Диференциална диагноза на пневмония. Общи принципи на диференциална диагноза на пневмония Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Сред респираторната патология доста често се среща инфекциозна лезия на долните участъци. респираторен трактизвестен като пневмония или пневмония. Среща се при хора от всички възрасти, от новородени до възрастни хора. И е изключително важно правилно да се диагностицира заболяването. Известно е, че 20% от медицинските заключения са погрешни, и то два пъти повече случаисе откриват само седмица след началото на белодробната патология. Ето защо е изключително важно на всеки етап от рендирането медицински грижипридобива диференциална диагноза на пневмония.

В зависимост от произхода на промените те могат да бъдат инфекциозно-възпалителни, туморни, алергични или исхемични. От установените оплаквания започва да се очертава клиничната картина на инфилтративния синдром. Но, за съжаление, те не са конкретни. Общите симптоми, които са характерни за много от изброените по-горе заболявания включват:

• кашлица.
• Затруднено дишане (задух).
• Отделяне на храчки.
• Болка в гръден кош(при вдъхновение и кашлица).

Последният признак е характерен само за онези процеси, които са локализирани повърхностно - по-близо до плевралните листове. Всъщност в самата белодробна тъкан няма чувствителни рецептори, чието дразнене би могло да причини болка. Неприятни усещанияще се появи или увеличи при вдъхновение и по време на кашлица, което показва засягане на плеврата. Това ви позволява да разграничите респираторната патология от сърдечно-съдовата (ангина пекторис, сърдечен удар) и храносмилателната ( пептична язва, диафрагмална херния, холецистит, панкреатит).

Оплакванията са субективни. Но клиничният преглед разкрива обективни признаци. От физическите симптоми, свързани с белодробна инфилтрация, заслужава да се отбележи следното:

1. Закъснение на едната половина на гръдния кош в дихателните движения.
2. Усилване на гласовото треперене.
3. Звукът от перкусия е съкратен или притъпен.
4. Променено дишане (отслабено, бронхиално).
5. Патологични шумове (хрипове, крепитус).

трябва да бъде отбелязано че Клинични признацисе определят от размера на инфилтрата, неговия характер и локализация. Най-висока стойностима преобладаване на патологичния процес в белодробната тъкан, въз основа на който инфилтратите са:

• Сегментно и собствен капитал.
• Фокусна.
• закръглени.

Изразените физически симптоми, като правило, се наблюдават с доста големи фокални промени, а състоянията, при които изтичането на ексудат е затруднено или преобладава продуктивният компонент (тумори, грануломатозни промени), се проявяват само с отслабване на дишането.

Синдромът на белодробна инфилтрация се наблюдава не само при пациенти с пневмония, но придружава много заболявания на дихателната система.

Критерии за диагноза

Пневмонията е остро фокално инфилтративно заболяване на белодробната тъкан с инфекциозен и възпалителен произход, което обхваща отделна област, няколко сегмента или целия лоб на органа.

Диагнозата на пневмония се състои от клинични и лабораторно-инструментални критерии. Първите са следните:

1. Повишена температура над 38 градуса и обща интоксикация.
2. Суха или мокра кашлица.
3. Болка в гърдите, свързана с дишането.
4. Повишено треперене на гласа.
5. Приглушеност на ударния звук в определена област.
6. Аускултаторни явления (малки бълбукащи хрипове, крепитус, плеврални шумове, бронхиално дишане).

Но, както вече стана известно, подобни признаци са характерни и за други заболявания със синдром на белодробна инфилтрация. Следователно пневмонията се потвърждава чрез допълнителни изследвания. Техните резултати са останалите критерии:

• Промени в картината на периферната кръв (левкоцитоза над 10 g/l с прободно изместване и токсична неутрофилна грануларност, ускорена ESR).
• Потъмняване на белодробната тъкан на рентгенова снимка.
• Идентифициране на патогена в анализа на храчките.

Това е напълно достатъчно, за да се провери диагнозата на неусложнена пневмония, лечението на която се извършва амбулаторно или стационарно. Важно място е отделено на рентгеновата снимка. Именно тя ви позволява да оцените визуално инфилтрата в белите дробове: неговия размер, местоположение, форма, контури, структура. Освен това има критерии за тежко протичане, които трябва да се вземат предвид при прегледа на пациент. Те включват:

• Честота на дишане над 30 в минута.
• Телесната температура е над 40 или под 35 градуса.
• Кръвно налягане под 90/60 мм. rt. Изкуство.
• Сърдечна честота над 125 удара в минута.
• Нарушено съзнание.
• Левкоцитоза повече от 20 g/l или левкопения под 4 g/l.
• Анемия (съдържание на хемоглобин под 90 g/l).
• Промени в газовия състав на кръвта (насищане под 90%, парциално налягане на кислорода по-малко от 60%).
• Повишена концентрация на креатинин в плазмата.
• Инфилтрацията се разпростира до повече от един лоб.
• Развитието на усложнения (инфекциозно-токсичен шок, плеврит, белодробна деструкция).

Ако в клиничната картина присъства поне един от горните признаци, тогава пневмонията се счита за тежка и изисква повишено внимание от медицинския персонал. Но диагностичната програма може да включва други изследователски методи, въз основа на които се диференцира патологията:

1. Биохимичен кръвен тест (с прогресиране на хроничната патология).
2. Серологични тестове (с атипичен ход, при отслабени пациенти, употребяващи наркотици).
3. Цитологичен анализ на храчките (за пушачи с опит и хора с други рискови фактори за онкология).
4. Компютърна томография (с лезии на горния лоб, лимфни възли, съмнение за абсцес, повтаряща се и продължителна пневмония, неефективност на антибиотиците).
5. Бронхоскопия (за биопсия).
6. Ангиопулмонография (при съмнение за тромбоемболия).

Следователно прегледът на пациент с белодробна инфилтрация и предварителната диагноза на пневмония не е лесна задача. Лекарят ще трябва да използва целия си опит, клинично мислене и способността да анализира информацията, получена чрез допълнителни методи.

За да се постави диагноза пневмония, трябва да се вземат предвид клиничните и лабораторно-инструменталните критерии.

