Диференциална диагноза на рак на стомаха. Диференциална диагноза на рак на стомаха Фекален тест за окултна кръв

Злокачествени тумори в областта храносмилателната система, особено стомаха, са често срещани, особено при възрастни хора. Развитието им може да доведе до различни усложнения, до летален изход. Ето защо е необходима навременна диагностика на рак на стомаха, за да се избегнат катастрофални последици.

Диагностицирането на рак на стомаха е доста трудно, тъй като се "маскира" като други заболявания.

Честите симптоми включват следното:

• дискомфорт в корема;
• подуване (метеоризъм) на корема;
• загуба на апетит, съпътстваща загуба на тегло;
• гадене;
• повишено слюноотделяне.

Може да има и усещане за тежест в корема и придружаващото го гнило оригване. Чест спътник на патологичния процес е киселини.

Горните симптоми са в основата на изследването.

Първична диагноза

На първо място, когато се свързва със специалист, той събира информация за анамнезата. Също така е необходимо да се палпира или палпира. На ранни стадиитози метод не е информативен, възможно е да се открие тумор само когато достигне размера на орех.

За да се получат надеждни данни по време на палпация, трябва да се спазват няколко правила:

1. Стомахът на пациента не трябва да е пълен. Необходимо е да се проведе преглед преди хранене, най-добре е да се използва слабително.
2. Необходимо е да се извърши палпация в различни позиции, за да се провери стомаха в няколко проекции. За да направите това, пациентът последователно се обръща от дясната и от лявата страна. Възможна палпация в изправено положение.
3. Палпация трябва да бъде и други органи. Тумори от черния дроб, далака и панкреаса могат да влязат в проекцията върху стомаха.

Туморните неоплазми могат да бъдат различни по размер и плътност (както меки, така и плътни, дори твърди); ръбовете им обикновено са неравни и неравни; при палпация болката не се усеща. Най-трудният случай за откриване по този начин са раковите тумори, разположени на задната стена на стомаха.

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаИзползва се в случаите, когато обемът на заболяванията в комплекса е твърде голям и техните симптоми са достатъчно близки един до друг, че е невъзможно да се разграничат едно от друго. Принципът на този метод за диагностициране на рак на стомаха, както и на всяка друга патология, е да се изключат неподходящи симптоми за определено заболяване, като по този начин се установи единственото възможно заболяване във всеки отделен случай.

Онколозите отбелязват, че е най-трудно да се разграничи ракът на стомаха от обикновената язва. Този проблемсе състои в изключителността на подобни признаци и прояви на заболяването. Единственият начин да ги разделите е честотата и интензивността на симптомите. В същото време няма списък с признаци, по които болестта принадлежи към онкологичния раздел.

В пептична язвастомаха и с инфилтративно-язвен тумор, пациентите се оплакват от болка след хранене, която се локализира в епигастралната област. При анализ на киселинността стомашен сокидва малко информация. Показателно е откриването на намалена отделителна функция на стомаха, което поражда подозрение за онкологично развитие в стомаха.

Също така подобни резултати дават ендоскопските и рентгеновите изследвания за двете заболявания. Поради това лекарите изпращат материал, взет от биопсия на стомашната лигавица за хистологичен анализ. За да бъде надежден този анализ, той се извършва поне 2-3 пъти.

Методът на диференциално изследване също помага на специалистите да отделят доброкачествен полип и злокачествен тумор, възникнал на негово място. За това ендогастроскопията се използва в комбинация с биопсия на стомашната тъкан. Рентгеновото изследване в този случай няма никаква информативна стойност и не прави възможно идентифицирането на обикновени полипи.

Изследователски методи

В допълнение към горните методи има и други, които помагат за идентифициране на ракови тумори в стомаха.

Ендоскопия

Ендоскопското изследване е едно от най-информативните при изследването на вътрешното състояние на храносмилателната система, в частност на стомаха. Гастроскопията позволява не само визуално да се определи туморната лезия, нейния размер и локализация, но и да се извърши биопсия за по-точна диагноза, с декодиране на стадия и формата на заболяването.

AT начална фазазаболяването най-често представлява образувания на полипозни плаки или повърхностни язви. С напредването и влошаването на процеса настъпват трансформации в обикновени улцерации. Ръбовете на раната са неравни, подкопани, дъното е покрито с некротични тъкани. Въпреки че симптомите показват ясна онкология, окончателната диагноза се поставя чрез биопсия. За да бъде ефективността на анализа повече от 95%, се извършва вземане на проби (биопсия) от ръбовете на улцерацията, от околните туморни тъкани. В този случай фалшиво отрицателни резултати се получават само в резултат на неправилно подбрани проби. Фалшивите положителни резултати са много редки, често поради определени лекарства и други фактори. Високата ефективност на метода се гарантира от цитологични изследвания.

лапароскопия

Лапароскопията не се използва за диагностициране на самото заболяване – рак на стомаха, а по-скоро за определяне на неговия стадий, период на развитие, откриване на малки метастази в черния дроб, върху коремната кухина, които не могат да се определят с ултразвук и КТ.

С цел улесняване и повишаване на ефективността на лапароскопската диагностика тя се комбинира и се използва лапароскопска ултразвукова компютърна диагностика. С използването на ултразвук се разширява възможността за изследване на ретроперитонеалното пространство, изследване на разположените там лимфни възли, както и чернодробния паренхим.

Рентгенография

Рентгенографията на стомаха се извършва с доплер - бариев сулфат. Този методе основният за определяне на локализацията и степента на лезии на стомаха. При това изследване най-важните признаци за наличие на туморни точки са:

• наличието на дефект в сянката на областта на стомаха;
• локално отсъствие или намаляване на стомашната перисталтика;
• промени в релефа на лигавицата се наблюдават на мястото на лезията от раков тумор;
• размерът и формата на стомаха се променят.

