Купа на Kloiber при рентгеново изследване на коремната кухина. Признаци на чревна непроходимост при рентгенови снимки Динамична рентгенова снимка на чревна обструкция

В момента до 15% хирургични интервенциипациенти със симптоми остър корем, изпълнено около фино чревна непроходимост. В Европа до 60% от случаите се дължат на адхезивна болест, 20% на различни хернии, а около 15% от запушванията са свързани с неопластични процеси. В САЩ 50-75% от случаите са свързани с образуване на адхезия, следвани от болестта на Crohn и възпалителен ентерит и онкологията на последно място.

Съвременните диагностични подходи включват ултразвук коремна кухинаили рентгенова снимка в изправено положение като първа линия на изображението. Напоследък се наблюдава засилена тенденция в използването на ултразвук, който според някои автори може да замени класическата рентгенография. Ултразвукът ви позволява правилно да определите наличието на обструкция на тънките черва, като същевременно разкрива много различна допълнителна диагностична информация, която е от решаващо значение за тактиката на лечение.
Основният метод за окончателна, проверена диагноза на обструкция на тънките черва в момента е SCT/MDCT с болус контрастно усилване, което е златният стандарт за образна диагностика.

Според механизма на възникване острата обструкция на тънките черва се разделя на:

запушване на лумена
стесняване на лумена
външна компресия
блокада на прохода
запушване на дебелото черво
удушаване/усукване
сложен механизъм.

Етиологията и механизмите на обструкция на тънките черва са добре описани в много ръководства и монографии, така че няма да дублирам тази широко достъпна информация.

Илеална стеноза при болест на Crohn

Рентгенография

В ранните етапи на обструкция, обикновените рентгенови снимки в легнало положение ще покажат умерено разтегнати бримки на тънките черва с малко въздух. При стрелба в изправено положение или от лявата страна се определят множество нива газ-течност. Керкринг се сгъва ранни стадиисе виждат, с напредване на обструкцията, бримките се разтягат и гънките се смазват. Понякога е много трудно да се разграничат подутите бримки на тънкото черво от дебелото черво.

Обикновена рентгенография на корема в изправено положение

Обикновена рентгенография на корема в легнало положение

CT изображения с проста форма

Хирургичната класификация на обструкцията на тънките черва също е в основата на класификацията, използвана в радиологията. Има три форми:

проста/компенсирана форма
декомпенсирана форма
сложна форма.

Разширени бримки на тънките черва в близост до преходната зона (зона на обструкция).
- Под преходна зона е необходимо да се разбира зоната на червата с очевидна разлика в диаметъра на лумена между разширения проксимален сегмент и мястото на стесняване/запушване. Визуализацията на тази зона зависи от причината и механизма на обструкцията, както и от проекцията на местоположението на бримката (аксиално, фронтално и др.). За съжаление, откриването на тази зона не винаги е възможно. С адхезивен механизъм или възпаление, знакът на "птичия клюн" е добре описан от мнозина. При обструкция в резултат на хранителен болус, преходната зона ще се появи като хетерогенна маса в чревния лумен без признаци на контрастно усилване.
Свитите бримки на червата дистално от нивото на обструкция.
-Смесен характер на застой на чревното съдържимо в разширени бримки. Някои автори описват "фекалоиден" тип застой, описан в литературата като "фекално съдържание на тънките черва", в английската литература - "знак на изпражненията на тънките черва". Патогенезата на този симптом включва много фактори:
забавяне на преминаването на съдържанието, нарушения на механизмите на абсорбция и секреция в тънките черва, рефлукс от дебелото черво поради недостатъчност на илеоцекалната клапа, поставяне на стомашна сонда. Трябва да се помни, че този признак не е специфичен за обструкция на тънките черва, може да се определи и чрез ултразвук и обикновена рентгенография на коремната кухина.
-Нормални неудебелени чревни стени с хомогенно равномерно контрастно усилване.
- В йеюнума моделът на лигавиците (valvulae conniventes) е тънък и те изглеждат еднакво навсякъде.
- Липсата на патологични промени в дебелото черво, дебелото черво обикновено е свито или съдържа малко количество фекално съдържание, разпределено в целия лумен.
- Липса на възпалителни изменения в мезентериума и интраперитонеалната мазнина.
-Нормална васкуларизация на мезентериалните съдове.
- Липса на свободна течност в коремната кухина.

Различни CT сканирания с проста форма на обструкция, схематично изобразени преходни зони и сраствания, които като "яка" или "удушаваща хватка" сякаш удушават бримката на червата.

Стойността на реконструкциите в различни проекции за определяне на нивото на обструкция.

Запушване на лумена с фитобезоар.

Декомпенсирана форма

Всички характеристики, описани в простата форма, се определят, допълнително се появяват патологични променив коремната кухина:

- нормални, неудебелени чревни стени с хомогенно, равномерно контрастно усилване;
- свободна течност между разширените бримки на червата, често под формата на пикантни детайли от дамски тоалет-танга бикини, поради което в много източници се описва като знак за "танга" (знак на танга);
-свободна течност в мезентериалните джобове;
- свободна течност в коремната кухина.

Примери за натрупване на течност между чревните бримки (танга) и в мезентериалните джобове в декомпенсирана форма.

