една до друга (фиг. 1-11). Третият мускул, инервиран от предния междукостен мускул, е 26 Фиг. Идентифициране на слабостта на предния междукостен мускул при изпълнение на знака „Ок” (сгъване на пръстите в пръстен). Бърз начин за разграничаване между flexor digitorum profundus и flexor hallucis longus лезия от лезия на преден междукостен нерв е да помолите субекта да покаже знака „Ok“, като притиснете върховете на палеца и показалеца заедно. В случай на слабост на тези мускули, флексията в дисталните фаланги е невъзможна, вместо да се докосва с върховете на пръстите, пациентът затваря пръстена с дисталните фаланги

15 костен нерв е квадратен пронатор (C7, C8). Той е значително по-слаб пронатор на предмишницата в сравнение с кръглия пронатор. Всъщност слабостта на този мускул обикновено не се забелязва по време на нормалното функциониране на pronator teres. Въпреки това, при пълно огъване на предмишницата, когато е елиминирана възможността за проява на функцията на кръглия пронатор, в сравнение със здрава ръка може да се открие слабост на квадратния пронатор. Изследването на Pronator quadratus изисква от пациента да се противопостави на супинацията с напълно сгъната и пронирана предмишница (фиг. 1-12). Моторна инервация и нейното изследване Фиг. Изследване на квадратния пронатор (С7, С8): субектът трябва да извърши пронация в предмишницата, преодолявайки показаното му съпротивление. В този случай предмишницата е в положение на максимална флексия и пронация. Тази позиция елиминира влиянието на кръглия пронатор 27

16 Глава 1 Диагностична анатомия на средния нерв 28 Когато изследвате функцията на flexor digitorum profundus или flexor hallucis longus, не позволявайте на пациента да удължава пръстите си в дисталните интерфалангеални стави преди флексия, тъй като това може да доведе до пасивна неволна флексия което имитира активно огъване в ставите. Мускулната група на издигането на палеца (тенар) Мускулната група тенар се състои от три мускула, инервирани от двигателния клон на тенар, простиращ се от средния нерв. Първият къс мускул, който отвлича палеца (C8, Th1), който, както подсказва името, отвлича първия пръст на ръката. Отвличането на палеца може да се извърши в две посоки: палмарно отвличане в равнината на дланта (медиирано от късия мускул, който отвлича палеца) и радиално отвличане от линията на предмишницата (медиирано от дългия мускул, който отвлича палеца) . Следователно, дори при пълна парализа на късия мускул, който отстранява палеца, радиалната абдукция на палеца се запазва. За да проучите функцията на abductor pollicis brevis, противопоставете се на отвличането на палеца на пациента от равнината на дланта (палмарно отвличане), като същевременно изключвате всяко движение на другите пръсти (фиг. 1-13). Късият флексор на първия пръст (C8, Th1) се инервира от два нерва, среден (повърхностен клон) и лакътен (дълбок клон). Този мускул огъва палеца в метакарпофалангеалната става. За да прегледате краткия flexor pollicis brevis, обездвижете междуфалангеалната става на първия пръст и помолете пациента да огъне пръста в метакарпофалангеалната става (фиг. 1-14). По време на теста е необходимо да се изключи движението в дисталната интерфалангеална става, в противен случай ще настъпи флексия в метакарпофалангеалната става поради дългия флексор на палеца. Също така с помощта на втората ръка на проверяващия е необходимо да се изключат движенията на първата метакарпална кост, за да се намали влиянието на мускула, който се противопоставя на палеца. Поради участието на два нерва в инервацията на мускула остава известна възможност за флексия на първия пръст дори при пълна парализа на тенарния двигателен клон. Въпреки това, в сравнение със здрава ръка, ще се забележи лека слабост при огъване. За да се оцени функцията на мускула, който се противопоставя на палеца (C8, Th1), пациентът трябва със сила да поддържа контакт между подложките

Фиг. 17 Изследване на късия мускул, който отвлича палеца (C8, Th1): субектът, противодействайки на съпротивата, отвлича палеца от равнината на ръката (карпална абдукция), докато останалите пръсти са фиксирани в областта на ​метакарпалните кости Моторна инервация и нейното изследване Фиг. Изследване на късия флексорен палец (C8, Th1): субектът трябва да протегне палеца в метакарпофалангеалната става, противодействайки на съпротивлението, упражнявано срещу проксималните и дисталните фаланги. Необходимо е да се изключи флексията в дисталната интерфалангеална става, за да се избегне участието в движението на дългия флексор на палеца. Другата ръка на изследователя обездвижва първата карпална кост, за да премахне възможното влияние от противоположния мускул на палеца. Поради двойната инервация, дори при пълно увреждане на тенарните моторни клони, остава възможността за известно движение на палеца 29

