Ретинопатия на недоносените стадий 5. Ретинопатия на недоносените: има ли шанс за добро зрение? Клинична картина и ход

Бебетата се раждат преждевременно всеки ден. Според новия ред у нас децата, родени в 22 гестационна седмица, подлежат на реанимация и допълнително кърмене. Сега има шанс за живот дори и за най-малките бебета, чието тегло при раждане не надвишава 1 кг. Тези деца не са просто малки, те са изключително незрели в почти всички телесни системи.

Да, благодарение на напредъка в реанимацията, те станаха по-склонни да оцелеят. Заедно с това обаче се увеличава и броят на инвалидизиращите заболявания на недоносените бебета. В тази статия ще говорим за едно от тези състояния, а именно ретинопатия на недоносените.

Ретинопатията на недоносените е тежка патология на органа на зрението при деца, родени преди термина. Заболяването се формира под въздействието на редица фактори, които нарушават правилното съзряване на съдовете на ретината, което в някои случаи води до нейното отлепване и слепота.

Сред разнообразието от причини за детска слепота в развитите страни, ретинопатията на недоносените заема едно от първите места. Колкото повече деца, родени с тегло до 1 кг, се отглеждат в страната, т.е повече случаисред населението се наблюдава ретинопатия.

Ретинопатията е заболяване свързани с недоразвитие или аномалии на ретината.Недоносените бебета, които се раждат, са особено изложени на риск от развитие на това заболяване. предсрочно.

В 20% от тези случаиновородените показват ретинопатия. Прогнозата за възстановяване зависи от тежестта на заболяването.

Възможен е както благоприятен изход, така и сериозни последици с усложнения.

Патогенеза

Патогенезата на заболяването при новородени се основава на процеса на формиране на очната ябълка и ретината, които остават незавършени към момента на раждането.

Кръвоносните съдове в ретината на органа на зрението се образуват приблизително на шестнадесетата гестационна седмица.

Този процес започва от центъра и се разпространява по периферията, завършвайки едва до края на гестационната възраст. Съответно, при дете, родено преждевременно, ретината не е имала време да се покрие с съдове и има обширни аваскуларни зони.

След раждането на дете механизмът за образуване на кръвоносни съдове значително се усложнява. поради външно влияние(кислород, светлина и др.). Тези фактори водят до заболяване, при което съдовете врастват в стъкловидното тяло, а зад лещата се образува съединителната тъкан.

Причини за ретинопатия при недоносени бебета

Ретинопатията при деца може да бъде причинена от много фактори, но основната рискова група са новородените. с тегло до 2 хиляди грамаи възникващи за 34 седмици или по-малко.Освен това рискът от развитие на заболяването се увеличава при механична вентилация. повече от три днии кислородна терапия над 30 дни.Освен това, опасностите включват:

• генетично предразположение;
• наличието на вътрематочни инфекции;
• излагане на светлина върху неоформена ретина;
• кръвоизлив или хипоксия на мозъка.

Степени на развитие

Развитието на заболяването протича в определена последователност:

1. Активен период(от раждането до 6 месеца). По правило се появяват първите признаци на заболяването за втория месецживот на детето. В активния период заболяването прогресира бързо - вените се разширяват, съдовете се извиват, ретината се ексфолира и се наблюдава помътняване. стъкловидното тяло. Често настъпва пикът на заболяването на осмата-деветата седмица от живота на детето.

Снимка 1. Фондът на окото с ретинопатия на активния период. Мрежовата зона започва да се отлепва.

1. Фаза на регресия (от 6 месеца до една година). По това време настъпва спонтанна регресия на увреждането - това е особено характерно за начални етапиретинопатия. В резултат на регресия остават само малки деформации във фундуса. На третия етапи е показано по-нататъшно лечение, в резултат на което настъпва регресия.
2. цикатрициален период -развиват остатъчни ефектизаболявания: късогледство, катаракта, страбизъм, микрофталм и др.

Важно!Болестта прогресира много бързо, така че ключът към възстановяването е ранна диагностика.

Стадии на заболяването: 1, 2, 3, 4, 5

По това колко са изразени и къде са увредените съдове, Ретинопатията се класифицира в пет етапа:

• 0 и 1 етап.Появява се белезникава линия (демаркация) между областта на нормалната съдова ретина и аваскуларната област.
• 2 етап.На демаркационната линия се образува възвишение – така наречената шахта, в която съдовете продължават да нарастват, образувайки нови участъци от увредена тъкан.

При повечето новородени ( до 75%) след този етап настъпва регресия.

• 3 етап.Във възвишението се образува фиброзна тъкан. Ретината е опъната, има опасност от отлепване.
• 4 етап.Има частично отлепване на ретината, зрението на детето и прогнозата за изхода на заболяването се влошават.
• етап 4а- макулната зона не участва в отлепването.
• етап 4b- в отлепването участва макулната зона.
• Етап 5 -ретината се лющи напълно.

Внимание!След като болестта е достигнала трета фазапоследствията могат да бъдат необратими.

Тъй като зрителното увреждане при бебето не може да бъде забелязано, симптомите се приравняват видими резултатиофталмологични изследвания.

Освен това, за да се диагностицира ретинопатия, всички родени деца до 34 седмицида се подложи на задължителен преглед от офталмолог.

След 6 месецаДетето има Може да забележите следните признаци на зрително увреждане:

• страбизъм;
• мигане с едно око вместо две;
• детето не забелязва предмети от разстояние.

