Akūts holecistīts. Etioloģija. Patoģenēze. Klasifikācija. Klīnika. Diagnostika. Ārstēšanas tēma: » Sarežģīts holecistīts

Akūts žultspūšļa iekaisums ir viena no visbiežāk sastopamajām komplikācijām holelitiāze. Akūts holecistīts, ko izraisa holelitiāze, tiek saukts par "akmeni" pretstatā "bezakmeņiem", kas rodas, ja žultspūslī nav akmeņu.

Etioloģija un patoģenēze. Galvenie akūta holecistīta attīstības cēloņi: traucēta žults aizplūšana (visbiežāk sakarā ar kakla vai cistiskā kanāla bloķēšanu ar akmeņiem), urīnpūšļa sieniņu izstiepšanās un ar to saistīta sienas išēmija, mikroflora lūmenā. urīnpūslis. IN žultspūšļa mikroflora ienāk augšupejošā veidā no divpadsmitpirkstu zarnas, lejupejošā veidā - ar žults atteci no aknām, kur infekcija nokļūst ar asins plūsmu, retāk - pa limfogēnu un hematogēnu ceļu.

Klīniskā aina un diagnoze. Izšķir šādas akūta holecistīta klīniskās un morfoloģiskās formas:

katarāls,

flegmonisks,

gangrēna (ar vai bez žultspūšļa perforācijas).

Katarāls holecistīts kam raksturīgas intensīvas pastāvīgas sāpes labajā hipohondrijā, epigastrālajā reģionā ar apstarošanu uz labā lāpstiņa, plecu, kakla labā puse. Slimības sākumā sāpēm var būt paroksizmāls raksturs, jo palielinās žultspūšļa sienas kontrakcija, kuras mērķis ir novērst urīnpūšļa kakla vai cistiskā kanāla oklūziju. Bieži rodas kuņģa un pēc tam divpadsmitpirkstu zarnas satura vemšana, kas pacientam nesniedz atvieglojumu. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz subfebrīla līmenim. Mērena tahikardija attīstās līdz 80-90 sitieniem minūtē, dažreiz tiek novērots neliels pieaugums asinsspiediens. Mēle ir mitra un var būt pārklāta ar bālganu pārklājumu. Vēders piedalās elpošanā, vēdera sienas labās puses augšējās daļās ir tikai neliela aizkavēšanās elpošanas aktā. Palpējot un sitot vēderu, labajā hipohondrijā rodas asas sāpes, īpaši žultspūšļa projekcijas zonā. Vēdera sienas muskuļu sasprindzinājuma nav vai tas ir nedaudz izteikts. Ortnera, Mērfija, Georgievska-Mussi simptomi ir pozitīvi. 20% pacientu jūtams palielināts, vidēji sāpīgs žultspūslis. Asins analīzē konstatēta mērena leikocitoze (10-12 x109/l).

Katarālo holecistītu, tāpat kā aknu kolikas, vairumam pacientu izraisa kļūdas uzturā. Atšķirībā no kolikām, akūta katarālā holecistīta lēkme var būt ilgāka (līdz vairākām dienām), un to pavada nespecifiski iekaisuma procesa simptomi (hipertermija, leikocitoze, palielināts ESR).

Flegmoniskajam holecistītam ir izteiktāki klīniskie simptomi: sāpes ir daudz intensīvākas nekā ar katarālo iekaisuma formu un pastiprinās, elpojot, klepojot un mainot ķermeņa stāvokli. Biežāk rodas slikta dūša un atkārtota vemšana, pasliktinās pacienta vispārējais stāvoklis, ķermeņa temperatūra sasniedz febrilu līmeni, tahikardija palielinās līdz 100 sitieniem minūtē vai vairāk. Zarnu parēzes dēļ vēders nedaudz pietūkst, elpojot pacients saudzē vēdera sienas labo pusi, tiek vājinātas zarnu skaņas. Palpējot un sitot vēderu, labajā hipohondrijā rodas asas sāpes, un šeit tiek atzīmēta arī izteikta muskuļu aizsardzība; Bieži vien ir iespējams konstatēt iekaisuma infiltrātu vai palielinātu, sāpīgu žultspūšļus. Pārbaudē tiek konstatēts pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms vēdera labajā augšējā kvadrantā, Ortnera, Mērfija, Georgievska-Mussi simptomi, leikocitoze līdz 12-18 x 109/l ar formulas nobīdi pa kreisi, palielinās ESR.

Flegmoniskā procesa īpatnība ir iekaisuma pāreja uz parietālo vēderplēvi. Ir žultspūšļa paplašināšanās: tā siena ir sabiezējusi, purpursarkani zilganā krāsā. Uz vēderplēves ir fibrīnains pārklājums, kas to pārklāj, un lūmenā ir strutains eksudāts. Ja akūta holecistīta katarālā formā mikroskopiskā izmeklēšana atklāj tikai sākotnējās iekaisuma pazīmes (pūšļa sienas pietūkums, hiperēmija), tad flegmoniskā holecistīta gadījumā tiek konstatēta izteikta urīnpūšļa sieniņas infiltrācija ar leikocītiem, audu impregnēšana ar strutojošu eksudātu, dažreiz ar nelielu čūlu veidošanos urīnpūšļa sieniņā.

Gangrēnais holecistīts parasti ir flegmonālas iekaisuma stadijas turpinājums, kad organisma dabiskie aizsardzības mehānismi nespēj ierobežot virulentās mikrofloras izplatību. Priekšplānā izvirzās smagas intoksikācijas simptomi ar lokāla vai vispārēja strutojoša peritonīta simptomiem, kas ir īpaši izteikti ar žultspūšļa sienas perforāciju. Gangrēnu iekaisuma formu biežāk novēro gados vecākiem un seniliem cilvēkiem ar pazeminātām audu reģeneratīvām spējām, pazeminātu organisma reaktivitāti un traucētu asins piegādi žultspūšļa sieniņai aortas vēdera daļas un tās zaru aterosklerozes bojājuma dēļ.

Pārejas laikā iekaisuma process Gangrenozā formā var nedaudz samazināties sāpes un acīmredzami uzlaboties pacienta vispārējais stāvoklis. Tas ir saistīts ar jušanas nervu galu nāvi žultspūslī. Tomēr diezgan ātri šo iedomātās labklājības periodu nomaina pieaugoša intoksikācija un plaši izplatīta peritonīta simptomi. Pacientu stāvoklis kļūst smags, viņi ir letarģiski un nomākti. Ķermeņa temperatūra ir febrila, attīstās smaga tahikardija (līdz 120 sitieniem minūtē vai vairāk), ātra un sekla elpošana. Mēle ir sausa, vēders pietūkst zarnu parēzes dēļ, tās labās daļas nepiedalās elpošanas aktā, peristaltika ir krasi nomākta, plaši izplatīta peritonīta gadījumā tās nav. Vēdera priekšējās sienas muskuļu aizsargspriegums kļūst izteiktāks, un tiek atklāti peritoneālās kairinājuma simptomi. Sitamie instrumenti dažkārt nosaka skaņas blāvumu pār vēdera labo sānu kanālu. Asins un urīna analīzes uzrāda augstu leikocitozi ar asu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ESR palielināšanos, asins elektrolītu sastāva un skābju bāzes stāvokļa traucējumiem, urīnā - proteīnūriju, cilindrūriju (destruktīva iekaisuma pazīmes). un smaga intoksikācija).

Akūts holecistīts gados vecākiem un īpaši seniliem cilvēkiem ar ķermeņa vispārējās reaktivitātes samazināšanos un vienlaicīgu slimību klātbūtni ir viegls: bieži nav intensīvu sāpju, nav izteikta aizsargājoša spriedze vēdera priekšējās sienas muskuļos, un nav augsta leikocitozes. Šajā sakarā diezgan nopietnas grūtības rodas, diagnosticējot akūtu holecistītu, novērtējot stāvokli un izvēloties ārstēšanas metodi.

Tipiskos gadījumos akūta holecistīta diagnoze nerada nopietnas problēmas. Tomēr līdzīga klīniskā aina var rasties akūta apendicīta, akūta pankreatīta, perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, nieru koliku un dažu citu akūtu orgānu slimību gadījumā. vēdera dobums.

Starp instrumentālajām akūta holecistīta diagnostikas metodēm vadošā loma ir ultraskaņai, kas var noteikt žultspūšļa sienas sabiezējumu, akmeņus tā lūmenā un eksudātu subhepatiskajā telpā. Starp invazīvām pētniecības metodēm plaši izplatīta ir laparoskopija, kas ļauj vizuāli novērtēt morfoloģisko izmaiņu raksturu žultspūslī. Abas šīs metodes var izmantot arī kā medicīniskās procedūras kombinācijā ar žultspūšļa punkciju un ārējo drenāžu.

Ārstēšana. Visiem pacientiem ar akūtu holecistītu jāatrodas slimnīcā pastāvīgā ķirurga uzraudzībā. Ja ir vietēja vai plaši izplatīta peritonīta simptomi, ir indicēta ārkārtas operācija. Citos gadījumos tiek veikta konservatīva ārstēšana. Ierobežojiet ēdiena uzņemšanu, atļaujot tikai sārmains dzēriens(skābais kuņģa saturs, olbaltumvielas un tauki stimulē zarnu hormonu izdalīšanos, kas uzlabo žultspūšļa motorisko aktivitāti un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitāti). Sāpju mazināšanai tiek izmantoti ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi.

Nav vēlams lietot narkotiskos pretsāpju līdzekļus, jo zāļu izteiktā pretsāpju iedarbība, ievērojami samazinot sāpes, var aizēnot objektīvās iekaisuma pazīmes (peritoneālos simptomus) un sarežģīt diagnozi. Turklāt narkotiskie pretsāpju līdzekļi, kas izraisa Oddi sfinktera spazmu, veicina žults hipertensijas attīstību un aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanas traucējumus, kas ir ārkārtīgi nevēlami akūta holecistīta gadījumā.

Sāpes var mazināt, izmantojot antiholīnerģiskos spazmolītiskos līdzekļus (atropīnu, platifilīnu, baralginu, no-spa utt.). Lai samazinātu asins plūsmu uz iekaisušo orgānu, labajā hipohondrijā tiek novietots ledus iepakojums. Silta sildīšanas paliktņa izmantošana ir absolūti nepieņemama, jo tas ievērojami palielina asins piegādi žultspūšļam, kas izraisa turpmāku iekaisuma procesa progresēšanu un destruktīvu izmaiņu attīstību. Antibiotikas tiek parakstītas, lai nomāktu mikrofloras aktivitāti plaša spektra darbības, izņemot tetraciklīna zāles, kurām ir hepatotoksiskas īpašības. Detoksikācijai un parenterālai barošanai infūzijas terapija tiek nozīmēta ar kopējo tilpumu vismaz 2-2,5 litri. risinājumus dienā.