18 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв Фиг. Изследване на мускула, който се противопоставя на палеца (C8, Th1): субектът трябва силно да затвори палеца и петия пръст, докато изследващият трябва да издърпа първата метакарпална кост в дисталната посока далеч от петия пръст. Въпреки че противопоставянето на палеца се осигурява само от средния нерв, комбинираното привеждане на палеца (аддуктор на палеца, улнарен нерв) и неговата флексия (флексор brevis, дълбока глава, улнарен нерв) може да симулира опозиция дори при пълно засягане на средния нерв на дисталните фаланги на първия и петия пръст, докато изследващият се опитва да прекъсне тази връзка, като издърпва първия пръст от петия, хващайки дисталната част на първата метакарпална кост (фиг. 1-15). Въпреки че противопоставянето на палеца се контролира само от средния нерв, комбинираното движение на аддукцията на палеца (аддуктор на палеца, улнарния нерв) и флексията на палеца (флексор на първия пръст на крака brevis, дълбока глава, улнарен нерв) може да имитира опозиция дори при наличието на пълна средна парализа.нерв. 30 Изследването на двигателната функция на палеца не винаги е показателно. Ключът е да се сравнят резултатите със здравата ръка, като се има предвид, че дори при пълна загуба на функцията на средния нерв, известна способност за движение на палеца ще остане или поради действието на мускулите, инервирани от радиалния или улнарния нерв, или поради за функционирането на съседните мускули.

19 Терминална мускулна група Терминалната мускулна група включва първия и втория червееподобни мускули (C8, Th1), които се инервират съответно от крайните радиални и улнарни клонове на средния нерв. За изследване на първия червеобразен мускул е необходимо да се фиксира показалецът в позиция на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става и след това да се противодейства на удължаването на пръста на пациента в проксималната интерфалангеална става (фиг. 1-16). Местоположението и прикрепването на червееподобните мускули са доста променливи. Всъщност един или повече от тези мускули може да липсват. Такава вариабилност и/или липса на лумбрикалните мускули е функционално приемлива, тъй като при флексия в метакарпофалангеалните стави, както и при екстензия в проксималните интерфалангеални стави по време на хиперекстензия на метакарпофалангеалните стави (и двете движения се осигуряват от червеобразните мускули), и двете частично участват палмарни и гръбни мускули.междукостни мускули. Следователно при изследване на силата на лумбралните мускули се взема предвид и функцията на междукостните мускули. Моторна инервация и нейното изследване Фиг. Изследване на червеобразния мускул на втория пръст (C8, Th1): показалецът се фиксира в позицията на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става и след това субектът трябва да го разгъне в последната фалангеална става, противодействайки съпротивлението 31

20 Сензорна инервация Глава 1. Диагностична анатомия на срединния нерв Въпреки че средният нерв провежда усещане от сравнително малка област на горния крайник, тази област на сензорна инервация е може би една от най-значимите. Чрез трите клона на палмарния кожен нерв и радиалния и улнарния клон на средния нерв (чрез дигиталните нерви) медианният нерв провежда сензорни импулси от две трети от радиалната повърхност на дланта и от палмарната повърхност на дланта. първа, втора, трета и радиална половина на четвъртия пръст (фиг. 1-17) . Средният нерв също осигурява усещане за дорзалната повърхност на върховете на пръстите, включително дорзалната повърхност на лакътната половина на дисталната фаланга на първия пръст, дорзалната повърхност на дисталните фаланги на втората, третата и радиалната половина на четвъртия пръсти. Палмарният кожен клон инервира най-голямата област на палмарната инервация на средния нерв, докато чувствителната инервация на пръстите се извършва от малки нерви на радиалните и улнарните клони на средния нерв. Фиг. 32 Сензорна инервация на средния нерв. Средният нерв провежда сензорна информация от двете трети на дланта от радиалната страна и от палмарната повърхност на първата, втората, третата и радиалната половина на четвъртия пръст.

