Болнична терапия на пневмония. Нозокомиална пневмония - болнично нозокомиално, болнично лечение. Лечение на нозокомиална пневмония

Пневмония

Версия: Directory of Diseases MedElement

Пневмония без уточняване на причинителя (J18)

пулмология

Главна информация

Кратко описание

Пневмония(пневмония) - наименованието на група с различна етиология, патогенеза и морфологични характеристики на остри локални инфекциозни заболяваниябели дробове с преобладаваща лезия на дихателните участъци (алвеоли Алвеолата е мехурчеста формация в белите дробове, оплетена от мрежа от капиляри. Газообменът се осъществява през стените на алвеолите (в белите дробове на човека има повече от 700 милиона от тях)
, бронхиоли Бронхиолите са крайните клони на бронхиалното дърво, които не съдържат хрущял и преминават в алвеоларните канали на белите дробове.
) и интраалвеоларна ексудация.

Забележка.От тази позиция и всички подпозиции (J18 -) са изключени:

Други интерстициални белодробни заболявания със споменаване на фиброза (J84.1);
- Интерстициална белодробна болест, неуточнена (J84.9);
- Абсцес на белия дроб с пневмония (J85.1);
- Белодробни заболявания, причинени от външни агенти (J60-J70), включително:
- Пневмонит, причинен от твърди вещества и течности (J69 -);
- Остри интерстициални белодробни нарушения, причинени от лекарства (J70.2);
- Хронични интерстициални белодробни заболявания, причинени от лекарства (J70.3);
- Белодробни интерстициални нарушения, дължащи се на лекарства, неуточнени (J70.4);

Белодробни усложнения от анестезия по време на бременност (O29.0);
- Аспирационен пневмонит поради анестезия по време на раждането (O74.0);
- Белодробни усложнения поради използването на анестезия при следродилен период(089.0);
- Вродена пневмония, неуточнена (P23.9);
- Синдром на неонатална аспирация, неуточнен (P24.9).

Класификация

Pneumo-mo-ni sub-raz-de-lay-sya в следните типове:
- крупозен (плевропневмония, с увреждане на лоба на белия дроб);
- фокална (бронхопневмония, с увреждане на алвеолите, съседни на бронхите);
- интерстициална;
- остър;
- хронична.

Забележка. Трябва да се има предвид, че крупозната пневмония е само една от формите на пневмококова пневмония и не протича с пневмония от различно естество и интерстициално възпаление на белодробната тъкан съвременна класификациякласифициран като алвеолит.

Разделянето на пневмонията на остра и хронична не се използва във всички източници, тъй като се смята, че в случай на така наречената хронична пневмония, като правило, говорим за повтарящи се остри инфекциозни процеси в белите дробове със същата локализация. .

В зависимост от патогена:
- пневмококова;
- стрептококи;
- стафилококови;
- хламидия;
- микоплазма;
- на Фридлендър.

В клиничната практика далеч не винаги е възможно да се идентифицира патогенът, поради което е обичайно да се отделят:

1. Пневмония, придобита в обществото(други имена - домакински, домашни амбулаторни) - придобити извън болницата.

2. Пболнична неумония(нозокомиални, нозокомиални) - развиват се след 2 или повече дни от престоя на пациента в болницата при липса на клинични и рентгенологични признаци на белодробно увреждане при постъпване.

3. Ппневмония при имунокомпрометирани лица.

4. НОтипична пневмония.

Според механизма на развитие:
- първичен;
- вторични - развиват се във връзка с друг патологичен процес (аспирационен, конгестивен, посттравматичен, имунодефицитен, инфаркт, ателектатичен).

Етиология и патогенеза

Появата на пневмония в по-голямата част от случаите е свързана с аспирация Аспирация (лат. aspiratio) - ефектът на "смучене", който се получава поради създаването на понижено налягане
микроби (по-често - сапрофити) от орофаринкса; по-рядко се среща инфекцията по хематогенен и лимфогенен път или от съседни огнища на инфекция.

като причинителвъзпаленията на белите дробове са пневмо-, стафило- и стрептококок, Pfeiffer's pa-loch, понякога чревна pa-loch, kleb-si-el-la pneumo-nii, pro-tei, хемофилна и blue-noy-naya pa-loch-ki, legi-o-nel-la, pa-loch-ka на чумата, woz-boo-di-tel Ku-li-ho- glad-ki - rik-ket-siya Ber-ne-ta , не-нещо vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-soci-ations, tank -te-ro-and-dy, микоплазми, гъби, пневмоциста, трици-хамел -la, aci-no-bacteria, aspergillus и aero-mo-us.

Хи-ми-че-ски и фи-зи-че-ски агенти: въздействие върху белите дробове на чи-ми-че-вещества, термични фактори (изгаряне или охлаждане-де-ция), радиоактивен-тив-но-го от- лу-че-ния. Чи-ми-че-ски и физи-зи-че-ски агенти като етиологични-логически-че-факти обикновено се смесват с инфекциозни заболявания.

Пневмонията може да възникне в резултат на алергични реакции в белите дробове или да бъде проява на si-with-dark-for-bo-le-va-nia (in-ter-stici-al-nye pneu-mo-nii с for- bo-le-va-ni-yah with-e-di-ni-tel-noy тъкан).