Ārstēšanas laikā pacients tiek pastāvīgi uzraudzīts: tiek reģistrētas subjektīvo sajūtu izmaiņas un objektīvi slimības simptomi. Vēlams saglabāt individuālu novērošanas karti, kurā ik pēc 3-4 stundām tiek atzīmēts pulss, asinsspiediens, ķermeņa temperatūra, leikocītu skaits asinīs. Tādējādi tiek novērtēta ārstēšanas efektivitāte un spriests par iekaisuma procesa gaitu.

Akūtā holecistopankreatīta gadījumā komplekss zāļu terapija jāiekļauj arī zāles, ko lieto akūta pankreatīta ārstēšanai.

Lielākajai daļai pacientu ir iespējams atvieglot akūta holecistīta uzbrukumu. Novērošanas un ārstēšanas procesā ir nepieciešams izmeklēt pacientu; Lai identificētu akmeņus žultspūslī, veiciet ultraskaņu. Ja tie tiek atklāti un nav kontrindikāciju ( nopietnas slimības dzīvībai svarīgos orgānus) pacientu vēlams operēt, kā plānots 24-72 stundas vai 2-3 nedēļas pēc akūtas lēkmes norimšanas.

Ja uz akūta holecistīta ārstēšanas fona 48-72 stundu laikā pacienta stāvoklis neuzlabojas, sāpes vēderā turpinās vai pastiprinās, palielinās vēdera sienas aizsargspriegums, paātrinās pulss, saglabājas augsts līmenis vai paaugstinās temperatūra, palielinās leikocitoze, tad ir indicēta steidzama ķirurģiska iejaukšanās, lai novērstu peritonītu un citas smagas komplikācijas.

Pēdējos gados akūtā holecistīta ārstēšanai pacientiem ar paaugstinātu ķirurģisko risku ir veiksmīgi izmantotas punkcijas un žultspūšļa ārējā drenāža. Laparoskopa vai ultraskaņas kontrolē tiek veikta žultspūšļa punkcija, tā inficētais saturs (žults, strutas) tiek evakuēts caur aknu audiem, pēc tam urīnpūšļa lūmenā tiek uzstādīts elastīgs plastmasas katetrs satura aspirācijai un lokālai. antibiotiku ievadīšana. Tas ļauj apturēt iekaisuma procesa attīstību, destruktīvas izmaiņas žultspūšļa sieniņā, ātri sasniegt pozitīvu klīnisko efektu, izvairīties no piespiedu ķirurģiskas iejaukšanās, kas ir riskantas pacientam procesa augstumā, un neveikt operāciju bez pareiza pirmsoperācijas sagatavošana.

Situācija kļūst ievērojami sarežģītāka, attīstoties obstruktīvai dzeltei uz akūta holecistīta fona. Slimību var sarežģīt holangīts, hepatocītu bojājumi, turpmāka intoksikācijas saasināšanās un aknu-nieru mazspējas attīstība. Obstruktīva dzelte bieži attīstās gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kuru organisma kompensējošās spējas ir ļoti ierobežotas, un ķirurģiska iejaukšanās uz akūta holecistīta fona rada lielu risku. Šajā situācijā ir daudzsološa steidzama endoskopiskā papilotomija. Caur duodenoskopa biopsijas kanālu divpadsmitpirkstu zarnas galvenajā papillā tiek ievietota plāna kanula, pēc kuras tās augšējā siena tiek atdalīta, izmantojot īpašu papilotomu. Šajā gadījumā akmeņi no kanāliem vai nu aiziet paši, vai arī tiek noņemti ar speciālu pinceti, izmantojot Dormia cilpu (grozu) vai Fogarty zondi. Šī manipulācija ļauj novērst žults un aizkuņģa dziedzera hipertensiju, samazināt dzelti un intoksikāciju. Pēc tam, kā plānots, tiek veikta žultspūšļa operācija.

Holecistektomija ir galvenā ķirurģiskā iejaukšanās, ko veic akūta holecistīta gadījumā. Žultspūšļa noņemšana var radīt ievērojamas grūtības smagu iekaisuma izmaiņu dēļ apkārtējos audos. Tāpēc ir ieteicams noņemt burbuli “no apakšas”. Ja norādīts, holecistektomija jāpapildina ar ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvo izmeklēšanu (holangiogrāfiju). Ja tiek konstatēta kopējā žultsceļa gala daļas holedokolitiāze vai stenoze, tiek veiktas tās pašas manipulācijas, kuras parasti veic līdzīgos gadījumos plānveida operāciju laikā pacientiem ar hronisku calculous holecistītu (holedohotomija, T veida drenāža u.c.). Drenāža tiek atstāta vēdera dobumā, lai kontrolētu asiņu un žults noplūdi.

Mirstība pēc holecistektomijas, kas veikta akūta holecistīta gadījumā, ir 6-8%, sasniedzot 15-20% gados vecākiem un seniliem cilvēkiem.

Holecistostomija ar akmeņu un inficētā žultspūšļa satura izņemšanu ir indicēta retos gadījumos kā nepieciešams pasākums kopumā smagā stāvoklī pacietīgs un masīvs iekaisuma infiltrāts ap žultspūsli, īpaši gados vecākiem un seniliem cilvēkiem. Šī operācija novērš tikai akūtas iekaisuma izmaiņas žultspūšļa sieniņā. Ilgtermiņā pēc operācijas, kā likums, žultspūslī atkal veidojas akmeņi un pacienti ir jāoperē atkārtoti.