Рентгеновият метод на изследване не е подходящ за откриване на рак в ранен стадий, тъй като основните признаци на дефиницията съответстват на по-късно развитие и значително увреждане на стомаха. Ако се подозира рак на цироза, като допълнителен метод за изследване може да се използва рентгенография.

MSCT

MSCT - мултисрезова компютърна томография. Нека разгледаме вътрешни органив 3D режим. Използва се и за оправдаване на необходимостта от хирургическа интервенция.

Тази техника е по-напреднала от компютърното рентгеново сканиране. В този случай тръбата постоянно се върти, а томографската маса е неподвижна. С употреба Повече ▼детектори, непрекъснатото сканиране намалява количеството на експозицията и намалява времето за изследване. В зависимост от вида на изследването е възможно да се получи дву- и триизмерно изображение на изследваната област в широкоекранно изображение.

ултразвук

Обичайното ултразвуково изследване в този случай е абсолютно неинформативно. При рак на стомаха се прави екстракорпорален ултразвук. Извършете изследване на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство, разположените там лимфни възли. Жените включват и тазовите органи. Ултразвукът ви позволява да определите естеството на увреждането на стените на стомаха, тяхната дълбочина, разпространението на процеса в други органи.

Използва се и ендоскопски ултразвук. Чрез това учениестените на стомаха се визуализират като петслойна структура.

Ултразвукът на коремната кухина показва асцитична течност, наличието или отсъствието на метастази.

ЯМР

ЯМР диагностиката се извършва на специален томограф. Данните от устройството се получават чрез взаимодействието на магнитни полета и радиочестотни импулси.

Преди това пациентът приема контрастно вещество вътре. След поставяне на пациента на томографа. От различни проекции се взема поредица от изображения, което дава най-много информация за наличието и местоположението на раков тумор. Времето за процедурата е около половин час. Снимките са достатъчно ясни и резултатите са четими.

Те също така правят снимки на лимфните възли, разположени наблизо и други органи.

Лабораторна диагностика

В допълнение към хардуерните изследвания задължително се извършва лабораторна диагностика, което дава възможност да се изготви по-пълна клинична картина на заболяването.

туморни маркери

Някои видове изследвания помагат да се разкрие наличието на онкология в най-ранните й стадии. Туморните маркери се различават по предназначение. Основният има висока специфичност и чувствителност. Допълнителните се използват за определяне на органа, който е засегнат от тумора.

Някои от туморните маркери помагат да се определи не само наличието на ракови клетки, но и тяхното локално местоположение. Ако проблемите са в стомашно-чревния тракт, анализът се извършва с реагент СА15-3.

Фекален тест за окултна кръв

Благодарение на този анализсе разпознава вътрешно кървене в храносмилателния тракт. Преди провеждането на този преглед е необходимо да се проведе подготовка. Лекарят предписва специална диета. Също така, вземането на проби се извършва не само от първоначалната част, тя трябва да бъде взета и от общата маса. Количеството е не по-малко от орех. Събирането се извършва в специален стерилен контейнер. Трябва да стигне до лабораторията в рамките на 3 часа.

Жените не трябва да се изследват по време на менструация. Също така, не можете да използвате различни помощни средства под формата на свещи, клизми и други неща.

Досадно е да се има предвид, че нормално при човек не може да се отдели повече от 1-2 g кръв с изпражненията. Ако този показател е надвишен, тогава можем да говорим за наличие на кървене. Количеството кръв означава нейната масивност и местоположение.

Могат да се получат както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни резултати. Всеки от тях е свързан с различни фактори.

Изследване на повръщане за скрита кръв

Честото запушване показва главно по-дълбок стадий на раковия тумор.

По време на анализа полученият материал се оценява по следните критерии:

• количество;
• Цвят;
• примеси.

Цветът може да покаже степента на заболяването и неговото разпространение. Ако при повръщането се наблюдава ясно кръв, това може да показва увреждане на съдовете и навлизане на кръв от тях в стомаха.

Ако се проведе определена терапия, това обстоятелство може да се наблюдава в следните случаи:

• неоперабилен стадий на тумора;
• химиотерапия;
• лъчетерапия;
• туморна интоксикация;
• наличието на съпътстващи заболявания;
• чревна непроходимост;
• аспираторна пневмония и др.

генетични изследвания

Генетичният анализ за рак на стомаха е предназначен за идентифициране на туморни маркери. При развитието на това заболяване, голямо значениенаследствена предразположеност. Проучването установи промени в гените MSH2, MLH1, CDH1, които ще определят предразположеността към това заболяване.

Показания за преглед са:

• наличието на рак на храносмилателната система в анамнеза на близки роднини;
• вирус на Epstein-Barr;
• язва на стомаха;
• затлъстяване 2-3 градуса;
• състояния с имунна недостатъчност;
• атрофичен гастрит;
• злокачествена анемия;
• аденоматозни полипи;
• хирургични интервенции в кухината на стомаха.

Вземането на кръв за анализ се извършва стриктно на празен стомах, времето след хранене трябва да бъде най-малко 8 часа.

Ракът на стомаха е сложно заболяване, което е трудно не само за лечение, но и за диагностициране. За да откриете това заболяване, трябва да преминете пълен преглед, което ще покаже наличието или отсъствието му. Необходима е и правилно подбрана терапия, която ще допринесе за инхибиране на развитието на туморни клетки. Ако има генетично предразположение, тогава е необходимо да се правят тестове за туморни маркери, биохимичен кръвен тест и гастроскопия веднъж годишно.

