Класификация на пневмония, причини, лечение. Диференциална диагноза на пневмония Какви видове пневмония съществуват

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при провеждане на диференциална диагноза между тези заболявания е необходимо преди всичко да се използват добре познати методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данни от анамнеза

Следните анамнестични данни могат да предполагат наличието на туберкулоза при пациент:

• наличието на туберкулоза в семейството на пациента;
• туберкулоза с всяка локализация, прехвърлена от пациента по-рано;
• изясняване на хода на заболяването. Остро начало и тежък ход се наблюдават при остра милиарна белодробна туберкулоза и казеозна пневмония; при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често изобщо не се забелязва. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период, разбира се, е много по-малка, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за минали заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължителна субфебрилна температура с неизвестен произход и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица (особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза .

Анализ на данните от външния преглед на пациентите

Предишно пренесена туберкулоза може да бъде индицирана от белези с неправилна форма в областта на по-рано засегнати шийни лимфни възли и кифоза, която някога е имала място в гръбначната туберкулоза.

Бързо развиваща се тежка интоксикация и тежко състояниепациентът е по-характерен за лобарна или тотална пневмония и не е характерен за туберкулоза, с изключение на остра милиарна туберкулоза и казеозна пневмония.

Анализ на физически данни, получени при изследване на белите дробове

За съжаление няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробната туберкулоза. Данни като промени в гласовото треперене, бронхофонията, бронхиалното дишане, крепитацията, мокри и сухи хрипове, шум от плеврално триене могат да се наблюдават както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония.

Въпреки това, следните характеристики на физическите данни, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат определена диагностична стойност:

• локализация на патологичните перкусии и аускултационни явления главно в горните участъци на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• недостигът на физически данни в сравнение с данните от рентгеновото изследване (старият афоризъм на лекарите "малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония") . Разбира се, този модел не важи за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза, туберкулом.

Туберкулиново изследване

Поставянето на туберкулинови тестове (туберкулинодиагностика) се основава на определяне на туберкулинова алергия - повишената чувствителност на организма към туберкулин, възникнала в резултат на инфекция с вирулентни микобактерии на туберкулоза или BCG ваксинация.

Най-често се използва интрадермален тест на Манту, докато 0,1 ml туберкулин се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с помощта на прозрачна милиметрова линийка. Регистрирайте напречния (по отношение на оста на ръката) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна с диаметър на папулата от 0 до 1 mm, съмнителна - с диаметър 2-4 mm, положителна - с диаметър 5 mm или повече, хиперергична - с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече - при възрастни. Везикуло-некротичните реакции също принадлежат към хиперергичните, независимо от размера на инфилтрата.

Положителният и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробната туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостно клинично, лабораторно и радиологично изследване на пациента, като, разбира се, се вземат предвид и резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на Mycobacterium tuberculosis в храчки, бронхиални промивки, в плеврален ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, култура или инокулация, биологичен тест върху лабораторни животни, чувствителни към туберкулозна инфекция.

Белодробните заболявания от различен произход имат сходни симптоми. За провеждане на микробиологични изследвания и рентгенови лъчи е необходимо време, което, за съжаление, лекарят и пациентът разполагат с много малко. При състояния, при които е необходимо да се приеме гладуване правилно решение, на преден план излиза способността на лекаря да установи причината за заболяването по клинични и анамнестични данни. За тази цел са разработени методи за диференциална диагноза.

На първо място, пневмонията се различава от:

• туберкулоза;
• тромбоемболизъм белодробна артерия(ТЕЛА);
• туморни лезии;
• алергични реакции към лекарства;
• орнитоза;
• алергичен пневмонит;
• саркоидоза;
• колагеноза.

Здравният работник започва, като преглежда пациента и разпитва обкръжението му. Целта е да се изясни фонът, на който се е развило заболяването. Установява се наличието на съпътстващи заболявания (рак, туберкулоза, диабет, ХИВ, лечение с глюкокортикостероиди или цитостатици), оценяват се условията на живот, установяват се контакти с болни хора и животни.

На следващия етап лекарят сравнява получената информация за телесната температура, втрисане, наличието на главоболие, нарушено съзнание, естеството на кашлица, задух, бързо дишане, болка и вида на храчките. При диференциалната диагноза на пневмония е важно да се вземе предвид възрастта на пациента.

Първичната диагноза и предписването на лечение се основават на резултатите от прегледа и едва след изследване на кръв и храчки, рентгеново изследване, терапевтът прави окончателно заключение.

Разлики между възпаление и други белодробни заболявания

1. Диференциална диагнозапневмония и туберкулоза

Ходът на някои форми на туберкулоза в началния стадий е много подобен на клиничната картина на бактериалната пневмония. Въпреки това, трябва да се помни, че началото на туберкулозата е почти безсимптомно. Пациентите се оплакват от умора, леко неразположение (в резултат на интоксикация), кашлица, изпотяване. На този етап рентгеновото изследване на белите дробове вече е очевидно. Опитните лекари казват: "Туберкулозата е по-видима, отколкото чута."

Бактериалната пневмония се характеризира с изразено начало с втрисане, повишена температура над 38,5 градуса. Кожата на такъв пациент е суха и гореща, а изпотяване се наблюдава само в момента на кризата. Храчки с пневмония - с въздушни мехурчета, по-вискозни, отколкото при туберкулоза.

Туберкулозата на рентгенова снимка изглежда като ясни заоблени полиморфни огнища, по-често в горния лоб. При кръвен тест за пневмония се установява изразена левкоцитоза, а за туберкулоза - лимфопения и умерена левкоцитоза. Микробиологичното изследване на храчките открива Mycobacterium tuberculosis.

Само 5% от пациентите с туберкулоза се възползват от антибиотично лечение широк обхватдействия. Ето защо, ако симптомите на пневмония при човек продължават повече от 2 седмици, тогава диагнозата трябва да се изясни. Вероятно е туберкулоза. Въпреки това, широкоспектърните противотуберкулозни лекарства не се препоръчват за емпирично лечение на пневмония.

1. Диференциална диагноза на пневмония и рак на белия дроб

Кашлица, храчки, болка и хемоптиза могат да придружават покълването на метастази в плеврата. До този момент ракът на белия дроб е асимптоматичен, но може да бъде открит на рентгенова снимка. В този случай периферният рак се намира по-често в предните горни лобове на белия дроб, контурите му са лъчисти.

Раковите клетки могат да покълнат в други органи или да се появят в белите дробове като метастази. Още разлики остра пневмония, туберкулоза и рак на белия дроб, вижте таблица 1.

Таблица 1. Диференциална диагноза на пневмония и туберкулоза.

Диференциална диагноза на пневмония и белодробна емболия (РЕ) Продължителна почивка на легло след операция, фрактури на бедрото, с предсърдно мъжденеможе да доведе до тромбофлебит долни крайници. Последствието често е белодробна тромбоемболия. При млади жени този проблемпонякога се появява след прием на орални контрацептиви.

Характерните черти на TELA, в допълнение към фона, са:

• цианоза;
• недостиг на въздух;
• артериална хипотония;
• тахикардия.

При слушане лекарят открива триене на плевралната кухина и отслабено дишане. Рентгеновата снимка показва триъгълна сянка, а перфузионното радиоизотопно сканиране показва исхемични "студени" зони. В този случай има остро претоварване на дясната страна на сърцето.

1. Диференциална диагноза на пневмония и еозинофилен инфилтрат

При лечение с глюкокортикостероиди, инфилтратите изчезват след 10 дни.

Естеството на съществуващото възпаление на белите дробове ще покаже неговия източник. Острата пневмококова пневмония е придружена от втрисане, висока температура, главоболие. Ако микробите са влезли в кръвта, втрисането може да бъде тежко, особено при деца. Възрастните хора нямат такава реакция.

Бактериалното увреждане на белите дробове се характеризира с пареща болка при дишане в гръдния кош. При вирусна и микоплазмена инфекция тези симптоми не се наблюдават, но се изразява главоболие, възможен е обрив.

Естеството на храчките:

• бактериална пневмония - мукопурулентна, дебела;
• вирусни и микоплазмени - малко количество;
• абсцес на белия дроб - гнойна миризма;
• белодробен оток - обилен, пенлив, розов;
• лобарна пневмония - ръждясала;
• бронхоалвеоларен рак - слюнка;
• бронхиектазии - обилни, гнойни, с кръв.

Бактериалното възпаление на белите дробове може да бъде придружено от увреждане на черния дроб, повишена активност на чернодробните ензими и нивото на урея в кръвта.

