Nervul median, topografia acestuia, ramurile și zonele de inervație. Nervul median uman: descriere, anatomie și caracteristici structurale. Simptome de afectare a nervului median Anatomia topografică a membrului inferior

17.1. FRONTIERE ȘI ZONE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

Membrul superior este delimitat de corp în față de șanțul deltoid-pectoral (sulcus deltoideopectoralis), în spate - de marginea posterioară a mușchiului deltoid, de jos și din interior - de o linie condiționată care leagă marginile inferioare ale pectoralului. mușchii mari și dorsal mare de pe piept.

Pe membrul superior, sunt: ​​deltoid, regiuni axilare, umăr, cot, antebraț, încheietură, mână. În plus, regiunile anterosuperioare (subclaviei) și posterioare superioare (scapulare) ale toracelui, descrise mai sus, sunt comune pentru membrul superior și torace.

17.2. Zona axilară

Regiunea axilară (redio axillaris) (Fig. 17.1) este limitată în faţă de marginea inferioară a muşchiului pectoral mare, în spate - de marginile inferioare ale muşchiului latissimus dorsi şi muşchiul mare rotund; interior și exterior - cu linii care leagă marginile acestor mușchi de pe piept și umăr.

Pielea regiunii este subțire, mobilă, acoperită de adulți cu păr tare, conține multe glande sebacee și sudoripare; inervat de nervul intercostal-brahial (n. intercostobrahial). Țesutul subcutanat este moderat exprimat, conține 5-6 ganglioni limfatici superficiali. Fascia superficială este slab exprimată, propria este mai densă la margini și subțire, laxă în centru, unde este perforată de numeroase vase limfatice și de sânge. După îndepărtarea propriei fascie, sunt expuși mușchii care limitează fosa axilară, care are forma unui trunchi. piramida tetraedrica, baza cu fața în jos și spre exterior, partea superioară în sus și spre interior. Baza piramidei corespunde limitelor exterioare ale regiunii. Peretele axilar anterior

cavitatea este mușchii pectorali mari și mici, spatele este subscapularul, mușchii mici rotunzi și dorsali mari, interiorul este peretele toracic cu mușchiul seratus anterior, extern este humerusul cu capul scurt al bicepsului și mușchii coracbrahiali. a umărului.

Orez. 17.1.Topografia vaselor de sânge și a nervilor axilei:

I - serratus anterior; 2 - muschiul latissimus dorsi; 3 - muşchiul pectoral mare; 4 - mușchiul pectoral mic; 5 - artera axilară; 6 - artera toracică laterală; 7 - artera subscapulară; 8 - arteră, care învelește scapula; 9 - artera toracică; 10 - vena axilară;

II - vena safenă externă a brațului; 12 - fascicul posterior al plexului brahial; 13 - fascicul intern al plexului brahial; 14 - fascicul extern al plexului brahial; 15 - nervul ulnar; 16 - nervul musculocutanat; 17 - nervul median; 18 - nervul cutanat intern al antebrațului; 19 - nervul cutanat intern al umărului; 20 - nervul toracic; 21 - nervul toracic lung; 22 - nervul intercostal-brahial

Fosa axilară este umplută cu țesut adipos lax, în care axilara Ganglionii limfaticiși mănunchiul neurovascular principal, inclusiv vasele axilare (a. et. v. axillaris) și plexul brahial. Proiecția arterei corespunde marginii anterioare a creșterii părului (după N.I. Pirogov). Pentru ușurința studiului, la axilă se disting trei secțiuni: trigonum clalipectorale - de la claviculă până la marginea superioară a mușchiului pectoral mic, trigonum pectoral - corespunde lățimii mușchiului pectoral mic, trigonum subpectorale - este situat între partea inferioară. marginile pectoralului mic și ale mușchilor mari.

În triunghiul claviculo-toracic, vena se află cel mai superficial în jos și înăuntru, plexul brahial este mai adânc în exterior și în spate, artera este situată între ele. În această secțiune, arterele toracice superioare (a. thoracica superior) și toracoacromiale (a. thoracoacromialis) pleacă din artera axilară.

În triunghiul toracic, artera și vena sunt situate în același mod și sunt înconjurate pe trei laturi de fascicule secundare (fasciculi lateralis, medialis et posterior) ale plexului brahial. Artera toracică externă (a. thoracica lateralis) pleacă din artera axilară.

În triunghiul subpectoral, artera este situată în același mod și este înconjurată pe toate părțile de nervii lungi ai plexului brahial: rădăcina musculocutanată și externă a nervului median din exterior, rădăcina internă a nervului median dinspre exterior. frontal, cubital, nervii cutanați interni ai umărului și antebrațului din interior; nervii radiali si axilari in spate. Vena axilară ocupă poziţia cea mai internă. În această secțiune, artera axilară își eliberează cea mai mare ramură - subscapulara (a. subscapularis) și arterele anterioare și posterioare din jurul umărului (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), care sunt implicate în formarea rețelei arteriale. a articulației umărului. Pe lângă nervii care alcătuiesc fasciculul neurovascular principal, nervii părții supraclaviculare (cervicale) a plexului brahial (ramuri scurte) trec de-a lungul pereților axilei: n. thoracicus longus, n. subclavie, n. toracodorsal, n. subscapular, nn. pectorale, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae și picior inferior n. phrenicus.

La axilă sunt 15-20 de ganglioni limfatici, care se împart în 5 grupe: nodi limfatici centralis; nodul limfatic pectoral; nodi limfatici subscapularis; nodi limfatici laterali; nodi lymphatici apicalis (Fig. 17.2). Țesutul adipos al axilei trece înapoi în fisura anterioară a prescapulare

spațiul celular și prin deschiderile tripartite și patrulatere - în patul infraspinatus al scapulei și spațiul celular subdeltoid, înainte - în spațiile celulare subpectorale superficiale și profunde, în sus - în țesutul celular al triunghiului exterior al gâtului și în jos - în cazurile umărului osteofascial.

Orez. 17.2.Grupuri de ganglioni limfatici la axilă:

1 - ganglioni apicali; 2 - ganglioni laterali; 3 - noduri centrale,

4 - ganglioni mediali; 5 - noduri de jos

17.3. ARTICULAȚIA UMĂRULUI

La formarea articulației umărului (articulatio humeri) (Fig. 17.3) participă capul humerusului și cavitatea articulară a scapulei, mărită din cauza buzei articulare cartilaginoase (labrum glenoidal). Capsula articulară este atașată de omoplat în jurul inelului cartilaginos și de gâtul anatomic al umărului. Capsula articulară este întărită

ligamentele articulare umăr superior, mijlociu și inferior (lig. glenohumerales superior, intern et. Inferior) și ligamentul coraco-brahial (lig. Сoracohumerale), reprezentând o îngroșare a stratului fibros al pungii articulare. Membrana sinovială a capsulei articulare formează trei inversiuni, datorită cărora cavitatea articulară crește:

Orez. 17.3.Articulația umărului (din: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - ligamentul transvers al scapulei; 2 - claviculă; 3 - ligament conic; 4 - ligamentul trapez; 5 - ligamentul coracoclavicular; 6 - proces coracoid; 7 - ligamentul acromioclavicular; 8 - ligament coracoid-acromial; 9 - proces acromial; 10 - tendonul muşchiului subscapular; 11 - suprafața costală a scapulei; 12 - marginea axilară; 13 - capsula articulară; 14 - tendonul capului lung al mușchiului biceps; 15 - humerus

recessus subscapularis, recessus intertubercularisși recessus subcoracoideus. Torsiunea sinovială este un punct slab al capsulei articulare și, în cazul omartritei purulente, este posibilă topirea lor și răspândirea dungilor purulente în patul fibros osos prescapular, regiunea axilară și spațiul subdeltoid.

Aportul de sânge către articulație provine din arterele anterioare și posterioare care înconjoară humerusul și artera toracoacromială. Articulația este inervată de nervii subscapular și axilar.

17.4. ZONELE UMĂRILOR

Marginea superioară a regiunilor anterioare și posterioare ale umărului (regiones brachii anterior et posterior) este o linie condiționată care leagă pe umăr marginile inferioare ale mușchilor pectoral mare și mare dorsal, cea inferioară este o linie care trece cu 2 degete transversale deasupra. epicondilii humerusului. Pe suprafața anterioară a umărului sunt clar vizibile contururile mușchiului biceps, pe ale căror laturi sunt definite două șanțuri: intern și extern (sulci bicipitales medialis et lateralis), împărțind umărul în suprafețele anterioară și posterioară.

Pielea umărului este mai subțire pe interiorul umărului, inervată de nervii cutanați externi, interni și posteriori ai umărului. Țesutul subcutanat este moderat dezvoltat și, pe lângă nervii numiți, conține v. cephalica (în exterior) și v. bazilica (din interior). Fascia superficială din partea inferioară a umărului formează teci pentru venele safene și nervii cutanați.

Fascia proprie este bine exprimată, acoperă umărul din toate părțile, dă două septuri intermusculare osului și împarte umărul în două paturi os-fasciale: anterior și posterior. Septul intermuscular intern, despicat, formează teaca fascială a fasciculului neurovascular principal. În patul anterior, flexorii umărului și antebrațului sunt localizați în două straturi, în posterior - extensorii. Mușchiul biceps se află cel mai superficial în patul anterior, mușchiul cioc-umăr trece posterior și medial de acesta, iar mușchiul brahial posterior și exterior. Între primul și al doilea strat de mușchi se află nervul musculocutanat (n. musculocutaneus), care în partea inferioară a umărului își perforează propria fascia și intră în țesutul subcutanat numit n. Cutaneus antebrachii lateralis. Conținutul principal al patului posterior este mușchiul triceps, iar în treimea inferioară - brahioradialul (Fig. 17.4).

Orez. 17.4. Secțiuni transversale ale umărului în treimea mijlocie.

a - paturi fasciale și goluri celulare: 1 - fascia proprie a umărului; 2 - mușchiul biceps al umărului; 3 - mușchiul umărului; 4 - mușchiul cioc-umăr;

5 - patul fasciculului neurovascular medial; 6 - sept intermuscular medial; 7 - canalul brahial; 8 - mușchiul triceps;

9 - pat posterior os-fibros; 10 - sept intermuscular lateral; 11 - pat anterior os-fibros.

6 - vasele de sânge și nervii umărului: 1 - vena safenă medială a brațului; 2 - nervul cutanat medial al antebrațului; 3 - nervul cutanat medial al umărului; 4 - nervul ulnar; 5 - nervul radial; 6 - artera și vena profundă a umărului; 7 - artera brahială; 8 - nervul median; 9 - nervul musculocutanat;

10 - vena safenă laterală a brațului

În șanțul interior trece mănunchiul neurovascular principal al umărului, care include a. brahial cu două vene însoțitoare și ramuri lungi ale plexului brahial. A pleacă din artera brahială. profunda brachii, care, împreună cu nervul radial, merge spre șanțul extern și merge spre suprafața posterioară în canalis humeromuscularis; A. collateralis ulnaris superior, împreună cu nervul ulnar, străpunge septul intermuscular intern și merge spre suprafața posterioară; A. collateralis ulnaris inferior. N. medianus în treimea superioară a umărului este situat în exteriorul arterei, în mijloc o traversează, iar în treimea inferioară se află medial față de arteră.

17.5. REGIUNEA ANTERIOR A COTULUI

Regiunea anterioară a cotului (regio. cubiti anterior) este limitată de două linii condiționale trasate cu 2 degete transversale deasupra și sub epicondilii umărului și de două linii verticale care trec prin epicondili, este separată de regiunea din spate a cotului. cot (Fig. 17.5).

Orez. 17.5.Topografia straturilor profunde ale regiunii anterioare a cotului: 1 - bicepsul umărului; 2 - mușchiul umărului; 3 - mușchiul brahioradial; 4 - supinator; 5 - pronator rotund; 6 - sept intermuscular medial; 7 - artera brahială; 8 - artera ulnară colaterală superioară; 9 - artera ulnară colaterală inferioară; 10 - artera radială; 11 - artera ulnară; 12 - artera ulnară recurentă; 13 - artera radială recurentă; 14 - artera interosoasă comună; 15 - nervul radial; 16 - ramura superficială a nervului radial; 17 - ramura profundă a nervului radial; 18 - nervul median; 19 - nervul ulnar

Pielea este subțire, mobilă, cu glande sebacee și sudoripare bine dezvoltate. Venele și nervii superficiali trec în țesutul subcutanat: exterior - v. cefalica si n. cutaneus antebrachii lateralis, din interior - v. basilia si n. Cutaneus antebrachii medialis. Ambele vene sunt interconectate, formând anastomoze în forma literei M sau N. Fascia proprie a regiunii ulnare din partea medială inferioară se îngroașă datorită întinderii tendonului mușchiului biceps (aponevroză bicipitală). Sub fascia proprie, sunt mușchi care formează fosa ulnară, delimitată din exterior de mușchiul brahioradial și supinator, din interior de pronatorul și flexorii rotunji ai încheieturii mâinii, de sus de abdomenul mușchiului biceps al umărului. , al cărui tendon este înglobat între primele două grupe și împarte fosa ulnară în două șanțuri ulnare anterioare: medial și lateral. În șanțul lateral, nervul radial trece împreună cu artera radială colaterală și se împarte în ramuri superficiale și profunde. Sântul medial conține mănunchiul neurovascular principal, care constă din artera brahială cu două vene însoțitoare și nervul median. În spatele aponevrozei bicipitale, artera brahială se împarte în arterele ulnare și radiale, din care pleacă arterele radiale și ulnare recurente.

Articulația cotului (articulatio cubiti) este o articulație complexă formată din humeroulnar - între blocul humerusului și crestătura în formă de bloc a ulnei; brahioradial - între capul condilului humerusului și fosa capului radiusului; radioulnar proximal - între semicercul articular al radiusului și crestătura radială a ulnei, înconjurat de o capsulă articulară comună. Epicondilii humerusului rămân în afara cavității articulare. Capsula articulară este întărită de ligamentul inelar al radiusului (lig. anulare radii), ligamentul colateral ulnar (lig. collaterale ulnare) și radial. ligamentul colateral(lig. colaterale radii). Alimentarea cu sânge a articulației este realizată de rețeaua articulară cubitală. Articulația este inervată de ramuri ale nervilor radial, median și ulnar.

17.7. ZONELE ANTABRAȚULUI

Regiunile anterioare și posterioare ale antebrațului (regiones antebrachii anterior et posterior) sunt limitate de două linii orizontale care trec de sus 2 degete transversale sub epicondilii umărului și de jos - 1 cm deasupra proceselor stiloide ale ulnei și radiusului. Două linii verticale care leagă epicondilii umărului cu procesele stiloide, antebrațul este împărțit în regiuni anterioare și posterioare (Fig. 17.6).

Antebratul este acoperit cu piele subtire si mobila inervata de nervii cutanati externi, interni si posteriori ai antebratului. Țesutul subcutanat este slab dezvoltat și în el, pe lângă cele menționate mai sus

Orez. 17.6.Secțiuni transversale ale antebrațului în treimea medie: a - paturile fasciale și mușchii antebrațului: 1 - flexor radial al încheieturii mâinii; 2 - muschiul palmar lung; 3 - flexorul cotului al încheieturii mâinii; 4 - flexor profund al încheieturii; 5 - extensor al degetului mic; 6 - extensor ulnar al încheieturii mâinii; 7 - extensor al degetului V; 8 - extensor lung al primului deget; 9 - extensor scurt al primului deget; 10 - extensor al degetelor; 11 - un mușchi lung care abduce primul deget; 12 - extensor radial scurt al încheieturii mâinii; 13 - flexor lung al primului deget; 14 - tendonul extensorului radial lung al încheieturii mâinii; 15 - flexor superficial al degetului; 16 - mușchiul brahioradial; 17 - pronator rotund.

6 - vasele și nervii antebrațului: 1 - vena medie a antebrațului; 2, 3 - nervul cutanat medial și vena safenă medială a antebrațului; 4 - artera și venele ulnare; 5 - nervul ulnar; 6 - artera și venele interoase anterioare;

7 - artera si venele interoase posterioare; 8 - nervul cutanat posterior al antebrațului; 9 - nervul interos posterior; 10 - nervul interos anterior; 11 - nervul radial; 12 - ramura superficială a nervului radial; 13 - artera și venele radiale; 14, 15 - nervul cutanat lateral și vena safenă laterală a antebrațului

nervii pielii, trece v. cephalica (în exterior) și v. bazilica (din interior), iar uneori fila a treia - v. antebrachii intermedia. Fascia superficială este slab dezvoltată. Fascia proprie este mai groasă și mai durabilă în secțiunea proximală și devine treptat mai subțire în jos. Acoperă antebrațul din toate părțile și trimite trei septuri intermusculare către oasele antebrațului: unul către ulnă (medial) și două către radius (anterior și posterior) și, astfel, împreună cu septul interos, formează trei os- paturi fasciale: anterioare, posterioare și exterioare.

În patul osteofascial anterior, flexorii încheieturii mâinii și ai degetelor, precum și pronatorii și principalele fascicule neurovasculare ale antebrațului, sunt localizați în patru straturi. În primul strat, din exterior spre interior, sunt localizați următorii mușchi: m. pronator teres, m. flexor radial al carpului, m. palmaris lung și m. flexor ulnar al carpului. Al doilea conține m. flexorul superficial al degetelor. În al treilea strat, situat sub foaia adâncă a fasciei proprii, se află m. flexor poliis lung și m. flexorul profund al degetelor. Al patrulea conține m. pronator quadratus. Între al treilea și al patrulea strat din treimea inferioară a antebrațului se află spațiul celular intermuscular al lui Paron-Pirogov, care poate găzdui până la 0,25 puroi în timpul dezvoltării flegmonului.

În patul osteo-fascial exterior se găsesc extensori radiali ai încheieturii mâinii și un suport de arc, situat în 4 straturi: m. brahioradial, m. extensor radial al carpului lung, m. extensor carpi radialis brevis și m. supinator. În patul os-fascial posterior se află extensorii încheieturii mâinii și degetelor, localizați în două straturi: m. extensorul degetelor, m. extensor digiti minimi și m. extensor carpi ulnaris - primul strat; m. abductor poliis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor poliis lung și m. extensor indicis este al doilea strat.

Pe antebraț sunt 5 fascicule neurovasculare, dintre care 4 sunt situate pe suprafața anterioară: artera radială cu vene și ramura superficială a nervului radial; artera ulnară cu vene și nervul ulnar; nervul median cu artera nervului median; fascicul neurovascular interos anterior și unul posterior; fascicul neurovascular interos posterior cu o ramură profundă a nervului radial.

Artera radială cu două vene și o ramură superficială a nervului radial este situată în șanțul radial dintre m. brahioradialis (în exterior) și m. flexor radial al carpului (din interior). Ramura superficială a nervului radial este situată până la capăt din arteră,

iar în treimea inferioară merge sub tendonul mușchiului brahioradial până în spatele antebrațului, mâinii și degetelor.

Mănunchiul neurovascular ulnar, incluzând artera ulnară, două vene și nervul ulnar situat medial față de acestea, trece între m. flexorul degetelor superficiale și m. flexor carpi ulnaris în șanțul ulnar.

Nervul median, împreună cu artera sa însoțitoare (a. comitans n. medianus) din artera interosoasă anterioară, este situat în șanțul median dintre flexorii superficiali și profundi ai degetelor, iar în treimea inferioară a antebrațului ajunge la suprafața de sub fascia proprie.

Mănunchiul interos anterior este format din nervul interosos anterior (n. ramura mediană) și artera interosoasă anterioară (din sistemul de artere ulnare) cu vene însoțitoare și este situat pe suprafața anterioară a membranei interoase. În treimea inferioară a antebrațului la marginea superioară a pronatorului pătrat, dând ramuri articulației încheieturii mâinii, artera trece la suprafața posterioară a antebrațului, unde participă la formarea rețelei dorsale a încheieturii mâinii.

Mănunchiul neurovascular interos posterior, format din ramura profundă a nervului radial și a. interosea posterior (din sistemul a. ulnaris), cu vene însoțitoare, este situat între straturile superficiale și profunde ale mușchilor dorsului antebrațului.

17.8. PERIE

Mâna (manus) este delimitată proximal de o linie care trece peste osul pisiform. Există zone ale palmei (reg. palmae manus) și din spate (reg. dorsi manus) ale mâinii. Două elevații formate de mușchii degetelor I și V, tenar și hipotenar, sunt clar vizibile pe palmă. Sectiunea mijlocie a palmei are forma unei cavitati, delimitata de tenor printr-un pliu cutanat, a carui treime proximala se numeste zona interzisa a lui Canavel. În această zonă, nervul median dă o ramură motorie mușchilor degetului mare, deci este periculos să se facă incizii aici.

Pielea suprafeței palmare a mâinii este groasă și inactivă, deoarece este strâns legată prin punți fibroase de aponevroza palmară mai profundă. Pielea este lipsită de păr și glande sebacee, dar bogat în glande sudoripare, inervate de ramuri cutanate

nervii ulnari și mediani. Țesutul subcutanat este bine dezvoltat, pătruns cu punți fibroase și are o structură celulară. Fascia proprie este bine exprimată, în special în secțiunile mijlocii, unde fibrele tendinoase ale mușchilor palmari lungi și scurti sunt țesute în ea. Această parte îngroșată a fasciei sub formă de triunghi, cu baza îndreptată spre degete, se numește aponevroză palmară. În părțile distale ale aponevrozei palmare există trei deschideri comisurale prin care ies vasele și nervii către degete. Prin aceste orificii, țesutul subcutanat al părților proximale ale degetelor și palmei comunică cu spațiul celular subaponevrotic median al palmei.

Fascia proprie a palmei este împărțită în frunze superficiale și profunde. O foaie adâncă de fascie acoperă mușchii interosoși palmari și dorsali. Foaia de suprafață înconjoară peria din toate părțile și trece la degete, atașându-se de suprafețele laterale ale falangelor degetelor. Două septuri intermusculare pleacă de la acesta: medial - spre osul metacarpian V și lateral - către osul metacarpian III. Astfel, pe mână se formează 5 spații oso-fibroase: dorsal, adânc, patul tenor, patul hipotenor și patul palmier mijlociu. Conținutul spațiilor mediale și laterale sunt mușchii degetelor V și I, conținutul patului median sunt tendoanele flexorilor superficiali și profundi ai degetelor, înconjurate de teaca sinovială, precum și vasele principale și nervii palmei.

Direct sub aponevroza palmară se află arcul arterial palmar superficial, care este format în principal din artera ulnară și ramura superficială a arterei radiale (Fig. 17.7). Din arcul palmar superficial pleacă trei artere digitale comune, care, la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, primesc arterele metacarpiene palmare din arcul palmar profund și ies prin deschiderile comisurale către degete, unde se împart în lor. artere digitale palmare proprii la două degete adiacente. Arterele digitale palmare comune la degetele I și V pleacă direct din arterele radiale și ulnare.

Sub arcul palmar superficial se află ramurile nervilor median și ulnar, care, prin analogie cu arterele, sunt împărțite în nervi digitale comuni și propriu-zis. Nervul median furnizează I, II, III și partea radială a degetelor IV, cubital - degetul V și partea cubitală a IV.

Orez. 17.7.Arterele suprafeței palmare a mâinii (din: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - artera ulnară; 2 - nervul ulnar; 3 - flexorul cotului al încheieturii mâinii; 4-os piziform; 5 - ramura palmară profundă a arterei ulnare; 6 - retinacul flexorum; 7 - arc palmar superficial; 8 - arc palmar profund; 9 - artere digitale palmare comune; 10 - tendonul flexorului superficial al degetelor; 11 - tendonul flexorului radial al încheieturii mâinii; 12 - nervul median; 13 - artera radială; 14 - ramura palmară a nervului median; 15 - ramura palmară superficială a arterei radiale; 16 - un mușchi scurt care abduce primul deget; 17 - flexorul primului deget; 18 - mușchi care conduce primul deget; 19 - ramuri ale arterei primului deget; 20 - artere digitale palmare proprii; 21 - teaca fibroasa a tendonului; 22 - ramuri perforate; 23 - arterele metacarpiene palmare; 24 - m. pătrate pronatoare; 25 - tendonul muşchiului brahioradial; 26 - ramurile palmare carpiene ale arterelor ulnare și radiale; 27 - artera primului deget; 28 - artera interosoasă anterioară; 29 - artera radială a celui de-al doilea deget

Sub foaia profundă a fasciei proprii pe mușchii interosoși se află un arc palmar profund, care se formează prin conectarea ramurii profunde a arterei radiale (trece din dosul mâinii prin spațiul I intermetacarpian) și ramura profundă a artera ulnară. Din arcul profund pleacă trei grupe de ramuri: arterele metacarpiene palmare, anastomozante cu arterele digitale comune, ramuri perforante, anastomozante cu arterele metacarpiene dorsale și artere recurente implicate în formarea rețelei arteriale a articulației încheieturii mâinii.