Характеристики на потока

Преди да разгледаме други заболявания, трябва диференциална диагнозапневмония от различен произход. Ако според горните критерии предположението на лекаря се потвърди, трябва да разберете какъв е източникът на проблема. И това може да се направи дори като се вземе предвид информацията, получена по време на клиничния преглед. Вероятните симптоми на различни пневмонии са показани в таблицата:

обща каузаатипичният ход на пневмоничната инфилтрация е отслабването на общите защитни механизми, характерни за пациенти със съпътстваща патология и имунодефицитни състояния. Те имат заболяване със свои собствени характеристики:

• Няма треска.
• Физическите симптоми са леки.
• Преобладават извънбелодробните прояви.
• Не се наблюдават типични промени в периферната кръв.
• Резултатите от рентгенографията също се различават от класическата картина (по-малко разкриващи).

Имайки предвид всички тези точки, е възможно да се предположи естеството на белодробните промени, дори без резултатите от специфична лабораторна диагностикапосочване на причинителя на пневмония. Това е важно, тъй като първо (преди да се получи културен анализ) се провежда емпирична терапия на заболяването с лекарства. широк обхват, но ако стесните границите на търсенето, тогава ефективността на лечението ще бъде много по-висока.

туберкулоза

Първото заболяване, с което е необходимо да се разграничи пневмонията, е туберкулозата. Притежавайки висока медико-социална значимост, проблемът е достигнал ниво на епидемия, което води до внимателно отношение към него. Типичните възпалителни промени в белите дробове трябва да се разграничават от няколко варианта на туберкулоза:

• Инфилтративна.
• Фокусна.
• Казеозна пневмония.
• Туберкуломи.

Увреждането на белите дробове, причинено от бацила на Кох (микобактерия), се характеризира с полиморфизъм на симптомите с широка вариабилност в тежестта и разпространението. Проявите на туберкулозата са неспецифични, сред които чести са следните:

• Продължителна кашлица (със или без храчки).
• Хемоптиза.
• Задух и болки в гърдите.
• Треска (предимно субфебрилна).
• Прекомерно изпотяване (особено през нощта).
• Слабост и умора.
• Отслабване.

Заболяването може да започне остро (с казеозна пневмония), но по-често постепенно. Протичането на туберкулозата е вълнообразно, с периоди на затихване възпалителни промени. Но изразеният характер на възпалението води до тежка интоксикация и бързо развитие на патологията. В анамнезата пациентите имат фактори, които допринасят за инфекцията: контакт с пациента, алкохолизъм, недохранване, хронични болести. Клиничните признаци се разделят на обща интоксикация и локална (гръдна).

Резултатите от лабораторните и инструментални изследвания са от решаващо значение в диагностичния процес. Туберкулиновите тестове (Mantoux и Koch) разкриват реакции на свръхчувствителност и обрат (положителен резултат след предишен отрицателен). Микобактериите се откриват в храчките чрез микроскопия или култура. Специална роля за проверка на естеството на туберкулозния процес играе радиографията, която ви позволява да идентифицирате такива промени в белодробната тъкан:

• Потъмняване с размити ръбове, разположени зад ключицата (мътен инфилтрат).
• Ограничена сянка без ясни контури, нехомогенна, средна интензивност (заоблен инфилтрат).
• Единични сенки с диаметър до 10 мм, с нисък интензитет, без ясни контури и с тенденция към сливане (фокален процес).
• Сянка, наподобяваща по форма триъгълник, чийто връх е обърнат към белодробния корен, с замъглена горна граница (перисцисурит).
• Лобарно потъмняване с малка или средна тежест, нехомогенна структура с ясен долен ръб (лобит).
• Интензивна сянка в целия лоб, хомогенна, без ясни контури, в центъра на която се образуват области на просветление (казеозна пневмония).
• Фокално потъмняване със заоблена форма с ясни контури и средна интензивност, вътре в което по време на гниене се образува сърповидно просветление (туберкулом).

Така туберкулозата има форми, които са подходящи за диференциална диагнозаи казеозна и фокална пневмония. В незасегнатите области на белия дроб или от противоположната страна често се образуват малки огнища – скрининг. Това се дължи на бронхолимфна дисеминация на микобактерии от зоната на гниене (каверна). А липсата на ефект от традиционното антибактериално лечение допълнително потвърждава туберкулозния произход на промените.

Туберкулозният процес много често се маскира като пневмонична инфилтрация, която изисква задълбочен прегледза спецификата на процеса.

Рак на белия дроб

При пневмония диференциалната диагноза трябва задължително да се проведе с централен и периферен рак на белия дроб. Първият се развива от големи и средни бронхи, а вторият се развива от малките им (започвайки от сегментарните). Клиничната картина съдържа различни знаци, които са обединени в локални и споделени. Локалните симптоми на патологичния процес включват:

• кашлица.
• Хемоптиза.
• диспнея.
• Болка в гръдния кош.
• Треска.

Температурата се повишава в резултат на развитието на обструктивен пневмонит, който също е придружен от увеличаване на обема на храчките, повишена кашлица и задух. Но тези симптоми се наблюдават в началния етап. След това има признаци, които показват разпространението на локалния процес и увреждането на околните тъкани:

1. Световъртеж, припадък, главоболие - с притискане на горната празна вена.
2. Нарушение на преглъщането (дисфагия) - с метастази в лимфните възли на медиастинума.
3. Дрезгав глас (дисфония) - с увреждане на възвратния ларингеален нерв.
4. Синдром на Хорнер (свиване на зеницата, увисване горен клепач, прибиране очна ябълка) - участие в процеса на VI симпатичен ганглий.
5. Синдром на Пенкост (болка в рамото) - поникването на рак в цервикобрахиалния сплит.

Общите признаци са резултат от туморна интоксикация и метастазиране на тумора по хемато- и лимфогенен път към други органи. Характеризира се с отслабване (до кахексия), болка в костите, неврологични симптомии т.н.