Времето на раждане на дете е важен период в живота на всяка жена. Тялото на бъдещия човек се формира, но понякога престоят на плода в утробата на майката е белязан от различни трудности, последствията от които се откриват по-късно. Тези проблеми включват ретинопатия, която е често срещана при недоносени бебета. Как да предотвратим появата на патология и да се справим с нея, ако нарушението вече е открито?

Какво е ретинопатия при недоносени бебета

ретинопатия - патологично състояниепри които е нарушено развитието на ретината. Докато плодът е в утробата, нищо не застрашава състоянието му. Преждевременното раждане води до спиране на образуването на тялото, поради което някои органи не са напълно развити. В резултат на това в очни ябълкиВ очите на бебето няма кръвоносни съдове, което може да доведе до загуба на зрение поради отлепване на ретината.

Ретинопатията при недоносени бебета е свързана с нарушение на образуването на кръвоносни съдове в очната ябълка

Организмът на детето се стреми да компенсира този дефицит, като задейства възстановителни механизми. Въпреки това, поради слабостта на новообразуваните съдове, вероятността от тяхното разкъсване е висока, което увеличава риска от кръвоизливи и други усложнения.

Интересно е! Съдовете на ретината започват да се образуват на 15-16 гестационна седмица, а развитието завършва до 36-40 седмици.

Според статистиката около 20% от децата, родени преждевременно, имат ретинопатия. Тежка форма на патология се открива в 8% от случаите.

Видео за развитието на ретинопатия

Класификация на патологията

Има 2 форми на ретинопатия - активна и цикатрициална. В първата ситуация остава възможността за самолечение, ако бебето се развива правилно, му се предоставят необходимите грижи и ретината продължава да се формира. В случай на цикатрициална форма, прогнозата не винаги е благоприятна - не може да се направи без хирургическа интервенция.

Патологията се характеризира с 5 етапа на развитие:

1. Активна форма:
   • Етап 1 - появява се разделителна (демаркационна) линия, която се намира между зрялата ретина и зоната без съдове;
   • Етап 2 - разделителната линия започва да се сгъстява и става груба. Образува се гребен, който се издига над ретината;
   • Етап 3 - образуват се нови съдове, поникващи до центъра на окото. При нормално развитие това не се случва.
2. Форма на белега:
   • Етап 4 - началото на отлепване на ретината. Стъкловидното тяло се променя, в резултат на което става непрозрачно, превръщайки се в белег;
   • Етап 5 - пълно отлепване на ретината. Зеницата се разширява, което придобива сивкав оттенък.

При типично развитие на ретинопатия заболяването последователно преминава през 5 етапа

Освен това всяко четвърто дете с ретинопатия развива злокачествена форма на патология. Представлява се с бързо развитие, а разделянето на етапи е слабо изразено.За нетипична форматипични са следните видове:

• задна агресивна форма - патология с бързо развитие, представлява най-голямата опасност за детето. Ретинопатията в този случай е свързана с разпространението на съдовете преди появата на разделителната линия. Среща се в 15-30% от случаите, докато ефективността на лечението е 50%;
• пред-„плюс болест” - гранично състояние, разположено между развити съдове и патологични променихарактеристика на "плюс-болест". Представлява се от повишена съдова активност;
• "плюс заболяване" - ускорена форма с бързо протичане на активната фаза, завършваща с отлепване на ретината и други усложнения.

Забележка! При типично развитие на ретинопатия първите промени се забелязват месец след раждането. Симптомите се появяват постепенно: заболяването достига 3-ти етап след 4 месеца, а началото на цикатрициалната форма настъпва на 1 година.

Причини и рискови фактори

Дълго време експертите смятаха, че причината за ретинопатията на недоносените е свързана с престоя на бебето в кувьоз - специално устройство за кърмене на дете. На този етап бебето се снабдява с кислород, чиято концентрация достига високи стойности. Поради това метаболитните процеси в ретината се нарушават, така че тя се заменя от съединителна и белезна тъкан. Официалната статистика налива масло в огъня: най-голям брой деца с ретинопатия се срещат в страни с развита медицина.

Към днешна дата е разкрито, че престоят на бебето в кувьоза и високата концентрация на кислород не са единствените причини за образуването на патология. Развитието на органите на зрението на детето също се влияе от:

• генетично предразположение;
• лоши навици на майката по време на бременност;
• излагане на слънчева светлина и външно осветление върху неоформената ретина на новородено.

Рисковите фактори са:

• продължителен престой в кувьоза - повече от 3 дни;
• телесно тегло по-малко от 1400 g;
• усложнения по време на раждане: травма, мозъчен кръвоизлив, асфиксия и хипоксия;
• инфекции, пренесени от майката по време на бременност;
• раждане на 26-28 седмици;
• патология на съдовете на главата, както и на дихателната, нервната и кръвоносната система.

Продължителният престой на дете в кувьоз е една от причините за ретинопатия.

Симптоми на патология

Признаците, показващи ретинопатия, са трудни за откриване навреме. Това се дължи на факта, че симптомите на патологията рядко се появяват веднага след раждането на бебето, така че децата, които са родени предсрочно, трябва да бъдат прегледани от офталмолог.