Akūts žultspūšļa iekaisums ir viena no visbiežāk sastopamajām žultsakmeņu slimības komplikācijām.
Etioloģija un patoģenēze. Šī slimība rodas aptuveni 25% pacientu ar hronisku kaļķakmens holecistītu. Tomēr 5-10% pacientu ar akūtu holecistītu akmeņi žultspūslī netiek atklāti. Galvenie iemesli
Akūta holecistīta attīstību izraisa mikroflora urīnpūšļa lūmenā, žults aizplūšanas traucējumi (visbiežāk kakla vai cistiskā kanāla bloķēšanas dēļ ar akmeņiem), urīnpūšļa sieniņu izstiepšanās un ar to saistīta išēmija. tās siena. Mikroflora iekļūst žultspūslī pa augšupejošu ceļu no divpadsmitpirkstu zarnas, lejup pa žults plūsmu no aknām, kur infekcija nokļūst caur asinsriti, un retāk pa limfogēnu un hematogēnu ceļu.
Lielākajai daļai pacientu ar hronisku kaļķakmens holecistītu žults satur mikrofloru. Tomēr akūts iekaisuma process rodas tikai tad, ja tiek traucēta žults aizplūšana. Sekundāra nozīme ir urīnpūšļa sieniņu išēmijai un aizkuņģa dziedzera sulas un aizkuņģa dziedzera kaitīgajai iedarbībai uz urīnpūšļa gļotādu aizkuņģa dziedzera refluksa laikā.
Klīniskā aina un diagnoze. Izšķir šādas akūta holecistīta klīniskās un morfoloģiskās formas: katarāls, flegmonisks un gangrēns (ar vai bez žultspūšļa perforācijas) holecistīts.
Katarālajam holecistītam raksturīgas intensīvas pastāvīgas sāpes labajā hipohondrijā, epigastrālajā reģionā ar apstarošanu uz jostasvietu, labajā lāpstiņā, plecā un kakla labajā pusē. Slimības sākumā sāpēm var būt paroksizmāls raksturs, jo palielinās žultspūšļa sienas kontrakcija. kuru mērķis ir novērst urīnpūšļa kakla vai cistiskā kanāla oklūziju. Bieži rodas kuņģa un pēc tam divpadsmitpirkstu zarnas satura vemšana, kas pacientam nesniedz atvieglojumu. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz subfebrīla līmenim. Mērena tahikardija attīstās līdz 100 sitieniem minūtē. dažreiz neliels asinsspiediena paaugstināšanās. Mēle ir mitra un var būt pārklāta ar bālganu pārklājumu. Vēders piedalās elpošanā, vēdera sienas labās puses augšējās daļās ir vērojama neliela aizkavēšanās elpošanas darbībā. Palpējot vēderu, labajā hipohondrijā rodas asas sāpes, īpaši žultspūšļa projekcijas zonā. Vēdera sienas muskuļu sasprindzinājuma nav vai tas ir nedaudz izteikts. Ortnera, Mērfija, Georgievska-Mussi pozitīvie simptomi. 20% pacientu jūtams palielināts, vidēji sāpīgs žultspūslis. Asins analīzē konstatēta mērena leikocitoze (10-12*109/l).
Katarālo holecistītu, tāpat kā aknu kolikas, vairumam pacientu izraisa kļūdas uzturā. Atšķirībā no kolikām, akūta katarālā holecistīta lēkme ilgst ilgāk (līdz pat vairākām dienām), un to pavada nespecifiski iekaisuma procesa simptomi (hipertermija, leikocitoze, palielināts ESR).
Flegmonālajam holecistītam ir izteiktāki klīniskie simptomi. Sāpes ir daudz intensīvākas nekā ar katarālo iekaisuma formu. Tās pastiprinās elpojot, klepojot vai mainot ķermeņa stāvokli. Biežāk rodas slikta dūša un atkārtota vemšana, pasliktinās pacienta vispārējais stāvoklis, ķermeņa temperatūra sasniedz febrilu līmeni, tahikardija palielinās līdz 110-120 sitieniem minūtē. Zarnu parēzes dēļ vēders nedaudz pietūkst, elpojot pacients saudzē vēdera sienas labo pusi, tiek vājinātas zarnu skaņas. Palpējot, labajā hipohondrijā rodas asas sāpes, tiek izteikta muskuļu aizsardzība: bieži vien ir iespējams noteikt iekaisuma infiltrātu vai palielinātu, sāpīgu žultspūšļus. Pozitīva Ščetkina-Blumberga zīme tiek noteikta vēdera labajā augšējā kvadrantā. Ortnera un Mērfija simptomi. Georgievskis-Mussi arī ir pozitīvi. Asins analīzē atklāj leikocitozi līdz 18-22"109/l ar formulas nobīdi pa kreisi, ESR palielināšanos.
Flegmoniskā procesa īpatnība ir iekaisuma pāreja uz parietālo vēderplēvi. Žultspūšļa izmērs ir palielināts, tā siena ir sabiezējusi, un tai ir violeti zilgana krāsa: uz vēderplēves ir fibrīna aplikums, kas to pārklāj, un strutains eksudāts lūmenā. Ja, akūta holecistīta katarālā formā, tikai sākotnējās pazīmes tiek konstatēts iekaisums (pūšļa sienas pietūkums, hiperēmija), pēc tam ar flegmonozu holecistītu, izteikta urīnpūšļa sienas infiltrācija ar leikocītiem, impregnēšana ar strutojošu eksudātu, dažreiz ar čūlu veidošanos.
Gangrēnu holecistītu raksturo strauja klīniskā gaita, parasti flegmonālās iekaisuma stadijas turpinājums, kad organisma aizsargspējas nespēj tikt galā ar virulento mikrofloru. Priekšplānā izvirzās smagas intoksikācijas simptomi ar lokāla vai vispārēja strutojoša peritonīta simptomiem, kas ir īpaši izteikti ar žultspūšļa sienas perforāciju. Gangrēnu iekaisuma formu biežāk novēro gados vecākiem un seniliem cilvēkiem ar pazeminātām audu reģeneratīvām spējām, pazeminātu organisma reaktivitāti un traucētu asins piegādi žultspūšļa sieniņai aortas vēdera daļas un tās zaru aterosklerozes bojājuma dēļ. Kad iekaisuma process pāriet gangrēnā formā, var nedaudz samazināties sāpes un acīmredzami uzlaboties pacienta vispārējais stāvoklis, kas saistīts ar jutīgas personas nāvi. nervu šķiedrasžultspūslī. Tomēr diezgan ātri šo iedomātās labklājības periodu nomaina pieaugoša intoksikācija un plaši izplatīta peritonīta simptomi. Pacientu stāvoklis ir smags, viņi ir letarģiski un nomākti. Ķermeņa temperatūra ir febrila, attīstās smaga tahikardija (līdz 120 sitieniem minūtē vai vairāk). Elpošana kļūst ātra un sekla. Mēle ir sausa; vēders ir pietūkušas zarnu parēzes dēļ, tā labās daļas nepiedalās elpošanā, peristaltika ir strauji nomākta, un vispār peritonīta gadījumā tā nav. Tiek izteikts priekšējās vēdera sienas muskuļu aizsargspriegums, tiek atklāti peritoneālās kairinājuma simptomi. Sitamie instrumenti dažkārt nosaka skaņas blāvumu pār vēdera labo sānu kanālu. Asins un urīna analīzes uzrāda augstu leikocitozi ar strauju leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, paātrinātu ESR, asins elektrolītu sastāva un skābju bāzes stāvokļa traucējumiem, proteīnūriju, cilindrūrūriju (destruktīva iekaisuma un smagas intoksikācijas pazīmes).
Akūts holecistīts gados vecākiem un īpaši seniliem cilvēkiem ar ķermeņa vispārējās reaktivitātes samazināšanos un vienlaicīgu slimību klātbūtni ir viegls. Šajā cilvēku kategorijā visbiežāk attīstās gangrēna holecistīts. Veciem cilvēkiem bieži nav spēcīgas sāpes, vēdera priekšējās sienas muskuļu aizsargspriegums tiek dzēsts un nav augsta leikocitozes. Šajā sakarā gados vecākiem pacientiem var rasties diezgan nopietnas grūtības diagnosticēt akūtu holecistītu, novērtēt savu stāvokli un izvēlēties ārstēšanas metodi.
Tipiskos gadījumos akūta holecistīta diagnoze nepārstāv nopietnas problēmas. Tomēr līdzīga klīniskā aina var rasties akūta apendicīta, akūta pankreatīta, perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, nieru koliku un dažu citu vēdera dobuma orgānu slimību gadījumā.
Starp instrumentālajām metodēm akūta holecistīta diagnosticēšanai galvenā loma pieder ultraskaņai. Šajā gadījumā ir iespējams noteikt žultspūšļa sienas sabiezējumu, akmeņus tā lūmenā un eksudātu subhepatiskajā telpā. Starp invazīvām pētniecības metodēm plaši izplatīta ir laparoskopija, kas ļauj vizuāli novērtēt morfoloģisko izmaiņu raksturu žultspūslī. Abas šīs metodes var izmantot arī kā ārstnieciskas procedūras kombinācijā ar žultspūšļa punkciju un tā ārējo drenāžu.
Ārstēšana. Visiem pacientiem ar akūtu holecistītu jāatrodas slimnīcā pastāvīgā ķirurga uzraudzībā. Ja ir vietēja vai plaši izplatīta peritonīta simptomi, ir indicēta ārkārtas operācija. Citos gadījumos tiek veikta konservatīva ārstēšana. Ierobežojiet ēdiena uzņemšanu, pieļaujot tikai sārmainus dzērienus (skābais kuņģa saturs, olbaltumvielas un tauki stimulē zarnu hormonu izdalīšanos, kas uzlabo žultspūšļa motorisko aktivitāti un aizkuņģa dziedzera sekrēcijas aktivitāti). Sāpju mazināšanai tiek izmantoti ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi. Nav vēlams lietot narkotiskos pretsāpju līdzekļus, jo to izteiktās analīzējošās iedarbības dēļ tie var ievērojami samazināt sāpes un objektīvas iekaisuma pazīmes (peritoneālos simptomus) un sarežģīt diagnozi.
Narkotiskie pretsāpju līdzekļi, kas izraisa Oddi sfinktera spazmu, veicina žults hipertensijas attīstību un aizkuņģa dziedzera sulas aizplūšanas traucējumus, kas ir ārkārtīgi nevēlami akūta holecistīta gadījumā. Sāpīgas sajūtas var samazināt, izmantojot antiholīnerģiskos spazmolītiskos līdzekļus (atropīnu, platifilīnu, baralginu, no-spa utt.). Labā hipohondrija zonā tiek novietots ledus iepakojums, lai samazinātu asins plūsmu uz iekaisuma orgānu. Silta sildīšanas paliktņa izmantošana ir absolūti nepieņemama, jo tas ievērojami palielina asins piegādi žultspūšļam, kas izraisa turpmāku iekaisuma procesa progresēšanu, attīstoties destruktīvām izmaiņām. Lai nomāktu mikrofloras aktivitāti, tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas, izņemot tetraciklīna zāles, kurām ir hepatotoksiskas īpašības. Detoksikācijai un parenterālai barošanai infūzijas terapija tiek nozīmēta ar kopējo tilpumu vismaz 2,0-2,5 litri šķīdumu dienā. Ārstēšanas laikā pacients tiek pastāvīgi uzraudzīts. Tiek ņemtas vērā subjektīvās sajūtas un objektīvie slimības simptomi. Vēlams saglabāt individuālu novērošanas karti, kurā ik pēc 4-6 stundām tiek atzīmēts pulss, asinsspiediens, ķermeņa temperatūra, leikocītu skaits asinīs. Tas ievērojami atvieglo pacienta uzraudzību, ļauj novērtēt ārstēšanas efektivitāti un spriest par iekaisuma procesa gaitu.
Akūtā holecistopankreatīta gadījumā zāļu terapijas kompleksā jāiekļauj arī zāles, ko lieto akūta pankreatīta ārstēšanai.
Lielākajai daļai pacientu ir iespējams atvieglot akūta holecistīta uzbrukumu. Novērošanas un ārstēšanas procesā ir nepieciešams izmeklēt pacientu. Lai identificētu akmeņus žultspūslī, vēlams veikt ultraskaņu. Ja tās tiek konstatētas un nav kontrindikāciju (smagas dzīvībai svarīgo orgānu saslimšanas), pacientu vēlams operēt plānotajā laikā 24-72 stundas vai 2-3 nedēļas pēc akūtas lēkmes norimšanas.
Ja uz akūta holecistīta ārstēšanas fona pacienta stāvoklis neuzlabojas 48-72 stundu laikā, saglabājas vai pastiprinās sāpes vēderā un vēdera sienas aizsargspriegums, pulss paātrinās, saglabājas augstā līmenī vai paaugstinās temperatūra. , palielinās leikocitoze, tad ir indicēta steidzama ķirurģiska iejaukšanās peritonīta un citu smagu komplikāciju profilaksei.
Pēdējos gados akūtā holecistīta ārstēšanai pacientiem ar paaugstinātu ķirurģisko risku ir veiksmīgi izmantotas punkcijas un žultspūšļa ārējā drenāža. Laparoskopa vai ultraskaņas kontrolē tiek veikta žultspūšļa punkcija, tā inficētais saturs (žults, strutas) tiek evakuēts caur aknu audiem, pēc tam urīnpūšļa lūmenā tiek uzstādīts elastīgs plastmasas katetrs satura aspirācijai un lokālai. antibiotiku ievadīšana. Tas ļauj apturēt iekaisuma procesa progresēšanu, tostarp destruktīvu izmaiņu rašanos žultspūšļa sieniņā, ātri sasniegt pozitīvu klīnisko efektu un izvairīties no piespiedu ķirurģiskām iejaukšanās, kas ir riskantas pacientam akūta holecistīta un bez pienācīgas pirmsoperācijas sagatavošanas. Šis paņēmiens ir piemērots gados vecākiem un seniliem cilvēkiem ar ārkārtīgi augstu darbības risku.
Situācija kļūst ievērojami sarežģītāka, attīstoties obstruktīvai dzeltei uz akūta holecistīta fona. Šī komplikācija apdraud pacientu ar holangītu, hepatocītu bojājumiem, turpmāku intoksikācijas saasināšanos ar iespējamu aknu-nieru mazspējas attīstību. Obstruktīva dzelte bieži attīstās gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kuru organisma kompensējošās spējas ir ļoti ierobežotas. Operācija pret akūtu holecistīta fona šādiem pacientiem rada diezgan lielu risku. Šajā situācijā steidzama endoskopiskā papilotomija ir diezgan daudzsološs virziens. Caur duodenoskopa biopsijas kanālu lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papilla tiek ievietota tieva kanula, pēc kuras tās augšējā siena tiek sadalīta, izmantojot īpašu papilotomu. Šajā gadījumā akmeņi vai nu paši atstāj kanālus. vai arī tās noņem ar speciālām pincetēm, izmantojot Dormia cilpu (groziņu) vai Fogarty zondi. Šī manipulācija ļauj novērst žults un aizkuņģa dziedzera hipertensiju, samazināt dzelti un intoksikāciju. Pēc tam, kā plānots, tiek veikta žultspūšļa operācija.
Holecistektomija ir galvenā ķirurģiskā iejaukšanās, ko veic akūta holecistīta gadījumā. Žultspūšļa noņemšana var radīt ievērojamas grūtības, jo tajā un apkārtējos audos ir izteiktas iekaisuma izmaiņas. Tāpēc ir ieteicams noņemt burbuli “no apakšas”. Holecistektomija jāpapildina ar ekstrahepatisko žults ceļu intraoperatīvo izmeklēšanu (holangiogrāfiju). Ja tiek konstatēta kopējā žultsceļa gala daļas holedokolitiāze vai stenoze, tiek veiktas tās pašas manipulācijas, kuras parasti veic līdzīgos gadījumos plānveida operāciju laikā pacientiem ar hronisku calculous holecistītu (holedohotomija, T veida drenāža u.c.). Drenāža tiek atstāta vēdera dobumā, lai kontrolētu asiņu un žults noplūdi.
Holeistostomija ar akmeņu un inficētā žultspūšļa satura izņemšanu retos gadījumos ir indicēta kā nepieciešams pasākums pacienta vispārējā nopietna stāvokļa un masīva iekaisuma infiltrāta gadījumā ap žultspūsli, īpaši gados vecākiem un seniliem cilvēkiem. Šī operācija novērš tikai akūtas iekaisuma izmaiņas žultspūšļa sieniņā. Ilgtermiņā pēc operācijas, kā likums, žultspūslī atkal veidojas akmeņi un pacienti ir jāoperē atkārtoti.
Mirstība pēc holecistektomijas, kas veikta akūta holecistīta gadījumā. ir 6-8%, sasniedzot 15-20% gados vecākiem un seniliem cilvēkiem.

