Clasificarea pneumoniei, cauze, tratament. Diagnosticul diferențial pentru pneumonie Ce tipuri de pneumonie există

Tuberculoza pulmonara

Indiferent de varianta clinică a pneumoniei și de forma tuberculozei pulmonare, atunci când se efectuează diagnosticul diferențial între aceste boli, este necesar, în primul rând, să se utilizeze metode binecunoscute pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare ca unitate nosologică.

Analiza datelor anamnezei

Următoarele date anamnestice ne permit să presupunem prezența tuberculozei la un pacient:

• prezența tuberculozei în familia pacientului;
• tuberculoză de orice localizare transferată de pacient mai devreme;
• clarificarea cursului bolii. Debutul acut și evoluția severă sunt observate în tuberculoza pulmonară miliară acută și pneumonia cazeoasă; în alte forme de tuberculoză, debutul bolii este de obicei gradual, adesea deloc vizibil. Pneumonia lobară acută are un debut acut, pneumonia focală începe treptat, dar durata perioadei inițiale, desigur, este mult mai mică decât în ​​cazul tuberculozei pulmonare;
• informații despre bolile anterioare. Boli precum pleurezia exudativă, pleurezia fibrinoasă (uscată) adesea recurentă, starea subfebrilă prelungită de origine necunoscută și starea de rău inexplicabilă, transpirația, scăderea în greutate, tusea prelungită (mai ales dacă pacientul nu fumează) cu hemoptizie pot fi manifestări ale tuberculozei pulmonare.

Analiza datelor de examinare externă a pacienților

Tuberculoza transferată anterior poate fi indicată de cicatrici de formă neregulată în zona ganglionilor limfatici cervicali afectați anterior și de cifoza, care a avut odată un loc în tuberculoza coloanei vertebrale.

Dezvoltarea rapidă a intoxicației severe și stare gravă pacientul este mai caracteristic pneumoniei lobare sau totale și nu este caracteristic tuberculozei, cu excepția tuberculozei miliare acute și a pneumoniei cazeoase.

Analiza datelor fizice obținute în studiul plămânilor

Din păcate, nu există simptome fizice care să fie absolut patognomonice pentru tuberculoza pulmonară. Date precum modificări ale tremurului vocii, bronhofonie, respirație bronșică, crepitus, rale umede și uscate, zgomot de frecare pleurală pot fi observate atât în ​​tuberculoza pulmonară, cât și în bolile pulmonare nespecifice, inclusiv pneumonia.

Cu toate acestea, următoarele caracteristici ale datelor fizice caracteristice tuberculozei pulmonare pot avea o anumită valoare diagnostică:

• localizarea percuției patologice și a fenomenelor auscultatorii în principal în secțiunile superioare ale plămânilor (desigur, aceasta nu este o regulă absolută);
• deficitul de date fizice în comparație cu datele examinării cu raze X (vechiul aforism al medicilor „se aude puțin, dar se vede mult în tuberculoza pulmonară și se aude mult, dar puțin se vede în pneumonia non-tuberculoasă”) . Desigur, acest model nu se aplică tuturor formelor de tuberculoză, dar poate fi observat cu tuberculoză focală, miliară, tuberculoză.

Testarea tuberculină

Stadializarea testelor la tuberculină (diagnostic tuberculinic) se bazează pe determinarea alergiei la tuberculină - o sensibilitate crescută a organismului la tuberculină, rezultată din infecția cu micobacterii virulente ale tuberculozei sau vaccinarea BCG.

Cel mai frecvent utilizat test intradermic Mantoux, în timp ce 0,1 ml de tuberculină se injectează în pielea suprafeței interioare a treimii medii a antebrațului. Rezultatele testului sunt evaluate după 72 de ore prin măsurarea diametrului papulei folosind o riglă milimetrică transparentă. Înregistrați diametrul transversal (în raport cu axa mâinii) al papulei; reacția este considerată negativă cu un diametru papule de 0 până la 1 mm, îndoielnică - cu un diametru de 2-4 mm, pozitivă - cu un diametru de 5 mm sau mai mult, hiperergică - cu un diametru de 17 mm sau mai mult la copii și adolescenți și 21 mm sau mai mult - la adulți. Reacțiile veziculo-necrotice aparțin și celor hiperergice, indiferent de mărimea infiltratului.