21 Ето защо е препоръчително да се изследва тенарната област, за да се оцени функцията на палмарния кожен клон, и дисталните части на втория и третия пръст, за да се оцени функцията на сетивните влакна, преминаващи през карпалния тунел. В допълнение към влакната на повърхностната чувствителност на кожата, средният нерв съдържа влакна с проприоцептивна чувствителност, идващи от ставите, по-специално от ставите на лакътя и китката, както и от мускулите. Въпреки че мнозина смятат, че предният междукостен нерв е чисто двигателен нерв, който не участва в кожната инервация, в действителност този нерв съдържа сензорни влакна, които провеждат импулси от китката и мускулите. Границата на зоната на чувствителна инервация на средния нерв от лакътната страна на ръката може да варира в зависимост от връзката на този нерв със съседния улнарен нерв или от преобладаването на един или друг нерв в сензорната инервация. Например, улнарният или средният нерв може да осигури усещане за цялата палмарна повърхност на четвъртия пръст. Освен това съотношението на областите на палмарната повърхност, инервирани от палмарния кожен клон и радиалните и улнарните клони на средния нерв, също може да бъде различно. Анастомози на Martin Gruber и Richet Cagno В областта на предмишницата може да има анастомози между улнарния нерв и средния нерв или неговия преден междукостен клон. Може да има голямо разнообразие от такива анастомози, но някои от най-често срещаните са със значително клинично значение. Анастомозата на Мартин Грубер се среща при 15% от пациентите и включва издигнатите мускули на палеца, инервирани от средния нерв (противоположния мускул на първия пръст; къс отвеждащ мускул на първия пръст; къс флексор на първия пръст). Тази анастомоза се формира по следния начин: нервните влакна, инервиращи мускулите на издигането на палеца, не се отклоняват както обикновено, надолу от средния нерв през двигателния клон на тенара, а от предния междукостен клон, преминавайки през дълбокия флексор от пръстите към улнарния нерв и след това навлезе в областта на дланта през дълбокия лакътен клон. В дълбините на дланта тези влакна се връщат обратно към тенарния моторен клон, където инервират съответните мускули. Това е дисталната връзка - Сензорна инервация 33

22 Глава 1. Диагностична анатомия на медианния нерв между дълбокия лакътен клон и двигателния клон на тенара в областта на дланта се означава като анастомоза на Рише Каньо и се открива анатомично (не функционално) в поне 50% на случаите. Ето защо при наличието на тази анастомоза, когато моторните аксони, които осигуряват инервация на тенарните мускули, преминават през улнарния нерв, с ниско увреждане на средния нерв в китката или предмишницата, двигателната функция на тенарът остава непокътната. В резултат на това увреждането на улнарния нерв на китката в такива случаи води до много по-сериозно увреждане, отколкото може да се очаква. В друг вариант анастомозата на Мартин Грубер включва вътрешните мускули на ръката, обикновено инервирани от дълбокия лакътен клон, включително червеобразните мускули, първия дорсален междукостен мускул, мускула, който отвлича палеца, и дълбоката (улнарна) част на късият мускул, който огъва палеца. При тази опция двигателните влакна, инервиращи тези мускули, се спускат като част от средния нерв и след това се връщат към улнарния нерв в средата на предмишницата през свързващите клони от предния междукостен нерв, пробивайки дълбокия флексор на пръстите или се огъват около то. Друг вариант се появява, когато тенарният моторен клон инервира третия лумбрикален мускул или дори всички мускули, подобни на червеи, чрез анастомозата на Riche Kanyu. Клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми. Рамо 34 Пълна парализа Увреждането на средния нерв в областта на рамото обикновено се дължи на травма: с разкъсвания, огнестрелни раниили тъпа травма. Поради близостта на медианния нерв до брахиалната артерия може да възникне съпътстващо увреждане на този съд. Освен това, в проксималната област на рамото, лакътният и радиалният нерв са близо до средния нерв, така че и трите от тези нерви могат да бъдат увредени едновременно (тройна невропатия). Парализа на средния нерв може да възникне в следните ситуации:

23 ръце от облегалката на стол (в нетрезво състояние) т. нар. парализа в събота вечер; или с парализа на младоженците, когато главата на друг е дълго време на рамото на един спящ. Увреждане на средния нерв може да възникне и при компресиране в аксиларната област с главата на патерица, въпреки че този механизъм на нараняване е класически за увреждане на радиалния нерв. Пълното увреждане на средния нерв води до инвалидизация. В този случай предмишницата не може да бъде пронирана срещу гравитацията или съпротивлението. Ръката може само леко да се огъне в посока на лакътя в ставата на китката. Палецът не може да бъде противопоставен или отвлечен в равнината на дланта. Открива се слабост на червевидните мускули на показалеца и средния пръст. Има изтръпване на палмарната повърхност на първите три и половината от четвъртите пръсти, както и на радиалните две трети от дланта. Освен това, ако помолите пациент с пълна парализа на средния нерв да стисне ръката си в юмрук, тогава първият пръст едва ще се огъне, вторият ще се огъне частично (частично огъване ще бъде възможно поради мускули, инервирани от други нерви), третият пръст ще се огъне, но слабо, докато четвъртият и петият пръст са огънати нормално, което се нарича симптом на Бенедикт (ръка на говорещия) (фиг. 1-18). Този симптом на парализа на средния нерв получава името си от приликата си с позицията на пръстите по време на благословия и е представен в много изображения на Исус. При преглед на пациент с пълна парализа на средния нерв трябва да се имат предвид следните възможни диагностични грешки. Брахиорадиалният мускул (инервиран от радиалния нерв) може да се дължи на гравитацията Клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми Симптом на Бенедикт. Ако помолите пациент с пълна парализа на средния нерв да стисне ръката си в юмрук, тогава първият пръст едва ще се огъне, вторият ще се огъне частично (частично огъване ще бъде възможно поради мускули, инервирани от други нерви), третият пръст ще огънете, но слабо, докато четвъртият и петият пръст ще се огънат нормално Симптом на Бенедикт 35