Усложнена форма (най-често в резултат на удушаване)

Задушаването на тънките черва се характеризира с удебеляване на чревните стени, съдови нарушения и изразени патологични промени в мезентериума и в коремната кухина. Диагностичните находки включват:
- разширени бримки на тънките черва проксимално на преходната зона (зона на обструкция);
колабирани чревни бримки дистално от нивото на обструкция;
- преходна зона;
- смесен характер на застой на чревното съдържимо в разширени бримки с преобладаване на течния компонент;
- удебеляване на чревната стена от кръгов тип. Важно е да запомните, че този вид удебеляване на стените на тънките черва с обструкция обикновено се свързва със съдови нарушения;
- Нарушаване на нормалното контрастно усилване на чревните стени. Промените варират от хиперконтраст до никакво усилване на контраста. Различни варианти на тези промени между описаните по-горе крайности могат да се наблюдават едновременно в различни сегменти на тънките черва. Пълната липса на усилване означава артериален рефлексен спазъм и свидетелства в полза на тежестта на лезията;
- контур с удебелени стени губи своята еластичност и става твърд, удължен;
- париетална пневматоза на тънките черва, в особено тежки случаи се появяват интрамурални газови мехурчета;
- появата на патологични плътности в мезентериума под формата на разпространение на матови инфилтрати и тежест поради кръвоизливи в мастните тъкани;
- застойни промени в съдовете на мезентериума. Първоначално диаметърът на съдовете се увеличава, но с течение на времето се появява рефлексен артериален спазъм, мезентерията ще изглежда с изчерпана васкуларизация. Съдовете са стеснени или с напълно колабиран лумен;
- газ в лумена на горната мезентериална вена;
- газ в лумена на порталната вена;
- при усукване се нарушава нормалната съдова анатомия на мезентериума. Съдовете сякаш се усукват около оста на инверсията и издърпват след себе си променената мезентериална мазнина - като черупка на охлюв или торнадо. За по-голяма яснота си представете парче изправен плат върху масата, което сте натиснали с пръст и сте започнали да усуквате, без да вдигате пръста си от масата. Често се наблюдава при CT сканиране особеностконична спирала (знак за вихър);
-свободна течност в мезентериалните джобове и в коремната кухина. Понякога течността може да бъде с повишена плътност поради хеморагичния компонент.

примери за сложна странгулационна обструкция с характерни промени в мезентериума, интраперитонеална мазнина, удебеляване на стените на тънките черва и нарушено контрастно усилване.

Усукване на съда по време на volvulus

Ултразвукови признаци на обструкция на тънките черва

Основните ултразвукови признаци на обструкция са визуализация на разширени бримки на тънките черва, намалена перисталтика, свободна течност между бримките (танга) и в коремната кухина. Също така, ултразвукът понякога може да открие причината за запушването, например тумор, удебеляване на стените на терминалния илеум при болест на Crohn и др. Ултразвукът може да разреши диагностичната дилема, когато радиографските находки са двусмислени на обикновена рентгенова снимка на корема. Границата на метода се крие в ниската специфичност при оценка на състоянието на мезентериума, както и в зависимостта на качеството на диагностиката от конституцията на пациента и опита на оператора.

Паралитична или адинамична обструкция означава нарушение на преминаването през червата без наличие на механична обструкция на лумена в резултат на намаляване или пълно отсъствиетонус на червата и перисталтика. Могат да бъдат засегнати както тънките, така и дебелите черва. Участието на стомаха в процеса отразява сериозността на ситуацията. При паралитичен илеус се наблюдават сложни рентгенологични симптоми. Ние се ограничаваме до изброяване на основните точки, които винаги се визуализират при тази патология:
-разширяване на чревния лумен;
- чревна стаза с преобладаване на течния компонент и нивата на въздуха;
-понижен тонус и перисталтика.
Много е важно динамичното проследяване на изброените признаци, което дава дланта на ултразвука като най-адекватния и безопасен образен метод за адинамична обструкция.

литература

A.T. Byrnea, T. Goeghegana, P. Govendera, I.D. Lyburnb, E. Colhouna, W.C. Торегиани. Изобразяване на инвагинация. Клинична радиология 2005; 60:39–46.
Джак Витенберг, Мукеш Г. Харисингхани, Картик Джавери, Хосе Варгезе, Питър Р. Мюлер. Алгоритмичен подход към КТ диагностика на анормална стена на червата. Радиографика 2002; 22: 1093–1109.
Бхарти Хурана. Знакът на вихъра. Радиология 2003; 226:69–70.
Michael H. Fuchsja ̈ger. Знак на изпражненията на тънките черва. Радиология 2002; 225:378–379.
Гай Бъркил, Джеймс Бел, Джеремия Хийли. Обструкция на тънките черва: ролята на компютърната томография в нейната диагностика и лечение по отношение на други образни методи. Eur Radiol 2001; 11:1405-1422.
Джи Хун Ким Хюн Куон Ха. CT находки на фитобезоар, свързани с обструкция на тънките черва. Eur Radiol 2003; 13:299–304.
Тацуро Фукуя1 Доналд А. Хоус Чарлз С. Лу Пол Дж. Чанг. CT диагностика на тънкочревна обструкция: ефикасност при 60 пациенти. AJR 1992; 158:

Често в хирургичната практика има състояние като чревна непроходимост. Това състояние е вродено и придобито. В първия случай се диагностицира веднага след раждането при бебета. Човешкото черво се състои от няколко секции: тънко и дебело черво. Тази патологияможе да се образува във всяка област. Обща дължинаЧервата на възрастен е около 4 метра. Най-често чревната непроходимост се дължи на стесняване на чревния лумен или функционални нарушения. Каква е етиологията на проявата и лечението на тази патология?