Първите признаци на ретинопатия

Въпреки трудностите при откриването на симптомите, все още има особени сигнали, по които можете да определите необходимостта от посещение на лекар. Първите признаци на безпокойство са:

• бебето наблюдава предмети с едно око;
• открит страбизъм, който преди е отсъствал;
• затварянето на едното око не предизвиква безпокойство, но ако насилствено затворите второто, тогава бебето започва да действа;
• бебето не забелязва отдалечени предмети и не им обръща внимание;
• детето донася играчки и други предмети близо до очите;
• мигането се извършва от едното око (може да се наблюдава постоянно).

Симптоми по етапи на развитие на заболяването - табл

Диагностика на патология

За да откриете заболяването, трябва да посетите офталмолог.По време на изследването се използва лекарството Атропин, насочено към разширяване на зеницата. За фиксиране на клепачите се използват детски дилататори, които правят диагностиката удобна и безопасна както за лекаря, така и за детето. След извършените действия се използва бинокулярен апарат за офталмоскопия, който помага за регистриране на патологични промени.

Забележка! Препоръчително е да се проведе преглед, когато детето навърши 3-4 седмици, когато се появят първите забележими промени в типичната форма на ретинопатия, но има изключение - атипичен вид патология, чиито симптоми могат да се появят по-бързо.

В допълнение към посочения метод за изследване могат да се използват и други методи:

• ултразвукова диагностика - предписва се при обширни кръвоизливи или замъгляване на стъкловидното тяло, тъй като тези фактори пречат на изследването с други средства;
• дигитална ретиноскопия - изследване на състоянието на съдовете на окото;
• електроретинография - оценка на функционалното състояние на ретината;
• оптична кохерентна томография - изследване на мембраните на очите.

Препоръчително е да посещавате лекар на всеки 2 седмици, което ще позволи навременното откриване на нежелани промени.Ако е диагностицирана ретинопатия, честотата на изследванията ще зависи от вида на патологията и състоянието на пациента:

• активна форма - всяка седмица;
• задна агресивна форма и "плюс болест" - на всеки 3 дни;
• регресия на заболяването - веднъж на всеки 6-12 месеца до навършване на 18-годишна възраст на детето (за изключване на усложнения);
• рецидиви на заболяването - веднъж годишно.

Честотата на диагностициране на ретинопатия зависи от формата и стадия на заболяването.

Лечение на ретинопатия на недоносените

В момента не съществува единен подходза лечение на ретинопатия на недоносените, тъй като този процес зависи от много условия. Някои лекари предполагат това хирургическа интервенциянеобходимо на етап 3, а в началните етапи е необходимо наблюдение и консервативна терапия. Техните противници настояват за по-ранна намеса на хирурга с цел превенция - на 2, а дори и на 1 етап.

Първата гледна точка обаче надделява. Факт е, че в началните фази на развитието на ретинопатията има голяма вероятност от регрес на патологията, необходимо е само да се контролира състоянието на детето. Следователно използването на хирургичен метод на лечение е препоръчително на 3 и следващите етапи, когато обратният процес на развитие е малко вероятен.

Консервативно лечение

За лечение на ранни (1-2) стадии на ретинопатия е подходяща консервативна техника. За да се поддържа здравето на детето, се използват следните групи лекарства:

1. Хормонални капки (Maxidex, Prenacid, Dexamethasone). Използва се за активиране на патологичния процес.
2. Антиоксиданти (аскорбинова киселина, емоксипин). Използват се за защита на стените на съдовете на окото от негативното въздействие на кислорода.
3. Ангиопротектори (Dicinon, Etamzilat). Предписват се за укрепване на кръвоносните съдове, предотвратяване на кръвоизливи в стъкловидното тяло и ретината.

Забележка! Използването на лекарствена терапия се усложнява от възрастта на пациентите, тъй като за лечението малко дететрудно е да се намери правилната доза от лекарството, така че самостоятелното използване на такива лекарства без разрешение на лекар не е разрешено!

По време на консервативно лечениеИзползват се и препарати, съдържащи витамин Е. Въпреки че експертите не са открили неговата ефективност за предотвратяване на патологията, използването на такива средства може да бъде оправдано, тъй като те помагат за намаляване на тежестта на заболяването. В допълнение, лекарствата с витамин Е имат антиоксидантно свойство, което в комбинация с други лекарства ще постигне положителен резултат. Пример за такъв агент е алфа-токоферол ацетат.

В периода на регресия на патологията или по време на възстановяване от ретинопатия може да се предпише физиотерапия. В този случай се използват следните методи:

• магнитна стимулация - подобрява процеса на възстановяване;
• електрофореза с антиоксиданти - повишава степента на проникване на тези лекарства;
• електрическа стимулация - нормализира метаболитния процес и подобрява кръвоснабдяването на очната ябълка.

Допълнителен метод на лечение е масажът, който също се предписва след регресия на ретинопатията. Процедурата се извършва 10-15 минути на ден. Представената техника се предписва от педиатър и само с разрешение на офталмолог.