24 Глава 1. Диагностична анатомия на срединния нерв 36 ротирайте предмишницата навътре от позицията на пълна супинация. Възможно е също така да се разбере погрешно противопоставянето на палеца, което може да се дължи на непрякото влияние на flexor pollicis brevis (дълбоката му глава) и аддукторния мускул на палеца (и двата се инервират от улнарния нерв). И накрая, воларното отвличане на палеца може да бъде имитирано от действието на flexor hallucis brevis (дълбока глава), или истинската радиална абдукция може да бъде медиирана от действието на abductor pollicis longus (инервиран от радиалния нерв). Супракондиларна шпора/връзка на Struther Около 1% от хората имат супракондиларна шпора от медиалната страна на раменната кост на около 5 cm проксимално от медиалния епикондил. Общоприето е, че в повечето случаи на съществуването на такъв допълнителен епикондил, лигаментът на Struter, наречен на името на анатома, описал епикондиларната шпора, е опънат между нея и медиалния епикондил. При наличие на лигамент средният нерв обикновено преминава под него или с брахиалната артерия, или с нейния лакътен клон. Това анатомично ограничено пространство може да причини компресия на средния нерв тук при някои пациенти (фиг. 1-19). Клинично подобно притискане на средния нерв се проявява с незабележимо започваща слабост на мускулите на предмишницата и ръката, с появата на различни варианти на разпределение на сензорните нарушения в зоната на сензорна инервация на нерва. Характеризира се с наличието на дълбока болезнена болка в проксималната част на предмишницата, която понякога се увеличава при многократни движения на пронация/супинация или при оценка на функцията на кръглия пронатор или радиалния флексор на ръката. Изследването може да разкрие различна степен на мускулна слабост или дори хипотрофия на мускулите, инервирани от средния нерв. Понякога клонът, който инервира пронатора терес, се отклонява от средния нерв, преди да проникне под лигамента на Struther, в резултат на което функцията на този мускул остава непокътната. Необходимо е също така да се изследват проксималните флексори на предмишницата, особено мускулите, инервирани от предния междукостен нерв (помолете пациента да покаже знака „Ок“), чиято функция често може да бъде нарушена от подобно притискане на средния нерв. В дисталната част на медиалната повърхност на рамото може да се появи симптом на Тинел. Разбира се, за поставяне на диагнозата е необходима палпация.

25 Пачка на Райс Стратър. Приблизително 1% от хората имат супракондиларна шпора от медиалната страна на раменната кост на 5 см проксимално от медиалния епикондил. При наличието на такъв спомагателен епикондил в повечето случаи лигаментът на Struther се разтяга между него и медиалния епикондил. Супракондиларни фрактури Супракондиларните фрактури обикновено се срещат при деца и могат да доведат до увреждане на средния нерв, особено при фрактури с изместване. Късните парализа на средния нерв могат да възникнат и поради образуването на калус. Както вече беше споменато при компресия на средния нерв от лигамента на Struther, супракондиларните наранявания често засягат влакната, които изграждат предния междукостен нерв. Това се случва по две причини. Първо, относително фиксираният преден междукостен нерв под-37

26 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв 38 се разтяга, когато костният фрагмент се смеси отзад. Второ, нервните влакна за предния междукостен нерв, заедно със сензорните влакна за първите два пръста, са разположени в задния среден нерв и са най-податливи на увреждане при преминаване през надкондиларната област. Ако пациентът има изолирана дисфункция на предния междукостен нерв поради частично увреждане на средния нерв в супракондиларната област (но не и на най-предния междукостен клон), тогава това се нарича предна междукостна фалшива невропатия. Тази по-проксимална лезия също причинява изтръпване на палеца и показалеца, което подпомага диференциалната диагноза на тази лезия от истинската предна междукостна невропатия. Мускулосухожилна невропатия на предмишницата на средния нерв Апоневрозата на двуглавия брахиум, която се простира от латералния към медиалния ръб над предната лакътна ямка и чрез която сухожилието на бицепса се прикрепя към лакътната кост, може да раздразни средния нерв. Неговата патогенеза не е напълно изяснена, но има удебелена апоневроза, хипертрофиран брахиален мускул (който лежи под средния нерв и теоретично може да го изтласка към апоневрозата) или необичайно прикрепване на пронатора терес (което променя нормалните анатомични взаимоотношения в тази област) може да са предразполагащи към този тип компресия. В този случай клиничните прояви са подобни на тези, които се появяват, когато средният нерв е притиснат от лигамента на Struther. Пациентите често се оплакват от болка в областта на лакътя, излъчваща както в проксимална, така и в дистална посока. Понякога огъването на предмишницата в супинация за 30 секунди може да причини засилване на симптомите. Трябва да се отбележи, че такава компресия е изключително рядка. Средният нерв може да бъде притиснат или уловен при преминаването му между двете глави на пронатора (фиг. 1-20). Това нараняване на средния нерв най-често се случва при хора, които принуждават повтаряща се пронация в предмишницата; и се нарича синдром на пронатор терес. Самият пронатор е единственият мускул, чиято функция може да не бъде засегната.