Akūts holecistīts- simptomi un ārstēšana

Kas ir akūts holecistīts? Cēloņus, diagnozi un ārstēšanas metodes apspriedīsim ķirurga ar 22 gadu pieredzi Dr E. V. Razmakhnin rakstā.

Slimības definīcija. Slimības cēloņi

Akūts holecistīts ir strauji progresējošs iekaisuma process žultspūslī. Akmeņi, kas atrodas šajās ērģelēs, ir visvairāk kopīgs iemesls no šīs patoloģijas.

Apmēram 20% no neatliekamās medicīniskās palīdzības stacionārā ievietotajiem pacientiem ir pacienti ar sarežģītām formām, kas ietver akūtu holecistītu. Gados vecākiem pacientiem šī slimība ir daudz biežāka un smagāka, jo liels daudzums esošās somatiskās slimības. Turklāt ar vecumu palielinās akūta holecistīta gangreno formu sastopamība. Acalculous akūts holecistīts ir retāk sastopams un ir sekas infekcijas slimības, asinsvadu patoloģija (pūslīšu artēriju tromboze) vai sepse.

Parasti slimība tiek provocēta kļūdas diētā - treknu un pikantu ēdienu uzņemšana, kas izraisa intensīvu žults veidošanos, sfinkteru spazmas žultsceļos un žults hipertensiju.

Veicinošie faktori ir kuņģa slimības un jo īpaši gastrīts ar zemu skābumu. Tie noved pie aizsargmehānismu pavājināšanās un mikrofloras iekļūšanas žults ceļā.

Plkst cistisko artēriju tromboze uz asins koagulācijas sistēmas patoloģijas un aterosklerozes fona ir iespējama akūta holecistīta primārās gangrēnas formas attīstība.

Provocējoši faktori, ja tādi ir holelitiāze Var noderēt arī fiziskās aktivitātes, “trīcošā” jāšana, kas noved pie akmens pārvietošanās, cistiskā kanāla aizsprostošanās un sekojošas mikrofloras aktivizēšanās urīnpūšļa lūmenā.

Esošā holelitiāze ne vienmēr izraisa akūtu holecistīta attīstību, to ir diezgan grūti paredzēt. Dzīves laikā akmeņi urīnpūšļa lūmenā var neizpausties vai visnepiemērotākajā brīdī var izraisīt nopietnas komplikācijas, kas apdraud dzīvību.

Ja novērojat līdzīgus simptomus, konsultējieties ar savu ārstu. Nelietojiet pašārstēšanos - tas ir bīstami jūsu veselībai!

IN klīniskā aina slimības izšķir sāpju, dispepsijas un intoksikācijas sindromus.

Raksturīgi, ka slimības sākums izpaužas kā aknu kolikas: intensīvas sāpes labajā hipohondrijā, kas izstaro jostas, supraklavikulāro reģionu un epigastriju. Dažreiz pankreatīta simptomu klātbūtnē sāpes var kļūt apjomīgas. Sāpju epicentrs parasti lokalizējas tā sauktajā Kehra punktā, kas atrodas labā taisnā vēdera muskuļa ārējās malas un piekrastes loka malas krustpunktā. Šajā brīdī žultspūslis nonāk saskarē ar vēdera priekšējo sienu.

Aknu kolikas rašanās ir izskaidrojama ar krasi pieaugošu žultsceļu (žultsceļu) hipertensiju uz sfinkteru, kas atrodas žults traktā, refleksu spazmas fona. Paaugstināts spiediens žults sistēmā izraisa aknu palielināšanos un Glissonian kapsulas, kas pārklāj aknas, izstiepšanos. Un tā kā kapsulā ir milzīgs skaits sāpju receptoru (t.i., noceroreceptoru), tas izraisa sāpju rašanos.

Iespējama tā sauktā holecistokardiālā Botkina sindroma attīstība. Šajā gadījumā ar akūtu holecistītu sāpes rodas sirds rajonā, un pat izmaiņas EKG var parādīties išēmijas veidā. Šāda situācija var maldināt ārstu, un pārmērīgas diagnozes rezultātā (kļūdains medicīnisks slēdziens) koronārā slimība viņš riskē neatpazīt akūtu holecistītu. Šajā sakarā ir nepieciešams rūpīgi izprast slimības simptomus un novērtēt klīnisko ainu kopumā, ņemot vērā anamnēzi un paraklīniskos datus. Botkina sindroma rašanās ir saistīta ar refleksu parasimpātisku savienojumu starp žultspūsli un sirdi.

Pēc aknu kolikas atvieglošanas sāpes pilnībā neizzūd, tāpat kā hroniska kaļķakmens holecistīta gadījumā. Tas kļūst nedaudz blāvs, iegūst pastāvīgu plīšanas raksturu un lokalizējas labajā hipohondrijā.

Sarežģītu akūta holecistīta formu klātbūtnē sāpju sindroms mainās. Ar žultspūšļa perforāciju un peritonīta attīstību sāpes kļūst izkliedētas visā vēderā.

Intoksikācijas sindroms izpaužas kā paaugstināta temperatūra, tahikardija (paātrināta sirdsdarbība), sausa āda (vai, gluži pretēji, svīšana), apetītes trūkums, galvassāpes, muskuļu sāpes un vājums.

Temperatūras paaugstināšanās pakāpe ir atkarīga no žultspūšļa iekaisuma smaguma pakāpes:

• katarālo formu gadījumā temperatūra var būt subfebrīla - no 37°C līdz 38°C;
• destruktīvām holecistīta formām - virs 38°C;
• kad rodas žultspūšļa empiēma (čūla) vai perivesikāls abscess, iespējama drudžains temperatūras paaugstināšanās un pazemināšanās dienas laikā un stiprs svīšana.

Dispeptiskais sindroms izpaužas kā slikta dūša un vemšana. Vemšana var būt vienreizēja vai atkārtota ar vienlaikus aizkuņģa dziedzera bojājumu, kas nesniedz atvieglojumus.

Akūta holecistīta patoģenēze

Iepriekš tika uzskatīts, ka galvenais faktors, kas izraisa akūtu holecistītu, ir bakteriāls. Saskaņā ar to tika nozīmēta ārstēšana, kuras mērķis bija novērst iekaisuma procesu. Šobrīd priekšstati par slimības patoģenēzi ir mainījušies un attiecīgi mainījusies arī ārstēšanas taktika.

Akūta holecistīta attīstība ir saistīta ar žultspūšļa blokādi, kas izraisa visas turpmākās patoloģiskās reakcijas. Bluķis visbiežāk veidojas akmens ieķīlēšanas rezultātā cistiskais kanāls. To pastiprina sfinktera reflekss spazmas žultsceļos, kā arī palielinās tūska.

Žults hipertensijas rezultātā aktivizējas mikroflora, kas atrodas žults ceļā, un attīstās akūts iekaisums. Turklāt žults hipertensijas smagums ir tieši atkarīgs no destruktīvo izmaiņu pakāpes žultspūšļa sieniņā.

Paaugstināts spiediens žults ceļā ir daudzu attīstības ierosinātājs akūtas slimības hepatoduodenālā zona (holecistīts, holangīts, pankreatīts). Intravesikālās mikrofloras aktivizēšanās izraisa vēl lielāku tūsku un mikrocirkulācijas traucējumus, kas, savukārt, būtiski palielina spiedienu žultsceļos – noslēdzas apburtais loks.

Akūta holecistīta klasifikācija un attīstības stadijas

Pamatojoties uz morfoloģiskām izmaiņām žultspūšļa sieniņā, izšķir četras akūtas holecistīta formas:

• katarāls;
• flegmonisks;
• gangrēna;
• gangrēna-perforējoša.

Dažāda iekaisuma smaguma pakāpe liecina par atšķirīgu klīnisko ainu.

Ar katarālu formu iekaisuma process ietekmē žultspūšļa gļotādu. Klīniski tas izpaužas ar mērenas intensitātes sāpēm, neizpaužas intoksikācijas sindroms, rodas slikta dūša.

Ar flegmonisku formu iekaisums ietekmē visus žultspūšļa sienas slāņus. Parādās intensīvāks sāpju sindroms, drudzis līdz drudža līmenim, vemšana un meteorisms. Var būt taustāms palielināts, sāpīgs žultspūslis. Simptomi tiek atklāti:

• Ar. Mērfijs - ieelpošanas pārtraukšana, palpējot žultspūsli;
• Ar. Mussi - Georgievskis, citādi saukts par phrenicus simptomu - sāpīgāka palpācija labajā pusē starp sternocleidomastoid muskuļa kājām (freniskā nerva izejas punkts);
• Ar. Ortner - sāpes piesitot pa labo piekrastes velvi.

Gangrenozā formā priekšplānā izvirzās intoksikācijas sindroms: tahikardija, karstums, parādās dehidratācija (dehidratācija), parādās peritoneālās kairinājuma simptomi.

Ar žultspūšļa perforāciju(gangrēna-perforatīvā forma) dominē peritonīta klīniskā aina: vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums, pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi (Mendel ciems, Voskresensky ciems, Razdolsky ciems, Shchetkina-Blumberg ciems), vēdera uzpūšanās un smagas intoksikācijas sindroms.