Фотогалерия на лекарства за лечение на ретинопатия

Дицинон е ангиопротектор, който има положителен ефект върху кръвоносните съдове Maxidex - кортикостероидно лекарство, което помага за справяне с патологичния процес Prenacid елиминира възпалителния процес Емоксипин предпазва стените на кръвоносните съдове от вредното въздействие на кислорода Етамзилат предотвратява кръвоизливи в ретината Дексаметазон - хормонални капки за очи

Хирургична интервенция

След като патологията достигне етап 3, възниква въпросът за назначаването на хирургическа интервенция. В този случай лекарите могат да използват следните методи на операция:

• криохирургична коагулация - използването на течен азот в тези части на ретината, в които все още не са се появили съдове. В резултат на това тъканта на белега престава да се образува, ретинопатията започва да регресира;
• лазерна коагулация - създаването на белег в проблемна зона на ретината, който се превръща в пречка за растежа на кръвоносните съдове. Тази техника е за предпочитане пред криохирургичната коагулация, тъй като използването на лазер е по-малко опасно и рядко е придружено от странични ефекти;
• кръгово запечатване на склерата - използването на така наречения пластир в мястото на отлепване на ретината, след което ретината се изтегля към тази област;
• трансцилиарна витректомия - изрязване на стъкловидното тяло, променено от патология и белези, възникнали по повърхността на ретината. Това ви позволява да постигнете отслабване на степента на напрежение и непълно откъсване - помага за частичното запазване на зрението. Ако отделянето е било пълно, тогава вероятността за благоприятен изход е много малка.

Лазерната фотокоагулация помага за предотвратяване на съдова пролиферация

Прогнози за лечение

В 80% от случаите на развитие на ретинопатия 1-2 стадий заболяването успешно отшумява от само себе си. През този период е достатъчно да държите ситуацията под контрол, като редовно посещавате лекар за диагностика.

Голяма вероятност за възстановяване остава на 3-ия етап от развитието на патологията, където може успешно да се използва лазерна или криохирургична коагулация. Ефективността на тези методи зависи от времето на интервенцията: ако операцията се извърши в рамките на 2 дни след откриването на ретинопатия, тогава вероятността за благоприятен изход достига 50-80%.

При достигане на етап 4 се използва склеропластика и ако интервенцията приключи успешно, зрението на бебето се подобрява значително. Ако методът не помогна, остава витректомията, чиято ефективност зависи и от времето на процедурата: колкото по-рано се извърши операцията, толкова повече шансове има детето да спаси зрението.

Забележка! Хирургията е най-ефективна през първата година от живота на бебето.

На етап 5 има значителни промени, така че след успешното приключване на лечението детето ще може да се ориентира в пространството и да следва обекти, които са на много близко разстояние, но нищо повече.

Последици и усложнения

Дори след успешното приключване на операцията остава възможността за усложнения. Рискът от негативни ефекти е особено висок при късна терапия или след тежък курс на ретинопатия. Тези последици могат да бъдат:

• глаукома;
• очна дистрофия;
• страбизъм;
• катаракта;
• дезинсерция на ретината;
• миопатия (късогледство);
• амблиопия - зрително увреждане, което не може да се коригира с лещи и очила;
• астигматизъм.

Глаукомата е една от последствията от късното или неправилно лечение на ретинопатията.

Ето защо, след лечението, детето трябва да бъде под наблюдението на специалисти, които ще провеждат редовна диагностика.

Забележка! Причината за кандидатстване за регистрация на инвалидност е несъответствието между зрителната острота на бебето и установените стандарти, особено след предприетите лечебни мерки.

Превантивни действия

Превантивните мерки са подобни на тези, които се извършват за предотвратяване развитието на други патологични процеси. Необходимо:

• редовно посещавайте лекар, за да следите състоянието на бебето;
• водят здравословен начин на живот, което е особено вярно за бъдещата майка;
• избягвайте по време на бременност натоварвания и стресове, които могат да причинят преждевременно раждане.

Важно е! Ако след раждането на дете има нужда от използване на кислородна терапия, тогава събитието се извършва със задължителен контрол на степента на насищане с кислород - допустимите стойности на концентрация не се допускат да се превишават .

Здравето на детето е в ръцете на родителите му, така че не трябва да се допуска влошаване на положението, когато става въпрос за най-скъпото. Когато се появят първите симптоми, те незабавно търсят помощ от лекар, защото изчакването на появата на сериозни признаци е опасно събитие.

Ретинопатия на недоносените (ROP)- заболяване, потенциално водещо до слепота, което в много страни по света, включително Русия, засяга няколко хиляди много недоносени бебета всяка година.

Това страшно заболяване става известно след 1942 г., когато американският офталмолог Тери за първи път го описва и нарича ретролентална фиброплазия. Заболяването е широко разпространено във връзка с усъвършенстването на методите за кърмене на недоносени бебета с ниско тегло при раждане и в момента се характеризира с тежест и бързина.

Броят на недоносените бебета е от 3 до 16% от всички новородени. Най-нисък процент е в Канада (3,06%) и в Холандия (3,5%). В Русия тази цифра е почти два пъти по-висока - 6%, което съответства на приблизително 70-75 хиляди новородени годишно. От общия брой недоносени бебета около 2% (1,5 хиляди новородени годишно) деца с ELBW (изключително ниско телесно тегло), т.е. с тегло при раждане под 999 g.

В Санкт Петербург процентът на недоносеността се е увеличил от 5,7% през 1991 г. на 6,1% през 2003 г. Разбира се, честотата на ретинопатията също се увеличава и варира от 15 до 81% според различни автори. Например, според Московския изследователски институт по очни болести. Helmholtz, честотата на ROP при недоносено бебе с тегло под 999 е 73,7% от 1000 до 1500 g - 38%, а тежките форми на заболяването се развиват при 10-16% от децата, които в в крайна сметкаводи до слепота. Същата цифра в Санкт Петербург е 14-19%.

