Protocol pneumotorax spontan. Leziuni toracice închise și deschise. Plăgi cardiace, pneumotorax, hemotorax. Greșeli și dificultăți în tratamentul SP

Pneumotoraxul se numește pătrunderea aerului în cavitatea pleurală, ceea ce provoacă un colaps parțial (incomplet) sau absolut al plămânului, a cărui etanșeitate este ruptă. Patologia este unilaterală sau bifață, etiologie traumatică sau care apare spontan. Cauzele bolii sunt diferite.La pneumotoraxul pur se acumulează doar aer. Dacă există un exsudat de sânge, atunci se dezvoltă o formă specială stare patologică numit hemopneumotorax. În prezența puroiului, apare o afecțiune de piopneumotorax. Pentru diagnostic, cea mai informativă metodă este o radiografie, care va arăta clar modificările. Tratamentul este necesar imediat. Furnizarea la timp a asistenței medicale primare reduce riscul de deces.

Factorii cauzali ai bolii

În funcție de cauzele pneumotoraxului, de tipul de deteriorare și de cursul bolii, se obișnuiește să se subdivizeze boala în mai multe soiuri.

Cea mai comună clasificare:

• Pneumotorax închis - cavitatea pleurală nu comunică cu mediul extern, cantitatea de aer care a pătruns în interior este stabilă, nu depinde de actele respiratorii
• Pneumotorax deschis - există o legătură între cavitate și spațiul înconjurător, ca urmare a căreia aerul „plimbă” (înăuntru / ieșire)
• Pneumotorax valvular - are loc o creștere progresivă a volumului gazelor, deoarece în momentul expirării conexiunea cavității viscerale cu mediul extern scade din cauza deplasării țesuturilor din apropiere, se formează un fel de valvă care închide defectul și împiedică evacuarea aerului în exterior
• Pneumotoraxul spontan (brusc, spontan) este rezultatul unei acumulări neașteptate, neasociate cu traumatisme sau manipulări medicale, de gaze în pleura viscerală.
• Pneumotoraxul de tensiune seamănă cu un pneumotorax închis, de care diferă printr-un indicator mai mare al presiunii gazului în sacul pleural, exprimat în deplasarea structurilor anatomice ale mediastinului.

Există două tipuri principale de pneumotorax valvular, în funcție de locația supapei. Clasificarea se referă la pneumotoraxul intern (valva este situată în plămânul propriu-zis, pleura comunică cu mediul extern prin ramuri bronșice) și pneumotoraxul valvular extern (valva este în plagă).

În mod spontan, aceste tipuri de patologie încetează să funcționeze atunci când, la vârful inspirației în cavitatea pleurală, presiunea ajunge la presiunea mediului. În același timp, în interiorul pleurei, o astfel de presiune poate depăși presiunea atmosferică la ieșire - apare un pneumotorax tensionat, care este considerat o consecință a supapei.

Următoarele patologii contribuie la dezvoltarea pneumotoraxului spontan (neașteptat) - cauze:

• leziune buloasă țesut pulmonar
• obstrucție pulmonară, fibroză chistică, astm
• Tuberculoză, pneumocystis inflamație a organului respirator (pneumonie)
• Scleroză tuberoasă
• Fibroza pulmonară
• granulomatoza Wegener, sarcoidoza
• Artrita reumatoida, spondilita
• Oncologie cufăr
• Endometrioza toracică
• Scleroza sistemică.

Pneumotoraxul spontan (brusc) apare mai des pe fondul efortului excesiv, al activității fizice excesive. Există un salt brusc al presiunii intrapulmonare, care creează condiții favorabile pentru dezvoltarea bolii. Pneumotoraxul primar spontan apare la o categorie de pacienti care nu au inregistrat anterior patologii pulmonare. Persoanele înalte și slabe de vârstă fragedă sunt mai susceptibile la boală. Procesul patologic al plămânului este rezultatul fumatului activ, predispoziție ereditară. Patologia se dezvoltă fie într-o stare de calm, fie în timpul suprasolicitarii fizice. Cauze probabile a acestei probleme - zboruri la înălțime, salturi de apă.

Pneumotoraxul secundar spontan este observat la pacienții care suferă de patologii pulmonare. Apare atunci când este infectat cu Pneumocystis jiroveci, defecte ale parenchimului pulmonar. Este diagnosticat mai des la persoanele în vârstă.

Pneumotoraxul traumatic este un alt tip de patologie. Este precedat de leziuni închise ale cavității toracice (ruperea plămânilor din cauza traumatismului, distrugerea țesutului pulmonar prin fragmente osoase ale coastelor), răni penetrante. O astfel de rană poate fi o împușcătură, o înjunghiere sau o tăietură.

Cauzele pneumotoraxului iatrogen, care este rezultatul diferitelor proceduri diagnostice și terapeutice asupra plămânilor, sunt următoarele:

• Puncția cavității pleurale
• Instalarea cateterelor venoase
• Endoscopie, biopsii ale țesutului pleural prin bronhii
• Leziuni suferite în timpul ventilației pulmonare.

Anterior, a fost folosită o metodă specifică de terapie pentru tuberculoza pulmonară cavernoasă - pneumotoraxul „terapeutic”. În același timp, aerul a fost introdus în mod deliberat sub pleură, astfel încât plămânul să se prăbușească.

Imagine simptomatică

Severitatea simptomelor depinde direct de gradul de colaps pulmonar, de compresia structurilor anatomice ale mediastinului, de severitatea colapsului pulmonar și de capacitatea de compensare a organismului. Victima poate fi deranjată de o ușoară dificultăți de respirație în timp ce aleargă sau merge repede.

Dacă volumul de gaze acumulate în spațiul pulmonar este mare, atunci o boală gravă dureri în piept, insuficienta respiratorie severa, insuficienta cardiaca.

În forma standard, boala este clasificată ca o afecțiune critică urgentă care necesită o corecție medicală imediată.
Semne clasice de pneumotorax:

Dacă formă deschisă boala s-a dezvoltat, se observă trecerea aerului și eliberarea unei substanțe spumoase prin suprafața plăgii situată pe torace. Cu o cantitate mică de substanțe gazoase libere, latente, simptome indolente, sindromul dureros nu este intens. Pneumotoraxul traumatic tinde să se manifeste ca răspândirea aerului în spațiul dintre mușchi și sub piele, prin urmare, există simptome de emfizem subcutanat - o „crisă”, determinată de palpare, o creștere a dimensiunii țesuturilor moi. Pneumotoraxul de tensiune se caracterizează prin umflarea toracelui.

Diagnosticul bolii

Pentru a confirma/exclude patologia, cea mai informativă metodă este radiografia toracică. Imaginea ajută la detectarea absenței țesutului pulmonar în spațiul dintre întregul organ prăbușit, lobul acestuia și pleura parietală. Procedura se face în momentul inhalării, de preferință cu corpul pacientului în poziție verticală.

Pneumotoraxul volumetric se caracterizează printr-o astfel de modificare a radiografiei precum deplasarea organelor situate în regiunea mediastinală, traheea. Mărimea unui pneumotorax este măsurată prin procentul din volumul părții din piept care este umplută cu aer. Acest indicator ajută și la evaluarea radiografiei.

Datele furnizate de radiografie sunt confirmate prin toracoscopie.

Pentru depistarea sindromului de compresie pulmonară se efectuează puncția cavității pleurale. În pneumotorax, gazele sunt eliberate sub presiune. În situațiile în care fistula din plămân a suferit etanșare, aerul este evacuat cu dificultate, plămânul se poate îndrepta. Hemopneumotoraxul și hemotoraxul prezintă simptome similare cu inflamația nepurulentă a pleurei.

Raze X ajută la diferențierea leziunilor. Puncția pleurală presupune studierea în continuare a probelor de lichid obținute în laborator.

Atunci când se face un diagnostic primar, se iau în considerare plângerile pacientului, precum și faptele:

• Examinare (simptome evidente - cianoză, albirea dermului și a mucoaselor etc.)
• Percuție sau „tapping” (se aude un sunet de cutie, scăzut, puternic)
• Auscultație sau „ascultare” (slăbiciune a respirației pe partea afectată, în situații severe, se observă efectul unui plămân „tăcut”).

Cercetările de laborator nu au valoare informativă, autonomă în pneumotorace. Se efectuează pentru a evalua complicațiile ulterioare, starea generală a corpului.