При кръвен тест основният индикатор за вида на белодробната инфекция е нивото на левкоцитите. Левкоцитозата се изразява в бактериални форми на пневмония (повече от 15×10 9 /l), с микоплазмени и вирусни, индикаторът почти не се променя.

При децата

Разработени са редица методи за поставяне на точна диагноза на белодробно заболяване при дете. Всички те вземат предвид възрастови особеностипациенти, етиология на пневмония, фактори, допринасящи за нейното развитие, форми на хода на заболяването (патогенеза).

Анатомични и физиологични особености тялото на дететопричиняват склонност към развитие на пневмония в ранна възраст, възможност за развитие в хронична формаи тежестта на потока.Също толкова важна роля в развитието на пневмония играят:

• хипотермия;
• лоша грижа за децата;
• нарушаване на хигиенните правила;
• изкуствено хранене;
• антихигиенични условия на живот, вкл. влажни помещения;
• предишни инфекциозни заболявания.

Най-вероятният патоген при пневмония, придобита в обществото при деца под 6-месечна възраст, са вируси, стафилококи и грам-отрицателна флора. По-късно - пневмококи и H.influenzae тип В. В юношеството се добавя стрептокок. При нозокомиална инфекция източникът на инфекция както за възрастни, така и за деца е вероятно да бъдат ентеробактерии, E. coli, staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Диференциална диагнозапневмонията при деца включва няколко вида класификации на патология:

• Според вида се разграничават фокални, сегментарни, крупозни и интерстициални остри.
• По локализация - в лоба на белия дроб, в сегмента, едностранно и двустранно.
• По вид: общностни и нозокомиални, перинатални, вентилаторни, аспирационни, имунодефицитни.
• По тежест: леки, умеренои тежко с усложнения. В този случай усложненията се разделят на белодробни (плеврит, пневмоторакс) и извънбелодробни (сърдечно-съдова недостатъчност, инфекциозно-токсичен шок, DIC, респираторен дистрес синдром).

При всички видове пневмония при деца в процеса участват всички структурни елементи на органа, газообменът става труден, дихателната честота се увеличава и белодробната вентилация намалява с изключителна нужда от кислород. Патологията може да засегне сърцето, което е принудено да компенсира липсата на кислород с повишена интензивност на контракциите, последвана от дистрофия на сърдечния мускул.

Дефицитът на кислород причинява нарушение на метаболитните процеси, подкиселяване на кръвта. Това е последвано от хипоксемия и хипоксия. Спирането на усвояването на кислород външно се проявява в цианоза на лицето (хипоксемия) или земносив цвят (хипоксия). Последвалите дълбоки метаболитни нарушения могат да станат необратими и да причинят смърт.

Критериите за диагностициране на остра пневмония при деца са:

1. По време на аускултация на белите дробове, учестено дишане и ускоряване на сърдечната честота на фона на апнея, стенещо дишане, бълбукащи хрипове, бронхофония.
2. Повишаване на температурата над 38 градуса за най-малко 3 дни.
3. Суха кашлица, дихателна недостатъчност, треперене на гласа.
4. На рентгенови лъчи, сенки под формата на лезии, затъмнения.
5. Кръвен тест показва левкоцитоза, урина и изпражнения без патологични отклонения.

Вижте таблица 2 за признаци на дихателна недостатъчност.

Таблица 2. Клинични и лабораторни характеристики на дихателната недостатъчност при деца с остра пневмония (По A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

4384 0

Необходимостта от диференциална диагноза произтича от често срещани грешки при диагностицирането на остра пневмония, особено в доболничен етап.

При най-малко 30-40% от пациентите пневмонията не се разпознава по време на първоначалния преглед, а както свръхдиагностиката, така и недостатъчната диагноза се наблюдават с приблизително еднаква честота.

Основната причина за такава незадоволителна диагноза е късното обжалване на пациентите за медицински грижи.

В болницата, според патоанатомични изследвания, пневмонията остава неразпозната при приблизително 5% от пациентите.

Както знаете, диференциалната диагноза се извършва според водещия синдром. При диференциалната диагноза на пневмония е препоръчително да се разглежда рентгенологично определената инфилтрация на белодробната тъкан (белодробен инфилтрат) като водещ синдром. В онези редки случаи, когато рентгеново изследване не се извършва по различни причини, диференциалната диагноза може да се проведе според синдрома на клинично определена белодробна инфилтрация: повишено треперене на гласа и бронхофония в ограничена област, притъпяване на перкусионния звук, твърд или бронхиално дишане, локален крепитус (слушане на локални мокри хрипове).

Инфилтратът е тъканна област, която има натрупване на клетъчни елементи, които обикновено не са характерни за него (възпалителни, еозинофилни, ракови, лимфоидни, левкемични и др.), характеризиращи се с увеличаване на обема и повишена плътност. В съответствие с това се разграничават възпалителни, например с пневмония и туберкулоза, ракови, еозинофилни, левкемични инфилтрати, инфилтрати със злокачествени лимфоми и др.

По този начин, паренхимните промени в белодробната тъкан при пневмония са само една от възможностите за белодробен инфилтрат. Инфилтрацията се определя на рентгеновата снимка като потъмняване на белодробната тъкан, което не винаги е лесно да се различи от други процеси. Поради това списъкът на заболяванията, с които е необходимо да се проведе диференциална диагноза, се разширява поради тези процеси (ателектаза на лоб или сегмент, белодробен инфаркт, задръствания в белите дробове).

При диференциалната диагноза на пневмония лекарят е изправен пред следните задачи:

1) разграничаване на пневмония от други заболявания на дихателната система;

2) диференциране на пневмония от извънбелодробни заболявания с прояви в белите дробове;

3) провеждане на диференциална диагноза между самите пневмонии, за да се установи (поне вероятно) етиологията на заболяването, тъй като пневмонията, причинена от различни микроорганизми, е различни нозологични форми и изисква подходящо етиотропно лечение.

Диференциална диагноза на лобарна (сегментарна) пневмония с други заболявания на дихателната система

Диференциална диагноза с туберкулозен лобит и казеозна пневмония

В полза на туберкулозния лобит свидетелстват:

1) хетерогенност на потъмняването на рентгеновата снимка с наличие на по-плътни образувания и области на просветление (по-добре се виждат на томограмата), и особено фокални сенки, както плътни, така и меки, поради лимфогенно и бронхогенно засяване на белодробната тъкан около инфилтрата;

2) по-честа липса на левкоцитоза и неутрофилно изместване наляво в периферната кръв;

3) откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчките (изследването трябва да се повтори - до 3-5 пъти, особено ако е засегнат горният лоб);

4) липсата на ефект от лечението в "заложените" срокове за пневмония.

По-значими разлики с лобарната пневмококова пневмония има казеозната пневмония - една от най-тежките форми на белодробна туберкулоза, чиято честота се е увеличила драстично през последните години поради влошаването на социалните условия.

За разлика от пневмококовата, казеозната пневмония има силно и постоянно изпотяване, особено през нощта (при пневмококова лобарна пневмония изпотяването се появява само по време на криза или когато заболяването е усложнено от образуване на абсцес), отчетливи симптоми на интоксикация, обикновено няма силна болка в гръден кош; вече няколко дни след началото на заболяването започва да се отделя голямо количество зеленикави, гнойни храчки (при пневмококова пневмония, след кратък период на отделяне на ръждиви храчки, лигавичните храчки се отделят в малко количество); отбелязва се треска (не се случва при пневмококова пневмония); по време на аускултация, обикновено до края на първата седмица от заболяването, се определят влажни хрипове с повишена звучност.

От решаващо значение за диагнозата са рентгеново изследване на белите дробове и анализ на храчките. Казеозната пневмония рентгенографски от първите дни на заболяването се характеризира с нехомогенно потъмняване на лоба на белия дроб (по-рядко 1-2 сегмента), което се състои от сливане на големи, люспести инфилтративни огнища с възникващи области на просветление поради бързо напредващо разпадане.

В рамките на няколко дни на мястото на тези зони се образуват множество свежи пещери с заливни очертания и широка зона. възпалителни променинаоколо. Характерно е бързото преминаване на процеса към съседния лоб или към друг бял дроб, със засяване на тези отдели, последвано от бързо развитие на нови сливащи се огнища с тяхното разпадане.

Туберкулозният характер на белодробния процес се потвърждава от откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките.

Много по-трудно е да се направи диференциална диагноза на Friedlander и казеозна пневмония. Както бе споменато по-рано, пневмонията на Friedlander, както и казеозната, се характеризира с по-честа лезия на горния лоб, ранно развитие на множество разрушения в белите дробове и тежък ход.