Air-bu-di-te- дали влизат в белодробната тъкан по bron-ho-gene-nym, hemato-gene-nym и -lymph-gene-ny пътища от горните дихателни-ha-tel- пътища, като правило, при наличие на остри или хронични огнища на инфекция в тях и от инфекциозни огнища в бронхите (хроничен бронхит, bron-ho-ak-ta-zy). Вирусната инфекция допринася за активирането на bac-te-ri-al-noy инфекция и появата на bac-te-ri-al-ny фокална или преди лява пневмония my.

Chro-no-che-sky pneum-mo-niyaможе да е резултат от неразрешена остра пневмония със забавяне и спиране на резорбцията Резорбция - резорбция на некротични маси, ексудат чрез абсорбция на вещества в кръвоносните или лимфните съдове
ексудат Ексудатът е течност, богата на протеини, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в alve-o-lahs и образуването на пневмосклероза, възпалени-tel-no-клетъчни промени в интерстициалната тъкан не рядко имуно-логичен характер-характер-ra (лимфоцитна и плазмо-клетъчна инфилтрация).

Pe-re-ho-du остри пневмо-ни в хроно-но-че-форма или тяхното трудно за му те-че-ниу допринасят за имуно-но-логика-че -sky on-ru-she-niya , s-lo-in-len-nye-in-tor-re-spi-ra-tor-noy вирус-инфекция, chrono-no- che-sky инфекция-her top-no-x-dy-ha-tel- nyh way (chrono-no-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you и др.) и bron -hov, me-ta-bo-li-che-ski-mi on-ru-she -ни-ями със са-хар-н диа-бе-те, хро-но-че-ал-кой-лизм и др.

пневмония, придобита в обществотосе развиват, като правило, на фона на нарушение на защитните механизми на бронхопулмоналната система (често след грип). Типичните им патогени са пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и др.

При възникване болнична пневмонияпотискането на кашличния рефлекс и увреждането на трахеобронхиалното дърво по време на операцията на изкуствена белодробна вентилация, трахеостомия, бронхоскопия са важни; нарушение на хуморалното Хуморален - отнасящ се до течната вътрешна среда на тялото.
и тъканен имунитет поради тежко заболяване на вътрешните органи, както и самият факт на хоспитализация на пациентите. В този случай, като правило, като причинител действат грам-отрицателна флора (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), стафилококи и други.

Болничната пневмония често е по-тежка от придобитата в обществото пневмония, има по-голяма вероятност от усложнения и по-висока смъртност. При хора с имунодефицитни състояния (с онкологични заболявания, поради химиотерапия, с HIV инфекция) грам-отрицателни микроорганизми като стафилококус ауреус, гъбички, пневмоцисти, цитомегаловируси и други могат да станат причинители на пневмония.

ТОРСпо-често се срещат при млади хора, както и при пътуващи, често имат епидемичен характер, възможните патогени са хламидия, легионела, микоплазма.

Епидемиология

Пневмонията е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Честотата на придобита в обществото пневмония при възрастни варира от 1 до 11,6‰ – млада и средна възраст, 25-44‰ – по-стара възрастова група.

Фактори и рискови групи

Рискови фактори за продължително протичане на пневмония:
- възраст над 55 години;
- алкохолизъм;
- тютюнопушене;
- наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е независимо заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища.
, диабети други);

Вирулентни патогени (L.pneumophila, S.aureus, грам-отрицателни ентеробактерии);
- мултилобарна инфилтрация;
- тежко протичане на пневмония, придобита в обществото;
- клинична неефективност на лечението (персистират левкоцитоза и треска);
- вторична бактериемия Бактериемия - наличието на бактерии в циркулиращата кръв; често се случва, когато инфекциозни заболяванияв резултат на проникването на патогени в кръвта през естествените бариери на макроорганизма
.

Клинична картина

Клинични критерии за диагноза

Повишена температура за повече от 4 дни, тахипнея, задух, физически признаци на пневмония.

Симптоми, разбира се

Симптомите и протичането на пневмонията зависят от етиологията, естеството и фазата на протичане, морфологичния субстрат на заболяването и разпространението му в белите дробове, както и от наличието на усложнения (плеврит Плеврит - възпаление на плеврата (серозната мембрана, която покрива белите дробове и покрива стените на гръдната кухина)
, белодробно нагнояване и други).

Крупозна пневмония
По правило има остро начало, което често се предшества от охлаждане.
Pain-noy-pyty-va-et oz-nob; tempe-ra-tu-ra body-la се повишава до 39-40 o C, по-рядко до 38 o C или 41 o C; болка при дишане на сто-ро-не-ударен-ного белия дроб-кой-е-ва-ет-ся при кашляне. Кашлица vna-cha-le su-hoy, след това с гной-ной или "ръждяс-вой" вискозна мо-то-ро-играчка с примес на кръв. Аналогично или не толкова бурно на-ча-ло-бо-лез-не е възможно в хода на остро повторно-спи-ра-тор-ного за-бо-ле-ва-ния или на фона на хрон-но- че-ски брон-чи-та.