Holecistīta formas bez atbilstošas ​​ārstēšanas var pāriet no vienas uz otru (no katarāla līdz gangrēnai), un ir iespējama arī destruktīvu izmaiņu sākotnējā attīstība urīnpūšļa sieniņā.

Akūta holecistīta komplikācijas

Komplikācijas var rasties ar ilgstošu neārstētu destruktīvu akūta holecistīta formu gaitu.

Ja iekaisums ir ierobežots, tas notiek perivesikāls infiltrāts. Tās obligātā sastāvdaļa ir žultspūslis, kas atrodas infiltrāta centrā. Sastāvs visbiežāk ietver omentum, bet var ietvert šķērsvirziena resnās zarnas, antrum kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas. Parasti tas notiek pēc 3-4 dienām pēc slimības. Tajā pašā laikā sāpes un intoksikācija var nedaudz samazināties, un var atbrīvoties no dispepsijas sindroma. Ar pareizi izvēlētu konservatīvu ārstēšanu infiltrāts var izzust 3-6 mēnešu laikā, ja tas ir nelabvēlīgs, var attīstīties abscess. perivesikāls abscess(ko raksturo smags intoksikācijas sindroms un pastiprinātas sāpes). Infiltrāta un abscesa diagnostika balstās uz slimības anamnēzi, objektīviem izmeklēšanas datiem un tiek apstiprināta ar ultraskaņu.

Peritonīts- visbīstamākā akūta destruktīva holecistīta komplikācija. Tas rodas, kad žultspūšļa siena ir perforēta un žults noplūst brīvajā vēdera dobumā. Tā rezultātā strauji palielinās sāpes, sāpes izkliedējas visā vēderā. Intoksikācijas sindroms kļūst smagāks: pacients sākumā ir satraukts, sten no sāpēm, bet, peritonītam progresējot, kļūst apātisks. Peritonītu raksturo arī smaga zarnu parēze, vēdera uzpūšanās un novājināta peristaltika. Pārbaudot, tiek noteikta vēdera priekšējās sienas aizsardzība (spriedze) un pozitīvi peritoneālās kairinājuma simptomi. Ultraskaņas izmeklēšana atklāj brīva šķidruma klātbūtni vēdera dobumā. Rentgena izmeklēšana atklāj zarnu parēzes pazīmes. Nepieciešama ārkārtas situācija ķirurģiska ārstēšana pēc īsas pirmsoperācijas sagatavošanas.

Vēl viena nopietna akūta holecistīta komplikācija ir holangīts- iekaisums izplatās uz žults koku. Būtībā šis process ir vēdera sepses izpausme. Slimnieku stāvoklis ir smags, izteikts intoksikācijas sindroms, augsts drudžains drudzis ar lielām dienas temperatūras svārstībām, stipru svīšanu un drebuļiem. Aknu izmērs palielinās, parādās dzelte un citolītiskais sindroms.

Ultraskaņa atklāj intra- un ekstrahepatisko kanālu paplašināšanos. Asins analīzes liecina par hiperleikocitozi, paaugstinātu bilirubīna līmeni abu frakciju dēļ, paaugstinātu aminotransferāžu un sārmainās fosfatāzes aktivitāti. Bez atbilstošas ​​ārstēšanas šādi pacienti ātri mirst no aknu mazspējas.

Akūta holecistīta diagnostika

Diagnoze balstās uz anamnēzes, objektīvu datu, laboratorijas un instrumentālo pētījumu kombināciju. Šajā gadījumā princips ir jāievēro no vienkāršas līdz sarežģītai, no mazāk invazīvas uz vairāk invazīvām.

Vācot anamnēzi(aptaujas laikā) pacienti var norādīt uz holelitiāzes klātbūtni, iepriekšējām aknu kolikām, uztura pārkāpumiem treknu, ceptu vai pikantu pārtikas produktu patēriņa veidā.

Klīniskie dati novērtēts pēc sāpju, dispepsijas un intoksikācijas sindromu izpausmēm. Komplikāciju klātbūtnē ir iespējama vienlaicīga holedokolitiāze un pankreatīts, holestāzes sindroms un mērens citolītiskais sindroms.

No instrumentālās diagnostikas metodēm visinformatīvākā un vismazāk invazīvā ir ultrasonogrāfija . Tajā pašā laikā tiek novērtēts žultspūšļa izmērs, tā saturs, sienas stāvoklis, apkārtējie audi, intra- un ekstrahepatiskie žultsvadi, kā arī brīvā šķidruma klātbūtne vēdera dobumā.

Akūta iekaisuma procesa gadījumā žultspūslī ultraskaņa atklāj tā lieluma palielināšanos (dažreiz ievērojamu). Urīnpūšļa krokošanās norāda uz hroniska holecistīta klātbūtni.

Novērtējot saturu, pievērsiet uzmanību akmeņu (skaits, izmērs un atrašanās vieta) vai pārslu klātbūtnei, kas var liecināt par žults (dūņu) vai strutas stagnāciju urīnpūšļa lūmenā. Akūtā holecistīta gadījumā žultspūšļa siena sabiezē (vairāk nekā 3 mm), var sasniegt 1 cm un dažreiz kļūst slāņaina (destruktīvās holecistīta formās).

Ar anaerobu iekaisumu urīnpūšļa sieniņā var redzēt gāzes burbuļus. Brīvā šķidruma klātbūtne perivezikālajā telpā un brīvajā vēdera dobumā norāda uz peritonīta attīstību. Žultsceļu hipertensijas klātbūtnē uz holedokolitiāzes vai pankreatīta fona tiek novērota intra- un ekstrahepatisko žultsvadu paplašināšanās.

Ultraskaņas datu izvērtēšana ļauj lemt par ārstēšanas taktiku pat uzņemšanas stadijā: pacienta vadība konservatīvi, neatliekama, neatliekama vai novēlota operācija.

Rentgena metodes pētījumi tiek veikti, ja ir aizdomas par žults ceļu blokādi. Vienkārša rentgenogrāfija nav īpaši informatīva, jo akmeņi žultspūšļa lūmenā parasti nav kontrastējoši (apmēram 80%) - tie satur nelielu daudzumu kalcija, un tos reti var vizualizēt.

Attīstoties tādai akūta holecistīta komplikācijai kā peritonīts, var identificēt parēzes pazīmes kuņģa-zarnu trakta. Lai noskaidrotu žults ceļu blokādes raksturu, tiek izmantotas kontrastvielu izpētes metodes:

• endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija - duodenoskopijas laikā žults ceļu kontrastē retrogrādā caur Vatera papilla;
• perkutāna transhepatiskā holecistoholangiogrāfija - antegrade kontrasta uzlabošana ar intrahepatiskā kanāla perkutānu punkciju.

Ja diagnozes noteikšana un diferenciāldiagnozes veikšana ir sarežģīta, datortomogrāfija vēders. Ar tās palīdzību jūs varat detalizēti novērtēt izmaiņu raksturu žultspūslī, apkārtējos audos un žultsvados.

Ja nepieciešama diferenciāldiagnoze ar citām vēdera dobuma orgānu akūtām patoloģijām, var veikt diagnostisko pārbaudi. laparoskopija un vizuāli novērtēt esošās izmaiņas žultspūslī. Šis pētījums var izdarīt, kā norādīts zemāk vietējā anestēzija un ar endotraheālo anestēziju (vēlams pēdējais). Ja nepieciešams, jautājums par pāreju uz terapeitisko laparoskopiju, tas ir, holecistektomijas veikšanu - žultspūšļa izņemšanu, tiek izlemts tieši uz operāciju galda.

Laboratoriskā diagnostika sastāv no veikšanas vispārīga analīze asinis, kur konstatēta leikocitoze, leikocītu formulas nobīde pa kreisi un ESR palielināšanās. Šo izmaiņu smagums būs atkarīgs no smaguma pakāpes iekaisuma izmaiņasžultspūslī.

IN bioķīmiskā analīze asinis var būt neliels bilirubīna līmeņa un aminotransferāžu aktivitātes pieaugums blakus esošo aknu audu reaktīva hepatīta dēļ. Izteiktākas bioķīmisko parametru izmaiņas rodas, attīstoties komplikācijām un interkurentām slimībām.

Akūta holecistīta ārstēšana

Pacienti ar akūtu holecistītu tiek pakļauti neatliekamai hospitalizācijai slimnīcas ķirurģijas nodaļā. Pēc nepieciešamās veikšanas diagnostikas pasākumi tiek noteikta turpmākā ārstēšanas taktika. Smagu komplikāciju klātbūtnē - perivesikāls abscess, destruktīvs holecistīts ar peritonītu - pacienti tiek pakļauti ārkārtas operācija pēc īsas pirmsoperācijas sagatavošanas.

Sagatavošana sastāv no cirkulējošo asiņu tilpuma atjaunošanas, detoksikācijas terapijas ar kristaloīdu šķīdumu infūziju 2-3 litru tilpumā. Ja nepieciešams, tiek veikta sirds un elpošanas mazspējas korekcija. Tiek veikta perioperatīvā antibiotiku profilakse (pirms operācijas, tās laikā un pēc operācijas).

Ķirurģiskā pieeja tiek izvēlēta atkarībā no klīnikas tehniskajām iespējām, pacienta individuālajām īpašībām un ķirurga kvalifikācijas. Visbiežāk tiek izmantota laparoskopiskā piekļuve, kas ir vismazāk traumējoša un ļauj veikt pilnu pārbaudi un sanitārijas.

Minipiekļuve nav zemāka par laparoskopisko pieeju saslimstības ziņā, un tās priekšrocība ir tāda, ka nav nepieciešams lietot pneimoperitoneumu (ierobežot diafragmas mobilitāti). Ja rodas tehniskas grūtības, izteikti saaugumi vēdera dobumā un difūzs peritonīts, vēlams izmantot laparotomisku pieeju: augšējā viduslīnijas laparotomija, Kocher, Fedorov, Rio Branca piekļuve. Šajā gadījumā augšējā viduslīnijas laparotomija ir mazāk traumatiska, jo šajā gadījumā muskuļi netiek krustoti, tomēr ar slīpām zemribu pieejām subhepatiskā telpa tiek adekvātāk atvērta ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai.

Operācija sastāv no holecistektomijas veikšanas. Jāatzīmē, ka perivesikālā infiltrāta klātbūtne nozīmē zināmas tehniskas grūtības mobilizēt žultspūšļa kaklu. Tas palielina hepatoduodenālās saites elementu bojājumu risku. Šajā sakarā nevajadzētu aizmirst par iespēju veikt holecistektomiju no fundusa, kas ļauj skaidrāk identificēt dzemdes kakla elementus.