Диференциацията се извършва според горните характеристики на рентгенологичните промени и резултатите от анализа на храчки и други биологични субстрати (бронхиален секрет, натривки от ларинкса, бронхиални промивки, стомашно съдържимо) за Mycobacterium tuberculosis. От допълнително значение е отчитането на динамиката на белодробния процес под влияние на терапията.

Диференциална диагноза с обструктивен пневмонит

Диференциална диагноза на субсегментарна пневмония с други респираторни заболявания

Диференциална диагноза с ОРВИ и инфилтративна белодробна туберкулоза

Присъединяването на пневмония се доказва от влошаване на общото състояние на пациента на 3-7-ия ден от началото на остри респираторни вирусни инфекции, поява на втора вълна на треска, повишен задух и кашлица със значително количество на отделяне на храчки, идентифициране на локални промени в белите дробове: зона с повишено треперене на гласа и бронхофония, притъпяване на перкусионния звук, трудно дишане или дишане с бронхиален тон, на фона на което се чуват крепитация и влажни хрипове.

Слушането на сухи и влажни хрипове, симетрични от двете страни в белите дробове, се обяснява с наличието на остър бронхит като проява на остра респираторна вирусна инфекция и не показва директно пневмония. Диагнозата се потвърждава от рентгеново изследване, което разкрива инфилтративни изменения в белите дробове.

Субсегментарната (рядко сегментарна) пневмония също трябва да се диференцира от инфилтративната белодробна туберкулоза, предимно с най-честия заоблен инфилтрат, както и облачноподобен инфилтрат и перицисурит, който се отнася до туберкулозен инфилтрат, разположен по протежение на големите или малките междулобарни фисури.

Нека назовем основните разлики между инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония:

1. По-постепенно и по-малко забележимо начало на заболяването. Острото начало на заболяването се наблюдава по-често с облачноподобни инфилтрати, перицисурит и лобит, но те представляват 10-20% от всички инфилтративни форми на белодробна туберкулоза.

2. Липса или лека тежест на синдрома на интоксикация и катарални явления. По-специално, кашлицата при пациентите не е изразена и има характер на "кашлица". Често при инфилтративна туберкулоза първият клиничен симптом е хемоптиза, която се проявява като „гръм в синьото“ и вече показва разпадането на инфилтрата.

3. По-често локализация на горния лоб или в VI сегмент на долния лоб (субсегментарната пневмония по-често се локализира в базалните сегменти на долните лобове).

4. Често откриване на бледност на лицето, обилно изпотяване през нощта, добра поносимост към повишена телесна температура (болният често не усеща нейното повишаване), лоши перкусионни и аускултаторни данни (по-често се чуват единични влажни хрипове, обикновено след кашлица) . Изразът на G. R. Rubinshtein (1949), че при туберкулозата (по-точно в нейната инфилтративна форма) „много се вижда (което означава при рентгеново изследване) и малко се чува“ остава актуален и до днес.

5. Като правило нормален или леко повишен брой левкоцити с тенденция към лимфоцитоза. Въпреки това, дори при субсегментарна пневмония, увеличение на левкоцитите липсва при почти половината от пациентите. Следователно, само откриването на левкоцитоза над 12x10 9 /l с изразено изместване на левкоцитната формула наляво и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)над 40 mm/h може да е признак за пневмония.

6. Показания за контакт с болен от туберкулоза.

От решаващо значение за диференциалната диагноза са рентгеново изследване, откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчките, а в някои случаи и бронхоскопия. Рентгеновите разлики между субсегментарна конфлуентна пневмония и туберкулозен инфилтрат са показани в Таблица 6.

Безусловното доказателство за туберкулозния процес е откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките, особено при многократни изследвания. Микобактериите се определят по-често с помощта на флуоресцентна микроскопия и бактериологичен метод. Ефективността на простата бактериоскопия, която се използва по-често в лечебните заведения, е ниска.

Дори ако 1 ml храчка съдържа 30 000 микобактерии, положителните резултати не надвишават 30%. Оттук и целесъобразността от повторни (до 4-5 пъти или повече) изследвания. Същите факти показват, че отрицателните резултати от обикновена бактериоскопия не могат да служат като основа за изключване на туберкулозата.

Таблица 6. Радиологични разлики между субсегментарна пневмония и инфилтративна туберкулоза

Диференциална диагноза с рак на белия дроб и злокачествен лимфом

Централният рак се развива от епитела на големите бронхи, по-често сегментни, по-рядко лобарни и главни бронхи. Придружава се от кашлица с храчки, хемоптиза, при рентгеновото изследване се открива туморен възел, който поради ниската си плътност е лошо контуриран на конвенционална рентгенова снимка (по-добре се вижда на томограма). С ендобронхиалния растеж бързо води до хиповентилация и ателектаза и клинично често се проявява с повтарящ се обструктивен пневмонит.

Във връзка със сегментарно или лобарно затъмняване, такива процеси трябва да се разграничават преди всичко от пневмококови и други лобарни и сегментни пневмонии. При растеж на екзобронхиален тумор бронхиалната обструкция не се появява за дълго време. Такъв тумор достига значителни размери и поради перибронхиалния разклонен растеж на рентгеновата снимка дава разширен корен с неравномерни външни контури като „лъчи на изгряващото слънце“ или „метла на портиер“.

Необходимостта от диференциална диагноза с пневмония възниква само когато туморът е усложнен от параканкрозна пневмония. След антимикробна терапия основното потъмняване само намалява по размер поради резорбцията на пневмония, като след лечението запазва характерния вид, описан по-горе.

По-важна е диференциалната диагноза на субсегментарна пневмония с периферен рак на белия дроб, който на рентгеновата снимка дава инфилтративна сянка със заоблена форма. Основните диференциално-диагностични разлики между тези заболявания са показани в Таблица 7.

Периферният рак на белия дроб е склонен към разпад с образуването на кухина в тумора. При този вариант на периферен рак се провежда диференциална диагноза с абсцедираща пневмония.

Таблица 7 Разлики между субсегментна пневмония и периферен рак на белия дроб

Съществуват значителни разлики в рентгеновата снимка. Стените на кухината, образувани от разпадащ се тумор, обикновено са дебели с неравна вътрешна повърхност с форма на залив; самата кухина е разположена ексцентрично и като правило не съдържа течно съдържание. При абсцеси кухината е разположена централно, обикновено има хоризонтално ниво на течност и неравномерен, но ясен вътрешен контур.

От другите злокачествени новообразувания, с които е необходимо да се диференцира пневмония, трябва да се назоват злокачествените лимфоми - лимфосаркома и особено белодробната лимфогрануломатоза. Това не означава най-честата първична лезия на лимфогрануломатоза на интраторакалните лимфни възли, при която диференциалната диагноза се извършва според синдрома на увеличените лимфни възли, а първичната лезия на бронхопулмоналната тъкан.

В тези случаи растежът на специфичен гранулом често започва в стената на бронха и с ендобронхиален растеж води до бронхиална обструкция, ателектаза и повтарящ се обструктивен пневмонит. Но по-често грануломът, нараствайки, потъва в белодробната тъкан и води до образуването на полицикличен тумор със значителни размери, който рентгенологично дава картина на инфилтрата. В тази връзка заболяването често протича под прикритието на пневмония.

Приликата се засилва от наличието на кашлица с малко количество храчки и такива признаци на лимфогрануломатоза като треска, неутрофилна левкоцитоза с прободни измествания, които в тази ситуация се възприемат като "доказателство" за пневмония. Срещу пневмония говорят яснотата на периферните контури на затъмнението, липсата на подобрение и дори тенденцията на инфилтративната сянка да се увеличава, въпреки провежданата антимикробна терапия. Диагнозата се потвърждава с помощта на пункционна биопсия и с появата на извънбелодробни признаци на лимфогрануломатоза.

Диференциална диагноза с хронична пневмония и алергични белодробни лезии

Субсегментната (рядко сегментарна) пневмония трябва да се диференцира от екзацербацията на хроничната пневмония. За разлика от "остра" при хронична пневмония:

1) в анамнезата има индикации за повтарящ се характер на възпаление с локализация в същите области на белия дроб, вълнообразен ход на заболяването с редуващи се периоди на обостряне (обикновено през преходния сезон) и ремисия;

2) по време на аускултация звучният характер на влажните хрипове привлича вниманието (обяснено с повишен резонанс поради пневмосклероза);

3) при рентгеново изследване се определя инфилтрацията на фона на пневмосклероза, която се документира по-добре, тъй като инфилтративните промени намаляват под влияние на лечението.