Като много злокачествени тумори, ракът на стомаха няма патогномонична клинична картина и дълго времеможе да е скрит. А. И. Савицки описва „малки признаци на рак на стомаха“. Те включват: промяна в апетита – четливост на храната, необходимост от по-деликатна храна, влошаване след прием на мазни храни и отвращение към месото; появата на хълцане, гадене, усещане за тежест след хранене; загуба на апетит; постепенна загуба на тегло. Често пациентите имат намален интерес към околната среда, появява се апатия. Най-честият симптом на рак на стомаха е болка, свързана с притискане на нервните влакна, тя е болезнена и постоянна. Покълването на тумора в черния дроб или панкреаса води до появата на облъчване на болка в десния хипохондриум и гърба.

Ракът на изходния участък на стомаха води до неговата стеноза. Храната остава в стомаха дълго време и при липса на солна киселина загнива. В същото време пациентите отбелязват усещане за пълнота в стомаха, понякога увеличаване на перисталтиката, оригване на гнило и след това обилно повръщане на разложена храна. Повръщането, като правило, носи облекчение и пациентите го причиняват изкуствено. Ако е възможно да се определи туморът, е необходимо да се получи представа за неговия размер и подвижност. Ограничението на мобилността на тумора се дължи на прехода на процеса към други органи. Плътната, неравна повърхност на черния дроб е по-често срещана при наличие на метастази в него. При перкусия на корема може да се установи наличието на свободна течност в коремната кухина, появата на която при такива пациенти показва перитонеална карциноматоза. Асцитична течност може да се появи и във връзка с метастази на рак в портала на черния дроб или в хепатодуоденалния лигамент, докато се наблюдава иктер на кожата.

Клиничното протичане на това заболяване има свои особености и това е преди всичко т.нар. „маски”: анемични, чернодробни, сърдечни, белодробни, фебрилни, полиартритни. Това е първоначалната онкологична интоксикация. Увеличените лимфни възли в съответната клиника показват наличието на метастази в тях, пример за това е лимфният възел в лявата супраклавикуларна област (лимфен възел на Вирхов).

Показан вагинален и ректален преглед. В този случай могат да се открият увеличени грудкови яйчници, плътен инфилтрат в ректовезикалното пространство и параректална тъкан (метастази на Krukenberg и Schnitzler).

Диагнозата на рак на стомаха се потвърждава от данните от допълнително изследване на пациента. Водещата роля принадлежи на рентгеновия метод на изследване и фиброгастроскопия. За да се определи разпространението на процеса, наличието на далечни метастази, се използва лапароскопия. Промените в кръвта при рак на стомаха не са от особен характер. При рак на стомаха ESR и намаляването на хемоглобина могат да се ускорят.

Лечение

Хирургично лечение на рак на стомаха. Противопоказания: онкологични и общи: висока честота на процеса (метастази на Вирхов, Крукенберг, Шницлер, в костите, черния дроб и раков асцит - IV стадий); тежки съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб, бъбреците и др., при които е необходимо да се въздържат от операция. Облекчаването на болката е общо.

Видове операции:

1. Диагностична лапаротомия – за уточняване на диагнозата.

2. Радикални операции:

а) субтотална резекция (дистална и проксимална);

б) гастроектомия;

в) комбинирани резекции - заедно със засегнатия стомах се отстраняват и други органи. 3. Палиативни операции:

а) палиативна резекция на стомаха;

б) байпас гастроентероанастомозата;

в) гастростомия със сърдечна локализация на тумора.

4. Експлоративна (пробна) лапаротомия – когато не е възможно да се извърши някоя от горните операции.

Обемът на операцията зависи от местоположението и вида на тумора. Ракът на стомаха обикновено не прогресира до дванадесетопръстникаи следователно долната граница на резекцията е на 1-2 см дистално от пилорния сфинктер. При екзофитен тумор на антрума в проксимална посока е необходимо да се отклони от ясно изразен тумор с 5-7 см. Заедно със стомаха те се резецират. големият и малкият оментум и гастроколичният лигамент, които съдържат регионалните лимфни възли. Операцията завършва с налагане на анастомоза по метода Billroth-II в модификацията Hofmeister-Finsterer. По време на гастректомия се образува анастомоза между хранопровода и дълга бримка на йеюнума с допълнителна Браунова фистула между еферентната и аферентната бримки. Тежки усложнениярак - обилно кървене, перфорация, пенетрация - служат като индикация за палиативна резекция на стомаха.

Ако хирургът открие раков тумор, който не излиза извън границите на стомаха, но в същото време се определят неотстраними метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, трябва да се направи резекция на стомаха. Отстраняването на първичния фокус подобрява състоянието на пациента - намалява интоксикацията, премахва болката и дискомфортсвързани с приемането на писане. Освен това метастазите са по-чувствителни към химиотерапия от първичния тумор. Такова комбинирано лечение позволява удължаване на живота на пациентите с 2-3 години. Понастоящем 5-флуороурацил най-често се използва при 0,5 интравенозно на курс до

5 g или 1,0 IV за 7 дни, 2 седмици почивка; фторафур 1-2 g до 50-40 g на курс.

Ракът на стомаха трябва да се диференцира от стомашна язва и доброкачествени тумори на стомаха (полипи и др.). Във всички случаи само насочената гастробиопсия може окончателно да потвърди диагнозата рак на стомаха.

Стомашна язва

Следните признаци предполагат рак на стомаха:

• Неравномерност на ръбовете на язвата с подкопаване на единия и повдигане и "пълзене" на другия ръб.
• Неправилна форма (подобна на амеба).
• Зърнест на лигавицата около язвата, удебеляване на лигавицата.
• Краищата на язвата понякога са яркочервени, наподобяващи пресни гранули на външен вид.
• Лигавицата около раковата язва е бавна, бледа, ронлива и кървя.
• Дъното е сравнително плоско, плитко, сиво на цвят, зърнесто.
• Улцерация на ръбовете на язвата.
• Основата на злокачествената язва е твърда, а гънките на лигавицата се доближават до един от ръбовете.