Характеристики на заболяването

Чревната непроходимост е състояние, характеризиращо се със затруднено преминаване на храна поради запушване или дискинезия. Това е остро състояние, което изисква спешност медицински грижи. Такава патология може да се развие по няколко причини. Основните причини за дисмотилитет или запушване на червата са:

Що се отнася до динамичното блокиране на червата, то се образува на фона на пареза или намаляване на перисталтиката. Парезата често се появява на фона на други заболявания вътрешни органи.

Чревната непроходимост може да се дължи на недохранване (преяждане след временно гладуване, злоупотреба с висококалорични храни) и липса на физическа активност.

Клинични проявления

Чревната непроходимост има някои специфични особености. При остра чревна обструкция симптомите могат да включват:

подуване на корема;
тътен;
силна болка;
повръщане;
затруднено изпразване на червата;
напрежение в коремните мускули;
увеличаване на сърдечната честота;
спад на налягането.

Симптомите на чревна непроходимост се появяват последователно. В ранните етапи пациентите се оплакват от болка. Болката по време на натрупване на храна в червата има следните характеристики:

има спастичен характер;
най-често се усеща в пъпа или епигастралната област;
възниква остро;
повтаря се на всеки 10-15 минути;
свързани с перисталтичната вълна.

При паралитичната форма на заболяването болката е тъпа, пукаща и постоянна.

Чревната непроходимост винаги е придружена от забавяне на изпражненията и газове. Тези са най-специфичните. Липсата на изпражнения е късен признак на тази патология. Доста често при пациенти има многократно повръщане. На негов фон се развива дехидратация и може да се развие шок. При медицински преглед може да се установи асиметрията на корема поради натрупване на газове и изпражнения.

Има специфични признаци, които помагат за поставяне на диагнозата. Характеризира се чревната непроходимост положителни симптомиВаля. Този симптом се състои от локален метеоризъм, наличие на видими перисталтични движения и наличие на тимпаничен звук при перкусия.

Чревната непроходимост се определя и от наличието на други симптоми (Bailey, Alapi, Kivulya, Duran).

Диагностични мерки

Обструкцията е клинично подобна на други заболявания (панкреатит, апендицит, перфорация на язва, остра формахолецистит, извънматочна бременност, бъбречна колика). Опитен лекар трябва да познава не само причините и симптомите на остра чревна непроходимост, но и диагностичните методи. Диагностиката включва:

разпит на пациента;
палпация на корема;
перкусия;
измерване кръвно налягане, пулс и телесна температура;
Рентгеново изследване с бариева суспензия;
Ултразвук на коремните органи;
колоноскопия;
общ и биохимичен кръвен тест;
Анализ на урината.

При дете и възрастен при наличие на такава патология иригоскопията не се извършва. Чревната непроходимост се вижда най-ясно на рентгенова снимка. Специфични характеристики в тази ситуация са купите и арките на Kloiber. Купичките на рентгеновата снимка се поставят с главата надолу. Това са области на червата, където са се натрупали газове и бримките са подути. В допълнение, чревната непроходимост се открива при наличие на напречно набраздяване на червата. С помощта на рентгеново изследване е възможно да се открие мястото на обструкция.

Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвука. Идентифицирането на признаци на чревна непроходимост е индикация за хоспитализация на пациента.

Възстановяване на проходимостта

При липса на усложнения, лечението на чревната непроходимост може да бъде консервативно. Това включва използването на спазмолитици, болкоуспокояващи. При атония на червата е показан "Prozerin". Това лекарство стимулира перисталтиката. Лечението трябва да бъде насочено към премахване на основната причина за патологията. Ако се касае за удушена херния, се извършва хирургично лечение. При тежки случаи се провежда детоксикираща терапия. За прочистване на стомаха могат да се предписват сифонни клизми. Често се поставя стомашна сонда. Лечение народни средствасъщо е възможно.

Хирургичното лечение се организира, когато консервативната терапия е неефективна. Както при заболявания на ректума, е необходима подготовка на пациента. Извършва се обща анестезия. За да се предотврати тромбоза, краката на пациента се превързват. Повечето ефективен метод- използване на антитромботични чорапи. За премахване на чревната непроходимост се извършва лапаротомия. В периода след операцията пациентите трябва да спазват диета и почивка на легло. Ако се диагностицира чревна непроходимост при новородени, лечението е само хирургично.

Предотвратяването на това патологично състояние включва ранно откриване и лечение на херния, правилно хранене, навременно лечениезапек. По този начин запушването на тънкото или дебелото черво може да доведе до сериозни последици и дори да причини смърт на болен човек.

Остра чревна непроходимост при липса на навременна помощ може да доведе до следните усложнения: перитонит, некроза на част от червата, абдоминален сепсис.

Историята на развитието на рентгеновата диагностика на чревната непроходимост.