Un test tuberculinic pozitiv și mai ales hiperergic poate indica prezența tuberculozei pulmonare. Cu toate acestea, diagnosticul final al tuberculozei pulmonare se face numai pe baza unei examinări clinice, de laborator și radiologice cuprinzătoare a pacientului, în timp ce, bineînțeles, se iau în considerare și rezultatele testelor la tuberculină.

Diagnosticul microbiologic al tuberculozei

Determinarea Mycobacterium tuberculosis în spută, spălări bronșice, în exudatul pleural este cea mai importantă metodă de diagnosticare a tuberculozei. Se folosesc metode microbiologice clasice: bacterioscopie, cultură sau inoculare, test biologic pe animale de laborator sensibile la infecția tuberculoasă.

Bolile pulmonare de diferite origini au simptome similare. Pentru a efectua studii microbiologice și radiografii este nevoie de timp, pe care, din păcate, medicul și pacientul au foarte puțin. În condițiile în care este necesar să se ia un post solutie corecta, capacitatea unui medic de a determina cauza bolii în funcție de datele clinice și anamnestice iese în prim-plan. În acest scop, au fost dezvoltate metode de diagnostic diferenţial.

În primul rând, pneumonia se diferențiază de:

• tuberculoză;
• tromboembolism artera pulmonara(TELA);
• leziuni tumorale;
• reacții alergice la medicamente;
• ornitoza;
• pneumonită alergică;
• sarcoidoza;
• colagenoza.

Asistentul sanitar începe prin a examina pacientul și a întreba mediul său. Scopul este de a clarifica fundalul pe care s-a dezvoltat boala. Se stabilește prezența bolilor concomitente (cancer, tuberculoză, diabet, HIV, tratament cu glucocorticosteroizi sau citostatice), se evaluează condițiile de viață, se identifică contactele cu bolnavii și animalele.

În etapa următoare, medicul compară informațiile primite despre temperatura corpului, frisoane, prezența durerilor de cap, tulburările de conștiență, natura tusei, dificultăți de respirație, respirație rapidă, durere și tipul de spută. În diagnosticul diferențial al pneumoniei, este important să se ia în considerare vârsta pacientului.

Diagnosticul primar și prescripția de tratament se bazează pe rezultatele examinării și numai după un test de sânge și spută, o examinare cu raze X, terapeutul face o concluzie finală.

Diferențele dintre inflamație și alte boli pulmonare

1. Diagnostic diferentiat pneumonie și tuberculoză

Cursul unor forme de tuberculoză în stadiul inițial este foarte asemănător cu tabloul clinic al pneumoniei bacteriene. Cu toate acestea, trebuie amintit că debutul tuberculozei este aproape asimptomatic. Pacienții se plâng de oboseală, stare de rău ușoară (ca urmare a intoxicației), tuse, transpirație. În acest stadiu, examinarea cu raze X a plămânilor este deja evidentă. Medicii cu experiență spun: „TBC este mai vizibil decât se aude”.

Pneumonia bacteriană se caracterizează printr-un debut pronunțat cu frisoane, febră peste 38,5 grade. Pielea unui astfel de pacient este uscată și fierbinte, iar transpirația se observă doar în momentul crizei. Sputa cu pneumonie - cu bule de aer, mai vâscoasă decât cu tuberculoză.

Tuberculoza la o radiografie arată ca focare polimorfe rotunjite clare, mai des în lobul superior. Un test de sânge pentru pneumonie dezvăluie leucocitoză pronunțată, iar pentru tuberculoză - limfopenie și leucocitoză moderată. Examenul microbiologic al sputei detectează Mycobacterium tuberculosis.