Ir arī operācija “Pribrama”, kas sastāv no žultspūšļa priekšējās (apakšējās) sienas noņemšanas, cistiskā kanāla sašūšanas kakla rajonā un mukoklāzijas (gļotādas noņemšana) ar aizmugurējās (augšējās) sienas elektrokoagulāciju. Veicot šo operāciju ar izteiktu infiltrātu urīnpūšļa kakla rajonā, tiks novērsts jatrogēnu bojājumu risks. To var izmantot gan laparotomiskai, gan laparoskopiskai pieejai.

Ja smagas komplikācijas akūts holecistīts nav, tad pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā tas tiek nozīmēts konservatīvā terapija kuru mērķis ir atbloķēt žultspūsli. Lai atvieglotu intoksikāciju, tiek izmantoti spazmolīti, antiholīnerģiski līdzekļi, infūzijas terapija, tiek nozīmētas antibiotikas.

Efektīva metode ir aknu apaļās saites bloķēšana ar novokaīna šķīdumu. Blokāde var tikt veikta vai nu akli, izmantojot īpašu tehniku, vai laparoskopa kontrolē, veicot diagnostisko laparoskopiju un ultraskaņas vadībā.

Ja konservatīvā terapija 24 stundu laikā ir neefektīva, tiek aktualizēts jautājums par radikālu operāciju - holecistektomija.

Ne maza nozīme ārstēšanas taktikas noteikšanā ir laikam, kas pagājis kopš slimības sākuma. Ja intervāls ir līdz piecām dienām, tad ir iespējama holecistektomija; ja tas ir vairāk nekā piecas dienas, tad labāk ievērot konservatīvāko taktiku, ja nav indikāciju ārkārtas operācijai. Fakts ir tāds, ka sākuma stadijā perivesikālais infiltrāts joprojām ir diezgan vaļīgs, to var sadalīt operācijas laikā. Vēlāk infiltrāts kļūst blīvs, un mēģinājumi to atdalīt var izraisīt komplikācijas. Protams, piecu dienu periods ir diezgan patvaļīgs.

Ja nav efekta no konservatīva ārstēšana un kontrindikāciju esamība radikālas operācijas veikšanai - smagas sirds un asinsvadu patoloģijas un elpošanas sistēmas, kopš slimības sākuma ir pagājušas piecas dienas - labāk ķerties pie žultspūšļa dekompresijas līdz plkst. holecistostomija.

Holecistomu var lietot trīs veidos: no mini piekļuves, laparoskopiskā kontrolē un ultraskaņas kontrolē. Vismaz traumatiskākā procedūra ir šīs operācijas veikšana ultraskaņas vadībā un vietējā anestēzijā. Efektīvas ir arī vienas un dubultas žultspūšļa punkcijas ar tā lūmena sanitāriju ultraskaņas vadībā. Priekšnoteikums- punkcijas kanāla šķērsošana caur aknu audiem, lai novērstu žults noplūdi.

Pēc akūta iekaisuma procesa apturēšanas aukstā periodā pēc trim mēnešiem tiek veikta radikāla operācija. Parasti šis laiks ir pietiekams, lai perivesikālais infiltrāts izzustu.

Prognoze. Profilakse

Prognoze ar savlaicgu un adekvāta ārstēšana parasti labvēlīgi. Pēc radikālas operācijas noteiktu laiku (vismaz trīs mēnešus) ir jāievēro diēta Nr.5, izņemot treknus, ceptus un pikantus ēdienus. Ēdienreizēm jābūt daļējām - mazās porcijās 5-6 reizes dienā. Ir nepieciešams lietot aizkuņģa dziedzera enzīmus un augu izcelsmes choleretic līdzekļus (pirms operācijas tie ir kontrindicēti).

Profilakse sastāv no savlaicīgas akmeņu nesēju sanitārijas, tas ir, holecistektomijas veikšana, kā plānots pacientiem ar hronisku calculous holecistītu. Žultsceļu ķirurģijas dibinātājs Hanss Kehrs sacīja, ka "akmens nēsāšana žultspūslī nav tas pats, kas nēsāt auskaru ausī". Holecistoliāzes klātbūtnē ir jāizvairās no faktoriem, kas izraisa akūta holecistīta attīstību - nepārkāpjiet diētu.

Akūta holecistīta klīnika

Katarāls holecistīts

Flegmonisks holecistīts

Gangrenozs holecistīts

Akūta holecistīta diagnostika

SMOĻENSKAS VALSTS MEDICĪNAS AKADĒMIJA

MEDICĪNAS FAKULTĀTE

SLIMNĪCAS ĶIRURĢIJAS NODAĻA

Pārrunāts metodiskajā sanāksmē

(protokols Nr. 3)

METODOLOĢISKĀ ATTĪSTĪBA
UZ PRAKTISKO NODARBĪBU

Tēma: “Sarežģīts holecistīts.

Postholecistektomijas sindroms"

Metodiskā izstrāde
sastādītājs: asistents Nekrasovs A.Yu.

METODOLOĢISKĀ ATTĪSTĪBA

(skolēniem)

praktiskajai apmācībai Slimnīcas ķirurģijas nodaļā

Tēma: "Sarežģīts holecistīts.

Postholecistektomijas sindroms"

Nodarbības ilgums: 5 stundas

I. Nodarbības plāns

II. Motivācija.

1. 1. Pētījuma mērķi.

Studentam jāspēj:

a) izvērtēt pacienta sūdzības, identificējot agrīnas pazīmes slimības (sāpes, holecistīta simptomi);

b) apkopot detalizētu slimības vēsturi, īpašu uzmanību pievēršot slimības izpausmju vecumam; iespējama saistība ar dzīvesveidu, uzturu, sliktiem ieradumiem; iepriekšējā ārstēšana;

c) identificēt iepriekšējās slimības anamnēzē, novērtēt dzīvesveidu un darba apstākļus, apkopot uztura un ģimenes vēsturi;

d) fiziskās apskates laikā pievērsiet uzmanību ādas stāvoklim, perifērajiem limfmezgliem, dzeltenuma, peritonīta un intoksikācijas pazīmju klātbūtnei;

e) izvērtē laboratorisko un instrumentālo (OAC, OAM, biopsijas, ultraskaņas, holangiogrāfijas) pētījumu metožu datus;

f) patstāvīgi nosaka pacienta asins grupu, veic nepieciešamos testus pārlieto asins produktu saderībai;

g) sagatavot pacientu izmeklēšanas metodēm (ultraskaņai).

Studentam jāzina:

n slimība sākuma stadijā izpaužas tikai ar sliktu dūšu, vemšanu, sāpēm;

n slimība ieslēgta agrīnā stadijā slimības var noteikt, rūpīgi apkopojot anamnēzi un sūdzības

n jau pirmajā vizītē ar sūdzībām par sāpēm labajā hipohondrijā ir jāveic ultraskaņas skenēšana

n grūtības savlaicīga diagnostika pacientu novēlotas prezentācijas dēļ;

n konservatīvās ārstēšanas metodes ir norādītas tikai nekomplicētām formām;

n pacienti ar destruktīvām formām tiek pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai;

n ārstēšanā ir obligāti jālieto spazmolīti un pretsāpju līdzekļi;

n pacienti ar sarežģītām formām tiek uzskatīti par nelabvēlīgiem prognozes faktoriem.

IV-A. Pamatzināšanas.

1. Aknu anatomija.

Lekcijas par normālu anatomiju.

1. Aknu ķirurģiskā anatomija.

Lekcijas par topogrāfiskā anatomija.

1. Aknu funkcijas.

Lekcijas par fizioloģiju, iekšējo slimību propedeitiku.

1. Aknu disfunkcija.

Lekcijas par patoloģisko fizioloģiju.

1. Aknu inervācija.

1. Asins piegāde aknām.

Lekcijas par normālo anatomiju, topogrāfisko anatomiju.

IV-B. Literatūra ieslēgta jauna tēma.

Galvenais:

1. Ķirurģiskās slimības / Red. M.I.Kuzina (MMA). Mācību grāmata MZ. – Apgāds “Medicīna”, 2000.g.
2. Ķirurģiskās slimības / Veselības ministrijas mācību grāmata. – Apgāds “Medicīna”, 2002.g.
3. Ķirurģija / Red. Ju.M. Lopuhina, V.S. Saveļjeva (RGMU). Mācību grāmata UMO MZ. – Izdevniecība “GEOTARMED”, 1997.g.
4. Ķirurģiskās slimības / Red. Ju.L.Ševčenko. Mācību grāmata MZ. – 2 sējumi. – Apgāds “Medicīna”, 2001.g.
5. Lekcijas par slimnīcas ķirurģijas gaitu.

Papildus:

Metodiskā izstrāde Nodaļa par tēmu “Sarežģīts holecistīts.

Postholecistektomijas sindroms."

1. 1. Jautājumi pašmācībai:

a) par pamatzināšanām;

1. Aknu anatomija.
2. Aknu atšķirīgās anatomiskās īpašības.
3. Aknu funkcijas un to traucējumi.
4. Asins piegāde aknām.
5. Aknu inervācija.
6. Gremošanas akta fizioloģija.

b) par jaunu tēmu:

1. Slimību biežums

2. Klasifikācija

3. Akūta holecistīta diagnostika.

4. Īpaši holecistīta simptomi

5. Akūta holecistīta komplikācijas

6. Papildu pētījumu metodes

7. Diferenciāldiagnoze

8. Pacientu ar akūtu holecistītu ārstēšana

9. Ķirurģiskās iejaukšanās

10. Indikācijas holedohotomijai

11. Mirstība akūtā holecistīta gadījumā

12. Postholecistektomijas sindroms

1. 2. Nodarbības saturs.

Akūts holecistīts, bieži vien kombinēta un komplicējoša holelitiāze (GSD), ieņem 2. vietu starp visām akūtām vēdera dobuma orgānu slimībām un saskaņā ar dažiem jaunākajiem statistikas datiem pat 1. vietu, veidojot 20-25%. Holelitiāze skar 10 līdz 20% no kopējā iedzīvotāju skaita globuss, 40% cilvēku ir vecāki par 60 gadiem un 50% ir vecāki par 70 gadiem. Pēdējos gados ir palielinājies žults ceļu slimību skaits, kas saistīts: a) ar neracionālu, taukiem bagātu uzturu, b) ar dzīves ilguma palielināšanos.

Patoanatomiskā ziņā ir:

1. Starp akūtu holecistītu
   1) vienkāršs (katarāls) holecistīts,
   2) destruktīvs – flegmonisks, gangrēns, perforatīvs.
2. Starp hronisku holecistītu
   1) hipertrofiska,
   2) atrofiska,
   3) žultspūšļa hidrocēle.

