Orez. 5-45. hernie inghinală oblică, dar) Un proces complet deschis al peritoneului cu hernie inghinală congenitală, cavitatea abdominală comunică cu cavitatea seroasă din jurul testiculului; b) cu o hernie dobândită, două cavități nu comunică, în spatele sacului herniar există o parte închisă a procesului peritoneului

tocmai numită anastomoză. În acest caz, la locul anastomozei, vedem un vas mult mai gros, în timp ce artera obturatoare în sine este destul de mică și nesemnificativă.

Anterior, această variație anatomică era numită corona mortis, căci la disecarea orbește inelul herniar cu o hernie femurală strangulată (printr-o mică incizie a pielii), rana arterei obturatoare care trecea anormal a dat sângerare care pune viața în pericol. În prezent, când operațiunile sunt efectuate cu acces larg, permițând o inspecție largă, valoarea corona mortis a fost semnificativ redusă. În cazuri rare de afectare și sângerare, vasul este prins și ligat, sau se găsește locul plecării acestuia din artera epigastrică și se efectuează ligatura acolo.

Hernie inghinală oblică

Cel mai frecvent tip de hernie este hernie inghinală oblică. Este adesea numit și hernie inghinală laterală (laterală),întrucât inelul herniar este situat în fosa inghinală laterală. Conținutul herniar nu pătrunde direct în inelul inghinal extern, ci prin canalul inghinal, oblic, motiv pentru care hernia se numește indirectă, oblică.

Există două forme principale de hernii inghinale oblice: congenitalȘi dobândit (fig. 5-45 darȘi b).

Hernie inghinală oblică dobândită

Cu o hernie inghinală oblică dobândită, porțiunea proximală a procesului vaginal a peritoneului este obliterată, dar aici, în zona

fosa inghinală, ulterior poate apărea o poartă herniară prin care peritoneul parietal iese din ce în ce mai mult, formând un sac herniar. În astfel de cazuri, în fundul acestei pungi, nu vom găsi un testicul. (orez. 5-456).

Trebuie remarcat faptul că, de-a lungul vieții, o cantitate mare de lichid se poate acumula între cele două membrane seroase ale membranei vaginale detașate propriu-zis.

În astfel de cazuri, o cavitate apare dintr-un spațiu mic, asemănător unei fante, care poate găzdui câteva sute ml lichide. Această stare se numește hidrocel(hidrochele

Orez. 5-46. Hidropizia membranelor testiculare. Doar partea distală a procesului peritoneal a rămas intactă, cavitatea sa extinsă

Orez. 5-47. Hidropizia cordonului spermatic. Partea de mijloc a procesului peritoneal a rămas intactă, acolo s-a format un chist

Orez. 5-48. Hidropizia testiculelor și hernia inghinală oblică dobândită (hernie encystica)

testicul, orez. 5-46). Foarte rar, un sac herniar în hidropizia testiculului comunică cu cavitatea abdominală printr-o deschidere nu mai mare decât un cap de ac, în timp ce lichidul acumulat în el este uneori golit în mod neașteptat, fără nicio deschidere. motiv aparent spre cavitatea abdominala sacul herniar scade. O astfel de stare se numește hidropizie comunicantă(hidrochele comunicanți). Aici ar trebui să menționăm și condiția numită hidropizie a cordonului spermatic(hidrochele funiculelor). Apare dacă partea de mijloc a procesului vaginal a peritoneului rămâne deschisă, lichidul se acumulează în ea (orez.5-47).

Modificările congenitale și dobândite pot fi combinate, formând o varietate de combinații.

țiuni. De exemplu, se poate întâmpla ca, împreună cu hidropizia testiculului, să se dezvolte o hernie inghinală oblică de asemenea dimensiuni încât să pătrundă de sus în sacul hidropizie. Această condiție se numește (nu foarte potrivit) hernie encystica(orez. 5-48).

Hernia inghinală oblică dobândită este cel mai frecvent tip de hernie în general. Procesul vaginal al peritoneului a fost anulat după naștere, dar pe tot parcursul vieții la orice vârstă - copilărie, adult sau chiar senil - aici poate apărea o hernie. Sacul herniar este situat ventral de formațiunile cordonului spermatic din interiorul vaginului său. Tub m. cremasterul se înfășoară, închizând atât cordonul spermatic, cât și sacul herniar într-un singur vagin.

În cazuri tipice, această continuare tubulară a mușchilor abdominali însoțește sacul herniar în continuă creștere prin inelul inghinal extern în scrot. De aici și numele hernie scrotală(hernie scrotală).

În cazuri atipice, sacul herniar poate cădea din membrana cordonului spermatic și poate ajunge între straturile peretelui abdominal. Cel mai adesea (dar, desigur, astfel de cazuri sunt foarte rare) sacul herniar este situat sub aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului, între cei doi mușchi oblici. (orez. 5-49). În alte cazuri, se încadrează între mușchii oblici interni și transversi ai abdomenului sau în fața fasciei transversale. (orez. 5-50), mai mult, uneori chiar anterior de peritoneu. Herniile cu astfel de saci herniari aberați sunt numite intraparietal(hernie interparietală).

Există și astfel de cazuri când doi saci herniari ies printr-un orificiu herniar tipic, unul într-o direcție tipică, de-a lungul cordonului spermatic, iar celălalt între straturile peretelui abdominal, interparietal. Această formă de hernie se numește hernie bicornă(hernie biloculară) (orez. 5-51).

Hernie tip alunecare de asemenea, cel mai frecvent în herniile inghinale dobândite. În dreapta, orbul și ascendent se poate strecura în sacul herniar. colon, în stânga - peretele retroperitoneal al colonului sigmoid - pot înlocui peretele sacului herniar într-o anumită zonă, mai mare sau mai mică.