1919 г. – Клойбер описва подробно радиологичните симптоми на остра чревна непроходимост: нива на течност и газ над тях – сега известни като „чаши на Клойбер“. В САЩ първата работа по рентгенова диагностика на чревната непроходимост е публикувана през 1928 г. И тук през 1928 г. Иванова-Подобед започва систематично да прилага рентгеновия метод в диагностиката на чревната непроходимост, а през 1932 г. в Ленинград GIDUV използва рентгеновия метод в спешната медицина.

Обща рентгенова семиотика на механична чревна непроходимост (малка).

Директен.

1. Cloiber купи. Съотношението между течност и газ зависи от тяхното количество и чревния тонус: дългите отпуснати бримки дават широки нива на течност и плоски мехурчета (нивата на течността са по-големи от количеството газ над него). Дебелината на чревната стена е едва видима. AT начална фазаможе да има само една купа и тя може да бъде открита след 2 часа от началото на заболяването, а убедителна картина се появява след 34 часа.

2. Арки се появяват, когато има повече газ, отколкото течност. Арките имат различна форма в зависимост от това как са разположени чревните бримки спрямо хода на гредата. Ако нивата на течността в арките са разположени на различни височини, тогава можем уверено да говорим за механична обструкция. Арките и купите могат да преминават една в друга в зависимост от количеството течност. При латеропозиция нивата на течността и арките се движат, ако няма фиксиране на чревни бримки към стените на коремната кухина.

3. Напречно набраздяване на червата - симптом на "разтегната пружина" поради подуване на керкринг гънките, което показва тънкочревна механична непроходимост. Този симптом може да не е налице, ако:

Значително подуване на червата и преразтягане на лигавицата;

Поради силен оток на чревната стена поради нарушения на кръвообращението.

4. Преливането на течност от един контур в друг води до промяна в рентгеновата картина: купичките и арките променят своя брой, местоположение. При обструктивна обструкция тази вариабилност е по-ясно изразена.

Косвени симптоми. Тези симптоми се проявяват в натиск и изместване на съседни органи.

1. коремът е изместен нагоре и надясно, а по по-голямата кривина има полукръгла вдлъбнатина;

2. дебелото черво приема формата на обръч;

3. Екскреторната урограма показва разширение на уретерите, въртене на бъбреците, натиск върху пикочен мехур;

4. свободна течност в коремната кухина, а рентгенологичните симптоми зависят от нейното количество. Възможно е да се разкрият 20-30 ml над областта на утробата, между париеталния перитонеум и чревните бримки виждаме затъмнение под формата на тясна ивица и след това:

а) картината на "младия месец" - количеството течност 200-300 ml;

б) "полумесец" - 300-500 мл;

в) "пълнолуние" - повече от 500 мл.

При положение на пациента по гръб течността се натрупва в страничните джобове и потъмнява по страничните стени на корема.

5. липса на газове по дебелото черво

Общи въпроси на тератологията . Ролята на екзогенните (физични, химични, биологични) и ендогенните (възраст, промени в генетичния апарат на клетката, наличие на хронични болести) фактори в процеса на образуване на малформации.

Процесите на образуване и развитие на чревната тръба.

Основните точки на ембриогенезата при вътрешния тип вродена чревна непроходимост: етап пролиферациядо 45 дни (завършва с образуването на плътна връв), до 60-ия ден от живота на матката се възстановява чревният лумен (етап вакуолизация). Излагането на тератогенни фактори през този период може да доведе до образуване на аномалии като атрезия и чревна стеноза.

Едновременно с процесите, протичащи вътре в чревната тръба, и нейната бърз растежна дължина е нормално вътрематочна ротация на "средното черво"(от дванадесетопръстника до средата на напречното дебело черво):

I етап- 5 - 10 седмици (завъртане на "средното черво" с 90 0 обратно на часовниковата стрелка, физиологичната пъпна херния персистира, до края тънкото черво е отдясно, рудиментите на дебелото черво са отляво);

II етап- 10-12 седмици (завъртете още 180 0 , връщане на "средното черво" към нарасналата коремна кухина, до края на сляпото черво във високо положение);

III етап- от 12-та седмица до момента на раждането (цекумът се спуска в дясната илиачна област, процесът на фиксиране на вътрешните органи, образуването на мезентериум, канали, джобове, дупки завършва).

вродена чревна непроходимостсе среща много пъти по-често.

WCS класификации:

¨ ембриогенетични и анатомични(по Ladd) включва: вътрешни (стеноза и атрезия) и външни (притискане на червата отвън) видове и мекониална обструкция;

¨ клинична(според тежестта на клиниката и времето на проява): а) остри (при новородени), б) хронични и рецидивиращи (при по-големи деца) форми на ССМ;

¨ клинично актуално: високо и ниско VKN (границата между тях е началният участък на йеюнума);

¨ анатомичен: частична и пълна.

Най-честата обструкция, причинена от малформация на самата чревна тръба („вътрешен тип“ обструкция), е атрезия и стеноза на червата. Има няколко вида на тези аномалии:

· Атрезия с наличие на слепи, напълно разчленени краища на червата, които могат да бъдат на голямо разстояние един от друг или да лежат един до друг, като имат общ мезентериум. Този вид патология се среща най-често.