Suprafața din spate a mâinii este acoperită cu piele subțire, foarte mobilă, cu glande sebacee și sudoripare moderat pronunțate. Țesutul subcutanat este slab dezvoltat, foarte lax, cu o rețea bine definită de vase limfatice, prin urmare, în timpul proceselor inflamatorii, edemul din partea palmară se extinde spre spate. Fibra conține ramuri ale ramurii superficiale a nervului radial și ale ramului dorsal a nervului ulnar, precum și rețeaua venoasă care dă naștere v. cefalica și v. bazilică. Sub foaia superficială a fasciei proprii se află tendoanele extensoare ale încheieturii mâinii și ale degetelor. Pe suprafața dorsală, direct sub tendoanele extensoare, pe aparatul ligamentar al oaselor încheieturii mâinii, există o rețea arterială dorsală (rete carpi dorsalis), formată din ramurile dorsale ale arterelor radiale și ulnare. Din aceasta pleacă trei artere metacarpiene dorsale care, la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, sunt împărțite în două artere digitale dorsale care parcurg de-a lungul suprafețelor laterale ale degetelor adiacente.

Sub folia profundă a propriei fascii, se află 4 perechi de mușchi interososi dorsali și palmari în spații intercarpiane închise.

Degete.Pielea și țesutul subcutanat al degetelor au o structură similară cu cea a mâinii. Fasciculele longitudinale ale aponevrozei palmare (fascia propriu-zisă) trec la degete și sunt atașate de-a lungul marginilor suprafeței palmare a falangelor, formând canale fibroase osoase în care se află tendoanele flexorilor degetelor. Canalele fibroase de la nivelul articulatiilor interfalangiene sunt intarite cu ligamente transversale si incrucisate. Pentru confortul alunecării tendoanelor în interiorul acestor canale fibroase, atât canalele în sine, cât și tendoanele sunt acoperite cu o teacă sinovială, constând din foi parietale (peritenon seu peritendinum), viscerale (epitenon seu epitendinum) și mezenterice (mezotenon) (Fig. 17.9). Între foile parietale și viscerale ale tecii sinoviale se află o fante asemănătoare

spatiu umplut lichid sinovialși se numește cavitatea sinovială. Lungimea tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor nu este aceeași (Fig. 17.8). Teaca sinovială a primului deget în secțiunile proximale comunică cu punga sinovială a flexorului radial al încheieturii mâinii și se numește teaca sinovială radială. Teaca sinovială a degetului V în secțiunea proximală, care acoperă toate cele 4 perechi de tendoane ale flexorilor superficiali și profundi ai degetelor, comunică cu punga sinovială a flexorului cubital al încheieturii mâinii și se numește ulna.

Orez. 17.8.Tecile sinoviale ale palmei:

1 - teaca tendonului flexorului lung al policelui; 2 - teaca tendonului degetului al cincilea; 3 - teaca tendonului celui de-al doilea deget; 4 - teaca tendoanelor degetului III; 5 - teaca tendonului degetului IV

Orez. 17.9.Structura topografică și anatomică a degetului la nivelul falangei mijlocii. Secțiune transversală:

1 - piele; 2 - subcutanat țesut adipos; 3 - tendonul flexorilor superficiali si profundi ai degetului; 4 - fascia proprie (vagin fibros); 5 - peritenon; 6 - epitenon; 7 - mezotenonă; 8 - cavitatea vaginului sinovial; 9 - nerv digital palmar propriu; 10 - artera palmară digitală proprie; 11 - falanga degetului; 12 - nervul digital dorsal; 13 - artera digitală dorsală; 14 - tendonul extensor al degetului

teaca sinoviala. Tecile sinoviale ale degetelor II, III și IV încep la nivelul capetelor oaselor metacarpiene. Tecile sinoviale se termină în toate cele 5 degete la baza falangelor unghiei.

Tendoanele flexorului superficial al degetelor se împart în două picioare și sunt atașate de suprafețele laterale ale bazei falangei mijlocii. Tendoanele flexorului profund al degetelor trec între crura flexorului superficial și sunt atașate de baza falangei unghiei.

Pe partea din spate a falangelor degetelor, tendoanele extensoare ale degetelor sunt conectate între ele prin jumperi (connexus intertendineus), turtite și împărțite în trei părți. Cele din mijloc sunt atașate de bazele falangelor mijlocii, iar cele laterale sunt atașate de bazele unghiei.

17.9. FRONTIERE ȘI ZONE ALE MEMBRULUI INFERIOR

Membrul inferior este separat de corp în față și sus de pliul inghinal (plica inguinalis), în spate și deasupra - de creasta iliacă (crista iliaca) și o linie condiționată care leagă coloana iliacă posterioară superioară cu procesul spinos al IV-ului. vertebra lombară.

Pe membru inferior alocă: regiunea fesieră, coapsă, genunchi, picior inferior, gleznă și picior.

17.10. FESE

Regiunea gluteală (regio glutea) este delimitată de sus de creasta iliacă, de jos de pliul fesier, din interior de pliul intergluteal (linia mediană), din exterior de linia care leagă coloana iliacă anterioară superioară cu cea mare. trohanter femur(Fig. 17.10).

Pielea din regiunea fesieră este groasă, inactivă, deoarece este fuzionată cu fascia proprie mai profundă prin punți fibroase, conține păr vellus, glande sebacee și sudoripare. Inervată de nervii cutanați superiori, mijlocii și inferiori ai feselor (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Țesutul subcutanat este bine dezvoltat și are o structură lobată. Fascia superficială este slab exprimată, iar în părțile exterioare ale regiunii se împarte în două foi și împarte fibra în două straturi - superficiale și profunde, care, trecând în țesutul regiunii lombare, formează stratul adipos lombar-gluteal. (masa adipoasa lumbogluteala).

Fascia proprie la marginea superioară a gluteus maximus se desparte în două frunze. Foaia superficială formează teaca fascială a acesteia din urmă. Frunza adâncă acoperă mușchii celui de-al doilea strat: gluteus medius, piriformis, obturator intern cu gemeni și pătrat femural.

Orez. 17.10.Topografia mușchilor, vaselor și nervilor regiunii fesiere: 1 - gluteus maximus; 2 - gluteus medius; 3 - mușchiul fesier mic; 4 - muschiul piriform; 5, 7 - mușchii gemeni superiori și inferiori; 6 - mușchiul obturator intern; 8 - mușchiul pătrat al coapsei; 9, 10 - orificii supra- și sub-peră; 11 - ligamentul sacrotuberos; 12 - mic foramen sciatic; 13, 14 - nervul și artera gluteală superioară; 15, 16 - nervul fesier inferior și artera; 17 - artera genitală internă; 18 - nervul genital; 19 - nervul posterior cutanat al coapsei; douăzeci - nervul sciatic

Între mușchii primului și celui de-al doilea strat se află un strat semnificativ de țesut adipos lax, în care sunt localizate principalele vase și nervi, părăsind cavitatea pelviană prin deschiderile supra- și sub-piriforme (Fig. 17.10).

Artera gluteală superioară, vena și nervul trec prin deschiderea suprapiriformă, ramurile lor sunt situate mai adânc - între mușchii fesieri medii (al doilea strat) și mici (al treilea strat). Trec artera și venele pudendale interne (a. et v. pudendae internae), nervul pudendal (n. pudeudus), artera și venele gluteale inferioare (a. et v. gluteae inferiors), nervul sciatic (n. ischiadicus) prin deschiderea în formă de para din interior spre exterior. ), nervul cutanat posterior al coapsei (n. cutaneus femoris posterior), iar nervul fesier inferior (n. gluteus inferior) ocupă poziția cea mai exterioară. Stratul profund (al treilea) al mușchilor este format din gluteus minimus (sus) și obturatorul extern (dedesubt).

Există două spații celulare profunde în regiunea fesieră: între gluteus maximus și al doilea strat de mușchi și între gluteus medius și minimus. Primul spațiu celular (subgluteal) de-a lungul nervului sciatic comunică cu țesutul profund al coapsei posterioare, prin deschiderea piriformă - cu țesutul parietal al pelvisului mic, prin micul foramen sciatic de-a lungul vaselor genitale - cu țesutul fosa sciatico-rectală și de-a lungul ramurilor arterei fesiere inferioare - cu un pat de mușchi adductori ai coapsei. Al doilea spațiu celular este închis, deoarece mușchii fesieri medii și mici sunt închiși într-o singură teacă fascială.

17.11. ARTICULATIA SOLDULUI

Articulația șoldului (articulatio coxae) este formată din acetabulul osului pelvin (acetabulul) și capul femurului (caput ossis femoris). Din cauza corespondenței incomplete a suprafețelor articulare ale capului femural și acetabulului, acesta din urmă este completat de o buză cartilaginoasă (Fig. 17.11).

Capsula articulară este atașată de-a lungul marginii acetabulului spre exterior de buza cartilaginoasă. Pe coapsa, capsula articulara din fata acopera intregul gat pana la linia intertrohanteriana, iar in spate nu ajunge la 1/3 din colul femural pana la tuberozitatea intertrohanteriana.

Orez. 17.11.Articulația șoldului (deschisă) (din: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - suprafață lunară; 2 - fosa acetabulului; 3 - rectul femural; 4 - buza cartilaginoasă; 5 - ligamentul capului femural; 6 - capul femurului; 7 - capsula articulară (întoarsă); 8 - ligamentul transvers al acetabulului; 9 - membrana obturatoare; 10 - buza articulară

Fibrele tendinoase circulare trec în jurul colului femural într-o capsulă, formând o zonă circulară (zona orbicularis). De la capul femurului până la fosa acetabulului se întinde un ligament al capului femural (lig. capitis femoris), în care trece ramura arterei obturatoare, furnizând o parte din capul femural.

Capsula articulară este întărită de trei ligamente: ilio-femural (lig. Bertinii), ischio-femural și pubio-femural. Între aceste ligamente, capsula articulară este subțire, iar în aceste puncte slabe pot apărea luxații ale articulației șoldului.

Alimentarea cu sânge a articulației este efectuată de ramuri ale arterei femurale profunde, arterei obturatoare și arterelor fesiere. Articulația este inervată de ramuri ale nervilor femural, sciatic și obturator.

17.12. Zonele coapselor

Regiunile anterioare și posterioare ale coapsei (regiones femori anterior et posterior) sunt delimitate deasupra și în față de pliul inghinal, deasupra și în spate de pliul fesier, dedesubt de o linie orizontală condiționată trasată cu 2 degete transversale deasupra bazei rotulei . Ele sunt separate prin două linii verticale care leagă epicondilii femurului de spina iliacă anterosuperioară din exterior și simfiza din interior.

Pielea coapsei este subțire, mobilă, cu sudoare bine dezvoltată (în secțiunile superioare) și glande sebacee. Pielea este inervată de ramura femurală a nervului femuro-genital, ramurile cutanate anterioare ale nervului femural, nervul cutanat lateral al coapsei și ramura cutanată a nervului obturator (din plexul lombar) în față și în partea posterioară. nervul cutanat al coapsei (din plexul sacral) din spate.

Țesutul subcutanat de pe coapsă este bine exprimat, iar fascia superficială, formată din două foi, este împărțită în mai multe straturi. În țesutul subcutanat, pe lângă nervii cutanați numiți, există două grupe de ganglioni limfatici superficiali (inghinali și subinghinali) și ramuri superficiale ale arterei femurale cu vene însoțitoare: artera epigastrică superficială (a. epigastrica superficialis), artera superficială, ilium circumflex (a. circumflexa ilium superficilis) și artere pudendale externe ^a. pudendae externae). În plus, pe suprafața anteromedială a coapsei trece vertical v. safena magna (Fig. 17.12).

Orez. 17.12.Formațiuni superficiale ale regiunii anterioare a coapsei în treimea superioară: 1 - fascia largă a coapsei; 2 - marginea în formă de seceră; 3 - fascia latice; 4 - ganglioni limfatici superficiali (subinghinali); 5 - ramuri cutanate anterioare ale nervului femural; 6 - ramuri cutanate ale nervului cutanat extern al coapsei; 7 - artera și vena epigastrică superficială; 8 - artera si vena superficiala care inveleste ilionul; 9 - artera și vena genitală externă; 10 - vena safenă mare

Fascia proprie a coapsei (fascia lata; f. lata) este o placă fibroasă destul de groasă, mai ales la exterior, unde sunt țesute în ea fibrele tendinoase ale mușchiului tensor fascia lata. Această secțiune îngroșată a propriei fascii se numește tract iliaco-tibial și este utilizată în chirurgie pentru chirurgia plastică. Înconjurând coapsa pe toate părțile, fascia trimite trei septuri intermusculare către femur: medial, care formează și teaca fascială a fasciculului neurovascular femural, lateral și posterior.

Astfel, coapsa este împărțită în trei paturi os-fasciale: anterior, intern și posterior. În plus, în părțile superioare ale coapsei (în interiorul mușchiului sartorius), propria fascia se desparte în foi superficiale și profunde. Frunza superficială este situată în fața vaselor femurale și este țesută în ligamentul inghinal. Partea interioară a acestei foi are o mulțime de găuri prin care vasele superficiale și nervii intră în țesutul subcutanat și v. saphena magna se varsă în vena femurală și se numește fascia etmoidală (f. CTibrosa). Dacă fascia etmoidiană este îndepărtată, se găsește o mică depresiune de formă ovală (fossa ovale), unde orificiul v. saphena magna, numit hiatus saphenus. Această secțiune a fasciei proprii este un punct slab în care herniile femurale pătrund în țesutul subcutanat și este numită deschiderea externă sau superficială a canalului femural. Granița dintre părțile dense exterioare și interioare etmoidale ale fasciei are o formă de semilună îngroșată (margo falciformis), care se termină cu cea superioară, țesută în ligamentul inghinal, și cea inferioară, contopindu-se medial de vena femurală cu o foliolă adâncă. , coarne.

Foaie adâncă a fasciei proprii (f. pectinea) spre exterior de la m. iliopsoasul ajunge la eminentia iliopectinea și se numește arcul iliopectinean, arcus iliopectineus, trecând în periostul osului pubian (lig. pectineale, seu Cooperi), coboară în spatele vaselor femurale, acoperind mușchiul feston, iar medial de vena femurală se contopește cu foaia superficială. Astfel, spațiul situat în spatele ligamentului inghinal este împărțit de arcul crestei iliace în două secțiuni: lacune musculare și vasculare (Fig. 17.13, 17.14). Lacuna musculară conține m. iliopsoas, n. femural și n. cutaneus femoris laterlis, vascular (mai mic ca volum) - arteră femurală, venă și 2-3 ganglioni limfatici inghinali profundi Rosenmuller-Pirogov.

Orez. 17.13.Lacune musculare și vasculare:

1 - ligamentul inghinal; 2 - ilium; 3 - ligament iliaco-pieptene; 4 - foaia profundă a fasciei late; 5 - ligamentul lacunar; 6 - nervul cutanat extern al coapsei; 7 - m. iliopsoas; 8 - nervul femural; 9, 10 - artera și vena femurală; 11, 12 - inel femural interior cu ganglioni limfatici profundi localizați în el

Acești ganglioni limfatici, localizați în părțile interioare ale lacunei vasculare în țesutul gras lax, sunt ușor stoarși cu o creștere a presiunii intra-abdominale și se formează un canal femural. Canalul însuși este o fisură interfascială de formă triunghiulară, medial de vena femurală, delimitată în față de o frunză superficială a fasciei late, în spate de o frunză adâncă și în exterior de teaca fascială a venei femurale. Deschiderea internă (sau inelul femural) a canalului femural, situată în cavitatea abdominală (fossa femoralis) și acoperită cu fascia intraabdominală, este partea medială a lacunei vasculare. femural

inelul este delimitat anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectinat, extern de vena femurală și intern de ligamentul lacunar.

Conținutul patului osteofascial anterior sunt mușchii - flexori șoldului sau tibiei extensoare - și fascicul neurovascular principal al membrului inferior (a., v., n. femurale). Grupul muscular anterior este format din m. tensor f. Mae, m. sartorius, m. iliopsoas și m. cvadriceps famoris, format din m. vastul lateral, m. rectul femuris, m. vastus medialis și m. vastus intermedia.

Mănunchiul neurovascular femural din treimea superioară a coapsei este situat între două foi de fascia proprie în sulcus iliopectineus, unde artera ocupă o poziție centrală, vena este situată spre interior de aceasta, iar nervul este în exterior și separat de arteră. printr-o placă adâncă a propriei fascii. La 5-6 cm sub ligamentul inghinal, nervul femural se desparte în ramuri motorii și cutanate, încetând să mai existe și doar una lungă.

Orez. 17.14.Secțiuni transversale ale coapsei în treimea mijlocie.

a - paturi fasciale și goluri celulare: 1 - mușchi medial larg al coapsei; 2 - muschi croitor; 3 - mușchiul adductor scurt; 4 - mușchi adductor lung 5 - mușchi subțire; 6 - un mușchi adductor mare; 7 - muschiul semimembranos; 8 - muschiul semitendinos; 9 - biceps femural; 10 - mușchiul lat lateral al coapsei; 11 - mușchiul lat intermediar al coapsei; 12 - mușchiul drept;

b - vasele de sânge și nervii umărului: 1 - vena femurală, 2 - artera femurală; 3 - nervul safen; 4 - vena safenă mare a gambei; 5 - ramura cutanată a nervului obturator; 6 - nervul posterior cutanat al coapsei; 7 - nervul sciatic; 8, 9 - artera și vena profundă a coapsei

ramura (n. saphenus) ajunge la picior. La același nivel, pe lângă ramurile superficiale, cea mai mare ramură pleacă din artera femurală - artera profundă a coapsei, care eliberează două artere care înconjoară coapsa, iar sub formă de ramuri perforante merge spre suprafața posterioară. În treimea mijlocie a coapsei, fasciculul este situat între m. vastus medialis și m. adductor lung în șanțul femural anterior și acoperit în față de mușchiul sartorius. În treimea inferioară a coapsei a. et v. femural și n. sapemul patrunde in canalul femuro-popliteu format din m. vastus medialis afară, m. adductor magnus din interior și lamina vastoadductoria din față. În cadrul acestui canal, artera femurală degajă o ramură descendentă a genunchiului, care, împreună cu n. safenus prin deschiderea anterioară situată în placa tendonului, merge la suprafața coapsei.

Conţinutul patului os-fascial medial sunt muşchi adductori ai coapsei: m. pectineu, m. aductor scurt, m. adductor lougus, m. adductor mare și m. gracilis. Aici, sub mușchiul pieptene (m. pectiineus) se află al doilea mănunchi neurovascular (obturator) al coapsei, pătrunzând în coapsă din cavitatea pelviană prin foramenul obturator.

Conținutul patului osteofascial posterior sunt mușchii extensori ai coapsei sau flexori ai piciorului inferior: semitendinos, semimembranos, biceps femural și nervul sciatic cu vase însoțitoare. Nervul sciatic din treimea superioară a coapsei este situat sub fascia proprie între mușchiul biceps din interior și marginea inferioară a mușchiului gluteus maximus din exterior, în treimile mijlocii și inferioare nervul este situat între mușchiul biceps. din exterior, muşchii semitendinoşi şi semimembranos din interior.

17.13. ZONELE GENUNCHILOR

Genunchiul (genu) este limitat de două linii orizontale trasate cu 2 degete transversale deasupra și dedesubtul rotulei, iar de două linii verticale care trec prin epicondilii coapsei, este împărțit în regiuni anterioare și posterioare.

Pielea este de grosime moderată, inactivă pe proeminențe osoase și mai mobilă între ele. Țesutul subcutanat este lax, slab dezvoltat în față și mai bine în spate. Pe suprafața medială a genunchiului trece v. safena magna cu n. safenus, iar pe spate - v. safena parva, care își perforează propria fascia în zonă

Orez. 17.15.Topografia fosei poplitee:

I - biceps femural; 2, 3 - mușchii semitendinoși și semimembranoși ai coapsei; 4 - mușchiul popliteu; 5 - muschiul gambei; 6 - nervul sciatic; 7 - nervul tibial; 8 - nervul peronier comun; 9 - nervul cutanat extern al gambei; 10 - nervul cutanat intern al gambei;

II - vena poplitee; 12 - artera poplitee; 13 - ganglioni limfatici poplitei profundi; 14 - vena safenă mică

si curge in vena poplitea. Fascia proprie este o continuare a fasciei late a coapsei, în față și din lateral se contopește cu tendoanele și ligamentele articulației, iar în spate trece în aponevroza piciorului inferior. Sub fascia proprie, tendonul cvadricepsului femural este situat în față, acoperind rotula și atașându-se deja ca propriul ligament patelar în regiunea tuberozității tibiei. La îndepărtarea propriei fascie, în spate este expusă fosa poplitee (fossa poplitea), având formă de romb și limitată de următorii mușchi: deasupra și exteriorul - tendonul bicepsului femural, deasupra și interiorul - semitendinosul și semimembranosul. mușchii, dedesubt - două capete ale mușchiului gastrocnemian. Partea inferioară a fosei poplitee este suprafața poplitee a femurului, capsulă articulatia genunchiuluişi situat pe ele muşchiul popliteu (m. popliteus). Conținutul fosei poplitee este țesutul gras, în care sunt localizați ganglionii limfatici poplitei, și fascicul neurovascular, format din artera poplitee, vena și secțiunea finală a nervului sciatic (Fig. 17.15). Cel mai superficial este situat nervul sciatic, care în partea superioară a fosei poplitee este împărțit în nervii peroneal comun (n. peroneus communis) și tibial (n. tibialis). Nervul peronier comun deviază spre exterior sub tendonul mușchiului biceps spre capul fibulei, unde pătrunde în canalul musculo-peronier superior. Nervul tibial merge în colțul inferior al fosei poplitee ca parte a fasciculului principal. Din fiecare dintre acești nervi de la nivelul mijlocului fosei poplitee pleacă de-a lungul nervului cutanat al caviarului (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Anterior și dinspre interiorul nervului tibial se află vena popliteă, iar poziția cea mai profundă este ocupată de a. poplitea. 5 ramuri pleaca de la artera poplitea spre articulatia genunchiului: aa. genul superior lateralis et medialis, aa. genul inferior lateralis et nadialis și a. genul mediu, care, împreună cu arterele tibiale recurente și ramurile arterei femurale, formează rețeaua arterială a articulației.

17.14. ARTICULATIA GENUNCHIULUI

Se formează articulația genunchiului (genul articulatio). suprafete articulare condilii femurului și tibiei și suprafața posterioară a rotulei (Fig. 17.16). Suprafețele articulare ale condililor sunt incongruente, deci sunt aliniate de cartilaje intra-articulare -

a b

Orez. 17.16.Articulația genunchiului (din: Sinelnikov R.D., 1952): a - nedeschis; b - deschis;

1 - suprafața rotulei; 2 - ligamentul încrucișat posterior; 3 - ligamentul încrucișat anterior; 4 - ligamentul anterior menisco-femural; 5 - menisc medial; 6 - ligamentul colateral tibial; 7 - ligamentul propriu al rotulei; 8 - suprafața articulară a rotulei; 9 - ligamentul colateral peronier; 10 - menisc lateral; 11 - tendonul bicepsului femural; 12 - ligamentul capului fibulei; 13 - capul fibulei; 14 - membrana interosoasă a piciorului; 15 - mușchiul articular al genunchiului; 16, 17, 2 1 - tendoanele cvadricepsului femural; 18 - rotula; 19, 22 - ligamentele de susținere mediale și laterale ale rotulei; 20 - tuberozitatea tibiei; 23 - ligamentul transversal al genunchiului

menisci. Meniscul lateral are forma literei O, medial - litera C. În față, acestea sunt conectate prin marginile lor adiacente cu ajutorul unui ligament transversal (lig. trausversum), iar marginile lor exterioare sunt țesute în articulație. capsulă. O caracteristică a articulației este prezența ligamentelor intraarticulare (lig. cruciatum anterior et posterior), începând din fosa intercondiliană a coapsei și atașate de eminența intercondiliană a tibiei. A doua caracteristică a articulației este prezența unui număr mare de torsiuni, care se formează datorită diferitelor niveluri de atașare a fibrelor și sinoviale.