Doar 5% dintre pacienții cu TBC beneficiază de tratament cu antibiotice o gamă largă actiuni. Prin urmare, dacă simptomele pneumoniei la o persoană durează mai mult de 2 săptămâni, atunci diagnosticul trebuie clarificat. Probabil este tuberculoza. Cu toate acestea, medicamentele antituberculoase cu spectru larg nu sunt recomandate pentru tratamentul empiric al pneumoniei.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și cancerului pulmonar

Tusea, sputa, durerea și hemoptizia pot însoți germinarea metastazelor la nivelul pleurei. Până în acest moment, cancerul pulmonar este asimptomatic, dar poate fi detectat pe o radiografie. În acest caz, cancerul periferic este localizat mai des în lobii superiori anteriori ai plămânului, contururile sale sunt radiante.

Celulele canceroase pot germina în alte organe sau pot apărea în plămâni ca metastaze. Mai multe diferente pneumonie acută, tuberculoză și cancer pulmonar, vezi Tabelul 1.

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și tuberculozei.

Diagnosticul diferențial de pneumonie și embolie pulmonară (EP) Repaus prelungit la pat după intervenție chirurgicală, fracturi de șold, cu fibrilatie atriala poate duce la tromboflebită extremitati mai joase. Consecința este adesea tromboembolismul pulmonar. La femeile tinere această problemă apare uneori după administrarea contraceptivelor orale.

Caracteristicile TELA, pe lângă fundal, sunt:

• cianoză;
• dificultăți de respirație;
• hipotensiune arterială;
• tahicardie.

Când ascultă, medicul detectează o frecare pleurală și o respirație slăbită. Raze X arată o umbră triunghiulară, iar scanarea cu radioizotopi de perfuzie arată zone „reci” ischemice. În acest caz, există o suprasolicitare acută a părții drepte a inimii.

1. Diagnosticul diferențial al pneumoniei și al infiltratului eozinofil

Când sunt tratate cu glucocorticosteroizi, infiltratele dispar după 10 zile.

Natura inflamației existente a plămânilor va indica sursa acesteia. Pneumonia pneumococică acută este însoțită de frisoane, febră mare, durere de cap. Dacă microbii au intrat în sânge, frisoanele pot fi severe, mai ales la copii. Persoanele în vârstă nu au o astfel de reacție.

Leziunile bacteriene ale plămânilor se caracterizează prin dureri arzătoare la respirație în piept. Cu o infecție virală și micoplasmatică, aceste simptome nu sunt observate, dar se exprimă o durere de cap, este posibilă o erupție cutanată.

Natura sputei:

• pneumonie bacteriană - mucopurulentă, groasă;
• virale și micoplasmatice - o cantitate mică;
• abces pulmonar - miros purulent;
• edem pulmonar - abundent, spumos, roz;
• pneumonie lobară - ruginită;
• cancer bronhoalveolar – salivar;
• bronșiectazii - abundente, purulente, cu sânge.

Inflamația bacteriană a plămânilor poate fi însoțită de afectarea ficatului, creșterea activității enzimelor hepatice și nivelul de uree din sânge.

Într-un test de sânge, principalul indicator al tipului de infecție pulmonară este nivelul leucocitelor. Leucocitoza se exprimă în forme bacteriene de pneumonie (mai mult de 15×10 9 /l), cu micoplasmă și virale, indicatorul aproape că nu se modifică.

La copii

Au fost dezvoltate o serie de metode pentru a face un diagnostic precis al unei boli pulmonare la un copil. Toate iau in calcul caracteristici de vârstă pacienți, etiologia pneumoniei, factorii care contribuie la dezvoltarea acesteia, formele evoluției bolii (patogeneza).

