Умерена пневмония. Клинични характеристики на етапите на прогресиране на пневмония. Лечение на умерена пневмония

За оферта:Дворецки Л.И. ПНЕВМОНИЯ // пр.н.е. 1996. № 11. С. 1

Статията представя съвременни подходи към класификацията на пневмонията въз основа на клиничния и патогенетичен принцип, като се вземат предвид рисковите фактори. Дадени са характеристиките на развитието и протичането на различни етиологични варианти на пневмония, което позволява грубо определяне на етиологията на заболяването в конкретна ситуация.

Статията представя съвременни подходи към класификацията на пневмонията въз основа на клиничния и патогенетичен принцип, като се вземат предвид рисковите фактори. Дадени са характеристиките на развитието и протичането на различни етиологични варианти на пневмония, което позволява грубо определяне на етиологията на заболяването в конкретна ситуация.
Рационалната антимикробна терапия при пневмония се основава на адекватен подбор на първоначалното лекарство, като се вземе предвид очакваният етиологичен вариант и последваща корекция, ако е необходимо.

Статията очертава съвременните подходи за класифициране на пневмониите от клинична и патогенетична гледна точка, като се вземат предвид рисковите фактори. Той също така описва специфичните особености на естествения ход на различните етиологични пневмонии, което приблизително определя етиологията на заболяването във всеки конкретен случай.
Ефективната антибиотична терапия при пневмония се основава на адекватен избор на лекарство от първа линия с оглед на предполагаемия му етиологичен тип и при необходимост последваща корекция.

Московска медицинска академия
тях. ТЯХ. Сеченов, Катедра по клинична хематология и интензивно лечение, Факултет за следдипломно обучение
(Ръководител-проф. L.I. Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Московска медицинска академия, кат. по клинична хематология и интензивно лечение
(ръководител - проф. L.I. Dvoretsky)

1. Въведение

Навременната диагностика и адекватното лечение на пневмонията са един от неотложните проблеми на клиничната медицина.
Предложената книга има за цел да помогне на практическия лекар да развие уменията и способностите както за нозологична, така и за предварителна етиологична диагноза на пневмония, като се вземат предвид редица признаци (епидемиологична ситуация, наличието и естеството на основната патология, характеристиките на клиничната и радиологична картина и др.). Такъв подход, основан на съвременните представи за доста ограничен кръг от патогени на пневмония в определени клинични и патогенетични варианти, позволява да се обоснове изборът на антибиотик в съответствие с предполагаемия етиологичен вариант на пневмония, което е основата за рационална антибактериална терапия на болестта.
Разбира се, предоставените препоръки и насоки не могат да бъдат универсални и изчерпателни, тъй като клиничните ситуации са много по-разнообразни и всяка от тях изисква индивидуален подход при вземане на решение. Ето защо това ръководство не може и не трябва да замества натрупването на личен опит, постоянното усъвършенстване на диагностичните и лечебните умения, работата с литература и др., Което е толкова необходимо за лекаря.
Книгата се състои от следните раздели: въведение, определение и основни понятия, въпроси на класификацията, диагностика на пневмония, оценка на тежестта, диагностика на усложненията, идентифициране на причинителя на пневмония. В края на книгата ще намерите клинични ситуационни примерни задачи, чието решение ще ви позволи да усвоите по-пълно материала въз основа на типични ситуации, срещани в клиниката.

Таблица 1. Основни диференциални диагностични признаци на различни варианти на пневмония в тясно комуникиращи групи

2. Определение и основни понятия

Пневмонията е остро инфекциозно възпаление на алвеолите с наличие на предварително отсъстващи клинични и рентгенологични признаци на локално увреждане, несвързано с други известни причини.
Това определение подчертава инфекциозния характер на възпалителния процес, изключвайки от групата на пневмониите белодробни възпаления от друг произход (имунни, токсични, алергични, еозинофилни и др.), За които, за да се избегне терминологично объркване, е препоръчително да се използват терминът "пневмонит", традиционно обозначаващ като пневмония само инфекциозни лезии.
Задължителното участие на алвеолите в процеса - това позволява на лекаря да разбере не само същността на процеса, но и да квалифицира заболяването като пневмония само ако има симптоми на увреждане на алвеолите: признаци на локално уплътняване белодробна тъкан, крепитиращи хрипове, вентилационно-перфузионни нарушения, рентгенологично установена паренхимна инфилтрация. От тези позиции трябва да се подхожда с голяма отговорност към диагностицирането на т. нар. интерстициална пневмония, въпреки че възпалителният процес при пневмония засяга всички структури и възниква интерстициален компонент.
Липсата на предишни признаци на локално белодробно увреждане изключва възможността процесът да се тълкува като обостряне на така наречената хронична пневмония (термин, използван все по-рядко в местната литература). Хроничното възпаление на белодробната тъкан се характеризира с наличието на периодично повтарящо се остро възпаление на фона на локална пневмосклероза в същата област на белия дроб.
Тъй като определението подчертава острия характер на възпалението, няма нужда да се използва терминът „остра пневмония“, особено след като Международната класификация на болестите, приета от Световната здравна организация, не включва заглавието „остра пневмония“, а пневмонията е разделена в зависимост от патогена на пневмококови, стафилококови и др.

Таблица 2. Основни патогени на пневмония при възрастни хора

3. Въпроси на клиничната класификация на пневмонията

Основното свойство на всяка клинична класификация е нейната практичност, т.е. възможността да предостави на лекаря насоки за диагностика, разработване на тактика на лечение, определяне на прогнозата и оптимизиране на рехабилитационните мерки. Междувременно широко разпространеното разделение на пневмония на лобарна и фокална пневмония въз основа на патоморфологични характеристики днес предоставя сравнително малко информация за избора на оптимална етиотропна терапия.
От практическа гледна точка трябва да се счита за по-рационално да се разграничат два класа пневмония: „домашна“ и „придобита в болницата“. Всеки клас се характеризира не само с мястото на произход на заболяването, но също така има свои собствени значими характеристики (епидемиологични, клинико-радиологични и др.), И най-важното, определен спектър от патогени. Само това разделение дава възможност да се оправдае „емпиричният“ избор на първоначалното антибактериално лекарство. Клиничната практика обаче изисква по-големи детайли и диференциране на вариантите на пневмония, като се вземе предвид тяхното разнообразие и широк обхватпатогени, „свързани“ с един или друг вариант.

Таблица 3. Основни критерии за тежестта на пневмонията

От тези позиции изглежда рационално следното работно групиране на пневмонията, основано на клинико-патогенетичния принцип, като се вземат предвид епидемиологичната ситуация и рисковите фактори:

• Пневмония при пациенти в тясно взаимодействащи екипи.
• Пневмония при пациенти с тежки соматични заболявания.
• Нозокомиална (придобита в болницата) пневмония.
• Аспирационна пневмония.
• Пневмония при пациенти с имунодефицитни състояния.

Но дори и при това разделение на пневмония, разликата между "домашни" и "болнични" патогени остава и винаги трябва да се има предвид.
3.1. Пневмония при пациенти в тясно взаимодействащи екипи- най-често срещаният вариант на домашна пневмония. Характеристиките на тази група са:
- Срещат се главно при преди това здрави индивиди, при липса на основна патология.
- Заболяването е най-разпространено през зимния сезон (висока честота на инфекции с грипен вирус А, респираторно-синцитиален вирус) при определени епидемиологични ситуации (вирусни епидемии, огнища на микоплазмена инфекция, Ку-треска и др.).
- Рискови фактори са контакт с животни, птици (орнитоза, пситакоза), скорошно пътуване в чужбина, контакт със застояла вода, климатици (легионелна пневмония).
- Основни патогени: пневмококи, микоплазми, хламидии, легионели, различни вируси, хемофилус инфлуенце.
3.2. Пневмония при пациенти с тежки соматични заболявания:
- Възникват на фона на хронични обструктивни белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност от всякаква етиология, захарен диабет, цироза на черния дроб, хроничен алкохолизъм. Наличието на горната патология води до нарушения в локалната защитна система на белите дробове, влошаване на мукоцилиарния клирънс, белодробната хемодинамика и микроциркулация, дефицит на хуморален и клетъчен имунитет.
- Често се среща при възрастни хора.
- Основните патогени са пневмококи, стафилококи, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis и други грам-отрицателни и смесени микроорганизми.
3.3. Нозокомиалната (придобита в болницата) пневмония се характеризира със следните характеристики:
- Възникват след 2 или повече дни болничен престой при липса на клинични и рентгенологични признаци на белодробно увреждане по време на хоспитализацията.
- Те са една от формите на нозокомиалните (болничните) инфекции и заемат трето място след инфекциите на пикочните пътища и раневите инфекции.
- Смъртността от болнична пневмония е около 20%.
- Рискови фактори са самият факт, че пациентите са в интензивни отделения, интензивни отделения, наличието на изкуствена вентилация, трахеостомия, бронхоскопски изследвания, следоперативният период (особено след торакоабдоминални операции), масивна антибиотична терапия, септични състояния.
Основните патогени са грам-отрицателни микроорганизми, стафилококи.
3.4. Аспирационна пневмония:
- Възникват при тежък алкохолизъм, епилепсия, коматозни състояния, остър мозъчно-съдов инцидент и други неврологични заболявания, нарушения на гълтането, повръщане, наличие на назогастрална сонда и др.
- Основните патогени са микрофлога на орофаринкса (анаеробна инфекция), стафилококи, грам-отрицателни микроорганизми.
3.5. Пневмонията при пациенти с имунодефицитни състояния има следните отличителни черти:
Среща се при пациенти с първични и вторични имунодефицити.
- Основният контингент са пациенти с различни туморни заболявания, хематологични злокачествени заболявания, миелотоксична агранулоцитоза, получаващи химиотерапия, имуносупресивна терапия (например в посттрансплантационен период), наркомании, HIV инфекция.
- Основните патогени са грам-отрицателни микроорганизми, гъбички, пневмоцистоза, цитомегаловирус, нокардия.
Познаването на честотата и специфичното тегло на различните патогени на съответния вариант на пневмония позволява с известна степен на вероятност да се извърши приблизителна етиологична диагноза на пневмония въз основа на клиничната и епидемиологичната ситуация, рисковите фактори и характеристиките на курса, които в от своя страна служи като основа за предписване на подходящо антимикробно лекарство.