Състоянието на пациента обикновено е тежко. Кожа-като-ти-лица на хипер-реми-ро-ва-ни и ци-а-но-тич-ни. От самото начало на заболяването се наблюдава бързо, повърхностно дишане, с разперени крила на носа. Често се отбелязва херпесна инфекция.
В резултат на действието на препарати an-ti-bak-te-ri-al-ny се наблюдава постепенно (ли-ти-че-че-) понижаване на температурата.

Гръдният кош е от-престоят в акта на дишане от страната на засегнатия бял дроб. В зависимост от морфологичния стадий на заболяването, перкусията на засегнатия бял дроб разкрива тъп тимпанит (стадий на адвентивен va), скъсяване (at-dull-le-ning) на белодробния звук (стадий на червена и сива операция) и белодробен звук (разрешение сцена).

В аускултация Аускултацията е метод за физическа диагностика в медицината, който се състои в слушане на звуци, генерирани по време на функционирането на органите.
в зависимост от стадия на морфологичните промени, съответно, те разкриват засилено ве-зи-кулярно дишане и крепитационен индукс Crepitatio indux или Laeneca шумове - пукащи или пукащи хрипове начална фазалобарна пневмония.
, бронх-чи-ал-ное дишане-ха-ние и ве-зи-ку-лар-ное или магаре-б-лен-ное ве-зи-ку-лар-ное дишане-ха-ние, на фона на които след това слушат shi-va-et-sya crepitatio redus.
Във фазата на операция се наблюдава усилен глас-ло-так-трепери и бронх-хо-фония. Поради неедноразмерността на развитието на морфологичните промени в белите дробове, per-ku-tor-naya и аускултативни ti-ns могат да бъдат смесени.
Поради увреждане на плеврата (pa-rap-nev-mo-no-che-skm se-rose-but-fibr-ri-nose-ny плеврит) слушайте-shi-va-et-sya шум триене на плеврата .
В момента на болката пулсът е ускорен, мек, съответства на понижено кръвно налягане. Не-редки-ки с-глух-ше-ция на I тон-он и акцент на II тон-он върху белодробната ар-те-рии. ESR се повишава.
С рентгеново-но-логическо-sche-sle-before-va-nii, дефинирайте-de-la-et-sya homo-gene-noe за-не-не-ция на цялата засегната област или нейната части, особено на страничните рентгенови лъчи. Рентгеновата но-скопия може да се окаже, че не е до сто-точна в първите часове на заболяването. При лица, страдащи от алкохолизъм, по-често се наблюдава атипичен ход на заболяването.

Пневмококова лобарна пневмония
Характеризира се с остро начало с рязко повишаване на температурата до 39-40˚ C, придружено от втрисане и изпотяване. Също така се появяват главоболие, значителна слабост, летаргия. При тежка хипертермия и интоксикация могат да се наблюдават мозъчни симптоми като силно главоболие, повръщане, ступор на пациента или объркване и дори менингеални симптоми.

IN гръден кошболката се появява рано от страната на възпалението. Често при пневмония плевралната реакция е силно изразена, така че болката в гърдите е основното оплакване и изисква спешна помощ. Отличителна черта на плевралната болка при пневмония е връзката й с дишането и кашлянето: има рязко увеличаване на болката при вдишване и кашляне. В първите дни може да се появи кашлица с отделяне на храчки ръждясали от примес на червени кръвни клетки, понякога лека хемоптиза.

При прегледпринудителното положение на пациента често привлича вниманието: често той лежи точно от страната на възпалението. Лицето обикновено е хиперемирано, понякога трескаво зачервяване е по-изразено на бузата, съответстваща на страната на лезията. Характерният задух (до 30-40 вдишвания в минута) се комбинира с цианоза на устните и подуване на крилата на носа.
IN ранен периодзаболявания често се появяват мехури по устните (херпес лабиалис).
При изследване на гръдния кош обикновено се разкрива изоставането на засегнатата страна по време на дишане - пациентът сякаш съжалява за страната на възпалението поради силна плеврална болка.
Над зоната на възпаление перкусиябелия дроб се определя от ускоряването на ударния звук, дишането придобива бронхиален тон, появяват се ранни влажни крепитантни хрипове с малки мехурчета. Характеризира се с тахикардия - до 10 удара в 1 минута - и известно намаляване кръвно налягане. Често заглушаване на I и акцент II тон белодробна артерия. Изразената плеврална реакция понякога се комбинира с рефлекторна болка в съответната половина на корема, болка при палпация в горните му части.
жълтеница Ictericity, с други думи - жълтеница
лигавиците и кожата могат да се появят поради разрушаването на червените кръвни клетки в засегнатия лоб на белия дроб и вероятно образуването на фокална некроза в черния дроб.
Характерна е неутрофилната левкоцитоза; липсата му (особено левкопения Левкопения - ниски нива на бели кръвни клетки в периферната кръв
) може да е лош прогностичен знак. ESR се повишава. Рентгеновото изследване установява хомогенно потъмняване на целия засегнат лоб и неговата част, особено забележимо на страничните рентгенови снимки. В първите часове на заболяването флуороскопията може да бъде неинформативна.

В фокална пневмококова пневмониясимптомите обикновено са по-слабо изразени. Наблюдава се повишаване на температурата до 38-38,5 ° C, кашлицата е суха или с отделяне на слузесто-гнойни храчки, има вероятност да се появи болка при кашляне и дълбоко дишане, обективно се откриват признаци на възпаление на белодробната тъкан, изразени до различни степени в зависимост от степента и местоположението (повърхностно или дълбоко) огнище на възпалението; най-често се открива огнището на крепитиращи хрипове.