Caracteristici anatomice și fiziologice corpul copilului provoacă o tendință de a dezvolta pneumonie la o vârstă fragedă, posibilitatea de a se dezvolta în forma cronicași severitatea fluxului. Un rol la fel de important în dezvoltarea pneumoniei este jucat de:

• hipotermie;
• îngrijire deficitară a copiilor;
• încălcarea regulilor de igienă;
• hrana artificiala;
• condiţii de viaţă insalubre, incl. încăperi umede;
• boli infecțioase anterioare.

Cel mai probabil agent patogen în pneumonia dobândită în comunitate la copiii sub 6 luni sunt virusurile, stafilococii și flora gram-negativă. Mai târziu - pneumococ și H.influenzae tip B. În adolescență se adaugă streptococul. În cazul infecției nosocomiale, sursa de infecție atât pentru adulți, cât și pentru copii este probabil să fie enterobacteria, Escherichia coli, staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas.

Diagnostic diferentiat pneumonia la copii implică mai multe tipuri de clasificări de patologie:

• După tip, se disting acut focal, segmentar, crupus și interstițial.
• Prin localizare - în lobul plămânului, în segment, unilateral și bilateral.
• După tip: comunitar și nosocomial, perinatal, asociat ventilator, aspirație, imunodeficiență.
• După gravitate: ușoară, moderat si sever cu complicatii. În acest caz, complicațiile se împart în pulmonare (pleurezie, pneumotorax) și extrapulmonare (insuficiență cardiovasculară, șoc infecțios-toxic, DIC, sindrom de detresă respiratorie).

Cu toate tipurile de pneumonie la copii, toate elementele structurale ale organului sunt implicate în proces, schimbul de gaze devine dificil, ritmul respirator crește, iar ventilația pulmonară scade cu o nevoie extremă de oxigen. Patologia poate afecta inima, care este forțată să compenseze lipsa de oxigen cu o intensitate crescută a contracțiilor, urmată de distrofia mușchiului cardiac.

Deficiența de oxigen provoacă o încălcare a proceselor metabolice, acidificarea sângelui. Aceasta este urmată de hipoxemie și hipoxie. Încetarea absorbției oxigenului se manifestă extern în cianoza feței (hipoxemie) sau culoarea cenușie pământească (hipoxie). Tulburările metabolice profunde ulterioare pot deveni ireversibile și pot provoca moartea.

Criteriile de diagnosticare a pneumoniei acute la copii sunt:

1. La auscultarea plămânilor, respirație rapidă și creșterea ritmului cardiac pe fondul apneei, respirației gemete, șuierătoare, bronhofonie.
2. O creștere a temperaturii de peste 38 de grade timp de cel puțin 3 zile.
3. Tuse uscată, insuficiență respiratorie, tremur al vocii.
4. La radiografii, umbre sub formă de leziuni, întreruperi.
5. Un test de sânge indică leucocitoză, urină și fecale fără anomalii patologice.

Consultați tabelul 2 pentru semnele de insuficiență respiratorie.

Tabelul 2. Caracteristicile clinice și de laborator ale insuficienței respiratorii la copiii cu pneumonie acută (După A.F. Tour, A.F. Tarasov, N.P. Shabalov, 1985).

4384 0

Necesitatea diagnosticului diferenţial decurge din erorile comune în diagnosticul pneumoniei acute, în special în stadiul prespitalicesc.

La cel puțin 30-40% dintre pacienți, pneumonia nu este recunoscută în timpul examinării inițiale și atât supradiagnosticul cât și subdiagnosticul sunt observate cu aproximativ aceeași frecvență.

Motivul principal pentru un astfel de diagnostic nesatisfăcător este apelul târziu al pacienților pentru îngrijire medicală.

În spital, conform studiilor anatomopatologice, pneumonia rămâne nerecunoscută la aproximativ 5% dintre pacienți.