Orez. 17.17.Pungile sinoviale ale articulației genunchiului

părți ale capsulei articulare și oferind o cantitate mai mare de flexie (Fig. 17.17). Există 9 inversiuni principale: una nepereche (recessus superior; comunică adesea cu bursa suprapatelară), 4 anterioare pereche (2 superioare și 2 inferioare) și 4 posterioare (2 superioare și 2 inferioare).

Capsula articulară este întărită în față prin întinderea tendonului mușchiului cvadriceps și a ligamentului patelar propriu, în spate - ligamentele poplitee oblice și arcuate (lig. popliteum obliquum et arcuatum), în exterior - ligamentul colateral peroneal (lig. collaterale fibulare), în interior - ligamentul colateral tibial (lig. collaterale tibial).

Articulația este inervată de ramuri ale nervilor comun peroneal, tibial și subcutanat (n. saphenus). Articulația genunchiului este alimentată cu sânge de numeroase artere care formează genul rete articulare, descris în secțiunea anterioară.

17.15. REGIUNILE SHIN

Regiunea piciorului inferior (regiones cruris) este limitată de două linii orizontale trasate prin mijlocul tuberozității tibiei de sus și baza gleznelor de jos. Două linii condiționate care leagă gleznele cu condilii tibiei, piciorul inferior este împărțit în regiunile anterioare și posterioare (Fig. 17.18).

Pielea piciorului inferior este destul de subțire și mobilă, cu excepția suprafeței anteromediale, unde este practic adiacentă periostului tibiei. Pielea este inervată n. safenus față și interior, n. cutaneus surae lateralis și n. peroneus superficialis față și exterior, n. cutaneus surae medialis în spate și în interior și n. suralis mai jos. Țesutul subcutanat este lax, moderat dezvoltat, cu excepția părții anteromediale, unde este foarte rar. În țesutul subcutanat, pe lângă nervii numiți, există afluenți medial v. safena magna, lateral - v. safena parva. Fascia superficială este subțire. Fascia proprie a piciorului inferior (f. CTuris) este suficient de puternică și ia forma unei aponevroze. În secțiunile superioare ale piciorului inferior, acesta este fuzionat cu mușchii, iar pe toată lungimea suprafeței mediale este fuzionat cu periostul tibiei. Înconjurând piciorul inferior din aproape toate părțile, trimite două septuri intermusculare către peroneu - anterior și posterior, iar împreună cu septul interos împarte piciorul inferior în trei paturi osteofasciale: extern, anterior și posterior.

Patul os-fascial anterior contine trei muschi care extensor piciorul si degetele, situati intr-un singur strat: m. tibial anterior - din interior, m. extensor digitorum longus în exterior, iar în jumătatea inferioară a piciorului între ele este m. extensor lung al halucelui. În patul fascial anterior de pe membrana interosoasă se află a. tibialis anterior cu două vene însoțitoare iar în afara acestora nervul peronier profund (n. peroneus profundus) este o ramură a nervului peronier comun.

Mușchii peronei lungi și scurti (m. Peroneus longus et brevis) sunt localizați în patul osteo-fascial exterior. În patul mușchilor laterali din fosa poplitee dintre picioarele mușchiului peronier lung și gâtul peronierului pătrunde nervul peronier comun (n. Peroneus communis), care se împarte în nervi peronei superficiali și profundi. Nervul peroneal profund merge în patul anterior, iar cel superficial coboară în canalul musculo-peronier superior, apoi trece între

mușchiul peronier lung și scurt și în treimea inferioară a piciorului intră în țesutul subcutanat.

În cazul osteo-fascial posterior sunt localizați flexorii piciorului și degetelor, care sunt împărțiți în două straturi printr-o foaie profundă a fasciei proprii: superficială și profundă. Stratul de suprafață este reprezentat de mușchii gastrocnemius (m. gastrocnemius), plantari (m. plantaris) și soleus (m. soleus), care se îmbină cu tendoanele lor în părțile inferioare ale piciorului, formând un tendon calcanean puternic (tendo). calcaneus Achillis). Stratul profund al mușchilor este tibialul posterior din exterior, flexorul lung al degetelor din interior, iar în jumătatea inferioară a piciorului apare un flexor lung al degetului mare, adiacent fibulei și formând canalul musculoperoneal inferior. cu osul (contine a. et v. peronea).

Orez. 17.18.Secțiuni transversale ale piciorului inferior în treimea mijlocie:

a - paturi fasciale si goluri celulare: muschiul tibial anterior; 2 - flexor deget lung; 3 - muschiul tibial posterior; 4 - tendonul muschiului plantar; 5 - muschiul gambei; 6 - muschiul soleus; 7 - flexor lung al primului deget; 8 - mușchiul peronier lung; 9 - mușchiul peronier scurt; 10 - extensor lung al primului deget; 11 - extensor lung al degetelor.

b - vasele de sânge și nervii piciorului inferior: 1 - artera și venele tibiale anterioare; 2, 3 - vena safenă mare a gambei, nervul safen; 4 - artera si venele tibiale posterioare; 6, 7 - vena safenă mică a gambei și nervul cutanat medial al gambei; 8 - artera și venele peronee; 9 - ramura superficială a nervului peronier; 10 - ramura profundă a nervului peronier

Între straturile superficiale și profunde ale mușchilor suprafeței posterioare a piciorului inferior se află canalul gleznă-popliteu (canalis cruropopliteus Gruberi), în care trece mănunchiul neurovascular principal, format din artera tibială posterioară (a. tibialis posterior) cu două vene şi nervul tibial (n. tibialis). Nervul este situat în afara arterei.

17.16. PICIOR

Marginea superioară a zonei piciorului (regio pedis) este linii condiționate care leagă vârfurile gleznelor de pe spatele și talpa piciorului.

Pielea dorsului piciorului este subțire, mobilă, inervată de nn. ratanei dorsalis medialis și intermedius (din nervul peronier superficial), n. cutaneus dorsalis lateralis (din n. suralis) și n. safenus.

Pielea suprafeței plantare a piciorului este groasă, nemișcată, lipsită de păr, dar există un număr mare de glande sudoripare, inervate de nervii plantari externi și interni (de la n. tibialis) și n. suralis.

Țesutul subcutanat de pe spate este slab exprimat, conține numeroase vene care formează o rețea la baza degetelor, din care se formează arcul venos dorsal (arcus venosus dorsalis pedis), dând naștere venelor safene mari și mici. Țesutul subcutanat al tălpii este bine exprimat, are o structură celulară, deoarece este pătruns de punți fibroase care leagă pielea de aponevroza. Fascia superficială este slab exprimată. Fascia proprie, prin analogie cu mâna, este densă, durabilă, mai ales pe partea plantară, unde arată ca o aponevroză, în secțiunile distale ale căreia există deschideri comisurale care trec vasele de sânge și nervii către degete. Foaia superficială a fasciei proprii, care înconjoară piciorul, trimite două septuri intermusculare către oasele metatarsiene III și V. Foaia profundă care acoperă mușchii interosoși formează un spațiu os-fascial profund, iar pe suprafața posterioară dintre foile profunde și superficiale se află spațiul interfascial posterior.

În spațiul interfascial al spatelui, următorii mușchi sunt localizați în două straturi: m. tibial anterior, m. extensor al halucisului lung și m. extensor digitorum longus - primul strat; m. extensor hallucis brevis și extensor digitorum brevis sunt al doilea strat.

Orez. 17.19.Arterele piciorului (din: Sinelnikov R.D., 1952): a - suprafața dorsală; b - suprafata plantara; 1 - artera tibială anterioară; 2 - ramură perforantă a arterei peronee; 3 - artera dorsală a piciorului; 4 - artera arcuată; 5 - ramură plantară adâncă; 6 - ramuri perforate; 7 - arterele metatarsiene dorsale 8 - artera tibială posterioară; 9 - artera plantară medială 10 - artera plantară laterală; 11, 12 - ramuri superficiale și profunde ale arterei plantare mediale; 13 - arc plantar; 14 - arterele metatarsale plantare; 15 - artere digitale plantare proprii

Principalul fascicul neurovascular al piciorului dorsal este a. dorsalis pedis cu două vene și un nerv peronier profund (Fig. 17.19). Fasciculul este proiectat de la mijlocul distanței dintre glezne către spațiul I interdigital, unde se simte pulsul. La baza degetelor, artera dorsală a piciorului formează a. arcuata, de la care aa se extind pana la degete. metatarseae dorsales, care se împart în arterele digitale dorsale.

Patul medial al tălpii piciorului conține mușchii care formează elevația degetului mare (mm. Abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Patul fascial lateral conține mușchii degetului mic (mm. Abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

În patul median, imediat în spatele aponevrozei, se află flexorul scurt al degetelor, mușchiul pătrat al tălpii, tendoanele flexorului lung al degetelor cu mușchi asemănător viermilor, mușchiul care pune în mișcare primul deget, iar tendonul muşchiului lung peronier.

Pe partea plantară a piciorului există două șanțuri în care se află vasele și nervii. Şanţul medial conţine vasele plantare mediale şi nervul (de la a. tibialis pasterior şi n. tibialis). Vasele plantare laterale si nervul, ca si precedentele, ajung la picior, trecand prin glezna, canalele calcaneale si plantare, iar apoi ocupa santul lateral. A. plantais lateralis, mai mare, la nivelul celui de-al cincilea os metatarsian, se întoarce spre interior, formând arcus plantaris, din care se îndepărtează 4 a. metatarsea plantare, iar arterele digitale plantare iau naștere din ele.

17.17. OPERAȚII LA VASELE DE SANG ALE MEMBRULUI

Ligarea unui vas de sânge într-o rană efectuată cu sângerare dintr-o arteră sau venă ca urmare a unei leziuni sau cu o disecție a vasului în timpul operației. În acest caz, după drenarea plăgii cu un tampon, se aplică o clemă hemostatică la capătul vasului de sângerare, se trece o ligatură sub clemă și se leagă primul nod. Clema este îndepărtată încet și nodul este strâns în același timp. Faceți un al doilea nod pentru a face un nod de mare.

Ligarea unui vas de sânge peste tot efectuată de obicei cu afectarea vaselor principale. Indicatii pentru interventie chirurgicala:

rană zdrobită sau împușcată, sângerare din cauza distrugerii vasului printr-un proces purulent sau tumoră, anevrism traumatic, amputarea unui membru la aplicarea unui garou este imposibilă (infecție anaerobă, amputație mare etc.).

Cel mai adesea, operația se efectuează sub anestezie locală de infiltrație conform A.V. Vișnevski. Există abordări directe și indirecte ale fasciculului neurovascular, în funcție de raportul dintre incizie și linia de proiecție a vaselor și a nervilor. Un abord giratoriu se efectuează în cazurile în care fasciculul neurovascular se află superficial sau vene superficiale și nervii cutanați sunt localizați în proiecția acestuia. După introducerea novocainei în vaginul fasciculului neurovascular, o arteră este izolată într-un mod contondent. Cu un ac de ligatură Deschamps, o ligatură este trecută pe sub arteră din lateralul nervului și se leagă cu un nod chirurgical. Făcând un pas înapoi în direcția distală cu 2 cm, se aplică în mod similar o a doua ligatură. Intre ligaturile suprapuse se aplica o ligatura piercing. Artera este tăiată între ligatura distală și cea perforantă. Pe segmentul central al vasului rămân două ligaturi, ceea ce evită sângerarea secundară din cauza alunecării ligaturii. Traversarea arterei se efectuează pentru denervarea vasului și îmbunătățirea circulației în membru. Pentru a îmbunătăți microcirculația, în unele cazuri, ligatura venei cu același nume se realizează în același timp conform metodei Oppel.

Ligarea arterei brahiale pe umăr. Pacientul este asezat pe masa de operatie, mana este asezata pe masa laterala in pozitie de supinatie. Linia de proiecție a arterei brahiale se întinde de la vârful axilei până la mijlocul distanței dintre epicondilul medial al umărului și tendonul bicepsului. Se efectuează o incizie a țesuturilor superficiale cu o lungime de 8-10 cm, retrăgându-se cu 2 cm în exterior de linia de proiecție. Fascia brahială este disecată de-a lungul unei sonde canelare, mușchiul biceps este retras în exterior. Prin peretele din spate al carcasei fasciale a mușchiului, care este și peretele anterior al tecii fasciculului neurovascular, expune artera brahială, nervul median și venele brahiale. Pe artera brahială se aplică ligaturi, între care se traversează vasul. Circulația giratorie după ligatura arterei brahiale se efectuează de-a lungul ramurilor arterei profunde a umărului - arterele giratorii mediane și radiale, care se anastomozează cu arterele radiale și interoase recurente.

Ligarea arterei radiale pe antebraț. Linia de proiecție a arterei radiale de pe antebraț merge de la marginea medială a tendonului bicepsului până la un punct situat la 0,5 cm medial de procesul stiloid raza (punctul pulsului). Țesuturile superficiale sunt disecate printr-o incizie de-a lungul liniei de proiecție de 6-8 cm lungime, între mușchiul brahioradial și flexorul radial al mâinii, se izolează artera radială, venele corespunzătoare și ramura superficială a nervului radial. Circulația circulară după ligatura arterei radiale se realizează prin anastomoze cu artera ulnară (arcadele palmare superficiale și profunde și rețeaua arterială a articulației încheieturii mâinii).

Ligarea arterei femurale. Linia de proiecție a arterei femurale, atunci când este rotită spre exterior, ușor îndoită la articulațiile genunchiului și șoldului membrului, merge de la mijlocul ligamentului inghinal până la tuberculul adductor al femurului (linia lui Kane). Ligarea arterei femurale se face cel mai bine sub nivelul de origine al arterei profunde a coapsei din aceasta. Se face o incizie de 8-10 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție în treimea mijlocie a coapsei. Mușchiul croitorului este retras spre exterior. Artera femurală ocupă poziţia cea mai superficială în fasciculul neurovascular. După ligatura sa, circulația sanguină circulară se realizează prin anastomoze între ramurile arterei femurale profunde și rețeaua arterială a articulației genunchiului.

17.18. OPERAȚII PENTRU BOLI PURULENTE

ȚESUTURI MOALE ALE MEMBRULUI

Bolile purulente ale țesuturilor moi sunt cea mai frecventă patologie chirurgicală a extremităților. Intervenția chirurgicală este indicată în stadiul fuziunii purulente a țesuturilor, cu un focus extins de infiltrare a țesuturilor moi cu formare de abces și limfangite. Operația trebuie să asigure deschiderea tuturor dungilor purulente, drenarea lor și eliminarea focarului purulent.

17.18.1. Operații pentru flegmonul membrelor

Focarele purulente superficiale sunt localizate în principal în țesutul adipos subcutanat (flegmon superficial, furuncule, carbuncule, hidradenită, adenoflegmon superficial, ateroame purulente). Operația se efectuează sub Anestezie locala. În același timp, focarele purulente sunt deschise în zona celor mai pronunțate

fluctuaţii sau în centrul infiltratului. După golirea cavității focarului purulent, se drenează și se aplică un bandaj cu o soluție hipertonică.

Poziția și distribuția flegmonului profund al extremităților sunt determinate de topografia cazurilor fasciale, fasciculele neurovasculare și spațiile celulare ale zonelor specifice ale extremităților. În conformitate cu aceasta, se realizează accesul online (Fig. 17.20). Operația se efectuează sub anestezie, anestezie intraosoasă sau anestezie în teacă. După disecția țesuturilor superficiale și a fasciei proprii, ele pătrund în straturile mai profunde într-un mod contondent, folosind pensete anatomice, o pensetă hemostatică sau o pensetă. Cavitatea purulentă este deschisă și examinată, buzunarele și dungile sunt eliminate prin separarea netă a țesuturilor. Dacă este necesar, se efectuează o incizie suplimentară sau o contra-deschidere. Dupa golirea cavitatii purulente se scurge cu tifon sau gradate de cauciuc, se introduc tuburi de cauciuc si PVC pentru administrarea de antiseptice si antibiotice. Evitați contactul canalelor de scurgere cu vase mari pentru a preveni decubitul vaselor și sângerarea ulterioară.

Orez. 17.20.Incizii pentru flegmonul membrelor

17.18.2. Operații pentru panariții

Pacienții cu boli purulente ale degetelor (criminal) reprezintă cel mai extins grup de pacienți chirurgicali în ambulatoriu. În apariția panarii, microtraumele deschise și rănile înjunghiate ale degetelor joacă un rol dominant. Caracteristicile anatomice ale structurii țesuturilor mâinii determină originalitatea cursului proceselor purulente.

Panariții ale suprafeței palmare a degetelor (Fig. 17.21)

Panaritium cutanat reprezintă o cavitate purulentă în grosimea epidermei și, de regulă, este rezultatul supurației calusurilor de apă. Cu focare mici nedeschise, lichidul purulent este îndepărtat cu loțiuni de alcool etilic 96%, lubrifiate cu o soluție verde strălucitor. Cu panariții cu piele extinsă sau deschisă, epiderma exfoliată este îndepărtată cu grijă, rana este uscată și unsă cu o soluție verde strălucitor.

Criminal subcutanat localizat mai des pe suprafața palmară a falangei unghiei. Datorită prezenței septurilor fibroase în grosimea țesutului adipos subcutanat, inflamația tinde spre fuziunea purulentă a țesuturilor și răspândirea rapidă în profunzime.

Operația se efectuează sub anestezie de conducere conform lui Lukashevich-Oberst. Se aplică un garou la baza degetului. Pe spatele falangei principale dinspre lateral si medial se injecteaza intradermic o solutie 1-2% de novocaina si se avanseaza acul prin "cojile de lamaie" obtinute pana la suprafata palmara cu introducerea simultana a 5-10 ml. de soluție de novocaină. Anestezia are loc în 3-5 minute.

Inciziile în localizarea panaritiului pe falangele mijlocie și principale se efectuează pe suprafețele palmo-laterale și nu se extind până la pliurile interfalangiene (inciziile lui Klapp) (Fig. 17.22). În același timp, suprafața de lucru (palmară) a degetului și fasciculele neurovasculare nu sunt deteriorate. Prin drenaj se realizează cu o bandă de cauciuc.

Când panaritiul este localizat pe falanga unghiei, se face o incizie în formă de maciucă pe una dintre suprafețele sale laterale, iar pe cealaltă se aplică o contra-deschidere (incizie Segesser). Se efectuează prin drenaj cu o bandă de cauciuc. Această incizie evită denervarea falangei.

Panaritul tendonului - inflamația tecii sinoviale a tendonului (tenosinovită), însoțită de compresie purulentă

Orez. 17.21.Tipuri de infractori (din: Gostishchev V.K., 1996):

1-4 - paronichie; 5 - piele; 6 - subcutanat; 7 - piele-subcutanat „sub formă de buton”; 8 - tendon; 9 - articular; 10-12 - os

Orez. 17.22.Incizii pentru panaritiums.

Inciziile pentru panaritiul subcutanat al falangei unghiei pe degetul III sunt incizii în formă de club, pe degetul IV există o incizie Zagesser. Incizii pentru panaritiul tendonului degetelor dupa Clapp, degetul IV - dupa Canavelu (cu necroza tendonului). Tăieturi la flegmonii unei perii. „Zona restricționată Thenar” marcată

continutul mezenterului tendonului si vasele de sange care trec prin acesta. În cazul unei operații premature, aceasta duce la necroza tendonului.

Operația se efectuează sub anestezie de conducere conform lui Brown-Usoltseva: se injectează 0,5-1% soluție de novocaină de pe suprafața din spate a mâinii în spațiile intercarpiane distale până la suprafața palmară. Anestezia are loc în 5-10 minute.

Se fac incizii pe falangele mijlocie și principală, prin care se deschide teaca sinovială a degetului. Produce prin drenaj cu o bandă de cauciuc. Pentru a evita deteriorarea mezenterului tendonului, banda este trecută peste tendon.

În cazul tenosinovitei degetului 1, inciziile lui Clapp se fac pe falangea principală, punga sinovială radială este deschisă și drenată cu o incizie în zona eminenței degetului mare. În același timp, pentru a păstra ramurile nervului median, acestea se retrag din pliul tenar spre exterior cu 1 cm.

În cazul tenosinovitei degetului al cincilea, pe lângă inciziile lui Clapp, pe falangele mijlocie și principală, bursa sinovială ulnară este deschisă și drenată cu o incizie de-a lungul marginii exterioare a hipotenarului.

Panaritiums ale dorsului degetelor

Panaritium subungual deschis sub anestezie locală prin îndepărtarea completă sau parțială a plăcii unghiale.

Panaritium periungual (paronichia) sunt operate folosind anestezie de conducere conform lui Lukashevich-Oberst. Panaritiul periungual al crestei unghiale laterale se deschide cu o incizie longitudinala a crestei laterale. Panaritul periungual al pliului unghial posterior este deschis cu o incizie în formă de U. O bandă de cauciuc este plasată sub clapeta tăiată ca drenaj.

17.18.3. Operații pentru flegmonul mâinii

Flegmonul comisural deschis cu o incizie longitudinală în golul dintre capetele oaselor metacarpiene. Se folosește anestezia de conducere conform Brown-Usoltseva.

Flegmonul patului mijlociu (flegmon subponevrotic), pat de tenar și hipotenar deschis cu incizii longitudinale simple sau pereche, evitând afectarea ramurilor nervilor median și ulnari. Prin drenaj este eficient.

17.19. AMPUTE ȘI EXARTICULĂRI

Amputare- trunchierea membrului de-a lungul osului. Se numește îndepărtarea părții periferice a membrului la nivelul articulației fără a traversa osul exarticulare. Aceste intervenții chirurgicale sunt clasificate ca MGF și determinarea indicațiilor este o sarcină dificilă. Amputațiile și exarticulațiile se efectuează pentru leziuni cu viabilitate afectată a părții periferice a membrului, sindromul de zdrobire prelungit, gangrena membrelor din diverse cauze (patologie vasculară, arsuri, degerături etc.), gangrenă gazoasă progresivă, unele procese purulente, patologie oncologică. . La efectuarea unei operații, din cauza

severitatea fizică și psihologică a leziunii chirurgicale, anestezia generală este mai des utilizată.

Amputațiile sunt clasificate în funcție de diferite criterii. În funcție de momentul apariției indicațiilor, se disting primar, secundar și repetat (reamputare). După tipul de disecție a țesuturilor moi, se disting amputațiile circulare (circulare), eliptice și petice (fig. 17.23).

Orez. 17.23.Incizii ale țesuturilor moi în timpul amputațiilor (din: Matyushin I.F., 1982):

1 - circular (rotund); 2 - oval (elipsoidal); 3 - sub formă de rachetă; 4 - două straturi; 5 - o singură clapă

Metoda de acoperire a bontului osos în timpul amputației determină suportabilitatea bontului de membru. În funcție de țesuturile folosite, se disting amputații cutanate, fascioplastice, mioplastice și osteoplazice.

Crearea unei rezerve de țesuturi moi care să acopere ciotul osului se asigură prin deplasarea lor în direcția proximală în timpul disecției strat cu strat (Fig. 17.24). Cu amputația de ghilotină, acestea nu sunt retractate și ciotul osos nu este acoperit. Operația este folosită pentru gangrena gazoasă, o afecțiune gravă a pacientului. Simultan

Figura 17.24.Metode de disecție a țesuturilor moi în timpul amputațiilor (din: Matyushin I.F., 1982):

a - amputarea ghilotinei; 1 - os; 2 - periostul; 3 - muschii; 4 - fascia proprie; 5 - stratul adipos subcutanat; 6 - piele; b - amputație într-o singură etapă; c - amputație în două etape; d - amputație în trei etape; e - amputatie fascioplastica; f - amputatie tendoplastica

amputarea vă permite să creați o rezervă de țesuturi superficiale care acoperă ciotul osos (amputații de piele și fascioplastice). În cazul amputațiilor în două și trei etape, se creează o cantitate de țesut muscular pentru a acoperi rumegușul osului (amputație mioplazică).