Рентгенологичната картина на централния рак е доста лоша. Отначало, докато туморът не застъпи лумена на бронха, той по никакъв начин не излиза наяве. След това има признаци на ателектаза - хомогенно и интензивно потъмняване с триъгълна форма с ясни контури. Медиастинумът се измества към засегнатата страна. Но периферният рак на рентгеновата снимка се открива доста добре. Определя се като закръглена, нехомогенна и средно интензивна сянка с вълнообразни ръбове и нишки, издаващи се навън („лъчи“). Често можете да видите "пътеката", водеща до белодробния корен. Ракът може да бъде придружен от образуване на кухина, но тя не съдържа течност, което отличава туморния процес от абсцедиращата пневмония.

Диагноза злокачествен туморпотвърдено чрез бронхоскопия с аспирация на съдържимо или директна биопсия. По-нататъшното цитологично или хистологично изследване дава възможност да се установи естеството на процеса.

При рак на белия дроб се откриват много от признаците, характерни за пневмония. Но има и характерни черти, които ни позволяват да приемем правилната диагноза.

Обструктивна ателектаза

Ако въздухът спре да тече в алвеолите през бронхите, те се сриват. В допълнение към рак, обструктивната ателектаза може да доведе до чужди теладихателни пътища, пробив на казеозни маси от зоната на туберкулозен разпад, запушване с храчки в нарушение на дренажа. Пациентите се оплакват от затруднено дишане, суха кашлица, която скоро става мъчителна. Белият дроб може да намалее по размер, да изостава в дишането. Има признаци на вентилационна недостатъчност: прибиране на междуребрените пространства, участие на спомагателните мускули, бледност и цианоза на кожата.

По време на физикален преглед перкусионният звук се съкращава над зоната на ателектазата, дишането е отслабено, границите на сърдечната тъпота се изместват към лезията. Рентгенологично се определя хомогенна сянка, обхващаща зоната, свързана със запушения бронх (лобул, сегмент, лоб). Междуребрените пространства са стеснени, медиастинумът е изместен в посока на ателектазата. Няма лабораторни данни за инфекциозния процес.

Белодробен инфаркт

Белодробният инфаркт е следствие от артериална тромбоемболия. Фактори, предразполагащи към такова увреждане, ще бъдат: продължително обездвижване на крайниците, разширени вени и флебит, наднормено тегло, възрастна възраст, естрогенна терапия. Процесът се развива рязко, понякога светкавично. Основните клинични признаци на белодробна емболия са:

• Задух и болки в гърдите.
• Появата на кръв в храчките.
• Бледност на кожата със сивкав оттенък.
• Цианоза на горната половина на тялото.
• Изпъкване на вените на шията.
• Понижено кръвно налягане.
• Увеличаване на пулса.

В епигастралната област има патологична пулсация, над зоната на инфаркт се определят фини бълбукащи хрипове. На белодробната артерия се чува систолен шум и акцент на втория сърдечен тон, а при мечовидния израстък на гръдната кост - т. нар. галоп ритъм.

Рентгеновата снимка разкрива клиновидна инфилтрация, обърната към върха към корена на белия дроб. Структурата му е хомогенна, контурите са размити, а интензитетът е умерен. Допълнително се определя изпъкналостта на ствола на белодробната артерия, сърдечната сянка се разширява надясно, куполът на диафрагмата е повдигнат и белодробният корен се деформира.

На електрокардиограмата се виждат специфични признаци: отклонение на електрическата ос, висока S вълна в първото стандартно отвеждане и дълбоко Q във второто. Доплерографията определя повишаването на налягането в белодробната артерия, но основният критерий за диагнозата ще бъдат промените в ангиопулмонографията. Те включват разширяването на лумена на съда и липсата на контраст под мястото на обтурация.

Белодробният инфаркт при артериална тромбоемболия е опасно състояние, което изисква диференциална диагноза с бронхопневмония.

Фиброзиращ алвеолит

Подобни моменти в клиничната картина се срещат и при фиброзиращия алвеолит. Това е процес, който дифузно засяга дихателните везикули и интерстициума на белите дробове. Заболяването е сравнително рядко, но протичането е особено тежко. Началото на алвеолита е постепенно. Хората, които работят в запрашени условия (дървесни стърготини, птичи пух, сухи екскременти, въглища, азбест, метал) и пушачите са по-податливи на него.

Основните симптоми на заболяването са тежък задух и кашлица с малко количество храчки. Характеризира се с болка в гърдите, умора и намалена работоспособност, артралгия и миалгия, треска. Има признаци на хипоксични промени в тъканите: пръстите са под формата на тъпанчета, а ноктите стават като очила за часовници. Стената на алвеолите става все по-твърда поради фиброза, която прогресивно увеличава дихателната недостатъчност.

Аускултацията над белите дробове се определя от крепитус, сухи хрипове и тежко дишане. Звукът на перкусия е съкратен. Когато рентгеновите лъчи се определят от малки фокални сенки, локализирани, като правило, в двата долни лоба. Спад в дифузионния капацитет на алвеолите се открива по време на функционални тестове (спирометрия, пиков поток).

Ехинококоза

Грануломатоза на Вегенер

При пневмония диференциалната диагноза се извършва с системни заболяванияавтоимунна природа. Сред тях трябва да се има предвид грануломатозата на Вегенер. Характеризира се с образуването на множество белодробни инфилтрати, лезии на горните дихателни пътища и други органи. Заболяването започва с Общи черти(слабост и умора), след което се присъединяват болките в мускулите и ставите.

Увреждането на белите дробове протича с хемоптиза и задух, може да се появи плеврит. Промените в горните дихателни пътища са хрема, синузит, фарингит и трахеит. Системният характер на заболяването се проявява под формата на кожен васкулит, стоматит, нефрит, иридоциклит, перикардит, полиневрит. Рентгеново в белите дробове се определят нодуларно потъмняване, фокална или масивна инфилтрация, ателектаза, плеврален излив.

Системният характер на лезията при грануломатозата на Вегенер се потвърждава от различни извънбелодробни прояви.

Пневмония в детска възраст

Клиничните прояви на пневмония при деца се определят от няколко аспекта: най-често боледуват момчетата; колкото по-младо е детето, толкова по-тежко е възпалението на белите дробове; по-лоша прогноза за недоносеност, рахит, недохранване, диатеза. IN ранна възрастпневмония често се появява на фона на ТОРС, магарешка кашлица, морбили. По правило при децата започва постепенно - с катарални симптоми: хрема, кихане, суха кашлица. След това се присъединяват признаци на интоксикация под формата на летаргия, загуба на апетит, капризност, сънливост. Има задух, периодична апнея, съотношението на дишането и пулса се променя.