Măsuri terapeutice

Bandaj sigilat

Este necesar un tratament premedical urgent pentru pneumotoraxul spontan, deoarece orice întârziere este plină de consecințe periculoase, pâna la rezultat letal. Primul ajutor pentru pneumotorax poate fi acordat chiar și de către o persoană fără educatie medicala. Necesar:

• Încercați să calmați victima
• Furnizați oxigen în cameră
• Sunați imediat o ambulanță
• Aplicați un bandaj etanș (folosește polietilenă pură, celofan, vată, tifon) - dacă există loc pentru un pneumotorax deschis.

Asistența promptă salvează viața pacientului.

Chirurgii toracici sunt pricepuți în tratamentul pneumotoraxului, este indicată spitalizarea de urgență.

Înainte de efectuarea unei radiografii, trebuie efectuată oxigenarea. Acest lucru va ajuta la accelerarea reabsorbției pleurale a aerului și la ameliorarea simptomelor.

Tratamentul depinde de tipul bolii (ajută la determinarea radiografiei). Tratamentul conservator expectant este permis cu pneumotorace minime, strict limitate: victimei i se asigură odihnă absolută, anesteziată.

Radiografia arată acumularea de gaz transparent. Cavitatea pleurală este drenată cu aspirație ușoară cu acumulări semnificative de aer. Procedura implică următorul algoritm:

• Asigurarea anesteziei
• Oferirea pacientului în poziție șezând
• Alegerea unui loc pentru drenaj (de regulă, acesta este al 2-lea spațiu intercostal în față sau zona sub care se așteaptă prezența celor mai mari acumulări de gaze)
• Introducerea unui ac special de calibru mic în punctul selectat cu impregnarea strat cu strat a țesuturilor cu soluție de novocaină 0,5 în cantitate de 20 ml
• Incizie pe piele
• Introducerea unui trocar format dintr-o tijă ascuțită și un tub în cavitatea pleurală
• Instalarea unui sistem de drenaj și conectarea testului Bobrov.

Inițial, este permisă aspirația relaxată; dacă este ineficientă, trebuie făcută aspirație activă. În acest scop, mecanismul instalat este atașat la aspiratorul cu vid.

Pneumotoraxul traumatic și simptomele acestuia sunt eliminate prin intervenție chirurgicală imediată sub anestezie generală. Tratamentul implică următorul algoritm de măsuri:

• Sutura unui defect tisular existent
• Managementul de urgență al hemoragiei pulmonare
• Închiderea treptată a plăgii
• Drenajul cavității pleurale.

Cu un pneumotorax recurent brusc, ar trebui făcută toracoscopie - pentru a identifica factorul cauzal al patologiei. Se face o puncție în piept, prin care se examinează cavitatea. Prezența bulelor este o indicație pentru chirurgia endoscopică. Implementarea chirurgicală este indicată în cazurile în care rezultatul dorit nu este atins după efectuarea unui tratament conservator.

Este important

În cazuri de boală rol important joacă la timp furnizarea de îngrijiri de calitate - atât în ​​etapa premedicală, cât și în spital. Acest lucru va depinde de rezultatul bolii, tratament suplimentarși probabilitatea de a dezvolta complicații care pot da un pneumotorax închis sau alte soiuri ale acestuia:

• Pleurezie exudativă
• empiem
• Rigiditatea plămânului
• Anemia etc.

Persoanele cu antecedente de pneumotorax valvular, alte soiuri și intervenție chirurgicală cu această ocazie, parașutismul, scufundările, călătoriile cu avionul trebuie evitate timp de cel puțin două săptămâni – pentru a preveni recidivele.

Deși nu există metode specifice de prevenire a pneumotoraxului, tratamentul în timp util al diferitelor patologii pulmonare și renunțarea la fumat reduce semnificativ probabilitatea dezvoltării acestuia. Se recomandă să fii mai des în aer liber, să faci exerciții respiratorii.

Termenul de „pneumotorax spontan” (SP) (spre deosebire de termenul de „pneumotorax traumatic”) a fost propus pentru prima dată de A. Hard în 1803. SP este diagnosticat la 5-7 persoane la 100.000 de locuitori pe an. Pacienții cu SP reprezintă 12% din totalul spitalizării cu boli acute organele cavității toracice. SP netraumatic poate apărea când diverse boli, precum și în timpul manipulărilor medicale (pneumotorax iatrogen (IP)) (Tabelele 1, 2). Mortalitatea severă forme clinice pneumotoraxul ajunge de la 1,3 la 10,4%.

Obiectivele tratamentului SP sunt rezolvarea pneumotoraxului (expandarea plămânului) și prevenirea pneumotoraxului recurent (prevenirea recurenței). Desigur, tactica de atingere a acestor obiective depinde de cauza pneumotoraxului, de volumul acestuia și de starea generală a pacientului. Metodele posibile pentru tratamentul pneumotoraxului (datorită evacuării efective a aerului din cavitatea pleurală) includ:
- punctia cavitatii pleurale cu aspiratie de aer;
- drenajul cavitatii pleurale dupa Bulau;
- drenajul cavitatii pleurale cu aspiratie activa.
Administrarea suplimentară de medicamente pentru pleurodeza medicinală are ca scop prevenirea recăderii.
Pentru sutura se folosesc intervenții chirurgicale deschise, intervenții asistate video defecte majorețesut pulmonar, rezecția zonelor buloase ale plămânului, bule mari unice etc. În acest caz, este posibilă pleurodeză suplimentară mecanică, termică, chimică. Eficacitatea pleurodezei efectuate în timpul intervențiilor chirurgicale este superioară celei a pleurodezei efectuate în timpul drenajului cavității pleurale.

Frecvența complicațiilor după toracotomia tradițională pentru SP poate ajunge la 10,4-20%, iar mortalitatea - 2,3-4,3%, care este asociată cu dezvoltarea complicațiilor în perioada postoperatorie precum empiem pleural, pneumonie postoperatorie, tromboembolism de ramură artera pulmonara.

În ultimii ani, în spitalele specializate pentru SP s-au efectuat predominant operații video-asistate, iar dintre toate operațiile toracoscopice, toracoscopia video-asistată (VTS) pentru SP este de aproximativ 45%. În multe centre, toracoscopia video-asistată este principalul tratament chirurgical al pneumotoraxului. Avantajele metodei în comparație cu toracotomia deschisă sunt evidente: reducerea timpului de intervenție chirurgicală și drenaj, reducerea numărului de complicații postoperatorii, dureri mai puțin pronunțate în perioada postoperatorie și scăderea numărului total de zile de pat. Potrivit unui studiu multicentric, numărul recidivelor de pneumotorax după TVA este de 4%. Alți autori remarcă un nivel și mai scăzut al recurenței SP după tratamentul VTS - 1,3%, iar complicațiile inerente toracotomiei standard nu sunt observate. Incidența PU: cu biopsie transtoracică prin puncție cu ac fin - 15-37%, în medie - 10%; cu cateterizarea venelor centrale - 1-10%; cu toracocenteză - 5-20%; cu o biopsie a pleurei - 10%; cu biopsie pulmonară transbronșică - 1-2%; în timpul ventilației artificiale a plămânilor - 5-15%.

materiale si metode
Din 1970 până în 2013, 882 de pacienţi au fost trataţi pentru pneumotorax în Secţia de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic Orăşenesc Nr. 61 (în anii 1970-1986 - 144 persoane, în 1987-1995 - 174, în 1996-2013) - 5644. Până în 1987, singura metodă de tratare a pneumotoraxului acceptată în clinică a fost drenajul cavității pleurale cu aspirație activă. Pentru aspirația activă au fost folosite diverse dispozitive: de la OP-1 la Elema-N PRO 1 și Medela mai moderne.

Din 1987, pleurodeza medicinală a fost utilizată pe lângă drenajul cavității pleurale. Tetraciclină (20 mg per 1 kg de greutate corporală a pacientului), morfociclină 0,3 g ( doza zilnica), recent - doxiciclină (20 mg la 1 kg greutate corporală a pacientului). Pleurodeza medicinală a fost efectuată atât în ​​tratamentul chirurgical, cât și în cel conservator al pneumotoraxului. În timpul tratamentului chirurgical, s-au injectat în cavitatea pleurală 0,8 g (doza zilnică maximă) de soluție de doxiciclină în 50 ml de NaCl 0,9%. În total, din 1987 până în 2013, s-au efectuat 250 de pleurodeze medicinale în procesul de tratament conservator al pneumotoraxului. În perioada 1987-1995 au fost efectuate doar 2 operații - rezecții pulmonare atipice cu ajutorul capsatoarelor UDO, UO, US. Acces utilizat în timpul operațiilor - toracotomie laterală. Odată cu introducerea tehnologiilor video-endoscopice (din 1996), activitatea operațională în tratamentul pneumotoraxului a fost de 28,5%, în ultimii 3 ani această cifră a crescut la 61,7% odată cu dezvoltarea pneumotoraxului la pacienții cu boală pulmonară buloasă. Din 1996 până în 2013, au fost efectuate în total 170 de operații de pneumotorax.