Etapele operației: anestezie, aplicarea garoului, disecția strat cu strat de țesut, ligatura vaselor, tratamentul nervilor, disecția și deplasarea periostului, secția osoasă, îndepărtarea garoului, sutura și drenajul strat cu strat, imobilizarea postoperatorie a plăgii. ciot.

17.20. OPERAȚIILE OSULUI

Împreună cu tratamentul conservator al patologiei osoase, metodele chirurgicale de tratament sunt utilizate în traumatologie și ortopedie. Cele mai tipice operații asupra sistemului musculo-scheletic (oase și articulații) sunt:

Tracțiunea scheletică - compararea fragmentelor osoase prin întinderea lor dozată și multidirecțională cu dispozitive speciale.

osteotomie- disecția osului pentru a corecta forma, axa, îndepărtarea țesutului osos alterat etc.

Trepanarea- impunerea unui orificiu în os pentru accesul la alte structuri, deschizând focarul patologic.

Sechestru-Și necrectomie- îndepărtarea unei zone purulente sau necrotice a osului.

CusăturaȘi legarea osoasă- conectarea fragmentelor osoase cu material de sutura (sârmă, bandă lavsan, catgut) sau lipici.

Suplimentar-Și osteosinteză intramedulară- conectarea fragmentelor osoase cu structuri metalice suprapuse pe suprafața osului sau introduse în canalul măduvei osoase

(Fig. 17.25).

Grefa osoasa - conectarea fragmentelor osoase cu o grefă osoasă (Fig. 17.26).

Osteosinteza de compresie-distragere - conectarea oaselor cu dispozitive (Fig. 17.27) lui Ilizarov sau alte dispozitive pentru fixarea fragmentelor osoase cu ace în afara locului fracturii.

Orez. 17.25.Osteosinteza intramedulară a femurului cu un știft metalic (din: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Orez. 17.26.Altoirea osoasă conform Chaklin (de la: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash Yu.M., 1996)

Orez. 17.27.Aparatul G.A. Ilizarov (de la: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash Yu.M., 1996)

17.21. CHIRURGIE ARTICULARĂ

Dintre operațiile tipice asupra articulațiilor, cele mai cunoscute sunt:

Puncție articulară- punctia percutanata a capsulei articulare in scop terapeutic sau diagnostic.

Artrotomie- deschiderea cavitatii articulare pentru drenarea cavitatii articulare sau in scopul accesului in cavitate pentru interventie chirurgicala ulterioara.

Artrodeza(sin.: artroză) - o operație ortopedică pentru fixarea unei articulații într-o poziție dată.

Rezecția articulației - îndepărtarea suprafețelor articulare și a capsulei articulare, urmată de artrodeză.

Artroplastie- refacerea funcției articulare prin înlocuirea structurilor deteriorate ale acesteia.

Proteze articulare - inlocuirea articulatiei rezecate cu o endoproteza artificiala.

17.22. TESTE

17.1. Chirurgul expune fasciculul neurovascular axilar cu o incizie de-a lungul marginii anterioare a regiunii axilare. În acest caz, prima formațiune anatomică cu care se va întâlni este:

1. Artera axilară.

2. Vena axilară.

3. Plexul brahial.

17.2. În axilă, la nivelul triunghiului claviculo-toracic, trunchiurile plexului brahial în raport cu artera axilară sunt localizate:

3. Sus și față.

4. Sus și spate.

5. Din toate părțile.

17.3. În axilă, la nivelul triunghiului pectoral, nervii plexului brahial în raport cu artera axilară sunt localizați:

1. Medial, lateral și anterior.

2. Medial, lateral și în spate.

3. Sus și față.

4. Sus și spate.

5. Din toate părțile.

17.4. Cu flegmonul axilei, de-a lungul cursului se dezvoltă o umflătură purulentă în patul fascial posterior al umărului:

1. Cap lung al mușchiului triceps al umărului.

2. Mușchiul coracbrahial.

3. Nervul radial.

17.5. În zona umerilor există două paturi fasciale din următoarele:

1. Înapoi.

2. Lateral.

3. Față.

17.6. Trei dintre următorii mușchi sunt localizați în patul fascial anterior al umărului:

1. Bicepsul umărului.

2. Mușchiul triceps al umărului.

3. Mușchiul coracbrahial.

4. Pronator rotund.

5. Mușchiul umărului.

17.7. Chirurgul a expus artera brahială din treimea superioară a umărului cu scopul

ligatura sa si decide asupra nivelului de ligatura: inainte sau dupa scurgerea arterei profunde a umarului. Determinați nivelul preferat în ceea ce privește restabilirea alimentării cu sânge a membrului distal:

1. Este de preferat să ligați înainte ca artera profundă a umărului să plece.

2. Ligarea este de preferat după ce artera profundă a umărului a plecat.

3. Ambele niveluri de îmbrăcare sunt la fel de posibile.

17.8. Un pacient cu o fractură a humerusului la nivelul gâtului chirurgical a dezvoltat un hematom extins în zona fracturii, cel mai probabil ca urmare a unei leziuni la:

1. Arterele care alimentează humerusul.

2. Artera profundă a umărului.

3. Artera circumflexă posterioară a humerusului.

4. Artera brahială.

17.9. În timpul formării calusului după fractură închisă a humerusului în treimea mijlocie, pacientul a dezvoltat o extensie dificilă a mâinii, degetele I, II și III, mâna și degetele sunt într-o poziție îndoită, sensibilitatea suprafeței din spate a acestor degete și zona corespunzătoare a dosul mâinii este afectat, ceea ce a fost rezultatul compresiei:

2. Nervul radial.

3. Nervul musculocutanat.

4. Nervul median.

17.10. Puncția venoasă în fosa cubitală poate fi însoțită de durere severă atunci când unele substanțe injectate pătrund în țesuturile din jur, care se datorează:

1. Iritarea receptorilor pielii.

2. Iritație situată în apropierea nervilor pielii.

3. Iritarea plexului nervos paravenos.

4. Iritarea nervului median.

17.11. Un pacient are o rană incizată oblică în treimea inferioară a regiunii anterioare a antebrațului. Examenul a evidențiat absența flexiei degetelor I, II, III, tulburări de sensibilitate a pielii pe suprafața palmară a primelor trei degete și a părții corespunzătoare a palmei, ceea ce indică afectarea:

2. Ramura superficială a nervului radial.

3. Nervul median.

17.12. Potriviți numele membranelor de țesut conjunctiv ale nervului cu definiția lor:

1. Epineurul extern.

2. Epineurul intern.

3. Perineuriu.

4. Endoneurium.

A. Teaca de țesut conjunctiv a fasciculului nervos.

B. Țesut conjunctiv din fasciculul nervos dintre fibrele nervoase.

B. Țesut conjunctiv dintre fasciculele nervoase.

D. Teaca de tesut conjunctiv din jurul trunchiului nervos.

17.13. Procesele inflamatorii de pe suprafața palmară a degetelor și a mâinii sunt însoțite de un edem pronunțat al dosului mâinii, care se datorează:

1. Răspândirea edemului de-a lungul fisurilor celulare interfasciale.

2. Localizarea predominantă pe dosul mâinii sunt venele superficiale.

3. Tranziția către dosul mâinii a majorității vaselor limfatice.

17.14. Una dintre complicațiile tendovaginitei acute purulente este necroza tendoanelor flexoare ale degetelor, care se datorează:

1. Comprimarea tendonului prin acumularea de puroi în teaca sinovială.

2. Fuziunea purulentă a tendonului în teaca sinovială.

3. Comprimarea mezenterului tendonului prin acumularea de puroi în teaca sinovială.

17.15. La un pacient cu diabet zaharat, flegmonul post-injectare al spațiului subgluteal sa răspândit sub forma unei scurgeri purulente în patul femural fascial posterior de-a lungul cursului:

1. Biceps femural.

2. Mușchiul semimembranos.

3. Mușchiul semitendinos.

4. Nervul sciatic.

17.16. Lacuna vasculară este limitată:

1. Față.

2. În spate.

3. Afară.

4. Din interior.

A. Ligamentul pectinat. B. Ligamentul lacunar.

B. Ligamentul inghinal.

G. Arcul iliopectinean.

17.17. Inelul interior al canalului femural este limitat:

1. Față.

2. În spate.

3. Lateral.

4. Medial.

A. Vena femurală.

B. Ligamentul pectinat.

B. Ligamentul lacunar. G. Ligamentul inghinal.

17.18. Conținutul canalului femural este:

1. Artera femurală.

2. Vena femurală.

3. Hernie femurală.

4. Nervul femural.

17.19. Din vasele de sânge ale coapsei pentru operația de bypass coronarian ca grefă vasculară liberă sunt utilizate:

1. Artera femurală.

2. Vena femurală.

3. Vena safenă mare.

4. Artera profundă a coapsei.

5. Artera obturatoare.

17.20. Următoarele artere, vene și nervuri sunt localizate în canalul gleznă-popliteu:

1. Artera și venele tibiale anterioare.

2. Artera și venele tibiale posterioare.

3. Artera și venele peronee.

4. Nervul tibial.

5. Nervul peronier profund.

6. Nervul peronier superficial.

17.21. Un băiat a fost internat în secția de chirurgie cu un traumatism contondent la suprafața laterală a piciorului inferior în treimea superioară (lovit cu un băț de hochei). Pe radiografie modificări osoase Nu. Clinic: marginea laterală a piciorului este coborâtă, sensibilitatea pielii părții laterale a posterioară a piciorului este afectată, cu excepția primului spațiu interdigital. Astfel de tablou clinic corespunde prejudiciului:

1. Nervul tibial.

2. Nervul peronier profund.

3. Nervul peronier comun.

4. Nervul peronier superficial.

17.22. Operația de fixare a unei îmbinări într-o poziție dată se numește:

1. Artrodeză.

2. Artroliza.

3. Artroplastie.

4. Artrotomie.

5. Rezecția articulației.

17.23. Operația de restabilire a mobilității în articulație prin excizia aderențelor fibroase între suprafețele articulare se numește:

1. Artrodeză.

2. Artroliza.

3. Artroplastie.

4. Artrotomie.

5. Rezecția articulației.

17.24. Operația de restabilire a funcției unei articulații prin înlocuirea elementelor sale deteriorate sau inutilizabile din punct de vedere funcțional se numește:

1. Artrodeză.

2. Artroliza.

3. Artroplastie.

4. Artrotomie.

5. Rezecția articulației.

17.25. Metoda aperiostală de prelucrare a osului în timpul amputației membrelor constă în disecția periostului, deplasarea acestuia distal și tăierea osului:

1. De-a lungul marginii periostului disecat.

2. Retragerea imediată de la marginea periostului disecat.

3. Retragerea de la marginea periostului cu 3-5 mm.

4. Retragerea de la marginea periostului cu 5-10 mm.

APLICAȚII

RĂSPUNSURI LA TESTE

Capitolul 6

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Capitolul 8

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8,2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8,32 - 1b, 2A, 3C.

Capitolul 9

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Capitolul 10

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1b, 2a, 3c. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Capitolul 11

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Capitolul 12. Anatomia topografică a gâtului

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12,4 - 1B, 2C, 3A. 12.27 - 2, 3, 7.

12,5 - 1B, 2A, 3B. 12.28 - 3.

12,6 - 1C, 2B, 3A. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Capitolul 13

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2D, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Capitolul 14. Anatomia topografică și chirurgia operativă a sânului

14.2 - 2. 14.28 - 1ABVDE, 2GZHZ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14,6 - 1. 14,32 - 1B, 2A, 3D, 4B.

14,7 - 1. 14,33 - 1C, 2D, 3B, 4A.

14,8 - 3B. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1B, 2D, 3D, 4A, 5B. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1B, 2D, 3A, 4D, 5B. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Capitolul 15. Anatomia topografică și chirurgia operativă a abdomenului

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1D, 2B, E, 3B, 4G, 5A, 6G 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5G, 6A 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1G, 2A, E, 3B, C, D, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Capitolul 16. Anatomie topografică și chirurgie chirurgicală pelvină

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Capitolul 17. Anatomia topografică și chirurgia operativă a extremităților

17.1 - 2.

32. Inervația pielii membrului superior: originea și topografia nervilor. N. cutaneus antebrachii lateralis (din n. nusculocutaneus) - Pielea suprafetei antero-laterale a antebratului

N. medianus (pl. bracialis) - Pielea regiunii tenare, suprafața anterioară a articulației încheieturii mâinii, mijlocul palmei, partea I, II, III și radială a degetelor IV, pielea suprafeței din spate a falangelor mijlocii și distale din II, III și partea radială a degetelor IV

N. ulnaris (pl. brahialis) - Pielea suprafeței posterioare a degetelor V și IV, partea ulnară a nervului III ulnar a pielii distal și mijlociu (falangele humerale ale părții ulnare a III-a și plexului) partea radială a degetelor IV; pielea suprafeței palmare a degetului al cincilea, partea ulnară a degetului al patrulea

N. cutaneus brachii medilalis (pl. brachialis) - Pielea suprafetei mediale a umarului

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Pielea suprafetei antero-mediale a antebratului

N. cutaneus brachii posterior (din n. radialis) - Pielea suprafeței posterioare și posterior-laterale a umărului

N. cutaneus antebrachii posterior (din n. radialis) - Pielea posterioară a antebrațului

N. radialis (pl. brahialis) - Pielea suprafeței dorsale a părții radiale a mâinii, suprafața dorsală a degetelor I și II, partea radială a degetului III radial, cu excepția distanței și a nervului falangelor medii ale degetele II și III

35. Nervii femurali și sciatici, formarea lor, topografia, ramurile și zonele de inervație. N. femoralis, nervul femural - cea mai groasă ramură a plexului lombar (LII, LIII, LIV), iese prin lacuna musculorum pe partea din față a coapsei. Se află lateral de artera femurală, separat de aceasta printr-o frunză adâncă, fasciae latae, se desface în numeroase ramuri, dintre care una, rami musculare, inervează m. cvadriceps, m. sartorius și m. pectineus și altele, rami cutanei anteriores, furnizează pielea suprafeței anteromediale a coapsei. Una dintre ramurile cutanate ale nervului femural, foarte lungă, n. saphenus, se află în canalis adductorius lateral de la a. femural. În hiatus adductorius, nervul părăsește artera, străpunge peretele anterior al canalului și devine superficial.

Pe piciorul inferior, nervul însoțește v. safena magna. De la acesta pleacă ramus infrapatellaris spre pielea părții inferioare a genunchiului și rami cutanei cruris mediales - spre pielea suprafeței mediale a piciorului inferior până la aceeași margine a piciorului.

N. obturatorius, nervul obturator (LIII - LIV), trece prin canalul obturator până la coapsă și inervează m. obturatorius externus, articulația șoldului și toți mușchii adductori împreună cu m. gracilis și m. pectineus, precum și pielea de deasupra lor.

N. ischiadicus, nervul sciatic - cel mai mare dintre nervii întregului corp, este o continuare directă a plexului sacral, care conține fibrele tuturor rădăcinilor sale. Ieșirea din cavitatea pelviană prin foramenul sciatic mare de sub m. piriformis, este acoperit de m. gluteus maximus. Mai jos, nervul iese de sub marginea inferioară a acestui mușchi și coboară vertical pe spatele coapsei sub flexorii gambei. În partea superioară a fosei poplitee, este de obicei împărțit în două ramuri principale: medial, mai gros, n. tibial, iar lateral, mai subțire, n. peroneus (fibularis) communis. Destul de des, nervul este împărțit în două trunchiuri separate deja pe toată coapsa.

Ramuri ale nervului sciatic.

1. Rami musculare la muschii posteriori ai coapsei: m. semitendinos, m. semimembranos și la capul lung m. biceps femural, precum și la spatele m. adductor magnus, Cap scurt m. bicepsul primește o ramură de la nervul peronier. De aici, o ramură merge la articulația genunchiului.

2. N. tibialis, nervul tibial (LIV, LM, SI SIII), coboară drept în jos în mijlocul fosei poplitee de-a lungul tractului vaselor poplitee, apoi intră în canalis cruropopliteus și, însoțind a. și v.v. tibial posterior, ajunge la maleola medială. În spatele ultimului n. tibialis se împarte în ramurile sale terminale, nn. plantares lateralis et medialis, trecând în șanțurile cu același nume ale tălpii. În fosa poplitee de la n. tibialis depart ramurile musculare la m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus și m. popliteus, precum și mai multe ramuri până la articulația genunchiului. În plus, în fosa poplitee, nervul tibial degajă o ramură cutanată lungă, p. cutaneus surae medialis, care coboară împreună cu v. safena parva și inervează pielea suprafeței posteromediale a piciorului inferior. Pe piciorul inferior p. tibialis dă p. interosseus cruris, care inervează toți cei trei mușchi adânci: m. tibialis posterior, t. flexor hallucis longus și t. flexor digitorum longus, partea din spate a articulației gleznei și dă ramuri de piele în spatele gleznei mediale la pielea călcâiului și marginea medială a piciorului.

N. plantaris medialis, nervul plantar medial, împreună cu artera cu același nume, trece în sulcus plantaris medialis de-a lungul marginii mediale a m. flexor digitorum brevis și alimentează acest mușchi și mușchii grupului medial, cu excepția m. adductor halucis și cap lateral m. flexor hallucis brevis. Nervul apoi se împarte în cele din urmă în șapte nn. digitales plantares proprii, dintre care se merge la marginea medială a degetului mare și pe parcurs furnizează și primul și al doilea mm. lumbricales, iar restul de șase inervează pielea părților laterale ale degetelor față în față, începând din partea laterală a degetului mare și terminând cu marginea medială a IV.

N. plantaris lateralis, nervul plantar lateral merge de-a lungul arterei cu același nume până la sulcus plantaris lateralis. Inervează prin ramuri musculare toți cei trei mușchi ai grupului lateral al tălpii și m. quadratus plantae și este împărțit în două ramuri - adânc și superficial. Primul, ramus profundus, merge împreună cu arcul arterial plantar și furnizează al treilea și al patrulea mm. lubricale și toate mm. interossei, precum și m. adductor halucis și cap lateral m. flexor hallucis brevis.

Ramura superficială, ramus superficialis, dă ramuri pielii tălpii și se împarte în trei nn. digitales plantares proprii, mergând pe ambele părți ale degetului al cincilea și spre ultima parte a degetului al patrulea. În general, distribuția lui nn. plantares medialis et lateralis corespunde cursului n. medianus și n. ulnaris pe mână.

36. Inervația pielii membrului inferior: originea și topografia nervilor. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) - Pielea suprafeței laterale a coapsei până la nivelul articulației genunchiului

N. obturatorius (pl. lumbalis) - Pielea suprafetei mediale a coapsei

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Pielea suprafetei antero-mediale a coapsei

N. saphenus (din n. femoralis) - Pielea suprafeței anterioare-mediale a piciorului inferior, marginea posterioară și medială a piciorului până la degetul mare

N. pudendus (pl. sacralis) - Pielea anusului, perineului, suprafata posterioara a scrotului (labia), penisului

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - pielea suprafeței mediale posterioare a coapsei până la fosa poplitee, perineu și partea inferioară a regiunii fesiere

N. cutaneus n. tibial) - pielea părții mediale (de la suprafața piciorului inferior

N. plantaris medialis n. tibial) - pielea marginii mediale a piciorului (de la degetul mare și părțile laterale ale degetelor I-IV îndreptate unul spre celălalt

N. plantaris lateralis n. tibial) - pielea părții plantare (de pe suprafața laterală a degetului al cincilea, pielea celui de-al patrulea spațiu interdigital

N. suralis - Pielea părții laterale a glotei, marginea laterală a piciorului și partea laterală a celui de-al cincilea deget de la picior

N. cutaneus dorsalis medialis (din n. Fibularis superficialis) - Pielea marginii mediale a piciorului, partea mediala a policelui, spatiul II interdigital

N. cutaneus dorsalis intermedius (din n. Fibularis superficialis) - Pielea posterioară a piciorului, spațiile interdigitale III și IV

N. fibularis profundus (din n. Fibularis communis) - Pielea primului spațiu interdigital

N. cutanens surae lateralis (din n. Fibularis communis) - Pielea laterală a gambei.

37. Nervul cranian Y, nucleii și formarea acestuia. Ramurile I și II ale nervului trigemen, topografia lor și zonele de inervație. N. trigeminus, nervul trigemen, se dezvoltă în legătură cu primul arc branhial (mandibular) și este mixt. Cu fibrele sale sensibile, inervează pielea feței și partea din față a capului, marginind în spatele zonei de distribuție în pielea ramurilor posterioare ale nervilor cervicali și a ramurilor plexului cervical. Ramurile cutanate (posterioare) ale nervului cervical II intră pe teritoriul nervului trigemen, ca urmare a căreia există o zonă de frontieră de inervație mixtă cu o lățime de 1 - 2 patellar. Troynichny nepv takzhe yavlyaetcya provodnikom chuvctvitelnocti Din retseptorov clizictyh obolochek rta, noca, uxa konyunktivy și ochi, krome teh otdelov ei kotorye yavlyayutcya cpetsificheckimi IX organo (VII, VIII papsificheckimi IX). Ca nerv al primului arc branial n. trigeminus inervează mușchii masticatori și mușchii planșeului gurii care s-au dezvoltat din acesta și conține fibre aferente (proprioceptive) provenite de la receptorii lor, care se termină în nucleul mesencerhalicus n. trigemeni. În compoziția ramurilor nervoase, în plus, fibrele secretoare (vegetative) trec către glandele situate în regiunea cavităților faciale. Deoarece nervul trigemen este mixt, are patru nuclei, dintre care doi sunt senzitivi și unul motor sunt încorporați în creierul posterior, iar unul este sensibil (proprioceptiv) -receptiv. Procesele celulelor înglobate în nucleul motor (nucleus motorius) ies din punte pe linia care separă puntea de pedunculul cerebelos mijlociu și leagă locul de ieșire nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formând rădăcina motorie a nervului, radix motoria. Alături, o rădăcină sensibilă, radix sensoria, intră în substanța creierului. Oba koreshka coctavlyayut ctvol troynichnogo nerva kotorye Po vyhode of mozga pronikaet pod tverduyu obolochku dna credney cherepnoy gropi și lozhitcya nA verhnyuyu povephnoct pipamidy vicochnoy kocti at eecymgexrreh kocti și eecymgessi, unde naștere. Aici, învelișul dur, bifurcat, îi formează o mică cavitate, cavum trigeminale. În această cavitate, rădăcina sensibilă are un nod trigemen mare, ganglion trigeminal. Procesele centrale ale celulelor acestui nod alcătuiesc radix sensoria și merg la nucleele senzitive: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemeni și nucleus mezencephalicus n. trigemen și periferia merg ca parte a celor trei ramuri principale ale nervului trigemen, extinzându-se de la marginea convexă a nodului. Aceste ramuri sunt după cum urmează: primul, sau ochi, n. orchtalmicus, al doilea, sau maxilar, n. maxilar, iar al treilea, sau mandibular, n. mandibulare. Rădăcina motorie a nervului trigemen, care nu participă la formarea nodului, trece liber pe sub acesta din urmă și apoi se unește cu cea de-a treia ramură. Nervul trigemen uman este rezultatul fuziunii a doi nervi de animale: 1) n. ophthalmicus profundus, sau n. trigeminus I și 2) n. maxilomandibularis, sau n. trigeminus II. Urmele acestei fuziuni sunt vizibile în ganglionul trigeminal al nervului, care este adesea dublu. În consecință, ramus orchthalmicus este fostul n. orchthalmicus profundus, iar celelalte două ramuri alcătuiesc n. mahillomandibularis, care, fiind nervul primului arc branhial, are structura unui nerv visceral tipic: ganglionul său trigeminal este omologul nodului supragilar, ramus machillaris este ramusul mandibulei pregiaber. Acest lucru explică faptul că ramus mandibularis este o ramură mixtă, iar radix motoria ocolește nodul nervos. Fiecare dintre cele trei ramuri ale nervului trigemen trimite o ramură subțire către învelișul dur al creierului.În zona de ramificare a fiecăreia dintre cele trei ramuri n. trigeminus există și câteva noduri nervoase mici legate de sistemul nervos autonom, dar de obicei descrise cu nervul trigemen. Acești ganglioni vegetativi (parasimpatici) s-au format din celule care s-au eliberat în procesul de embriogeneză de-a lungul căilor ramurilor nervului trigemen, ceea ce explică legătura pe tot parcursul vieții cu acestea și anume: c n. orphthalmicus - ganglion ciliare, c n. mahillaris - g. pterugoralatinum, c n. mandibularis-g. oticum si cn. lingualis (din ramura a treia) - g. submandibulare.Prima ramură a nervului trigemen. N. ophthalmicus, nervul oftalmic, iese din cavitatea craniană în orbită prin fisura orbitalis superioară, dar înainte de a intra în ea se împarte și în trei ramuri: n. frontalis, n. lacrimalis și n. nazociliar.