Алергичните лезии на белите дробове, с които е необходимо да се разграничи пневмонията, протичат под формата на:

1) еозинофилен белодробен инфилтрат (ELI), наричан също летлив ELI, проста белодробна еозинофилия или синдром на Loeffler (описан от Loeffler през 1932 г.);

2) продължителна белодробна еозинофилия;

3) алергичен пневмонит;

4) алергичен алвеолит.

Необходимостта от изключване на алергичните процеси в белите дробове е продиктувана от целите на лечението, тъй като предписването и особено продължителната употреба на антибиотици при алергични процеси не само няма ефект, но води до влошаване на състоянието и често до смърт.

Разликите от пневмонията са:

1) отсъствие или слабо изражение клинични проявленияс ELI (кашлица, перкусия и аускултативни данни), например, само от време на време се аускултират сухи и периодични малки бълбукащи влажни хрипове;

2) лигавичните храчки, в малко количество, съдържат еозинофили, кристали на Charcot-Leiden;

3) нормална (рядко субфебрилна) температура.

Повечето характерни чертиеозинофилен белодробен инфилтрат е кръвна еозинофилия (повече от 8-10, по-често 20-50, понякога до 70%) с нормален или леко повишен брой левкоцити и откриване на хомогенна инфилтративна помътняване със значителен размер без ясни външни граници, често закръглени, наподобяващи туберкулозен заоблен или мътен инфилтрат. Инфилтратът по-често се намира в горните части на белия дроб, понякога се определят няколко инфилтративни сенки.

Характерно бързо, след 3-4, рядко 5-7 дни, изчезването на инфилтрата. Смята се, че ако инфилтратът продължава повече от 10 дни, тогава диагнозата на ELI става съмнителна. Някои автори обаче допускат продължителността на еозинофилния белодробен инфилтрат до 4 седмици. Продължителният ход на еозинофилния белодробен инфилтрат се обяснява с постоянния прием на алерген в тялото, например с продължаване на приема на „виновното“ лекарство и морфологично се характеризира с развитието на алергичен васкулит. В тази връзка, във всички случаи, когато ELI се развива на фона на лечение с лекарствасе препоръчва спиране на лекарството.

В продължителна белодробна еозинофилия (PLE)(синоним - еозинофилна пневмония), описана от Карингтън през 1969 г., инфилтрати в белите дробове и еозинофилия в периферната кръв персистират повече от 1 месец. Боледуват лица на средна възраст, предимно жени. Клиничните симптоми са по-изразени, отколкото при EIL: наблюдават се умерена температура, кашлица с храчки, задух, симптоми на интоксикация, притъпяване на перкусионния звук, влажни хрипове.

При кръвен тест се установява лека левкоцитоза и еозинофилия, въпреки че последната е по-слабо изразена, отколкото при ELI, а в някои случаи липсва, което затруднява диференцирането от пневмония. Пробите от белодробна биопсия показват еозинофилна инфилтрация на алвеолите и интерстициалната тъкан. DLE може да бъде независим патологичен процес, но често се оказва дебют или една от проявите на системна алергия, включително автоимунни заболявания, като полиартериит нодоза.

Алергичният пневмонит, наричан още пневмоноподобна алергична белодробна болест, по-често е признак на заболяване, предизвикано от лекарства, въпреки че може да се развие и при излагане на други алергени. Алергичният пневмонит е локализиран процес в белите дробове, често едностранен, който по клинични и рентгенологични данни не може да бъде разграничен от пневмония. Често плеврата е засегната с възможно развитие на излив.

Идеята за алергичната природа на белодробния процес се внушава от:

1) развитието на заболяването на фона на приемане на лекарства (по-често лекарства от пеницилинова серия, сулфонамиди, цефалоспорини, фуразолидон, фурадонин, аделфан, допегит, витамин В 1, кокарбоксилаза и много други);

2) наличието на други клинични прояви на алергии (кожни обриви, астматичен бронхит, конюнктивит и др.);

3) наличие на умерена кръвна еозинофилия при някои пациенти;

4) неефективност на антибиотичната терапия;

5) подобрение след елиминиране на контакта с предполагаемия алерген, например след оттеглянето на "виновното" лекарство. За изясняване на диагнозата някои автори препоръчват провокативни, например, интрадермални алергични тестове, както и различни методиоткриване на лекарствена алергия in vitro (реакция на инхибиране на миграцията на левкоцити, реакция на бластна трансформация на лимфоцити).

Алергичният пневмонит често се наслагва върху обикновена пневмония. В тези случаи в началото на заболяването антибиотиците имат определен ефект, но след това обратното развитие на процеса спира, въпреки смяната на антибиотика (антибиотици); освен това, процесът се разпространява в съседните части на белите дробове, като понякога се развиват деструктивни изменения и се появява хемоптиза, което се обяснява хеморагичен васкулити нарушена микроциркулация.

Белодробното разрушаване при алергичен пневмонит се развива поради асептична некроза и, за разлика от абсцедиращата пневмония, нейното образуване не се предшества от отделяне на гнойни храчки с миризма, а самата кухина първоначално не съдържа течност. В бъдеще неговата вторична инфекция често се случва с образуването на абсцес.

Въз основа на горните признаци може да се подозира алергичен пневмонит. Най-важният аргумент в полза на алергичния пневмонит е подобрението след премахването на антибиотиците и назначаването на глюкокортикоиди.

Пневмонията трябва да се диференцира от остри формиалвеолит (бронхиолоалвеолит). Припомнете си, че алвеолитът се разделя на идиопатичен фиброзиращ алвеолит (ELISA), екзогенен алергичен алвеолит (EAA)и токсичен фиброзиращ алвеолит (TFA).

При ELISA етиологията на заболяването е неизвестна; след като е започнал, той непрекъснато прогресира, което води до дифузна пневмосклероза, намаляване на дихателната повърхност, белодробна и белодробна сърдечна недостатъчност.

EAA е алергична реакция(Тип III според Gell и Coombs) от дихателните органи до въздействието на различни алергени. Източникът на EAA могат да бъдат термофилни актиномицети, съдържащи се в плесенясалото сено („бял дроб на фермера“), антигени на различни гъби („бял дроб на пивоварите“, „болест на производителите на сирене“, алергична аспергилоза и др.), компоненти на памук, коноп, лен (бисиноза - алергия към памук), животинска коса („белия дроб на кожухарите“), отпадни продукти на птици с антигенни свойства, особено екскременти, които са в големи количества под формата на прах във въздуха на помещенията, където се отглеждат птици (“ бял дроб на птицевъда“, по-специално „бял ​​дроб на гълъбовъда“), различни лекарства (антибиотици, сулфонамиди, кордарон, трипсин, химотрипсин, стрептаза, урокиназа и други ензими, питуитрин, рентгеноконтрастни препарати и др.).

Тези вещества често причиняват EAA при вдишване в тялото, по-рядко - орално или парентерално. Сред различните форми на ЕАА по-чести са "белия дроб на фермера", "бял дроб на домашни птици" и лекарствено-индуциран алергичен алвеолит. Проявите на ЕАА се появяват 4-8 часа след навлизането на алергена в тялото.

TFA се развива в резултат на излагане на алвеолите на различни токсични вещества: дразнещи газове (сероводород, хлор, амоняк и др.), метали под формата на пари, изпарения (манган, живак, цинк и др.), пластмаси, хербициди. TFA може да бъде причинена от различни лекарства, като производни на нитрофуран (фурадонин, фуразолидон), сулфонамиди, цитостатици (хлорбутин, циклофосфамид, метотрексат, миелозан, азатиоприн, винкристин и др.), анаприлин и много други.

Острата форма на алвеолит, която протича почти еднакво при всички варианти на заболяването, в началото почти винаги се бърка с пневмония. Чести симптоми и за двете заболявания са: остро начало при повечето пациенти с повишена температура до 38-40°C, поява на задух, кашлица, болка в гърдите (при някои пациенти), влошени при дълбоко вдишване; крепитус и фини бълбукащи хрипове в белите дробове, неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, анеозинофилия. Въпреки това, при 40-45% от пациентите заболяването започва постепенно с появата на задух, суха кашлица и умора.

Съмненията относно диагнозата "пневмония" се появяват при анализа на субективни и обективни клинични симптоми. Обръща се внимание на големия интензитет на диспнея и нейния стабилно прогресиращ характер, който при повечето пациенти е придружен от акроцианоза или обща цианоза. При редица пациенти признаците на хипертрофия на дясната камера и нейната декомпенсация се появяват доста рано поради белодробна хипертония: разширяване на границите на сърцето вдясно, акцент и разделяне на II тон върху белодробната артерия, уголемяване на черния дроб, симптоми на претоварване на дясното сърце на емисионна компютърна томография (ЕКГ).