Стафилококова пневмония
Може да про-те-кат аналогично на пневмо-кок-ко-вой. Въпреки това, по-често има по-тежко протичане, придружено от разрушаване на белите дробове с десет-ни въздух-душа-nyh-lo-s-tey, ab-scesses-сови на белите дробове. С изразена in-tok-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (обикновено много-o-chago-vaya) пневмония, os-lying-nya-nyaya вирусна инфекция на бронхо-белодробната система-с-теми (vir-rus-no-bak-te-ri-al-naya пневмония). По време на епидемии от грип, често-ta virus-rus-no-bak-te-ri-al-ny pneu-m-ny sign-chi-tel-but voz-ras-ta-et.
За такъв вид пневмонии, ясно изразена in-tok-si-katsi-on-ny syndrome, което се проявява с хипертермия, оз-но-бом, хиперемия Хиперемия - повишено кръвоснабдяване на всяка част от периферната съдова система.
кожа-кръв и лигавици, главоболие, главата-ло-в-кръг-без-ядене, ta-hi-kar-di-her, изразен задух, гадене-без играчка, повръщане-играчка, кръв- ин-хар-ка-ним.
При тежка инфекция е-но-ток-си-че-шо-ке веднъж-vi-va-et-sya co-su-di-flock не-до сто-точност (BP 90-80 ; 60- 50 mm Hg, бледност на кожата, студени крайници, поява на лепкав човек).
Като прогрес-си-ро-ва-ни-я в-ток-си-каци-он-ного син-дро-ма се появява церебрален-рас-строй-ва, на-рас-та-ние сърце-деч -ной не до сто-точност, нарушаване на ритъма на сърцето, развитие на шо-ко-белия дроб, хепа-нещо - ренален синдром, DIC-синдром Консумативна коагулопатия (DIC) - нарушено съсирване на кръвта поради масивно освобождаване на тромбопластични вещества от тъканите
, talk-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Такава пневмония може да доведе до бърз летален изход.

стрептококова пневмонияразвива се остро, в някои случаи - във връзка с възпалено гърло или със сепсис. Заболяването е придружено от висока температура, кашлица, болка в гърдите, задух. Често се установява значителен плеврален излив; с торакоцентеза се получава серозна, серозно-хеморагична или гнойна течност.

Пневмония, дължаща се на Klebsiella pneumonia (пръчка на Fridlander)
Среща се сравнително рядко (по-често при алкохолизъм, при отслабени пациенти, на фона на намаляване на имунитета). Има тежък ход; смъртността достига 50%.
Протича с тежки симптоми на интоксикация, бързо развитие на дихателна недостатъчност. Храчката често е желеобразна, вискозна, с лоша миризмапрегоряло месо, но може да е гноен или ръждясал на цвят.
Слаба аускултационна симптоматика, характеризираща се с полилобуларно разпределение с по-често, в сравнение с пневмококовата пневмония, засягане на горните лобове. Характерни са образуването на абсцес и усложнението на емпиема. Емпиема - значително натрупване на гной във всяка телесна кухина или в кух орган
.

легионела пневмония
По-често се развива при хора, живеещи в климатизирани помещения, както и заети в земни работи. Характеризира се с остро начало висока температура, задух, брадикардия. Заболяването има тежко протичане, често придружено от усложнения като чревно увреждане (болка, диария). Анализите разкриват значително повишаване на ESR, левкоцитоза, неутрофилия.

Микоплазмена пневмония
Заболяването е по-вероятно да засегне младите хора в тясно взаимодействащи екипи, по-често през есенно-зимния период. Има постепенно начало, с катарални явления. Характерно е несъответствието между тежка интоксикация (температура, силно неразположение, главоболие и мускулна болка) и липсата или лека тежест на симптомите на респираторно увреждане (локални сухи хрипове, затруднено дишане). Често има кожни обриви, хемолитична анемия. Рентгеновите лъчи често показват интерстициални промени и увеличен белодробен модел. Микоплазмената пневмония, като правило, не е придружена от левкоцитоза, има умерено повишаване на ESR.

Вирусна пневмония
При вирусна пневмония може да се наблюдава субфебрилно състояние, втрисане, назофарингит, дрезгав глас, признаци на миокардит. Миокардитът е възпаление на миокарда (средния слой на сърдечната стена, образуван от контрактилни мускулни влакнаи атипични влакна, които изграждат проводящата система на сърцето.); проявява се с признаци на нарушение на неговата контрактилност, възбудимост и проводимост
, конюнктивит. При тежка грипна пневмония се появяват тежка токсикация, токсичен белодробен оток и хемоптиза. По време на прегледа често се открива левкопения с нормални или повишена ESR. Рентгеновото изследване определя деформацията и ретикулацията на белодробния модел. Въпросът за наличието на чисто вирусна пневмония е спорен и не се признава от всички автори.

Диагностика

Пневмонията обикновено се разпознава въз основа на характерната клинична картина на заболяването - съвкупността от белодробни и извънбелодробни прояви, както и рентгеновата картина.