Dispozitivele de capsare sunt utilizate pentru VTS de rezecție atipică a zonelor buloase ale țesutului pulmonar. Pentru operațiuni asistate video de la un mini-acces, se folosesc cel mai des capsatoarele UDO-20 și UDO-30. Instrumentele de termochirurgie au fost folosite pentru coagularea zonelor bulos-fibrotice ale plămânilor și, într-o măsură mai mare, pentru coagularea veziculelor subpleurale și pleurodeza termică.
Operația de elecție este VTS cu rezecție pulmonară atipică, coagulare de taur cu instrumente chirurgicale termice, pleuroliza termică a pleurei parietale cu aceleași instrumente și pleurodeză medicinală cu soluție de doxiciclină.

rezultate si discutii
Au fost efectuate 140 de operații VTS: 114 VTS + rezecție pulmonară atipică (81,4%), 26 VTS + coagulare a bulelor și/sau a zonelor depleurizate ale plămânului (18,5%). Cea mai eficientă a fost coagularea taurilor și a bulelor prin fluxul de plasmă. 36 de pacienți au suferit rezecție pulmonară atipică prin acces minitoracotomie cu video-asistență și utilizarea capsatoarelor UDO. Toracotomia tradițională a fost utilizată de 8 ori pentru a efectua rezecția pulmonară atipică.

În ultimii ani (2003-2013), 165 de pacienți cu PU au fost observați în departamentul toracic al Spitalului Clinic Orășenesc nr. 61, 94 de pacienți au fost transferați din spitalele din Moscova și 71 din alte secții ale spitalului. Cauzele principale ale PU au fost: cateterizarea venei centrale (în principal subclavia) și puncția pleurală pentru hidrotorax de diverse origini, mai rar - barotraumatism în timpul ventilației pulmonare artificiale, și mai rar - cu biopsie pulmonară prin puncție transtoracică sau transbronșică. Motivul principal al transferului la secție din alte spitale a fost reapariția pneumotoraxului după drenarea pe termen scurt a cavității pleurale: drenajul a fost îndepărtat în prima zi (sau imediat) după expansiunea plămânului, ceea ce a necesitat repetat (deseori). multiplu) drenaj al cavitatii pleurale. Îndepărtarea precoce a drenajului s-a explicat prin teama de infecție a cavității pleurale și dezvoltarea complicațiilor asociate - empiem pleural.

Recăderi în tratamentul SP prin metoda drenajului și puncției cavității pleurale au fost observate în 21,5% din cazuri; cu drenaj urmat de pleurodeză medicinală - în 5,5%. Nu au existat recidive precoce (după drenaj fără pleurodeză, pneumotorax recurent s-a dezvoltat în 4,9% din cazuri în următoarele 10 zile după externare). Singura complicație a drenajului cavității pleurale este emfizemul subcutanat. Nu au existat complicații asociate cu pleurodeza medicamentoasă.

În conformitate cu ghidurile clinice naționale pentru diagnosticul și tratamentul SP, managementul expectativ este acceptabil atunci când volumul pneumotoraxului apical limitat spontan este mai mic de 15% la pacienții fără dispnee. Dacă astfel de pacienți au boală buloasă și nu există contraindicații, se va face prevenirea recăderii tratament chirurgicalîn volumul de rezecție a zonelor buloase modificate ale țesutului pulmonar. Cu un volum de pneumotorax de până la 30% la pacienții fără dispnee severă, o puncție pleurală cu aspirație de aer poate fi efectuată o singură dată. Prevenirea recăderii se realizează în același mod ca în cazul precedent.
Drenajul cavității pleurale este indicat pentru volumul pneumotoraxului mai mare de 30%, recidiva pneumotoraxului, insuficiența puncției, la pacienții cu dispnee și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Punctele cheie pentru setarea corectă a drenajului: o examinare polipozițională obligatorie cu raze X înainte de drenaj și controlul poziției drenajului cu corectarea acestuia după cum este necesar după manipulare.
Cu toate acestea, rezultatele tratamentului SP exclusiv cu puncții și drenaj al cavității pleurale la pacienții cu boală buloasă nu pot fi considerate satisfăcătoare: reapariția pneumotoraxului se observă în 20-45% din cazuri în tratamentul puncțiilor pleurale, în 12-18 cazuri. % - după drenajul închis al cavității pleurale. În acest sens, în prezent, în absența contraindicațiilor pentru VTS, la toți pacienții cu boală pulmonară buloasă se efectuează operații cu rezecție marginală și distrugere termică a zonelor pulmonare buloase.
Operația se completează cu pleurodeză medicinală cu soluții de antibiotice tetracicline în vederea obliterării cavității pleurale, care servește la prevenirea pneumotoraxului chiar dacă bulla este ruptă (Fig. 1-4).

PU, spre deosebire de SP, se dezvoltă pe fondul țesutului pulmonar sănătos sau modificări ale parenchimului pulmonar care sunt insuficiente pentru ruptura spontană a plămânului; prin urmare, PU este o indicație numai pentru tratament conservator. În același timp, este important ca aspirația activă să continue până la extinderea completă a plămânului, și la cel puțin 5-7 zile după expansiune, până la dezvoltarea aderențelor în cavitatea pleurală. Cu un plămân îndreptat, nu există niciun pericol de infecție a cavității pleurale și de dezvoltare a empiemului pleural, deoarece nu există nicio cavitate în pleura în sine.

Literatură
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Chirurgie endoscopică toracică. Moscova: Medicină, 2006. 392 p.
2. Rabedzhanov M.M. Rolul videotoracoscopiei în diagnosticul și alegerea tratamentului pentru pneumotoraxul spontan: Rezumat al tezei. … cand. Miere. Științe. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aspecte actuale ale pneumotoraxului spontan // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Pleurodeza medicinala in tratamentul pneumotoraxului si hidrotoraxului spontan: Dis. … cand. Miere. Științe. M., 1993. 106 p.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complicații și eșecuri ale cateterizării venei subclaviei // N Eng J Med. 1994 Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complicații asociate toracocentezei. Un studiu prospectiv, randomizat, care compară trei metode diferite // Arch Intern Med. 1990 Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Siguranța biopsiei transbronșice în ambulatoriu // Torac. 1991 Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale biopsiei pleurale închise // Arch Intern Med. 1984 Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotraumatismul pulmonar în ventilația mecanică. Modele şi factori de risc // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Tetraciclină intrapleurală pentru prevenirea pneumotoraxului spontan recurent: rezultatele unui studiu cooperativ al Departamentului de Afaceri Veteranilor // JAMA. 1990 Vol. 264. R. 2224-2230.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Rană deschisă torace (S21), fractură de coastă (RIB), leziune superficială toracică (S20), leziune a inimii cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard] (S26.0), pneumotorax traumatic (S27.0)

medicina de urgenta

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătăţii şi dezvoltare sociala Republica Kazahstan
din 23 iunie 2016
Protocolul #5

leziune toracică- afectarea izolată sau complexă a integrității pielii, scheletului osos, organelor interne ale toracelui.

Rană în piept deschis- deteriorare, însoțită de o încălcare a integrității pielii și a structurilor tisulare ale peretelui toracic.

Fracturi ale sternuluiîncălcarea integrității ca urmare a mecanismului direct de vătămare. Ele pot fi combinate cu fracturi ale secțiunilor mijlocii ale coastelor. Afectarea sternului poate fi combinată cu hemoragie în mediastinul anterior și leziuni cardiace.

Fracturi costale- încălcarea integrității osului sau a părții cartilaginoase a uneia sau mai multor coaste.

Leziuni cardiace- leziune miocardică închisă sau deschisă cu tulburare hemodinamică acută.

Acumularea de sânge în sacul pericardic ca urmare a unei leziuni deschise sau închise a vaselor coronare și/sau a peretelui miocardic.

Pneumotorax- acumularea de aer în cavitatea pleurală ca urmare a unei leziuni penetrante a toracelui sau leziuni ale plămânului.