4. Диагностика и диференциална диагноза на пневмония

Диагностичното търсене при пациенти със съмнение за пневмония обикновено включва няколко етапа, всеки от които включва решаване на конкретни практически проблеми, които приближават лекаря до постигането на крайната цел - избор на оптимално лечение. Тези основни стъпки са:
- Установяване на факта на наличие на пневмония (диагностика на нозологичната форма).
Изключване на синдромоподобни заболявания (диференциална диагноза).
- Приблизително определяне на етиологичния вариант.
4.1. Диагностика на нозологична форма.Най-критичният етап от диагностиката е да се установи наличието на пневмония като независима нозологична форма, която отговаря на определението.
Диагнозата на пневмония се основава на идентифициране на нейните белодробни и извънбелодробни прояви чрез клинично и радиологично изследване.
4.1.1. Белодробни прояви на пневмония:

• диспнея;
• кашлица;
• отделяне на храчки (мукозни, мукопурулентни, "ръждиви" и др.);
• болка при дишане;
• локални клинични признаци (притъпяване на перкуторния звук, бронхиално дишане, крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене);
• местен радиологични признаци(сегментно и лобарно потъмняване).

4.1.2. Извънбелодробни прояви на пневмония:

• треска;
• втрисане и изпотяване;
• миалгия;
• главоболие;
• цианоза;
• тахикардия;
• лабиален херпес;
• кожен обрив, мукозни лезии (конюнктивит);
• объркване;
• диария;
• жълтеница;
• промени в периферната кръв (левкоцитоза, изместване на формулата вляво, токсична грануларност на неутрофилите, повишена ROE).

Една форма на инфекция с Legionella представлява около 5% от всички битови пневмонии и 2% от болничните пневмонии. Рискови фактори са: изкопни работи, живот в близост до открити водоеми, контакт с климатици (легионелите са част от естествени и изкуствени водни екосистеми и в климатиците живеят във влага, кондензирана при охлаждане), имунодефицитни състояния. Характеризира се с остро начало, тежко протичане, относителна брадикардия, признаци на извънбелодробно увреждане (диария, уголемяване на черния дроб, жълтеница, повишени нива на трансаминази, уринарен синдром, енцефалопатия). Рентгеново - лобарно затъмнение в долните части, възможно наличие на плеврален излив. Разрушаването на белодробната тъкан е рядко. Няма ефект от пеницилините.
4.3.5. Хламидийна пневмония.
Те представляват до 10% от всички битови пневмонии (според серологични изследвания в САЩ). Рисковият фактор е контактът с птици (гълъбовъди, собственици и продавачи на птици). Възможни са епидемични взривове в тясно взаимодействащи екипи. Клинично се характеризират с остро начало, непродуктивна кашлица, обърканост, ларингит, болки в гърлото (при половината от пациентите).
4.3.6. Стафилококова пневмония.
Той представлява около 5% от домашните пневмонии и се среща много по-често по време на грипни епидемии. Рисков фактор е хроничният алкохолизъм, който може да се появи при пациенти в напреднала възраст. Обикновено има остро начало, тежка интоксикация и рентгеново разкрива полисегментна инфилтрация с множество огнища на разпад (стафилококова деструкция). С пробив в плевралната кухина се развива пиопневмоторакс. В кръвта - промяна на неутрофилите, токсична гранулация на неутрофилите, анемия. Възможно е развитие на сепсис с огнища на септикопиемия (кожа, стави, мозък).
4.3.7. Пневмония, причинена от анаеробна инфекция.
Те възникват в резултат на анаеробни микроорганизми на орофаринкса (бактероиди, актиномицети и др.), Обикновено при пациенти с алкохолизъм, епилепсия, с остри мозъчно-съдови инциденти, в следоперативния период, при наличие на назогастрална сонда, нарушения на гълтането (заболявания на централната нервна система, дерматомиозит и др.). Рентгенологично пневмонията обикновено се локализира в задния сегмент на горния лоб и в горния сегмент на долния лоб на десния бял дроб. Средният лоб рядко се засяга. Възможно е развитие на белодробен абсцес и плеврален емпием.
4.3.8. Пневмония, причинена от Klebsiella (бацил на Friedlander).
Обикновено се срещат при пациенти с хроничен алкохолизъм, захарен диабет, цироза на черния дроб, след големи операции и на фона на имуносупресия. Характеризира се с остро начало, тежка интоксикация, дихателна недостатъчност, желеобразна храчка с мирис на изгоряло месо (не е постоянен признак). Рентгеново - често лезия на горния лоб с добре подчертана интерлобарна бразда и изпъкналост надолу. Може да се развие единичен абсцес.
4.3.9. Пневмония, причинена от ешерихия коли.
Често се срещат при пациенти със захарен диабет с хроничен пиелонефрит, епицистома, при пациенти със сенилна деменция с уринарна и фекална инконтиненция (пациенти в старчески домове). Те често се локализират в долните лобове и са склонни към развитие на емпием.
4.3.10. Пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa.
Една от формите на придобита в болница пневмония, която се среща при тежко болни пациенти (злокачествени тумори, операции, наличие на трахеостомия), обикновено в отделения за интензивно лечение, интензивни отделения, подложени на изкуствена вентилация, бронхоскопия, други инвазивни изследвания, при пациенти с кистозна фиброза с наличие на гноен бронхит, бронхиектазии.
4.3.11. Гъбична пневмония.
Обикновено се срещат при пациенти със злокачествени тумори, хематологични злокачествени заболявания, получаващи химиотерапия, както и при лица, лекувани продължително време с антибиотици (често рецидивиращи инфекции), имуносупресори (системни васкулити, трансплантация на органи). Няма ефект от пеницилин, цефалоспорин и аминогликозидни антибиотици.
4.3.12. Пневмоцистна пневмония.
Те се причиняват от микроорганизма Phneumocystis carinii, който принадлежи към класа на протозоите (според някои източници гъбичките). Среща се главно при пациенти с първични и вторични имунодефицити, на фона на имуносупресивна терапия след трансплантация на органи, при пациенти с хемобластоза и HIV инфекция. Има несъответствие между тежестта на състоянието и обективните данни. Рентгенологично са характерни двустранни хиларни долнолобни мрежести и мрежесто-огнищни инфилтрати, склонни към разпространение. Възможно е образуване на кисти.
4.3.13. Вирусна пневмония.
Обикновено възникват по време на вирусни инфекции(епидемии от грип А и др.). Клиничната картина е доминирана от прояви на съответната вирусна инфекция (грип, аденовирусна инфекция, респираторно-синцитиална вирусна инфекция). Физикалните и рентгенологичните симптоми на вирусна пневмония са оскъдни. Наличието на чисто вирусна пневмония не се признава от всеки. Предполага се, че вирусите причиняват нарушения в локалната белодробна защитна система (дефицит на Т-клетки, нарушения във фагоцитната активност, увреждане на цилиарния апарат), които допринасят за възникването на бактериална пневмония. Вирусната (или „поствирусната“) пневмония често не се разпознава; дори при пациенти с „продължителен“ курс на остри респираторни вирусни инфекции се развиват признаци на бронхиална обструкция и се наблюдават промени в кръвта. Често се поставя диагнозата: остатъчни явления от прекарана остра респираторна вирусна инфекция.
В тясно общуващите групи най-често се срещат пневмококови, микоплазмени и вирусни пневмонии. В табл Таблица 1 показва основните диференциални диагностични характеристики на тези варианти на пневмония.
4.4. Идентифициране на причинителя на пневмония.Точната етиологична диагноза е в основата на успешното лечение на болния от пневмония. Около 30% от случаите на пневмония остават етиологично неустановени, въпреки използването на адекватни методи на изследване.
4.4.1. Причините за липсата на етиологична диагноза на пневмония могат да бъдат:
- - липса на микробиологични изследвания;
- неправилно събран материал за изследване;
- предишно лечение с антибиотици (преди събиране на материал за изследване);
- липса на етиологично значим патоген към момента на изследването;
- несигурно клинично значение на изолирания патоген (носителство, замърсяване на орофаринкса с бактерии, суперинфекция по време на антибактериална терапия);
- наличието на нови, все още не идентифицирани патогени;
- използване на неадекватен метод на изследване.
4.4.2. Основни методи за доказване на патогени на пневмония:
- микробиологично изследване на храчки, бронхиален лаваж, бронхоалвеоларен плеврален излив, кръв с количествена оценка на съдържанието на микрофлора;
- имунологични изследвания: идентифициране на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакцията на латексна аглутинация, противоимуноелектрофореза (зависи от чувствителността на използваните имунни серуми); откриване на специфични антитела с помощта на ензимен имуноанализ (най-чувствителният метод), реакция на непряка имунофлуоресценция (най-ефективен метод), реакция на непряка хемаглутинация, фиксиране на комплемента; имунофлуоресцентен метод за откриване на вирусни компоненти.
4.4.3. Наред с провеждането на микробиологични и дрили ако това не е възможно, е необходима бактериоскопия на оцветена по Грам храчка (достъпна във всяка медицинска институция). Грам-положителните микроорганизми се оцветяват в синьо-виолетово. Това изследване дава възможност грубо да се определи дали патогенът е грам-положителен или грам-отрицателен микроорганизъм, което до известна степен улеснява избора на антибиотик.
Критерии за адекватност на лекарствата (принадлежност на храчки), оцветени по Грам:
- броят на епителните клетки (основният източник е орофаринкса) е по-малък от 10 на 100 преброени клетки;
- преобладаване на неутрофилите над епителните клетки; броят на неутрофилите трябва да бъде 25/100 или по-висок;
- преобладаване на микроорганизми от един морфологичен тип (80% от всички микроорганизми в или около неутрофилите);