Показана е многократна насочена гастробиопсия и трябва да се вземат тъканни проби както от ръба на такава язва, така и от нейното дъно.

Полипи на стомаха

Полипозният рак на стомаха има значителен размер (най-малко 2 см), широка основа, преминаваща в заобикалящата лигавица. В горната част на такава формация може да има ерозия, кръвоизлив, оток, некроза, тоест признаци на нейното унищожаване. Малкият размер на полипа, тясната основа, сочността на интактната лигавица обикновено показват доброкачествения характер на тумора. Повечето от тях са хиперпластични полипи. Въпреки това трябва да се има предвид високата честота на злокачественост на аденоматозните полипи (до 40%). Следователно полипите на широка основа и по-големи от 2 см подлежат на отстраняване, последвано от изследване на тяхната морфология.

Други доброкачествени тумори

Друго доброкачествен тумор(лейомиома, ксантом) са редки. Основните признаци на доброкачествен тумор са непокътната лигавица, стомашната перисталтика е запазена, сгъването е изразено, цветът на лигавицата не се променя (с изключение на ксантома - има ясно изразен жълт цвят).

Причини за рак на стомаха

Етиологията и патогенезата на рака на стомаха, както и на рака като цяло, все още остават неясни, въпреки че са идентифицирани редица фактори, които предразполагат към по-честа поява на това заболяване. Така че се забелязва, че при мъжете честотата на рак на стомаха е с 10-50% по-висока, отколкото при жените.

Това може да се обясни с по-честото пушене сред мъжете, отколкото сред жените и по-честата употреба на силни алкохолни напитки.

Отдавна се отбелязва значително по-висока честота на рак на стомаха сред възрастните (над 50 години), но може да се появи при по-млади хора, а в някои случаи дори и при деца.

Ракът на стомаха може да има наследствена предразположеност. Описани са редица семейства, в които всички са страдали от това заболяване.

Отбелязана е зависимостта на честотата на рак на стомаха от хранителните навици на населението. Установено е, че преобладаването на пушени меса, подправки, хляб, сирене, ориз, много люти, особено мазни храни в диетата, честата употреба на силни алкохолни напитки допринасят за по-честа поява на рак на стомаха, докато сред групите от населението, които яжте основно цитрусови плодове, зеленчуци, мляко, говеждо месо, стерилизирани консервирани хранирак на стомаха е по-рядко срещан.

Сред хората, които се хранят нередовно, ракът на стомаха също е малко по-чест, отколкото сред хората, които спазват рационална диета.

Доказана е несъмнената канцерогенност на такива вещества като метилхолантрен, 3,4-бензпирен, съдържащи се в каменовъгления катран и някои други.

Най-честият фон за развитие на рак на стомаха е хроничният атрофичен гастрит със секреторна недостатъчност на стомаха (особено атрофично-хиперпластичен гастрит). Пациентите с В12-дефицитна анемия, при които естествено се наблюдават явленията на тежка атрофия на стомашната лигавица, според различни автори, умират от рак на стомаха 3-20 пъти по-често от тези, които не го правят. страдащи от това заболяване. Многобройни наблюдения показват възможността за злокачествено заболяване на стомашните полипи в 12-50% от случаите.

Дегенерацията на хронични стомашни язви, особено продължителни, безчувствени, в рак, според различни автори, се наблюдава в 1,3-20% от случаите.

патологична анатомия

Според естеството на туморния растеж (макроскопски) се разграничават следните форми на рак на стомаха: 1) полипоиден или гъбообразен рак с екзофитен растеж в лумена на стомаха, наподобяващ полип на дръжката; туморът се характеризира с бавен растеж, обикновено язви късно и метастазира; 2) чинийкообразна с разязвяване в центъра („язвена“, късно метастазираща; 3) икфилтративно-язвена, най-честа; 4) дифузен инфилтративен рак. Последните две форми са различни. бърз растежи ранни множествени метастази.

Според хистологичната структура се разграничават аденосолиден, колоиден или мукозен рак, медуларен (с преобладаване на паренхима в туморната маса) и фиброзен рак - skirr (с преобладаване на стромата в тумора).

Най-често ракът на стомаха се локализира в пилороантралния участък на стомаха, по-рядко в по-малката кривина и в кардиалния отдел, още по-рядко по предната и задната стена, по-голямата кривина и в фундуса на стомаха. Метастазите се появяват в лимфните и кръвоносните съдове: в регионалните лимфни възли (ретропилорен, малък оментум, голям оментум), в левите супраклавикуларни лимфни възли (т.нар. метастази на Вирхов), при жените - в яйчниците (метастази на Крукенберг), в параректална тъкан (метастази на Шиндлер). ), в черния дроб, пъпа, ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, рядко в костите и други органи.

Симптоми и периоди на рак на стомаха

Условно разпределете:

1) ранен (или начален) период на заболяването

2) период на изрично клинични проявлениязаболяване

3) терминален период

В ранния стадий на заболяването пациентите отбелязват следните симптоми на рак на стомаха: немотивирана слабост, апатия, умора, загуба на апетит, често - отвращение към месната храна, понякога - неприятен вкус в устата, често оригване, често с гнила миризма, усещане за тежест в епигастралния регион и други леки симптоми на стомашен дискомфорт, неразумна загуба на тегло - така нареченият синдром на малките признаци (A. I. Savitsky), което позволява да се подозира това заболяване и целенасочено да се проведе изследване на пациенти.