Pentru materialele plastice cu hernii inghinale dobândite, au fost dezvoltate multe metode chirurgicale care sunt utilizate în întreaga lume. În Ungaria, operațiunea este în prezent cea mai frecventă Bassini. Bassini- Chirurg Padova, a efectuat prima oara o astfel de operatie la 24 decembrie 1884. Metoda lui a câștigat rapid popularitate, în curând institutul Bassini la Milano au raportat câteva mii de astfel de operații fără nicio complicație în vindecarea plăgii chirurgicale.

Operare prin metoda Bassini constituie baza pentru o mare varietate de intervenţii. Toate metodele folosite nu sunt altceva decât mai mult sau mai puțin

Orez. 5*49. Hernie interparietală, 1. Sacul herniar se află între mușchii oblici interni și externi ai abdomenului

Orez. 5-50. Hernie interparietală, II. Sacul herniar este situat între mușchiul abdominal transversal și fascia transversală

Ryas. 5-51. Hernie bicornă. Un sac herniar este situat într-un loc tipic, al doilea - interparietal

operație mai puțin modificată Bassini. Prin urmare, mai jos descriem în detaliu cursul acestei operațiuni și oferim cele mai frecvente variații ale acesteia.

Operare de cătreBassini. incizie pe piele efectuat paralel cu ligamentul Pupartov, deviând de la acesta la mijloc cu aproximativ 2 cm. Incepand de la coloana iliaca anterosuperioara se conduce timp de 8-12 cm la inelul inghinal exterior (orez. 5-52). Mici vene/trecătoare în țesutul adipos subcutanat sunt tăiate între ligaturi. Hemostaza trebuie să fie foarte minuțioasă. În timpul unei operații, efectuată de obicei sub anestezie locală, sub influența novocainei tonogene, vasele mici spasm de obicei și nu sângerează, dar după operație se extind din nou și încep să sângereze. Hematomul care apare în rană, cel mai mult cauza comuna supurațiile ei.

Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului este disecată cu un bisturiu și foarfece de-a lungul liniei inciziei pielii de-a lungul fibrelor; sus - până la capătul inciziei pielii, în jos - între picioarele mediale și laterale, tăind prin fibrele situate între ele, deschideți inelul inghinal extern (Fig. 5-53).

În fața noastră, învelișul cordonului spermatic se deschide cu sacul herniar situat în el și formațiunile cordonului spermatic situat în spatele acestuia. Marginea exterioară a aponevrozei deconectate a mușchiului oblic extern al abdomenului este ridicată cu o pensetă, iar țesutul aflat sub acesta este disecat cu un tupfer. Pre-împerecherea continuă în jos până când marginea medială liberă a ligamentului Poupart este expusă. La capătul inferior al rănii cu un ascuțit

Orez. 5-52. Operare de către Bassini, 1. Linia de incizie a pielii paralelă cu ligamentul Poupart

Groapă. 5-5s. Operațiunea nr Bassini, II. Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului este disecată de-a lungul fibrelor

Orez. 5-54. Operare de către Bassini, III. Ligamentul lui Poupart este vizibil în spatele cremastrei

cu câteva mișcări de foarfece, pediculul lateral este separat de cremaster, care este deplasat medial. După aceea, capătul inferior al ligamentului Poupart se deschide, larg, atașat navicular de tuberculul pubian. (orez. 5-54).

Marginea medială a aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului este, de asemenea, disecată direct din mușchiul oblic intern subiacent al abdomenului. Lateral, mușchiul oblic intern al abdomenului este muscular, dar medial, pe marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului, trece în aponevroză, care participă la formarea plăcii anterioare a tecii dreptului. Pediculul medial poate fi separat de cremaster numai printr-o tăietură ascuțită cu ajutorul foarfecelor. Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului medial de marginea mușchiului drept este ușor separată de aponevroza mușchiului oblic intern al abdomenului pe o distanță considerabilă.

În timpul pregătirii, apare un nerv subțire, acesta este nervul ilio-epigastric, care merge oblic dinspre exterior spre interior de-a lungul suprafeței exterioare.

mușchi oblic intern în treimea superioară a plăgii. Medial, acest nerv perforează aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului și trece sub piele. Acest nerv trebuie cruțat, deși aici are deja doar fibre senzoriale, fibrele motorii către mușchii abdominali oblici interni și transversali s-au îndepărtat mai devreme de el.

Tragând aponevroza mușchiului oblic extern cu cârlige, se vede tubul cremaster, care a fost separat lateral de ligamentul Poupart. Cu mai multe incizii atente, este separat medial și de marginea inferioară a mușchiului oblic intern și avansat progresiv pe lângă tubul cremaster. Mișcând degetul arătător în jos în adâncirea ligamentului Poupart, ridicați tubul cremaster separat de ligamentul Poupart, peretele posterior al canalului inghinal și marginea inferioară a mușchiului oblic intern al abdomenului (orez. 5-55). Degetul este îndepărtat, un tub de cauciuc este ținut la locul său, prins cu o unealtă.

Orez. 5-55. Operare de către B(is.iini, IV. Ridicați krsmasterul cu degetul arătător

Orez. 5-56. Operare de către Bassini, V. Suprafața posterioară a cremasterului este eliberată

Tubul cremaster este ridicat din adâncimea plăgii cu ajutorul unui suport. Acestea fibre musculare, care sunt mai înalte, aproape de inelul inghinal interior, neseparate încă, sunt întinse. Traversându-le (orez. 5-56), eliberați complet tubul cremaster și ridicați-l, trăgând lateral.

Aceasta este urmată de disecţia sacului herniar.În partea de mijloc a tubului cremaster, un strat muscular cu o grosime de ^ 1-2 este intersectat longitudinal mm, se deschide interiorul tubului cremaster - sacul herniar.