За бронхопневмония при деца под една година перкусионните признаци не са характерни, но се появяват фини бълбукащи хрипове и крепитус. Лобарната и сегментарна инфилтрация е придружена от бронхиално дишане и скъсяване на звука над патологичното огнище. Рентгенологично в ранна възраст се определят малки заоблени сенки на фона на засилен и деформиран съдов модел.

пневмония в детствотрябва да се диференцира от бронхиолита, който има сходни клинични характеристики. Но в този случай резултатите от физическия преглед са коренно различни:

1. Ударен звук с бокс тон.
2. Трудно дишане.
3. Разпръснати малки бълбукащи хрипове.
4. Укрепване на съдовия модел.
5. Без инфилтрация.

Сегментната пневмония изисква диференциация от белодробния оток при ТОРС. Последното е по-често след 2-годишна възраст. Дихателната недостатъчност е рядка, а физическите признаци са доста оскъдни. На рентгеновата снимка се определят обширни сенки на хомогенна структура, които по правило се локализират в десния бял дроб. Но когато се изследват в динамика, те изчезват след няколко дни. Картината на периферната кръв потвърждава вирусния произход на патологията (левкопения, лимфоцитоза).

Следователно пневмонията изисква качествена диференциална диагноза с други състояния, при които може да се наблюдава синдром на белодробна инфилтрация. Лекарят анализира всяка информация - клинични симптоми, лабораторни и инструментални признаци. И само след изчерпателен анализ се прави заключение в полза на определено заболяване.

Тънката граница между заболяванията се разбира най-добре от лекарите. Лекарите в ежедневната практика трябва:

• да се справя с диференциална диагнозарак на белия дроб и пневмония;
• лечение на инфекциозни усложнения при пациенти с рак;
• предотвратяват възпаление на белите дробове при рак на дихателните пътища.

В такива случаи лекарят трябва да работи на пресечната точка на две специалности: пулмология и онкология.

Следните цифри говорят за трудността при откриване на обструктивен пневмонит и неговата диференциация от хронична пневмония: през 1969 г., според F.G. Углов и Т.Т. Богдан, при 91% от пациентите с ракова пневмония първоначално е определена хронична пневмония. От 1000 пациенти, 452 не са имали грешка за повече от година.

Днес половината от тези, които умират от недиагностициран рак на белия дроб, имат хронична пневмония в медицинските си досиета.

Фаталните грешки се обясняват със сходството на симптомите и факта, че ракът на белия дроб или бронхите е придружен от пневмония.

Клиничните симптоми на рак се появяват късно: на етапа на нарушения на дренажната функция на бронха, развит възпалителен процес, срив на стените на белия дроб (ателектаза).

До този момент обичайната употреба на антибиотици води до временно подобрение. На рентгеновата снимка след курс на терапия 15-20% от пациентите показват възстановяване на проходимостта на засегнатия бронх, намаляване на възпалената област около него.

При определяне на заболяването на първо място се използват методи за радиационна диагностика:

• флуорография с големи рамки;
• рентгенография в две стандартни проекции;
• прицелна рентгенография.

След това се проучва естеството на затъмненията. На рентгенови снимки сенките на тумора имат ясни ръбове, в по-късните етапи - с процеси. Туморният възел не се свива след курс на антибиотично лечение. Случаите на централен рак на белия дроб, рак на бронхите с възпаление и пневмония на рентгенова снимка могат да бъдат много сходни: затъмненията и в двата случая могат да бъдат хомогенни или хетерогенни. Разликите са в ясните контури на тумора, понякога с причудлива форма, и изразената сянка на хиларния възел.

• компютърна томография;
• бронхоскопия;
• бронхография.

Към стандартните рентгенови проекции се предписва един от посочените методи за хардуерна диагностика. Изборът зависи от възрастта и състоянието на пациента. Пациентите над 65 години обикновено не правят бронхография.

Има редица противопоказания за бронхоскопия, вкл. хипертония, обостряне на астма, предишни инсулти и инфаркти, психични заболявания. Томограмите и бронхограмите с висока разделителна способност най-ясно демонстрират разликата между пневмония и помътняване при рак.

На етапа на изясняване на диагнозата се започва курс на интензивна лекарствена противовъзпалителна терапия. Ако няма значително подобрение през първите 2 седмици, има предпоставки за онкологична диагноза.

Маркерите на заболяването се търсят в проби:

• храчки;
• измиване на бронхиалната лигавица;
• тъканни биопсии.

Според резултатите от изследването пневмонията се определя, когато:

• остро начало;
• физически възпалителни явления;
• бързи терапевтичен ефектот прием на антибиотици;
• положителна промяна на рентгеновата снимка след 14 дни от началото на курса.

Признаците, които помагат за диагностициране на фокални белодробни лезии, са обобщени в таблица от професора от Белоруския държавен медицински университет, ръководителя на 1-во отделение по вътрешни болести A.E. Макаревич.

Таблица 1. Диференциална диагноза на фокални белодробни лезии.

Спецификата на пневмонията при пациенти с рак

• туморна и лекарствена интоксикация на тялото;
• изтощение;
• анемия;
• операции със загуба на кръв;
• излагане;
• дисбактериоза.

Инфекцията може да се случи у дома, но най-опасното нещо е да станете жертва на „болнична инфекция“. Днес комбинациите от няколко вида бактерии или бактерии и гъбички се считат за особено агресивни. Такива усложнения са трудни за лечение поради резистентността на микробите към известни лекарства.

Според Руския център за изследване на рака. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки (Москва), една трета от пациентите с рак умират от инфекциозни усложнения. Аутопсията дава информация за 43% от пациентите с неразпознати прояви на инфекция.

От всички видове инфекциозни усложнения при лечението на рак, пневмонията представлява средно около 39%. Възпалението на белите дробове в този случай значително се влошава следоперативен период, намалява качеството на живот, причинява многократни операции.