· Атрезия, при която слепите краища на червата са свързани с влакнеста връв с различна дължина. Понякога връвта има клирънс, тогава се образува стеноза. Краят на червата над запушването обикновено е рязко раздут от меконий и газове. Червата под обструкцията се срина, понякога съдържа малко количество меконий.

· плетена формазапушване най-често се появява в областта дванадесетопръстника. Мембраната може да покрива напълно или частично чревния лумен, като има отвор (един или повече) отстрани или в центъра на преградата.

· Множество атрезиисе срещат в 6% от случаите на вродена непроходимост и могат да бъдат представени или от няколко слепи края на червата, свързани с "корди" или разединени един от друг. Локализацията на аномалиите е различна (най-често средната и крайната част на тънките черва). Понякога дължината на атрезираните черва е много голяма (червата е представена под формата на "верига").

Най-редкият вид е тотална атрезия на цялото червоот лигамента на Трейц до ректума.

Външният тип VKN е следствие от малформации на чревната ротация:

¨ нарушение на етапи I-II води до volvulus на "средното черво";

¨ стадий II аномалии - също до притискане на дванадесетопръстника от перитонеални връзки (синдром на Лед - комбинация от двата вида обструкция);

¨ III стадий аномалии - до образуване на цекум мобилен, вътрешен удушени хернии(вярно и невярно).

В допълнение, външният тип VKN може да бъде причинен от малформации на органи, съседни на червата (пръстеновиден панкреас, непълна регресия на вителинния канал), компресия на анормално или аберантно разположени мезентериални съдове, сраствания, вродени тумори или кисти, хиперпластични паренхимни органи .

мекониев илеус– е една от проявите на кистозна фиброза, при която панкреасът, който не произвежда достатъчно ензими, претърпява кистозна фиброза. В резултат на това вискозният меконий може да причини запушване на йеюнума или илеума. Напоследък този вид запушване е добре излекуван чрез консервативни мерки: стомашна промивка с панкреатични ензими и тяхното приложение през устата, както и многократни сифонни клизми с концентрирани водоразтворими рентгеноконтрастни вещества. Ето защо предоперативната диференциална диагноза на мекониевия илеус е изключително важна. При кистозна фиброза след сифонна клизма е характерна леко оцветена с меконий слуз, а при повтаряне на клизмите примесът й става все по-значителен. На рентгеновата снимка в тези случаи има малко нива на течности, коремът изглежда потъмнял и на фона на потъмняването се виждат много малки газови мехурчета. Диагнозата кистозна фиброза се потвърждава от изследването на потните електролити.

Вродена висока обструкцияобикновено се среща на нивото на дванадесетопръстника. Клинична картинамного характерно: обилно повръщане след всяко хранене, което започва от първите часове на живота. Повръщането е зелено (поради рефлукс на жлъчка в стомаха, когато запушването е разположено под папилата на Futter), обемът им обикновено надвишава количеството изядено мляко. Повече от 30 ml храносмилателен сок могат да бъдат получени от сонда, поставена в стомаха при липса на хранене. През първите два дни няма подуване, тъй като тънките и дебелите черва са празни и свити. Само в епигастриума, преди следващото повръщане през коремната стена, може да има уголемен и претъпкан стомашен контур, а след повръщане също отшумява. Детето има стол през първите два дни, това е меконий: червата, разположени под дванадесетопръстника, се освобождават от меконий.

На обикновена рентгенова снимка на коремната кухина (при вертикално положение без контраст) се виждат две хоризонтални нива на течност в епигастриума. Те се намират в стомаха и дванадесетопръстника. При пълна непроходимост в червата няма газове, а при частична обструкция има оскъдно количество газови мехурчета в червата.

Синдром на Ледхарактеризиращ се с фиксиране на цекума в епигастралната област с ембрионални сраствания, пълна или частична компресия на дуоденалните струни и волвулус на "средното черво" около средната мезентериална артерия с развитие на удушаване. При синдрома на Лед волвулусът на средното черво се развива (след което придобива нормален розов цвят), апендектомия и цекумът, фиксиран в епигастриума, се мобилизира от сраствания, като същевременно се освобождава дванадесетопръстника. Мобилизираната цекума се спуска в коремната кухина свободно (където пожелае); опитът да се поправи навсякъде е нежелателен - поради аномалии в развитието му кръвоснабдяването може да се влоши.

В ниска вродена чревна непроходимостклиничнакартината е друга: няма меконий от раждането, веднага при раждането се забелязва подуване, през коремната стена се очертават черва, препълнени със съдържание, понякога с видима перисталтика. С клизма от дебелото черво се отделят бели, подобни на червеи "отливки" слуз без примес на меконий. Повръщането се появява в края на втория - в началото на третия ден, тоест това е късен симптом, съдържанието му е меконий. Състоянието на детето е много по-трудно, отколкото при висока обструкция, поради усвояването на токсични продукти на разпад на съдържанието му от препълненото черво.

Наличието на подуване на корема при новородено дете и липсата на мекониеви изпражнения задължително изисква изключване на ниска чревна непроходимост.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина (във вертикално положение без контраст) показва много широки хоризонтални нива на течност в червата без наличие на бримки с нормалното им пълнене с газ. Когато иригографията се извършва с водоразтворим контраст, дебелото черво е открито, но има много тесен лумен („малко дебело черво“).