27 с този синдром, тъй като клоните на медианния нерв, които го инервират, се отклоняват проксимално от местоположението на медианния нерв под посочения мускул. Синдромът на Pronator teres се характеризира с постепенно начало с тъпа болка в проксималната част на предмишницата, влошена от многократни или принудителни завъртания на предмишницата. Всъщност най-честият симптом на синдрома е напрежението върху пронатора терес, което е осезаемо. Чувствителността в областта на ръката в зоната на инервация на средния нерв често не страда и е трудно да се установи нарушение на двигателната функция поради болка. Въпреки това понякога се забелязва слабост при огъване на втория и третия пръст. Симптомът на Тинел често се открива в предната кубитална ямка. За разлика от синдрома на карпалния тунел, пациентите обикновено не се оплакват от нощна болка и/или изтръпване. Истинското разпространение на този синдром е неизвестно, някои автори предлагат да се отделят онези случаи на това заболяване, които са придружени от клинични признаци на увреждане на нервите и синдроми. Средният нерв може да бъде притиснат или притиснат, докато преминава между двете глави на пронатора терес. Също така компресия на средния нерв може да бъде причинена от фиброзната дъга на мястото, където тя преминава под двете глави на повърхностния флексор на пръстите 39

28 Глава 1. Диагностична анатомия на средния нерв 40 се дават от обективни признаци и такива, които не са придружени от такива. Влакнеста дъга между двете глави на повърхностния флексор на палеца също може да причини увреждане на средния нерв (Фигура 1-20). Тази фиброзна арка, наричана още първична дъга, може да причини компресия на средния нерв на мястото на преминаването му под главите на този мускул. Клинични проявленияна такава компресия са доста сходни с проявите на синдрома на пронатор терес, с изключение на това, че принудителното огъване на втория пети пръст в проксималните интерфалангеални стави, което се осъществява от действието на повърхностния флексор на пръстите, може да влоши симптомите . Трябва да се отбележи, че по време на хирургичното лечение на компресия на медианния нерв в лакътната област, и трите възможни места на неговата компресия - апоневрозата на двуглавия мускул на брахиите, кръглият пронатор и първичната дъга трябва да бъдат подложени на щателна ревизия и декомпресия. Преден междукостен нерв Изолирана парализа на преден междукостен нерв може да възникне поради травма, фрактура, синдром на Parsonage Turner, мускулни и/или сухожилни аномалии или неизвестна причина. Обикновено пациентите се оплакват от слабост или неудобство в първите два пръста на ръката при стискане на предмет (например при държане на чаша за кафе в ръката). Обикновено те не се оплакват от болка и поради факта, че посоченият нерв няма клонове на кожна чувствителност в състава си, също няма оплаквания от усещане за изтръпване. Слабостта се развива в дълбокия флексор на пръстите (втори и трети пръсти), дългия флексор на палеца и квадратния пронатор. Пациентите имат положителен симптом"O`k" (фиг. 1-11). Изолирането на парализата на предния междукостен нерв се потвърждава от интактните двигателни и сензорни функции на всички останали мускули, инервирани от средния нерв. При частично увреждане на средния нерв може да се появи клинична картина, която имитира парализа на предния междукостен нерв (фалшива невропатия на предния междукостен нерв). Въпреки че диагнозата на парализа на предния междукостен нерв може да бъде поставена клинично, магнитно-резонансната томография (MRI) може да помогне за идентифициране на денервацията и на трите мускула, инервирани от този нерв.