5. Пневмония при възрастни хора

Във връзка с увеличаването на продължителността на живота проблемът с пневмониите в късна възраст придобива особено медицинско и социално значение. В Съединените щати на 1000 възрастни хора, живеещи у дома, заболеваемостта от пневмония е 25 - 45 годишно, сред тези в гериатрични институции - 60 - 115 случая, а заболеваемостта от болнична пневмония достига 250 на 1000. При приблизително 50% от случаите пневмонията при възрастните хора води до фатален изходи заемат четвърто място сред причините за смърт при пациенти над 65 години. В допълнение, пневмонията в напреднала възраст има свои собствени клинични характеристики, които често са свързани с трудности и грешки при диагностицирането и неефективното лечение.
Фактори, предразполагащи към развитието на пневмония при възрастните хора:
- сърдечна недостатъчност;
- хронични обструктивни белодробни заболявания;
- заболявания на централната нервна система (съдови, атрофични);
- онкологични заболявания;
захарен диабет, инфекции на пикочните пътища (източник на инфекция);
- скорошни хирургични интервенции;
- престой в болница, интензивни отделения;
- лекарствена терапия ( антибактериални лекарства, глюкокортикостероиди, цитостатици, антиациди, Н2-блокери и др.), намаляващи имунния отговор;
- остри респираторни вирусни инфекции (грип, респираторна синцитиална инфекция);
- липса на физическа активност (особено след операции), създаваща "местни условия" за развитие на инфекция.
Делът на различни микроорганизми в развитието на пневмония при възрастни хора е представен в таблица. 2.
Клиничните характеристики на пневмонията при пациенти в напреднала възраст са:
- незначителни физически симптоми, честа липса на локални клинични и рентгенологични признаци на белодробно възпаление, особено при дехидратирани пациенти в напреднала възраст (нарушени процеси на ексудация);
- двусмислено тълкуване на откритите хрипове (може да се чуе в долните части на възрастните хора и без пневмония като проява на феномена на затваряне респираторен тракт), области на тъпота (трудно е да се различи пневмония от ателектаза);
- честа липса на остро начало, синдром на болка;
- чести нарушенияот централната нервна система (обърканост, летаргия, дезориентация), възникващи остро и не корелиращи със степента на хипоксия (може да са първите клинични прояви на пневмония и често се разглеждат като остри нарушения мозъчно кръвообращение);
- задух като основен симптом на заболяването, необяснен от други причини (сърдечна недостатъчност, анемия и др.);
- изолирана треска без признаци на локално белодробно възпаление (75% от пациентите имат температура над 37,5°C);
- влошаване на общото състояние, намаляване на физическата активност, внезапна и не винаги обяснима загуба на умения за самообслужване;
- необясними падания, често предшестващи появата на признаци на пневмония (не винаги е ясно дали падането е една от проявите на пневмония или последните се развиват след падането);
- обостряне и декомпенсация на съпътстващи заболявания (засилване или поява на признаци на сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм, декомпенсация на захарен диабет, признаци на дихателна недостатъчност и др.). Често тези симптоми излизат на преден план в клиничната картина;
- продължителна резорбция на белодробен инфилтрат (до няколко месеца).

6. Оценка на тежестта на пневмонията

Въз основа на клиничната картина, рентгеновите данни и някои лабораторни показатели е необходимо да се оцени тежестта на пневмонията във всеки конкретен случай. Основните клинични критерии за тежестта на заболяването са степента на дихателна недостатъчност, тежестта на интоксикацията, наличието на усложнения и декомпенсацията на съпътстващи заболявания. Адекватната оценка на тежестта на пневмонията е от важно практическо значение при предписване на лечение (избор на антибиотик, характер и степен на симптоматична терапия, необходимост от интензивно лечение и др.).
В табл Таблица 3 предоставя основните критерии, които определят тежестта на пневмонията.

7. Усложнения на пневмония

За усложнение на пневмонията трябва да се счита развитието на патологичен процес в бронхопулмоналната или други системи, който не е пряка проява на белодробно възпаление, но е етиологично и патогенетично свързан с него, характеризиращ се със специфични (клинични, морфологични и функционални) прояви. които определят хода, прогнозата и механизмите на танатогенезата.
7.1. Белодробни усложнения:
- парапневмоничен плеврит;
- плеврален емпием;
- абсцес и гангрена на белия дроб;
- множествена деструкция на белите дробове;
- бронхообструктивен синдром;
- остра респираторна недостатъчност (дистрес синдром) под формата на консолидиран вариант (поради масивно увреждане на белодробната тъкан, например при лобарна пневмония) и едематозен вариант (белодробен оток).
7.2. Извънбелодробни усложнения:
- остро пулмонално сърце;
- инфекциозно-токсичен шок;
- неспецифичен миокардит, ендокардит, перикардит;
- сепсис (често с пневмококова пневмония);
- менингит, менингоенцефалит;
- DIC синдром;
- психоза (в тежки случаи, особено при възрастни хора);
- анемия (хемолитична анемия с микоплазмена и вирусна пневмония, желязопреразпределителна анемия);