Дете с висока и ниска вродена чревна непроходимост подлежи на спешно преместване от родилния дом в специализирано детско хирургично отделение.

Тактика на неонатолога. Лечениезапочват от родилния дом: постоянна назогастрална сонда, антибиотици и викасол се прилагат мускулно. Транспортиране на дете с лекар до детско хирургично отделение. През първия ден при висока вродена чревна непроходимост не се налага друго лечение. При късна диагноза е необходима инфузионна терапия за коригиране на обема на течности и електролити в случай на патологични загуби с повръщане. В хирургичното отделение тези дейности продължават и са предоперативна подготовка.

Естеството на хирургическата интервенцияще се определя от причината за запушването, разкрито по време на операцията. Хирургично лечение трябва да се извършва в съответствие основни принципиинтервенции: радикализъм, щадене на органи и тъкани, бързина на изпълнение.

Най-добрият вид анестезия е ендотрахеалната анестезия с мускулни релаксанти.

След отваряне на коремната кухина естеството и местоположението на мястото на обструкция се определя от естеството на излива, вида на червата. Изливът трябва да се отстрани с електрическо засмукване. Извършва се нежна ревизия на коремната кухина и нейните органи, за да се изключат съпътстващи малформации.

В случай на атрезия и стеноза на дванадесетопръстника (съдове, струни, пръстеновиден панкреас), операцията по избор трябва да се счита за предна дуоденоеюностомия с йеюнум, изведен зад напречното дебело черво.

Ако по време на ревизията се диагностицира дуоденалната мембрана, тя се прави в точката на преход на разширената част на червата в тесен надлъжен разрез от 1-1,5 cm, мембраната се изрязва с прекъснати шевове, приложени към ръбовете на лигавицата . Раната на чревната стена се зашива в наклонена посока.

Когато червата се компресират от ембрионални нишки, те се дисектират.

Наличието на синдром на Лед при дете е индикация за операцията на Лед.

При атрезия и стеноза на йеюнума се образува анастомоза от край до край. Ако поради голямата разлика в диаметрите на краищата на червата такава анастомоза не е възможна, тогава анастомоза се наслагва една до друга.

Множество атрезии на тънките черва се елиминират чрез прилагане на анастомози за възстановяване на непрекъснатостта на чревния тракт.

При мекониева обструкция може да се извърши операцията на Микулич, която се състои в екстраперитонеална резекция на изпълнения с меконий участък на червата с образуване на двойна илеостома, която обикновено се затваря след 3-4 седмици. Някои хирурзи резецират част от червата с меконий и налагат междучревна анастомоза.

През последните години неусложненият мекониев илеус се лекува с гастрографинови клизми, поставяне на сонда в стомаха и промиване с ензими. Ако този метод не го елиминира, тогава се използват различни видове операции, чиято основна цел е да се създадат условия за измиване на червата с физиологичен разтвор и ацетилцистеин.

Вътрешните органи под рентгенови лъчи не се характеризират с високо информационно съдържание. Паренхимните и въздушните тъкани не отразяват радиацията, поради което на рентгенови снимки не се визуализира ясна картина. За да се разкрие патологията на кухи структури и образувания с ниска плътност, е необходимо пълното им контрастиране (инжектиране на контрастно вещество).

Какво е рентгенова снимка на корема

Обикновената абдоминална рентгенова снимка показва рентгеноконтрастни камъни на жлъчния мехур, пикочните пътища, бъбреците и дебелото черво. При перфорация (разрушаване на чревната стена) изследването ви позволява да откриете свободен газ под десния купол на диафрагмата и нива на течности в долната част на коремната кухина, както и в малкия таз. Обикновената рентгенография на корема показва:

големи тумори;
фекални маси;
чревна непроходимост (купи и арки на Cloiber).

Прегледът не е превантивен и не се назначава на всеки пациент. Рентгеновите лъчи на корема се правят при съмнение за чревна обструкция, перфорация на чревната стена или за болки в гърба.

Какво представлява преминаването на барий през червата

Преминаването на барий през червата се извършва, ако се подозира чревна нужда, но перфорацията (разрушаване на стената с освобождаване на въздух) трябва да се изключи преди процедурата стомашно-чревния трактизползвайки FGDS.

Рентгенова снимка 6 часа след приемане на барий: купичките на Kloiber се проследяват (маркирани със стрелки) при остра чревна непроходимост

Внимание! Преминаването с барий през червата при разрушаване на чревната стена е противопоказано. Бариевият сулфат е водонеразтворим контраст. Навлизането му в перитонеума ще допринесе за развитието на перитонит (възпаление на перитонеума).

Техниката включва орално (през устата) приложение на контрастно вещество и правене на снимки след 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. На тези интервали контрастът се премества в различни части на стомашно-чревния тракт:

След 1 час - контрастно вещество в тънките черва.
3 часа – барий се натрупва в преходната зона между тънките и дебелите черва.
6 часа - начални отделивъзходящо дебело черво.
9 часа - напречно и дебело черво.
12 часа - низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво.
24 часа - ректум.

Преминаването на барий през червата показва:

стесняване на лумена на стомашно-чревния тракт;
трудности при напредването му в блока;
чревна непроходимост;
фистули на тънките черва.