29 Пациентите с ревматоиден артрит могат да получат спонтанни и безболезнени разкъсвания на сухожилията на флексора hallucis profundus и flexor hallucis longus, имитиращи парализа на предния междукостен нерв. За да изключите такава патология, помолете пациента да отпусне ръката си. Ако сухожилията на мускулите са непокътнати, тогава натискането на палеца ви върху предната повърхност на предмишницата на разстояние 2 3 инча (4 6 см) проксимално от ръката трябва да предизвика пасивна флексия на пръстите. Синдром на карпалния тунел Симптомите на синдрома на карпалния тунел са добре известни. Това са болезнени болки и парестезии в радиалната половина на дланта и първите три пръста на ръката, принуждаващи пациентите да се събуждат през нощта и намаляващи при разклащане на четката. Разбира се, клиничната картина при всеки пациент може да има някои различия, които по правило са само варианти на основните симптоми; докато пациентът може да почувства болка и парестезия само в пръстите, или се притеснява само от парестезия и усещане за студ и т.н. При изследване на първите три пръста може да се установи хипестезия, хиперестезия и/или намаляване на чувствителността към вибрации. Трябва да се помни, че по-голямата част от дланта, инервирана от средния нерв, получава усещане през палмарния кожен клон на този нерв, който не преминава през карпалния тунел. Следователно обективни сензорни нарушения в тенарната област не се откриват; в повечето случаи обаче пациентите все още се оплакват от болка и парестезия в тази област. В тежки случаи може да има хипотрофия на тенарните мускули, както и слабост в опозицията, флексия и палмарна абдукция на палеца. В редки случаи само клонът на двигателя на thenar може да бъде селективно компресиран. Други диагностични характеристики на този синдром са знакът на Тинел върху ръката, тестът на Phalen и/или обратният тест на Phalen. Положителен тест на Phalen се счита, ако огъването на засегнатата китка за около минута влоши симптомите. Тест за обратен Фален: Удължаването на китката причинява същото. Отбелязвам, че д-р Фален беше пионер в областта на диагностиката и хирургичното лечение на синдрома на карпалния тунел. Етиологията на синдрома на карпалния тунел е неизвестна. Очевидно е, че обемните образувания и лезии в това пространство могат да бъдат фактори, предразполагащи към увреждане на нервите и синдроми 41

Външни ориентири и зони на горния крайник. Изглед отпред. Делтоидна област Палмарна област на ръката Предна област на лакътя Предна област на рамото Предна област на предмишницата Аксиларна област

8 Предмишница Преден подход към радиуса според Henry R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основни индикации Фрактури на радиуса Изкълчване на главата на радиуса.

Изследване на наранявания на периферните нерви Анатомичен подход Stephen M. Russel, M.D. Асистент катедра по неврохирургия Медицински факултет на Нюйоркския университет Ню Йорк, Ню Йорк ДИАГНОЗА

УРОК 13. МУСКУЛИ И ФАСЦИИ НА ГОРЕН КРАЙНИК Мускулите на горния крайник се разделят на две групи: мускулите на пояса на горния крайник и мускулите на свободния горен крайник. МУСКУЛИ НА КОЛАНА НА ГОРНИЯ КРАЙНИК

Тема: ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК Цел: да се получи представа за топографията на горния крайник. План на лекцията: 1. Области на горен крайник 2. Фасциални легла на горен крайник 3. Клетъчен

Анатомия на глезена и стъпалото Дълбока фасция на стъпалото: дълбока фасция на десния подбедрица и стъпало (изглед отпред и отдясно). Дълбока фасция на крака. фиксатор на екстензор. Медиално

Топография на горния крайник. Топография на предмишницата и ръката. Цел: да получите представа за топографските образувания на предмишницата и ръката. План на лекцията: 1. Анатомия и топография на кубиталната ямка 2. Анатомия

1 ФЕДЕРАЛНО ДЪРЖАВНО БЮДЖЕТНО ОБРАЗОВАТЕЛНО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА ВИСШЕ ОБРАЗОВАНИЕ "Кемеровски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването Руска федерацияКолекция от схеми

Оценка на двигателната функция на ръката с помощта на скалата на Fugle-Meyer (приложение към видео анализа на клиничния случай) Този документ е създаден за образователни цели и е приложение към видеото на изпълнението

Травматология: Наранявания на горния крайник 1 Адукционна фрактура на хирургичната шийка на рамото се получава, когато рамото е аддукирано, когато рамото е отвлечено в неутрална позиция, когато рамото е сгънато в някое от следните

1 Частна учебна институция "МИНСКИ ИНСТИТУТ ПО УПРАВЛЕНИЕ" "ПЛАСТИЧНА АНАТОМИЯ" Учебно-методически комплекс Минск MIU Издателство 2008 1 2 Автор-съставител M.N. Мисюк, доцент, катедра „Правна психология“.

Периферна регионална анестезия на горния крайник под контрола на ултразвук Лахин Роман Евгениевич Военномедицинска академия на името на С. М. Киров, Санкт Петербург Предимството на ултразвука пред

EANS/UEMS Европейски изпит по неврохирургия Част I (писмено) Варианти на въпроси с отговори (съставяне и превод - Ботев Вячеслав Семенович, Катедра по неврохирургия, Донецки национален медицински университет

УРОК 7 СТАВИ НА КОСТИ НА ГОРЕН КРАЙНИК Ставите на костите на горния крайник се разделят на ставите на костите на пояса на горния крайник и ставите на костите на свободната част на горния крайник. СТАВИ

6 Натомия на глезенната става и стъпалото Скелет на стъпалото: закрепване на мускулите и главните връзки към костите на лявото стъпало 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Сухожилие на петното. плантарен мускул. зона на чантата.