Sacul herniar este recunoscut după structura sa omogenă, nefibroasă, eventual prin conținutul herniar translucid prin peretele său. Dacă hernia este veche, sacul herniar este recunoscut și după culoarea alb-lăptoasă a peretelui îngroșat, cicatricial. Sacul herniar este disecat, marginile sale sunt capturate de instrumente, este îndepărtat din adâncimea plăgii. Pensele anatomice sunt introduse prin orificiu în adâncimea pungii, mai întâi în partea sa periferică. Prin mișcarea pensetei în direcția centrală, acestea intră în cavitatea abdominală (orez. 5-57). Aici se introduce și degetul arătător pentru a verifica dimensiunile exacte ale orificiului herniar și pentru a afla dacă conținutul herniar este fuzionat cu gâtul sacului herniar. Ar trebui să palpați întotdeauna cealaltă parte, deoarece poate exista și un inel herniar acolo.

Interiorul sacului herniar este examinat: are continut? Dacă se găsește o ansă intestinală mobilă, epiploon sau altele asemenea, atunci formațiunile găsite sunt scoase cu o pensetă anatomică din partea inferioară a sacului herniar și plasate înapoi în cavitatea abdominală prin orificiul herniar. Dacă epiploonul a crescut până la suprafața interioară a sacului herniar, atunci este tăiat între ligaturi. Este necesar să se asigure că hernia nu se dovedește a aluneca, caz în care formațiunea alunecată (colonul) nu poate fi disecată din sacul herniar. Orice alt conținut al sacului herniar este returnat în cavitatea abdominală, se pune o bandă de bandaj în orificiul herniar, care împiedică o posibilă proeminență inversă a conținutului din cavitatea abdominală.

Sacul herniar este complet eliberat de formațiunile din jur, fibrele cremasterului care s-ar fi putut fuziona cu el și formarea cordonului spermatic sunt separate de acesta. Sarcina principală este eliberarea circulară a sacului herniar, care, la sfârșitul pregătirii, ar trebui să atârne doar pe gât în ​​orificiul herniar. Cel mai simplu mod de a realiza acest lucru este în felul următor. Arătătorul mâna stângă a chirurgului este introdusă în sacul herniar, în partea periferică a acestuia. Sacul se ridică din adâncime și este tras ventral și în sus. În acest moment, asistentul trage cu penseta anatomică în sens invers, adică.

Orez. 5-57. Operare de către Bassini, VI. Penseta anatomică introdusă în cavitatea sacului herniar deschis intră în cavitatea abdominală

Orez. 5-58. Operare de către Bassini, VII. Se face o incizie longitudinală pe suprafața laterală a sacului herniar, astfel încât elementele cordonului spermatic să poată fi separate de acesta.

în jos, formarea cordonului spermatic. Între sacul herniar astfel întins și cordonul spermatic este ușor de găsit acel strat avascular, traversând pe care, este ușor să disecționezi sacul herniar și cordonul spermatic unul de celălalt.

Cel mai bine este să faceți acest lucru: pe ambele părți ale sacului herniar ridicat și întins, se fac tăieturi longitudinale cu un bisturiu paralel cu vasele care trec aici, chiar și cele mai mici vase sunt separate de sac. (orez. 5-58). Vasele și canalele deferente sunt disecate în spate cu foarfece de pe peretele dorsal al sacului (orez. 5-59).

Cu o hernie de lungă durată, mai ales la pacienții care purtau un bandaj, venele plexului pampiniformis pot fuziona în mod deosebit cu sacul herniar. Cele mai slabe și mai flexibile aderențe apar cel mai adesea în jurul gâtului sacului herniar, deoarece această parte a acestuia este situată cel mai adânc și este mai puțin susceptibilă la stres mecanic. În astfel de cazuri, pregătirea se efectuează de la gâtul pungii până la fundul acesteia. Master circular-

Orez. 5-59. Operare de către Bassini, VIII. De pe suprafața posterioară a sacului herniar, vasele și canalul seminal sunt disecate cu foarfece.

Orez. 5-60. Operare de către Bassini, IX. Un sac herniar gol este răsucit și cusut la bază

Orez. 5-61. Operare de către Bassini, X. Cu o hernie glisantă, sacul herniar este închis din interior cu o sutură cu șnur de poșetă.

îl eliberează de aderențe cu țesuturile din jur, disecându-i gâtul din inelul herniar. După aceea urmează închiderea gâtului sacului și amputarea părții sale distale.

Gâtul genții poate fi legat în diferite moduri. Dacă gâtul pungii este îngust și nu conține o buclă alunecată a colonului, atunci punga goală este prinsă cu un instrument și rotită în jurul propriei axe de mai multe ori. Acest lucru previne posibilitatea alunecării în buclele intestinului. Gâtul genții de la bază este cusut (orez. 5-60), ligatura se leagă pe ambele părți. Distal de locul de ligatură, punga este tăiată, amputată

În cazul orificiilor herniare mari, cu gâtul larg al sacului herniar, acesta din urmă se cusează din lateralul lumenului în jurul gâtului cu o sutură continuă gri-seroasă, legând o ligatură; gâtul este închis din partea laterală a cavității abdominale. Aceasta este singura metodă potrivită atunci când vine vorba de alunecarea herniei. La o astfel de hernie, se aplică distal pe colonul alunecat o sutură internă cu șnur de poșetă, astfel încât atunci când ligatura este legată, intestinul este presat spre cavitatea abdominală. (orez. 5-61). Partea distală a sacului herniar este tăiată și îndepărtată, ciotul său este scufundat în spatele orificiului herniar, mușchii de deasupra acestuia sunt închiși. Dacă acest lucru nu se întâmplă, înseamnă că punga nu a fost tăiată la bază și rezecția nu a fost efectuată suficient de sus, nu acolo unde se află locul de tranziție către peritoneul parietal normal.

După scufundarea ciotului sacului herniar, hemostază meticuloasă cordonul spermatic. Verificați dacă vasul deferent este tăiat accidental. La adulți, este un tub dens la atingere, cu un perete gros, rotund în secțiune transversală, cu diametrul de 2- 3mm. Deteriorarea, transecția acestui canal în timpul intervenției chirurgicale este un fenomen rar, un chirurg cu experiență nu va permite niciodată acest lucru. Dar dacă totuși deteriorarea a apărut, ar trebui să încercați să-i coaseți capetele împreună cu mai multe suturi subțiri atraumatice înnodate. Lun propune introducerea unui fir de oțel subțire în lumenul a două cioturi ale conductei, care joacă rolul unei atele, apoi coaseți împreună. La sfârșit, firul este îndepărtat. Dacă cusătura celor două cioturi ale canalului eșuează, testiculul nu se necrotizează, dar, desigur, ejacularea din această parte nu are loc. (hemisterilizare).În cele din urmă, tubul cremaster este reconstruit cu mai multe suturi gri-seroase întrerupte.