Диагнозата ретинопатия се установява от офталмолог при изследване на очното дъно на недоносено бебе, което до голяма степен се различава от нормалното. Въпреки че доста висок процент от изследваните деца показват признаци на ретинопатия, тези деца може да не се нуждаят от операция. Това се дължи на факта, че при повечето деца заболяването преминава в стадия на обратно развитие под влиянието на навременното лазерно лечение, който в момента се счита за единствен ефективен метод(Продължителността на тази процедура е от голямо значение!). Въпреки това, децата, които са имали ретинопатия на недоносеност от който и да е етап, все още се нуждаят от проследяване през целия живот от офталмолог. Те имат висок риск от развитие на късогледство или астигматизъм, изискващи очила с ранна възрастза развитието на нормално зрение.

Но, за съжаление, при деца, които са претърпели ретинопатия 1-3 етап, късогледството или астигматизмът не са единствените усложнения. В по-напреднала възраст може да се развие тракционно отлепване на ретината. Това се дължи на нарастването на очната ябълка и постепенното засилване на цикатрициалния процес. Кога може да се случи това, никой не знае. Следователно такива деца трябва да бъдат наблюдавани от офталмолог през целия си живот и, ако е необходимо, да получават превантивно лечение– лазерна коагулация на ретината с цел нейното укрепване. В някои случаи дори това не е достатъчно. Тогава офталмолозите могат да предложат профилактични хирургия- кръгова депресия на склерата. Този вид операция е доста надеждна, ако се извърши навреме. В по-сериозни случаи, когато ефектът на теглене на промененото стъкловидно тяло върху ретината не се елиминира с помощта на първите две опции, офталмолозите са принудени да използват по-сложен вид операция - витректомия (отстраняване на белези от окото).

В този раздел ще се опитаме да ви запознаем подробно с развитието на ретинопатията на недоносените, сроковете и видовете лечение в светлината на съвременните международни стандарти.

Как работи нашето око?

Очите ни функционират точно като камера. Предната част на окото е изградена от структури, наподобяващи обектива и затвора на фотоапарат, които фокусират изображението и регулират количеството светлина, влизащо в окото. Тази предна част се състои от роговицата, лещата и ириса. Кухината на очната ябълка е изпълнена с гелообразна прозрачна структура, която се нарича стъкловидно тяло. В задната част е ретината - много тънка полупрозрачна структура, състояща се от нервни клетки. Той функционира като фотографски филм, т.е. създава и предава полученото изображение.

Както без филм камерата не може да прави снимки, така и без ретината окото не може да види. Окото на доносено бебе има почти напълно оформена ретина. Кръвоносните съдове, захранващи ретината, започват да растат от задната част (от диска оптичен нерв) към предната от 16-та седмица на вътрематочното развитие. От носната страна на ретината тяхното развитие завършва на около 36 седмици, а от темпоралната страна на 39-40 седмици. По този начин, докато бебето се роди, образуването на кръвоносни съдове на ретината трябва да приключи.

Окото на недоносено бебе

Когато бебето се роди преждевременно, ретината не е напълно оформена. Той има кръвоносни съдове само в задната област, в областта на зрителния нерв, докато в предната област остава аваскуларна, така наречената аваскуларна зона. Степента на недоразвитие на кръвоносните съдове на ретината пропорционално зависи от периода на недоносеност. При дете със степен на недоносеност 33-34 седмици в повечето случаи ретината е почти напълно развита. Но при деца с по-кратък период (по-малко от 31-32 седмици) недоразвитието на ретината е много по-изразено и е обратно пропорционално на момента на тяхното раждане. Фигура 2 показва окото на недоносено бебе: областта на ретината с развити кръвоносни съдове е обозначена в червено, а недоразвитата - без съдове - в бяло.

Два фактора определят загубата на зрение при ROP:

• степента на недоразвитие на съдовете на ретината в зависимост от момента на раждане;
• тежестта на хода на заболяването, която зависи от локализацията на аваскуларната зона във фундуса.

За да се определят тези фактори, областта на фундуса е разделена на зони, както е показано на фигура 3.

Както вече споменахме, кръвоносните съдове растат в ретината от задната (зона I) към предната (зона II-III) и степента на нейното недоразвитие, а оттам и тежестта на заболяването, пряко зависи от локализацията на липсата на кръвоносните съдове в определена зона. Заболяването протича тежко при липса на съдове във втората зона и е особено трудно при липсата им в първата.

Етапи на ретинопатия и тяхното лечение

Ретинопатията на недоносените е заболяване, което се развива на етапи. Заболяването винаги започва с първия и в зависимост от различни фактори достига до един или друг стадий.
Има само 5 етапа: 1-3 (активен) и 4-5 (цикатрициален).

1 етап, при което се образува разделителна (демаркационна) линия между нормално развита ретина, т.е. с кръвоносни съдовеи незрели, т.е. без съдове, както е показано на фигура 2 (виж по-горе).

2 етап. На този етап линията става по-изпъкнала и се превръща в хребет, който се издига над повърхността на ретината. Фигура 4

Според последни данни именно на този етап лазерното лечение е много ефективно.