1. N. frontalis, nervul frontal, trece drept anterior sub acoperișul orbitei prin incisura (sau foramenul) surraorbitalis în pielea frunții, aici se numește n. surraorbitalis, dând pe parcurs ramuri în pielea pleoapei superioare și unghiul medial al ochiului.2. N. lacrimalis, nervul lacrimal, merge la glanda lacrimală și, după ce a trecut prin aceasta, se termină în pielea și conjunctiva unghiului lateral al ochiului. Înainte de a intra în glanda lacrimală n. lacrimalis se uneste cu n. zugomaticus (din ramura a doua a nervului trigemen). Prin această „anastomoză” n. lacrimalis primește fibre secretoare pentru glanda lacrimală și, de asemenea, o aprovizionează cu fibre sensibile. 3. N. nasociliaris, nervul nazociliar, inervează partea anterioară a cavității nazale (nn. ethmoidales anterior et posterior), globul ocular (nn. ciliares longi), pielea unghiului medial al ochiului, conjunctiva și lacrimal sac (n. introlearis). Din acesta se îndepărtează și o ramură de legătură cu ganglionul ciliar. N. orchthalmicus asigură inervația sensibilă (proprioceptivă) a mușchilor oculari prin conexiuni cu nervii III, IV și Vl. Gandlion ciliare, nodul ciliar, sub forma unui bulgăre alungit de aproximativ 1,5 mm lungime, se află în partea din spate a orbitei pe partea laterală a nervului optic. În acest nod, legat de sistemul nervos autonom, sunt întrerupte fibre parasimpatice, provenite din nucleul accesoriu al nervului oculomotor în compoziția lui n. oculomotorie la mușchii ochiului. De la capătul din față al nodului pleacă 3 - 6 nn. ciliares breves, care străpunge sclera globului ocular în circumferința nervului optic și intră în interiorul ochiului. Prin aceşti nervi trec (după ruptura lor în nod) fibrele parasimpatice indicate la m. sfincter pupilae și m. ciliarii. A doua ramură a nervului trigemen. N. maxillaris, nervul maxilar, iese din cavitatea craniană prin foramen rotundum în fosa pterigopalatină; deci continuarea sa imediată este n. infraorbitalis, trecând prin fisura orbitalis inferioară șanțului și canalis infraorbitalis de pe peretele inferior al orbitei și apoi ieșind prin foramenul infraorbital spre față, unde se desface într-o grămadă de ramuri. Aceste ramuri, conectate parțial cu ramurile n. facialis, inervează pielea pleoapei inferioare, suprafața laterală a nasului și buza superioară. De la n. maxilar și prelungirile sale, n. infraorbitalis, pleacă, în plus, următoarele ramuri:

1. N. zygomaticus, nervul zigomatic, la pielea obrazului și partea anterioară a regiunii temporale.

2. Nn. alveolares superiores în grosimea machilei formează un plex, plex dentalis superior, din care rami dentales superiores se extind până la dinții superiori și rami gingivales superiores până la gingii.

3.Rr. ganglionares unit n. mahillaris cu ganglion pterugopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, nodul pterigopalatin, situat în fosa pterigo-palatină medial și în jos de la n. machilaris. In nodul legat de sistemul nervos vegetativ sunt intrerupte fibre parasimpatice provenite din nucleul vegetativ n. intermediar la glanda lacrimală și glandele membranei mucoase a nasului și palatului ca parte a nervului însuși și mai departe sub formă, n. retros major (ramură a nervului facial). Ganglionul pterugopalatinum emite următoarele ramuri (secretorii):

1) ramurile nazale posteriore trec prin foramenul sfenopalatin până la glandele mucoasei nazale; cel mai mare dintre ei, n. nasoralatinus, trece prin canalis incisivus, spre glandele mucoasei palatului dur;

2) nn. palatini cnuckayutcya no canalis palatinus major și vyhodya cherez foramina ralatina majus et minus, innerviruyut zhelezy clizictoy obolochki tverdogo și myagkogo neba.B coctave nervov, otxodyaschih De la krylonebnogo uzla, proxonkompatory zhelezy clizictoy, obolochki tverdogo și myagkogo neba. fibre. Astfel, fibrele n. intermedius (partea parasimpatică a nervului facial), trecând de-a lungul n. retrosus major, prin nodul pterigopalatin inervează glandele cavității nazale și palatului, precum și glanda lacrimală. Aceste fibre provin din nodul pterigopalatin prin n. zugomaticus, iar de la ea la n. lacrimalis.

A treia ramură a nervului trigemen. N. mandibularis, nerv mandibular, imeet în cvoem coctave, krome chuvctvitelnogo, vec dvigatelny koreshok tpoynichnogo nerva provenind de la upomyanutogo dvigatelnogo yadra, nucleus motorius, la muckulature, voznikshey nizhnechey nizhnecryuctnoy a mușchilor arcuțui, ai muschilor nizhnecshey, a muschilor nizhnecryuctih acoperire și alte derivate ale arcului mandibular. La ieșirea din craniu prin foramenul oval, acesta se împarte în două grupuri de ramuri. A. Ramuri musculare: La muschii numiti: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; ultimul pleacă de la n. alveolaris inferior, ramuri n. mandibularis și, de asemenea, inervează abdomenul anterior m. digastricus. B. Ramuri sensibile:

1. N. buccalis la mucoasa bucală.

2. N. lingualis se află sub membrana mucoasă a fundului gurii. După ce a dat n. sublingualis la membrana mucoasă a fundului gurii, inervează membrana mucoasă din spatele limbii de-a lungul celor două treimi anterioare. În locul unde n. lingualis trece între ambii mușchi pterigoidieni, o ramură subțire a nervului facial - chorda tymrani, care iese din fisura retrotranica, i se alătură. Ieșind din nucleul salivatorius superior n. trece prin el. intermedii fibre secretoare parasimpatice pentru glandele salivare sublinguale și submandibulare. De asemenea, poartă în compoziția sa fibre gustative din cele două treimi anterioare ale limbii. Fibre din aceeași n. lingualis, răspândiți în limbaj, sunt conductori ai sensibilității generale (atingere, durere, sensibilitate la temperatură).

3. N. alveolaris inferior prin foramen mandibular împreună cu aceeași arteră

intră în canalul maxilarului inferior, unde dă ramuri tuturor dinților inferiori, formând anterior un plex, lexus dentalis inferior. La capătul anterior al canalis mandibulae n. alveolaris inferior dă o ramură groasă, n. mentalis, care iese din foramen mentale și se răspândește în pielea bărbiei și a buzei inferioare. N. alveolaris inferior - nerv senzitiv cu un mic amestec de fibre motorii care ies din acesta în foramen mandibulare în compoziția n. mulohuoideus.

4. N. auriculotemporalis pătrunde în partea superioară a glandei parotide și merge în regiunea temporală, însoțind a. temporalis superficialis. Oferă ramuri secretoare glandei salivare parotide, precum și ramuri sensibile articulației temporomandibulare, pielii părții anterioare a auriculului, urechii externe și urechii. În zona celei de-a treia ramuri a nervului trigemen, există doi noduli legați de sistemul vegetativ, prin care are loc în principal inervația glandelor salivare. Unul dintre ele este ganglionul otic, nodul urechii reprezintă un mic corp rotunjit situat sub foramenul oval pe partea medială a n. mandibulare. Fibrele secretoare simpatice din compoziția lui n vin la el. petrosus minor, care este o continuare a lui n. tymranicus, provenind din nervul glosofaringian.

Aceste fibre sunt întrerupte în nod și merg la glanda parotidă prin n. auriculotemporalis, cu care ganglionul oticum este în conjuncție. Un alt nodul, ganglion submandibular, nodul submandibular, situat la marginea anterioară a m. pterugoideus medialis, peste glanda salivară submandibulară, sub n. lingualis. Nodul este legat prin ramuri la n. lingualis. Prin aceste ramuri se îndreaptă spre nod și capătă în el fibrele chorda tympani; Sunt continuate de fibre provenite din ganglionul submandibular, inervând glandele salivare submandibulare și sublinguale.

38. Ramura III a nervului trigemen, formarea sa, topografia și zonele de inervație. A treia ramură a nervului trigemen. N. mandibularis, nervul mandibular, are în componența sa, pe lângă senzitiv, întreaga rădăcină motorie a nervului trigemen, provenind de la amintitul nucleu motor, nucleus motorius, până la mușchii care au luat naștere din arcul mandibular, și prin urmare inervează muşchii ataşaţi de mandibulă, pielea care o acoperă și alte derivate ale arcului mandibular. La ieșirea din craniu prin foramenul oval, acesta se împarte în două grupuri de ramuri.

A. Ramuri musculare:

La muschii numiti: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; acesta din urmă pleacă de la n. alveolaris inferior, ramuri n. mandibularis și, de asemenea, inervează abdomenul anterior m. digastricus.

B. Ramuri sensibile:

1. N. buccalis la mucoasa bucală.

2. N. lingualis se află sub membrana mucoasă a fundului gurii. Dând n. sublingualis la membrana mucoasă a podelei gurii, inervează membrana mucoasă din spatele limbii în cele două treimi anterioare. Unde n. lingualis trece între ambii muşchi pterigoidieni, o ramură subţire a nervului facial, chorda tympani, care iese din fisura petrotympanica, i se alătură. Trece în ieșire din nucleul salivatorius superior n. intermedii fibre secretoare parasimpatice pentru glandele salivare sublinguale și submandibulare. De asemenea, transportă fibre gustative din cele două treimi anterioare ale limbii. Fibre de Samrgo n. lingualis, răspândiți în limbă, sunt conductori ai sensibilității generale (atingere, durere, sensibilitate la temperatură).

3. N. alveolaris inferior prin foramen mandibulare, împreună cu artera cu același nume, merge în canalul maxilarului inferior, unde dă ramuri tuturor dinților inferiori, formând anterior un plex, plex dentalis inferior. La capătul anterior al canalis mandibulae n. alveolaris inferior dă o ramură groasă, n. mentalis, care iese din foramen mentale și se extinde în pielea bărbiei și a buzei inferioare. N. alveolaris inferior - nerv senzitiv cu un mic amestec de fibre motorii care ies din el în foramen mandibulelor ca parte a n. mylohyoideus (vezi mai sus).

4. N. auriculotemporalis pătrunde în partea superioară a glandei parotide și merge în regiunea temporală, însoțind a. temporalis superficialis. Oferă ramuri secretoare glandei salivare parotide (vezi mai jos pentru originea lor), precum și ramuri sensibile articulației temporomandibulare, pielii părții anterioare a auriculului, extern canalul urechiiși până la pielea templului.

În regiunea celei de-a treia ramuri a nervului trigemen există doi noduli aparținând sistemului autonom, prin care glandele salivare sunt în principal inervate. Unul dintre ele este ganglionul otic, nodul urechii este un mic corp rotunjit situat sub foramenul oval pe partea medială n. mandibulare. Fibrele secretoare parasimpatice vin la el ca parte a n. petrosus minor, care este o continuare a lui n. timpanic, provenind din nervul glosofaringian. Aceste fibre sunt întrerupte la nod și merg la glanda parotidă prin n. auriculotemporalis, cu care ganglionul oticum este în conjuncție. Un alt nodul, ganglionul submandibular submandibular, este situat la marginea anterioară a m. pterygoideus medialis, peste glanda salivară submandibulară, sub n. lingualis. Nodul este legat prin ramuri la n. lingualis. Prin aceste ramuri merg la nod și se termină în el fibrele cordei timpanului; sunt continuate de fibre care emană din ganglionul submandibular, inervând glandele salivare submandibulare și sublinguale.

39. Nervul cranian YII, nucleii acestuia, formarea, topografia, ramurile și zonele de inervație. N. facialis (n. intermedio-facialis), nervul facial, este un nerv mixt; ca nerv al celui de-al doilea arc branhial, inervează mușchii dezvoltați din acesta - toți mușchii faciali și o parte din cei hioizi și conține fibre eferente (motorii) care emană din nucleul său motor către acești mușchi și fibre aferente (proprioceptive) emanate. de la receptorii acestuia din urmă. Cuprinde și fibre gustative (aferente) și secretoare (eferente) aparținând așa-numitului nervul intermediar, n. intermediar (vezi mai jos).

După componentele care o alcătuiesc, n. facialis are trei nuclei înglobate în punte: motor - nucleus motorius nervi facialis, senzitiv - nucleus solitarius și secretor - nucleus salivatorius superior. Ultimii doi nuclei aparțin nervului intermediar.

N. facialis pătrunde pe suprafața creierului lateral de-a lungul marginii posterioare a pontului, pe linea trigeminofacialis, lângă n. vestibulocohlear. Apoi, împreună cu ultimul nerv, pătrunde în porus acusticus interinus și intră în canalul facial (canalis facialis). În canal, nervul rulează inițial orizontal, îndreptându-se spre exterior; apoi în zona hiatus canalis n. petrosi majoris, se întoarce în unghi drept înapoi și, de asemenea, trece orizontal de-a lungul peretelui interior al cavității timpanice în partea sa superioară. După ce a depășit limitele cavității timpanice, nervul se îndoaie din nou și coboară vertical în jos, lăsând craniul prin foramen stilomastoideum.

În locul în care nervul, întorcându-se înapoi, formează un unghi (genunchi, genicul), partea sa sensibilă (gustativă) formează un mic nod nervos, ganglion geniculi (nodul genunchiului). La ieșirea din foramen stilomastoideum, nervul facial intră în grosimea glandei parotide și se împarte în ramurile sale terminale.

Pe drum în canalul cu același nume al osului temporal n. facialis dă următoarele ramuri:

1. Nervul mare pietros, n. petrosus major (nervul secretor) își are originea în zona genunchiului și iese prin hiatus canalis n. petrosi majoris; apoi merge de-a lungul șanțului cu același nume de pe suprafața anterioară a piramidei osului temporal, sulcus n. petrosi majoris, trece în canalis pterygoideus împreună cu nervul simpatic, n. petrosus profundus, formând cu acesta un n comun. canalis pterygoidei, și ajunge la ganglionul pterygopalatinum. Nervul este întrerupt la nodul și fibrele sale ca parte a rami nasales posteriores și nn. palatini merg la glandele mucoasei nasului și gurii; parte din fibrele din n. zygomaticus (din n. maxillaris) prin conexiuni cu n. lacrimalis ajunge la glanda lacrimală.

2. N. stapedius (muscular) inervează m. stepedius.

3. Coarda de tobe, chorda tympani (ramură mixtă), s-a separat de nervul facial în partea inferioară a canalului facial, pătrunde în cavitatea timpanică, se află acolo pe suprafața medială a membranei timpanice și apoi pleacă prin fissura petrotympanica. Ieșind din gol spre exterior, ea coboară și anterior și se unește cu p. lingualis.

Partea senzitivă (gustativă) a cordelor timpanului (procesele periferice ale celulelor aflate în ganglionul geniculi merge ca parte a n. lingualis la membrana mucoasă a limbii, aprovizionând două treimi anterioare din aceasta cu fibre gustative. Partea secretorie se apropie. ganglionul submandibular și, după o întrerupere a acestuia, alimentează fibrele secretoare submandibulare și glandele salivare sublinguale.

După părăsirea foramenului stilomastoideum de la n. facialis, se îndepărtează următoarele ramuri musculare:

1. N. auricularis posterior inervează m. auricularis posterior și ventr occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus inervează abdomenul posterior m. digastricus și m. stylohyoideus.

3. Numeroase ramuri la mușchii mimici ai feței formează un plex, plex parotideus, în glanda parotidă. Aceste ramuri au in general o directie radiala din spate in fata si, parasind glanda, merg spre fata si partea superioara a gatului, anastomozand larg cu ramurile subcutanate ale nervului trigemen. Ei disting:

a) rami temporali la mm. auriculares anterior et superior, ventr frontalis m. epicranius și m. orbicularis ocular;

b) rami zygomatici la m. orbicularis oculi și m. zigomatic;

c) rami buccale la mușchii din jurul gurii și nasului;

d) ramus marginalis mandibulae - o ramură care trece de-a lungul marginii maxilarului inferior până la m-s ale bărbiei și buzei inferioare;

e) ramus colli, care coboară până la gât și inervează m. platism.

N. intermedius, nervul intermediar, este un nerv mixt. Conține fibre aferente (gustative) care merg la nucleul său senzorial (nucleus solitarius) și fibre eferente (secretoare, parasimpatice) care provin din nucleul său autonom (secretor) (nucleus salivatorius superior).

N. intermedius părăsește creierul ca o tulpină subțire între n. facialis și n. vestibulocohlear; după ce a trecut o oarecare distanță între acești doi nervi, se unește cu nervul facial, devine parte integrantă a acestuia, motiv pentru care n. intermedius se numește portio intermedia n. facialis. Apoi intră în chorda tympani și n. petrosus major. Fibrele sale sensibile provin din procesele celulelor geniculare pseudo-unipolare ale ganglionului. Procesele centrale ale acestor celule fac parte din n. intermediar în creier, unde se termină în nucleul solitarius.

Procesele periferice ale celulelor trec în corda timpanului, conducând senzația de gust din partea anterioară a limbii și palat moale. Fibre parasimpatice secretoare din n. intermedius începe în nucleul salivatorius superior și merg de-a lungul cordei timpanului până la glandele sublinguale și submandibulare (prin ganglion submandibulare) și de-a lungul n. petrosus major prin ganglionul pterigopalatinum până la glandele mucoasei cavității nazale și palatului. Glanda lacrimală primește fibre secretoare de la n. intermediar prin n. petrosus major, ganglion pterigopalatinum și anastomoza celei de-a doua ramuri a nervului trigemen cu n. lacrimalis.

Astfel, putem spune că din n. intermedius, toate glandele sunt inervate, cu excepția glandulei parotis, care primește fibre secretoare de la n. glosofaringian.

40. Nervul cranian IX, nucleii acestuia, formarea, topografia, ramurile și zonele de inervație. (IX)N. glosofaringian, nerv glosofaringian, nerv al arcului al 3-lea branchial, separat de perechea de nervi X în timpul dezvoltării, n. vag. Conține trei tipuri de fibre:

1) aferente (sensibile), provenite din receptorii faringelui, din cavitatea timpanica, mucoasa limbii (treimea posterioara), amigdale si arcade palatine; 2) eferent (motor), care inervează unul dintre muşchii faringelui (m. stulopharyngeus);

3) eferent (secretor), parasimpatic, pentru glandula parotis.

Corespunzător componentelor sale, are trei nuclei: nucleul solitarius, la care vin procesele centrale ale celulelor a 2 noduri aferente - ganglia superius et inferius. Vegetativ (secretor), parasimpatic, nucleu, nucleus salivatorius inferior (nucleu salivar inferior), este format din celule împrăștiate în formatio reticularis în apropierea celui de-al treilea nucleu, motor, comun cu n. vag, nucleu ambiguus. N. glossorcharungeus iese cu rădăcinile din medulla oblongata în spatele măslinului, deasupra n. vag, iar împreună cu acesta din urmă părăsește craniul prin foramen jugulare. În cadrul acestuia din urmă, partea sensibilă a nervului formează un nod, ganglion superius, iar la ieșirea din gaură, un alt nod, ganglionul inferior, se află pe suprafața inferioară a piramidei osului temporal. Nervul coboară, mai întâi între v. jugularis interna și a. carotis interna, iar apoi se îndoaie în spatele m. stulorharyngeus și Po lateralnoy ctorone etoy mușchii podhodit pologoy dugoy la kornyu yazyka, În cazul în care OH delitcya nA cvoi konechnye vetvi.Betvi yazykoglotochnogo nerva: 1. N. tympanicus othodit Din ganglion inferius și pronikau tenict polon (barcaaban inferius), unde pronikayu tenict inferius și pronikazut obranye nerva. timpanic, căruia îi vin ramuri și din plexul simpatic al arterei carotide interne. Acest plex inervează membrana mucoasă a cavității timpanice și tubul auditiv. La ieșirea din cavitatea timpanică prin peretele superior sub formă de n. nervul retrosus minor trece în șanțul cu același nume, șanțul n. retrosi minoris, de-a lungul suprafeței anterioare a piramidei osului temporal și ajunge la ganglionul otic. Prin acest nerv, fibrele secretoare parasimpatice pentru glanda parotidă sunt aduse la ganglionul otic din nucleul salivator inferior. După o rupere a nodului, fibrele secretoare se apropie de glandă ca parte a n. auriculotemporalis din ramura a treia a nervului trigemen.2. Ramus m. stilorharingian la mușchiul cu același nume. 3. Rami amigdalelor la membrana mucoasă a amigdalelor palatine și arcadelor. 4. Rami pharyngei la plexul faringian (plehus pharyngeus). 5. Rami liguales, ramuri terminale ale nervului lingual-faringian la membrana mucoasă a treimii posterioare a limbii, aprovizionând-o cu fibre senzitive, printre care fibrele ae-vallate trec la cancer. R. sinus carotici - nerv sensibil la sinus caroticus (glomus caroticum).