8. Формулиране на диагнозата пневмония

При формулиране на диагноза пневмония тя задължително трябва да отразява:
- нозологична форма, посочваща етиологията (приблизителна, най-вероятна, проверена);
- наличие на фонова патология;
- локализация и разпространение на белодробно възпаление (сегмент, лоб, едностранна или двустранна лезия);
- тежест на пневмония;
- наличие на усложнения (белодробни и извънбелодробни);
- фаза (височина, разрешаване, реконвалесценция) и динамика (резултати) на заболяването.
Формулирането на диагнозата трябва да започне с нозологичната форма на пневмония, която отговаря на клинични, радиологични, епидемиологични и други критерии, които изключват синдромни заболявания (туберкулоза, тумори, белодробен васкулит и др.).
Във връзка с установената традиция лекарите използват термина „остра пневмония“, когато формулират диагнозата, въпреки че терминът „остра пневмония“ отсъства в Международната класификация на болестите.
Във всеки конкретен случай по възможност трябва да се посочи причинителят на пневмонията. При липса на точна проверка трябва да се посочи приблизителен етиологичен вариант, като се вземат предвид клинични, радиологични, епидемиологични и други характеристики или данни от оцветяването на храчките по Грам. Етиологичният подход определя избора на емпирична антимикробна терапия.
Ако има фонова патология, е необходимо да се посочи в диагнозата, като се подчертае вторичният характер на заболяването (наличие на хронични обструктивни белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, белодробни тумори, състояние на имунна недостатъчност и др.). Този компонент на диагнозата е важен при избора на индивидуална програма за лечение и рехабилитация, тъй като повечето така наречени вторични пневмонии придобиват сложен и продължителен курс.
Локализация и разпространение.Въз основа на клинични и най-вече радиологични данни лекарят трябва да посочи броя на засегнатите сегменти (1 или повече), лобове (1 или повече), едностранни или двустранни лезии.
Тежестта на пневмонията трябва да бъде отразена в диагнозата, тъй като тя определя не само естеството на антимикробната терапия, но и характеристиките на симптоматичното лечение, необходимостта от интензивно лечение и прогнозата на заболяването.
Усложнения на пневмония.Трябва да се докладват както белодробни, така и извънбелодробни усложнения.
Фаза на заболяването. Посочването на фазата на заболяването (височина, резолюция, реконвалесценция, продължителен курс) е важно за определяне на тактиката на лечението и мерките за рехабилитация. Така че, ако пациентът с пневмония е във фазата на разрешаване и микробната агресия е потисната с помощта на антибактериална терапия (изчезване на интоксикацията, нормализиране на температурата), тогава по-нататъшна антибактериална терапия не е показана. Често по време на възстановителния период се наблюдава субфебрилна температура (субфебрилна температура на реконвалесценти), астения и повишаване на ESR, които не изискват антибактериална терапия и очевидно са отражение на процесите на саногенеза.
Продължителният ход на пневмония трябва да се разбира като ситуации, при които след 4 седмици от началото на заболяването, на фона на общо положителна клинична и радиологична динамика (или тенденция към нея), такива признаци като непродуктивна кашлица, ниска остават фебрилитет, астеничен синдром, повишен белодробен модел по време на рентгеново изследване. Не винаги е лесно да се направи ясна граница между естествения процес на възстановяване и самия продължителен ход поради нарушения в локалната белодробна защитна система, имунодефицит, на фона на хронична белодробна патология, хроничен алкохолизъм, наличие на сегментен бронхит в постпневмоничната зона (честа причина) и др. Всеки от тези фактори трябва да бъде своевременно идентифициран и взет предвид за целенасочена корекция (имуностимулация, ендобронхиална санация и др.).

Литература:

1. Остра пневмония. Дискусия на кръгла маса. The Arch 1988; 3: 9-16.
2. Нонников В. Е. Антибактериална терапия на пневмония при лица над 60 години. Клинична фармакология и терапия 1994; 3: 49-52.
3. Чучалин А. Г. Пневмония. Клинична фармакология и терапия 1995; 4: 14-17.
4. Монтгомъри Г. Пневмония. След дипломирана медицина 1991; 9 (5): 58-73.

- остро белодробно увреждане с инфекциозно-възпалително естество, което включва всички структурни елементи на белодробната тъкан, главно алвеолите и интерстициалната тъкан на белите дробове. Клиничната картина на пневмония се характеризира с треска, слабост, изпотяване, болка в гърдите, задух, кашлица с храчки (лигавица, гнойна, „ръждясала“). Пневмонията се диагностицира въз основа на аускултационни модели и данни от рентгенография на гръдния кош. В острия период лечението включва антибиотична терапия, детоксикационна терапия, имуностимулация; приемане на муколитици, отхрачващи средства, антихистамини; след спиране на треската - физиотерапия, тренировъчна терапия.

Главна информация

Пневмонията е възпаление на долните дихателни пътища с различна етиология, протичащо с интраалвеоларна ексудация и придружено от характерни клинични и рентгенологични признаци. Остра пневмония се среща при 10-14 души от 1000, в възрастова групанад 50 години – при 17 души от 1000. Актуалност на проблема със заболеваемостта остра пневмонияпродължава въпреки въвеждането на нови антимикробни лекарства, както и висок процент на усложнения и смъртност (до 9%) от пневмония.

Сред причините за смъртност сред населението пневмонията е на 4-то място след сърдечно-съдовите заболявания, злокачествени новообразувания, наранявания и отравяния. Пневмонията може да се развие при отслабени пациенти, присъединявайки се към хода на сърдечна недостатъчност, рак, мозъчно-съдови инциденти и усложнявайки резултата от последните. При пациентите със СПИН пневмонията е основната непосредствена причина за смърт.

Причини и механизми на развитие на пневмония

Сред етиофакторите, причиняващи пневмония, първото място е бактериална инфекция. Най-честите причини за пневмония са:

• грам-положителни микроорганизми: пневмококи (40 до 60%), стафилококи (2 до 5%), стрептококи (2,5%);
• грам-отрицателни микроорганизми: Friedlander's bacillus (от 3 до 8%), Haemophilus influenzae (7%), enterobacteria (6%), Proteus, E. coli, Legionella и др. (от 1,5 до 4,5%);
• вирусни инфекции (херпесни вируси, грип и параинфлуенца, аденовируси и др.);

Пневмонията може да се развие и поради излагане на неинфекциозни фактори: наранявания гръден кош, йонизиращо лъчение, токсични вещества, алергични агенти.

Рискови фактори

Рисковата група за развитие на пневмония включва пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, хроничен бронхит, хронична назофарингеална инфекция, вродени малформации на белите дробове, с тежки имунодефицитни състояния, отслабени и изтощени пациенти, пациенти, които са били на легло дълго време, както и възрастни и сенилни хора.

Хората, които пушат и пият алкохол, са особено податливи на развитие на пневмония. Никотинът и алкохолните пари увреждат бронхиалната лигавица и инхибират защитните фактори на бронхопулмоналната система, създавайки благоприятна среда за въвеждане и разпространение на инфекция.

Патогенеза

Инфекциозните патогени на пневмония проникват в белите дробове по бронхогенен, хематогенен или лимфогенен път. При намаляване на защитната бронхопулмонална бариера в алвеолите се развива инфекциозно възпаление, което се разпространява през пропускливите междуалвеоларни прегради към други части на белодробната тъкан. В алвеолите се образува ексудат, който предотвратява газообмена на кислород между белодробната тъкан и кръвоносни съдове. Развива се кислородна и дихателна недостатъчност, а при усложнена пневмония - сърдечна недостатъчност.

Има 4 етапа на развитие на пневмония:

• фаза на прилив (от 12 часа до 3 дни) - характеризира се с рязко кръвоснабдяване на белодробните съдове и фибринозна ексудация в алвеолите;
• стадий на червена хепатизация (от 1 до 3 дни) - възниква уплътняване на белодробната тъкан, структурата на която прилича на черния дроб. Червените кръвни клетки се намират в големи количества в алвеоларния ексудат;
• стадий на сива хепатизация - (от 2 до 6 дни) - характеризира се с разпадане на еритроцитите и масивно освобождаване на левкоцити в алвеолите;
• етап на разрешаване - възстановява се нормалната структура на белодробната тъкан.

Класификация

1. Въз основа на епидемиологичните данни се разграничава пневмония:

• извънболничен (извънболничен)
• вътреболничен (болничен)
• причинени от имунодефицитни състояния

2. Според етиологичния фактор, с уточняване на причинителя, пневмонията е:

• микоплазма
• гъбични
• смесен.

3. Според механизма на развитие пневмонията се разграничава:

• първичен, развиващ се като независима патология
• вторично, развиващо се като усложнение на съпътстващи заболявания (например застойна пневмония)
• аспирация, развиваща се при навлизане на чужди тела в бронхите (частици храна, повръщане и др.)
• пост-травматичен
• постоперативна
• инфаркт-пневмония, развиваща се в резултат на тромбоемболия на малки съдови клонове на белодробната артерия.

4. Според степента на интерес на белодробната тъкан възниква пневмония:

• едностранно (с увреждане на десния или левия бял дроб)
• двустранно
• тотална, лобарна, сегментна, сублобуларна, базална (централна).

5. Според естеството на хода на пневмонията може да има:

• пикантен
• остър продължителен
• хроничен

6. Обмисляне на развитието функционални нарушениявъзниква пневмония:

• с наличие на функционални нарушения (с посочване на техните характеристики и тежест)
• без функционални увреждания.

7. Като се има предвид развитието на усложнения от пневмония, има:

• неусложнен курс
• сложен курс (плеврит, абсцес, бактериален токсичен шок, миокардит, ендокардит и др.).

8. Въз основа на клинични и морфологични характеристики се разграничава пневмония:

• паренхимни (лобарни или лобарни)
• фокална (бронхопневмония, лобуларна пневмония)
• интерстициален (по-често с микоплазмени лезии).

9. В зависимост от тежестта на пневмонията, те се разделят на:

• лека степен – характеризира се с лека интоксикация (ясно съзнание, телесна температура до 38 ° C, нормално кръвно налягане, тахикардия не повече от 90 удара в минута), липса на задух в покой, малък фокус на възпаление се определя рентгеново.
• средна степен - признаци на умерена интоксикация (ясно съзнание, изпотяване, силна слабост, телесна температура до 39 ° C, умерено понижено кръвно налягане, тахикардия около 100 удара в минута), дихателна честота - до 30 в минута. в покой, изразената инфилтрация се определя рентгенологично.
• тежка– характеризира се с тежка интоксикация (треска 39-40°C, помътняване на кръвта, адинамия, делириум, тахикардия над 100 удара в минута, колапс), задух до 40 удара в минута. в покой, цианоза, рентгенологично се определя обширна инфилтрация, развитието на усложнения на пневмония.