Până în această etapă a operației, cursul acesteia este practic același pentru toate formele de hernioplastie. Diferențe semnificative între metode diferite notat în scenă închiderea porții hernieiși reconstrucția canalului inghinal. Mai jos vom continua descrierea metodei originale. Bassini. Pe lângă suturile profunde, inelul inghinal interior întins este îngustat la dimensiuni normale, restabilind peretele posterior slăbit al canalului inghinal. Un număr de cusături de suprafață

reconstruiește inelul extern nacho și peretele anterior al canalului inghinal.

Inainte de a trece la impunerea sirului posterior de suturi se incruciseaza fascia transversala si secera inghinala, formand peretele posterior al canalului inghinal. În cele ce urmează, pentru simplitatea prezentării, vom numi stratul format din aceste două formațiuni pur și simplu fascia transversală, adică prin aceasta placa musculară anevrotică care se întinde de la marginea liberă inferioară a mușchilor oblici interni și transversali abdominali până la cel liber. marginea ligamentului Poupart și formează peretele posterior al canalului inghinal (orez. 5-62).

Un pas important în operațiune este tăierea fasciei transversale, așa că o vom descrie în detaliu.

La câțiva milimetri deasupra ligamentului Poupart, fascia transversală este tăiată cu un bisturiu de la marginea medială a inelului inghinal intern până la tuberculul pubian. În spatele acestuia, apare un sac peritoneal acoperit cu țesut gras, care este slab fuzionat cu suprafața interioară a fasciei transversale.

La marginea medială a inelului inghinal intern (orificiul herniar), artera epigastrică și două vene epigastrice trec în țesutul adipos preperitoneal de jos în sus și spre interior. (orez.5-63).

Cu un orificiu herniar mare, este afectat întreg peretele posterior al canalului inghinal, iar marginea liberă inferioară a mușchilor oblici și transversali interni este împinsă în sus, în timp ce vasele epigastrice sunt împinse spre mijloc. În astfel de cazuri, fascia transversală este transversală deasupra și mai departe de ligamentul Poupart.

Peritoneul este separat de suprafața interioară a fasciei transversale într-un mod contondent. Acest lucru se poate face cu ușurință și fără sângerare. În fața noastră se deschide placa muscular-aponevrotic-fascială, formată din mușchii abdominali oblici și transversali interni iar în spatele lor semiluna inghinală și fascia transversală.

Cusătură cusătură adâncăBassini această placă se suturează în fața deschiderii inelului herniar în locul peretelui posterior modificat al canalului inghinal.

Canalul seminal este retras în direcție laterală. Placa de mai sus este cusută în aproximativ 1 cm de la margine. Cusăturile se aplică cu un ac subțire ascuțit și fire puternice. În acest moment, asistentul apasă înapoi sacul peritoneal, astfel încât să nu interfereze cu sutura.Unii chirurgi folosesc un fir de oțel inoxidabil trecut printr-un ac subțire atraumatic atunci când sutează toate tipurile de hernii inghinale. Avantajul unui filament metalic este că este mult mai puternic decât orice alt filament de aceeași grosime și se sterilizează mai fiabil. (VSros).

Apoi se pune o sutură prin periostul tuberculului pubian și prin ligamentul lui Pupartov (vezi Fig. 5-63).

Orez. 5-62. Operare de către Bassini,XI. Linia de disecție a peretelui posterior al canalului inghinal, fascia transversală de la tuberculul pubian la vasele epigastrice

Orez. 5-63. Operare de către Bassini, XII. La marginea medială a inelului inghinal intern, vasele epigastrice trec între fascia transversală și țesutul adipos preperitoneal. Prima cusătură Bassini

Orez. 5-64. Operare de către Bassini, XIII. Terminat rândul adânc de ochiuri Bassini

Această cusătură nu este legată, iar capetele firului sunt capturate cu o unealtă. Retragerea cu aproximativ 1-1,5 cm din cusătura anterioară se cusează din nou placa superioară și ligamentul lui Pupartov. Firele sunt din nou capturate de unealtă. Suturile ulterioare se aplică în același mod până ajung la marginea medială a inelului inghinal intern. De regulă, se aplică 6-8 ochiuri Bassini(orez. 5-64). Când se aplică

Orez. 5-65. Operare de către Bassini, XIV. Trecerea corectă a acului prin ligamentul lui Poupart în timpul suturii

se cuplează ultima sutură a cordonului spermatic.

Sutura ligamentului Poupart necesită o atenție deosebită. Ligamentul este format din fibre mari care merg paralel cu marginea interioară liberă. Dacă această margine interioară liberă a ligamentului Poupart intră în sutură, atunci când sutura este legată, marginea va fi puternic trasă în sus, ceea ce va duce la deschiderea orificiului herniar al canalului femural aflat sub ligament. Dacă, totuși, o parte a ligamentului Poupart este cusută lateral de marginea sa liberă, captând aceleași fibre în fiecare sutură ulterioară, atunci există pericolul de delaminare a fibrelor acestui ligament. Împreună cu aceasta, suprafața anterioară a venei femurale și lateral de aceasta artera femurală este separată de suprafața inferioară a ligamentului Poupart doar printr-o fascie subțire.

Pe baza celor de mai sus, ligamentul Poupart trebuie cusut astfel încât:

dar) fiecare cusatura a inceput la 2-5 mm din marginea liberă și înțepătura s-a făcut cu 3-4 mm mai lateral;

b) fiecare cusătură ar trebui să meargă 2-3 mm lateral sau medial față de precedentul;

în) fiecare sutură trebuie plasată astfel încât vârful acului să fie întotdeauna vizibil prin ligamentul lui Poupart (orez. 5-65).