Диагнозата се основава на следното клинични признаци:
1. Белодробна- кашлица, задух, отделяне на храчки (може да са слузести, мукопурулентни и други), болка при дишане, наличие на локални клинични признаци (бронхиално дишане, притъпяване на перкусионния звук, крепитиращо хрипове, шум от триене на плеврата);
2. INнебелодробни- остра треска, клинични и лабораторни признаци на интоксикация.

рентгеново изследванегръдни органи в две проекции се извършва за изясняване на диагнозата. Открива инфилтрат в белите дробове. При пневмония се наблюдава засилване на дишането ve-zi-ku-lyar-nogo, понякога с огнища на бронхиално-chi-al-ny, крепитация, малки и средни хрипове без мехурчета, фокално след тъмнина на x -лъчи.

Фибробронхоскопияили се извършват други методи за инвазивна диагностика при съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица; с "обструктивна пневмония" на базата на бронхогенен карцином, аспириран чуждо тялобронхи и др.

Vi-rus-nuyu или rick-ket-si-oz-nuyu етиологията за-bo-le-va-nia може да се предположи от несъответствието между островите на -no-repentant-mi инфекции-he-but-tok- си-че-ски-ми яв-ле-ни-ями и мини-минимални промени-не-но-ями в дихателните органи с не-средно-проучване-пред-ва-ния (рентгенологичното изследване разкрива фокални или интерстициални сенки в лесни).
Трябва да се има предвид, че пневмонията може да се прояви нетипично при пациенти в напреднала възраст, страдащи от тежки соматични заболявания или тежка имунна недостатъчност. Тези пациенти може да не са фебрилни и може да имат предимно извънбелодробни симптоми (централни нервна системаи други), както и слаби или липсващи физически признаци на белодробно възпаление, е трудно да се определи причинителят на пневмония.
Подозрение за пневмония при пациенти в напреднала възраст и изтощени пациенти трябва да се появи, когато активността на пациента е значително намалена без видими причини. Пациентът отслабва, лежи през цялото време и спира да се движи, става безразличен и сънлив, отказва да яде. Внимателният преглед винаги разкрива значителен задух и тахикардия, понякога има едностранно зачервяване на бузата, сух език. При аускултация на белите дробове обикновено се разкрива огнище на звучни влажни хрипове.

Лабораторна диагностика

1. Клиничен кръвен тест.Данните от анализа не позволяват да се направи заключение за потенциалния причинител на пневмония. Левкоцитозата над 10-12x10 9 /l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопенията под 3x10 9 /l или левкоцитозата над 25x10 9 /l са неблагоприятни прогностични признаци.

2. Биохимични кръвни изследванияне предоставят конкретна информация, но могат да показват увреждане на редица органи (системи), използвайки откриваеми аномалии.

3. Определяне на газовия състав на артериалната кръвнеобходими за пациенти с дихателна недостатъчност.

4. Микробиологични изследваниясе държат e-ed on-cha-lom le-che-tion за установяване на етиологична диагноза. Провежда се изследване на мо-то-ро-ти или намазки от фаринкса, планини-та-ни, бронхи на бактерии-рии, включително чай ви-ру-си, ми-ко-бак-те - rii tube-ber-ku-le-za, микоплазмена пневмония и rick-ket-si; също използвайте имунологични методи. Препоръчва себактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчки, получени при дълбока кашлица.

5. Изследване на плевралната течност. Извършва се при наличие на плеврален излив Изливът е натрупване на течност (ексудат или трансудат) в серозната кухина.
и условия за безопасна пункция (визуализация върху латерограмата на свободно изместваща се течност с дебелина на слоя над 1 см).

Диференциална диагноза

Трябва да се направи диференциална диагноза с следните заболяванияи патологични състояния

1. Белодробна туберкулоза.

2. Новообразувания: първични рак на белия дроб(особено т.нар. пневмонична форма на бронхиолоалвеоларен рак), ендобронхиални метастази, бронхиален аденом, лимфом.

3. Белодробна емболия и белодробен инфаркт.

4. Имунопатологични заболявания: системен васкулит, лупус пневмонит, алергична бронхопулмонална аспергилоза, облитериращ бронхиолит с организираща пневмония, идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, бронхоцентрична грануломатоза.

5. Други заболявания и патологични състоянияКлючови думи: застойна сърдечна недостатъчност, лекарствено-индуцирана (токсична) пневмопатия, аспирация на чуждо тяло, саркоидоза, белодробна алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония, закръглена ателектаза.

При диференциалната диагноза на пневмонията най-голямо значение се отдава на внимателно събраната анамнеза.

С остър бронх-хи-те и влошаване на хроно-но-че-ски бронх-хи-тав сравнение с пневмо-ция, тя е по-слабо изразена при in-tok-si-cation. Рентгеново изследване не разкрива огнища на потъмняване.

Туберкулозен ексудативен плевритможе да започне остро като пневмония: скъсяване на звука per-ku-tor-nogo и бронхиалното-chi-al-noe дишане в областта на count-la-bi-ro-van-nogo до корена на светло- когото те могат-ти-ро-ват до-ле-ву пнев-мо-ния. Грешките ще бъдат избегнати чрез внимателна перкусия, която разкрива книга от приглушен звук и отслабено дишане (с емпиема - donkey-b-len-noe bron-chi-al-noe dy-ha-nie). Плеврална пункция с последващо изследване на ex-su-da-ta и рентгенова снимка в страничната проекция (разкрива се в десет сива сянка в субмускулната област).