Кашлицата при остър алвеолит обикновено е суха и само при 20-25% от пациентите е придружена от отделяне на малко количество лигавична храчка. Диагнозата "пневмония" не съответства на данните от физикален преглед: неопределени и променливи перкусионни промени (често перкусионен тон с квадратен нюанс, понякога непроменен или донякъде съкратен), по всички белодробни полета, главно в долни секции, чува се крепитус (поради увреждане на алвеолите) и малки бълбукащи мокри хрипове (поради увреждане на бронхиолите).

Отначало, в ексудативната фаза на заболяването, се чува лек крепитус, след това, когато се развие белодробна фиброза, се чува гласов крепитус (склерозифония). Крепитус и фини бълбукащи влажни хрипове се чуват при 75% от пациентите.

Рентгенографски, за разлика от бактериалната пневмония, се определя дифузният характер на белодробния процес: рязко увеличаване на белодробния модел с преобладаване на интерстициален оток, на фона на който се появяват инфилтративни промени под формата на люспи, малки фокусни затъмнения или големи площи на инфилтрация, главно в долните участъци на белите дробове, се определят във всички части на белите дробове, тип матирано стъкло. Малко по-трудно е да се разграничи небактериалната пневмония (микоплазмена, хламидиална) от алвеолита чрез рентгеновата снимка. Тук е необходимо да се оцени цялата клинична картина, както и динамиката на белодробните промени под влияние на лечението.

Диференциалната диагноза също така взема предвид:

1) несъответствието между умерено тежката интоксикация, от една страна, и разпространението на белодробното увреждане, от друга;

2) липса на ефект и дори прогресиране на белодробния процес на фона на антимикробна терапия;

3) анамнеза за алергии към различни вещества и лекарства, което може да се наблюдава с EAA, и излагане на съединения, които могат да имат токсичен ефект върху дихателните пътища (за да се изключи TFA);

4) наличието на извънбелодробни признаци на алергия (кожни обриви, ангиоедем, алергичен ринит, конюнктивит), които могат да показват ЕАА.

Диагнозата на алвеолит се потвърждава от цитологични методи при изследване на биопсии на белодробна тъкан (метод на избор е отворена белодробна биопсия) и течност за промиване.

Диференциална диагноза на пневмония със заболявания на други органи и системи

Чести признаци на оток и пневмония са наличието на задух, кашлица с малко количество храчки, притъпяване на перкусионния звук в долните участъци (с подуване поради подуване на интерстициалната тъкан), слушане на крепитация и влажни хрипове. При хипостаза хрипове се определят от двете страни, въпреки че често се чуват главно отдясно, но най-важното е, че има променливост на хрипове с промяна в позицията на тялото и с дълбоко дишане (намаляването им и дори пълното изчезване).

Отличителни признаци на пневмония, включително пневмония на фона на оток (хипостатична пневмония) от изолирана оток са внезапно влошаване на състоянието на пациента, повишен задух, кашлица, треска (в тези случаи дори температура 36,9-37 ° C може да показва допълнителни усложнения, тъй като хипотермията е характерна за сърдечната недостатъчност), известно увеличаване на бронхофонията, появата в долните части на гърба на белите дробове на трудно дишане или дишане с бронхиален тон, асиметрична природа на хрипове. Съществена роля в диагнозата се отдава на рентгеновото изследване.

Увреждане на белите дробове при DCTD (пневмонит), по-специално със системен лупус еритематозус и ревматоиден артритможе да се сбърка с пневмония. И при двете заболявания се наблюдава кашлица, задух, болка в гръдния кош при дишане, треска, притъпяване на перкуторния звук над долните части на белите дробове, с аускултация - трудно или отслабено дишане, влажни, предимно фино бълбукащи хрипове различни звучност. Подобно на пневмонията може да бъде при ДЗСТ и рентгенографски промени: повишен белодробен модел в долните и средните участъци на белите дробове, срещу които се определят инфилтративни огнища.

Основните разлики между пневмонит и пневмония са: наличието на признаци на DCTD, неефективността на антимикробната терапия, действителната липса на отделяне на храчки, високото положение на диафрагмата и двустранните симетрични промени в белите дробове с наличие на фокално-мрежесто усилване и деформация на белодробния модел, както и едностранна или двустранна дискоидна ателектаза, разположена успоредно на диафрагмата и свързана както с увреждане на белите дробове и диафрагмалната плевра, положителна динамика под въздействието на глюкокортикостероиди.

Белодробният инфаркт обикновено е резултат от тромбоемболия на средно големи клони на белодробната артерия. Причината за емболия често е тромбофлебит (флеботромбоза) на долните крайници и малкия таз, който се развива след раждане и хирургични интервенции, особено върху органите на малкия таз. Белодробен инфаркт може да се развие и в резултат на локална тромбоза в белодробните артерии при хора със сърдечни дефекти, хипертония, коронарна болест на сърцето с тежка сърдечна недостатъчност, при пациенти с неоплазми с различна локализация, при хора, които са на легло продължително време.

Белодробна емболия (PE)започва внезапно със задух, който може да достигне степен на задушаване и е придружен от дифузна цианоза. Приблизително половината от пациентите, наред с това, имат болка в гръдния кош (зад гръдната кост, в гърба или страничните части), 1/3 от пациентите имат хемоптиза. Наличието на тежък и остро появяващ се задух, неадекватен на обема на лезията (в началото, дори без забележими промени в белите дробове), често в комбинация със съдова недостатъчност, липса или лека тежест на симптомите на интоксикация и фебрилност реакция през първите 1-2 дни от заболяването може да послужи като отличителни белези на белодробна емболия от пневмония.

В това ранен периодотделни физически промени в белите дробове може да не се открият, а рентгеновото изследване разкрива повишаване на прозрачността на белодробната тъкан в засегнатата област с регионално изчезване или отслабване на съдовия модел. Наред с това именно в началото на заболяването се развива синдромът на остро белодробно сърце при засягане на по-голям клон или няколко сегментни артерии.

Клинично това се проявява с увеличаване на сърдечния импулс, акцент на II тон над белодробната артерия и диастоличен шум на Graham-Still. На рентгеновата снимка се разкрива изпъкналост на белодробния конус, рязко разширяване и нарязване на корените на белия дроб. ЕКГ разкрива промени от типа S 1 Q 3, тоест дълбока S вълна в I и дълбока Q вълна в стандартни отвеждания III, както и увеличаване на ST сегмента и поява на отрицателна T вълна в стандартните отвеждане III, докато при I и II стандартни назначения ST сегментът е изместен надолу.

С развитието на белодробен инфаркт (обикновено до края на 1-3 дни) се определя притъпяване на перкусионния звук, по-често в подлопатната област, отслабено дишане, малко количество сухи и мокри хрипове, доста често шум от плеврално триене . Рентгенова снимка в типични случаи (при заснемане на такава белодробен сегмент) се открива хомогенно потъмняване с триъгълна форма, като основата е обърната към плеврата, а върха - към портите на белия дроб. Понякога помътняването може да бъде под формата на линейна хоризонтална сянка върху диафрагмата, крушовидна или ракетна форма, с често засягане на плеврата с ексудат и плеврални сраствания.

За разлика от пневмонията, със сърдечен удар леко подобрениетелесната температура има "забавен" характер и се развива само с развитието на инфарктна пневмония, обикновено 2-4 дни след емболизацията. Разграничаването на инфарктна пневмония от пневмония от различно естество поради сходството на клиничната и рентгенологичната картина е възможно само когато се вземе предвид динамиката на развитието на заболяването и наличието на фонови заболявания, които могат да доведат до белодробна емболия или локална тромбоза на белодробната артерия.

Трябва да се има предвид, че тромбофлебитът на дълбоките вени на краката и особено на тазовите вени не винаги се разпознава клинично. Рентгенологично при инфарктна пневмония често не е възможно да се разграничи инфарктната зона от периинфарктно възпаление. В такива случаи сянката на белодробен инфаркт под формата на равномерно, рязко затъмнение се открива само след разрешаване на перифокалната инфилтрация (след 1-2 седмици лечение), тя продължава още 1-3 седмици, след което инфарктът отшумява или се заменя с пневмосклероза.

Сканирането на белите дробове може да се използва за разграничаване между PE и пневмония. Липсата на промени на сканирането показва срещу PE, докато положителен резултат, отразяващ намаляване или липса на перфузия, не ни позволява да преценим естеството на заболяването, тъй като се наблюдава не само при PE, но и при пневмония и редица други заболявания. По показания се извършва ангиопулмонография.