Рак на стомаха в периода на очевидни клинични прояви, основните симптоми:

1) болка в епигастралната област със сукане или болки, постоянна или без определена връзка с времето на хранене, понякога наподобяваща язви;

2) анорексия, в редки случаи има прекомерен апетит (булимия);

3) прогресивна загуба на тегло;

4) прогресивна дисфагия (с рак на сърдечната част на стомаха, разпространяващ се в хранопровода), главно със забавяне при поглъщане на лошо сдъвкана и суха храна;

5) гадене и повръщане, често с примес на кръв в повърнатото (често с локализация на рак в пилороантралния отдел на стомаха); усещане за бърза ситост и пълнота на стомаха - поради пилорна стеноза и нарушено преминаване на стомашно съдържимо в дванадесетопръстника;

6) хронично стомашно кървене (с периодични изпражнения като мелена или окултно кървене), водещо до анемия;

7) безпричинна продължителна треска (първо, обикновено субфебрилно състояние). Изброените симптоми с преобладаване на един или друг от тях, в зависимост от локализацията на размера, морфологичната структура на тумора, се наблюдават в определен стадий на заболяването при повечето пациенти.

Форма на рак на стомаха. В зависимост от характеристиките клиничен ходРазличават се следните видове рак на стомаха:

1) диспепсичен (проявява се с намаляване и изкривяване на апетита, чувство на бързо ситост по време на хранене, тежест и натиск в епигастралната област, гадене);

2) болка (водещият симптом е болката);

3) фебрилен (с повишена температура до 38-40 ° C без изразени други симптоми;

4) анемичен;

5) хеморагичен (проявява се със стомашно кървене поради ранно разязвяване и разпадане на тумора).

Въпреки това, най-неблагоприятните поради трудността на ранното разпознаване са латентни (при които всички симптоми на заболяването липсват за доста дълго време) и безболезнени (проявяващи се дълго време само чрез синдром на малки признаци) форми на рак на стомаха .

Когато туморът е локализиран в кардиалните и фундалните части на стомаха, болката може да симулира ангина пекторис. Често, особено при кардиоезофагеален карцином, се наблюдава повишено слюноотделяне, хълцане. В някои случаи първите клинични прояви на тумора се дължат на метастази (в белите дробове, черния дроб, костите и др.).

При преглед често се забелязва бледност (поради анемия) или особен земен цвят на кожата. При палпация в някои случаи може да се отбележи болезненост и известна скованост на мускулите на предната коремна стена в епигастралната област, понякога е възможно да се палпира туморът под формата на закръглена плътна формация.

При някои пациенти се откриват далечни метастази: Например може да се палпира увеличен (1-1,5 cm в диаметър) лимфен възел в лявата супраклавикуларна област (вихрова метастаза) или да се определи увеличен черен дроб с неравна повърхност. При пациенти с туморна локализация в пилора може да се отбележи изпъкналост на предната коремна стена в епигастралната област и да се наблюдава перисталтична вълна на свиване на стомаха, бавно движеща се отляво надясно. По време на перкусия зоната на тимпанит над областта на стомаха се разширява и отива вдясно от средната линия.

В терминалния периодзаболявания на пациентите обикновено се тревожат от силна изтощителна болка в епигастриума, дясното подребрие (метастази в черния дроб), гърба (поникване на тумора в панкреаса), понякога в костите (в областта на метастазите), има пълно отсъствиеапетит, отвращение към храна, гадене.

Често след почти всяко хранене се появява повръщане, има рязка слабост, загуба на тегло, понякога до степен на кахексия и треска. Кожата на пациентите обикновено е вид земна сянка, суха, в някои случаи може да се отбележи наличието на асцит (поради метастази в лимфните възли на чернодробната порта и раково засяване на перитонеума).

Рентгеновото изследване в много случаи вече в ранните етапи на заболяването ви позволява да потвърдите диагнозата и да установите локализацията на тумора. Патогномичен рентгенологичен признак на рак на стомаха е наличието на т. нар. дефект на пълнене, който представлява участък по контура или релефа на стомаха, който не е изпълнен с контрастна маса.

В зоната на локализация на тумора обикновено няма перисталтика на стомашната стена (поради ракова инфилтрация), наблюдава се „скала“ и разрушаване на гънките на лигавицата. При улцерация на тумора се определя изпъкналост, подобна на ниша, извършена с контрастна маса и заобиколена от участък от стомашната стена, изпъкнал в лумена на стомаха поради ракова инфилтрация под формата на пръстовиден „вал“ . При ранно разпадане на тумора (първична язвена форма на рак) рентгеновата картина може много да наподобява нормална пептична язва на стомаха.

В някои случаи раковата инфилтрация на стомашната стена води до нейната деформация, понякога до извивки (каскаден стомах). Ракът на антралната и пилорната част на стомаха рано води до стеноза на последния, което е придружено от нарушение на евакуацията на контрастната маса в дванадесетопръстника, разширяване на горните участъци на стомаха, които съдържат голямо количество течност на празен стомах (стомашен сок, слюнка) и храна, приета предния ден.

Липсата на изместване на стомаха (спонтанно и по време на палпация на епигастралната област от рентгенолог по време на изследването) е един от признаците на туморна инвазия в близките органи. Гастрофиброскопията е от голямо значение при диагностицирането на рак на стомаха.

Гастроскопия трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за тумор на стомаха, с продължителни небелези пептични язви на стомаха, както и с диагноза на тумор, установена въз основа на клинични данни и потвърдена с рентгеново - за точно определяне на нейната природа, размер и биопсия. При гастроскопията появата на тумора в много случаи е доста характерна.

Това е или полипоиден тумор, често на широка основа, обикновено с неравна, неравна повърхност, често с области на язви и некрози по повърхността, или рак с форма на чинийка с улцерация в центъра, заобиколен от висок грудков вал издигащи се над заобикалящата лигавица. Цветът на тумора може да бъде от наситено червено до сивожълто. Дъното на язви и язви може да бъде гладко, но по-често е неравно, покрито с некротични наслагвания и често кърви. По-късният стадий на процеса е голям инфилтративен тумор със значителна дезинтеграция в центъра под формата на голяма ракова язва с диаметър няколко сантиметра.