3 етап
Прогресирането на ретинопатията води до появата Голям бройкрехки новообразувани съдове в отговор на продължителна хипоксия (липса на кислород) на ретината. Съдовете започват да растат от билото до центъра на окото, т.е. В този случай има 3 степени на тежест на този процес: A, B и C. Този етап се счита за отправна точка, когато очната ябълка не може да се излекува сама (праг на заболяването).

"+" заболяване
Този термин се отнася до степента на агресивност на заболяването и скоростта на неговото прогресиране. Клинично това се проявява чрез разширяване и изкривяване на съдовете на ретината в областта на зрителния нерв. Появата на "+" заболяване може да се появи на всеки етап, но най-често такива съдови промени се откриват още преди появата на признаци на етап 1. Това предполага, че заболяването е много агресивно и има фулминантен ход.

Лечение на 1-3 (активни) етапи

Ретинопатията на недоносените, в допълнение към етапите, се разделя на 2 фази: активна и цикатрициална, лечението на които е различно. Активните фази включват етапи 1-3 на заболяването. Основният метод за лечение е лазерна когулация на ретината. Времето на тази процедура е от особено значение.Само преди няколко години се смяташе, че лазерната коагулация трябва да се извършва само когато болестта достигне своя „праг“. Но сега това мнение се промени коренно. Сега се смята, че лазерна операциятрябва да се извърши на по-ранна дата, т.е. на 2-ри, а сега дори на 1-ви стадий на заболяването.

Особено трябва да бързате, когато има признаци на заболяване "+" (разширяване на съдовете на ретината). При тази форма на заболяването сметката върви дори не за седмици, а за дни. Обикновено възрастта на детето в този момент е 1,5 - 2 месеца. По време на извършената лазерна процедура до голяма степен активността на процеса затихва и заболяването преминава в стадий на обратно развитие, а това дава надежда, че вашето бебе ще остане зрящо. Несъмнено показанията за лазерна коагулация и времето за нейното прилагане трябва да се определят от офталмолог заедно с неонатолог.

Други видове лечение, като криопексия (излагане на студ) или всякакъв вид консервативно лечение, понастоящем са малко уместни и полезни. Фигури 6 и 7 схематично показват ефекта на лазерен лъч: лъч лазерно лъчение, насочен през зеницата към ретината, оставя следа под формата на бели точки - лазерни коагулати. На снимки 1 и 2 можете да видите как се извършва лазерната операция.

4-5 (белег) етапа

4 етап
За съжаление, не винаги е възможно да се извърши лазерна операция навреме и да се предотврати прогресирането на заболяването. Освен това доста често процесът е толкова агресивен, че дори лазерът не помага. Ретинопатията продължава да прогресира и се развива тракционно отлепване на ретината. В същото време прозрачното гелообразно стъкловидно тяло се дегенерира в белег, който, прикрепяйки се към ретината, деформира и буквално го „откъсва“ от мястото си. Появата на частично отлепване на ретината се характеризира с етап 4. В същото време се разграничават 2 форми: 4a - когато отрядът не улавя централната част и 4b - когато централната зона е включена в отряда (в тази област най-високата зрителна острота).

5 етап
При най-неблагоприятно протичане на заболяването (при 5%), отново, въпреки продължаващото лечение, отлепването на ретината може да премине в тотална, така наречената "фуниевидна" форма. Това е 5-ти стадий на заболяването, при който дори успешното хирургично лечение води до незадоволителен резултат. Фигура 9. На етап 5 детето не приковава очите си към предмети и зеницата свети в сиво, както е показано на снимки 3 и 4.

Хирургично лечение на ретинопатия стадий 4 и 5

Състои се в премахване на напрежението на белега, в който се е превърнало стъкловидното тяло. Както бе споменато по-горе, белегът издърпва ретината от мястото й и по този начин не й позволява да функционира. Когато белезените структури се отстранят, ретината се освобождава от плен и постепенно заема мястото си - "ляга" върху хороидея- има възможност за нейната работа. Операцията се извършва с помощта на съвременни високи технологии - витректомия. В някои случаи това ви позволява да премахнете отлепването на ретината.

Доста често отстраняването на белези от сцепление не може да се извърши на един етап и затова е необходимо да се прибегне до многократна хирургична интервенция (обикновено след 1,5-2 месеца). На 5-ия стадий на заболяването, едновременно с отстраняването на модифицираното на белега стъкловидно тяло, лещата също трябва да бъде отстранена, т.к. отлепената ретина прилепва много плътно към нея. Трябва да помним, че при липса на леща окото е в състояние да вижда, особено след като липсата му в момента лесно се компенсира (очила, контактни лещи).

Благоприятни срокове за витректомия - не по-рано от 5-6 на един месец. Това е така, защото активността на заболяването може да продължи до този момент. Както показва практиката, хирургичното лечение в активната фаза най-често води до отрицателен резултат. Фигура 10 и снимка 5 показват фрагмент от тази трудна операция - витректомия.

Откриване на ретинопатия на недоносените

Откриването на ретинопатия на недоносените се извършва чрез скрининг (масово изследване) на деца в риск, за да се установи възможно най-бързо диагноза и по този начин да се започне навреме лечението.

Всички недоносени бебета, чието тегло при раждане е по-малко от 2000 грама или родени по-рано от 32-33 седмици, подлежат на скрининг. Първоначалният преглед обикновено се извършва на 4-седмична възраст или 31 седмици след последната менструация. Честотата на прегледите варира от 2 пъти седмично до 1 път на 2 седмици, в зависимост от степента на риск от развитие на ROP (това обикновено се решава във всеки отделен случай от лекуващия лекар). Продължителността на наблюдението е 45 седмици от момента на последната менструация или съответно 3,5 месеца от момента на раждането, без развитие на заболяването и образуване на пълна васкуларизация на ретината.