Foarte puțini chirurgi sutează Bassini cu atâta grijă și precizie. Mulți nu traversează fascia transversală, ci doar pun pensete sub marginea liberă a mușchilor abdominali oblici interni și transversali și le coase, de parcă le-ar pune pe pensete. Penseta protejează peritoneul și intestinele de a fi perforate de vârful acului. Această metodă oferă rezultate aproape la fel de bune ca metoda originală. Bassini.

Dacă artera sau vena femurală este deteriorată accidental în timpul coaserii ligamentului Poupart, cel mai bine este să încercați mai întâi să opriți sângerarea apăsând vasul cu degetul. În niciun caz nu ar trebui să suturi orbește un vas deteriorat. Presiunea cu degetul va opri de obicei sângerarea și nu este nevoie să vă grăbiți. În primul rând, ar trebui să-i anestezie pacientul. Continuând să stoarceți vasul deteriorat, tăiați peste ligamentul Pupartov și retroperitoneal, pe

zona la 8-10 cm expune ambele vase. Malne proximale și distal de locul sângerării, folosind un disector, vasul este ridicat din patul său și fixat cu o clemă vasculară specială. Astfel, zona deteriorată este exclusă din circulația sângelui, ceea ce face posibilă aplicarea în siguranță a unei suturi vasculare sau înlocuirea zonei defectuoase.

După ligatura venei femurale, membrul nu moare, dar circulația sângelui se deteriorează brusc, devenind la fel ca în sindromul post-trombotic. Ligarea arterei femurale, care a avut loc deja în timpul operațiilor de hernie, poate duce la cangrenă membru inferior. Prin urmare, deteriorarea vaselor mari în timpul reparației herniei este o complicație foarte gravă care necesită toate măsurile de precauție și o atenție deosebită în eliminarea acesteia. O astfel de complicație nu este o greșeală profesională, dar dacă medicul care a primit această complicație din întâmplare nu depune toate eforturile pentru a o elimina, atunci aceasta este deja o greșeală de neiertat.

Toate cusăturileBassinilegat pe rând. Dacă reconstrucția peretelui posterior se efectuează corect, atunci după legarea ultimei suturi, inelul inghinal interior, prin care trec formațiunile cordonului spermatic, trebuie să fie de o asemenea dimensiune încât să nu provoace compresia cordonului spermatic. Dacă această gaură este mai îngustă, atunci ultima cusătură trebuie îndepărtată, dacă este mai lată, atunci trebuie aplicată o altă cusătură.

Pentru a determina dimensiunile optime ale inelului inghinal interior nou creat, autorii ruși au sugerat cu mult timp în urmă introducerea degetului mic în el înainte de a lega sutura cea mai exterioară deasupra acestui inel, pe care se efectuează o strângere de probă a suturii. Acest test facilitează determinarea plasării și strângerii necesare a suturii peste inelul inghinal intern.

Se mai intampla ca dupa suturare Bassini marginea medială a inelului inghinal intern este corect restaurată, dar marginea sa laterală nu este acoperită de mușchiul oblic intern al abdomenului și această zonă iese în afara tusei. Motivul pentru aceasta este că mușchiul oblic intern al abdomenului se îndepărtează de o secțiune mai scurtă decât cea normală a ligamentului Poupart.

În acest caz și lateral de cordonul spermatic, se aplică o altă sutură de-a lungulBassini(orez. 5-66), astfel încât cordonul spermatic să fie între două suturi.

Dacă stratul muscular din regiunea inghinală este subțire, mușchii sunt ușor rupti, inelul herniar este mare, mușchiul oblic intern se îndepărtează de la un segment scurt al ligamentului Poupart, suturând de-a lungul Bassini posibil numai cu semnificative tensiune.În acest caz, suturile sunt tăiate, țesuturile se atrofiază un timp scurt hernia reia. La a evita

Orez. 5-66. Operare de către Bassini, XV. Cusătură pe Bassini suprapus lateral de cordonul spermatic. Pentru descărcarea cusăturilor Bassini se disecă longitudinal o foaie adâncă a tecii anterioare a mușchiului drept al abdomenului

Pentru a face acest lucru, este necesar să reduceți tensiunea țesuturilor cusute. Ligamentul lui Pupartov nu poate fi deplasat, în timp ce placa superioară musculoaponevro-fascială este ușor de mobilizat. S-a propus și această soluție Halstedîn 1911. Placa medială a aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului este trasă spre linia mediană, se deschide stratul mai profund al plăcii anterioare a tecii mușchiului drept al abdomenului. Această placă este încrucișată pentru 6- 8 vezi medial de la marginea laterală a dreptului abdominal. Incizia trebuie făcută astfel încât să rămână în partea inferioară o zonă largă de câțiva centimetri, cu o aport de sânge nedefectuat (vezi Fig. 5-66).

Incizia de eliberare a tensiunii din teaca mușchiului drept al abdomenului facilitează foarte mult sutura de-a lungul Bassini. Locul acestei incizii într-o etapă ulterioară a operației este acoperit cu o frunză de aponevroză a mușchiului oblic extern intact al abdomenului.

După cusături adânci BassUii cordonul spermatic revine la locul său. După aceea, suprapus superficial cusături pe Bassini, se execută sutura aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, se realizează reconstrucția peretelui anterior al canalului inghinal și a inelului inghinal extern. Aponevroza se suturează cu un ac subțire și fire subțiri cu suturi înnodate. Inelul inghinal extern poate fi reconstruit cu acuratețe dacă asistentul cu penseta anatomică trage în jos cordonul spermatic acoperit cu cremaster, de parcă ar încerca să-l atragă în scrot.