За разлика от неутрофилна левкоцитозас пред-лява (рядко фокална) пневмония, хемограмата с ex-su-da-tiv-ny pleura-ri-тези с tuber-ku-lez-noy етиология, като правило, не е промяна-не-да.

В различни от ляво и сегмент-мен-тар-ни пневматични п ri tu-ber-ku-lez-nome инфилтрат или фокална тръба-ber-ku-le-zeобикновено се отбелязва по-малко остро заболяване на он-ча-ло. Пневмонията отзвучава през следващите 1,5 седмици под влияние на неспециална ци-фи-че-терапия, докато процесът ту-бер-ку-лез-ни не подлежи на толкова бърз ефект дори при ту-бер-ку- ло-сто-ти-че-терапия.

За ми-ли-ар-ного ту-бер-ку-ле-за kha-rak-ter-na-heavy in-talk-si-cation with you-so-ho-ho-joy-coy със слабо изразени физически симптоми, следователно трябва да се разграничи от mel-ko-o-chago -вой на расите-про-стран-ной пнев-мо-ни-хер.

Ост-райска пневмония и обструктивен пневмо-нит с рак на бронхитеможе на-чи-нат-ся рязко на фона на видимо благополучие, не-рядко, с-ле охлаждане-де-ния се отбелязват дали-хо-рад-ка, oz- nob, болка в гърдите. При обструктивни пневмо-не-те обаче кашлицата често е суха, с-тъпо-различна, впоследствие с от-де-ле-но-не е голяма ко-личе-ст-ва мо- то-ро-ти и кръв-в-хар-ка-ним. В неясни случаи за изясняване на диа-аг-носа е възможна само бронхоскопия.

Когато плеврата участва във възпалителния процес, се дразнят окончанията на вградените в нея десни диафрагмални и долни междуребрени нерви, които също участват в инервацията на горните участъци на предната коремна стена и органите. коремна кухина. Това причинява разпространение на болка в горната част на корема.
При палпирането им се усеща болка, особено в областта на десния горен квадрант на корема, при потупване по дясната ребрена дъга болката се усилва. Пациентите с пневмония често се насочват към хирургичните отделения с диагноза апендицит остър холецистит, перфорирана стомашна язва. В тези ситуации липсата на симптоми на перитонеално дразнене и напрежение на коремните мускули при повечето пациенти помага за поставяне на диагнозата. Трябва обаче да се има предвид, че тази характеристика не е абсолютна.

Усложнения

Възможни усложненияпневмония:
1. Белодробни: ексудативен плеврит, пиопневмоторакс Пиопневмоторакс - натрупване на гной и газ (въздух) в плевралната кухина; възниква при наличие на пневмоторакс (наличие на въздух или газ в плевралната кухина) или с гнилостен плеврит (възпаление на плеврата, причинено от гнилостна микрофлора с образуване на зловонен ексудат)
, образуване на абсцес, белодробен оток;
2. Екстрапулмонални: инфекциозно-токсичен шок, перикардит, миокардит, психоза, сепсис и др.

Ексудативен плевритпроявява се със силна тъпота и отслабване на дишането на засегнатата страна, изоставане от долната част на гръдния кош от засегнатата страна по време на дишане.

образуване на абсцесхарактеризиращ се с нарастваща интоксикация, появяват се обилни нощни изпотявания, температурата придобива трескав характер с дневни диапазони до 2 ° C или повече. Диагнозата на белодробен абсцес става очевидна в резултат на пробив на абсцеса в бронха и отделяне Голям бройгнойни зловонни храчки. Пробивът на абсцеса в плевралната кухина и усложнението на пневмония от развитието на пиопневмоторакс може да се индикира от рязко влошаване на състоянието, увеличаване на болката отстрани по време на дишане, значително увеличаване на задух и тахикардия, и спадане на кръвното налягане.

На външен вид белодробен отокпри пневмония важна роля играе токсичното увреждане на белодробните капиляри с повишаване на съдовата пропускливост. Появата на сухи и особено мокри хрипове над здрав бял дроб на фона на повишена диспнея и влошаване на състоянието на пациента показва заплахата от белодробен оток.

Знак за възникване инфекциозно-токсичен шоктрябва да се има предвид появата на персистираща тахикардия, особено над 120 удара в 1 минута. Развитието на шок се характеризира със силно влошаване на състоянието, поява на рязка слабост, в някои случаи - понижаване на температурата. Чертите на лицето на пациента стават по-остри, кожата придобива сив оттенък, цианозата се увеличава, задухът се увеличава значително, пулсът става чест и малък, кръвното налягане пада под 90/60 mm Hg, уринирането спира.

Злоупотребяващите с алкохол са по-склонни да психозана фона на пневмония. Придружава се от зрителни и слухови халюцинации, двигателна и психическа възбуда, дезориентация във времето и пространството.