ГЛАВА 9 Лакът ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ Ако е необходимо, вижте Глава 2, за да прегледате процедурата за физически преглед. За да избегнете повторение

Невропатия на брахиалния сплит Какво е невропатия на брахиалния сплит? Невропатията на брахиалния плексус е периферен тип невропатия, която се отнася до увреждане на един или повече нерви. респективно

Стъпалото съдържа 26 кости, които образуват множество стави. Талусът и калканеусът се съединяват, за да образуват субталарната става. Калканеусът, кубоидът и талусът заедно с ладьевидната кост изграждат

26 Baitinger V. F. V. F. Baitinger ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ НА ПРЕДМИШНИЦА И РЪКА

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРЯВАМ Първи заместник-министър на здравеопазването 29 ноември 2004 г. Регистрация 101 1104 V.V. Колбанов МЕТОДИКА ЗА ТРАНСПОЗИЦИЯ НА РАДИАЛНОТО ФЛЕКСОРНО СУЖИЛИЕ

Неврофизиологични критерии за клинична диагноза на болка в ръката Неврогенни причини за болка в ръката Радикулопатия C5, C6, C7, C8 Брахиоплексопатия / GBS Мононевропатия Дорсален супраскапуларен нерв

Тема: "Анатомия и физиология на мускулната система" (въпроси за самоконтрол и тестове) ВЪПРОСИ за самоконтрол по дисциплината "Анатомия и физиология на човека" Тема: "Анатомия и физиология на мускулната система"

РУСКА ФЕДЕРАЦИЯ (19) RU (11) (51) IPC A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛНА СЛУЖБА ЗА ИНТЕЛЕКТУАЛНА СОБСТВЕНОСТ, ПАТЕНТИ И ТЪРГОВСКИ МАРКИ (12) P ОПИСАНИЕТО КЪМ 1

Предговор За мен е чест да напиша предговора за 6-тото издание на Физиологията на ставите на горните крайници на Адалберт Капанджи. Неговите писания вече са преведени на 11 езика, той е може би най-четеният

Мускулът като активна част от апарата за движение. Мускулите са като орган. Компоненти на мускула Тема: Мускулът като активна част от апарата за движение. Мускулите са като орган. Компоненти на мускул. Класификация

КАТАЛОГ 2014 ЕНДОПРОТЕЗА НА РАДИАЛНА ГЛАВА Описание на компонентите на ендопротеза Хирургична техника съвременен стандарт за лечение на фрактури Русия, Москва 2014 ЕНДОПОТЕЗА НА РАДИАЛНА ГЛАВА

Тест: Upper limb.txt Задача №1 Фрактурите на ключицата сред всички фрактури на костите са 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Задача №2 Най-често ключицата се счупва при падане 1) на страничната повърхност

T E M A S P I K E R „Съвременен подход към ултразвуковото изследване на периферните нерви. Стандартни проекции, характеристики на визуализацията "Салтикова Виктория Генадиевна доктор на медицинските науки, професор в катедрата по ултразвук

347 Фигура 12.38 Пасивна флексия в коляното. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Нормалният обхват на движение е 20-30 за завъртане навътре на подбедрицата и 30-40 за въртене навън (американски

Синоним: изкълчване, травма при сцепление. Определение: разкъсване на мускулни влакна или увреждане на връзките в резултат на непряко травматично въздействие. Лъчева диагностика Основни характеристики

Надеждност на измерванията на обхвата на движение (продължение) Външно въртене Фигура 6-9 Измерване на пасивен обхват на движение. Вътрешна ротация Бедро и таз 6 Надеждност на капсулните измервания

КВАНТОВА ТЕРАПИЯ ЗА "МИШИ БОЛЕСТ" К.М.Н. Осипова Е.Г. Международна асоциация "Квантова медицина" Москва "Миша болест" - синдром на карпалния тунел или синдром на карпалния тунел, при който

СИДОРОВИЧ Ришард Ромуалдович, ЮДИНА Олга Анатолиевна Анатомични и топографски характеристики на големия гръден мускул по отношение на използването му като трансплантация в травматично нараняванерамо

Тема: ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК Цел: да се получи представа за топографията на долния крайник. План на лекцията: 1. Области на долен крайник 2. Фасциални легла на долен крайник 3. Клетъчен

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС БЕЛАРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Катедра по травматология и ортопедия Ръководител на катедра Професор д.м.н. E.R. Макаревич Образователна история