Hemotorax- acumularea de sânge în cavitatea pleurală din cauza sângerării din vasele plămânilor, mediastinului, inimii sau peretelui toracic. Sângele proaspăt din cavitatea pleurală se coagulează și apoi, ca urmare a fibrinolizei, se lichefiază din nou. În unele cazuri, lichefierea nu are loc - apare un hemotorax coagulat, care este periculos în dezvoltarea ulterioară a empiemului pleural.

Codurile ICD-10

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2007 / 2016

Utilizatori de protocol: medici de toate specialitățile, personal paramedical.

Scala nivelului de evidență:

Clasificare

Clasificarea leziunilor toracice(după Komarov B.D., 2002):
Unilateral
bilateral.

Clasificarea leziunilor toracice:
· deteriorare închisă cufăr.
Leziuni toracice deschise (rănite).

Leziunile traumatice toracice sunt împărțite în:
leziuni izolate ale toracelui și organelor sale;
leziuni multiple ale toracelui și organelor sale;
Leziuni combinate ale toracelui și organelor sale.

Leziunile toracice sunt împărțite în:

Rănile penetrante în piept sunt:
tăietură cu înjunghiere:
· orb, prin;

singur, multiplu

Arme de foc:
· orb, prin;
unilateral, cu două fețe;
singur, multiplu
Cu pneumotorax, cu hemotorax, cu hemopneumotorax.

Conceptul de traumatism toracic închis (contondent) include:
fracturi ale coastelor;
afectarea plămânului cu formarea de pneumotorax și hemotorax de tensiune;
· contuzie pulmonară;
emfizem mediastinal;
contuzie a inimii.

Rană în piept deschis

Leziunile toracice sunt împărțite în:
penetrant - cu afectare a pleurei parietale;
nepenetrantă – fără afectarea pleurei parietale.

Răni penetrante ale toracelui:
tăietură cu înjunghiere:
orb, prin;
singur, multiplu;

Arme de foc:
orb, prin;
unilateral, bilateral;
singur, multiplu;
cu pneumotorax, cu hemotorax, cu hemopneumotorax;

Fractura de stern:
Închis:
fără compensare;

Deschis:
fără compensare;
cu deplasare (deplasare anteroposterior a fragmentelor în lățime și suprapunere în lungime).

În funcție de localizarea fracturilor, tipuri de „supape coaste”:
fracturi plutitoare bilaterale anterioare (coastele se rup pe ambele părți ale sternului și se pierde legătura dintre toracele anterioare și coloana vertebrală);
fracturi flotante anterolaterale (fiecare coastă se rupe în două sau mai multe locuri pe o parte în secțiunile anterioare și laterale);
fracturi flotante posterolaterale (fractura dubla unilaterala a coastelor posterioare);
fracturi flotante bilaterale posterioare (fractura coastelor posterioare are loc pe ambele părți ale coloanei vertebrale).

Pneumotorax:
Cu pneumotorax limitat, plămânul se prăbușește cu mai puțin de 1/3;
Cu un pneumotorax mediu - de la 1/3 până la jumătate din volumul plămânului;
cu total pneumotorax pulmonar ocupă mai puțin de jumătate din volumul normal sau complet prăbușit.

pneumotorax închis. Cavitatea pleurală nu comunică cu mediul extern și cantitatea de aer care a intrat în ea ca urmare a unei leziuni nu se modifică în timpul excursiei toracice.

Pneumotorax deschis. Există o legătură liberă a cavității pleurale cu mediul extern. În timpul inhalării, aerul intră într-o cantitate suplimentară în cavitatea pleurală, iar în timpul expirației iese în aceeași cantitate. Cu un pneumotorax deschis, nu există acumulare de aer în cavitatea pleurală. Există un efect de respirație paradoxală - în timpul inhalării, plămânul de pe partea laterală a rănii se prăbușește și se îndreaptă în timpul expirației. Există un efect al mișcării pendulului a aerului: în timpul inhalării, aerul din plămânul de pe partea afectată intră în plămânul sănătos, iar în timpul expirației, aerul intră din plămânul sănătos în cel afectat. Schimbarea presiunii intrapleurale are ca rezultat flotarea mediastinală.

Pneumotorax valvular.

Exterior:în timpul expirației, comunicarea cavității pleurale cu mediul extern scade sau se oprește complet din cauza deplasării țesuturilor peretelui toracic („acoperirea valvei”). Cu fiecare respirație, mai mult aer intră în cavitatea pleurală decât este expulzat în timpul expirației. Există o creștere constantă a volumului de aer în cavitatea pleurală. Cu fiecare respirație, plămânul se prăbușește și mediastinul se deplasează pe partea opusă. În cele din urmă, plămânul părții sănătoase este comprimat. Creșterea presiunii intrapleurale duce la eliberarea de aer în țesuturile moi cu formarea de emfizem subcutanat.

Interior: valva este situată în țesutul pulmonar, cavitatea pleurală comunică cu mediul extern prin arborele bronșic. Cu fiecare respirație, aerul intră în cavitatea pleurală prin țesutul pulmonar deteriorat, iar în timpul expirației, este reținut complet sau parțial în cavitatea pleurală („acoperă valva”). Mecanismul de acumulare a aerului și consecințele sunt similare cu cele ale pneumotoraxului valvular extern. Treptat, presiunea intrapleurală crește atât de mult încât depășește cu mult presiunea aerului atmosferic - se dezvoltă un pneumotorax de tensiune.

Hemotorax

Hemotorax mic- cantitatea de sânge vărsată nu depășește 500 ml. Starea victimelor este relativ satisfăcătoare. Pot exista paloare, ușoară dificultăți de respirație, dureri în piept și o ușoară tuse.

Hemotoraxul mijlociu- Cavitatea pleurală conține de la 500 la 1000 ml de sânge. Starea victimelor moderat. Paloare crescută, dificultăți de respirație, dureri în piept și tuse. Percuția deasupra plămânilor, matitatea este determinată de-a lungul liniei Demoiseau (cu hemopneumotorax - un nivel orizontal), ajungând la unghiul inferior al scapulei. Auscultatia peste matitate releva slabirea sau absenta respiratiei. Cea mai mică activitate fizică exacerba insuficiența respiratorie.

Hemotorax mare (total).- mai mult de 1000 ml de sânge curge în cavitatea pleurală. Severitatea afecțiunii este determinată nu numai de încălcare respiratie externa dar şi pierderi acute de sânge. Starea este severă sau extrem de gravă. Se remarcă paloare severă, cianoză a pielii, dificultăți de respirație, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale. Pacienții iau o poziție semi-șezând. Îngrijorat de lipsa de aer, dureri în piept, tuse. Percuția și auscultarea relevă acumularea de lichid deasupra mijlocului scapulei.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTIC LA NIVEL AMBULATOR**

leziune toracică. Criterii de diagnostic:
Prezența unei plăgi a pielii în proiecție și în afara proiecției toracelui;
paloare și/sau cianoză a pielii;
durere, în special cu leziuni concomitente ale coastelor și sternului;



semne de pneumotorax deschis;

emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
Simptome în creștere ale insuficienței respiratorii și cardiovasculare.

semne fizice pneumotorax și hemotorax cu deplasare mediastinală pe partea sănătoasă.

Fractura coastei (costelor), sternului.Criterii de diagnostic:
durere la locul fracturii, agravată de mișcările forțate ale toracelui;
un sentiment de sufocare;
dureri în piept;
Hipotensiune arterială persistentă cu leziuni cardiace concomitente.

Fractură de coastă. Criterii de diagnostic:
durere locală, agravată de actul de respirație și de mișcarea forțată a toracelui (tuse, strănut etc.);
limitarea excursiilor respiratorii pe partea laterală a leziunii;
Deformarea contururilor pieptului;
respirația paradoxală a „valvei costale”;
durere locală la palpare;
Creșterea durerii în zona de fractură cu o contra-sarcină pe părțile intacte ale toracelui (compresie anteroposterior sau latero-laterală);
Crepitus osos, determinat prin palpare și/sau auscultare peste locul fracturii în timpul respirației;
determinarea prin percuție a prezenței aerului și/sau sângelui în cavitatea pleurală;
detectarea auscultatoare a funcției pulmonare pe partea laterală a leziunii;
emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
tahipnee, respirație superficială;
tahicardie și scăderea tensiunii arteriale;
paloare și/sau cianoză a pielii.