Перикардит, ендокардит, менингитсега са редки усложнения.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

С неизвестен патогенлечението се определя от:
1. Условия за възникване на пневмония (общностно придобита / нозокомиална / аспирационна / конгестивна).
2. Възраст на пациента (повече/по-малко от 65 години), за деца (до година/след година).
3. Тежестта на заболяването.
4. Място на лечение (амбулатория/общо отделение/интензивно отделение).
5. Морфология (бронхопневмония/фокална пневмония).
За подробности вижте подкатегорията "Бактериална пневмония, неуточнена" (J15.9).

Пневмония при ХОББ бронхиална астма, бронхиектазиии т.н. се обсъждат в други подзаглавия и изискват отделен подход.

В разгара на заболяването пациентите в-ка-за-на-с-тел-ни режим, щадящи (ме-ха-ни-че-ски и чи-ми-че-ски) ди-е-та, в т.ч. ogre -no-che-no-e in-va-ren-noy съвместно дали и до сто-точен брой vi-tami-новини, особено ben-but A и C. Постепенно с изчезването или значително намаляване при явления на интоксикация, те разширяват режима, при липса на противопоказания (заболявания на сърцето, храносмилателните органи), пациентът се прехвърля на диета No ястия.

Медицинска терапия
За -бак-те-рио-логика-че-изследване-до-ва-ния про-от-до-дит-ся вземане на мо-то-ро-ти, намазки, натривки. След това се започва етиотропна терапия, която се провежда под контрола на клиничната ефикасност, като се вземе предвид инокулираната микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

При нетежка пневмония при амбулаторни пациенти се предпочитат перорални антибиотици; в тежки случаи антибиотиците се прилагат интрамускулно или интравенозно (възможно е преминаване към перорален път на приложение, когато състоянието се подобри).

Ако се появи пневмония при млади пациенти без хронични заболявания, може да се започне лечение с пеницилин (6-12 милиона единици на ден). При пациенти с хронична обструктивна белодробна болест е за предпочитане да се използват аминопеницилини (ампицилин 0,5 g 4 пъти дневно перорално, 0,5-1 g 4 пъти дневно парентерално, амоксицилин 0,25-0,5 g 3 пъти дневно). При непоносимост към пеницилини в леки случаи се използват макролиди - еритромицин (0,5 g перорално 4 пъти дневно), азитромицин (сумамед -.5 g на ден), рокситромицин (рулид - 150 mg 2 пъти дневно) и др. на развитие на пневмония при пациенти с хроничен алкохолизъм и тежки соматични заболявания, както и при пациенти в напреднала възраст, се лекуват с цефалоспорини от II-III поколение, комбинация от пеницилини с инхибитори на бета-лактамазата.

В случай на двулобарна пневмония, както и пневмония, придружена от тежко протичане с тежки симптоми на интоксикация и с неидентифициран патоген, се използва комбинация от антибиотици (ампиокс или цефалоспорини от II-III поколение в комбинация с аминогликозиди - използват се например гентамицин или нетромицин), флуорохинолони, карбапенеми.

При нозокомиална пневмония се използват цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиди (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенеми, също и антигени, при определяне на пътеката и. При лица с имунодефицитни състояния по време на емпиричната терапия на пневмония изборът на лекарства се определя от патогена. При атипична пневмония (микоплазма, легионела, хламидия) се използват макролиди, тетрациклини (тетрациклин 0,3-0,5 g 4 пъти дневно, доксициклин 0,2 g на ден в 1-2 приема).

Ефективността на лечението на анти-био-ти-ками с пневмония се разкрива главно до края на първия ден, но не по-късно от три дни от тях при-ме-нон-ния. След този период, при отсъствие терапевтичен ефектпредписаното лекарство трябва да бъде заменено с друго. Показателите за ефективността на терапията са нормализирането на телесната температура, изчезването или намаляването на признаците на интоксикация. При неусложнена пневмония, придобита в обществото, антибиотичната терапия се провежда до стабилно нормализиране на телесната температура (обикновено около 10 дни), при усложнен ход на заболяването и нозокомиална пневмония, продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

С тежки вируси-rus-no-bak-te-ri-al-pneu-mo-no-yah, for-ka-for-but into-de-spe-ci-fi-che-sky do- Nor-sky pro -ti-vogamma-glo-bu-li-on 3-6 ml, с no-ob-ho-dimo-sti, провежда се в тор-ция на всеки 4-6 часа, през първите 2 дни на болката .

В допълнение към антибиотичната терапия, симптоматично и патогенетично лечениепневмония. При дихателна недостатъчност се прилага кислородотерапия При висока, тежко поносима треска, както и силна плеврална болка са показани нестероидни противовъзпалителни средства (парацетамол, волтарен и др.); за коригиране на нарушения на микроциркулацията се използва хепарин (до 20 000 IU на ден).

Пациентите се настаняват в па-ла-ти ин-тен-сив-ной терапии при тежки случаи на остра и обостряне на хронична пневмония. Може да се извърши бронхоскопски дренаж с ar-te-ri-al-noy hyper-cap-tion - спомагателна изкуствена вена ти-ляция на белите дробове. В случай на развитие на белодробен оток, инфекция-то-но-ток-си-че-шо-ка и други тежки усложнения пневмо-не-тя-прави-заедно-но с ре-а-нима-то-лог .