I. Бели дробове (сдвоен меридиан) P. От аксиларната ямка отива към предната външна страна на ръката, слиза до ямката на лакътната става и по предната страна на предмишницата върви по предно-вътрешната страна до края

Клиничен случай на рехабилитация на застояло нараняване на сухожилието на дълбокия флексор на 3-ти пръст на дясната ръка с ортези на Орлет Цегелников Максим Михайлович. 630032 Новосибирск, микрорайон Горски

VF Baitinger V. F. Baitinger ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ НА НЕРВИ НА РЪКАТА И СХЕМА НА М. МЕЗОН

НАЧАЛО НОВИНИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГИЯ PRP ТЕРАПИЯ МЕДИЦИНСКИ ФОРМИ КОНТАКТИ ПАРТНЬОРИ ПЛАЩАНЕ Фрактура на олекранона

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРЯВАМ Първи заместник-министър Д.Л. Пиневич 17.02.2017 г. Регистрация 132-1216 МЕТОД ЗА УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА КОМПРЕСИЙНО-ИСХИМИЧНА ЛЕЗИЯ

Лекция 7 Скелетна мускулна система. Мускулът като орган. Структура, форма и функция на мускулите. Скелетна активна част от апарата за движение. Те контролират централната нервна система и се наричат ​​произволни (т.е. свиват се по волята на човек).

Основни принципи на лечение Терапията с ударна вълна се прилага строго индивидуално. Точките на болката се определят чрез палпация, като се фокусира върху усещанията на пациента. Лечението започва с режим, при който болка

MH RB БЕЛАРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Катедра по травматология и ортопедия (ръководител на катедрата доцент, доктор на медицинските науки M.A. Герасименко) пациент Диагноза: Куратор: Студент

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ОДОБРЯВАМ Първи заместник-министър Д.Л. Пиневич 22.12.2017 г. Регистрация 123-1217 МЕТОД ЗА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АРТРОЗА НА ПЪРВА КАРПО-МЕТАКОЗНА СТАВА

Кочетова О.А. 1,2, невролог, ординатор в катедра по трудова медицина, Малкова Н.Ю. 1,2, доктор на биологичните науки, главен научен сътрудник, професор в катедра „Хигиена на условията на образование, образование, труд и радиационна хигиена“,

Федерална агенция за високи технологии медицински грижиФедерален държавна агенция„Руски орден на Червеното знаме на труда Научно-изследователски институт по травматология и ортопедия

Съдържание 1 Въведение 1.1 Лечение с ботулинов токсин 1.2 Лицензирана употреба и клинична значимост 1.3 Употреба извън етикета 2 Горен крайник 2.1 Мускули, действащи

Северозападен държавен медицински университет И. И. Мечников Катедра по лечебна физкултура и спортна медицина

UDC 612(084.4) BBK 28.707.3 K 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6 th edition Превод на G.M. Абелева, Е.Б. Кишиневски Научен редактор E.V. Кишинев Капанджи

Билети за изпит по топографска анатомия >>> Изпитни билети по топографска анатомия отговори на билети за изпит по топографска анатомия Етап I Триетапен

Цени за травматология в болницата на МЦ "Здравен кодекс" http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Наименование на услугата (единица) Пункция на ставите 350,00 Гипсова шина 1 400,00 Гипсова шина 2 550,00 Гипсова шина.

Глава 5 141 Изследване на ръката и анатомията на ръката 142 Нестабилност на китката 144 Наранявания на връзките на китката 147 Фрактури на ладьевидната кост 149 Други фрактури на китката 151 Фрактура и изкълчване на китката 153 Артрит

Травматология: наранявания на раменния пояс 1 Клинично се разграничават следните фрактури на лопатката на тялото на ъглите на процесите на шията и ставната кухина 2 Периферен фрагмент с фрактура на шията на лопатката се измества нагоре

8. Фонд от средства за оценяване за провеждане на междинно атестиране на студенти по дисциплината. Обща информация 1. Катедра "Изкуства и дизайн" 050100.62 Педагогическо образование. 2. Посока на приготвяне

Прочетете също

Богоявление Бъдни вечер - всичко, което трябва да знаете за вечерта преди Богоявление Какво да не правите на Богоявление Бъдни вечер

Най-доброто гадаене за Коледа и Бъдни вечер Предполагат ли се на Бъдни вечер преди Коледа

Гадаене на Бъдни вечер в нощта срещу Коледа Гадаене на Бъдни вечер преди Коледа за деца

Историята и традициите на празнуването на Масленица в Русия Кога започва Масленица

Конспирация за пръстен - примери за клевета за различни поводи Говорете пръстен за любов

Затъмнение на 7 август. Затъмнения. Характеристики на предстоящото затъмнение

Май - зодиакални знаци на месеца според хороскопа Хората, родени през май, прогнозират звезди

Хора, родени през май Родени през май