Гънките на лигавицата около тумора стават твърди поради значителна ракова инфилтрация и се откъсват на ръба на улцерацията, не се изправят при надуване на стомаха (с помощта на специално устройство за гастрофиброскоп). Дифузният инфилтративен рак има вид на фокално изпъкване на стомашната стена с неравномерна сиво-бяла лигавица, често кървяща лесно; стената на стомаха в тази област не е перисталтична.

Когато стомахът се надуе с въздух, този оток не изчезва, гънките на лигавицата наоколо не се изправят. По време на гастроскопия се извършва целенасочена биопсия. Специално устройство на някои гастрофиброскопи позволява да се снимат участъци от стомашната лигавица, подозрителни за туморен растеж и да се сравнят данните при последваща гастроскопия. При всички подозрителни случаи, когато не е възможно незабавно да се установи диагноза тумор на стомаха, се прави втора гастроскопия и биопсия след 10-20 дни.

За диагностични цели широко се използва цитологично изследване, материалът за което се получава чрез промиване на стомаха с изотоничен разтвор, разтвор на хемотрипсин („ексфолиативен метод“) или чрез използване на двуканална сонда с абразивен балон с груб повърхност, което улеснява ексфолирането на клетките от повърхността на стомашната стена, които след това заедно с промивните води на стомаха се изсмукват през втория канал на сондата („абразивен метод“). Най-надеждно обаче е целенасоченото вземане на материал за цитологично изследване от подозрителни зони с помощта на гастрофиброскоп (както и за хистологично изследване).

Смята се, че цитологичното изследване позволява да се потвърди диагнозата на тумор в приблизително 80% от случаите, включително в ранен стадий на заболяването.

Методи лабораторна диагностикаракът на стомаха е неспецифичен. Въпреки това, нарастващото увеличение на ESR, анемизация (като се вземат предвид съответните клинични признаци). Анемията може да има нормохромен характер и отначало да бъде леко изразена, но с колапса на тумора поради хронична кръвозагуба, а в някои случаи и масивно стомашно кървене, анемията прогресира бързо и става хипохромна. Често има лека левкоцитоза.

Наличието на ахлорхидрия и ахилия често се наблюдава при рак на тялото на стомаха, но ракът на пилороантралната част на стомаха може да възникне на фона на нормална и дори повишена киселинност на стомашния сок. При наличие на ахлорхидрия често се обръща внимание на относително високата (15-20-25 титърни единици) така наречената свързана киселинност на стомашния сок, която се обяснява с повишени ферментационни процеси в стомаха с образуването на Голям бройорганични киселини, особено млечна. Този симптом обаче също е неспецифичен.

Изследването на изпражненията за окултна кръв в по-голямата част от случаите дава положителни резултати.

Лапароскопията се използва вече при късната диагностика на рак на стомаха, главно за определяне на оперативността на случая.

Протичане на рак на стомаха и усложнения

Ходът на заболяването е прогресиращ, средната продължителност на живота без лечение в повечето случаи е 9-14 месеца след поставяне на диагнозата. Усложненията са свързани с растежа и разпадането на тумора, както и с неговите метастази.

Метастазите на рак на стомаха често засягат цялостната клинична картина на заболяването, локални симптоми се появяват поради самите метастази и техния растеж, така че в напреднали случаи с множество метастази често е трудно да се потвърди, че стомаха е основният източник на тумора . Понякога сравнително голям тумор на стомаха протича скрит, а метастазите или метастазите в други органи определят цялата клинична картина на заболяването.

За по-ясно дефиниране на тактиката и прогнозата за лечение се разграничават 4 етапа на рак на стомаха:

Етап 1: тумор с диаметър не повече от 2 см, който не расте извън лигавиците и субмукозните мембрани на стомаха и не дава метастази;

Етап 2: туморът достига диаметър 4-5 см, субмукозният и равномерен мускулен слой на стомашната стена пониква, има единични подвижни метастази в най-близките регионални лимфни възли (лимфни възли от 1-2 колектора);

Етап 3: туморът инфилтрира субсерозните и серозните слоеве на стомашната стена; често прераства в съседни органи; има множество метастази в регионалните лимфни възли, често се наблюдават различни усложнения;

Етап 4: раков тумор от всякакъв размер и всякакво естество при наличие на далечни метастази.

В съответствие с по-подробна международна класификация, цялото разнообразие от възможности за развитие на туморния процес се определя от символите T (тумор), N (възли) и M (метастази). Класификацията взема предвид степента на покълване на стомашната стена от тумора (Ti_4), отсъствието или наличието на регионални (NX_, NX+) и. далечни (M0, Mi) метастази.

Диференциална диагноза на рак на стомаха

В някои случаи груби, рязко удебелени гънки на стомаха (в някои форми хроничен гастрит, т. нар. гастрит на Menetrier и др.), идентифицирани чрез рентгенови или ендоскопски изследвания, ни карат да се замислим за възможността за ракова инфилтрация на стомашната стена („субмукозен растеж“). Използването на специални рентгенови методи (двойно контрастиране, париетография, ангиография) и ендоскопия (дозирано пълнене на стомаха с въздух, водещо до изправяне на гънките на лигавицата), трансилюминация, като се вземат предвид клиничните данни, кръв снимка, улеснява поставянето на правилната диагноза.

Пептичните язви на стомаха, особено дългосрочните, "калеозни" винаги представляват трудности за диференциация от бързо разпадащ се раков тумор (т.нар. първични улцерозни форми на рак на стомаха), освен това в около 10% от случаите стават злокачествени с течение на времето.