Диагностицирането на пневмония в онкологията е трудно, тъй като преминава без тежки симптоми. Може да няма хрипове, бронхофония, рязко повишаване на температурата. Рентгеновата или КТ могат да осигурят яснота, но повечето пациенти ще изискват допълнителна подготовка за тях.

В случаите, когато е трудно да се прилагат методи за лъчева диагностика, се практикува бронхоалвеоларен лаваж. Изследването на получената течност разкрива причинителя на заболяването.

На томограмите:

• бактериалните инфекции са видими като затъмнения;
• гъбични - изглеждат като много огнища със светъл ръб;
• вирусен - изглежда като решетка.

Подходите за лечение на усложнения след лъчева и химична терапия са коренно различни: при радиационен пневмонит е ефективно използването на глюкокортикоиди. Токсичното увреждане на белите дробове с производни на блеомицин и нитрозоурея се неутрализира с цитостатици и други лекарства.

Ако се подозира възпаление на белите дробове при лечението на рак, емпирично се предписват антимикробни средства до изясняване на диагнозата.

Пневмония с бактериален произход се лекува с цефалоспорини III-IV поколение, тяхната комбинация с аминогликозиди или флуорохинолони, като се вземе предвид състоянието на пациента. Според изследването на Н.В. Дмитриева, I.N. Петухова и А.З. Смолянская, такъв курс води до успех в 71-89%.

Правилната антибиотична терапия не само ускорява възстановяването, но и предотвратява култивирането на нови щамове устойчиви на лекарства бактерии.

Белодробните заболявания от различен произход имат сходни симптоми. За провеждане на микробиологични изследвания и рентгенови лъчи е необходимо време, което, за съжаление, лекарят и пациентът разполагат с много малко. При състояния, при които е необходимо да се приеме гладуване правилно решение, на преден план излиза способността на лекаря да установи причината за заболяването по клинични и анамнестични данни. За тази цел са разработени методи за диференциална диагноза.

На първо място, пневмонията се различава от:

• туберкулоза;
• белодробна емболия (TELA);
• туморни лезии;
• алергични реакции към лекарства;
• орнитоза;
• алергичен пневмонит;
• саркоидоза;
• колагеноза.

Здравният работник започва, като преглежда пациента и разпитва обкръжението му. Целта е да се изясни фонът, на който се е развило заболяването. Установява се наличието на съпътстващи заболявания (рак, туберкулоза, диабет, ХИВ, лечение с глюкокортикостероиди или цитостатици), оценяват се условията на живот, установяват се контакти с болни хора и животни.

На следващия етап лекарят сравнява получената информация за телесната температура, втрисане, наличието на главоболие, нарушено съзнание, естеството на кашлица, задух, бързо дишане, болка и вида на храчките. При диференциалната диагноза на пневмония е важно да се вземе предвид възрастта на пациента.

Първичната диагноза и предписването на лечение се основават на резултатите от прегледа и едва след изследване на кръв и храчки, рентгеново изследване, терапевтът прави окончателно заключение.

Разлики между възпаление и други белодробни заболявания

1. Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза

Протичането на някои форми на туберкулоза в началния стадий е много подобно на клинична картинабактериална пневмония. Въпреки това, трябва да се помни, че началото на туберкулозата е почти безсимптомно. Пациентите се оплакват от умора, леко неразположение (в резултат на интоксикация), кашлица, изпотяване. На този етап рентгеновото изследване на белите дробове вече е очевидно. Опитните лекари казват: "Туберкулозата е по-видима, отколкото чута."

Бактериалната пневмония се характеризира с изразено начало с втрисане, повишена температура над 38,5 градуса. Кожата на такъв пациент е суха и гореща, а изпотяване се наблюдава само в момента на кризата. Храчки с пневмония - с въздушни мехурчета, по-вискозни, отколкото при туберкулоза.

Туберкулозата на рентгенова снимка изглежда като ясни заоблени полиморфни огнища, по-често в горния лоб. При кръвен тест за пневмония се установява изразена левкоцитоза, а за туберкулоза - лимфопения и умерена левкоцитоза. Микробиологичното изследване на храчките открива Mycobacterium tuberculosis.

Само 5% от пациентите с туберкулоза се възползват от широкоспектърно антибиотично лечение. Ето защо, ако симптомите на пневмония при човек продължават повече от 2 седмици, тогава диагнозата трябва да се изясни. Вероятно е туберкулоза. Въпреки това, широкоспектърните противотуберкулозни лекарства не се препоръчват за емпирично лечение на пневмония.

1. Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Кашлица, храчки, болка и хемоптиза могат да придружават покълването на метастази в плеврата. До този момент ракът на белия дроб е асимптоматичен, но може да бъде открит на рентгенова снимка. В този случай периферният рак се намира по-често в предните горни лобове на белия дроб, контурите му са лъчисти.

Раковите клетки могат да покълнат в други органи или да се появят в белите дробове като метастази. За повече подробности относно разликите между остра пневмония, туберкулоза и рак на белия дроб, вижте Таблица 1.

Таблица 1. Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза.

Диференциална диагноза на пневмония и белодробна емболия (РЕ) Продължителна почивка на легло след операция, фрактури на бедрото, с предсърдно мъжденеможе да доведе до тромбофлебит долни крайници. Последствието често е белодробна тромбоемболия. При млади жени този проблемпонякога се появява след прием на орални контрацептиви.

Характерните черти на TELA, в допълнение към фона, са:

• цианоза;
• недостиг на въздух;
• артериална хипотония;
• тахикардия.

При слушане лекарят открива триене на плевралната кухина и отслабено дишане. Рентгеновата снимка показва триъгълна сянка, а перфузионното радиоизотопно сканиране показва исхемични "студени" зони. В този случай има остро претоварване на дясната страна на сърцето.

1. Диференциална диагноза на пневмония и еозинофилен инфилтрат

При лечение с глюкокортикостероиди, инфилтратите изчезват след 10 дни.

Естеството на съществуващото възпаление на белите дробове ще покаже неговия източник. Остра пневмококова пневмония е придружена от втрисане, топлина, главоболие. Ако микробите са влезли в кръвта, втрисането може да бъде тежко, особено при деца. Възрастните хора нямат такава реакция.