Естеството на диференциалната диагноза с други заболявания често се определя от извънбелодробните симптоми (синдроми) на самата пневмония или нейните усложнения. Сред тях, според нашите данни, най-голямо практическо значение има псевдо-абдоминалният синдром, който се развива поради увреждане на диафрагмалната плевра при локализация на пневмония в долния лоб.

Наличието на силна болка в горната част на корема, често гадене и повръщане, висока телесна температура, левкоцитоза с неутрофилно изместване наляво обяснява защо понякога се бърка с „остър корем“ и пациентът се подлага на ненужна операция. Правилната диагноза се улеснява от идентифицирането на симптомите на пневмония, което е възможно само при безпристрастен (тоест според общоприетия план) клиничен преглед на пациента. Значителни разлики са и симптомите от корема.

При пневмония коремната болка се отразява в природата и се наблюдава при липса на перитонит. В тази връзка напрежението на коремните мускули се изразява неясно, неясно и, най-важното, е с непостоянен характер, значително намалява до пълно изчезване, когато вниманието на пациента е разсеяно. за разлика от " остър корем”, при динамично наблюдение, абдоминалният синдром не се увеличава с пневмония.

Пневмонията поради развиваща се хипоксия и интоксикация често води до обостряне коронарна болестсърце (ИБС), особено често до появата (понякога за първи път) на сърдечни аритмии (пароксизмална тахикардия или пароксизмална форма на предсърдно мъждене, политопични екстрасистоли). Лекарите правилно свързват тези нарушения на ритъма с коронарна артериална болест, но пневмонията, която е била техен провокатор, често не се диагностицира. Това се улеснява и от факта, че вторичната пневмония при пациенти със сърдечно-съдови заболявания обикновено протича без температура, а влошаването на състоянието, появата (или увеличаването) на задух, кашлица, мокри хрипове в белите дробове се свързва с развитието на левокамерна недостатъчност поради ИБС и аритмия. При диагностициране на пневмония важна ролясе дава на рентгеново изследване.

Наличието на силна болка в гръдния кош с лява пневмококова пневмония диктува необходимостта от изключване на инфаркт на миокарда, увеличаване на тежката пневмония на черния дроб с нарушение на неговите функции - остър хепатит или обостряне хроничен хепатит, раздразнение мозъчни обвивки(менингизъм) при някои форми на пневмония е причина за изключване на менингит.

Ако пациентът първо попадне под наблюдението на лекар с развитие на усложнения като напр респираторен дистрес синдром (RDS)и инфекциозно-токсичен шок (ITSH), тогава диференциалната диагноза се основава на тези синдроми. В същото време, за да се потвърди връзката между RDS и пневмония, лекарят трябва да изключи други варианти на RDS (със сепсис, химическо отравяне и др.) и хемодинамичен белодробен оток. Физическите и рентгенологичните признаци на пневмония ще излязат наяве само след няколко дни, тъй като белодробният оток се елиминира.

TSS също се наблюдава не само при пневмония, но и при много други бактериални инфекции. Връзката му с пневмония е много по-лесна за установяване начални етапишок, когато неговите признаци (общо безпокойство, редуващо се с летаргия, задух, гадене, повръщане, тахикардия, умерена хипотония) не маскират симптомите на пневмония. С прогресията на TSS, когато се развият хипотермия, белодробен оток, олигурия, хипоксични ЕКГ промени, наподобяващи инфаркт, наличието на пневмония може да се предположи само понякога въз основа на внимателно проучване на анамнезата и липсата на други причини за развитие на шок . В повечето случаи пневмонията не се диагностицира на този етап от TSS, а произходът на самия шок често се свързва с инфаркт на миокарда.

Възможности за диференциране на пневмонии по етиология

В редки случаи може да се наблюдава лобарна (сегментарна) лезия със стафилококов инфилтрат и конфлуентна пневмония с друга бактериална етиология („псевдолобарна“ пневмония), които имат недостатъчно дефинирана клинична и рентгенологична картина и протичане. В тези случаи вероятността за установяване на етиологична диагноза без специални лабораторни изследваниямного по-ниска.

От нелобарна и несегментна пневмония е необходимо преди всичко да се стремим да изолираме микоплазмената и хламидиалната пневмония според клиничните и рентгенологични данни. Това е от голямо практическо значение поради особеностите на етиотропното лечение на тези пневмонии.

Рентгенологично те се характеризират с наличие на инфилтративни промени под формата на петна или субсегментни (рядко по-големи) непрозрачности на фона на дифузно засилване на белодробния модел и увеличаване на белодробния модел през първите 1-2 седмици от заболяването предшества развитието на инфилтративни изменения. Тези характеристики на рентгеновата картина, ако бъдат идентифицирани и правилно оценени, могат да послужат като отправна точка за диференциална диагноза.

Подобни рентгенографски промени могат да се наблюдават и при вирусно-бактериална пневмония, при която вирусната интоксикация води до токсичен оток на интерстициалната тъкан с повишен белодробен модел, а бактериалната пневмония води до инфилтративни промени. Въпреки това, според клиничните и лабораторни параметри, вирусно-бактериалните пневмонии практически не се различават от другите бактериални пневмонии и като правило могат да бъдат разграничени от микоплазмените и хламидиалните пневмонии.

Клинично микоплазмената и хламидийната пневмония се характеризират с наличие на извънбелодробни прояви, оскъдност на физикалната картина от белите дробове, продължително протичане на заболяването, включително фебрилен период, нормален или леко повишен брой левкоцити и често групата естеството на заболяването.

Въпреки че има някои разлики между микоплазмата и хламидийната пневмония, например, развитието на заболяването със симптоми остър респираторно заболяване (ORZ)и наличието на болезнена, изтощителна кашлица при микоплазмена пневмония и развитие на заболяването без предшестващ остър респираторен синдром и почти постоянно присъствие на хепатолиенален синдром при хламидиална пневмония, но без специални лабораторни изследвания не е възможно надеждно да се разграничат тези две форми на пневмония. Това обаче не се отразява на характера медицински мерки, тъй като етиотропната терапия на микоплазмата и хламидиалната пневмония е една и съща.

При други форми на субсегментарна пневмония етиологията на заболяването вероятно се установява, като се вземат предвид мястото на възникване, клиничната и рентгенологичната картина, хода на заболяването, епидемиологичната ситуация, възрастта, естеството на фоновите заболявания и ефекта на терапията.

Във всички случаи е необходимо да се стремим към етиологична диагностика чрез лабораторни методи.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Различни заболявания, които засягат дихателната система, са много сходни помежду си, имат голяма вероятност от усложнения и представляват опасност за здравето. Диференциалната диагноза на пневмония ви позволява да установите причината, която е провокирала възпалителния процес, което прави възможно лечението да бъде възможно най-компетентно и продуктивно.

Диференциалната диагноза на пневмония се установява въз основа на изследователски метод, който включва поетапно изключване на заболявания със сходни симптоми. По време на изследването лекарят трябва да събере максимално възможно количество надеждна информация относно начина на живот, реакциите и индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

Диференциалната диагноза се извършва по следния алгоритъм:

• Първо се идентифицират симптомите, въз основа на които се избират най-вероятните диагнози.
• След събиране на диагнозите се прави подробно описание на заболяването и се определя водещият вариант.
• Третият етап включва сравняване на най-подходящите диагнози. За да изключи вероятен вариант, диагностикът трябва да направи умишлен анализ на цялата получена информация.

Диференциалната диагноза трябва да се извършва в случаите, когато пациентът страда от някакви белодробни заболявания или има признаци на различни съпътстващи заболявания. респираторен тракти други органи, които могат да изкривят симптомите и значително да усложнят процеса на установяване на диагнозата.

Характеристики на хода на заболяването

Пневмонията е остро фокално инфилтративно заболяване, което засяга белодробната тъкан и обхваща както отделни области, така и различни сегменти, включително целия орган. Най-често хемофилни бацили, пневмококи и вътреклетъчни бактерии (като легионела, микоплазми и) провокират началото на заболяването. Пневмонията се диагностицира според инструментални и лабораторни критерии, които включват следните признаци:

• наличието на плеврални шумове;
• тъпи ударни звуци в определени области;
• повишено треперене на гласните струни;
• болков синдром, локализиран в областта гръден кош;
• мокра или суха кашлица;
• интоксикация;
• придружено фебрилно състояние висока температуратяло.

Пневмонията се потвърждава от редица допълнителни изследвания, които разкриват наличие на храчки в тестовете, потъмняване в белодробната тъкан, ускорена СУЕ и други негативни промени.