Симптоми на пневмония

Лобарна пневмония

Характеризира се с остро начало с температура над 39°C, втрисане, болка в гърдите, задух и слабост. Кашлицата е обезпокоителна: първоначално суха, непродуктивна, след това на 3-4-ия ден с "ръждиви" храчки. Телесната температура е постоянно висока. При лобарна пневмония треската, кашлицата и отделянето на храчки продължават до 10 дни.

При тежки случаи на лобарна пневмония се определят хиперемия на кожата и цианоза на назолабиалния триъгълник. Херпесните обриви се виждат на устните, бузите, брадичката и крилата на носа. Състоянието на пациента е тежко. Дишането е плитко, учестено, с разширяване на крилата на носа. При аускултация се чуват крепитация и влажни дребно мехурчета. Пулсът е учестен, често аритмичен, кръвното налягане е понижено, сърдечните тонове са заглушени.

Фокална пневмония

Характеризира се с постепенно, едва доловимо начало, най-често след остра респираторна вирусна инфекция или остър трахеобронхит. Телесната температура е фебрилна (38-38,5 ° C) с дневни колебания, кашлицата е придружена от отделяне на мукопурулентни храчки, изпотяване, слабост, при дишане - болка в гърдите при вдишване и кашляне, акроцианоза. При фокална конфлуентна пневмония състоянието на пациента се влошава: появява се тежък задух и цианоза. При аускултация се чува учестено дишане, удължено издишване, сухи дребно- и средномехурчести хрипове, крепитация над огнището на възпалението.

Усложнения на пневмония

Характеристиките на хода на пневмонията се определят от тежестта, свойствата на патогена и наличието на усложнения. Курсът на пневмония се счита за сложен, придружен от развитието в бронхопулмоналната система и други органи на възпалителни и реактивни процеси, причинени директно от пневмония. Протичането и изходът на пневмонията до голяма степен зависят от наличието на усложнения. Усложненията на пневмонията могат да бъдат белодробни и извънбелодробни.

Белодробните усложнения на пневмонията могат да включват:

• обструктивен синдром
• абсцес, гангрена на белия дроб
• парапневмоничен ексудативен плеврит.

Сред извънбелодробните усложнения на пневмонията често се развиват:

• остра кардиопулмонална недостатъчност
• ендокардит, миокардит
• менингит и менингоенцефалит
• инфекциозно-токсичен шок
• анемия
• психоза и др.

Диагностика

При диагностицирането на пневмония се решават няколко проблема наведнъж: диференциална диагноза на възпаление с други белодробни процеси, изясняване на етиологията и тежестта (усложненията) на пневмонията. Пневмонията при пациент трябва да се подозира въз основа на симптоматични признаци: бързо развитие на треска и интоксикация, кашлица.

1. Физическо изследване.Определя се уплътняването на белодробната тъкан (въз основа на перкусионна тъпота на белодробния звук и повишена бронхофония), характерна аускултаторна картина - фокални, влажни, фини мехурчета, звучни хрипове или крепитус.
2. Лабораторна диагностика.Промените в общия кръвен тест за пневмония се характеризират с левкоцитоза от 15 до 30 109 / l, изместване на лентата в левкоцитната формула от 6 до 30%, повишаване на ESRдо 30-50 mm/h. Общ анализ на урината може да разкрие протеинурия и по-рядко микрохематурия. Анализът на храчките за пневмония ви позволява да идентифицирате патогена и да определите неговата чувствителност към антибиотици.
3. Рентгенова снимка на белите дробове.Рентгеновите лъчи за пневмония обикновено се правят в началото на заболяването и след 3-4 седмици, за да се проследи отзвучаването на възпалението и да се изключат други патологии (обикновено бронхогенен рак на белия дроб). При всякакъв вид пневмония процесът най-често засяга долните дялове на белия дроб. Рентгенографията на пневмония може да разкрие следните промени: паренхимни (фокално или дифузно потъмняване с различна локализация и степен); интерстициален (белодробният модел се засилва поради периваскуларна и перибронхиална инфилтрация).
4. Ултразвук.Според ехокардиографията и ултразвука на плевралната кухина понякога се открива плеврален излив.

Лечение на пневмония

Пациентите с пневмония обикновено се хоспитализират в общото медицинско отделение или в отделението по пулмология. По време на треска и интоксикация се предписва почивка на легло, изобилие от топли напитки и висококалорична, богата на витамини храна. При тежки симптоми на дихателна недостатъчност, на пациенти с пневмония се предписва вдишване на кислород. Основни направления на терапията:

• Антибиотична терапия.Антибактериалната терапия е основното средство при лечението на пневмония. Антибиотиците трябва да се предписват възможно най-рано, без да се чака идентифицирането на патогена. Изборът на антибиотик се извършва от лекар, не се допуска самолечение! При пневмония, придобита в обществото, по-често се предписват пеницилини (амоксицилин с клавуланова киселина, ампицилин и др.), Макролиди и цефалоспорини. Изборът на метод за приложение на антибиотици се определя от тежестта на пневмонията. За лечение на нозокомиална пневмония се използват пеницилини, цефалоспорини, флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), Карбапенеми и аминогликозиди. Ако патогенът е неизвестен, се предписва комбинирана антибиотична терапия от 2-3 лекарства. Курсът на лечение може да продължи от 7-10 до 14 дни, възможна е смяна на антибиотика.
• Симптоматична терапия.При пневмония са показани детоксикационна терапия, имуностимулация и предписване на антипиретици, отхрачващи, муколитици и антихистамини.
• Физиотерапия.След спиране на треската и интоксикацията режимът се разширява и се предписва физиотерапия (електрофореза с калциев хлорид, калиев йодид, хиалуронидаза, UHF, масаж, инхалации) и тренировъчна терапия за стимулиране на разделянето на възпалителния фокус.

Лечението на пневмония се провежда до пълното възстановяване на пациента, което се определя от нормализирането на състоянието и благосъстоянието, физическите, радиологичните и лабораторните показатели. При чести повтарящи се пневмонии на същата локализация се решава въпросът за хирургическа интервенция.

Прогноза

При пневмония прогнозата се определя от редица фактори: вирулентността на патогена, възрастта на пациента, основните заболявания, имунната реактивност и адекватността на лечението. Усложнените варианти на протичане на пневмония, имунодефицитни състояния и резистентност на патогени към антибиотична терапия са неблагоприятни по отношение на прогнозата. Пневмонията при деца под 1 година, причинена от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella, е особено опасна: смъртността при тях варира от 10 до 30%.

С навременно и адекватно терапевтични меркипневмония завършва с възстановяване. В зависимост от вида на промените в белодробната тъкан могат да се наблюдават следните резултати от пневмония:

• пълно възстановяване на структурата на белодробната тъкан - 70%;
• образуване на зона на локална пневмосклероза - 20%;
• образуване на място на локална карнификация - 7%;
• намаление на сегмент или дял в размер – 2%;
• свиване на сегмент или лоб – 1%.

Предотвратяване

Мерките за предотвратяване на развитието на пневмония включват втвърдяване на тялото, поддържане на имунитета, премахване на фактора на хипотермия, саниране на хронични инфекциозни огнища на назофаринкса, борба с праха, спиране на тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол. При отслабени пациенти на легло, за да се предотврати пневмония, е препоръчително да се извършват дихателни и терапевтични упражнения, масаж, предписване на антиагреганти (пентоксифилин, хепарин).

Определяне на тежестта на пневмонията. В използваните по-рано класификации тежестта на пневмонията не е определена. Може би това не беше особено необходимо, тъй като почти всички пациенти с остра пневмония бяха хоспитализирани. Днес ситуацията се промени. Пациентите с лека патология могат да бъдат лекувани амбулаторно, като най-често приемат антибиотици изключително перорално. В Съединените щати приблизително един на всеки шест пациенти е приет в болница.

Изборът на място за лечение на пневмония (у дома или в болница) е изключително важен, тъй като разходите, свързани с болничния етап на лечение, например в САЩ, съставляват 89-96% от структурата на икономическите щети за тази болест. Предвид това е изключително важно да се идентифицират пациентите, които се нуждаят от хоспитализация, както и да се определят индикациите за оптимално време за изписването им от болницата.

Оценката на тежестта на пневмонията също е необходима, тъй като често няма пряка връзка между обема на инфилтративните промени в белите дробове според радиографията и състоянието на пациента.