Leziuni cardiace

Leziuni ale inimii cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard].. Criterii de diagnostic:
Prezența unei plăgi în proiecția inimii sau a zonei paracardice pe suprafața anterioară, laterală și posterioară a toracelui.
pierderea conștienței pe termen scurt sau prelungit (leșin, confuzie) din momentul rănirii.
sentiment de frică de moarte și dor.
Dificultate în respirație de severitate diferită.
tahipnee (frecvența respiratorie de până la 30-40 în 1 min.).
palpare * - impuls cardiac slăbit sau absent.
percuție* - extinderea limitelor inimii.
auscultator * - zgomote cardiace înfundate sau nedetectabile.
zgomote patologice - „zgomot de roată de moară”, „zgomot de murmur” etc.
tahicardie.
tensiune arterială scăzută.
Semne ECG: scăderea tensiunii dentare, deplasarea concordantă a intervalului ST în sus sau în jos, netezirea sau inversarea undei T; când arterele coronare sunt afectate - modificări caracteristice infarctului miocardic acut; încălcări ale conducerii intraventriculare - undă Q profundă, dințare și extindere a complexului QRS; dacă căile sunt deteriorate - semne de blocaj.

* prezenta emfizemului subcutanat, prezenta sangelui in pericard si mediastin, pneumotoraxul poate ascunde aceste semne fizice.

Pentru tamponarea cavității pericardice sunt caracteristice:
Triada lui Beck: o scădere a tensiunii arteriale, o creștere a CVP, surditate a zgomotelor cardiace;
Umflarea și tensiunea venelor jugulare în combinație cu hipotensiune arterială;
Puls paradoxal (deseori pulsul este mic și aritmic);
Extinderea limitelor matității cardiace în diametru;
tensiunea arterială sistolică este de obicei mai mică de 70 mm Hg. Artă.;
scăderea tensiunii arteriale sistolice în timpul inspirației cu 20 mm Hg sau mai mult. Artă. 4;
presiunea diastolică este extrem de scăzută sau nu este detectată;
Semne ECG: declinul undei R, inversarea undei T, semne de disociere electromecanica.

Alte leziuni ale inimii.Criterii de diagnostic:
informații despre circumstanțele unei răni închise (accident de circulație, cădere de la mare înălțime, compresie toracică);
Hipotensiune arterială persistentă;
Pierderea conștienței din cauza hipoxiei creierului;
senzație de bătăi ale inimii, tahicardie;
dificultăți de respirație de severitate diferită;
· durere constantăîn regiunea inimii, nu este asociat cu actul de respirație;
durere în piept care iradiază către brațul stâng;
suflu sistolic la vârf;
zgomot de frecare pericardică din cauza dezvoltării hemopericardului;
Insuficiență ventriculară stângă.

Leziuni ale altor organe și nespecificate ale cavității toracice.Criterii de diagnostic:
Prezența unui defect în piele, răni „suge” sau căscate ale pieptului;
paloare sau cianoză a pielii;
durere locală, în special cu leziuni concomitente ale coastelor și sternului;
dificultăți de respirație și dificultăți de respirație;
restrângerea mișcărilor respiratorii;
hemoptizie de intensitate și durată variată;
semne de pneumotorax deschis: dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, anxietate și un sentiment de teamă de moarte;
Fenomenele de șoc hipovolemic în caz de afectare a organelor intratoracice și a vaselor de sânge;
emfizem subcutanat;
emfizem mediastinal;
Creșterea fenomenelor de insuficiență respiratorie și cardiovasculară (tahipnee, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale);
Semne fizice ale pneumotoraxului, inclusiv valvular și hemotorax cu deplasare mediastinală către partea sănătoasă.

Algoritm de diagnosticare

Leziune toracică:

palparea țesuturilor din zona plăgii în dinamică pentru a determina prezența emfizemului și rata de creștere a acestuia;

auscultatie pentru a detecta functia pulmonara pe partea laterala a leziunii;
Măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac.
calculul VAN.

Fractura coastei (costelor), sternului:
Examinarea evidențiază vânătăi în zona afectată și deasupra crestăturii jugulare (hematom retrosternal);
palparea este determinată de durerea locală la locul fracturii și deformarea în trepte atunci când fragmentele sunt deplasate;
Un studiu ECG este necesar pentru a exclude o leziune cardiacă.

Fractura coastei:
Examinarea toracelui pentru a detecta deformarea și participarea toracelui la actul de respirație;
Palparea coastelor pentru a detecta sensibilitatea locală, deformarea, crepitarea, mobilitatea anormală și prezența unei „valve de coastă”;
palparea țesuturilor în zona de deteriorare în dinamică pentru a determina prezența emfizemului și rata de creștere a acestuia;
Percuția toracelui pentru a stabili prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului;
auscultatie pentru a detecta functia pulmonara pe partea laterala a leziunii;

calculul VAN;
determinarea nivelului de conștiință.

Leziuni cardiace:
Leziuni ale inimii cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard].
revizuirea vizuală a plăgii și determinarea traiectoriei canalului plăgii;



măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
calculul VAN;


determinarea nivelului de conștiință.

Alte leziuni cardiace:
examinarea toracelui pentru semne ale unei leziuni toracice închise;
determinarea prin percuție a limitelor matității cardiace;
Percuția toracică pentru a stabili prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului concomitent;
auscultare pentru a detecta disfuncția inimii și plămânilor pe partea laterală a leziunii;
măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
calculul VAN;
detectarea vizuală a semnelor de CVP ridicat (vene jugulare superficiale umflate, umflarea feței);
Determinarea nivelului de CVP după cateterizarea venelor principale;
determinarea nivelului de conștiință.

revizuirea vizuală a plăgii și determinarea traiectoriei canalului plăgii;
determinarea prin percuție a limitelor matității cardiace;
Percuția toracică pentru a stabili prezența pneumotoraxului și/sau a hemotoraxului concomitent;
auscultare pentru a detecta disfuncția inimii și plămânilor pe partea laterală a leziunii;
măsurarea tensiunii arteriale și calcularea ritmului cardiac;
calculul VAN;
detectarea vizuală a semnelor de CVP ridicat (vene jugulare superficiale umflate, umflarea feței);
Determinarea nivelului de CVP după cateterizarea venelor principale;
determinarea nivelului de conștiință.

Diagnosticare (spital)

Criterii de diagnostic la nivel de spital**:

Algoritm de diagnosticare: vezi nivel ambulator.

Lista principalelor măsuri de diagnostic:

Cercetare de laborator:
UAC;
· KOS;
indicatori biochimici;
Determinarea compoziției gazoase a sângelui arterial.

Cercetare instrumentală:
ECG;
Radiografia organelor toracice.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
Ecografia organelor toracice;
· CT;
RMN.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Droguri ( ingrediente active) utilizat în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENT AMBULATOR**

Politica de tratament**

leziune toracică
Impunerea unui bandaj protector aseptic;
Impunerea unui bandaj de etanșare în prezența unui pneumotorax deschis;
Acoperirea plăgii cu un prosop steril în cazul unui defect mare la peretele toracic, urmată de fixarea cu un bandaj circular;
Drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 2-3 de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace Dufo sau a unui trocar în prezența pneumotoraxului cu tensiune valvulară; o supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului;
Drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare în prezența unui hemmotorax mare;
Administrarea intravenoasă de soluții de cristaloizi și coloizi pentru a completa BCC: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml / min; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; cu tulburări circulatorii mai pronunțate, trebuie adăugată o injecție intravenoasă cu jet de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la nivelul de 90-100 mm Hg. Artă.;
la parametri hemodinamici scazuti, in ciuda rehidratarii - introducerea de medicamente vasopresoare si glucocorticoide pentru a castiga timp si a preveni stopul cardiac in drum spre spital: dopamina 200 mg la 400 ml solutie de substitutie a plasma intravenos in picaturi rapide, prednisolon in sus. la 300 mg intravenos în;
introducerea de sedative în caz de agitație psihomotorie;
Anestezie pentru suprimarea reacției dureroase și îmbunătățirea expectorației sputei: 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%;
Odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute - inhalarea de oxigen;
Odată cu creșterea emfizemului mediastinal - drenajul mediastinului anterior;
Pentru combaterea șocului și a tulburărilor respiratorii, se efectuează o blocare vagosimpatică conform lui Vishnevsky pe partea laterală a leziunii;
intubație traheală și ventilație mecanică cu agravarea insuficienței respiratorii acute;
· în cazul opririi circulaţiei sanguine efective - măsuri de resuscitare;
Transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30 ° sau într-o poziție pe jumătate așezată.

0,25% soluție de novocaină, nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].


dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];

Nu.