Un ac subțire cu un fir subțire pe o parte este cusut adânc în subcutanat țesut adipos, în timp ce aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului este capturată în sutură, apoi țesutul adipos subcutanat de cealaltă parte este sut profund. Faptul este că, dacă legăm firele, atunci țesutul adipos al celor două părți va fi nu numai strâns potrivit, ci și cusut.

la aponevroza mușchiului oblic extern, care va preveni apariția unui hematom. Nu sunt recomandate mai mult de trei ochiuri. Majoritatea chirurgilor aplică capse pentru piele, dar pot fi aplicate și suturi.

Mai jos vă prezentăm mai multe opțiuni pentru funcționarea Bassini, care, în principiu, nu diferă de metoda originală, ci sunt doar completări specifice la aceasta.

Intraparietala c hernie bicornuata. Cu aceste două tipuri de hernii, este mai greu să le recunoști decât să faci o intervenție chirurgicală. Dacă prezența unei hernii inghinale este determinată în mod fiabil la un pacient, dar în timpul operației nu este posibil să găsiți un sac herniar în locul obișnuit, atunci ar trebui să continuați să îl căutați între straturile peretelui abdominal. De regulă, la tuse, o astfel de locație intraperitoneală a sacului herniar este ușor de detectat.

Totuși, chiar și în cazul unui sac herniar poziționat corect, se recomandă pătrunderea prin orificiul herniar în cavitatea abdominală și palparea peretelui abdominal din jurul orificiului herniar. Este atât de ușor să găsiți deschiderea unui al doilea sac herniar posibil existent într-o hernie bicornă. Sacul herniar (sacii) este îndepărtat, inelul herniar (dacă sunt două, atunci ambele) sunt închise cu suturi obișnuite de-a lungul Bassini.

Hernie inghinală oblică la femei apare mult mai puțin frecvent decât la bărbați, forma sa congenitală, mai degrabă decât dobândită, este observată mai des. În locul cordonului spermatic cu o astfel de hernie la femei, există un ligament rotund al uterului, care se termină în „buza mare.

Cu forma congenitală a unei hernii, este aproape imposibil să se separe un sac herniar foarte subțire de ligamentul rotund al uterului, care este strâns fuzionat cu acesta. Prin urmare, sacul herniar de pe ambele părți ale ligamentului rotund este tăiat din acesta cu o incizie longitudinală paralelă cu ligamentul, astfel încât un strat de peritoneu să rămână pe suprafața ventrală a ligamentului rotund al uterului. Sacul herniar este suturat cu o sutură de șnur la nivelul gâtului său. (orez.5-67), partea distală este îndepărtată.

Orez. 5-67. Cu repararea herniei la femei, sacul herniar al unei hernii inghinale oblice este închis cu cusătura ligamentului rotund al uterului.

Cu o formă dobândită de hernie foarte rară la femei, sacul herniar este separat în același mod de ligamentul rotund al uterului, ca și la bărbați de formațiunile cordonului spermatic.

Atât în ​​cazul herniei congenitale, cât și în cazul dobândirii, după imersarea ciotului sacului herniar, se aplică o sutură convențională de-a lungul Bassini. Unii chirurgi trag ligamentul rotund deoparte, în același mod ca și cordonul spermatic la bărbați.

Alti chirurgi, dupa placa musculo-aponeuro-fasciala, sut mai intai ligamentul rotund si abia dupa acesta ligamentul Pupartov. Ligamentul rotund, ca o pernă moale, protejează o serie de cusături de-a lungul Bassini.

Hernie inghinală oblică mare la bărbații în vârstă. Conform tuturor regulilor, este o sarcină foarte dificilă efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru o hernie inghinală foarte mare la bărbații în vârstă cu țesuturi extrem de fragile și mai ales în hernia recurentă. În interesul efectuării unei hernioplastii cu drepturi depline, este permisă (desigur, cu acordul prealabil al pacientului) rezecția cordonului spermatic și „îndepărtarea testiculului pe partea în care se află hernia: semi- ( sau hemi-) castrare.

După imersarea ciotului sacului herniar, formațiunile cordonului spermatic de la nivelul inelului inghinal intern sunt captate de instrument și tăiate. Bontul central este bandajat cu grijă. Testiculul este scos din scrot de capătul distal al cordonului spermatic. Prin tăierea șuviței testiculului între ligaturi, testiculul este disecat din țesuturile din jur și îndepărtat împreună cu cordonul spermatic.

Inelul inghinal interior este suturat cu o sutură adâncă, iar cel exterior cu o sutură superficială de-a lungul Bassini, sunt îndepărtate găurile din peretele abdominal și un canal care trece prin peretele abdominal (canal inghinal). Astfel, peretele abdominal va fi mai durabil, iar posibilitatea de reînnoire a herniei va fi semnificativ redusă.

In timpul operatiei pt Bassini recidivele apar in aproximativ 2-4°/o cazuri, hernia reapare in 12 ani. Recidivele apar în locuri tipice.

Cel mai des observat hernie medială recurentă, odată cu acesta, inelul herniar apare în partea medială a peretelui posterior nou format al canalului inghinal. Când recidiva laterala inelul inghinal intern este întins, aici apare un inel herniar.

Și, în sfârșit, mai ales la persoanele în vârstă obezi cu țesuturi slabe, poate apărea hernie recurentă. oriunde de-a lungul liniei de cusăturăBassini, mai mult, o nouă hernie poate fi și mai mare ca dimensiune decât cea anterioară.

Potrivit unor chirurgi, după operație pt Bassinisupurația plăgii se remarcă mai des (4-6"/o) decât după alte metode de hernioplastie. Interesant de remarcat este că în jurul anilor 1900, când în majoritatea secțiilor chirurgicale se lucra fără mănuși, măști, lenjerie sterilă, operand cu mâinile goale și legarea cu șorț de cauciuc, spălată cu sublimat, supurația plăgii chirurgicale după operație pt. Bassini de asemenea s-a notat doar în 4-5 ° / despre cazuri.