Припомнете си, че рентгеновата снимка на коремните органи без контрастно вещество е неинформативна. Но отлично показва спешно състояние - остра чревна непроходимост, при която под купола на диафрагмата се вижда свободен газ (симптомът "сърп"). Ако се установят такива признаци, е необходима спешна хирургична интервенция за идентифициране на причините за перфорация (перфорация).

Кога се прави обикновена рентгенова снимка на корема с контраст?

Обикновената рентгенография на коремните органи се прави при следните заболявания:

панкреатит - възпаление на панкреаса;
холецистит - възпалителни променижлъчен мехур;
абсцес - гнойна кухина;
уролитиаза, нефролитиаза - камъни в бъбреците и пикочните пътища;
инвагинация - усукване на червата около оста;
запушване на лумена от тумор;
дивертикулит;
травматични наранявания;
болка в корема.

При тези заболявания първо се извършва прегледна рентгенова снимка на коремните органи. Това изисква предварителна подготовка. Тя включва почистваща клизма 2 часа преди процедурата.

След извършване на обзорно изображение и при липса на рентгенови признаци на перфорация на чревната стена, органите се контрастират с барий орално.

Внимание! При контрастно изследване на коремните клетки и дебелото черво (иригоскопия), контрастът се инжектира през ректума.

Начин на преминаване с барий през стомашно-чревния тракт

Виртуална ендоскопия: спастични контракции на дебелото черво при колит

Техниката на преминаване е много информативна за изследване тънко черво. Тази часткоремната кухина има множество анатомични образувания, завои, анатомични стеснения, тумори, зони с нарушена подвижност и секреторна активност.

За изследване на всички части на тънките черва е необходимо да се направят целеви рентгенови снимки за 30-60 минути. В резултат на това е придружено от значително радиационно натоварване на пациента.

Тъй като барият напредва в коремната кухина, може да се изследва структурата на различни отдели. Когато на рентгеновата снимка се види цекумът по време на пасажа с барий, изследването се спира, за да не се облъчва допълнително пациента.

За болка в коремната стена, както и за идентифициране на симптоми на напрежение в коремната кухина, рентгеновите лъчи могат да бъдат продължени, за да се изследва състоянието на дебелото черво. Вярно е, че трябва да се планира предварително, за да се прочисти качествено стомашно-чревния тракт (активен въглен, фортранс). 1-2 дни преди процедурата се предписва диета без шлака.

Подготовка за контрастна рентгенова снимка на корема

Как протича подготовката за рентгенография на корема, последвана от контрастиране:

За 2-3 дни трябва да се откажете от млечните продукти, черния хляб, кафето, лютото, шоколада, алкохола и пушенето.
Можеш да използваш масло, бял хляб, паста, риба.
В деня на процедурата стомахът трябва да е празен. За да направите това, се въздържайте от ядене, пушене, дъвки.

За да се премахнат натрупванията на шлака в червата, някои лекари препоръчват лекарството Fortrans. Може да се закупи в аптека. Преди употреба, сашето с продукта се разрежда с литър преварена вода. Фортранс се прилага вечер с интервал от 1 час до изтичане на препоръчаната от лекаря доза.

При съмнение за опасно състояние се прави рентгенова снимка на вътрешните органи. Ако лекарят е предписал изследване, не трябва да го отказвате. Пасажът с барий може да спаси живот!

Използването на контрастно вещество за изследване на стомашно-чревния тракт и подготовката за изследването изискват професионални умения. За да получите висококачествени изображения, е необходима не само възможността да зададете времето за извършване на рентгенови снимки. Важно е да се подготви правилно барий. Това вещество се разрежда с вода, но не е водоразтворимо. В зависимост от плътността на суспензията се получава изображение на рентгеновата снимка. За изследване на тънките черва, разположени в близост до Баухинова клапа (преход на малкото дебело черво), е необходимо да се приготви разтвор с ниска плътност.

- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревната непроходимост се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данните от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитален ректален преглед, обикновена рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия, лапароскопия. При някои видове чревна непроходимост са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или външното му отстраняване, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Главна информация

Чревната непроходимост (илеус) не е самостоятелна нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояние се развива най-много различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички аварийни условияв коремна хирургия. При чревна непроходимост се нарушава движението на съдържимото (химус) - полусмлени хранителни маси по храносмилателния тракт.

Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременността и правилността на диагностицирането на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода от това тежко състояние.

Причини за чревна непроходимост

Развитие различни формичревна непроходимост поради собствени причини. И така, спастична обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене с хелминтни инвазии, чужди тела на червата, синини и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречни колики, жлъчни колики, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и др. патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна обструкция може да бъде свързано с органични и функционални лезии. нервна система(ЧМТ, психична травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), както и дисциркулаторни нарушения (тромбоза и емболия на мезентериалните съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.

Парезата и парализата на червата водят до паралитичен илеус, който може да се развие в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли тежки метали, хранително отравяне и др.

В различни видовемеханичната чревна непроходимост е механична пречка за насърчаване на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, камъни в жлъчката, безоари, натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, малкия таз, бъбреците.