На почти всички деца от тази рискова група се предписва превантивно лечение от момента на раждането: вливане на дексаметазон или максидекс в очите 4-6 пъти на ден, прием на съдови (дицинон) и антиоксидантни (витамин Е) лекарства. Продължителността на лечението е от 1 до 3 месеца. Но много по-важно е лечението на общото състояние на детето през периода на кърмене (спиране на дихателна недостатъчност, компенсиране на неврологични промени, проследяване на нивата на хемоглобина и концентрацията на кислород в кръвта). Именно тези фактори могат до голяма степен да повлияят на хода на ретинопатията на недоносените.

Когато се появят признаци на развитие на болестта, прилагайте хирургични методилечения, описани по-горе (лазерна коагулация или по-рядко криопексия).

Скъпи родители! Ако се случи така, че бебето ви е родено преждевременно, не се паникьосвайте. Трябва да действаме по плана, който предлагаме: 1) първият преглед при офталмолог трябва да се извърши не по-рано от 1-вия месец от живота, но не по-късно от 1,5-месечна възраст;
2) прегледите от офталмолог трябва да се правят редовно, както е описано по-горе, и до 45-седмична възраст, дори ако детето ви е изписано от болницата и е вкъщи;
3) ако се открият някакви признаци на заболяването, не се колебайте да се съгласите с предложената лазерна операция. Благоприятният период е много кратък, това сме се убедили от собствения си дългогодишен опит;
4) с развитието на етапи 4 и 5, не губете надежда, методите на лечение се подобряват всяка година и става все по-възможно да върнете поне малко зрение на вашето бебе.

Проявите и протичането на ретинопатията на недоносените са много разнообразни и често изискват индивидуален подход във всеки отделен случай. За помощ при диагностиката и лечението на РОП, можете да се свържете с нашата клиника, т.к. днес е практически единственият център, който има капацитет да предостави пълната гама от услуги както при диагностика, така и при лечение на всеки етап от ретинопатия на недоносените (лазерна и криотерапия, витреоретинална хирургия).

Ще се радваме да помогнем на вашите деца!

С уважение, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на курса по детска офталмология, Санкт Петербург Медицинска академия за следдипломно образование
Трояновски Роман Леонидович

Ретинопатията на недоносените (от лат. retina - ретина, от гръцки pathos - страдание, болест) е диагноза, която се установява от офталмолог при преглед на новородено, родено преждевременно. Първоначално патологията се нарича ретролентална фиброплазия, след което е преименувана на ретинопатия на недоносените.

Ретинопатията се развива при недоносени бебета поради нарушение на процесите на образуване на ретината. Колкото по-рано е родено бебето и по-ниско е телесното му тегло, толкова по-голям е рискът от заболяването. Най-големият риск от развитие на очна ретинопатия е при недоносени бебета с тегло под 2 кг, родени на гестационна възраст 34 седмици или по-рано.

Заболяването се среща при недоносени бебета във всеки пети случай. Тежките форми на ретинопатия се срещат само при 8% от децата.

Механизмът на развитие на патологията се крие в нарушаването на образуването на съдовете на ретината: образуването на нови съдове се преустановява, а вече образуваните растат в стъкловидното тяло.

Причини за заболяването

Заболяването се причинява от промени в газовия състав на кръвта, които възникват в процеса на кърмене на недоносено бебе, както и при наличие на увреждащи фактори. Предразполагат към ретинопатия на недоносените:

• кърмене на недоносено бебе (кислородна терапия; изкуствена вентилация на белите дробове);
• фетална хипоксия в пренаталния период;
• синдром на респираторно разстройство;
• вътрематочни инфекции;
• усложнения на бременността (прееклампсия, еклампсия);
• травма по време на раждане;
• септични усложнения;
• анемия;
• прекомерно излагане на светлина върху незрелия орган на зрението.

Класификация

Ретинопатията се класифицира по периоди (фази), етапи, степени.

• Активен период - продължава до шест месеца, склонен е към саморегресия (лекуване).
• Регресивен или цикатрициален период - развива се след активен период, характеризира се с образуване на белези с последващи нарушения на анатомията на окото.

Международна класификация по етапи:

1. I етап - образуването на белезникава ивица, разделяща нормалната зона и засегнатата област.
2. II етап - на мястото на разделителната лента се оформя вал. Възможно спонтанно подобрение.
3. III етап - започват цикатрициални промени, съдовете растат в стъкловидното тяло. Съществува риск от отлепване на ретината поради напрежение.
4. IV етап - ретината започва да се ексфолира първо по периферията, след това в централната област.
5. V стадий - пълно отлепване на ретината.

Степени на цикатрициални промени:

1. 1 степен - минимални промени в ретината. Зричните функции са запазени, възможни са леки смущения.
2. 2 степен - изместване на централната част на ретината в комбинация с дегенеративни промени в периферните зони.
3. 3 степен - има изместване и увреждане на мястото, където зрителният нерв навлиза в ретината. Дегенеративни променизасягат централните зони на ретината.
4. 4 степен - груби белези на ретината, значително намаляване на зрителните функции.
5. 5 степен - отлепване на ретината, слепота.