Разграничение между пневмония и рак на белия дроб

Диференциалната диагноза на пневмония включва редица изследвания, които могат да открият ракови увреждания на средните и малките бронхи. Клиничната картина обединява различни знаци, сред които са следните:

• задух, придружен от хемоптиза;
• синдром на болка в областта на гръдния кош;
• треска и кашлица.

При обструктивен бронхит по подобен начин се наблюдава увеличаване на обема на храчките, както и повишен задух и увеличаване на пристъпите на кашлица. Такива симптоми обаче се появяват главно в началните етапи, което показва, че локалният процес е успял да се разпространи в околните тъкани. Някои от основните признаци на рак могат да бъдат наречени:

• Синдром на болка в областта на раменете, който показва растеж на рак в областта на ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​
• Стеснена зеница, което потвърждава факта, че в процеса участва симпатиковият ганглий.
• Ако метастазите засягат нервните възли, има затруднения при преглъщане.

Според резултатите от лабораторните изследвания при пневмония може да се наблюдава силно повишаване на нивото на левкоцитите и ESR. Има забележимо увеличение на корените на белите дробове, а засегнатата област има еднакъв вид, докато ръбовете изглеждат замъглени. При рак реакцията към антибиотици най-често отсъства, нивото на левкоцитите е в нормалните граници, а СУЕ не е много повишено.

Разграничаване на туберкулоза и пневмония

Признаците на туберкулоза и бактериална пневмония имат много сходни прояви, тъй като и двете диагнози са бактериална лезия на белодробната тъкан. Туберкулозата може да провокира възпалителен процес в белите дробове, когато към пръчката на Кох се добавят други патогени. Можете да различите това заболяване от пневмония по следните признаци:

• Началото на заболяването обикновено е придружено от остри пристъпи на суха кашлица и висока температура.
• Туберкулозата е придружена от изразена и трайно прогресираща интоксикация на организма.
• Болката в областта на гръдния кош е рядка.
• Задух възниква при тежко увреждане на вътрешните тъкани на белите дробове.
• Няма реакция на тялото към антибиотично лечение.

При туберкулоза рядко се наблюдават промени в дихателната функция. Лабораторните анализи показват показатели за СУЕ и левкоцити в нормалните граници. На рентгеновата снимка се наблюдават промени, които засягат горните лобове и имат ясни контури.

Напредналите форми на бронхит имат редица подобни симптоми с пневмония. Ако фокусът на инфекциозна лезия премине към алвеолите от бронхите, едно заболяване може да се влее в друго. Лекарят трябва преди всичко да обърне внимание на такива признаци като: наличие на гнойна слуз в храчките, кашлица, треска.

Под двегодишна възраст се проявява под формата на крепитус, фини бълбукащи хрипове и повишена деформация на съдовия модел. Бронхиолитът има редица Общи чертис възпаление на белите дробове, но може да се различи по липсата на инфилтрация, трудно дишане и перкусионен звук, който има квадратен оттенък.

Протичане на пневмония и белодробен абсцес

Белодробен абсцес често се появява след пневмония. Признаците на получения абсцес може да не се виждат на рентгеновата снимка, което значително усложнява диагнозата. Повечето чести проявиабсцес - отслабена дихателна функция, температурни скокове и силна болка в засегнатата област.

Белодробната емболия лесно се бърка с пневмония, но PE се придружава от признаци на увреждане на белодробната тъкан, тежка диспнея, тахикардия и цианоза, както и намаляване на нивото кръвно наляганес 15-25%. Диференциалната диагноза на пневмония при наличие на тромбоемболия се основава на подробно изследване на резултатите от тестовете и историята на предишни заболявания на белите дробове и други вътрешни органи.

PE често се развива след операция, злоупотреба с хормонални контрацептиви и други лекарства. Може да провокира пневмония и потискане на белодробните тъкани.

Етиология на пневмония и плеврит

може да се развие като самостоятелно заболяване или да бъде причинено от пневмония. В резултат на заболяването плевралната течност се изпотява в областта, която ограничава плевралните листове от белите дробове.

Проблемно е да се открие заболяването със стандартни диагностични методи, тъй като най-често липсват очевидни признаци на плеврит. Рентгеновата снимка на белите дробове показва огнища, които периодично променят собствената си дислокация, което не се наблюдава при пневмония. Когато е налице или пациентите обикновено страдат от бърза загуба на тегло и продължителна кашлица, която е придружена от отхрачване на кръв.

Ходът на ехинококоза

Тази патология се изразява под формата на образуване на специфична киста в белите дробове. За дълъг период от време лезията може да протича без очевидни признаци, но впоследствие пациентът започва да се тревожи за:

• постоянно чувство на слабост;
• гадене;
• висока умора.

Ехинококовият пикочен мехур, увеличавайки се по размер, води до притискане на съседни тъкани, което води до задух, болка, локализирана в областта на гръдния кош, и кашлица с кръв.

Голяма киста провокира външна деформация, при която се наблюдават затруднения с дихателната функция в засегнатата част. Ако пробие тъканите на бронхите, пациентът страда от, придружено от отделяне на полупрозрачна, мътна храчка.

Фиброзиращият алвеолит е патологичен процес, при който се увреждат дихателните везикули. Заболяването започва постепенно, хората, работещи в опасни производства и пушачите са най-податливи на него. Основните признаци на заболяването са наличието на задух и кашлица, придружени от малко количество храчки, летаргия, умора и болка, локализирани в областта на гръдния кош.

Фиброзиращият алвеолит е придружен от такива признаци като и крепитация. Рентгенографията ви позволява да определите позицията и размерите на малки фокални сенки, обикновено локализирани в долните лобове.

Диференциалната диагноза на пневмония се извършва при различни системни заболяванияс автоимунна природа. При това заболяване възниква образуването на белодробна инфилтрация, при която се засягат горните участъци на дихателните пътища и други вътрешни органи. Първите признаци се изразяват под формата на умора и слабост, след което пациентът се смущава от болка, локализирана в ставите и мускулите. Патологичният процес в белите дробове е придружен от:

• недостиг на въздух;
• отхрачване на кръв;
• трахеит;
• фарингит;
• синузит;
• хронична хрема.

Системното белодробно заболяване провокира появата на кожен васкулит, полиневрит, нефрит и стоматит. Рентгенографията може да разкрие наличието на нодуларни помътнявания, плеврален излив и масивна или фокална инфилтрация. Заболяването е придружено от увреждане на горните дихателни пътища, болки в ставите и мускулите, както и умора и слабост.

В белите дробове се появяват огнища на инфилтрация, които се откриват с помощта на. В повечето случаи заболяването, провокирано от аскарида, протича без изразени симптоми, но много пациенти изпитват: кашлица с храчки жълт цвят, обилно нощно изпотяване, главоболие, неразположение и други признаци.

Диференциалната диагноза на пневмония в такива случаи се извършва с белодробен инфаркт, пневмония и туберкулоза. AT клинична картинаима скрито начало, след което се наблюдава постоянно увеличаване на сухата кашлица, придружена от малко количество храчки. Функционалното изследване на белите дробове обикновено показва наличието на обструктивни промени.

Изясняване на диагнозата

Първичната диагноза на пневмония се установява въз основа на рентгенова снимка. Тъй като някои видове пневмония не показват радиологични промени в началните етапи на развитие, е необходимо да се диференцира пневмония въз основа на резултатите от комплексни изследвания.

Компютърната томография на белите дробове се предписва в случаите, когато според резултатите от ултразвука и радиографията не е било възможно да се получи достатъчно информация за установяване на правилната диагноза и оценка на рисковете от усложнения.

Този аналитичен метод ви позволява да установите наличието на първоначални инфилтративни отклонения, когато рентгенографията все още не е в състояние да предостави необходимата информация, за да се направи най-вероятната присъда. По този начин е възможно да се идентифицира заболяване на всеки етап само с помощта на диференциална диагноза.

- Това е белодробна инфекция, развила се два или повече дни след постъпване на пациента в болница, при липса на признаци на заболяването към момента на хоспитализация. Прояви нозокомиална пневмонияподобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица с храчки, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни изменения в белите дробове и др., но може да са леки, изтрити. Диагнозата се основава на клинични, физикални, рентгенологични и лабораторни критерии. Лечението на нозокомиалната пневмония включва адекватна антибиотична терапия, саниране на дихателните пътища (лаваж, инхалации, физиотерапия), инфузионна терапия.

МКБ-10

J18Пневмония без уточняване на причинителя

Главна информация

Болничната (нозокомиална, болнична) пневмония е инфекция на долните дихателни пътища, придобита в болница, чиито признаци се развиват не по-рано от 48 часа след постъпване на пациента в лечебно заведение. Нозокомиалната пневмония е една от трите най-чести вътреболнични инфекции, на второ място по разпространение след инфекциите на раните и инфекциите на пикочните пътища. Нозокомиалната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, подложени на лечение в болници, а при пациенти на интензивни отделения и интензивни отделения се среща 5-10 пъти по-често. Смъртността при нозокомиална пневмония е изключително висока - от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на фоновото състояние на пациента).