М. Дж. Fine и др. рисковите фактори за възможен фатален изход от пневмония, придобита в обществото, са изследвани с обобщен резултат от такива параметри като възраст, пол, лабораторни признаци, данни от физикален преглед на пациента по време на хоспитализация и наличие на съпътстваща патология (Таблици 1 , 2). Пациенти с пневмония поради имунодефицитно състояние не са включени в проучването. Идентифицирани са пет рискови категории (I-V) според по-малката или по-голямата вероятност от смърт.

таблица 2
Рискови класове на пневмония, придобита в обществото

Авторите стигат до извода, че пациенти с рискови категории I и II, т.е. минимална вероятност от фатален изход, може да се лекува амбулаторно. Пациентите с категория III изискват кратка хоспитализация. При оценка, съответстваща на рискови категории IV и V, е необходима безусловна хоспитализация. За съжаление, тези препоръки не отчитат социалните (възможността за адекватна грижа и лечение в амбулаторни условия) и частично медицинските (необходимостта от хоспитализация поради наличието на съпътстващи заболявания в острата фаза) аспекти. Реалните условия често извеждат тези критерии на преден план. Въпреки това, декларираният икономичен подход към здравеопазването при вземане на решение за хоспитализация изисква задължително отчитане, преди всичко, на чисто медицински показания.

Тези определяния на тежестта на пневмонията трудно могат да бъдат въведени в клиничната практика в нашата република. Първо, предложената таблица изисква аритметични изчисления, което е нереалистично предвид липсата на лекарско време. На второ място, редица лабораторни изследвания от представения списък не могат да бъдат извършени в клиника или повечето областни болници.

Наскоро публикувана статия на I.M. Lapteva предоставя класификация на пневмонията по тежест въз основа на наличието и тежестта на бронхопулмоналните и интоксикационните синдроми, както и появата на усложнения. Пневмонията от I степен се характеризира със „слаби бронхопулмонални и интоксикационни синдроми“. В степен II "бронхопулмоналните и интоксикационните синдроми са ясно изразени", но няма усложнения. Степен на тежест III се характеризира със „значително изразени бронхопулмонални и интоксикационни синдроми“, наличие на усложнения от бронхопулмоналната система (плеврит, дихателна недостатъчност). И накрая, IV степента на тежест на пневмонията се проявява чрез "рязко изразени бронхопулмонални и интоксикационни синдроми", усложнения от други органи и системи (миокардит, неврологични и др.).

От една страна, такова разделение на пневмония е просто и не изисква специални изчисления. От друга страна, в реална практикаЛекарите могат да тълкуват различно понятията „слабо изразен“, „ясно изразен“ и „значително изразен“. Липсата на ясни градации между различните степени на тежест затруднява диагнозата. На един специалист може да изглежда, че бронхопулмоналните и интоксикационните синдроми са „ясно изразени“ (II степен на тежест), докато на друг - „значително изразени“ (III степен). Субективният подход при оценка на степента на тежест без ясни и конкретни критерии за оценка може да доведе до проблеми при организирането на лечението на отделните пациенти и конфликтни ситуации при анализиране на спорни случаи.

Има и недостатъци в тази класификация, свързани с класифицирането на усложненията с различна степен на тежест на пневмонията. Защо, например, развитието на ексудативен парапневмоничен плеврит позволява пневмонията да се класифицира като III степен на тежест, а нейното усложнение с лек миокардит - към IV степен?

Предлагаме за обсъждане количествена класификация на пневмонията по тежест, достъпна за всеки местен или дежурен лекар (Таблица 3). Възможно е някои критерии за оценка на тежестта да бъдат добавени или изключени. Някои количествени показатели могат да бъдат променени въз основа на опита в прилагането на класификацията.

Забележка. При пациенти на възраст над 60 години, при наличие на суб- или декомпенсиран захарен диабет, съпътстващи заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците с намалена функция, мозъчно-съдов инцидент, хроничен алкохолизъм, тежестта на пневмонията във всеки случай се увеличава с един градация. Ако отделните показатели не съвпадат с повечето други критерии (например липса на температурна реакция при пациент с други критерии за тежка пневмония), тогава степента на тежест се определя от повечето параметри.

Основното, в което ни убеждава клиничният опит, е, че диагнозата „пневмония“ за всеки пациент трябва да показва тежестта на заболяването. Това е пряко свързано не само с избора на оптимална тактика на лечение и прогнозиране на смъртността, но и с такъв показател за качеството на болничната работа като продължителността на престоя на пациента в леглото.

В клиничната практика преобладава пневмония с умерена тежест (60-70%). Тежката форма е 15-20%, а леката пневмония се появява със същата честота.

Поставянето на диагноза пневмония и назначаването на емпирична терапия не освобождава болничния лекар от задължението за извършване на допълнителни изследвания. Те са необходими за изясняване на състоянието на жизненоважни органи и системи, тежестта на пневмонията, идентифициране на възможен патоген и съпътстващи заболявания. Това може да включва определяне на артериалните кръвни газове, биохимичен кръвен тест, включително функционални тестове на черния дроб и бъбреците, изследване на кръвните електролити, серологично изследване за ХИВ при дългосрочни фебрилни пациенти, кръвни култури два пъти (преди предписване на антибиотици), оцветяване и посявка на храчка по Грам (преди предписване на антибиотици), изследване за киселинноустойчиви бактерии (микроскопия и култура), изследване на плеврална течност (ако има такава) и др.

=================

Вие четете темата:

По проблема с диагностиката и лечението на пневмония

1. Определяне на тежестта на пневмонията
2. Избор на емпирична антибактериална терапия при пневмония

Лобарната пневмония е увреждане на белодробната тъкан и алвеолите инфекциозен характер. При тази патология се получава уплътняване на един или повече лобове на белия дроб, в областта на алвеолите има фиброзен излив (натрупване на течност - ексудат), а върху плеврата се образуват фиброзни отлагания. По-често се наблюдава при възрастни, лобарната пневмония е по-рядка при деца. Придружава се от много тежки симптоми и изисква незабавно лечение.

Етиологията на лобарната пневмония, разпространяваща се в един или повече лобове, е добре известна. Болестта възниква в резултат на активността на патогенната микрофлора. Причинителите на лобарната пневмония са пневмококи, стрептококи, стафилококи, клебсиела.

В повечето случаи инфекцията се предава по въздушно-капков път. Заедно с малките прахови частици микроорганизмите навлизат в човешкото тяло. Възможни са също хематогенен и лимфогенен път на предаване. Възпалението започва в областта на белите дробове.

Първичното увреждане настъпва в ендотела и клирънсът на мукоцилиарните клетки се нарушава. Активността на макрофагите и интерферона се инхибира. Имунната защита е намалена, така че тялото не може да се бори с инфекцията. Патологията се развива постепенно

Честата хипотермия е един от рисковите фактори

Рискови фактори

Ако в човешкото тяло се наблюдава благоприятна среда, микроорганизмите, които са влезли в него, ще започнат да се размножават бързо, което ще доведе до увреждане на един или повече лобове на белия дроб. Рисковите фактори включват:

• Честа хипотермия. Това води до намаляване на имунитета, така че тялото не може да се бори с инфекцията, която е влязла в него.
• Интоксикация. Поради отравяне тялото е отслабено, така че е податливо на инфекциозни лезии.
• Дефицит на витамини и хиповитаминоза. И в двата случая метаболизмът се нарушава и функционирането на всички системи и органи се влошава.
• Травми на гръдния кош. В резултат на това може да бъде нарушена целостта на белодробната тъкан.
• Претоварване и чести стресове.
• Съпътстващи белодробни заболявания. Хроничните и острите патологии имат еднакво отрицателно въздействие.

Ако горните фактори са налице, трябва да внимавате за здравето си. Ако почувствате дискомфорт в областта на белите дробове, трябва да се подложите на преглед, за да не задействате развитието на патологичния процес.

Етапи на патология

Има три етапа на лобарна пневмония. Те се различават по тежест и съпътстващи симптоми.

Етап на прилив

Има много рязко и внезапно начало. Може да продължи от няколко часа до 3-4 дни. Човек забелязва силно главоболие, повишаване на температурата до средни нива, болезнено дишане и кашлица. Може да има изоставане в дишането на едната половина на гръдния кош, където се намира фокусът. Чува се крепитация.

Стадий на червен черен дроб

В алвеолите се образува излив, белите дробове стават по-плътни и структурата им става подобна на черния дроб. Сухата кашлица отстъпва на ръждиви храчки, което е характерна особеностлобарна пневмония. При перкусия се чува тимпанит.

Етап на сива хепатизация

Общото състояние се влошава, възникват психози. При кашляне се появяват гнойни храчки. Чува се бронхиално дишане. При перкусия се чува тъп звук.

Етап на разрешаване

Температурата спада, появява се продуктивна кашлица с обилно отделяне на храчки. При перкусия се чува тимпанит и крепитусът се връща.