Бактериалното увреждане на белите дробове се характеризира с пареща болка при дишане в гръдния кош. При вирусна и микоплазмена инфекция тези симптоми не се наблюдават, но се изразява главоболие, възможен е обрив.

Естеството на храчките:

• бактериална пневмония - мукопурулентна, дебела;
• вирусни и микоплазмени - малко количество;
• абсцес на белия дроб - гнойна миризма;
• белодробен оток - обилен, пенлив, розов;
• лобарна пневмония - ръждясала;
• бронхоалвеоларен рак - слюнка;
• бронхиектазии - обилни, гнойни, с кръв.

Бактериалното възпаление на белите дробове може да бъде придружено от увреждане на черния дроб, повишена активност на чернодробните ензими и нивото на урея в кръвта.

При кръвен тест основният индикатор за вида на белодробната инфекция е нивото на левкоцитите. Левкоцитозата се изразява в бактериални форми на пневмония (повече от 15×10 9 /l), с микоплазмени и вирусни, индикаторът почти не се променя.

При децата

Разработени са редица методи за поставяне на точна диагноза на белодробно заболяване при дете. Всички те вземат предвид възрастови особеностипациенти, етиология на пневмония, фактори, допринасящи за нейното развитие, форми на хода на заболяването (патогенеза).

Анатомични и физиологични особености тялото на дететопричиняват склонност към развитие на пневмония в ранна възраст, възможност за развитие в хронична формаи тежестта на потока.Не по-малко от важна роляв развитието на пневмония игра:

• хипотермия;
• лоша грижа за децата;
• нарушаване на хигиенните правила;
• изкуствено хранене;
• антихигиенични условия на живот, вкл. влажни помещения;
• предишни инфекциозни заболявания.

Най-вероятният патоген при пневмония, придобита в обществото при деца под 6-месечна възраст, са вируси, стафилококи и грам-отрицателна флора. По-късно - пневмококи и H.influenzae тип В. В юношеството се добавя стрептокок. В нозокомиална инфекцияизточникът на инфекция както за възрастни, така и за деца е вероятно да бъдат ентеробактерии, E. coli, staphylococcus aureus, proteus, pseudomonas.

Диференциалната диагноза на пневмония при деца включва няколко вида класификации на патология:

• Според вида се разграничават фокални, сегментарни, крупозни и интерстициални остри.
• По локализация - в лоба на белия дроб, в сегмента, едностранно и двустранно.
• По вид: общностни и нозокомиални, перинатални, вентилаторни, аспирационни, имунодефицитни.
• По тежест: леки, умеренои тежко с усложнения. В този случай усложненията се разделят на белодробни (плеврит, пневмоторакс) и извънбелодробни (сърдечно-съдова недостатъчност, инфекциозно-токсичен шок, DIC, респираторен дистрес синдром).

При всички видове пневмония при деца в процеса участват всички структурни елементи на органа, газообменът става труден, дихателната честота се увеличава и белодробната вентилация намалява с изключителна нужда от кислород. Патологията може да засегне сърцето, което е принудено да компенсира липсата на кислород с повишена интензивност на контракциите, последвана от дистрофия на сърдечния мускул.

Дефицитът на кислород причинява нарушение на метаболитните процеси, подкиселяване на кръвта. Това е последвано от хипоксемия и хипоксия. Спирането на усвояването на кислород външно се проявява в цианоза на лицето (хипоксемия) или земносив цвят (хипоксия). Последвалите дълбоки метаболитни нарушения могат да станат необратими и да причинят смърт.

Критериите за диагностициране на остра пневмония при деца са:

1. При аускултация на белите дробове, учестено дишане и ускоряване на сърдечната честота на фона на апнея, стенещо дишане, хрипове, бронхофония.
2. Повишаване на температурата над 38 градуса за най-малко 3 дни.
3. Суха кашлица, дихателна недостатъчност, треперене на гласа.
4. На рентгенови лъчи, сенки под формата на лезии, затъмнения.
5. Кръвен тест показва левкоцитоза, урина и изпражнения без патологични отклонения.

Вижте таблица 2 за признаци на дихателна недостатъчност.

Таблица 2. Клинични и лабораторни характеристики на дихателната недостатъчност при деца с остра пневмония (По A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

Диференциална диагноза на пневмония и инфилтративна белодробна туберкулозаособено трудно при локализацията на пневмония в горните лобове и туберкулозни лезии в долните лобове.

Острото начало с висока температура е два пъти по-често при пневмония. За туберкулозата по-показателно е постепенното или асимптоматично начало на заболяването. Телесната температура се повишава постепенно, с леко повишаване до 14-16 часа следобед, пациентът сякаш "преодолява".

В анамнезата пациентите с пневмония се характеризират с повтаряща се пневмония, докато пациентите с туберкулоза са по-склонни да имат продължителни настинки, плеврит, лечение с глюкокортикоиди и захарен диабет; контакт с болен от туберкулоза, ранна туберкулоза; продължителна загуба на апетит, загуба на тегло.

Пневмонията се характеризира с бързо развитие на задух, кашлица, болка в гърдите, а при туберкулоза тези симптоми се увеличават постепенно и не са толкова изразени.

При пневмония се отбелязват зачервяване на лицето, цианоза и херпесни изригвания. Тези явления не се наблюдават при туберкулоза. Пациентите с туберкулоза обикновено са бледи, характеризират се с обилно нощно изпотяване.

При пневмония по-често се засягат долните лобове, при туберкулоза - горните. Според образния израз на V. Vogralik, нетуберкулозните лезии на белите дробове са „тежки“ - те са склонни да се настаняват в долните лобове. Туберкулозата се характеризира с "лекота", изплуваща до горните участъци на белите дробове.

Пневмонията е по-характерна за ярки физически промени в дихателните органи, туберкулозата се характеризира с лоши аускултационни данни („много се вижда, малко се чува“).

Левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR е по-честа при пневмония, а при туберкулоза - лимфоцитоза.

При пневмония храчките са богати на пневмонична флора, докато при туберкулозата флората е бедна, има отделни микроби. Патогномоничният признак на туберкулозата е откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките, особено при повтарящи се находки. Изследването се провежда многократно.