După cum știți, diagnosticul diferențial se realizează în funcție de sindromul principal. În diagnosticul diferențial al pneumoniei, este indicat să se ia în considerare infiltrarea determinată radiologic a țesutului pulmonar (infiltrat pulmonar) drept sindrom principal. În acele cazuri rare în care examinarea cu raze X nu este efectuată din diferite motive, diagnosticul diferențial poate fi efectuat în funcție de sindromul de infiltrație pulmonară determinată clinic: tremurul vocal crescut și bronhofonie într-o zonă limitată, totușirea sunetului de percuție, dur sau bronșic. respirație, crepitus local (ascultarea râurilor umede locale).

Un infiltrat este o zonă tisulară care prezintă o acumulare de elemente celulare care de obicei nu îi sunt caracteristice (inflamatorii, eozinofile, canceroase, limfoide, leucemice etc.), caracterizate prin creșterea volumului și densitatea crescută. În conformitate cu aceasta, se disting infiltrate inflamatorii, de exemplu, cu pneumonie și tuberculoză, canceroase, eozinofile, leucemice, infiltrate cu limfoame maligne etc.

Astfel, modificările parenchimatoase ale țesutului pulmonar în pneumonie sunt doar una dintre opțiunile pentru infiltratul pulmonar. Infiltrarea este definită pe radiografie ca o întunecare a țesutului pulmonar, care nu este întotdeauna ușor de distins de alte procese. Prin urmare, lista bolilor cu care este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial se extinde din cauza acestor procese (atelectazie a unui lob sau segment, infarct pulmonar, congestie în plămâni).

În diagnosticul diferențial al pneumoniei, medicul se confruntă cu următoarele sarcini:

1) delimitarea pneumoniei de alte boli respiratorii;

2) diferențierea pneumoniei de bolile extrapulmonare cu manifestări la nivelul plămânilor;

3) efectuarea unui diagnostic diferențial între pneumoniile în sine pentru a stabili (cel puțin probabil) etiologia bolii, deoarece pneumoniile cauzate de diferite microorganisme sunt forme nosologice diferite și necesită un tratament etiotrop adecvat.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei lobare (segmentare) cu alte boli ale sistemului respirator

Diagnostic diferențial cu lobită tuberculoasă și pneumonie cazeoasă

În favoarea lobitei tuberculoase mărturisesc:

1) eterogenitatea întunecării pe radiografie cu prezența formațiunilor mai dense și a zonelor de iluminare (mai bine văzute pe tomogramă), și în special a umbrelor focale, atât dense, cât și moi, datorită însămânțării limfogene și bronhogenice a țesutului pulmonar din jurul infiltratului;

2) absența mai frecventă a leucocitozei și deplasarea neutrofilă la stânga în sângele periferic;

3) detectarea Mycobacterium tuberculosis în spută (cercetarea trebuie repetată - de până la 3-5 ori, mai ales dacă este afectat lobul superior);

4) lipsa efectului tratamentului în termenii „set” pentru pneumonie.

Diferențe mai semnificative cu pneumonia pneumococică lobară au pneumonia cazeoasă - una dintre cele mai severe forme de tuberculoză pulmonară, a cărei frecvență a crescut dramatic în ultimii ani din cauza deteriorării condițiilor sociale.

Spre deosebire de pneumonia pneumococică, la pneumonia cazeoasă există transpirație severă și constantă, mai ales noaptea (cu pneumonia lobară pneumococică, transpirația apare doar în timpul unei crize sau când boala se complică cu formarea abcesului), simptome distincte de intoxicație, de obicei nu există severe. durere în piept; după câteva zile de la debutul bolii, începe să se separe o cantitate mare de spută verzuie, purulentă (cu pneumonie pneumococică, după o scurtă perioadă de separare a sputei ruginite, spută mucoasă este separată într-o cantitate mică); se observă febră agitată (nu se întâmplă cu pneumonia pneumococică); în timpul auscultației, de obicei până la sfârșitul primei săptămâni de boală, se determină rale umede de sonoritate crescută.