Пациенти, които са имали пневмония и са изписани от болницата в периода на клинично възстановяване или ремисия, трябва да бъдат под диспансерно наблюдение. За рехабилитация те могат да бъдат изпратени в санаториуми.

Прогноза

В повечето случаи с придобита в обществото пневмония при имунокомпетентни пациенти на млада и средна възраст се наблюдава нормализиране на телесната температура на 2-4-ия ден от лечението, а радиологичното „възстановяване“ настъпва в рамките на до 4 седмици.

Прогнозата за пневмония става по-благоприятна в края на 20-ти век, но тя остава сериозна с пневмония, причинена от staphylo-kok-ko-m и Klebsiella пневмония (пръчка на Фридлендър), с често повтаряща се хронична пневмония-mo-ni-yah , os-false-n-ny обструктивен процес, дишане-ha-telnoy и lung-but-ser-dech-noy не-до сто-точност, а също и с развитие на пневмония при хора с тежко сърце болест -so-su-di-stay и други si-with-теми. В тези случаи смъртността от пневмония остава висока.

PORT мащаб

При всички пациенти с пневмония, придобита в обществото, се препоръчва първоначално да се определи дали пациентът има повишен риск от усложнения и смърт (клас II-V) или не (клас I).

Стъпка 1. Стратификация на пациента в рисков клас I и рисков клас II-V

Забележка. Ако има поне едно „Да“, трябва да преминете към следващата стъпка. Ако всички отговори са "Не", пациентът може да бъде причислен към рисков клас I.

Стъпка 2: Оценяване на риска

Забележка.В колоната „Злокачествени новообразувания“ се отчитат случаите на туморни заболявания, които се проявяват активно или са диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчния и плоскоклетъчния рак на кожата.

Колоната „Заболявания на черния дроб“ включва случаи на клинично и/или хистологично диагностицирана цироза на черния дроб и активен хроничен хепатит.

Колоната "Хронична сърдечна недостатъчност" включва случаи на сърдечна недостатъчност поради систолна или диастолна дисфункция на лявата камера, потвърдена от анамнеза, физикален преглед, рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.

Колоната „Цереброваскуларни заболявания” включва случаи на скорошен инсулт, преходна исхемична атака и остатъчни ефектислед претърпял остър мозъчно-съдов инцидент, потвърден от КТ или ЯМР на мозъка.

В колоната „Бъбречни заболявания“ се отчитат случаите на анамнестично потвърдено хронично бъбречно заболяване и повишаване на концентрацията на креатинин/уреен азот в кръвния серум.

Стъпка 3. Оценка на риска и избор на място за лечение на пациентите

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Възраст над 70 години, изразен инфекциозно-токсичен синдром (дихателна честота е повече от 30 за 1 минута, кръвно налягане е под 90/60 mm Hg, телесна температура е над 38,5 ° C).
2. Наличие на тежки съпътстващи заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, хроничен алкохолизъм, злоупотреба с вещества и други).
3. Подозрение за вторична пневмония (застойна сърдечна недостатъчност, възможна белодробна емболия, аспирация и др.).
4. Развитието на такива усложнения като плеврит, инфекциозно-токсичен шок, образуване на абсцес, нарушено съзнание.
5. Социални показания (няма възможност за организиране на необходимите грижи и лечение у дома).
6. Неуспешна амбулаторна терапия в рамките на 3 дни.

При лек ход и благоприятни условия на живот, лечението на пневмония може да се извършва у дома, но по-голямата част от пациентите с пневмония се нуждаят от болнично лечение.
Пациентите с пред-леви и други пневмо-ни-и и изразен инфекциозен-хе-но-ток-си-че-синдром трябва да бъдат екс-трен-но болничен-та-ли-зи-маршрут. Изборът на място за лечение и (частичната) прогноза могат да бъдат направени според Скали за оценка на състоянието CURB-65/CRB-65.

CURB-65 и CRB-65 резултати за пневмония, придобита в обществото

Предотвратяване

За предотвратяване на пневмония, придобита в обществото, се използват пневмококови и противогрипни ваксини.
Пневмококова ваксина трябва да се прилага, когато има висок риск от развитие на пневмококови инфекции (както се препоръчва от Комитета на съветниците по имунизационни практики):
- лица над 65 години;
- лица на възраст от 2 до 64 години със заболявания на вътрешните органи (хронични заболявания на сърдечно-съдовата система, хронични бронхопулмонални заболявания, захарен диабет, алкохолизъм, хронични чернодробни заболявания);
- лица на възраст от 2 до 64 години с функционална или органична аспления Asplenia - аномалия на развитието: липса на далака
(при сърповидно-клетъчна анемия, след спленектомия);
- лица от 2-годишна възраст с имунодефицитни състояния.
Въвеждането на противогрипна ваксина е ефективно за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително пневмония) при здрави лица под 65-годишна възраст. При лица на възраст 65 и повече години ваксинацията е умерено ефективна.

Информация

Източници и литература

1. Пълен справочник на практикуващия / под редакцията на А. И. Воробьов, 10-то издание, 2010 г.
   1. с. 183-187
2. Руски терапевтичен справочник / под редакцията на акад. РАМН Чучалин А.Г., 2007 г.
   1. с. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Електронен медицински справочник

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта", не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.