Задушаващата чревна непроходимост се характеризира не само с притискане на чревния лумен, но и с притискане на мезентериалните съдове, което може да се наблюдава при инкарцерация на херния, волвулус на червата, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревните бримки между себе си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг мезентериум на червата, цикатрициални ленти, сраствания, сраствания между чревни бримки; рязко намаляване на телесното тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия. мезентериални артериии вени. Развитието на вродена чревна непроходимост, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (удвояване, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).

Класификация

Има няколко варианта за класификация на чревната обструкция, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се прилага диференциран подход към лечението на чревната непроходимост.

По морфофункционални причини те разграничават:

1. динамична чревна непроходимост, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.

2. механична чревна непроходимост, включително форми:

удушаване (усукване, нарушение, нодулация)
обструктивна (вътречревна, екстраинтестинална)
смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)

3. съдова чревна непроходимост поради чревен инфаркт.

Според нивото на локализация на препятствието за преминаване на хранителни маси се разграничават висока и ниска тънкочревна непроходимост (60-70%), обструкция на дебелото черво (30-40%). Според степента на нарушение на проходимостта храносмилателен трактчревната непроходимост може да бъде пълна или частична; На клиничен ход- остри, подостри и хронични. Според времето на образуване на чревната непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални малформации на червата, както и придобита (вторична) обструкция поради други причини.

В развитието на остра чревна непроходимост се разграничават няколко фази (етапи). Във фазата на т. нар. "илеус вик", която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, заместващ първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с "въображаемо благополучие" - намаляване на интензивността на спазмите, отслабване на чревната подвижност. В същото време няма отделяне на газове, задържане на изпражнения, подуване на корема и асиметрия на корема. В късните терминален етапчревна непроходимост, която настъпва 36 часа след началото на заболяването, се развиват тежки хемодинамични нарушения и перитонит.

Симптоми на чревна непроходимост

Независимо от вида и степента на чревна непроходимост, има изразен болков синдром, повръщане, задържане на изпражненията и метеоризъм.

Болките в корема са непоносими спазми. По време на битката, която съвпада с перисталтичната вълна, лицето на пациента е изкривено от болка, той стене, заема различни принудителни позиции (клякане, коляно-лакът). В разгара на болковия пристъп се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Отслабването на болката може да бъде много коварен признак, показващ некроза на червата и смърт на нервните окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на развитието на чревна непроходимост, неизбежно настъпва перитонит.

Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при запушване на тънките черва. Първоначално повръщането съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, в късния период - чревно съдържимо (фекално повръщане) с гнила миризма. При ниска чревна непроходимост повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.

Типичен симптом на ниска чревна обструкция е задържането на изпражненията и газове. При дигитален ректален преглед се установява липса на изпражнения в ректума, удължаване на ампулата, зейване на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на подлежащите участъци на червата става самостоятелно или след клизма.

При чревна непроходимост, подуване на корема и асиметрия на корема, перисталтиката, видима за окото, привлича вниманието.

Диагностика

При перкусия на корема при пациенти с чревна непроходимост се определя тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул) и притъпяване на перкусионния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика, "шум от пръски"; в късна фаза - отслабване на перисталтиката, шум от падаща капка. При чревна непроходимост се палпира разтегната чревна бримка (симптом на Вал); в по-късните етапи - ригидност на предната коремна стена.

От голямо диагностично значение е ректалния и вагиналният преглед, с помощта на който е възможно да се открият обтурация на ректума, тумори на малкия таз. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава по време на инструментални изследвания.

Обикновената рентгенография на коремната кухина разкрива характерни чревни дъги (напомпано с газ черво с нива на течности), купи на Kloiber (куполни просветления над хоризонталното ниво на течността) и симптом на пеннация (наличие на напречна ивица на червата). Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва в трудни диагностични случаи. В зависимост от нивото на чревната обструкция може да се използва рентгенография на пасаж с барий или бариева клизма. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за запушване на червата и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.

Ултразвукът на коремната кухина с чревна непроходимост е труден поради тежка чревна пневматизация, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. В хода на диагностиката трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); се извършва новокаинова параренална блокада. За да коригирате водата електролитен балансназначен интравенозно приложениефизиологични разтвори.

Ако в резултат на предприетите мерки чревната непроходимост не отшуми, трябва да се мисли за механичен илеус, изискващ спешна хирургична интервенция. Операцията при чревна непроходимост е насочена към премахване на механична обструкция, резекция на нежизнеспособна част от червата и предотвратяване на повторно нарушаване на проходимостта.

При запушване на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с налагане на ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, развъртане на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършват хемиколонектомия и временна колостома. При неоперабилни тумори на дебелото черво се прилага байпасна анастомоза; с развитието на перитонит се извършва напречна стома.

AT следоперативен периодизвършват се компенсация на BCC, детоксикация, антибактериална терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс, стимулиране на чревната подвижност.

Прогноза и превенция

Прогнозата за чревна непроходимост зависи от датата на начало и пълнотата на обема на лечението. Неблагоприятен изход се получава при късно разпозната чревна непроходимост, при отслабени и възрастни пациенти, с неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна непроходимост.

Предотвратяването на развитието на чревна непроходимост включва навременен скрининг и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на адхезивна болест, елиминиране на хелминтна инвазия, правилно хранене, избягване на наранявания и др. При съмнение за чревна непроходимост е необходимо незабавно посещение при лекар.