Често улцерозните форми на рак на стомаха протичат с клинична картина на пептична язва, докато, което винаги трябва да се помни, когато се предписва щадяща диета и интензивна противоязвена терапия, раковите язви могат временно да намалят по размер (поради намаляване на дистрофичните процеси и разпадане на тумора) и дори изчезват (цикатризират). От решаващо значение в диференциалната диагноза на раковите и пептичните язви на стомаха са хистологичните и цитологичните изследвания на наблюдение (чрез фиброскоп) на биопсични проби, взети от краищата на язвата.

Надеждното установяване на персистираща ахлорхидрия и ахилия при наличие на язва-подобен дефект в стомашната лигавица е силно подозрително за рак.

Сифилитичните и туберкулозните стомашни язви са много редки, като последните - обикновено вече на фона на генерализирана туберкулоза, което улеснява диференциалната им диагноза с ракови язви.

Диференциална диагнозасаркома и рака на стомаха се базира на данни от туморна биопсия и не е от фундаментално значение за тактиката и прогнозата на лечението.

Доброкачествените тумори на стомаха са много по-рядко срещани от рака; при рентгеново изследване те се различават по правило по равномерността на контурите на "дефекта на пълнене", отсъствието на твърдост на стомашната стена в съседни области. Често диференциалната диагноза е възможна с гастрофиброскопия.

В редки случаи комбинацията от диспептични явления и рентгенологично детерминиран дефект на пълненето е проява на продължително присъствие в стомаха. чуждо тяло(безоар).

лечение на рак на стомаха

Единственото радикално лечение на рак на стомаха е операцията. Показания за оперативно лечение са всички случаи на рак на стомаха в I-II стадий. Напоследък напредъкът в хирургията дава възможност за успешно провеждане на радикална операция с добри дългосрочни резултати при редица пациенти с рак на стомаха III стадий.

Операцията се свежда до резекция на част от стомаха (дистална или проксимална субтотална резекция) или тотална гастректомия, отстраняване на регионални лимфни възли, а ако туморът нарасне в ограничена площ в съседни органи, също до резекция на засегнатата част от тези органи (панкреас, черен дроб, напречен дебело черво) или целия орган (далак). Предпоставка е резекция в здрава тъкан на 6-7 см от видимия ръб на тумора.

Консервативната терапия за рак на стомаха не дава лек за това заболяване, но може да облекчи страданието на пациентите и до известна степен да удължи живота им. При неоперабилни пациенти е показано консервативно лечение. Провежда се в 3 направления: 1) химиотерапия, 2) лъчева терапия, 3) симптоматична терапия.

Понастоящем флуороурацил, фторафур се използват за химиотерапия на рак на стомаха, които селективно инхибират репродукцията на туморни клетки, но (макар и в по-малка степен) засягат пролифериращите клетки на нормалната тъкан (особено хемопоетичната тъкан, лигавицата храносмилателен тракт).

Флуороурацил принадлежи към групата на антиметаболити, представлява 2,4-диоксо-5-флуоропиримидин, в ракови клеткитой се превръща в 5флуоро-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, който е конкурентен инхибитор на ензима тимидин синтетаза, участващ в синтеза на ДНК. Въведете интравенозно бавно (или капете в 500 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 10-15 mg / kg (0,5-1,0 g на ден) дневно или през ден.

Понякога 15 mg на 1 kg телесно тегло на пациента се прилагат в продължение на 4 дни подред, след което лечението продължава с половин доза през ден. Лекарството се прилага преди развитието на умерени токсични ефекти, които най-често са хемопоеза, анорексия, повръщане, диария, дерматит и др.

Обикновено курсовата доза е 3-5 g от лекарството, в редки случаи на добра поносимост - до 7 g, след това лечението се прекъсва, повтарящи се курсове с ефективността на лекарството се провеждат на интервали от 4-6 седмици . Лечението с флуороурацил е противопоказано при терминални етапизаболявания, с кахексия, тежки паренхимни лезии на черния дроб и бъбреците, левкопения и тромбоцитопения. За да се намалят страничните ефекти, на пациентите по време на лечението се предписват големи дози витамини (особено B6 и C), извършват се кръвопреливане.

Лъчевата терапия за рак на стомаха все още е неефективна, само около 10% от туморите под негово влияние временно намаляват по размер, главно тумори на кардиалната част на стомаха.

Симптоматичната терапия за рак на стомаха се провежда в неоперабилни случаи. Основната му цел е облекчаване на болката, поддържане на хемо- и хомеостазата. Обикновено не се изисква много стриктно спазване на диета, храната трябва да бъде пълноценна, разнообразна, лесно смилаема, богата на протеини и витамини.

Създаването у нас на система от специализирана онкологична помощ и широка мрежа от специализирани лечебни заведения (болници, диспансери) дава възможност за подобряване на ранната диагностика и постигане на по-добри резултати при лечението на това страшно заболяване.

Прогноза за рак на стомаха

Прогнозата на пациент с рак на стомаха се определя от стадия на процеса, възможността за извършване на радикална операция и хистологичната структура на тумора. При екзофитно растящи тумори прогнозата е по-добра, отколкото при ендофитно растящи, наличие на метастази в регионални лимфни възлизначително влошава прогнозата.

Ефективност хирургично лечениеракът на стомаха се характеризира предимно с дългосрочни резултати - броят на радикално оперираните пациенти, които са живели повече от 5 години след операцията. В този случай рискът от рецидив и откриването на метастази е значително намален.

Превенцията на рака на стомаха се състои в широкото насърчаване на рационалното редовно хранене, борбата с тютюнопушенето, алкохолизма и елиминирането на производствените опасности. От голямо значение са организирането на диспансерно наблюдение на пациенти с т. нар. предракови заболявания, тяхното навременно лечение.

Напоследък се създават предпоставки за организиране на широк диспансерен преглед на населението с цел ранно откриване на рак на стомаха.