Емпиричната терапия на пневмония помага за диференциална диагноза без използване на противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони). Обикновено за 10-14 дни от лечението пневмоничната инфилтрация претърпява значителни положителни промени или отзвучава напълно, докато при туберкулозна инфилтрация нейната резорбция настъпва в рамките на 6-9 месеца.

От съществено значение при разграничаването на пневмония и туберкулозен инфилтрат са радиологични признаци, систематизирана от А.И. Борохов и Л.Г. Дуков (1977) и представени под формата на таблица:

Рентгенови разлики между пневмония и туберкулозен инфилтрат

Таблица 3

Също така е необходимо да се проведе диференциална диагноза със следните заболявания:

Рак на белите дробове.

Инфаркт на белия дроб.

Белодробен оток.

Еозинофилен инфилтрат.

Всички видове заболявания на дихателната система са доста сходни помежду си и причиняват почти едни и същи негативни последици за тялото, когато възникне възпаление. Възпалението на белодробните тъкани може да бъде причинено не само от заболявания на дихателната система или патогенни микроорганизми, които включват бактерии, вируси и гъбички, но и от всякакви нарушения в работата на други органи, например с инсулт, алергии , или проблеми с дейността на централната или периферната нервна система.

В международната класификация на заболяванията възпалителният процес в белодробните тъкани се нарича пневмония, а сред хората - пневмония, която има разклонена класификация според етиологията, локализацията и естеството на протичането.

Това заболяване е много опасно за човек, може да се развие много бързо и понякога скрито, да остави голям брой сериозни усложнения, както белодробни, така и небелодробни, а също така има висок процент на смъртност.

Лечението на пневмония е много по-ефективно и по-лесно, ако заболяването е открито на ранни стадиии лечението е започнало незабавно.

Каква е диференциалната диагноза на пневмония

За откриване на всяко заболяване, включително пневмония, има определени диагностични методи: лабораторни (всички видове анализи на тъкани, течности, секрети), инструментални (което е хардуерно изследване на пациента: томография, рентгенова снимка, ултразвук), диференциална диагноза и прост преглед.

Диференциалната диагноза на пневмония е изследователски метод, според който диагнозата се поставя чрез метода за изключване на заболявания със сходни прояви при пациента.

Този метод на изследване се използва, когато точната причина за заболяването не е известна със сигурност, например хремата може да бъде алергична, вирусна, бактериална или като цяло резултат от неизправност на някои органи и една трета от пациентите с рак първоначално поставят неправилна диагноза, опитвайки се да лекуват несъществуваща болест, докато ракът се увеличава.

За да се определи незабавно и точно всяка болест и да се идентифицира нейната причина, е необходимо буквално да се анализира тялото на болен човек, а понякога и неговият ум, буквално през и през. Нито едното, нито другото, уви, е невъзможно дори с най-модерното оборудване и научни технологии, така че лекарите често са принудени да действат по метода на „пробване“ или чрез изключване.

По време на този метод на изследване лекарят събира възможно най-много данни за пациента, неговия начин на живот, всички реакции, които се случват в тялото му, анализира медицинската история и сравнява всички получени нови данни със списък с предполагаеми диагнози и техните характеристики. В съвременната медицина понякога се използва дори компютъризирана диференциална диагностика на пневмония и други заболявания, включително психични, която прави сравнения с помощта на компютър.

Въз основа на получения резултат на пациента се поставя диференциална диагноза, която може да бъде потвърдена клинично.

Настройка на диференциал. Диагнозата на пневмония и всяко друго заболяване е както следва:

1. Първо се определят напълно симптомите и обхватът на най-подходящите диагнози.
2. След това се съставя най-подробното описание на заболяването и водещите варианти, на които може да съответства това заболяване.
3. На третия етап те се сравняват.
4. По-нататък, чрез прилагане на умствено усилие и известна доза въображение на диагностика, се изолира най-вероятният вариант и се поставя точна диагноза.

На пръв поглед този метод на изследване изглежда много привлечен и ненадежден, но в по-голямата част от случаите той е най-ефективен, когато симптомите са под съмнение, и има много висок процент на точност.

Диференциалната диагноза на пневмония е просто необходима, когато пациентът има някакви съпътстващи заболявания на дихателната система или други органи, които могат да заглушат или изкривят симптомите му и да объркат. Този методизследванията позволяват в този случай да се изолира пневмония от симптомите на основното заболяване и да се започне лечение навреме.

Фокална пневмония и рак на белия дроб

Един от тези случаи, когато е просто невъзможно да се направи без диференциална диагноза, е пневмония на фона на рак на белия дроб, който има редица специфични особености.

Първо, на фона на рак в белодробните тъкани, пациентите винаги се развиват остра пневмония, който доскоро отнемаше живота на такива пациенти по-бързо от самия рак, все още не е открит.

Възпалителният процес започва директно в областта на туморната формация, причинява се от комбинация от голям брой патогени и изостря растежа му, което от своя страна стимулира развитието на пневмония.

Симптомите на пневмония често са почти невидими на фона на рак, защото наистина какво може да влоши здравето, слабост и треска на фона на такива ужасна болестособено химиотерапия.

Също така е невъзможно да се види случайно възпалението, което е започнало с инструментални методи за изследване, тъй като туморът физически го затваря и по време на томографско изследване абсорбира всички химически маркери, въведени в кръвта, които оцветяват неоплазмата и не реагират на други проблеми.

Освен това ракът на белия дроб в периода на метастази и пневмония имат много сходни основни симптоми като храчки, кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане, задух, хемоптиза и др.

В допълнение към самия рак на белия дроб, подобен ефект предизвикват метастази в дихателната система от основния тумор, разположен в друг орган. Преди метастази ракът на белия дроб е напълно асимптоматичен.

Само малки разлики могат да изолират само началото на пневмония. Признаци на пневмония:

1. Как започва болестта: ярко рязко текущо начало.
2. Описание на кашлицата: може да отсъства в началото, да бъде с различна степен на продуктивност, а също и двете доставят удовлетворение на пациента, но не.
3. Описание на диспнея: започва със значителна област на увреждане или оток.
4. Как протича хемоптизата: рядко в острите стадии на заболяването в тежка форма.
5. Характеристики на болките в гърдите: най-често свързани с дишане и движение.
6. Тежестта на интоксикацията: по различни начини, в зависимост от тежестта.
7. Физически данни: в белите дробове се чуват влажни хрипове и естеството на дишането се променя.
8. Реакция на антибиотици: след една до една и половина седмици прием на антибиотици, процесът се обръща.
9. Резултатите от лабораторните изследвания: много силно повишаване на ESR и левкоцитоза.
10. Рентгенова снимка: корените на белия дроб (местата на тяхното закрепване към главните бронхи и съдове) се увеличават, белодробният модел се засилва, самата засегната област изглежда еднаква с замъглени ръбове.