41. Nervul cranian X, nucleii acestuia, formarea, topografia, ramurile și zonele de inervație. Nervul vag (X) N. vagus, nervul vag, care s-a dezvoltat de la al 4-lea și de la arcadele ramificate ulterioare, este numit așa datorită lărgimii distribuției sale. Este cel mai lung dintre nervii cranieni. Cu ramurile sale, nervul vag alimentează organele respiratorii, o parte semnificativă a tractului digestiv (până la colon sigmoideum) și dă, de asemenea, ramuri inimii, pe care le primește din fibra neagră, fibre. N. vagus coderzhit în cebe troyakogo roda volokna: 1. Afferentnye (chuvctvitelnye) volokna, iduschie De la retseptopov nazvannyh vnutrennoctey și cocudov, a takzhe De la nekotoroy chacti tverdoy obolochki nucleus nucleus movnogoznoga și nazvannyh vnutrennoctey și cocudov. 2. Fibre eferente (motorii) pentru mușchii voluntari ai faringelui, palatului moale și laringelui și fibrele eferente (proprioceptive) care emană de la receptorii acestor mușchi. Aceşti muşchi primesc fibre din nucleul motor (nucleus ambiguus) 3. Fibre eferente (parasimpatice) provenite din nucleul autonom (nucleus dorsalis n. vagi). Acestea merg la miocardul inimii (încetinesc bătăile inimii) și membrana musculară a vaselor (expand vasele). În plus, compoziția ramurilor de mansardă ale nervului vag include așa-numitul n. depresor, care servește ca nerv senzitiv pentru inimă în sine și pentru partea inițială a aortei și se ocupă de reglarea reflexă a tensiunii arteriale. Fibrele parasimpatice inervează, de asemenea, traheea și plămânii (îngustează bronhiile), esofagul, stomacul și intestinele până la sigmoideul colonului (crește peristaltismul), glandele și glandele din cavitatea abdominală înglobate în organele numite - ficatul, pancreasul (fibre secretoare). ), rinichi. Partea parasimpatică a nervului vag este foarte mare, drept urmare este predominant un nerv autonom, important pentru funcțiile vitale ale organismului. Nervul vag este un sistem complex format nu numai din conductori nervoși de origine eterogenă, ci și care conține noduli nervoși intrastem. Fibrele de tot felul, legate de cei trei nuclei principali ai nervului vag, ies din medula oblongata în sulcus lateralis posterior, sub nervul glosofaringian, cu 10-15 rădăcini, care formează un trunchi gros al nervului, părăsind cavitatea craniană împreună cu nervii glosofaringieni și accesorii prin foramenul jugular. În foramenul jugular, partea sensibilă a nervului formează un mic nod - ganglion superius, iar la ieșirea din orificiu - un alt ganglion îngroșat în formă de fus - ganglion inferius. Unul și celălalt ansamblu cuprinde celule psevdounipolyarnye, procese periferice care fac parte din ramurile senzoriale care se extind până la nodurile numite de la retseptorov vnytrennoctey și cocudov (ganglionul inferior) și naruzhnogo cluhovogo ppohoda (ganglion sureryanykodino ppohoda) chuvctvitelnom nucleus, nucleus solitarius. La ieșirea din cavitatea craniului, trunchiul nervului vag coboară pe gât în ​​spatele vaselor din șanț, mai întâi între v. jugularis interna și a. carotis interna, iar mai jos - între aceeași venă și a. carotis communis și se află în același vagin cu vasele numite. În plus, nervul vag pătrunde prin deschiderea superioară a pieptului în cavitatea toracică, unde trunchiul său drept este situat în fața a. subclavia, iar cea stângă - pe partea frontală a arcului aortic. Tăiați, apele din valul NERVA. Există, de asemenea, câteva și alte alimente. Împreună cu esofagul, ambii nervi vagi pătrund prin esofagul hiat al diafragmei în cavitatea abdominală, unde formează plexuri pe pereții stomacului. Trunchiurile nervilor vagi în perioada fetală sunt situate simetric pe părțile laterale ale esofagului. După întoarcerea stomacului de la stânga la dreapta, vagul stâng se deplasează înainte, iar cel drept înapoi, drept urmare vagul stâng se bifurcă pe suprafața frontală și pe spate. De la n. vagus dă naștere următoarelor ramuri: A. În porțiunea capului (între începutul nervului și ganglionul inferior): 1. Rami meningeus până la dura mater a creierului în regiunea fosei craniene posterioare.2. Ramus auricularis la peretele posterior al canalului auditiv extern și o parte a pielii auriculei. Aceasta este singura ramură cutanată a nervilor cranieni, fără legătură cu n. trigeminus.B. În partea cervicală: 1. Rami haryngei împreună cu ramuri n. glosorharyngeus și truncus sumrathicus formează un plex, lexus rharyngeus. Ramurile faringiene ale nervului vag inervează constrictorii faringelui, mușchii arcadelor palatine și palatul moale (cu excepția m. tensor veli palatini). Plexul faringian dă şi fibre sensibile membranei mucoase a faringelui.2. N. laryngeus superior furnizează fibre sensibile membranei mucoase a laringelui de deasupra glotei, o parte a rădăcinii limbii și a epiglotei, și fibre motorii - o parte a mușchilor laringelui și a constrictorului inferior al faringelui. Rami cardiaci cervicales superiores et inferiores, parțial pot ieși din n. laringeul superior, formează un plex cardiac. B. În torace: 1. N. laryngeus recurrens, nervul laringian recurent, pleacă în locul unde n. vag se află în fața arcului aortic (stânga) sau a arterei subclaviei (dreapta). În partea dreaptă, acest nerv este îndoit de jos și în spatele a. subclavia, iar în stânga - de asemenea, sub și în spatele arcului aortic și apoi se ridică în sus în șanțul dintre esofag și trahee, dându-le numeroase ramuri, ram esofagiei și ramuri traheale. Capătul nervului, purtând denumirea n. laringeul inferior, innerviruet chact mușchi gortani, clizictuyu obolochky ee nizhe golocovyh cvyazok, ychactok clizictoy obolochki kornya yazyka okolo nadgortannika, a takzhe traheyu, glotku și pischevod, schitovidnuyu și lizheltcheichkovyh crety, lizheltichkovyh și vilothet. Rami cardiaci toracici provin din n. laringeul recurrens și partea toracică n. vag și mergi la plexul cardiac. 3. Rami bronchiales et tracheales, împreună cu ramurile trunchiului simpatic, formează pe pereții bronhiilor un plex, plex pulmonar. Datorită ramurilor acestui plex, mușchii și glandele traheei și bronhiilor sunt inervați și, în plus, conține și fibre sensibile pentru trahee, bronhii și plămâni. Rami esophagei merg la peretele esofagului.G. În partea abdominală: Plexurile nervilor vagi, mergând de-a lungul esofagului, continuă până la stomac, formând trunchiuri pronunțate, trunchi vagale (anterior și posterior). Kazhdy truncus vagalis predctavlyaet coboy komplekc nervnyx provodnikov ne tolko paracimpaticheckoy, Nr takzhe cimpaticheckoy și afferentnoy animalnoy nervnoy cictemy și coderzhit volokna oboih bluzhdayuschih nervov.Prodolzhenie levogo bluzhdayuschego Nerva, cpuckayuschegocya c pepedney ctorony pischevoda nA perednyuyu ctenku zheludka, cpletenie obrazuet, rlexus gastricus anterior, racpolozhennoe în principal de-a lungul curburii mici, din care ramurile gastrici anteriores, amestecate cu ramuri simpatice, pleacă spre peretele stomacului (spre mușchi, glande și mucoasă). Unele ramuri prin micul epiploon merg la ficat. dreapta n. vagus pe peretele din spate al stomacului în zona de curbură mai mică formează, de asemenea, un plex, lexus gastricus posterior, dând rami gastrici posteriores; în plus, majoritatea fibrelor sale sub formă de rami celiaci merg pe calea a. gastrica sinistra până la ganglion celiac, iar de aici de-a lungul ramurilor vaselor împreună cu plexurile simpatice până la ficat, splină, pancreas, rinichi, intestinul subțire și gros până la sigmoideum de colon. În cazurile de afectare unilaterală sau parțială a nervului X, tulburările se referă în principal la funcțiile sale animale. Tulburările de inervație viscerală pot fi exprimate relativ neclar. Acest lucru se explică, în primul rând, prin faptul că există zone de suprapunere în inervația viscerelor și, în al doilea rând, că există celule nervoase în trunchiul nervului vag la periferie - neuroni autonomi care joacă un rol în reglarea automată. a funcţiilor viscerelor.

42. Nervii cranieni XI și XII, nucleii lor, topografia și zonele de inervație. Legătura acestor nervi cu nervul cranian X și plexul cervical. N. hypoglossus, nervul hipoglos, este rezultatul unei fuziuni a 3-4 nervi segmentari spinali (occipitali) care există la animale în mod independent și inervând mușchii hioizi. În conformitate cu separarea mușchilor limbii de ea, acești nervi (occipitali și spinali anteriori) la vertebratele superioare și la oameni se îmbină împreună, formând, așa cum ar fi, un grup de tranziție de la nervii spinali la cranii. Aceasta explică poziția nucleului nervos nu numai în creier, ci și în măduva spinării, poziția nervului însuși în șanțul anterolateral al medulei oblongate lângă măduva spinării iar ieșirea sa prin multe filamente radiculare (10-15), precum și comunicarea cu ramurile anterioare ale vertebrelor cervicale I și II sub formă de ansa cervicalis.Nervul hipoglos, fiind muscular, conține fibre eferente (motorii) către mușchii limbii și fibrele aferente (proprioceptive) de la receptorii din acești mușchi. Contine si fibre simpatice din ganglionul simpatic cervical superior. Are legături cu n. lingualis, cu nodul inferior n. vagi, cu nervii cervicali I și II. Singurul nucleu somato-motor al nervului, încorporat în medula oblongata, în regiunea trigonului n. huroglose ale fosei romboidale coboară prin medula oblongata, ajungând la segmentul I - II cervical; intră în sistemul formaţiunii reticulare. Apărând la baza creierului între piramidă și măslinul cu mai multe rădăcini, nervul trece apoi prin canalul cu același nume al osului occipital, canalis hupoglossalis, coboară pe altar. carotis interna, trece pe sub burta posterioară a m. digastricus și merge sub formă de arc, convex în jos, de-a lungul suprafeței laterale a m. huoglossus. Aici arcul nervului hioid limitează de sus triunghiul lui Pirogov.Cu o poziție înaltă a arcului nervului hioid, triunghiul lui Pirogov are o suprafață mai mare și invers. La marginea din față m. hioglos, nervul hipoglos se împarte în ramurile sale finale, care sunt incluse în mușchii limbii. O parte din fibrele nervului hipoglos merge ca parte a ramurilor nervului facial către mușchiul circular al gurii, motiv pentru care și funcția acestui mușchi suferă oarecum atunci când nucleul nervului este deteriorat. Una dintre ramurile nervului, radix superior, coboară, se conectează cu radixul inferior al plexului cervical și formează cu ea o ansă cervicală - ansa cervicalis. Prin urmare, ansa cervicalis - bucla cervicala, reprezinta legatura ultimului nerv cranian (hioid) cu primul plex al nervilor spinali, plexul cervical. Din această buclă, mușchii aflați sub osul hioid sunt inervați, iar m. geniohyoideus. Radia superioară a nervului hipoglos este formată în întregime din fibre ale nervilor cervicali I și II, unite acestuia din plexul cervical. Această legătură morfologică a nervului hipoglos cu plexul cervical poate fi explicată prin dezvoltarea nervului, precum și prin faptul că mușchii limbii în timpul actului de deglutiție sunt strâns legați funcțional de mușchii gâtului care acționează asupra osului hioid. si cartilajul tiroidian.Nervul accesoriu (XI) N. accesoriu, nervul accesoriu, se dezvolta din ultimele arcade branchiale, este muscular, contine fibre eferente (motorii) si aferente (proprioceptive) si are doi nuclei motori inglobati in medula oblongata si maduva spinarii. În funcție de nucleele din acesta, se disting părțile cerebrale și spinale. Partea cerebrală iese din medula oblongata imediat sub n. vag. Partea spinală a nervului accesoriu se formează între rădăcinile anterioare și posterioare ale nervilor spinali (C2 - C5) și parțial din rădăcinile anterioare ale celor trei nervi cervicali superiori, se ridică sub forma unei tulpini nervoase în sus și se unește cu cea cerebrală. parte. Pentru că n. accesorius este o porțiune despicată a nervului vag și părăsește cavitatea craniană cu ea prin foramen jugulare, inervează m. trapez și separat de acesta m. sternocleidomastoideus. Porțiunea cerebrală a nervului accesoriu ca parte a n. laryngeus reccurrens merge pentru a inerva mușchii laringelui. Porțiunea spinală a nervului accesoriu participă la inervația motorie a faringelui, ajungând la mușchii săi ca parte a nervului vag, de care nervul accesoriu nu s-a desprins complet. Caracterul comun și proximitatea nervilor accesorii și glosofaringieni cu vagul se explică prin faptul că perechile IX, X și XI de nervi cranieni alcătuiesc un grup de nervi branhiali - grupul vag, din care nervul IX a ieșit în evidență și XI s-a desprins.

45. Diviziunea simpatică a sistemului nervos autonom, centrii, formațiunile periferice și funcțiile acestuia. Secțiunea centrală a părții simpatice este situată în coarnele laterale ale măduvei spinării la nivelul Cviii, Thi - Liii, în substanța intermedia lateralis Din aceasta pleacă fibre care nervează mușchii involuntari ai organelor interne, organele senzoriale. (ochii) și glandele. În plus, aici se află centre vasomotorii și de transpirație. Se crede (și acest lucru este confirmat de experiența clinică) că diferite părți ale măduvei spinării afectează trofismul, termoreglarea și metabolismul. Partea periferică a părții simpatice este formată în primul rând din două trunchiuri simetrice, trunci sympathici dexter et sinister, situate pe părțile laterale ale coloanei vertebrale pe toată lungimea acesteia de la bază.

Sfârșitul lucrării -

Acest subiect aparține:

Întrebări de examen: Întrebări teoretice generale

I Probleme teoretice generale Subiectul și sarcinile anatomiei, locul ei printre altele .. Extensorul ulnar al încheieturii mâinii t extensorul carpi ulnaris pleacă de la ..

Dacă aveți nevoie de material suplimentar pe această temă, sau nu ați găsit ceea ce căutați, vă recomandăm să utilizați căutarea în baza noastră de date de lucrări:

Ce vom face cu materialul primit:

Dacă acest material s-a dovedit a fi util pentru dvs., îl puteți salva pe pagina dvs. de pe rețelele sociale:

transcriere

1 1 Anatomia diagnostică a nervului median Nervul median este format din fibrele celor patru rădăcini ale nervilor spinali implicați în formarea plexului brahial (de la C6 la Th1) și ocupă o poziție anatomică mediană pe tot parcursul cursului său descendent. membrul superior, oriunde trece: de-a lungul septului intermuscular dintre mușchii bicepși și tricepși ai umărului, în fosa cubitală anterioară sau distal în încheietura mâinii, nervul median este întotdeauna la mijloc. Din punct de vedere funcțional, acest nerv inervează mușchii majori ai mâinii, inclusiv cei responsabili pentru flexia încheieturii și mișcarea primelor trei degete. Comprimarea nervului median la încheietura mâinii duce la dezvoltarea sindromului de tunel carpian, care este cea mai frecventă leziune a nervului periferic întâlnită în practica clinică. Anatomia topografică a nervului median Anatomia topografică a nervului median Umărul Nervul median este format din fasciculele laterale și mediale ale plexului brahial; fasciculul lateral conține predominant fibre senzitive din nervii spinali C6 și C7, iar fasciculul medial conține fibre motorii din C8 și Th1. Prin urmare, fasciculul medial este responsabil în principal de funcția motorie. Fasciculele plexului brahial își primesc denumirea (medial, lateral și posterior) în funcție de locația lor în raport cu artera axilară în adâncimea fosei axilare de sub mușchiul pectoral mic. În conformitate cu această nomenclatură, când se ia în considerare membrul superior de la suprafața medială (internă) 13

2 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median spre axilă, fasciculul medial se află medial pe artera axilară, iar fasciculul lateral este lateral pe arteră. Secțiunile terminale ale fasciculelor mediale și laterale, care se conectează la un unghi acut, formează nervul median, formând în același timp o buclă situată pe suprafața anterioară a arterei brahiale. După ce s-a format, nervul median urmează în direcția distală, însoțit de această arteră în regiunea umărului. În regiunea umărului, nervul median este situat oarecum lateral și superficial față de artera brahială. Se află anterior și merge paralel cu septul intermuscular, care separă tricepsul brahial de flexorii umărului (biceps și brahial) (Figura 1-1). Dacă priviți zona umerilor din interior (pentru aceasta, brațul trebuie luat și întors spre exterior), se va observa că nervul ocupă o poziție mediană, urmând în jos spre fosa cubitală anterioară. Aproximativ la jumătatea cursului său în regiunea umărului, nervul median traversează anterior artera brahială. Nervul median este situat oarecum spre exterior și superficial față de artera brahială și merge pe umăr. Aproximativ la mijlocul umărului, nervul median traversează vârful arterei brahiale și urmează apoi medial, trecând pe sub aponevroza bicepsului.

3 de acesta și mai departe este situat medial în raport cu acesta, urmând locul unde trece pe sub aponevroza mușchiului biceps al umărului lacertus fibroza) în regiunea proximală a antebrațului. În regiunea umărului, nervul median nu inervează niciun mușchi și, în general, nu degajă ramuri. În regiunea umărului, pot exista mai multe variante anatomice ale cursului nervului median. În primul rând, fasciculele mediale și laterale se pot îmbina nu în regiunea axilară, ci în diferite puncte de-a lungul antebrațului, ajungând uneori la articulația cotului. În al doilea rând, aceste fascicule pot forma o buclă sub artera axilară/brahială (spre deosebire de varianta mai comună a confluenței lor la suprafața anterioară a arterei), formând nervul median. În cele din urmă, la unii indivizi, porțiunea laterală a nervului median din fascicul lateral este foarte mică datorită faptului că majoritatea fibrelor nervilor spinali C6 și C7 participă la formarea nervului musculocutanat în locul nervului median și revenirea la nervul median prin ramurile de legătură aproximativ la mijlocul umărului. Astfel de variante de inervație nu sunt un fenomen neobișnuit; parcă fibrele s-au întors în direcția greșită în timpul dezvoltării lor, apoi au „întrebat” direcția și și-au corectat traseul. Fosa antecubitală anterioară/regiunea cotului În regiunea antecubitală, anatomia nervului median devine mai complexă. Nervul pătrunde în fosa cubitală anterioară medial de bicepsul brahial, trecând prin mușchiul brahial, care separă nervul de capătul distal al humerusului. În fosa ulnară anterioară, nervul median trece succesiv (unul după altul) prin trei arcade sau tuneluri, direcționând nervul adânc în antebraț pentru a reapărea pe suprafața antebrațului distal înainte de a ajunge la mână (Fig. 1-2) . Prima boltă pe sub care trece nervul este aponevroza bicepsului brahial (fibroza fascia lacertus fibroză), o fascie groasă care leagă bicepsul brahial cu partea proximală a flexorilor antebrațului. De remarcat că nervul median poate fi palpat până când este scufundat sub această aponevroză, la o distanță de două degete transversale deasupra și două degete lateral de epicondilul medial. Sub această aponevroză, tendonul bicepsului brahial și artera brahială sunt situate mai lateral, în timp ce capul brahial al pronatorului rotund este medial față de nervul median (Fig. 1-3). Anatomia topografică a nervului median 15

4 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median Fig Nervul median în antebraț. În fosa ulnară anterioară, nervul median trece pe sub trei arcade sau tuneluri succesive (aponevroza bicepsului, pronator teres, flexor digitorum superficialis), ducându-l adânc în antebraț direct până la nivelul antebrațului distal lângă mână 16 După trecerea unui scurt distanța de la marginea proximală a aponevrozei bicepsului a umărului, nervul median se află sub al doilea arc, capul humeral al pronatorului rotund. Pronatorul rotund este un mușchi în formă de Y cu o bază lungă îngustă și două capete, distal și lateral. Dacă vă uitați la zona fosei ulnare anterioare din față, când antebrațul se află într-o poziție extinsă și supinată, atunci pronatorul rotund este rotit în așa fel încât partea superioară (capete) să ocupe o zonă proximală și medială. poziție, situată deasupra celorlalți mușchi ai antebrațului. Această parte superioară a mușchiului include două capete, unul mare superficial care se atașează de humerus (capul humeral) și unul mai adânc, mai mic, care se atașează mai mult.

5 Fig. Secțiune transversală a nervului median în fosa cubitală anterioară. Aponevroza bicepsului este situată superficial, humeralul este mai profund, tendonul bicepsului și artera brahială sunt situate mai lateral, capul humeral medial al pronatorului rotund este mai distal de ulna (capul ulnar). Nervul median pătrunde direct între cele două capete ale pronatorului teres, cu capul radial posterior nervului și capul brahial deasupra acestuia. Mai departe, de îndată ce pronatorul circular este lăsat în urmă, nervul median intră aproape imediat în al treilea tunel, format din cele două capete ale flexorului superficial al degetelor. Capul humeroulnar al acestui mușchi este situat medial, capul radial este lateral. Flexorul digitorum superficialis formează în esență un al doilea „Y” prin care trece din nou nervul median. Totuși, spre deosebire de pronator teres, atunci când este privit din față a antebrațului supinat, „Y” al flexorului superficial al degetului nu se rotește cu antebrațul. Între cele două capete ale acestui mușchi se formează o creastă fibroasă, sub care pătrunde nervul median. Anatomia topografică a nervului median Variantele structurii acestei zone privesc în principal mușchii și tendoanele. Fie pronator teres, fie flexor digitorum superficialis pot avea un singur cap în loc de doi, iar diviziunea lor proximală poate fi, prin urmare, diferită. Astfel de variante ale structurii musculare creează premise anatomice pentru compresia nervului median în fosa cubitală anterioară. Antebraț Nervul median continuă în jos pe linia mediană a antebrațului sub flexorul superficial al degetelor, dar peste 17 decubit.

6 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median 18 mai adânc de flexorul profund al degetelor. Mai exact, nervul median merge spre marginea laterală a flexorului profund al degetelor, nu departe de flexorul lung al halucelui, care este situat lateral de nerv. Aproximativ o treime sau jumătate din distanță în antebraț, nervul median eliberează o ramură importantă a nervului interos anterior, care se extinde de la suprafața sa dorsolaterală. De la locul său de origine, nervul interos anterior merge mai adânc de-a lungul antebrațului, pătrunzând între radius și ulnă, întins pe membrana interosoasă, între și în spatele abdomenului muscular al flexorului profund al degetelor și al flexorului lung al policelui. Această ramură se termină în regiunea distală a antebrațului, ajungând în pătratul pronatorului. În apropierea originii sale, nervul interos anterior trece pe sub una sau mai multe creste fibroase formate de pronator teres sau flexor digitorum superficialis. Nervul median propriu-zis urmează mai jos pe braț și ia din nou o poziție superficială, la aproximativ 5 cm proximal de pliul carpian, doar medial de tendonul flexor al carpului. Acest tendon va fi cel mai vizibil dintre toate, întinzându-se în încheietura proximală (doar lateral față de linia mediană) dacă îndoiți încheietura mâinii la încheietura mâinii împotriva rezistenței. Tendonul mușchiului palmar lung, dacă este prezent, se află medial față de nervul median la încheietura mâinii proximale. Situat superficial, înainte de a pătrunde în regiunea mâinii, nervul median degajă o ramură senzorială - ramura cutanată palmară, care merge superficial în tunelul carpian și se ramifică peste porțiunea proximală a jumătății radiale a palmei, în special la nivelul tenarului. regiune. Uneori, această ramură senzorială trece prin propriul canal în ligamentul carpian transvers. Artera brahială trece pe sub aponevroza bicepsului brahial, unde se împarte în arterele radială și ulnară. Artera radială urmează distal, în apropierea nervului radial senzitiv superficial. Artera ulnară, dimpotrivă, pătrunde adânc, sub masa mușchilor flexori pronatori, unde trece pe sub nervul median. În regiunea distală a antebrațului, artera ulnară este adiacentă nervului ulnar, împreună urmează spre încheietura mâinii. Înainte de a trece pe sub nervul median în fosa ulnară anterioară, artera ulnară eliberează artera interosoasă comunicantă, care se împarte curând în arterele interoase anterioare și posterioare. Artera interosoasă anterioară urmează distal cu

Nervul interos a 7-a zi, care trece între și în spatele flexorului lung al degetului mare și flexorului profund al degetelor. Încheietură/Mână Nervul median trece de-a lungul liniei mediane a mâinii în tunelul carpian. Tunelul carpian este de obicei comparat cu o masă întoarsă cu susul în jos. Capacul „mesei” este format din oasele încheieturii mâinii, picioarele „mesei” sunt cârligul osului hamate și osul pisiform pe partea medială, iar tuberculii oaselor mari trapezoid și navicular pe partea laterală. Întins peste aceste picioare este un ligament gros carpian transversal, ca un covor pe o podea imaginară. De la suprafața palmară, nervul median este cea mai superficială dintre cele nouă formațiuni care trec prin tunelul carpian. Alte structuri care rulează aici includ tendonul flexor lung al halucisului, cele patru tendoane flexoare superficiale și cele patru tendoane flexoare profunde (Figura 1-4). Tendonul mușchiului palmar lung nu intră în tunelul carpian, ci trece într-o aponevroză palmară localizată superficial. De asemenea, flexorul radial al mâinii nu trece prin tunelul carpian, ci urmează propriul canal mic, situat lateral de tunelul carpian, atașându-se de cel de-al doilea os metacarpian. Anatomia topografică a nervului median Fig. Secțiune transversală a nervului median în tunelul carpian. Vedere palmară, nervul median este structura cea mai superficial localizată dintre cele nouă prezentate. Formațiunile rămase din apropiere sunt tendonul flexorului lung al degetului mare, patru tendoane ale flexorului superficial și patru tendoane ale flexorului profund 19.

8 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median După trecerea prin tunelul carpian, nervul median degajă o ramură dinspre partea sa radială către ramura motorie a eminenței policelui (ramură motorie recurentă tenară). Mai departe, în profunzimea palmei, nervul median se împarte în două trunchiuri radial și ulnar. Porțiunea radială se împarte în nervul digital comun al degetului mare și nervul digital propriu al jumătății radiale a celui de-al doilea deget. Nervul digital comun al degetului mare se împarte succesiv în doi nervi digitali ai degetului mare. Partea ulnară a nervului median se împarte în nervii digitali comuni ai celui de-al doilea și al treilea spațiu interdigital, care, la rândul lor, sunt împărțiți în propriii nervi digitali. Trunchiurile ulnar și radial ale nervului median urmează în spatele (sau dorsal) arcului palmar superficial, dar superficial până la tendoanele flexoare. Numeroase variante de origine și locație se referă la ramura motrică a eminenței degetului mare. De exemplu, această ramură se poate forma în interiorul tunelului carpian, poate străpunge ligamentul carpian transvers, ajungând la mușchii tenari în cel mai scurt mod și chiar să plece din partea ulnară a nervului median, trecând apoi deasupra sau dedesubtul acestuia, îndreptându-se spre mușchii tenari. Alte variații ale cursului nervului median includ: 1) o diviziune ridicată în trunchiurile radiale și ulnare proximale de tunelul carpian (care apare adesea în prezența unei „artere mediane permanente”) și 2) o conexiune între ramura motorie tenară și ramura palmară profundă a nervului ulnar (discutate mai jos). ). Inervația motorie și studiul ei 20 Nervul median nu inervează mușchii părții superioare a umărului. Cu toate acestea, în regiunea antebrațului și a mâinii, acest nerv inervează numeroși mușchi care asigură pronația antebrațului, flexia încheieturii mâinii, flexia degetelor (în special primele trei) și opoziția și abducția primului deget (Fig. 1-5). Pentru ușurința memorării, acești mușchi pot fi împărțiți în următoarele patru grupe: mușchii antebrațului proximal; mușchi inervați de nervul interos anterior; muschii tenari si grupa musculara terminala.