Pēdējais ir absolūta indikācija operācijai.

Akūta holecistīta diagnostika tipiskas slimības gaitas gadījumos nav grūta. Raksturīgas sāpes labā hipohondrija un epigastrijas rajonā ar apstarošanu labais plecs, lāpstiņa, supraclavicular reģions (gar frenisko nervu). Dažreiz sāpes pavada reflekss stenokardija, ko atzīmēja D.S. Botkins.

Sāpēm ir vai nu aknu kolikas raksturs - ļoti asas, kurās pacienti ir nemierīgi, steidzas, maina ķermeņa stāvokli, visbiežāk ar holelitiāzi, kad cistisko vai kopējo žultsvadu aizsprosto akmens, retāk ar gļotām. vai strutas. Citos gadījumos sāpes pastiprinās pakāpeniski, pacienti melo, baidās kustēties, “pieskarties”, kas novēro, kad iekaisuma process dominē, urīnpūsli izstiepj iekaisuma eksudāts un procesā iesaistās vēderplēve.

Pirms sāpēm rodas kļūdas uzturā (taukaini, pikanti ēdieni), fiziska pārslodze un dažreiz nervu šoks. Pavadošā vemšana ir atkārtota, niecīga, sāpīga un nesniedz atvieglojumu. Pulss iekaisuma komponenta klātbūtnē ir ātrs, dažreiz aritmisks, un dzeltes gadījumā to var palēnināt. Ķermeņa temperatūra kolikas gadījumā ir normāla, bet iekaisuma gadījumā tā paaugstinās, dažkārt līdz pat augstiem; ja to sarežģī holangīts, var rasties drebuļi. Veciem cilvēkiem, pat ar destruktīvām formām, temperatūra var palikt normāla.

Vēders ierobežotā mērā piedalās elpošanā augšējā daļā, tas ir sāpīgs un saspringts labajā hipohondrijā, šeit destruktīvās formās tiek novērots aizsargājošs muskuļu sasprindzinājums, pozitīvs simptomsŠčetkins-Blumbergs un Mendelis.

Īpaši holecistīta simptomi:

1. Zaharjina simptoms ir sāpes, nospiežot žultspūšļa projekciju.
2. Obrazcova simptoms ir sāpju palielināšanās, nospiežot labajā hipohondrijā, ieelpojot.
3. Ortnera-Grekova simptoms ir sāpes, piesitot plaukstas malai gar labo piekrastes arku.
4. Georgievska-Mussi pazīme (freniskā nerva simptoms) ir sāpes, nospiežot starp sternocleidomastoid muskuļa kājām.
5. Dažkārt Kurvuāzjē simptoms var būt pozitīvs – tiek palpēts žultspūšļa vai peresvesikālais infiltrāts (lai gan šis simptoms ir aprakstīts aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā un, stingri ņemot, nav holecistīta simptoms.
6. Dzelte tiek novērota 40-70% pacientu, biežāk kalkulārās formās, kad tai ir obstruktīvs, mehānisks raksturs. Tās var būt sekundāra hepatīta vai vienlaicīga pankreatīta sekas, kā arī holangīts - tad tas ir parenhimāls. Pirms kaļķainas izcelsmes obstruktīvas dzeltes parasti notiek aknu kolikas lēkme, tai var būt remitējoša rakstura (atšķirībā no audzēja izcelsmes obstruktīvas dzelte, kas attīstās pakāpeniski un pakāpeniski palielinās). Ar pilnīgu kopējā žultsvada aizsprostojumu papildus intensīvai urīna krāsai (bilirubīna klātbūtnes dēļ) - "alus krāsa", "stipra tēja", izkārnījumi maina krāsu - trūkst sterkobilīna - "dzeltens". vīrietis ar baltiem izkārnījumiem”.

Aknas ir palielinātas, nav splenomegālijas (pretstatā hemolītiskajai dzeltei). Ar ilgstošu dzelti aknu šūnas mirst, izdalās “baltā žults” un attīstās aknu mazspēja, kas izraisa komu. Enzīmu un asinsvadu holecistīts ātri progresē un kļūst destruktīvs.

1. Perforācija ar lokālu procesa norobežošanu: a) infiltrācija; b) abscess.
2. Difūzs žults peritonīts, ja nav norobežojumu.
3. Subhepatiski, subfrēniski un citas lokalizācijas abscesi,
4. Holangīts, angioholīts ar sekojošu aknu abscesu un žults cirozi.
5. Pankreatīts.

Papildu pētījumi

Steidzami tiek noteikts leikocītu skaits asinīs un amilāzes līmenis asinīs un urīnā. Ja iespējams, no bioķīmiskiem pētījumiem - asinis bilirubīnam un tā frakcijām, holesterīnam (parasti līdz 6,3 m/mol/litrā), B-lipoproteīniem (līdz 5,5 g/l), cukurs, olbaltumvielas un tā frakcijas, protrombīna indekss, transamināzes un asins amilāze. Dzeltei bilirubīnu un urobilīnu pārbauda urīnā un sterkobilīnu izkārnījumos.

Ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa) ir ļoti vērtīga, un, ja iespējams, tā jāveic kā ārkārtas procedūra. Tas ļauj noteikt akmeņu klātbūtni žultsvados, žultspūšļa izmēru un tā sieniņu iekaisuma pazīmes (sabiezējums, dubultā cirkulācija).

Fibrogastroduodenoskopija (FGS) ir indicēta dzeltes klātbūtnē - tā ļauj redzēt žults izdalīšanos vai tās neesamību no Vatera sprauslas, kā arī tajā ieķīlētu akmeni. Ja ir pieejams aprīkojums, ir iespējama retrogrāda holangiopankreatogrāfija (RCPG).

Holangiogrāfiju ar kontrastvielu iekšķīgi vai intravenozi var veikt tikai pēc dzelte izzušanas un akūtu parādību norimšanas, un tagad to izmanto reti. Diagnostiski neskaidros gadījumos indicēta laparoskopija. kas dod pozitīvs rezultāts 95% gadījumu.

Diferenciāldiagnostikas grūtības parasti rodas netipiskas akūta holecistīta gaitas gadījumos.

1. Ar akūtu apendicītu
   a) ar augstu aklās zarnas atrašanās vietu - subhepatisku vai ar resnās zarnas volvulusu embrionālās attīstības laikā, kad cecum kopā ar papildinājumu parādās labajā hipohondrijā.
   b) Ar zemu žultspūšļa atrašanās vietu, ar venteroptozi, visbiežāk gados vecākiem cilvēkiem.
2. Ar perforētu čūlu, parasti divpadsmitpirkstu zarnas vai pīlora čūlu, ar nelielu perforācijas diametru, ar pārklātu perforāciju.
3. Dzeltes klātbūtnē, kad ir jānošķir kaļķakmens obstruktīva dzelte no audzēja (aizkuņģa dziedzera galvas vēža vai Vatera papillas) un dažreiz no parenhīmas un pat hemolītiskas.
4. Ar akūtu pankreatītu, kas bieži pavada žults ceļu slimības un ir jāizlemj, kas ir primārais, klīniskajā attēlā dominē holecistopankreatīts vai pankreatoholecistīts.
5. Ar labās puses nieru koliku, dažreiz bez tipiskas apstarošanas un simptomu trūkuma.
6. Ar augstu tievo zarnu nosprostojumu, īpaši, ja žultspūšļa sieniņas un divpadsmitpirkstu zarnas ar akmeni izgulējuma rezultātā divpadsmitpirkstu zarnas nosprosto žultsakmeņi.
7. Ar stenokardiju un miokarda infarktu, ņemot vērā, ka var izraisīt aknu kolikas lēkmi un to pavadīt stenokardija.
8. Ar apakšējās daivas labās puses pneimoniju, īpaši, ja procesā ir iesaistīta diafragmas pleira.

Diagnostikas grūtību gadījumā ir jāievāc īpaši detalizēta anamnēze, jāveic rūpīga vēdera izmeklēšana, pārbaudot visu uzskaitīto slimību simptomus, kā arī jāveic un jāanalizē papildu pētījumu dati.

Pacientu ar akūtu holecistītu ārstēšana no pirmās stundas pēc uzņemšanas klīnikā jāsāk ar intensīvu kompleksu patoģenētisku terapiju, kas vērsta gan uz pamatslimību, gan uz iespējamu pacienta stāvokļa smaguma samazināšanos, kas saistīta ar vecumu saistītu vai ar vecumu saistītu slimību klātbūtni. vienlaicīgas slimības (kas ir jāidentificē šajā periodā) . Tas iekļauj:

1. atpūta (gultas režīms ķirurģiskajā slimnīcā),
2. diēta (5.a tabula, ja ir pankreatīta simptomi - izsalkums),
3. aukstums iekaisuma parādību klātbūtnē.
4. atropīns, kolikām ar promedolu,
5. novokaīna blokāde pēc Višņevska - perinefriska labajā pusē, apaļa aknu saite (Vinogradovs),
6. plaša spektra antibiotikas, vēlams tetraciklīna sērijas, kas rada augstu koncentrāciju žults ceļā,
7. infūzijas detoksikācijas terapija,
8. simptomātiska terapija vienlaicīgas slimības. Operācijas indikācijas ir urīnpūšļa perforācija ar peritonītu, perforācijas draudi, t.i. destruktīvs holecistīts, īpaši tā fermentatīvā vai aterosklerotiskā (asinsvadu) formā, sarežģītas formas - abscesi, obstruktīva dzelte, holangīts.

Atkarībā no ķirurģiskās iejaukšanās laika ir:

a) Neatliekamā operācija pirmajās stundās pēc pacienta uzņemšanas ir indicēta perforācijas vai peritonīta klātbūtnē. Pirmsoperācijas sagatavošana tiek veikta uz operāciju galda. Pārējos gadījumos pacientiem tiek nozīmēta kompleksā intensīvā terapija, kas vienlaikus ir arī pirmsoperācijas sagatavošana, un tiek veikta izmeklēšana, tai skaitā ultraskaņa.

b) Ja konservatīva ārstēšana 24 stundu laikā nedod efektu, tā ir indicēta ārkārtas operācija, ko parasti veic 2-3 dienas no slimības sākuma.

c) Ja konservatīvā terapija noved pie akūtā procesa atvieglošanas, operāciju labāk veikt aizkavētā periodā (pēc 8-14 dienām), bez pacienta izrakstīšanas, pēc iepriekšējas sagatavošanas un izmeklēšanas.