Examenul cu raze X a plămânilor și analiza sputei au o importanță decisivă pentru diagnostic. Pneumonia cazeoasă radiografic din primele zile de boală se caracterizează prin întunecarea neomogenă a lobului plămânului (mai rar 1-2 segmente), care constă în îmbinarea focarelor infiltrative mari, fulgioase, cu zone emergente de iluminare din cauza cariilor care avansează rapid.

În câteva zile, pe locul acestor zone se formează numeroase caverne proaspete, cu contururi în formă de golf și o zonă largă. modificări inflamatoriiîn jurul. Este caracteristică o tranziție rapidă a procesului la lobul adiacent sau la un alt plămân, odată cu însămânțarea acestor departamente, urmată de dezvoltarea rapidă a unor noi focare confluente cu dezintegrarea lor.

Natura tuberculoasă a procesului pulmonar este confirmată de detectarea Mycobacterium tuberculosis în spută.

Este mult mai dificil să se facă un diagnostic diferențial al pneumoniei Friedlander și cazeoasă. După cum am menționat mai devreme, pneumonia Friedlander, precum și cazeoasă, se caracterizează printr-o leziune mai frecventă a lobului superior, dezvoltarea precoce a distrugerilor multiple în plămâni și un curs sever.

Diferențierea se realizează în funcție de caracteristicile de mai sus ale modificărilor radiologice și ale rezultatelor analizei sputei și a altor substraturi biologice (secreție bronșică, tampoane din laringe, spălări bronșice, conținut gastric) pentru Mycobacterium tuberculosis. O importanță suplimentară este luarea în considerare a dinamicii procesului pulmonar sub influența terapiei.

Diagnostic diferențial cu pneumonită obstructivă

Diagnosticul diferențial al pneumoniei subsegmentare cu alte boli respiratorii

Diagnostic diferențial cu ARVI și tuberculoză pulmonară infiltrativă

Debutul pneumoniei se evidențiază prin înrăutățirea stării generale a pacientului în ziua a 3-a-7 de la debutul infecțiilor virale respiratorii acute, apariția unui al doilea val de febră, dispnee crescută și tuse cu o cantitate semnificativă de spută. secreție, identificarea modificărilor locale în plămâni: o zonă cu tremur și bronhofonie crescută a vocii, totușirea sunetului de percuție, respirație grea sau respirație cu ton bronșic, împotriva căreia se aud crepitus și zgomote umede.

Ascultarea ralelor uscate și umede simetrice pe ambele părți în plămâni se explică prin prezența bronșitei acute ca o manifestare a unei infecții virale respiratorii acute și nu indică în mod direct pneumonie. Diagnosticul este confirmat de examenul cu raze X, care evidențiază modificări infiltrative la nivelul plămânilor.

Pneumonia subsegmentară (mai rar segmentară) trebuie diferențiată și de tuberculoza pulmonară infiltrativă, în primul rând cu cel mai frecvent infiltrat rotunjit, precum și de infiltratul de tip nor și periscisurita, care se referă la infiltratul tuberculos situat de-a lungul fisurilor interlobare mari sau mici.

Să numim principalele diferențe dintre tuberculoza pulmonară infiltrativă și pneumonie:

1. Debut mai treptat și mai puțin vizibil al bolii. Debutul acut al bolii este observat mai des cu infiltrate asemănătoare norului, periscisurită și lobită, dar reprezintă 10-20% din toate formele infiltrative de tuberculoză pulmonară.

2. Absenţa sau uşoară severitate a sindromului de intoxicaţie şi fenomene catarale. În special, tusea la pacienți nu este pronunțată și are caracter de „tuse”. Adesea, cu tuberculoza infiltrativă, primul simptom clinic este hemoptizia, care apare ca un „tunet în albastru” și indică deja dezintegrarea infiltratului.

3. Mai des localizarea lobului superior sau în segmentul VI al lobului inferior (pneumonia subsegmentară este mai des localizată în segmentele bazale ale lobilor inferiori).