Coastă fracturată, stern

Fractura de stern:
Injectarea soluției de procaină 1% în locul fracturii;
Blocarea vagosimpatică bilaterală conform lui Vishnevsky în insuficiența respiratorie acută;
oxigenoterapie;
În caz de durere nerezolvată, introducerea de analgezice narcotice;
Cu agitație psihomotorie, introducerea de sedative;
Cu hipotensiune arterială persistentă din cauza contuziei cardiace, utilizarea de cristaloizi, coloizi și medicamente vasopresoare;
· când se oprește circulația sanguină efectivă, se iau măsuri de resuscitare;
Transportul victimei la spitalul de traumatologie în poziție orizontală cu capul ridicat cu 30°.

Lista medicamentelor esențiale:
Procaină 1% și 0,25% soluție (B) nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5%;
Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doza medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de injectare de 540 ml / oră (până la 180 picături / minut) [B]
dextran-60 Regim de 90 de minute (căi de urgență) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - intravenos (in / in) jet;
50 mg perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de 35 mg perfuzie timp de 60 de minute până doza maxima- 100 mg.

diazepam 0,2 mg/kg. Doza uzuală la adulți este de 10 până la 20 mg, dar în funcție de răspunsul clinic, poate fi necesară creșterea dozei [A];
Oxibutiratul de sodiu trebuie administrat la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții debili - 50-70 mg/kg greutate corporală. Injectați soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];

fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· Ibuprofenul este prescris în doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

fractură de coastă


Blocarea locală a zonei de fractură și blocarea paravertebrală cu soluție de procaină 1%.
· Cu multiple fracturi ale coastelor - conducere suplimentară a blocajului vagosimpatic cervical conform lui Vishnevsky pe partea laterală a leziunii.
· Cu „supapa nervură” frontală plasând o sarcină (un sac de nisip) pe segmentul plutitor.

Suplimentar, cu pneumotorax valvular extern și neapărat valvular intern - drenajul cavității pleurale în 2-3 spații intercostale de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace Dufo sau a unui trocar; o supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului.

· Anestezie - 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%.
· Administrare intravenoasă soluții de cristaloizi și coloizi pentru a completa BCC: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml / min; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; cu tulburări circulatorii mai pronunțate, trebuie adăugată o injecție intravenoasă cu jet de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la nivelul de 90-100 mm Hg. Artă.
În cazul parametrilor hemodinamici scazuți, în ciuda rehidratării - introducerea de medicamente vasopresoare și glucocorticoide pentru a câștiga timp și a preveni stopul cardiac în drum spre spital: dopamină 200 mg la 400 ml de soluție de substituție a plasmei intravenos în picături rapide, prednison până la 300 mg intravenos în.



Intubarea traheei si ventilatie mecanica in caz de apnee, tulburari de ritm respirator, insuficienta respiratorie acuta decompensata (RR mai mic de 12 sau mai mare de 30), soc traumatic de gradul III.

Imobilizarea transportului (după indicații).
· Transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30 °.

Lista medicamentelor esențiale:

Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doza medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de injectare de 540 ml / oră (până la 180 picături / minut) [B]
dextran-60 Regim de 90 de minute (căi de urgență) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - intravenos (in / in) jet;
50 mg perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de 35 mg perfuzie timp de 60 de minute, până când se atinge o doză maximă de 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Doza uzuală la adulți este de 10 până la 20 mg, dar în funcție de răspunsul clinic, poate fi necesară creșterea dozei [A];
Oxibutiratul de sodiu trebuie administrat la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții debili - 50-70 mg/kg greutate corporală. Injectați soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· Ibuprofenul este prescris în doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Leziuni cardiace

Leziuni ale inimii cu hemoragie în sacul cardiac [hemopericard]
În starea inconștientă a victimei - restabilirea permenței tractului respirator(receptie tripla Safar, conducta de aer).
· Cu tamponada pericardică - puncție pericardică după Larrey și evacuarea sângelui lichid din cavitatea pericardică; se permite drenajul cavității pericardice cu cateter subclavian.
Perfuzie de soluții de cristaloizi și coloizi: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml / min.; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; cu tulburări circulatorii mai pronunțate, trebuie adăugată o injecție intravenoasă cu jet de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la nivelul de 90-100 mm Hg. Artă.
· Anestezie.
· Cu agitatie psihomotorie – sedative.
Terapia cu oxigen.
În hipoxie severă - intubație traheală, ventilație mecanică.
· Dacă există un obiect rănitor (armă rece) în inimă, atunci acesta din urmă este îndepărtat *.
· Când circulația sanguină efectivă se oprește, măsuri de resuscitare**.
· Transportul victimei în poziție orizontală cu capul ridicat cu 30°.

* Recomandarea actuală de a lăsa arme cu tăiș în cavitatea inimii în timpul transportului are dezavantaje grave și uneori fatale:
· corp strainîn inimă nu joacă deloc rolul unui tampon; pericolul pierderii de sânge atunci când armele cu lamă sunt îndepărtate este foarte exagerat, deoarece în timpul sistolei inima însăși „închide” canalul plăgii, deoarece trei straturi musculare ale miocardului se contractă în direcții opuse;
· armele cu tăișuri nedemontate prezintă un risc real de deteriorare a vaselor coronare și a căilor cu fiecare contracție a inimii;
În caz de stop cardiac, armele cu tăiș nedemontate complică semnificativ resuscitarea.

Singura contraindicație pentru îndepărtarea armelor cu lamă din inimă este forma capătului de impact (cum ar fi un „cârlig de pește” sau „harpon”), deteriorarea căreia este extrem de rară.

** În caz de tamponare pericardică, înainte de resuscitare, sunt necesare puncția pericardică conform Larrey și evacuarea sângelui lichid.

Lista medicamentelor esențiale:
Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doza medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de injectare de 540 ml / oră (până la 180 picături / minut) [B]
dextran-60 Regim de 90 de minute (căi de urgență) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - intravenos (in / in) jet;
50 mg perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de 35 mg perfuzie timp de 60 de minute, până când se atinge o doză maximă de 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Doza uzuală la adulți este de 10 până la 20 mg, dar în funcție de răspunsul clinic, poate fi necesară creșterea dozei [A];
Oxibutiratul de sodiu trebuie administrat la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții debili - 50-70 mg/kg greutate corporală. Injectați soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· Ibuprofenul este prescris în doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Alte leziuni cardiace
· în starea inconștientă a victimei - restabilirea permeabilității căilor respiratorii (tripla admisie Safar, conductă de aer);
Infuzie de soluții cristaloide și coloide;
· cu tamponada pericardică - puncție pericardică după Larrey și evacuarea sângelui lichid din cavitatea pericardică;
anestezie cu analgezice narcotice;
Cu agitatie psihomotorie - sedative;
oxigenoterapie;
In caz de hipoxie severa - intubatie traheala, ventilatie mecanica;
restaurarea hemodinamicii;
în cazul opririi efective a circulației sanguine - măsuri de resuscitare;
Transportul victimei în poziție orizontală cu capătul capului ridicat cu 30°.

Lista medicamentelor esențiale:
Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doza medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de injectare de 540 ml / oră (până la 180 picături / minut) [B]
dextran-60 Regim de 90 de minute (căi de urgență) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - intravenos (in / in) jet;
50 mg perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de 35 mg perfuzie timp de 60 de minute, până când se atinge o doză maximă de 100 mg.
· 0,25% soluție de novocaină nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B].
diazepam 0,2 mg/kg. Doza uzuală la adulți este de 10 până la 20 mg, dar în funcție de răspunsul clinic, poate fi necesară creșterea dozei [A];
Oxibutiratul de sodiu trebuie administrat la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții debili - 50-70 mg/kg greutate corporală. Injectați soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· Ibuprofenul este prescris în doză inițială de 200 mg de 3 ori pe zi [B].

Lista medicamentelor suplimentare: Nu.