Cea mai bună modalitate de a proteja împotriva supurației rănii este o tehnică de operare cruntă, atraumatică, lăsând cât mai puțin posibil în organism. corpuri străine(material de sutură) și crearea altor condiții favorabile pentru vindecarea rănilor (nu puteți lăsa spațiu liber unde s-ar acumula lichid). În operația de hernie, vechea regulă germană „Asepsis ist Technik” și rusul „care nu rănește, operează bine” nu și-au pierdut valabilitatea nici acum.

Una dintre cele mai complicatii severe după repararea herniei este flegmon, rezultată dintr-o leziune a vezicii urinare neobservată în timpul intervenției chirurgicale. Principiul principal de tratament în astfel de cazuri este deschiderea largă și drenarea dungilor de urină în țesutul conjunctiv de ambele părți ale regiunii inghinale și, dacă este necesar, crearea de găuri în regiunea lombară sau chiar pe suprafața interioară a coapsei. . Se recomandă incizii mari și drenaj larg. Vezică se deschide prin „sectio alta” și se drenează, nu este suficient să se reducă doar presiunea din uretere.

Dintre complicațiile tardive, împreună cu reapariția herniei, cel mai adesea se remarcă retenția și atrofia testiculului pe partea operată.

Datele statistice obținute în urma analizei unui material extins arată că la mulți ani după hernioplastie se observă recidive în 10°/o cazuri, cu reapariția unei hernii în 4,5°/o cazuri, se notează retenția testiculară, iar în 2,2°. /o cazuri - atrofia acestuia (Rinter).

Pentru a reduce numărul posibil de complicații și recăderi după operație pt Bassini au fost dezvoltate multe alte metode de intervenție chirurgicală, dintre care cele mai importante sunt prezentate mai jos.

Alte metode de operații pentru hernia inghinală oblică. Pe măsură ce hernia inghinală oblică crește, marginea medială a inelului inghinal intern (inelul herniar) este din ce în ce mai împinsă spre mijloc, iar treptat peretele posterior al canalului inghinal dispare complet. Ca urmare, canalul inghinal oblic a fost de aproximativ 4 cm se îndreaptă și, de asemenea, se scurtează, inelele inghinale interioare și exterioare se apropie unul de celălalt. In timpul operatiei pt Bassini atât direcţia de trecere a canalului inghinal cât şi a acestuia

Orez. 5-68. In timpul operatiei pt Bassini reconstrucția inelului inghinal lateral - intern, medial - extern și între ele și canalul inghinal. Schema de operare

lungimea și distanța dintre două inele inghinale (orez. 5-68).

Toate celelalte intervenții sunt, în principiu, doar modificări ale câtorva variații de bază.

Una dintre principalele intervenții este operare peOirard. Dupa operatie pt Bassini Aceasta este cea mai folosită metodă de hernioplastie. Această operație este diferită de operațiune Bassiniîn principiu numai prin faptul că ca urmare a canalului ei inghinal este atât de scurtat încât inelele inghinale interne si exterioare sunt situate unul dupa altul.

În această operație, după disecția aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, cordonul spermatic, cufundat în tubul cremaster, nu se ridică din patul său. Prin disecția tubului cremaster se găsește sacul herniar, îndepărtat din țesuturile din jur, apoi cusut și îndepărtat în mod obișnuit.

După imersarea ciotului sacului herniar, se aplică un rând posterior de suturi. Spre deosebire de operațiune Bassini, stratul muscular aponevrotic și fascial este suturat la ligamentul Poupart față cordonul spermatic, ventral din acesta. Acest strat este întărit de faptul că placa medială a aponevrozei mușchiului oblic extern este, de asemenea, suturată la ligamentul Poupart. În concluzie, placa laterală a acestei aponevroze se suprapune pe cea medială și se cusează cu suturi înnodate (se creează o duplicare a aponevrozei) (orez. 5-69).

Ca urmare a operațiunii Oirard inelul inghinal interior nou format se află în spatele inelului inghinal exterior (vezi Fig. 5-69).O astfel de scurtare maximă a canalului inghinal, îndreptarea sa completă și așezarea inelelor inghinale unul după altul prezintă mult mai multe dezavantaje decât avantaje ( acestea din urmă se limitează doar la eliminarea inelului inghinal intern original și la crearea unei duplicări a aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului).

O altă variantă a operațiunii Bassini se sutează în spatele cordonului spermatic la Pliul pupart nu numai al straturilor musculare, aponevrotice și fasciale, ci și al plăcii mediale a aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului. Pe acest rând de suturi se suprapune cordonul spermatic, care este apoi acoperit și cu o placă laterală a aponevrozei mușchiului oblic extern. (orez. 5-70). Este dificil de spus unde se află inelul inghinal extern în timpul acestei operații.

Operare de către Kirschner chiar mai semnificativ schimbă locația inelelor inghinale unul față de celălalt: inelul inghinal interior este situat medial, iar cel exterior -mai lateral parcă le-ar schimba ordinea.

Se reconstituie peretele posterior al canalului inghinal, ca si in cazul interventiei chirurgicale pt Bassini. Cordonul spermatic este tras în colțul superior al apei rapa.

Orez. 5-69. Inchiderea portii herniei inghinale oblice in timpul interventiei chirurgicale pt Oirard(dar). Inelele inghinale exterioare și interioare sunt situate unul după altul (b)

Orez, 5-70. Canalul inghinal este plasat între cele două foi de aponevroză ale mușchiului oblic extern al abdomenului. Inelul inghinal interior este situat lateral, cel exterior - semilateral, semimedial (dar)", schema de functionare (b)

Orez. 5-71. Inchiderea portii oblice naxoBo^ hernie in timpul interventiei chirurgicale pt Kirschner.dar) Inelul inghinal exterior se deplasează lateral decât cel interior; b) schema de functionare

nevroza mușchiului oblic extern al abdomenului și deasupra acestuia (în spatele lui) sunt suturate ambele plăci ale aponevrozei acestui mușchi. (orez. 5-71). Astfel, cordonul spermatic, părăsind inelul inghinal intern, trece mai întâi în sus, iar apoi lateral din inelul inghinal intern trece prin aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului, îl părăsește (inelul inghinal extern) și se întinde de aici sub piele în scrot (vezi Fig. 5-71).