Причини

Основната роля в етиологията на нозокомиалната бактериална пневмония принадлежи на грам-отрицателната флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, назъбени и др.) - тези бактерии се намират в секрецията на дихателните пътища в 50-70% от случаи. При 15-30% от пациентите водещ патоген е метицилин-резистентният Staphylococcus aureus. Поради различни адаптивни механизми, тези бактерии развиват резистентност към повечето известни антибактериални агенти. Анаеробите (бактерии, фузобактерии и др.) са етиологичните причинители на 10-30% от нозокомиалните пневмонии. Приблизително 4% от пациентите развиват легионела пневмония, която обикновено се проявява като масови огнища в болниците, причинени от замърсяване с легионела на климатични и водни системи.

Значително по-рядко от бактериалната пневмония се диагностицират нозокомиални инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси. Сред причинителите на нозокомиална вирусна пневмония водеща роля принадлежи на грипните вируси А и В, RS-вируса, при пациенти с отслабен имунитет - на цитомегаловирус.

Общи рискови фактори за инфекциозни усложнения в дихателните пътища са продължителна хоспитализация, хипокинезия, неконтролирана антибиотична терапия, напреднала и старческа възраст. От съществено значение е тежестта на състоянието на пациента поради съпътстваща ХОББ, следоперативен период, травма, загуба на кръв, шок, имуносупресия, кома и др. Медицински манипулации могат да допринесат за колонизирането на долните дихателни пътища от микробна флора: ендотрахеална интубация и реинтубация , трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и др. Основните пътища за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища са аспирация на секрета на ороназофаринкса или стомашно съдържимо, хематогенно разпространение на инфекцията от далечни огнища.

При вентилирани пациенти се среща пневмония, свързана с вентилатор; в същото време всеки ден, прекаран за механично дишане, увеличава риска от развитие на нозокомиална пневмония с 1%. Следоперативна или конгестивна пневмония се развива при имобилизирани пациенти, претърпели тежка хирургични интервенциипредимно в гръдната и коремната кухина. В този случай фонът за развитие на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилацията. Аспирационният механизъм на възникване на нозокомиална пневмония е типичен за пациенти с мозъчно-съдови нарушения, които имат нарушени кашлични и гълтателни рефлекси; в този случай патогенният ефект се упражнява не само от инфекциозни агенти, но и от агресивния характер на стомашния аспират.

Класификация

По време болнична инфекциясе разделят на ранни и късни. Ранна е нозокомиалната пневмония, която се проявява през първите 5 дни след постъпване в болницата. По правило се причинява от патогени, които са присъствали в тялото на пациента още преди хоспитализацията (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени са чувствителни към традиционните антибиотици, а самата пневмония протича по-благоприятно.

Късната нозокомиална пневмония се проявява след 5 или повече дни стационарно лечение. Развитието му се дължи на действителните болнични щамове (метицилин-резистентни St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), които проявяват силно вирулентни свойства и мултирезистентност към антимикробни лекарства. Протичането и прогнозата на късната нозокомиална пневмония е много сериозна.

Като се вземат предвид причинителите, се разграничават 3 форми на нозокомиална инфекция на дихателните пътища:

• следоперативна или конгестивна пневмония

Въпреки това, доста често различни формислой един върху друг, което допълнително утежнява хода на нозокомиалната пневмония и увеличава риска от смърт.

Симптоми на нозокомиална пневмония

Характерна особеност на хода на нозокомиалната пневмония е изтриването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се дължи на общата тежест на състоянието на пациентите, свързана с основното заболяване, операция, напреднала възраст, кома и др.

Въпреки това, в някои случаи може да се подозира нозокомиална пневмония въз основа на клинични находки: нов епизод на треска, увеличаване на количеството на храчките/трахеалния аспират или промяна в техния характер (вискозитет, цвят, мирис и др. ). Пациентите могат да се оплакват от поява или засилване на кашлица, задух, болка в гърдите. При пациенти, които са в тежко или безсъзнание, трябва да се обърне внимание на хипертермия, повишена сърдечна честота, тахикардия, признаци на хипоксемия. Критериите за тежък инфекциозен процес в белите дробове са признаци на тежка дихателна (RR> 30/мин.) и сърдечно-съдова недостатъчност (HR> 125/мин., BP

Диагностика

Пълният диагностичен преглед при съмнение за нозокомиална пневмония се основава на комбинация от клинични, физикални, инструментални (рентгенова снимка на белия дроб, КТ на гръдния кош), лабораторни методи(АОК, биохимичен и газов състав на кръвта, култура на храчки).

За да поставят подходяща диагноза, пулмолозите се ръководят от препоръчаните критерии, включително: температура над 38,3°C, повишена бронхиална секреция, гноен характер на храчките или бронхиалните секрети, кашлица, тахипнея, бронхиално дишане, влажни хрипове, инспираторен крепитус. Фактът на нозокомиална пневмония се потвърждава радиологични признаци(поява на свежи инфилтрати в белодробната тъкан) и лабораторни данни (левкоцитоза> 12,0x10 9 /l, прободно изместване> 10%, артериална хипоксемия Pa02

За да се проверят вероятните патогени на нозокомиалната пневмония и да се определи антибиотичната чувствителност, се извършва микробиологично изследване на секрета на трахеобронхиалното дърво. За това се използват не само проби от свободно изкашляна храчка, но и трахеален аспират, бронхиални промивки. Наред с културното изолиране на патогена, PCR изследването се използва широко.

Лечение на нозокомиална пневмония

Сложността на лечението на нозокомиалната пневмония се състои в полирезистентността на патогените към антимикробни средства и тежестта на общото състояние на пациентите. В почти всички случаи първоначалната антибиотична терапия е емпирична, т.е. започва още преди микробиологичната идентификация на патогена. След установяване на етиологията на нозокомиалната пневмония, лекарството може да бъде заменено с по-ефективно по отношение на идентифицирания микроорганизъм.

Лекарствата на избор за нозокомиална пневмония, причинена от E. Coli и K. pneumoniae, са цефалоспорини III-IV поколение, инхибиторно защитени пеницилини и флуорохинолони. Pseudomonas aeruginosa е чувствителна към комбинацията от III-IV поколение цефалоспорини (или карбапенеми) с аминогликозиди. Ако болничните щамове са представени от St. aureus, цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина и др. За лечение на белодробна аспергилоза се използва вориконазол или каспофунгин.

В началния период се предпочита интравенозният начин на приложение на лекарството; в бъдеще, с положителна динамика, е възможно да се премине към интрамускулни инжекции или перорално приложение. Продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с нозокомиална пневмония е 14-21 дни. Оценката на ефективността на етиотропната терапия се извършва според динамиката на клиничните, лабораторните и радиологичните параметри.

В допълнение към системната антибиотична терапия, при нозокомиална пневмония, важно внимание се обръща на санирането на дихателните пътища: бронхоалвеоларен лаваж, инхалационна терапия, трахеална аспирация. На пациентите е показан активен двигателен режим: честа смяна на позицията и сядане в леглото, лечебна физкултура, дихателни упражнениядр. Допълнително детоксикация и симптоматична терапия(вливане на разтвори, приложение и приложение на бронходилататори, муколитици, антипиретици). За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза се предписва хепарин или носене на компресионни чорапи; за предотвратяване на стресови язви на стомаха се използват Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа. При пациенти с тежки септични прояви може да бъде показано интравенозно приложение на имуноглобулини.

Прогноза и превенция

Клиничните резултати от нозокомиалната пневмония могат да включват разрешаване, подобрение, неуспех на лечението, рецидив и фатален изход. Нозокомиалната пневмония е водеща причина за смърт в структурата нозокомиални инфекции. Това се дължи на сложността на навременната му диагностика, особено при възрастни, изтощени пациенти, пациенти в кома.

Профилактиката на нозокомиалната пневмония се основава на комплекс от медицински и епидемиологични мерки: лечение на съпътстващи огнища на инфекция, спазване на санитарно-хигиенния режим и контрол на инфекциите в здравните заведения, предотвратяване на предаването на патогени от медицинския персонал по време на ендоскопски манипулации. Изключително важно е ранното следоперативно активиране на пациентите, стимулирането на отделянето на храчки; тежко болни пациенти се нуждаят от адекватна тоалетна на орофаринкса, постоянна аспирация на трахеалния секрет.