Leziuni ale altor organe și nespecificate ale cavității toracice

Tactici de redare îngrijire de urgență:
· Prevenirea sau eliminarea asfixiei - curățarea gurii și a nasului de cheaguri de sânge, particule străine.
Impunerea unui bandaj protector aseptic în prezența unei plăgi toracice.
Impunerea unui bandaj de etanșare în prezența unui pneumotorax deschis sau pneumotorax valvular extern.
Acoperirea plagii cu un prosop steril, peste care se aplica o folie de polietilena, in cazul unui defect mare la peretele toracic, urmata de fixare cu un bandaj circular.
· Suplimentar cu pneumotorax valvular extern si neaparat valvular intern - drenaj al cavitatii pleurale in 2-3 spatii intercostale de-a lungul liniei medioclaviculare prin introducerea a 3-4 ace de tip Dufo sau trocar; o supapă de cauciuc este atașată la capătul liber al acului sau tubului.
· Drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei axilare posterioare în prezența unui hemmotorax mare.
Administrarea intravenoasă de soluții de cristaloizi și coloizi pentru a completa BCC: dacă tensiunea arterială nu este determinată, atunci viteza de perfuzie trebuie să fie de 300-500 ml / min.; în caz de șoc de gradul I-II se injectează intravenos până la 800-1000 ml de soluții poliionice; cu tulburări circulatorii mai pronunțate, trebuie adăugată o injecție intravenoasă cu jet de dextrani sau hidroxietil amidon în doză de 5-10 ml/kg până când tensiunea arterială se stabilizează la nivelul de 90-100 mm Hg. Artă.
· Cu parametri hemodinamici scazuti, in ciuda rehidratarii - introducerea de medicamente vasopresoare pentru a castiga timp si a preveni stopul cardiac in drum spre spital.
Introducerea sedativelor în caz de agitație psihomotorie.
· Anestezie pentru suprimarea reacției dureroase și îmbunătățirea expectorației sputei: 2 ml soluție de fentanil 0,005% cu 1 ml soluție de atropină 0,1%.
În dezvoltarea insuficienței respiratorii acute, inhalarea de oxigen printr-o mască.
· Odată cu creșterea emfizemului mediastinal – drenajul mediastinului anterior.
Pentru a combate șocul și tulburările respiratorii, se efectuează o blocare vagosimpatică conform lui Vishnevsky pe partea laterală a leziunii.
Intubația traheei și ventilația mecanică cu exacerbarea insuficienței respiratorii acute.
· În cazul opririi circulaţiei sanguine efective - măsuri de resuscitare.
· Transportul victimelor se efectuează în poziție orizontală, cu capul ridicat cu 30 ° sau în poziție pe jumătate așezată.

Lista medicamentelor esențiale:
Procaină 1% și 0,25% soluție (B) nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5%;
Soluție de clorură de sodiu 0,85% - doza medie de 1000 ml pe zi sub formă de perfuzie intravenoasă prin picurare continuă la o viteză de injectare de 540 ml / oră (până la 180 picături / minut) [B]
dextran-60 Regim de 90 de minute (căi de urgență) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor: [A]
15 mg - intravenos (in / in) jet;
50 mg perfuzie IV în primele 30 de minute, urmată de 35 mg perfuzie timp de 60 de minute, până când se atinge o doză maximă de 100 mg.
0,25% soluție de novocaină nu mai mult de 500 ml soluție 0,25% și 150 ml soluție 0,5% [B];
diazepam 0,2 mg/kg. Doza uzuală la adulți este de 10 până la 20 mg, dar în funcție de răspunsul clinic, poate fi necesară creșterea dozei [A];
Oxibutiratul de sodiu trebuie administrat la adulți în doză de 70-120 mg/kg greutate corporală, la pacienții debili - 50-70 mg/kg greutate corporală. Injectați soluția încet, cu o viteză de 1-2 ml/min [C];
dopamină - viteza inițială de perfuzie este de 2-5 mcg/kg/min, poate fi crescută treptat de la 5 la 10 mcg/kg/min până la o doză optimă de 50 mcg/kg/min [A];
fentanil pentru reducerea durerii severe - intramuscular sau intravenos, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
atropină unică - 0,001 g, zilnic - 0,003 g [B].

Monitorizarea constantă obligatorie a parametrilor hemodinamici!
Lista medicamentelor suplimentare:
poliglucină 400,0 ml, regim de 90 de minute (fast track) în care tratamentul poate fi inițiat în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor[A];
· * Clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorhidratul de sodiu 400,0 ml, Doza medie 1000 ml pe zi sub forma de perfuzie intravenoasa cu picurare continua la un debit de injectare de 540 ml/ora (pana la 180 picaturi/minut) [B];
* Dextroză 5% - 400,0 ml, Subcutanat (până la 500 ml), picurare intravenoasă la o rată de 7 ml/min (150 picături/min), doza maximă zilnică este de 2000 ml. [ÎN]

Consultarea cu un chirurg pentru a determina tacticile de tratament ulterioare (chirurgical sau conservator);
consultarea unui traumatolog pentru a stabili tacticile de tratament ulterioare (chirurgical sau conservator);
consultarea unui medic anestezist-reanimator pentru aprecierea severității afecțiunii, determinarea riscului anestezic, pregătirea preoperatorie.

stabilizarea stării pacientului.

Tratament (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STAȚIONAR**

Tactici de tratament **: vezi nivel ambulator.

Intervenție chirurgicală: daca exista indicatii conform protocoalelor existente de interventii chirurgicale.

Alte tratamente: nu exista.

Indicații pentru sfatul experților: vezi nivel ambulator.

Indicații pentru transfer la unitatea de terapie intensivă și resuscitare:
în caz de încălcare a funcțiilor vitale, pacientul trebuie spitalizat imediat în secția de terapie intensivă.

Indicatori de eficacitate a tratamentului: vezi nivel ambulator.

Spitalizare

Indicatii pentru spitalizarea planificata: nu

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
Victimele cu traumatism toracic izolat deschis, combinat și închis, însoțite de tulburări respiratorii și circulatorii, sunt supuse spitalizării de urgență într-un spital;
Victimele cu leziuni toracice trebuie transportate pe targă, în poziție pe jumătate așezat;
În timpul transportului, este necesar să se monitorizeze în mod constant frecvența și adâncimea respirației, starea pulsului și valoarea tensiunii arteriale.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale ale MHSD RK, 2016
   1. 1) Baksanov H.D. Tactici pentru tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale și osoase combinate / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev și colab. P.20-23 2) Sokolov V.A. Leziuni multiple și combinate / V.A. Sokolov / / Medicină.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Leziuni rutiere /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Mortalitatea spitalicească în politraumatism și direcțiile principale ale reducerii acesteia / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin și alții / / Polytrauma, No. 1.-2015. S.6-15

informație

Abrevieri utilizate în protocol:

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin automedicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Manualul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați institutii medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegere medicamenteși dozajul acestora, trebuie discutat cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar prescripțiile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

■ Cu VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg observată la 15% dintre pacienți.

■ Modificările ECG sunt de obicei detectate numai cu pneumotoraxul de tensiune: abaterea axei electrice a inimii spre dreapta sau stânga, în funcție de localizarea pneumotoraxului, scăderea tensiunii, aplatizarea și inversarea undelor T în derivații. V1-V3.

Raze x la piept

Pentru a confirma diagnosticul, este necesar să se efectueze o radiografie toracică (proiecția optimă este anteroposterior, cu pacientul în poziție verticală).

Semn radiografic de pneumotorax - vizualizarea unei linii subtiri a pleurei viscerale (mai putin de 1 mm), separata de torace (Fig. 1).

Pneumotorax

Smochin. 1. Pneumotorax spontan secundar pe dreapta la un pacient cu pneumonie pneumocystis.

■ O constatare frecventă în pneumotorax este deplasarea umbrei mediastinale în sens invers. Deoarece mediastinul nu este o structură fixă, chiar și un pneumotorax mic poate duce la deplasarea inimii, a traheei și a altor elemente ale mediastinului, astfel încât o deplasare mediastinală contralaterală nu este nici un semn al severității pneumotoraxului, nici un semn al un pneumotorax tensional.

■ Aproximativ 10-20% din pneumotorax sunt însoțite de un mic revărsat pleural (în interiorul sinusului), iar în absența expansiunii pneumotoraxului, cantitatea de lichid poate crește.

■ În absența semnelor de pneumotorax conform radiografiei anteroposterioare, dar în prezența unor dovezi clinice în favoarea pneumotoraxului, radiografiile sunt indicate în poziție laterală sau în poziție laterală laterală ( decubitus lateralis), care permite confirmarea diagnosticului în încă 14% din cazuri.

■ Unele linii directoare recomandă ca, în cazurile dificile, radiografiile să fie luate nu numai la înălțimea inhalării, ci și la sfârșitul expirației. Cu toate acestea, după cum au arătat studiile recente, imagistica expiratorie nu are niciun avantaj față de imagistica inspiratorie convențională. Mai mult decât atât, expirarea viguroasă poate agrava semnificativ starea unui pacient cu pneumotorax și chiar poate duce la asfixie, în special cu tensiune și pneumotorax bilateral. De aceeaNu se recomandă radiografia la înălțimea expirației pentru diagnosticul de pneumotorax.