Chirurgie pentru hernia inghinală oblică congenitală la sugari

Hernia inghinală oblică congenitală, de fapt, nu este altceva decât o afecțiune care s-a păstrat în perioada postnatală, caracteristică fătului. În același timp, peritoneul parietal este proeminent ca un deget, procesul vaginal al peritoneului de-a lungul canalului inghinal nu este obliterat, în plus, orificiul de la capătul său, cu fața în cavitatea abdominală, chiar se extinde. De la mic fisuri, conţinând numai burtă

sonda, se formează un adevărat sac herniar, în care intră orice organ al cavității abdominale: de regulă, o ansă a intestinului. În astfel de cazuri, în partea de jos a sacului herniar se află un testicul acoperit cu o membrană seroasă. Prin urmare, dacă am introdus pense anatomice în sacul herniar din partea laterală a cavității abdominale, atunci prin lumenul sacului am putea trage testiculul în cavitatea abdominală (vezi Fig. 5-45a, p. 355).

Hernia inghinală oblică congenitală este un tip caracteristic de hernie la nou-născuții prematuri, precum și la nou-născuții și sugarii născuți la termen normal. Uneori, în timpul intervenției chirurgicale la adulți, se determină și natura congenitală a herniei, când testiculul este situat în partea inferioară a sacului herniar. Prin urmare, în acest caz, „congenital” nu înseamnă perioada de apariție a unei hernii, ci se referă la etiopatogenia și structura anatomică a acesteia.

De regulă, hernia inghinală congenitală apare în 1"1o sugari, iar la băieți apare de 9 ori mai des decât la fete. În 60 "/aproximativ cazuri, această hernie este corectă-

frontal, în 2°/o - stânga și în 15°/o cazuri - bilateral. Încălcarea unei astfel de hernii la băieți poate provoca obstrucție intestinală, iar la fete, afectarea ovarului. De regulă, cu o hernie strangulată, reducerea are succes. Este facilitat prin ridicarea membrelor copilului sau o baie caldă. Cu reducerea reușită, se recomandă amânarea operației cu 1-2 zile până la dispariția inflamației și umflăturii cauzate de ciupire. Cu toate acestea, de regulă, operațiunea trebuie efectuată cât mai repede posibil, indiferent de vârsta și greutatea corporală a copilului, dacă este sănătos și bine dezvoltat. Cert este că nu este necesar să se bazeze pe recuperarea spontană a herniei inghinale congenitale, iar încălcarea, care apare cel mai adesea tocmai în copilărie, înseamnă deja un anumit pericol atât pentru fete, cât și pentru băieți.

Unii chirurgi din țările occidentale efectuează operația în ambulatoriu, dar noi, ca și chirurgii sovietici, considerăm că este mai oportun să plasăm bebelus pentru câteva zile în spital. Cu o hernie bilaterală, o operație într-o singură etapă este cea mai potrivită.

Operația se efectuează sub anestezie. Incizia pielii se face in acel pliu cutanat care, curbandu-se in jos, se intinde peste ligamentul inghinal si are o lungime de 2-4. cm. După traversarea țesutului adipos subcutanat și a fasciei superficiale, sacul herniar este disecat fără disecția aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, după pregătirea unui sac herniar extrem de subțire, peretele său anterior este deschis longitudinal, conținutul herniar ( intestin sau ovar) revine în cavitatea abdominală. Dacă procesul herniar al peritoneului este obliterat, atunci într-un mod contondent separând formațiunile cordonului spermatic de sacul herniar, acest sac este disecat până la gât, cusut și bandajat la gât și apoi rezecat.

Dacă procesul herniar al peritoneului nu este obliterat sau fisura seroasă din jurul testiculului comunică liber cu cavitatea abdominală, sacul herniar este tăiat în două. Departe de orificiul herniar, mai aproape de testicul, sacul herniar deschis este „întins” și întins cu cleme de țânțari aplicate pe ambele margini. Prin peretele subțire al sacului (la băieți), sunt vizibile formațiunile cordonului spermatic care trece în spatele acestuia. (orez. 5-72).

Punga întinsă este tăiată cu grijă cu un bisturiu subțire pentru a nu tăia canalul seminal subțire și vasele.

Clemele de țânțari sunt îndepărtate din partea distală a pungii; în această etapă a operației, această parte a pungii este lăsată pentru a forma o coajă din ea. Partea proximală a sacului herniar este pregătită cu grijă într-un mod ascuțit și tocit, separând-o de formațiunile cordonului spermatic, până la inelul herniar, până la gât.

Orez. 5-72. Operație de hernie inghinală congenitală, 1. Sacul herniar deschis longitudinal se întinde cu cleme. Prin peretele său sunt vizibile elemente ale canalului deferent și formațiunile însoțitoare ale acestuia.

Orez. 5-73. Chirurgia herniei inghinale congenitale, II. Sacul herniar este disecat în două jumătăți, partea sa proximală față de inelul herniar este disecat din formațiunile cordonului spermatic.

sac (orez. 5-73). Sacul de la gât este cusut, legat, restul este îndepărtat.

Dacă, indiferent de prezența unei hernii inghinale, se va depista și aceasta chistul cordonului spermatic, atunci acest chist trebuie separat de formațiunile cordonului spermatic și îndepărtat complet. Daca este gasit hidrocel, apoi se îndepărtează numai peretele anterior al sacului de apă.

Închiderea porții herniei la sugari nu necesita suturaBassini. Dimpotrivă, impunerea unor astfel de suturi, perturbând cursul cordonului spermatic, înrăutățește alimentarea cu sânge a testiculului și poate provoca atrofia acestuia. După îndepărtarea sacului herniar, activitatea normală a mușchilor este restabilită, cu orice tensiune, „mecanismul lor de blocare” intră în acțiune, inelul herniar se închide. La copiii mai mari, este deja posibil să se pună 1 2 suturi Bassini, dar şi aceşti copii au nevoie