Клинични проявления

Симптомите на лобарна пневмония са както следва:

• обща слабост;
• симптоми на интоксикация;
• намален апетит;
• чревни нарушения, водещи до запек или диария;
• силна болка в белите дробове (обикновено боли само от едната страна);
• кашлица с много храчки с цвят на ръжда;
• цианоза на кожата, тя става много гореща.

Те също зависят от тежестта на заболяването. В леки случаи температурата се повишава до 38 градуса, сърдечната честота се повишава до деветдесет удара в минута, а кръвното налягане не е по-ниско от нормалното. При усилие се появява недостиг на въздух. Засегнатата област е малка.

При умерена тежест проявите на заболяването са по-изразени. Температурата е до 39 градуса, пулсът е до сто удара в минута, а кръвното налягане е умерено понижено. Диспнея се появява в покой. Настъпва масивна инфилтрация на белите дробове.

Много тежката степен е придружена от температура до 40 градуса, сърдечен ритъм над сто удара в минута и рязко понижено кръвно налягане. Наблюдава се цианоза и обширна инфилтрация на белите дробове.

Ако се появи някой от горните симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Характеристики на патологията в детството

Причините за лобарна пневмония при деца са същите като при възрастните. Заболяването се развива в резултат на активността на патогенни микроорганизми. Детето може да получи инфекция от възрастни или деца. Ето защо, ако някой в ​​семейството е болен, по-добре е да предпазите бебето от него. Ако в детска градинаса регистрирани случаи на лобарна пневмония, трябва да избягвате да го посещавате известно време.

Характерно за лобарната пневмония при деца е появата на херпес по устните, крилата на носа, шията и ушите. То е особено изразено в начална фазазаболявания. На мястото на лезията кожата става подута, зачервена, силно сърбяща и болезнена.

Ако бебето има лобарна пневмония, то може да стане капризно и постоянно да плаче. Това състояние е подобно на това, когато на бебето никнат зъби.

Диагностика

Заболяването е трудно за диагностициране. Ние трябва да изпълняваме диференциална диагнозаот фокална пневмония, белодробен инфаркт и някои други заболявания. Необходимо е рентгеново изследване, което е най-ефективно.

Лекарят винаги се вслушва в оплакванията на пациента. Симптомите на други белодробни патологии могат да се различават. При фокална пневмония няма остро начало, температурата не се повишава и няма храчки с цвят на ръжда. При аускултация се чува тъп белодробен звук.

С туберкулозна казеозна пневмония, горната белодробен лоб. Лезиите са ясно видими на рентгеновата снимка, а в храчките присъства mycobacterium tuberculosis.

Белодробният инфаркт е придружен от хемоптиза, втрисане и общо неразположение може да липсват. Рентгеновата снимка показва клиновидна сянка, която се появява и изчезва.

Лечение

Лечението на лобарна пневмония трябва да се извършва в болнични условия. Пациентът трябва да остане на легло през целия период на заболяването. Той трябва редовно да променя позицията на тялото си, което насърчава по-доброто отделяне на храчки. Заболяването може да се лекува с лекарства, кислородна терапия и UHF терапия.

лекарства

Лекарствената терапия съчетава използването на антибактериални лекарства с широк спектър на действие. Патогенът трябва да е чувствителен към използвания антибиотик. Първо се предписва бензилпеницилин. Ако няма ефект от употребата му в рамките на 2 дни, може да се наложи подмяна. лекарство. Пневмококите са чувствителни към ампицилин, линкомицин, еритромицин.

Ако заболяването е тежко, лекарят може да предпише 2-3 лекарства. Дневна дозавсеки трябва да е достатъчно висок. Прекратяването на употребата им е възможно само ако всички признаци на заболяването изчезнат.

Необходимо е също така предписването на нестероидни противовъзпалителни и муколитични лекарства в комбинация с бронходилататори. Ако се наблюдава тежка интоксикация на тялото, Hemodez се прилага интравенозно ежедневно през капкомер. Ако пациентът се оплаква от силна болка, за облекчаване е необходимо да се използва Аналгин дискомфорт.

Кислородна терапия

Това е процедура, при която се използва кислород с терапевтична цел. При лобарна пневмония процесът на дишане е нарушен. Поради това в тялото навлиза недостатъчно количество кислород. В резултат на това кръвта е слабо наситена с него, което може да доведе до клетъчна смърт.

С помощта на кислородната терапия можете бързо да наситете артериалната кръв с кислород до нормални нива. Показанието за прилагането му е хипоксемия. Процедурата трябва да се извърши по редовен начин. Специалистът трябва първо да се увери, че дихателните пътища на пациента са почистени от слуз и повръщане. В противен случай притокът на кислород ще бъде нарушен.

След процедурата благосъстоянието на пациента се подобрява. Недостигът на въздух постепенно изчезва, дишането се възстановява и става по-дълбоко.

Това е нагряване на тъканите чрез електромагнитно поле с много висока честота. По време на процедурата може да се използва импулсен или непрекъснат ток. UHF помага добре при остра лобарна пневмония. Процедурата обаче не може да се извършва при високи температури - те трябва да паднат до нормални нива.

Този метод премахва възпалението и ускорява лечебния процес. Подуването на тъканите намалява, местният кръвен поток се увеличава и секрецията на храчки намалява. Патогенните микроорганизми спират да се размножават и стават по-малко активни. Курсът на лечение е приблизително 10-12 процедури, всяка от които е с продължителност до 15 минути.

Ролята на храненето и придържането към лечението

Ако имате лобарна пневмония, трябва да се храните правилно. Това ще помогне на тялото да се възстанови по-бързо и да се справи с болестта.

Много полезни са продуктите, богати на калций - мляко, извара, всякакви сирена. Препоръчително е да се намали количеството на лесно смилаемите въглехидрати.

Ако в първите дни на заболяването има топлина, препоръчително е да се даде предпочитание на течни храни - зеленчукови и плодови сокове, плодови напитки, желе. Пресните плодове и плодове също са полезни, особено цитрусови плодове, касис и сливи. Важно е да се приемат много течности – поне 2 литра на ден.

Особено внимание трябва да се обърне на продуктите, които съдържат витамин А. Той има положителен ефект върху епитела на дихателните пътища. Витамин А се съдържа в млечните продукти, яйцата и черния дроб.

Антибактериалните лекарства, използвани при пневмония, нарушават стомашната микрофлора. Ето защо, за да го възстановите, вашата диета трябва да включва храни, съдържащи витамини от група В. Те включват варено месо, риба, бял хляб и каша от елда.

Когато се появи лобарна пневмония при деца, може да е необходимо стимулиране на апетита. Децата често отказват да ядат с това заболяване. В този случай можете да дадете на детето кисело зеле, леко осолени краставици, подкислен месен бульон. Тези продукти са чудесни за повишаване на апетита.

Усложнения

Усложненията на лобарната пневмония се делят на белодробни и извънбелодробни. Първите включват: емпием, абсцес, остра дихателна недостатъчност. Извънбелодробните прояви включват миокардит, нефрит, сепсис и перикардит. Всички тези състояния са доста опасни, така че не трябва да се допуска появата им. Лечението на пневмония трябва да започне, когато се появят първите признаци на патология.

Предотвратяване

Профилактиката на заболяването включва укрепване на организма, закаляването му и отказ от тютюнопушене. Трябва да водите активен начин на живот, ако е възможно, да спортувате, да бягате сутрин. След 65 години задължителна ваксинация с пневмококова ваксина.

За да се предотврати лобарна пневмония при деца, е необходимо да се засили имунитетът на децата. Трябва да извеждате бебето си на разходки повече, да наблюдавате диетата му и да включите пресни зеленчуци и плодове в диетата му. Също така е необходимо да се избягва хипотермия тялото на детето. На детето трябва да се осигури пълноценен сън и почивка поне 8 часа на ден. Ако бебето се разболее, е необходимо да се проведе навременна терапия.

Така че е красиво опасна патологиякоето може да доведе до различни усложнения. Лобарната пневмония е особено трудна при деца, чийто имунитет все още е доста слаб. Ето защо е необходимо да се лекува навреме и за да се предотврати, се препоръчва провеждането на специални превантивни мерки.

Заболяване на дихателната система, протичащо с интраалвеоларна ексудация и придружено от типични клинични и рентгенологични характеристики.

Сред факторите за смъртност сред жителите пневмонията е на четвърто място след сърдечно-съдови заболявания, злокачествени новообразувания, наранявания и чревни инфекции. В зависимост от тежестта на пневмонията, заболяването може да прогресира при отслабени пациенти, със сърдечна недостатъчност, с рак, патологии на мозъчното кръвообращение и усложнява изхода от минали заболявания. При пациентите със СПИН пневмонията се счита за водеща причина за смърт.

Симптоми

Оплакванията от пневмония са разнообразни. Следните са признаци на пневмония:

Знаци

Причинителят на описаната традиционна пневмония се счита за пневмокок. Нетипична формаможе да има други признаци на заболяването:

• суха кашлица;
• болка в мускулите;
• възпалено гърло;
• обща слабост.