Semn radiografic de pneumotorax la un pacient în poziție orizontală (mai des cu ventilație mecanică) - semn de brazdă profundă ( oftat profund de sulcus) - adâncirecostofrenicunghi, care este deosebit de vizibil în comparație cu partea opusă (Fig. 2).

■ Pentru diagnosticul pneumotoraxelor mici, CT este o metodă mai fiabilă decât radiografia. Sensibilitatea CT în detectarea pneumotoraxului după biopsia pulmonară transtoracică este de 1,6 ori mai mare.

■ Pentru diagnostic diferentiat bule emfizematoase mari si pneumotorax cea mai sensibila metoda este CT DIN .

■ CT este indicat pentru a determina cauza pneumotoraxului spontan secundar (emfizem bulos, chisturi, ILD etc.) D.

Determinarea dimensiunii pneumotoraxului

Dimensiunea pneumotoraxului este unul dintre cei mai importanți parametri care determină alegerea tacticii de tratament. Cel mai larg

Pneumotorax

Smochin. 2. Pneumotorax la un pacient în timpul ventilației mecanice: semn de brazdă adâncă ( oftat de sulcus adânc), săgeți albe.

Pneumotorax

cunoașterea a fost obținută prin formula Light, bazată pe poziția că volumul plămânului și volumul hemitoracelui sunt proporționale cu mărimea diametrelor lor ridicate la puterea a treia. Mărimea pneumotoraxului conform formulei Light este calculată după cum urmează:

Volumul pneumotoraxului (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

unde DL este diametrul plămânului, DH este diametrul hemitoracelui pe o radiografie toracică (Fig. 3).

La pacienții cu PSP, corelația dintre datele calculate și volumul de aer obținut prin aspirație simplă este r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

52%, în medie 30%. Numărul principal de recăderi apare în primii 0,5–2 ani după primul episod de pneumotorax.

■ După o recidivă a pneumotoraxului, probabilitatea recăderilor ulterioare crește progresiv: 62% după al 2-lea episod și 83% după al 3-lea pneumotorax.

■ Într-unul dintre cele mai mari studii, incluzând 229 de pacienți cu RCA, rata recurenței a fost de 43%.

■ Principalii factori de risc de recidivă la pacienții cu pneumotorax spontan (atât PSP, cât și SSP) sunt prezența fibrozei pulmonare, vârsta peste 60 de ani, creșterea ridicată și starea nutrițională scăzută a pacienților. Prezența bulelor subpleurale nu este un factor de risc pentru recidivă.

Diagnostic diferentiat

■ Pneumonie ■ Embolie pulmonară

■ Pleurezie virală ■ Pericardită acută

■ Sindrom coronarian acut ■ Fractură de coastă

■ Obiectivele tratamentului: rezolvarea pneumotoraxului prevenirea pneumotoraxelor repetate (recăderi).

■ Indicații pentru spitalizare. Spitalizarea este indicată pentru toți pacienții cu pneumotorax.

■ Tactici de tratament. În prezent, există două documente de consens privind diagnosticul și tratamentul pacienților cu pneumotorax spontan - ghidurile Societății Toracice Britanice (2003) și liniile directoare ale Colegiului American al Medicilor Pieptului (2001). În ciuda unor diferențe de abordări ale managementului pacientului, aceste ghiduri sugerează etape similare ale terapiei pacientului: observație și oxigenoterapie aspirație simplă instalarea unui tub de drenaj scuipat chimic

Rezolvarea unui pneumotorax de 15% va dura aproximativ 8-12 zile.

■ Tuturor pacienților, chiar și cu o compoziție normală de gaz a sângelui arterial, li se arată numirea oxigenului (10 l / min printr-o mască, cu toate acestea, un efect pozitiv este observat și atunci când oxigenul este administrat prin canule), deoarece oxigenoterapia poate accelera rezoluția pneumotoraxului în de 4-6 oriC. Administrarea de oxigen este absolut indicată pacienților cu hipoxemie, care poate apărea cu pneumotorax tensional chiar și la pacienții fără patologie pulmonară subiacentă. La pacienţii cu BPOC şi altele boli cronice plămânilor atunci când se prescrie oxigen, este necesar controlul gazelor din sânge, deoarece este posibilă o creștere a hipercapniei.

■ În caz de sindrom de durere severă, analgezice, inclusiv narcotice; în absenţa controlului durerii cu analgezice narcotice se poate efectua un blocaj epidural sau intercostal.

Aspirație simplă

26 și 27%. Totuși, în ciuda eficienței similare a celor două metode, aspirația simplă a avut avantaje importante: procedura este mai puțin dureroasă și poate fi efectuată în secții nespecializate (recepție, secție de terapie etc.).

Drenajul cavității pleurale

■ Utilizarea precoce a aspirației după introducerea unui tub de drenaj (în special la pacienții cu PSP care a avut loc în urmă cu câteva zile) poate duce la dezvoltarea reexpansiunii ( ex vacuo) edem pulmonar. Clinic, edemul pulmonar de reexpansiune se manifesta prin tuse si dificultati crescute de respiratie sau aparitia congestiei toracice dupa introducerea unui tub de drenaj. La o radiografie toracică, semnele de edem pot fi observate nu numai în plămânul afectat, ci și pe partea opusă. Prevalența edemului pulmonar de reexpansiune la utilizarea aspirației poate ajunge la 14%, iar riscul acestuia este mult mai mare odată cu dezvoltarea pneumotoraxului pentru mai mult de 3 zile, colapsul complet al plămânilor și pacienții tineri (sub 30 de ani).

■ Când bulele de aer scapă, strângerea (prinderea) tubului de drenaj este inacceptabilă, deoarece o astfel de acțiune poate duce la dezvoltarea unui pneumotorax tensionat. DIN . Nu există un consens cu privire la necesitatea de a prinde tubul atunci când aerul încetează să curgă. Oponenții metodei se tem de dezvoltarea unui colaps pulmonar repetat, iar susținătorii vorbesc despre posibilitatea de a detecta o mică „scurgere” de aer, pe care „blocarea de aer” nu le permite să o detecteze.

■ Tubul de drenaj este îndepărtat la 24 de ore de la încetarea evacuării aerului prin acesta, dacă (conform radiografiei toracice) plămânul este extins.

Pleurodeza chimică

ra lidocainaS. După introducerea agentului de scleroză, tubul de drenaj este închis timp de 1 oră.

Numărul recăderilor după introducerea tetraciclinei este de 9-25%, iar după introducerea talcului - 8%. O anumită îngrijorare este cauzată de complicațiile care pot apărea odată cu introducerea de talc în cavitatea pleurală - sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), empiem, insuficiență respiratorie acută. Dezvoltarea SDRA poate fi asociată cu o doză mare de talc (mai mult de 5 g), precum și cu dimensiunea particulelor de talc (particulele mai mici sunt absorbite odată cu dezvoltarea ulterioară a unei reacții inflamatorii sistemice); este caracteristic faptul că cazurile de SDRA după introducerea talcului au fost înregistrate mai ales în SUA, unde dimensiunea particulelor talcului natural este mult mai mică decât în ​​Europa.

Tratamentul chirurgical al pneumotoraxului

Tabelul 2. Eficacitatea terapiei anti-recădere

Evenimente urgente

În pneumotoraxul tensionat, tracocenteză imediată(cu un ac sau o canulă pentru puncție venoasă nu mai scurt de 4,5 cm, în al 2-lea spațiu intercostal pe linia media-claviculară), chiar dacă este imposibil să se confirme diagnosticul folosind radiografia C.

Educația pacientului

■ După externarea din spital, pacientul trebuie să evite activitate fizica pe parcursul 2-4 săptămâni și călătorii cu avionul în 2-4 săptămâni.

■ Pacientul trebuie sfătuit să evite modificările presiunii barometrice (parașutism, scufundări).

■ Pacientul trebuie sfătuit să renunțe la fumat.

Indicații pentru sfatul experților

■ Dacă există dificultăți în interpretarea datelor radiografiei toracice, este indicată o consultare cu un specialist în metode de cercetare cu raze X.

■ Consultarea unui medic pneumolog (sau a unui specialist în terapie intensivă) și a unui chirurg toracic este necesară: la efectuarea procedurilor invazive (instalarea unui tub de drenaj), determinarea indicațiilor pentru pleurodeză, măsuri suplimentare (toracoscopie etc.).

Management în continuare

■ După rezolvarea pneumotoraxului, se recomandă o radiografie toracică.

■ Consultatie pneumolog prin 7-10 zile de la externare din spital.