1 и 2 степени на ретинопатия на недоносените могат спонтанно да регресират, тоест напълно да изчезнат без никакви последствия за зрителните функции.

Протичането на заболяването може да бъде постепенно - на етапи. Или може би светкавично. Този ход на ретинопатия се нарича плюс заболяване.

Симптоми на заболяването

Доста трудно е самостоятелно да се открият симптомите на ретинопатия при новородени. Първите три етапа могат да бъдат идентифицирани само чрез офталмологичен преглед. Очевидните симптоми се появяват в по-късните етапи.

Има няколко непреки поведенчески признака, които позволяват да се подозира патология:

• Новородено разглежда предмети с едно око.
• Нарушена фиксация на погледа върху предмети.
• Детето не вижда хора и предмети, които са на малко разстояние.
• Бебето донася играчки много близо до органа на зрението.
• Детето ви позволява да покриете едното око, а когато затворите другото, пречи.

На етапа на белези се появяват външни прояви: страбизъм, зеницата става сива и реагира лошо на светлина.

Диагностика

Прегледът на недоносено бебе за ретинопатия започва 3 до 4 седмици след раждането. Ако няма признаци на заболяването, повторните прегледи се извършват на всеки 2 седмици. Ако се открият признаци нормален курсболест, след това всяка седмица. Ако се диагностицира плюс-болест, детето се преглежда на всеки 2 дни.

Основни диагностични методи:

1. Изследване на очното дъно чрез индиректна офталмоскопия.
2. Ултразвук на очните ябълки в късните стадии на ретинопатията.
3. OCT за съмнение за отлепване на ретината и за определяне на степента.

За диагностициране на други заболявания на очите на недоносено бебе могат да се използват допълнителни методи за изследване (електроретинография, диафаноскопия, VEP изследване).

Как да се лекува ретинопатия на недоносените?

Клиничните препоръки на лекарите за лечение на ретинопатия на недоносените се различават. Някои смятат, че операцията е необходима на всички етапи на заболяването, а някои смятат, че операцията се извършва само на третия и следващите етапи.

Вторият подход е по-популярен. В началните етапи се предписва лекарствена терапия, а в случай на неефективност и прогресиране на ретинопатията се извършва операция. Хирургичното лечение е ефективно само през първата година от живота на детето. По-късно вероятността за поддържане на зрението бързо намалява.

Въпросът за операцията във всеки случай се решава индивидуално.

Гледайте видеоклип за идентифициране на ретинопатия на недоносени и съвременно лечениетова заболяване.

Консервативно лечение

При лечението на ретинопатия на недоносените в началните етапи се предписват групи лекарства:

1. Антиоксиданти: капки за очи"Емоксипин", витамини в таблетки "Аскорбинова киселина", "Витамин Е".
2. Глюкокортикостероиди в локални форми: "Хидрокортизон", "Дексаметазон".
3. Съдови блокери: Avastin, Lucentis.
4. Хемостатично съдово лекарство: "Дицинон".

Физиотерапия

Ефективността на физиотерапевтичните методи се наблюдава по време на регресия на заболяването. Приложи:

• електрофореза с лекарства;
• магнитна стимулация;
• електрическа стимулация.

Хирургична интервенция

При лечението на ретинопатия на недоносените се извършват няколко вида операции. същност хирургично лечение- оказват въздействие върху променените области на ретината, като по този начин предотвратяват прогресията на заболяването. Операции:

• лазерна коагулация;
• криокоагулация;
• кръгово запечатване на склерата (екстрасклерално запечатване);
• витректомия.

При лазерна коагулация ефектът върху ретината се дължи на лазерния лъч. Този вид операция е по-лесна от криокоагулацията, безболезнена, по-рядко причинява следоперативни усложнения. Криокоагулацията включва замразяване със студ (течен азот).

В цикатрициалния стадий се извършва запълване на склерата, при което се поставя „кръпка“ на мястото на отлепване на ретината. Това позволява на ретината да бъде прикрепена на място.

Ако тази операция е неефективна, се извършва ексцизия на стъкловидното тяло и белези (витректомия). Тези два вида операции са насочени към намаляване на напрежението на ретината, което предотвратява прогресирането на отлепването.

Усложнения и прогноза

При навременно и правилно лечение прогнозата може да се счита за благоприятна: възможно е да се запазят зрителните функции на зрителния орган на детето.

При късно лечение, както и фулминантния ход на ретинопатията, прогнозата се влошава: зрителните функции са значително нарушени. При отлепване на ретината е възможна пълна загуба на зрението.

Да се възможни усложнениявключват:

• рефракционни грешки (късогледство, астигматизъм);
• катаракта;
• глаукома;
• страбизъм;
• дезинсерция на ретината;
• дистрофични промени в зрителния орган.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват:

• Предотвратяване на преждевременно раждане (наблюдение на акушер-гинеколог, навременно лечениепатологии на бременността, консервативна терапия).
• Правилно кърмене на бебе, родено преждевременно.
• Редовен преглед на очите на недоносено бебе.
• Компетентни лечебни тактики, които предотвратяват прогресията и рецидивите след операцията.

Всички недоносени бебета подлежат на внимателно наблюдение и пълен набор от прегледи. Тъй като органите и системите на недоносено бебе не са имали време да се формират, е необходимо да се създадат условия за кърмене, които са възможно най-близки до вътреутробния период.