9 Mușchii antebrațului proximal Acest grup include patru mușchi: pronator teres, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis și mușchi palmar lung. Pronator teres (C6, C7) este principalul pronator al antebrațului și primul mușchi. Nervul median nu inervează niciunul dintre mușchii brațului superior. Asigură inervarea motorie a numeroși mușchi ai antebrațului și ai mâinii, care efectuează pronația antebrațului, flexia mâinii, degetele (în special primele trei), opoziția și abducția degetului mare 21

10 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median inervat de nervul median. Ramurile acestui mușchi provin din nervul median din partea inferioară a umărului, înainte de a trece nervul între cele două capete ale pronatorului teres. Avand in vedere caracteristicile atasarii musculare care ii asigura functionarea, pentru a vedea actiunea muschiului, antebratul trebuie sa fie in pozitie extinsa. Prin urmare, atunci când examinează un mușchi, antebrațul pacientului, în primul rând, se îndoaie și apoi pronează cât mai mult posibil. Apoi, pacientul este rugat să reziste supinației de către investigator (Fig. 1-6). Flexorul radial al carpului (C6, C7) este unul dintre cei doi flexori principali ai încheieturii mâinii. Al doilea mușchi este flexorul ulnar al mâinii, care este inervat de nervul ulnar. Flexorul radial al mâinii îndeplinește o funcție importantă, încălcarea căreia flexia mâinii este semnificativ limitată, cu excepția flexiei în direcția cotului. Pentru a examina flexorul radial al carpului, pacientul trebuie să flexeze încheietura mâinii spre antebraț (Figura 1-7). Cu slăbiciune pronunțată a acestui mușchi, este necesar să se aprecieze flexia încheieturii mâinii cu antebrațul situat pe suprafața mesei, cu marginea cubitală îndreptată în jos; această poziție a mâinii pacientului ajută la eliminarea efectului gravitației. Tendonul flexor radial al carpului poate fi văzut și palpat proximal de încheietura mâinii. Mușchiul palmar lung (C7, C8) trece în aponevroza palmară și încrețește pielea palmei. Acest muşchi nu poate fi examinat pentru 22 Fig. Investigarea pronatorului teres (C6, C7): antebraţul subiectului este extins şi complet pronat. Subiectul trebuie să reziste supinației antebrațului, efectuată de medic.

Fig. 11 Examinarea flexorului radial al mâinii (C6, C7): subiectul flectează mâna situată pe aceeași linie cu antebrațul.În slăbiciune gravă, subiectul flectează mâna cu antebrațul situat pe suprafața ulnară pe masă, care elimină efectul gravitației. Tendonul mușchiului poate fi văzut și palpat proximal de carpul forței cervicale; de fapt, este absent la aproximativ 15% din populație. Flexorul superficial al degetelor (C8, Th1) este, de asemenea, inervat de nervul median și asigură flexia degetelor 2 până la 5 (toate cu excepția întâi) la articulațiile interfalangiene proximale. Pentru a evalua flexia la nivelul articulației interfalangiene proximale, fiecare deget este examinat separat. În acest caz, examinatorul își plasează degetele între degetul testat al pacientului și restul degetelor acestuia, asigurând astfel imobilitatea acestora (Fig. 1-8). Astfel, se asigură că degetul testat este oarecum îndoit în articulația metacarpofalangiană, în timp ce în același timp degetele rămase sunt fixate în poziție extinsă. Această poziție vă permite să izolați flexorul superficial al degetelor. Pentru a determina locația mușchilor individuali în întreaga masă a flexorilor, este necesar să plasați mâna unei mâini pe antebrațul celeilalte, aliniind partea proeminentă a tenarului cu epicondilul medial, plasați degetul inelar de-a lungul marginea medială a antebrațului, în timp ce degetele rămase vor sta în mod natural pe antebraț în direcția celeilalte mâini. În această poziție, degetul mare va fi deasupra pronatorului teres, degetul arătător deasupra flexorului radial al carpului, degetul mijlociu va indica localizarea mușchiului palmar lung, iar ulnarul ulnar innominat, inervat de nervul ulnar. Inervația motrică și studiul ei 23

12 Capitolul 1. Diagnostic Anatomia nervului median Figura Examenul flexorului lung al degetelor (C8, Th1): pentru a examina flexia la nivelul articulațiilor falangele proximale, mâna și antebrațele sunt în poziție extinsă și supinată. Fiecare deget este examinat separat. Degetul medicului este plasat în fața degetului subiectului, în timp ce degetele rămase sunt fixate. În timpul studiului, degetul trebuie să fie în poziția de flexie ușoară în articulația metacarpofalangiană, degetele rămase în poziția de extensie. Această poziție elimină influența flexorului superficial al degetelor.La pacienții cu slăbiciune a pronatorului teres (și, de asemenea, a pronatorului pătrat, vezi mai jos), cu abducție combinată și rotație internă a brațului, pronația se poate datora gravitației. În plus, la examinarea pronației, degetele și mâna pacientului trebuie relaxate pentru a exclude implicarea flexorului radial al carpului și a flexorului lung al degetelor în mișcare. Când se examinează flexorii degetelor, încheietura mâinii trebuie să fie în poziția de mijloc, în timp ce extensia la încheietura mâinii nu trebuie permisă, deoarece în acest caz, fenomenul de tenodeză (mișcare în articulația distală din cauza tensiunii în tendon la schimbare). poate apărea poziţia articulaţiei mai proximale), în care există o flexie pasivă a degetului. Grupul de mușchi inervați de nervul interos anterior 24 Nervul interos anterior inervează trei mușchi profund localizați ai regiunii anterioare a antebrațului: flexor profund al degetelor (degetele al doilea și al treilea), flexorul lung al degetului mare și pronatorul pătrat. flexor profund

Cele 13 degete (C8, Th1) sunt în general inervate de doi nervi: nervul interos anterior (o ramură a nervului median) și nervul ulnar. Nervul interos anterior controlează flexia la nivelul articulației interfalangiene distale a celui de-al doilea și, parțial, al treilea deget; nervul ulnar inervează mușchii flexori ai degetului al treilea (parțial), al patrulea și al cincilea. Gradul de participare a nervilor interos anterior și ulnar în asigurarea flexiei articulației interfalangiene distale a celui de-al treilea deget variază individual. În plus, chiar și cu denervarea completă a unuia dintre acești nervi, se păstrează o anumită mișcare a degetului mijlociu, deoarece ambele părți ale flexorului profund al degetelor, inervate de nervi diferiți, acționează printr-un tendon comun atașat în zona acestuia. deget. Prin urmare, pentru a evalua izolat inervația flexorului profund al degetelor numai de către nervul interos anterior, ar trebui să se examineze degetul arătător. Pentru a face acest lucru, este necesar să fixați articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale și să cereți pacientului să îndoaie degetul la falange distală, depășind rezistența pe care o exercitați (Fig. 1-9). Flexorul lung al policelui (C8, Th1) îndeplinește o funcție asemănătoare flexorului profund, doar în raport cu primul deget; asigură flexia falangei distale a policelui la nivelul articulației interfalangiene. Pentru a evalua funcția flexorului lung al degetului mare, este necesar să se fixeze degetul, excluzând nervul interfacial. Pentru a face acest lucru, este necesar să se imobilizeze articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale, în timp ce subiectul trebuie să îndoaie degetul în falangea distală împotriva rezistenței care i se oferă 25

14 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median Fig Examinarea flexorului lung al policelui (C8, Th1): degetul mare trebuie imobilizat, cu excepția articulației interfalangiene, apoi subiectul trebuie să flexeze degetul la articulația falangiană distală, depășirea rezistenței articulației langangiene și cereți pacientului să îndoaie falangea distală împotriva rezistenței (Fig. 1-10). O modalitate simplă de a testa inervația nervului interos anterior atât a mușchilor flexor halucis profundus, cât și a flexorului halucis lung este de a cere pacientului să arate semnul „Ok” în timp ce pune vârfurile degetului mare și arătătorului împreună. Când acești mușchi sunt slăbiți, falangele distale nu se pot flexa și, în loc să atingă vârfurile degetelor, suprafețele palmare ale fiecăreia dintre falange se apropie (Fig. 1-11). Al treilea mușchi inervat de mușchiul interos anterior este 26 Fig. Detectarea slăbiciunii mușchiului interos anterior la efectuarea semnului „Ok” (împăturați degetele într-un inel). O modalitate rapidă de a distinge între o leziune a flexorului profund și a flexorului halucis lung de o leziune a nervului interos anterioară este de a cere subiectului să arate semnul „Ok” prin ciupirea vârfurilor degetului mare și arătătorului. În caz de slăbiciune a acestor mușchi, flexia în falangele distale este imposibilă, în loc să se atingă cu vârful degetelor, pacientul închide inelul cu falangele distale.

15 nervul osos este un pronator pătrat (C7, C8). Este un pronator de antebraț semnificativ mai slab în comparație cu pronatorul rotund. De fapt, slăbiciunea acestui mușchi nu este de obicei vizibilă în timpul funcționării normale a pronatorului teres. Cu toate acestea, cu flexia completă a antebrațului, atunci când posibilitatea de manifestare a funcției pronatorului rotund este eliminată, în comparație cu un braț sănătos, poate fi detectată slăbiciune a pronatorului pătrat. Examenul pronator quadratus necesită ca pacientul să reziste la supinație cu antebrațul complet flectat și pronat (fig. 1-12). Inervația motrică și studiul ei Fig. Studiul pronatorului pătrat (C7, C8): subiectul trebuie să efectueze o pronație în antebraț, depășind rezistența care i se arată. In acest caz, antebratul se afla in pozitia de maxima flexie si pronatie. Această poziție elimină influența pronatorului rotund 27

16 Capitolul 1 Diagnostic Anatomia nervului median 28 La examinarea funcției flexorului profund al degetelor sau flexorului lung al halucelui, nu permiteți pacientului să extindă degetele la articulațiile interfalangiene distale înainte de flexie, deoarece aceasta poate duce la flexie involuntară pasivă. care imită flexia activă la nivelul articulațiilor. Grupul muscular al eminenței degetului mare (tenar) Grupul muscular tenar este format din trei mușchi inervați de ramura motorie a tenarului care se extinde de la nervul median. Primul mușchi scurt care abduce degetul mare (C8, Th1), care, după cum sugerează și numele, abduce primul deget al mâinii. Abducția degetului mare poate fi efectuată în două direcții: abducția palmară în planul palmei (mediată de mușchiul scurt care abduce degetul mare) și abducția radială de la linia antebrațului (mediată de mușchiul lung care abduce degetul mare) . Prin urmare, chiar și cu paralizia completă a mușchiului scurt care îndepărtează degetul mare, se păstrează abducția radială a degetului mare. Pentru a investiga funcția abductorului pollicis brevis, rezistați abducției degetului mare a pacientului departe de planul palmei (abducție palmară), excluzând simultan orice mișcare a celorlalte degete (Fig. 1-13). Flexorul scurt al primului deget (C8, Th1) este inervat de doi nervi, medianul (ramura superficială) și ulnarul (ramura profundă). Acest mușchi flectează degetul mare la articulația metacarpofalangiană. Pentru a examina flexorul pollicis brevis, imobilizați articulația interfalangiană a primului deget și cereți pacientului să flexeze degetul la articulația metacarpofalangiană (Fig. 1-14). În timpul testului, este necesar să se excludă mișcarea în articulația interfalangiană distală, altfel va apărea flexia în articulația metacarpofalangiană din cauza flexorului lung al degetului mare. De asemenea, cu ajutorul mainii secunde a examinatorului, este necesara excluderea miscarilor primului os metacarpian pentru a reduce influenta muschiului care se opune degetului mare. Datorită participării a doi nervi la inervația mușchiului, o anumită posibilitate de flexie a primului deget rămâne chiar și cu paralizia completă a ramului motor tenar. Cu toate acestea, în comparație cu o mână sănătoasă, se va observa o ușoară slăbiciune în flexie. Pentru a evalua funcția mușchiului care se opune degetului mare (C8, Th1), pacientul trebuie să mențină cu forță contactul între tampoane.

Fig. 17 Examinarea mușchiului scurt care abduce degetul mare (C8, Th1): subiectul, contracarând rezistența, abduce degetul mare din planul mâinii (abducție carpiană), în timp ce degetele rămase sunt fixate în zona ​​oasele metacarpiene Inervația motorie și studiul ei Fig Examinarea degetului mare flexor scurt (C8, Th1): subiectul trebuie să extindă degetul mare la nivelul articulației metacarpofalangiene, contracarând rezistența exercitată împotriva falangelor proximale și distale. Este necesar să se excludă flexia la nivelul articulației interfalangiene distale pentru a evita implicarea în mișcarea flexorului lung al degetului mare. Cealaltă mână a examinatorului imobilizează primul os carpian pentru a elimina posibila influență a mușchiului degetului mare opus. Datorită dublei inervații, chiar și cu lezarea completă a ramurilor motorii tenare, posibilitatea unei anumite mișcări a degetului mare rămâne 29.

18 Capitolul 1. Diagnostic Anatomia nervului median Fig. Examinarea mușchiului care se opune degetului mare (C8, Th1): subiectul trebuie să închidă cu forță degetul mare și al cincilea, în timp ce examinatorul trebuie să tragă primul os metacarpian în direcția distală. departe de al cincilea deget. Deși opoziția degetului mare este asigurată doar de nervul median, adducția combinată a policelui (mușchiul adductor al degetului mare, nervul ulnar) și flexia acestuia (flexor scurt, cap adânc, nervul ulnar) pot simula opoziția chiar și cu implicarea completă a nervului median. a falangelor distale ale primului și al cincilea deget, în timp ce examinatorul încearcă să rupă această conexiune trăgând primul deget departe de al cincilea, apucând porțiunea distală a primului os metacarpian (Fig. 1-15). Deși opoziția degetului mare este controlată doar de nervul median, mișcarea combinată a aducției degetului mare (mușchiul adductor al degetului mare, nervul ulnar) și flexia degetului mare (flexorul primului deget scurt, capul adânc, nervul ulnar) poate imita opoziția chiar și în prezența paralizie mediană completă.nerv. 30 Examinarea funcției motorii a degetului mare nu este întotdeauna orientativă. Cheia este de a compara rezultatele cu mâna sănătoasă, ținând cont de faptul că, chiar și cu pierderea completă a funcției nervului median, o oarecare capacitate de mișcare a degetului mare va rămâne fie datorită acțiunii mușchilor inervați de nervii radiali sau ulnari, fie datorită la functionarea muschilor vecini .

19 Grupa musculară terminală Grupa musculară terminală include primul și al doilea mușchi asemănător viermilor (C8, Th1), care sunt inervați de ramurile terminale radiale și, respectiv, ulnare ale nervului median. Pentru examinarea primului muşchi vermiform este necesară fixarea degetului arătător în poziţia de hiperextensie la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi apoi contracararea extensiei degetului pacientului la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (Fig. 1-16). Locațiile și atașamentele mușchilor asemănătoare viermilor sunt destul de variabile. De fapt, unul sau mai mulți dintre acești mușchi pot lipsi. O astfel de variabilitate și/sau absență a mușchilor lombari este acceptabilă din punct de vedere funcțional, deoarece în flexie în articulațiile metacarpofalangiene, precum și în extensie în articulațiile interfalangiene proximale în timpul hiperextensiei articulațiilor metacarpofalangiene (ambele mișcări sunt asigurate de mușchii vermiformi), atât parţial participă muşchii palmari şi dorsali.muşchii interosoşi. Prin urmare, atunci când se examinează puterea mușchilor lombari, se ia în considerare și funcția mușchilor interosoși. Inervația motrică și studiul ei Fig. Studiul mușchiului vermiform al celui de-al doilea deget (C8, Th1): degetul arătător se fixează în poziția de hiperextensie în articulația metacarpofalangiană și apoi subiectul trebuie să-l dezlege în ultima articulație falangiană, contracarând rezistența 31

20 Inervația senzorială Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median Deși nervul median conduce senzația dintr-o zonă relativ mică a extremității superioare, această zonă de inervație senzorială este poate una dintre cele mai semnificative. Prin cele trei ramuri ale nervului cutanat palmar și ramurile radiale și ulnare ale nervului median (prin nervii digitali), nervul median conduce impulsuri senzoriale de la două treimi din suprafața radială a palmei și de la suprafața palmară a palmei. primul, al doilea, al treilea și jumătatea radială a celui de-al patrulea deget (Fig. 1-17) . Nervul median oferă, de asemenea, senzație suprafeței dorsale a vârfurilor degetelor, inclusiv suprafața dorsală a jumătății ulnare a falangei distale a primului deget, suprafața dorsală a falangelor distale a celei de-a doua, a treia și radială a celui de-al patrulea deget. degete. Ramura cutanată palmară inervează cea mai mare zonă a inervației palmare a nervului median, în timp ce inervația sensibilă a degetelor este efectuată de nervii mici ai ramurilor radiale și ulnare ale nervului median. Fig. 32 Inervația senzorială a nervului median. Nervul median conduce informațiile senzoriale de la două treimi ale palmei pe partea radială și de la suprafața palmară a primei, a doua, a treia și radială a celui de-al patrulea deget.

21 Prin urmare, este recomandabil să se examineze zona tenară pentru a evalua funcția ramului cutanat palmar, iar părțile distale ale degetului doi și al treilea pentru a evalua funcția fibrelor senzoriale care trec prin tunelul carpian. Pe lângă fibrele de sensibilitate superficială a pielii, nervul median conține fibre de sensibilitate proprioceptivă care provin din articulații, în special, din articulațiile cotului și încheieturii mâinii, precum și din mușchi. Deși mulți consideră nervul interos anterior ca fiind un nerv pur motor, care nu este implicat în inervația cutanată, în realitate, acest nerv conține fibre senzoriale care conduc impulsurile de la articulația încheieturii mâinii și de la mușchi. Limita zonei de inervație senzitivă a nervului median de pe partea ulnară a mâinii poate varia, în funcție de relația acestui nerv cu nervul ulnar vecin sau de predominanța unuia sau altui nerv în inervația senzorială. De exemplu, nervul ulnar sau median poate oferi senzație întregii suprafețe palmare a degetului al patrulea. În plus, raportul dintre zonele de pe suprafața palmară inervate de ramura cutanată palmară și ramurile radiale și ulnare ale nervului median poate fi de asemenea diferit. Anastomoze ale lui Martin Gruber și Richet Cagno În zona antebrațului, pot exista anastomoze între nervul ulnar și nervul median sau ramura sa interosoasă anterioară. Poate exista o mare varietate de astfel de anastomoze, dar câteva dintre cele mai comune au o semnificație clinică semnificativă. Anastomoza Martin Gruber apare la 15% dintre pacienți și implică mușchii degetului mare de eminență inervați de nervul median (mușchiul degetului opus opus; mușchiul abductor scurt; degetul flexor scurt). Această anastomoză se formează astfel: fibrele nervoase care inervează mușchii eminenței degetului mare nu se îndepărtează ca de obicei, în jos de la nervul median prin ramul motor tenar, ci de la ramura interosoasă anterioară, trecând prin flexorul profund al degetului mare. degetele la nervul ulnar și apoi intră în zona palmei prin ramura ulnară profundă. In profunzimea palmei, aceste fibre revin inapoi in ramura motora tenara, unde inerveaza muschii corespunzatori. Aceasta este joncțiunea distală - inervația senzorială 33

22 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median dintre ramura ulnară profundă și ramura motoră a tenarului în zona palmei este denumită anastomoză Richet Cagno și este detectată anatomic (nu funcțional) în cel puțin 50% de cazuri. De aceea, odată cu existența acestei anastomoze, când axonii motori care asigură inervația mușchilor tenari trec prin nervul ulnar, cu afectare redusă a nervului median de la încheietura mâinii sau antebraț, funcția motorie a tenarului rămâne intactă. În consecință, afectarea nervului ulnar de la încheietura mâinii în astfel de cazuri duce la un handicap mult mai sever decât s-ar putea aștepta. Într-o altă variantă, anastomoza Martin Gruber implică mușchii intrinseci ai mâinii, de obicei inervați de ramura ulnară profundă, inclusiv mușchii vermiformi, primul mușchi interos dorsal, mușchiul care abduce degetul mare și partea profundă (ulnară) a mâinii. mușchiul scurt care flectează degetul mare. Cu această opțiune, fibrele motorii care inervează acești mușchi coboară ca parte a nervului median și apoi revin la nervul ulnar din mijlocul antebrațului prin ramurile de legătură din nervul interos anterior, străpungând flexorul profund al degetelor sau aplecându-se în jurul aceasta. O altă variantă apare atunci când ramura motorie tenară inervează al treilea mușchi lombric, sau chiar toți mușchii asemănătoare viermilor, prin anastomoza lui Riche Kanyu. Semne clinice de afectare a nervilor și sindroame Umăr 34 Paralizie completă Lezarea nervului median din zona umărului apare de obicei din cauza traumatismelor: cu lacerații, răni prin împușcătură sau traumatisme contondente. Datorită apropierii nervului median de artera brahială, pot apărea leziuni concomitente ale acestui vas. Mai mult, în zona proximală a umărului, atât nervii ulnari, cât și cei radiali sunt aproape de nervul median, astfel încât toți acești trei nervi pot fi afectați simultan (neuropatie triplă). Paralizia nervului median poate apărea în următoarele situații:

23 de mâini de pe spătarul unui scaun (când este în stare de ebrietate) așa-numita paralizie de sâmbătă noaptea; sau cu paralizia tinerilor căsătoriți, când capul altuia stă mult timp pe umărul unei persoane adormite. Afectarea nervului median poate apărea și atunci când este comprimat în regiunea axilară cu capul unei cârje, deși acest mecanism de leziune este clasic pentru afectarea nervului radial. Lezarea completă a nervului median duce la dizabilitate. În acest caz, antebrațul nu poate fi pronat împotriva gravitației sau rezistenței. Mâna se poate îndoi doar ușor în direcția cotului la articulația încheieturii mâinii. Degetul mare nu poate fi opus sau abdus în planul palmei. Se dezvăluie slăbiciune a mușchilor asemănătoare viermilor de la degetele arătător și mijlociu. Există amorțeală a suprafeței palmare a primelor trei și jumătate a celui de-al patrulea deget, precum și a două treimi radiale ale palmei. În plus, dacă cereți unui pacient cu paralizie completă a nervului median să-și strângă mâna într-un pumn, atunci primul deget abia se va îndoi, al doilea se va îndoi parțial (flexia parțială va fi posibilă datorită mușchilor inervați de alți nervi), al treilea deget se va îndoi, dar slab, în ​​timp ce al patrulea și al cincilea degete sunt îndoiți în mod normal, ceea ce se numește simptomul lui Benedict (mâna vorbitorului) (Fig. 1-18). Acest simptom al paraliziei nervului median își trage numele de la asemănarea sa cu poziția degetelor în timpul unei binecuvântări și este prezentat în multe reprezentări ale lui Isus. Când se examinează un pacient cu paralizie completă a nervului median, trebuie avute în vedere următoarele posibile erori de diagnostic. Mușchiul brahioradial (inervat de nervul radial) se poate datora gravitației.Semnele clinice de afectare a nervilor și sindroame Simptomul lui Benedict. Dacă cereți unui pacient cu paralizie completă a nervului median să-și strângă mâna într-un pumn, atunci primul deget abia se va îndoi, al doilea se va îndoi parțial (flexia parțială va fi posibilă datorită mușchilor inervați de alți nervi), al treilea deget se va îndoi. îndoiți, dar slab, în ​​timp ce degetele al patrulea și al cincilea se vor îndoi normal simptomul lui Benedict 35

24 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median 36 rotiți antebrațul spre interior din poziția de supinație completă. De asemenea, este posibil să înțelegem greșit opoziția degetului mare, care se poate datora influenței indirecte a flexorului pollicis brevis (capul său profund) și a mușchiului adductor al policelui (ambele inervate de nervul ulnar). În cele din urmă, abducția volară a degetului mare poate fi imitată de acțiunea flexorului halucis brevis (capul adânc), sau adevărata abducție radială poate fi mediată de acțiunea abductorului lung al pollicis (inervat de nervul radial). Pinten supracondilian/ligamentul lui Struther Aproximativ 1% dintre oameni au un pinten supracondilian pe partea medială a humerusului la aproximativ 5 cm proximal de epicondilul medial. Este general acceptat că în majoritatea cazurilor de existență a unui astfel de epicondil suplimentar, ligamentul lui Struter, numit după anatomistul care a descris pintenul epicondilar, este întins între acesta și epicondilul medial. În prezența unui ligament, nervul median trece de obicei pe sub acesta fie cu artera brahială, fie cu ramura sa ulnară. Acest spațiu limitat din punct de vedere anatomic poate determina compresia nervului median aici la unii pacienți (Fig. 1-19). Din punct de vedere clinic, o astfel de compresie a nervului median se manifestă printr-o slăbiciune care începe imperceptibil a mușchilor antebrațului și mâinii, cu apariția diferitelor variante de distribuție a tulburărilor senzoriale în zona de inervație senzorială a nervului. Caracterizată prin prezența durerii dureroase profunde în antebrațul proximal, care uneori crește cu mișcări repetate de pronație/supinație sau la evaluarea funcției pronatorului rotund sau flexorului radial al mâinii. Studiul poate dezvălui diferite grade de slăbiciune musculară sau chiar hipotrofie a mușchilor inervați de nervul median. Uneori, ramura care inervează pronator teres se îndepărtează de nervul median înainte de a pătrunde sub ligamentul Struther, drept urmare funcția acestui mușchi rămâne intactă. De asemenea, este necesar să se examineze flexorii proximali ai antebrațului, în special mușchii inervați de nervul interos anterior (a cere pacientului să arate semnul „Ok”), a căror funcție poate fi adesea afectată de o astfel de compresie a nervului median. În partea distală a suprafeței mediale a umărului poate apărea simptomul Tinel. Desigur, palparea este necesară pentru a pune un diagnostic.