Подобен курс е по-типичен за микоплазмена и хламидиална пневмония.

Диагноза

Диагнозата се основава на оплакванията на пациента. Характерен диагностичен аспект на пневмонията е наличието на инфилтрация в белодробната тъкан. Поради тази причина електрорентгенографията на белите дробове се счита за важен диагностичен метод, при който инфилтрацията се открива като потъмняване в белодробната тъкан.

Но при атипична пневмония в някои случаи източниците на инфилтрация могат да бъдат открити само с помощта на компютърна томография. Сред лабораторните методи на изследване, от особено значение е общ анализкръв.

Честата бактериална пневмония се характеризира с повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), неутрофилна левкоцитоза с промяна в лява страна(увеличен брой ленти - млади форми на неутрофили), повишен брой моноцити и намаление на лимфоцити.

Вирусната пневмония се характеризира с ускоряване на ESR, обичайния общ брой левкоцити, намаляване на броя на неутрофилите с увеличаване на броя на моноцитите и лимфоцитите.

При хламидиална или микоплазмена пневмония е важно да се открие повишаване на титъра на специфични антитела в първите 2 седмици от заболяването. При култивиране се открива дразнителят и се определя неговата чувствителност към антибиотици. Важно е да запомните, че културите трябва да се направят преди започване на антибиотична терапия.

Класификация на пневмония

Критериите за тежестта на пневмонията зависят от вида на заболяването.

Основата на епидемиологичната информация се разграничава:

• извънболничен (извънболничен);
• интрахоспитален (болничен).

Според етиологичното състояние с уточняване на патогена:

• инфекциозни;
• гъбични;
• комбинирани.

Според адаптацията на образуване има пневмонии:

• първична, формираща се като независима патология;
• вторичен, образуван като влошаване на съпътстващи заболявания, например застойна болест;
• аспирация, образувана при навлизане на чужди тела в бронхите (хранителни елементи, повръщане и др.);
• посттравматичен следоперативен инфаркт-пневмония, образуван поради тромбоемболия на малки венозни клонове на белодробната артерия.

Въз основа на местоположението в белите дробове се разграничават:

• едностранно с увреждане на десния или левия бял дроб;
• двустранно общо, лобуларно, сегментарно, сублобуларно, базално (основно).

Според характера на посоката на пневмония може да има:

• пикантен;
• остра продължителна;
• хроничен.

Като се има предвид образуването на многофункционални патологии, възниква пневмония:

• с наличието на многофункционални патологии (с описание на техните характеристики и тежест);
• с липсата на многофункционални патологии.

Като се има предвид образуването на усложнения на пневмония, може да има:

• неусложнен курс;
• сложна посока (с плеврит, абсцес, ентеробактериален токсичен шок, миокардит, ендокардит и др.).

Въз основа на клиничните и морфологични свойства пневмонията се разграничава:

Тежест

Класификация на пневмония по тежест:

1. Лека степен - характеризира се с лека интоксикация (ясно разбиране, повишена телесна температура до 38 ° C, нормално кръвно налягане, повишена сърдечна честота не повече от 90 удара в минута), без задух в покой, с рентгеново изследванеотбелязва се незначителен източник на възпаление.
2. Умерена степен - симптоми на умерено изразена интоксикация (ясно разбиране, хиперхидроза, проявена слабост, повишаване на телесната температура до 39 ° C, кръвното налягане е равномерно понижено, повишена сърдечна честота - приблизително 100 удара в минута), дихателна честота - до 30. в минута в покой, рентгеновото изследване разкрива явна инфилтрация.
3. Тежка тежест на пневмония - характеризира се с тежка интоксикация (трескаво състояние, температура се повишава до 39-40 ° C, замъглено съзнание, импотентност, делириум, тахикардия - над 100 удара в минута, колапс), задух - до 40 удара в минута в покой, цианоза, рентгенологично се определят широко разпространена инфилтрация и образуване на усложнения на пневмония.

Критерии

В съответствие с препоръките на лекарите, заключението „придобита в обществото пневмония с умерена тежест“ се препоръчва да се даде, ако пациентът има прояви в белите дробове по време на рентгеново изследване и най-малко 2 или дори повече последващи медицински признаци:

Терапия на пневмония

Основните лекарства за лечение на умерена пневмония са, разбира се, антибиотици. Техният избор, доза и продължителност на употреба се определят от лекуващия лекар. Освен това се предписват бронходилататори и лекарства за разреждане на храчките, антиалергични и тонизиращи вещества в комбинация с много течности.

При правилно лечение на умерена тежест на пневмония, придобита в обществото опасни симптомиизчезва в рамките на 3-4 седмици с пълно възстановяване на белодробната прозрачност. Въпреки това функцията на дихателните органи остава намалена още 1-6 месеца, поради което през този период е препоръчително да се провеждат лечебна дихателна гимнастика и масаж на гръдния кош, физиотерапевтични упражнения и климатолечение. Ако пневмоничната инфилтрация не изчезне в определения срок, се извършват няколко изследвания, за да се изяснят провокиращите фактори ( намален имунитет, черти на характерапатоген, наличие на друго белодробно заболяване).

Режим

За да излекувате ефективно пневмония, трябва правилен режимна деня: всички манипулации и изследвания трябва да бъдат изключително щадящи, важно е личното наблюдение на пациента. Предписва се почивка на легло, позицията на тялото трябва да се променя често. Необходимо е да се намали физическата активност по време на пневмония, особено в тежки случаи, с постепенно увеличаване на натоварването след подобряване на състоянието. Физическото претоварване след пневмония е противопоказано още 6-12 седмици.

Лечение на усложнения от пневмония

Наред с антибактериалната терапия, ефективното лечение на пневмония изисква корекция в лечението на усложняващите я състояния и симптоматично лечение.

Свързани с нарушения на микроциркулацията, обширно увреждане на белодробната или интерстициалната тъкан, патология на бронхиалната проводимост и образуване на масивен ексудативен плеврит.

Необходимо е да се възстанови бронхиалната проводимост (бронходилататори, муколитици и отхрачващи средства), да се намалят рестриктивните промени (например да се предпише клизма за тежък метеоризъм и висока диафрагма).

При сърдечно-съдови патологии се използват кардиотропни вещества (Strophanthin-K, Korglikon, Digoxin) и средства, които възстановяват микроциркулацията (парентерално приложение на средномолекулни колоидни разтвори, средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и вазодилататори).

В случай на токсичен синдром трябва да се проведе инфузионна терапия заедно със съответната форсирана диуреза. При тежки стадии е показано венозно приложениеглюкокортикоиди в доза 4-5 mg/kg/ден. В случай на инфекциозна лезия, плазмаферезата ще бъде доста ефективна. Когато киселинно-базовият баланс се промени, са необходими правилни корекции.

Диета при пневмония

Храненето трябва да отговаря на възрастовите потребности от енергия, протеини, мазнини и въглехидрати. Но като се има предвид намаляването на апетита при тежки случаи на заболяването, пациентът трябва да се храни многократно, на малки дози и да се приготвят любимите му ястия. След подобряване на здравето и нормализиране на телесната температура, апетитът се подобрява значително.

За деца под 6 месечна възраст е за предпочитане да се дава кърмаили специални ферментирали млечни продукти. Необходимо е да се намали количеството на въглехидратите в диетата, тъй като те засилват ферментационните движения в чревния тракт, а подуването и високото стоене на диафрагмата затрудняват дишането и увеличават задуха. Оптималният режим на пиене, съобразен с дневния прием на вода, е много важен. Обемът на получената течност трябва да се коригира в съответствие с нейните загуби от тялото на болния (треска и задух).

Профилактика на пневмония

За профилактика се използват:

• Втвърдяване. Укрепващите процедури укрепват имунната система и повишават устойчивостта на организма към различни инфекции. Профилактиката на пневмония обикновено включва контрастни водни процедури и обливане на краката. Не трябва да забравяме, че началната температура на водата не трябва да бъде по-ниска от 35 градуса. С течение на времето тази цифра се намалява до 25 градуса.
• Упражнение за дишане. Подобен вид профилактика се прилага и при лежащо болни. Дихателната гимнастика е насочена към подобряване на белодробната вентилация. За да се предотврати нагнояване, е необходимо да се надуе Балониили непрекъснато поемайте дълбоки вдишвания и издишвания.
• Премахване на източници на инфекция. Установено е, че обикновеният тонзилит или нелекуваният кариозен зъб могат да причинят тежка пневмония, тъй като всеки такъв болен орган е източник на патогенна флора, която може да попадне в белите дробове.
• Укрепване на имунната система. Често за тези цели се използват имуномодулатори. растителен произход: ехинацея, лайка, див пипер и др. Приема се под формата на запарки или чайове.
• Масажиране. Начин за предпазване от пневмония е масажът. Използва се както при възрастни, така и при деца, включително току-що родени. В същото време, когато масажира, той използва ключова техника - потупване.