Ракът има следните характеристики:

1. Най-честата възраст на пациента: от петдесет години и преобладават пушачите.
2. Най-честият пол на пациента: не.
3. Как започва болестта: нежно и неусетно с постепенно повишаване на температурата.
4. Описание на кашлицата: По-често липсва.
5. Описание на диспнея: може да липсва.
6. Как протича хемоптизата: тя се появява само когато метастазите пробият в плевралната област.
7. Характеристики на гръдната болка: понякога липсва, но по-често присъства.
8. Тежест на интоксикацията: не е изразена.
9. Физически данни: няма промени в дишането и звука за правилното функциониране на белите дробове.
10. Реакция на антибиотици: или отсъства напълно, или пациентът започва да се чувства по-добре, но резултатите от рентгеновата снимка не се променят.
11. Резултатите от лабораторните изследвания: левкоцитите са нормални, а СУЕ е умерено повишена.
12. Рентгенова снимка: туморът няма ясни контури и "антени", но на начални етаписянката му е слабо изразена.

Това са основните разлики между едно заболяване и друго, според които лекуващият лекар може да подозира появата на рак или обратното - пневмония на фона му. Но има заболявания, които имат дори по-малко специфични разлики, чиято ключова точка на диференциация може да бъде такава незначителна характеристика като пол и възраст на пациента или принадлежността му към мнозинството според някои статистически данни.

Пневмония и туберкулоза

Бактериалната пневмония и туберкулозата също са сходни по своите прояви, тъй като и двете представляват бактериална лезия на белодробната тъкан. Те имат дори повече общо, отколкото с онкологията, а туберкулозата също е в състояние да провокира пневмония до купчина, ако друг патоген се присъедини към пръчките на Кох върху отслабената от тях тъкан.

Как да разберете, че нямате пневмония, а туберкулоза:

1. Най-честата възраст на пациента: не.
2. Най-честият пол на пациента е мъжкият.
3. Как започва заболяването: Остро с кашлица, треска и малко симптоми.
4. Описание на кашлицата: суха, по-скоро като кашлица.
5. Описание на задух: присъства с тежко увреждане на вътрешните тъкани на белия дроб.
6. Как протича хемоптизата: много често и колкото по-напреднал стадият, толкова по-силен.
7. Характеристики на гръдната болка: никакви или много рядко.
8. Тежест на интоксикацията: силно изразена и непрекъснато прогресираща.
9. Физически данни: никакви или леки промени в дишането.
10. Реакция към антибиотици: практически липсва. Само 5% от пациентите чувстват облекчение при запазване на рентгеновата картина.
11. Резултатите от лабораторните изследвания: левкоцитите и СУЕ остават нормални.
12. Рентгенова снимка: промените се образуват най-често в горните лобове, имат ясни контури и могат да бъдат разположени под формата на следи от корена на белия дроб или първоначалната област на заболяването.

Пневмония и бронхит

Пневмонията и напреднал бронхит наистина са много сходни по външните си прояви и усещания на пациента, освен това, ако инфекцията се разпространи от бронхите към алвеолите, тогава едно заболяване се прекласифицира в друго.

Децата имат доста силна склонност към такава дегенерация на заболяването и е възможно да се направи предварителна диференциална диагноза на пневмония без инструментално изследване, което не е много ефективно в ранните етапи, според някои признаци: най-яркият модел на симптоми: още по-висока температура, влошаване на състоянието, кашлица, храчка гнойна слуз и др.

Пневмония и белодробен абсцес

Абсцесът на белия дроб, напротив, е следствие от пневмония и др тежка форманеговите прояви, когато в тъканите на белите дробове се появяват гнойни кухини с атрофирани тъкани. Симптомите на образуване на абсцес могат да бъдат загубени вече на фона на симптомите на пневмония и на рентгеновата снимка да бъдат невидими на фона на общо възпаление и, след като сте пропуснали такова важен момент, лекарят може дори да загуби пациента.

Абсцесът може да се прояви под формата на отслабено дишане, силна интоксикация, още по-голям температурен скок, както и повишена болка в засегнатата област. След пробива на абсцеса има голяма вероятност от развитие на сепсис или плеврит, но след това състоянието на пациента временно се подобрява леко.

Пневмония и PE

TPA - тромбоемболизъм белодробна артерия, според фоновите признаци може да изглежда като пневмония, но по време на него, в допълнение към основните симптоми на потискане на белодробната тъкан, тежък задух, цианоза (побеляване или посиняване на назолабиалния триъгълник и тъканите), тахикардия (повишена сърдечен ритъм), спад на налягането над 20% от нормалното ниво.

Диагнозата на възпаление на белите дробове или PE се основава на по-задълбочено проучване на анализите и предишни заболявания на пациента. При PE пневмония може да се развие на фона на общо отслабване на тялото и потискане на белодробната тъкан, по-специално. А ПЕ може да бъде следствие от операции, използване на хормонални концепции или да бъде резултат от продължителна почивка на легло.

Пневмония и плеврит

Плевритът може да бъде както следствие от пневмония, така и независимо заболяване и дори неговата причина.

Почти невъзможно е да се види плеврит по обичайните начини, а симптомите практически липсват, но на рентгеновата снимка на белите дробове се регистрират огнища, които от време на време променят местоположението си, което не се наблюдава при пневмония.

Диференциалната диагноза е отличен метод както за диагностициране на пневмония в ранните етапи, така и за разкриване на най-скритите заболявания. Това обаче изисква много опит от диагностика или поне неговата обширна база от знания и внимателно внимание към най-незначителните на пръв поглед детайли, които могат да поставят крайната, но толкова важна за пациента точка в прегледа.