25 Pachetul lui Struther de orez. Aproximativ 1% dintre oameni au un pinten supracondilian pe partea medială a humerusului la 5 cm proximal de epicondilul medial. În prezența unui astfel de epicondil accesoriu, în majoritatea cazurilor, ligamentul Struther este întins între acesta și epicondilul medial. Fracturi supracondiliene Fracturile supracondiliene apar de obicei la copii și pot duce la afectarea nervului median, în special în fracturile deplasate. Paralizii tardive ale nervului median pot apărea și din cauza formării calusului. După cum sa menționat deja în cazul compresiei nervului median de către ligamentul Struther, leziunile supracondiliene afectează adesea fibrele care alcătuiesc nervul interos anterior. Acest lucru se întâmplă din două motive. În primul rând, nervul interos anterior relativ fixat sub-37

26 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median 38 este întins atunci când fragmentul osos este amestecat posterior. În al doilea rând, fibrele nervoase pentru nervul interos anterior, împreună cu fibrele senzoriale pentru primele două degete, sunt situate în nervul median posterior și sunt cele mai susceptibile la deteriorare atunci când trec prin regiunea supracondiliană. Dacă un pacient are o disfuncție izolată a nervului interos anterior din cauza leziunii parțiale a nervului median în regiunea supracondiliană (dar nu a ramurului interos anterior), atunci aceasta este denumită neuropatie falsă interosoasă anterioară. Această leziune mai proximală provoacă, de asemenea, amorțeală la degetul mare și la degetul arătător, ceea ce ajută la diagnosticul diferențial al acestei leziuni față de neuropatia interosoasă anterioară adevărată. Antebraț Neuropatia musculotendinoasă a nervului median Aponevroza bicepsului brahial, care se întinde de la marginea laterală la marginea medială peste fosa ulnară anterioară și prin care tendonul bicepsului se atașează de ulnă, poate irita nervul median. Patogenia sa nu a fost pe deplin elucidată, dar o aponevroză îngroșată, un mușchi brahial hipertrofiat (care se află sub nervul median și l-ar putea împinge teoretic spre aponevroză) sau o atașare neobișnuită a pronatorului redon (care modifică relațiile anatomice normale în această zonă) pot fi toate predispozitive.la acest tip de compresie. În acest caz, manifestările clinice sunt similare cu cele care apar atunci când nervul median este comprimat de ligamentul Struther. Pacienții se plâng adesea de durere în regiunea cotului, care iradiază atât în ​​direcția proximală, cât și în cea distală. Ocazional, flexarea antebrațului în supinație timp de 30 de secunde poate determina o creștere a simptomelor. Trebuie remarcat faptul că o astfel de compresie este extrem de rară. Nervul median poate fi comprimat sau prins la trecerea sa între cele două capete ale pronatorului teres (Fig. 1-20). Această leziune a nervului median apare cel mai adesea la persoanele care forțează pronația repetitivă în antebraț; și se numește sindromul pronator teres. Pronator teres în sine este singurul mușchi a cărui funcție nu poate fi afectată.

27 cu acest sindrom, deoarece ramurile nervului median care îl inervează pleacă proximal de locația nervului median sub mușchiul indicat. Sindromul pronator teres se caracterizează printr-un debut treptat cu durere surdă în antebrațul proximal, agravată de rotații repetate sau forțate în interior ale antebrațului. De fapt, cel mai frecvent simptom al sindromului este tensiunea pe pronatorul circular, care este palpabilă. Sensibilitatea în zona mâinii în zona de inervație a nervului median adesea nu suferă și este dificil să se stabilească o încălcare a funcției motorii din cauza durerii. Cu toate acestea, slăbiciunea este uneori vizibilă atunci când îndoiți degetul al doilea și al treilea. Simptomul lui Tinel este adesea detectat în fosa cubitală anterioară. Spre deosebire de sindromul de tunel carpian, pacienții de obicei nu se plâng de durere nocturnă și/sau amorțeală. Prevalența reală a acestui sindrom este necunoscută, unii autori propun să evidențieze acele cazuri ale acestei boli care sunt însoțite de semne clinice de afectare a nervilor și sindroame. Nervul median poate fi comprimat sau ciupit pe măsură ce trece între cele două capete ale pronatorului teres. De asemenea, compresia nervului median poate fi cauzata de arcul fibros din locul in care trece pe sub cele doua capete ale flexorului superficial al degetelor 39.

28 Capitolul 1. Anatomia diagnostică a nervului median 40 sunt date de semne obiective și cele care nu sunt însoțite de acestea. Un arc fibros între cele două capete ale flexorului superficial al degetelor poate provoca, de asemenea, leziuni ale nervului median (Figura 1-20). Acest arc fibros, numit și arc primar, poate provoca compresia nervului median la locul trecerii acestuia sub capetele acestui mușchi. Manifestari clinice a unei astfel de compresii sunt destul de asemănătoare cu manifestările sindromului pronator teres, cu excepția faptului că flexia forțată a celui de-al doilea al cincilea deget la articulațiile interfalangiene proximale, care se realizează prin acțiunea flexorului superficial al degetelor, poate exacerba simptomele. . Trebuie remarcat faptul că în timpul tratamentului chirurgical de compresie a nervului median în regiunea ulnară, toate cele trei locuri posibile ale compresiei sale - aponevroza bicepsului brahial, pronatorul rotund și arcul primar trebuie supuse unei revizuiri amănunțite și decompresie. Nervul interos anterior Paralizia izolată a nervului interos anterior poate apărea din cauza traumatismelor, fracturilor, sindromului Parsonage Turner, anomaliilor musculare și/sau ale tendonului sau din cauza unei cauze cunoscute. Pacienții se plâng de obicei de slăbiciune sau stânjenire la primele două degete ale mâinii atunci când strâng un obiect (de exemplu, când țin o ceașcă de cafea în mână). De obicei, nu se plâng de durere și, datorită faptului că nervul indicat nu are ramuri de sensibilitate a pielii în compoziția sa, nu există nicio plângere de senzație de amorțeală. Slăbiciunea se dezvoltă în flexorul profund al degetelor (degetele al doilea și al treilea), flexorul lung al degetului mare și pronatorul pătrat. Pacienții au simptom pozitiv„O`k” (Fig. 1-11). Izolarea paraliziei nervului interos anterior este confirmată de funcțiile motorii și senzoriale intacte ale tuturor celorlalți mușchi inervați de nervul median. Cu afectarea parțială a nervului median, poate apărea un tablou clinic care mimează paralizia nervului interos anterior (neuropatie falsă a nervului interos anterior). Deși diagnosticul de paralizie a nervului interos anterior poate fi pus clinic, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate ajuta la identificarea denervației tuturor celor trei mușchi inervați de acest nerv.

29 Pacienții cu poliartrită reumatoidă pot prezenta rupturi spontane și nedureroase ale tendoanelor flexorului halucis profund și flexorului lung al halucisului, mimând paralizia nervului interos anterior. Pentru a exclude o astfel de patologie, cereți pacientului să-și relaxeze brațul. Dacă tendoanele mușchilor sunt intacte, atunci presiunea degetului mare pe suprafața frontală a antebrațului la o distanță de 2 3 inchi (4 6 cm) proximal de mână ar trebui să determine flexia pasivă a degetelor. Sindromul de tunel carpian Simptomele sindromului de tunel carpian sunt bine cunoscute. Acestea sunt dureri dureroase și parestezii în jumătatea radială a palmei și primele trei degete ale mâinii, forțând pacienții să se trezească noaptea și scăzând la scuturarea periei. Desigur, tabloul clinic la fiecare pacient poate avea unele diferențe, care, de regulă, sunt doar variante ale principalelor simptome; în timp ce pacientul poate prezenta durere și parestezie doar la degete, sau este preocupat doar de parestezie și senzație de frig etc. La examinarea primelor trei degete, pot fi detectate hipestezie, hiperestezie și/sau o scădere a sensibilității la vibrații. Trebuie amintit că cea mai mare parte a palmei inervate de nervul median primește senzație prin ramura cutanată palmară a acestui nerv, care nu trece prin tunelul carpian. Prin urmare, tulburările senzoriale obiective în regiunea tenară nu sunt detectate; totuși, în majoritatea cazurilor, pacienții se plâng în continuare de durere și parestezie în această zonă. În cazuri severe, poate exista hipotrofie a mușchilor tenari, precum și slăbiciune în opoziție, flexie și abducție palmară a degetului mare. În cazuri rare, numai ramura motorului tenar poate fi comprimată selectiv. Alte caracteristici diagnostice ale acestui sindrom sunt semnul Tinel pe mână, testul Phalen și/sau testul invers Phalen. Un test Phalen pozitiv este considerat dacă îndoirea încheieturii mâinii afectate timp de aproximativ un minut agravează simptomele. Testul Phalen invers: extensia încheieturii cauzează același lucru. Remarc că dr. Falen a fost un pionier în domeniul diagnosticului și tratamentului chirurgical al sindromului de tunel carpian. Etiologia sindromului de tunel carpian este necunoscută. Este evident că formațiunile volumetrice și leziunile din acest spațiu pot fi factori care predispun la leziuni și sindroame nervoase 41

Repere externe și zone pe membrul superior. Vedere din față. Regiunea deltoidă Regiunea palmară a mâinii Regiunea anterioară a cotului Regiunea anterioară a umărului Regiunea anterioară a antebrațului Regiunea axilară

8 Antebraț Abordarea anterioară a radiusului după Henry R. Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Principalele indicații Fracturi ale radiusului Luxație a capului radiusului Avulsie tendonului bicepsului Inflamație

Examinarea leziunilor nervilor periferici O abordare anatomică Stephen M. Russel, M.D. Profesor asistent Departamentul de Neurochirurgie New York University School of Medicine New York, New York DIAGNOSTIC

LECTIA 13. MUSCHII SI FASCII ALE MEMBRULUI SUPERIOR Muschii membrului superior se impart in doua grupe: muschii centurii membrului superior si muschii membrului superior liber. MUSCHII CENTRULUI MEMBRULUI SUPERIOR

Tema: ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEMBRULUI SUPERIOR Scop: să ne facem o idee despre topografia membrului superior. Planul cursului: 1. Zone ale membrului superior 2. Paturi fasciale ale membrului superior 3. Celular

Anatomia gleznei și piciorului Fascia profundă a piciorului: fascia profundă a piciorului și piciorului drept (vedere din față și din dreapta). Fascia profundă a piciorului. reţinător extensor. Medial

Topografia membrului superior. Topografia antebrațului și a mâinii. Scop: să vă faceți o idee despre formațiunile topografice ale antebrațului și mâinii. Planul cursului: 1. Anatomia și topografia fosei cubitale 2. Anatomia

1 BUGETUL FEDERAL DE STAT INSTITUȚIA DE ÎNVĂȚĂMÂNTUL SUPERIOR „Universitatea de Stat Medicală Kemerovo” a Ministerului Sănătății Federația Rusă Culegere de scheme

Evaluarea funcției motorii a mâinii cu ajutorul scalei Fugle-Meyer (anexat la analiza video a cazului clinic) Acest document a fost creat în scop educațional și este un atașament la videoclipul performanței

Traumatologie: Leziuni ale membrului superior 1 Fractura de aducție a colului chirurgical al umărului apare atunci când umărul este abdus când umărul este abdus într-o poziție neutră când umărul este flectat în oricare dintre următoarele

1 Instituție de învățământ privată „INSTITUTUL DE MANAGEMENT MINSK” „ANATOMIE PLASTICĂ” Complex educațional și metodologic Editura Minsk MIU 2008 1 2 Autor-compilator M.N. Misyuk, profesor asociat, Departamentul de psihologie juridică

Anestezia regională periferică a membrului superior sub controlul ultrasunetelor Academia Medicală Militară Lakhin Roman Evgenievici numită după S. M. Kirov, Sankt Petersburg Avantajul ultrasunetelor față de

Examenul european EANS/UEMS în neurochirurgie Partea I (scris) Variante de întrebări cu răspunsuri (compilare și traducere - Botev Vyacheslav Semenovich, Departamentul de Neurochirurgie, Universitatea Națională de Medicină Donețk

LECȚIA 7 articulațiile oaselor membrelor superioare Articulațiile oaselor membrului superior se împart în articulațiile oaselor din centura membrului superior și articulațiile oaselor părții libere a membrului superior. ARTICULAȚIILE

6 Natomia articulației gleznei și piciorului Scheletul piciorului: atașamentele mușchilor și ligamentelor principale la oasele piciorului stâng 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Tendonul calcanean. muşchiul plantar. zona sacului.

CAPITOLUL 9 Cot INFORMAȚII SUPLIMENTARE Dacă este necesar, vă rugăm să consultați Capitolul 2 pentru a revizui procedura de examinare fizică Pentru a evita repetarea

Neuropatia plexului brahial Ce este neuropatia plexului brahial? Neuropatia plexului brahial este un tip periferic de neuropatie care se referă la afectarea unuia sau mai multor nervi. Respectiv,

Piciorul conține 26 de oase care formează numeroase articulații. Talusul și calcaneul se unesc pentru a forma articulația subtalară. Calcaneul, cuboidul și talusul împreună cu scafoidul formează

26 Baitinger V. F. V. F. Baitinger ANATOMIA CHIRURGICALE A NERVILOR PERIFERICI AI ANTEBRAȚULUI ȘI MÂNII

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru al Sănătății 29 noiembrie 2004 Înregistrare 101 1104 V.V. Kolbanov METODA DE TRANSPOZIȚIE A TENDONULUI FLEXOR RADIAL

Criterii neurofiziologice pentru diagnosticul clinic al durerii de braț Cauze neurogenice ale durerii de braț Radiculopatie C5, C6, C7, C8 Brahioplexopatie / GBS Mononeuropatie Nervul suprascapular dorsal

Tema: „Anatomia și fiziologia sistemului muscular” (întrebări pentru autocontrol și teste) ÎNTREBĂRI pentru autocontrol la disciplina „Anatomia și fiziologia umană” Tema: „Anatomia și fiziologia sistemului muscular”

FEDERAȚIA RUSĂ (19) RU (11) (51) IPC A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 SERVICIUL FEDERAL PENTRU PROPRIETĂȚIE INTELECTUALĂ, BREVETE ȘI MARCI (12) DESCRIEREA INVENȚIEI (21)

Cuvânt înainte Este o onoare să scriu prefața pentru cea de-a 6-a ediție a Fiziologiei articulațiilor membrelor superioare a lui Adalbert Capandji. Scrierile sale au fost deja traduse în 11 limbi, el este probabil cel mai citit

Mușchiul ca parte activă a aparatului de mișcare. Mușchiul este ca un organ. Componentele unui mușchi Subiect: Mușchiul ca parte activă a aparatului de mișcare. Mușchiul este ca un organ. Componentele unui mușchi. Clasificare

CATALOG 2014 ENDOPROSTEZA CAP RADIAL Descrierea componentelor endoprotezei Tehnica chirurgicala standard modern de tratament al fracturilor Rusia, Moscova 2014 ENDOPROSTEZA CAP RADIAL

Test: Upper limb.txt Sarcina #1 Fracturile de claviculă dintre toate fracturile osoase sunt 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Sarcina #2 Cel mai adesea claviculă se rupe la cădere 1) pe suprafata laterala

T E M A S P I K E R „Abordarea modernă a examinării ecografice a nervilor periferici. Proiecții standard, caracteristici de vizualizare „Saltykova Victoria Gennadievna Doctor în științe medicale, profesor la Departamentul de ultrasunete

347 Figura 12.38 Flexia pasivă a genunchiului. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Intervalul normal de mișcare este de 20-30 pentru rotația spre interior a piciorului inferior și 30-40 pentru rotația spre exterior (American

Sinonim: entorsă, leziune de tracțiune. Definitie: ruptura fibrelor musculare sau lezarea ligamentelor ca urmare a impactului traumatic indirect. Diagnosticarea radiațiilor Caracteristici principale

Fiabilitatea măsurătorilor intervalului de mișcare (continuare) Rotație externă Figura 6-9 Măsurarea intervalului de mișcare pasiv. Rotație internă Sold și pelvis 6 Fiabilitatea măsurătorilor capsulare

TERAPIA CUANTUMĂ PENTRU „BOALA SOARECILOR” K.M.N. Osipova E.G. Asociația Internațională „Medicina cuantică” Moscova „Boala șoarecelui” - sindromul de tunel carpian sau sindromul de tunel carpian, în care

SIDOROVICH Ryshard Romualdovich, YUDINA Olga Anatolyevna Caracteristici anatomice și topografice ale mușchiului pectoral major în ceea ce privește utilizarea sa ca transplant în leziune traumatică umăr

Tema: ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEMBRULUI INFERIOR Scop: să ne facem o idee despre topografia membrului inferior. Planul cursului: 1. Zone ale membrului inferior 2. Paturi fasciale ale membrului inferior 3. Cellular

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT BIELORUSIANĂ Departamentul de Traumatologie și Ortopedie șef de catedră Prof. univ. dr. E.R. Makarevich Istoria educației

I. Plămâni (meridianul pereche) P. De la fosa axilară merge spre partea frontală exterioară a brațului, coboară până la fosa articulației cotului și de-a lungul părții din față a antebrațului merge de-a lungul părții față-interioare până la capăt

Un caz clinic de reabilitare a unei leziuni învechite la tendonul flexor profund al celui de-al treilea deget al mâinii drepte folosind orteze Orlett Tsegelnikov Maxim Mikhailovich. 630032 Novosibirsk, microdistrictul Gorski

V. F. Baitinger ANATOMIA CHIRURGICALĂ A NERVILOR MÂNII ȘI SCHEMA M. MESON

ACASA ȘTIRI BLOG TRAUMATOLOGIE TERAPIA PRP FORMELE MEDICALE CONTACTE PARTENERI PLATĂ Fractura de olecran

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUSIA APROB Prim-viceministrul D.L. Pinevich 17.02.2017 Inregistrare 132-1216 METODA DIAGNOSTICULUI ULTRASONIC AL LEZIUNII DE COMPRESIUNE-ISCHEMICA

Cursul 7 Sistemul muscular scheletic. Mușchiul ca organ. Structura, forma și funcția mușchilor. Parte activă scheletică a aparatului de mișcare. Ele controlează sistemul nervos central și sunt numite arbitrare (adică se contractă la voința unei persoane).

Principii de bază ale tratamentului Terapia cu unde de șoc se aplică strict individual. Punctele dureroase sunt determinate de palpare, concentrându-se pe senzațiile pacientului. Tratamentul începe cu un regim în care durerea

Ministerul Sănătății al Republicii Belarus UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT BELARUSIAN Departamentul de Traumatologie și Ortopedie (Șeful Departamentului Profesor asociat, Doctor în Științe Medicale M.A. Gerasimenko) pacient Diagnostic: Curator: Student

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUSIA APROB Prim-viceministrul D.L. Pinevich 22.12.2017 Înregistrare 123-1217 METODA DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL ​​ARTROZEI PRIMEI ARTICULAȚII CARPO-METACOSE

Kochetova O.A. 1,2, neurolog, rezident al Departamentului de Medicina Muncii, Malkova N.Yu. 1,2, Doctor în Științe Biologice, Cercetător șef, Profesor al Departamentului de Igienă a Condițiilor de Învățământ, Învățământ, Muncă și Igienă Radiațională,

Agenție federală pentru înaltă tehnologie îngrijire medicală Federal agenție guvernamentală„Ordinul Rusiei Bannerul Roșu al Institutului de Cercetare a Muncii de Traumatologie și Ortopedie

Cuprins 1 Introducere 1.1 Tratamentul cu toxină botulină 1.2 Utilizare autorizată și relevanță clinică 1.3 Utilizare off-label 2 Membru superior 2.1 Mușchi care acționează

Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I. I. Mechnikov Departamentul de terapie prin exerciții fizice și medicină sportivă APLICAREA REDUCERII DINAMICĂ ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL CONSECUȚILOR LEZIUNILOR MEMBRULUI Mogelnitsky

UDC 612(084.4) BBK 28.707.3 K 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 Ediția a VI-a Traducere de G.M. Abeleva, E.B. Kishinevskiy Editor științific E.V. Chișinău Kapanji

Răspunsuri bilete examen anatomie topografică >>> răspunsuri bilete examen anatomie topografică răspunsuri bilete examen anatomie topografică Etapa I Trei etape

Prețuri pentru traumatologie în spitalul MC „Codul de sănătate” http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Denumirea serviciului (unitatea) Puncție articulară 350,00 Atela de ipsos 1 400,00 Atela de ipsos 2 550,00 Atela de ipsos

Capitolul 5 141 Examenul anatomiei brațului și mâinii 142 Instabilitatea încheieturii mâinii 144 Leziuni ale ligamentelor încheieturii mâinii 147 Fracturi ale osului navei 149 Alte fracturi ale încheieturii mâinii 151 Fractura și luxația încheieturii mâinii 153 Artrita

Traumatologie: Leziuni ale centurii scapulare 1 Clinic, se disting următoarele fracturi ale scapulei corpului din unghiurile proceselor gâtului și cavității articulare 2 Fragmentul periferic cu o fractură a gâtului scapulei este deplasat în sus

8. Fond de instrumente de evaluare pentru efectuarea certificării intermediare a elevilor la disciplină. Informaţii generale 1. Catedra de Arte şi Design 050100.62 Educaţie pedagogică. 2. Direcția de pregătire

Citeste si

De ce visează baletul? Dacă baletul visează, de ce visează

De ce visează lupii și ce se spune despre el în cărțile de vis De ce visează un lup care lingă mâinile

Interpretarea temperaturii somnului în cărțile de vis Am visat la o temperatură ridicată a corpului

Ce înseamnă resentimente într-un vis

Interpretarea viselor imaginilor de pe perete De ce visează imaginile într-un vis

Despre ce pericole avertizează misterioșii locuitori ai mării?

Descifrarea cardului Lenormand „scrisoare” Relația Lenormand

Credințe și semne pentru septembrie Proverbe despre septembrie