Други злокачествени тумори на стомаха. Други злокачествени тумори на стомаха са много по-рядко срещани от рака на стомаха. Това са различни видове стомашни саркоми: лимфосарком, вретеновидноклетъчен сарком (фибро-, невро- или лейомиосарком; по-рядко - кръглоклетъчни или полиморфоклетъчни саркоми и други негови разновидности). Саркомът се среща по-често в по-млада възраст от рак (до 30-40 години), главно при мъжете. Много рядко се открива злокачествен стомашен карциноид.

Клиничната картина на стомашните саркоми е полиморфна, в някои случаи заболяването протича безсимптомно за относително дълго време и се открива случайно при палпация или рентгеново изследване на стомаха, в други случаи клиничната и рентгенологичната картина е неразличима от рак на стомаха. и гастрофиброскопия и целенасочена биопсия на тумора са необходими за установяване на правилната диагноза.

Протичането на стомашните саркоми е прогресивно, изтощението на пациента постепенно нараства, настъпва стомашно-чревно кървене, непосредствени и далечни метастази (в половината от случаите); средна продължителност на живота на пациент със стомашни саркоми без хирургично лечениеварира в диапазона от 11-25 месеца.

Карциноиден тумор на стомаха се открива при случаен профилактичен преглед или при целенасочено изследване на храносмилателния тракт, предприето във връзка с наличието на характерни чертикарциноиден синдром.

Хирургично лечение на саркоми и злокачествени карциноиди на стомаха.

Те включват хроничен атрофичен гастрит, стомашни язви. Симптомите на рак на стомаха в ранните стадии на заболяването са много сходни с проявите на тези заболявания. От другите заболявания, с които трябва да се проведе диференциална диагноза на рак на стомаха, трябва да се посочи туберкулоза, сифилис. За правилното разпознаване от голямо значение е правилно събраната анамнеза на заболяването, изследване не само на стомашно-чревния тракт, но и на други органи.

Туберкулозата на стомаха възниква при наличие на туберкулозен процес в белите дробове с постоянно поглъщане на храчки с туберкулозни микобактерии, с хематогенно или лимфогенно разпространение на процеса. Туберкулозата на стомаха се проявява под формата на язвена форма, самотен разпадащ се гранулом и хиперпластичен процес, склонен към стеноза. При локализация в областта на пилора се наблюдава съответна клинична картина. Няма патогномонични симптоми за стомашна туберкулоза. Активен туберкулозен процес в белите дробове, треска, наличие на Mycobacterium tuberculosis в храчки и измивания, положителни кожни реакции могат да предизвикат подозрение за туберкулозен процес, но само при пълна увереност при липса на ракови лезии на стомаха. Комбинацията от белодробна туберкулоза и рак на стомаха е доста често срещано явление. Диференциална диагноза на рак на стомаха в повечето случаи само след изследване на дистанционното лекарство. По-нататъшното лечение на пациента трябва да се извършва от фтизиатър.

Сифилисът на стомаха сред другите висцерални форми на заболяването е сравнително рядък. Проявява се в стомаха под формата на хроничен сифилитичен гастрит и единични или множествени венци. Гумите се предлагат в различни размери и форми - от грахово зърно до заемащи почти целия стомах, понякога изглеждат като инфилтрат. В редица случаи с улцерация се наблюдава и фиброзно-склеротична форма, наричана понякога сифилитичен пластичен гастрит, подобна на рака по своите клинични прояви. Стомахът в този случай се превръща в тясна, къса и твърда тръба. Сифилитичните лезии на стомаха с едновременни гумови лезии на черния дроб могат да симулират рак на стомаха с метастази в черния дроб.

Въпреки сходството на клиничните прояви на рак на стомаха и неговите сифилитични лезии, последният има редица характерни черти: преобладаване при мъже, развитие на заболяването в по-млада възраст, специфични особености на анамнезата, бавно нарастване на стомашните нарушения (средно в рамките на 2 години). Специфичен серологични реакцииза сифилис, подробен преглед, несъответствие между рентгеновата картина на обширна стомашна лезия и общото задоволително състояние на пациента и, накрая, данните от биопсия в някои случаи позволяват диференциална диагноза с рак на стомаха и правилната диагноза . В такива случаи е препоръчително да се проведе специфично антисифилитично лечение. По-нататъшната тактика на лечение е строго индивидуална. Ако пациентът, страдащ от сифилис, развие симптоми, които показват увреждане на стомаха, той трябва незабавно да бъде прегледан. При наличие на язва или рак на стомаха е показано хирургично лечение.

Пернициозът е придружен от ахлорхидрия и стомашни разстройства, което служи като причина за подозрение за рак на стомаха. Внимателното рентгеново и ендоскопско изследване с биопсия ви позволява да отхвърлите подозрението и да направите диференциална диагноза с рак на стомаха. Диагнозата се потвърждава от задълбочен кръвен тест.

Диференциалната диагноза на рак на стомаха в областта на сърцето трябва да се извършва с кардиоспазъм (). В основата на ахалазията е нарушение на координацията на нормалния рефлекс на отваряне на кардията - сфинктерът на кардията не се отпуска, когато перисталтична вълна се приближава до него, напредвайки хранителния болус. Кардиоспазмът се характеризира с по-млада възраст на пациентите (20-40 години), признаци на обструкция се появяват внезапно - "парадоксална дисфагия" (както твърдата, така и течната храна преминават еднакво зле). Има връзка и зависимост на обострянията на заболяването с умствени и нервни преживявания. При 32% от пациентите е отбелязано остро начало, при останалите - интермитентно протичане: периодите на обостряне се редуват с периоди на подобрение. Регургитацията се появява веднага или след 1-24 часа, независимо от позицията на пациента. обикновено,