Tāda ir valsts vadošo ķirurgu taktika (Petrovskis, Vinogradovs, Višņevskis u.c.). Šajos gadījumos (ja anamnēzē nav dzeltes), to var veikt laparoskopiski. Neatliekamās operācijas pavada mirstība - 37,2%, steidzama - 2,6%, aizkavēta - 1,1% (Kuzins). Ja konservatīvā ārstēšana ir neveiksmīga, lēkmes atkārtojas un nav intoksikācijas pazīmju, ir jāizslēdz žults ceļu diskinēzija. Absolūtā indikācija operācijai ir žultspūšļa hidrocēle, indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Anestēzija - intubācijas anestēzija, epidurālā anestēzija. Piekļuve: visbiežāk Fedorovskis, paralēli krasta arkai, retāk pararektālā vai mediāna. Pēdējais tiek izmantots kombinācijā ar nabas trūces un taisnās zarnas muskuļu diastāze vai, ja nepieciešams, vienlaicīga iejaukšanās kuņģī.

Žultsceļu operācija jāsāk:

a) no hepato-pancreaticoduodenālās zonas pārskatīšanas,

b) žultspūšļa, tā izmēra, sieniņu stāvokļa pārbaude; akmeņu klātbūtnes noteikšana tajā, kas dažkārt ir iespējama tikai izsūcot tā saturu;

c) hepatoduodenālās saites un caur to ejošā kopējā žultsvada pārbaude, nosakot tā diametru (vairāk nekā 1,2 cm norāda uz aizplūšanas pārkāpumu).

d) kanāla caurspīdēšana, lai identificētu akmeņus,

e) holangiogrāfija, ieviešot kontrastu ar kopējā žultsvada punkciju vai cistiskā kanulāciju saskaņā ar Halsted-Pikovski;

f) ja ir hipertensijas pazīmes - manometrija,

g) aizkuņģa dziedzera, īpaši tās galvas un Vatera papillas, izmeklēšana un palpācija,

h) pēc kanāla atvēršanas - holedohotomija - tiek noteikts žults raksturs - špakteles, ar akmeni, caurspīdīgs, duļķains, zondēšana un kanāla caurlaidība, lai noteiktu divpadsmitpirkstu zarnas caurlaidību,

i) ja ir paplašināts kanāls un ir aizdomas par akmeņu klātbūtni - holedohoskopija,

Galvenā ķirurģiska iejaukšanās holecistīta gadījumā holecistektomija ir žultspūšļa izņemšana: (no dibena līdz kaklam vai no kakla ar izolētu cistiskās artērijas un cistiskā kanāla nosiešanu).

Retos gadījumos - īpaši smagiem, gados vecākiem pacientiem, ar tehniskām izņemšanas grūtībām un nepietiekamu ķirurga kvalifikāciju, tiek veikta holecistostomija ar urīnpūšļa drenāžu. Šī operācija ir tīri paliatīva, gangrēna formām tā nav iespējama, un pēc tam lielai daļai pacientu nepieciešama atkārtota operācija - holecistektomija. Pēdējos gados gados vecākiem pacientiem ar augstu ķirurģiskā riska pakāpi, īpaši dzeltes gadījumā, kā pirmais žultsceļu dekompresijas un sanitārijas posms ir ieteikta holecistostomija ar laparoskopiju.

Holedohotomija - kopējā žultsvada atvēršana ir indicēta kopējā žultsvada paplašināšanās gadījumā par 1,2 cm, kanāla bloķēšanai ar akmeni, vairākiem akmeņiem, holangītu, nepietiekama kopējā žultsvada vai sfinktera gala daļas caurlaidība un žultsceļu hipertensijas simptomi. To pavada akmeņu ekstrakcija, bougienage un zondēšana, kā arī dažreiz holangioskopija. Tas var beigties ar a) aklo šuvi, b) ārējo drenāžu (pēc Višņevska teiktā, pēc Pikovska-Halsteda domām caur cistisko kanālu ar pietiekamu diametru, T-veida). c) iekšējā drenāža - apvedceļa uzlikšana, biliodigestīvās anastomozes - choledocho-divpadsmitpirkstu zarnas vai choledocho-jejunal.

Ārējā drenāža ir indicēta, ja ir laba divpadsmitpirkstu zarnas caurlaidība: a) ar holangītu (duļķaina žults, drebuļi anamnēzē), b) ar kopējā žultsvada paplašināšanos (1,2-1,5 cm, c) žultsceļu hipertensiju, e) pēc ilgstošas -termiņa akmeņu obstrukcija, e) vienlaicīga pankreatīts ar nosacījumu, ka Vatera dzelksnis ir atvērts. Ar to nākotnē ir iespējama antegrade (caur drenāžu) holangiogrāfija.

Iekšējā drenāža ir norādīta: a) ar izteiktu paplašinātu distālā kopējā žultsvada struktūru, b) ar cieši ieķīlētu akmeni, ko nevar noņemt Vatera papillas zonā, c) ar vairākiem akmeņiem vai špakteles līdzīgu. žults. Pēdējos divos gadījumos, kā arī ar stenozējošu papilītu, tagad biežāk tiek veikta transduodenālā papilosfinkterotomija un papilosfinkteroplastika. Ja ir pieejams īpašs aprīkojums, papilotomiju var veikt endoskopiski.

Visas operācijas ar žults ceļu beidzas ar obligātu subhepatiskās telpas drenāžu.

Pēcoperācijas periods- pēc shēmas kā pirmsoperācijas periodā. Tiek pievienoti enzīmu inhibitori, detoksikācijas līdzekļi, asins komponentu pārliešana, olbaltumvielu aizstājēji, desensibilizatori; antikoagulanti (pēc indikācijām). Agrīnas kustības, ventilācija / skābekļa padeve /. Drenāža parasti tiek mainīta 4. dienā un noņemta atsevišķi. Drenāža no kopējā žultsceļa tiek noņemta ne agrāk kā 10-12 dienas.

Mirstība ir ļoti atšķirīga atkarībā no operācijas laika (tas jau tika teikts), pacientu vecuma un komplikācijām. Vidēji tas svārstās no 4 līdz 10%, gados vecākiem cilvēkiem – 10-26%. Mūsu klīnikā kopējais mirstības rādītājs ir 4,5%, personām, kas vecākas par 60 gadiem, 18,6%.

Postholecistektomijas sindroms

Bieži vien šī diagnoze tiek veikta sāpju un dispepsijas simptomu klātbūtnē pacientiem, kuriem ir veikta holecistektomija. Pēc akadēmiķa Petrovska klīnikas datiem, tikai 23,3% pacientu šīs parādības bija saistītas ar kļūdu operācijas laikā vai pašu operāciju. 53,3% pacientu tās izraisīja ilgstoša holecistīta esamība pirms operācijas, saistīta hroniska pankreatīta, hepatīta vai vienlaicīgu vēdera dobuma orgānu slimību klātbūtne. Pacientus nepieciešams operēt agrāk, pirms rodas holecistīta komplikācijas. "Ķirurgiem ir jāpierāda savlaicīgas ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamība holecistīta gadījumā gan pacientiem, gan viņu ārstējošajiem ārstiem" (A.D. Očkins).

VII.Pacienta izmeklēšanas shēma.

Nosakot sūdzības, īpaša uzmanība jāpievērš sāpēm labajā hipohondrijā.

Vācot slimības anamnēzi, īpašu uzmanību pievērsiet pirmo slimības pazīmju parādīšanās laikam.

Ilgtermiņa anamnēzē identificējiet pagātnes slimības, apkopojiet uztura un ģimenes vēsturi.

Fiziskās apskates laikā pievērsiet uzmanību ādas stāvoklim, perifērajiem limfmezgliem, dzeltes, peritonīta un intoksikācijas pazīmju klātbūtnei.

Nosakot akūtas holecistīta pazīmes, jāizmanto papildu laboratorijas un instrumentālās diagnostikas metodes (CBC, OAM, biopsija, ultraskaņa, holangiogrāfija).

VIII.Situācijas uzdevumi.

1. Klīnikā tika ievietots 47 gadus vecs pacients ar sūdzībām par sāpēm labajā hipohondrijā, sliktu dūšu, vispārēju nespēku un paaugstinātu ķermeņa temperatūru. Divas dienas viņš pamanīja sāpju parādīšanos, pēc kļūdas diētā viņš tika ārstēts neatkarīgi. Pārbaudes laikā pulss bija 82 sitieni minūtē, ķermeņa temperatūra 37,9 grādi. Palpācija labajā hipohondrijā atklāj sāpes labajā hipohondrijā. Peritoneālās kairinājuma simptomi netiek atklāti.

Standarta atbilde. Ņemot vērā slimības vēsturi un iekaisuma procesa klīniskā attēla klātbūtni, pacientam var būt aizdomas par akūtu holecistītu. Jāatšķir no pankreatīta, peptiska čūlas 12 lpp zarnas. Lai precizētu diagnozi, steidzami jāveic ultraskaņa un FGDS. Ja tiek diagnosticēts "akūts holecistīts", tiek norādīta konservatīva terapija, ja pēdējā nav efektīva, tiek norādīta operācija.

2. Klīnikā tika ievietots 42 gadus vecs pacients ar sūdzībām par sāpēm labajā hipohondrijā, sliktu dūšu, vispārēju nespēku, drudzi un dzelti. 4 dienas viņa novēroja sāpju parādīšanos, dzelti pēc kļūdas uzturā un tika ārstēta neatkarīgi. Pārbaudes laikā pulss bija 72 sitieni minūtē, ķermeņa temperatūra 37,6 grādi. Tiek konstatēta ādas dzeltenība. Palpācija labajā hipohondrijā atklāj sāpes labajā hipohondrijā. Peritoneālās kairinājuma simptomi netiek atklāti.

Kāda ir jūsu iespējamā diagnoze? Kādas slimības jāārstē diferenciāldiagnoze? Kā jūs varat precizēt diagnozi?

Standarta atbilde. Ņemot vērā slimības vēsturi un iekaisuma procesa klīnisko ainu, var būt aizdomas par akūtu holecistītu, ko pacientam sarežģī dzelte. Jāatšķir no pankreatīta. Lai precizētu diagnozi, steidzami jāveic biopsija, ultraskaņa un FGDS. Ar diagnozi "Akūts holecistīts" ir norādīta operācija - holecistektomija ar kopējā žultsvada pārskatīšanu.

Vācija ir viena no vadošajām valstīm medicīnas tūrisma apjoma ziņā. Arvien vairāk cilvēku gadu no gada dod priekšroku ārstēšanai Vācijā. Augsti kvalificēti speciālisti, modernās tehnoloģijas padarīt Vāciju ārkārtīgi pievilcīgu ārstēšanas ziņā.

(Apmeklēts 38 reizes, 1 apmeklējumi šodien)