4. Detectarea frecventă a paloarei feței, transpirație abundentă noaptea, toleranță bună la temperatura corporală ridicată (pacientul nu simte deseori creșterea acesteia), percuție slabă și date auscultatorii (se aud mai des rafale umede unice, de obicei după tuse) . Expresia lui G. R. Rubinshtein (1949) că în tuberculoză (mai precis, cu forma ei infiltrativă) „se văd multe (adică la o examinare cu raze X) și se aude puțin” rămâne actuală până în prezent.

5. De regulă, un număr normal sau ușor crescut de leucocite cu tendință la limfocitoză. Cu toate acestea, chiar și în cazul pneumoniei subsegmentare, o creștere a leucocitelor este absentă la aproape jumătate dintre pacienți. Prin urmare, numai detectarea leucocitozei peste 12x10 9 /l cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga și viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) peste 40 mm/h poate indica pneumonie.

6. Indicații pentru contactul cu un pacient cu tuberculoză.

Examenul cu raze X, depistarea Mycobacterium tuberculosis în spută și, în unele cazuri, bronhoscopia sunt de importanță decisivă pentru diagnosticul diferențial. Diferențele cu raze X între pneumonia confluentă subsegmentară și infiltratul tuberculos sunt prezentate în Tabelul 6.

Dovada necondiționată a procesului tuberculos este depistarea Mycobacterium tuberculosis în spută, mai ales în studii repetate. Micobacteriile sunt determinate mai des prin microscopie fluorescentă și metoda bacteriologică. Eficacitatea bacterioscopiei simple, care este mai des folosită în instituțiile medicale, este scăzută.

Chiar dacă 1 ml de spută conține 30.000 de micobacterii, rezultatele pozitive nu depășesc 30%. De aici și oportunitatea studiilor repetate (de până la 4-5 ori sau mai mult). Aceleași fapte indică faptul că rezultatele negative ale unei simple bacterioscopii nu pot servi drept bază pentru excluderea tuberculozei.

Tabelul 6. Diferențele radiologice între pneumonia subsegmentară și tuberculoza infiltrativă

Diagnostic diferențial cu cancer pulmonar și limfom malign

Cancerul central se dezvoltă din epiteliul bronhiilor mari, mai des segmentar, mai rar bronhiilor lobare și principale. Este însoțită de o tuse cu spută, hemoptizie, un examen cu raze X relevă un nod tumoral, care, datorită densității sale scăzute, este slab conturat pe o radiografie convențională (mai bine vizibil pe o tomogramă). Odată cu creșterea endobronșică, duce rapid la hipoventilație și atelectazie și se manifestă clinic adesea prin pneumonită obstructivă recurentă.

În legătură cu obturarea segmentară sau lobară, astfel de procese trebuie distinse, în primul rând, de pneumococice și alte pneumonii lobare și segmentare. Odată cu creșterea tumorii exobronșice, obstrucția bronșică nu apare mult timp. O astfel de tumoare atinge o dimensiune considerabilă și, datorită creșterii ramificate peribronșice pe radiografie, dă o rădăcină extinsă cu contururi exterioare neuniforme, cum ar fi „razele soarelui răsărit” sau „mătura portarului”.

Necesitatea diagnosticului diferenţial cu pneumonie apare numai atunci când tumora este complicată de pneumonie paracancrosă. După terapia antimicrobiană, întunecarea bazală scade doar ca mărime datorită resorbției pneumoniei, păstrând aspectul caracteristic descris mai sus după tratament.

Mai important este diagnosticul diferenţial al pneumoniei subsegmentare cu cancer pulmonar periferic, care pe radiografie dă o umbră infiltrativă de formă rotunjită. Principalele diferențe de diagnostic diferențial dintre aceste boli sunt prezentate în Tabelul 7.

Cancerul pulmonar periferic este predispus la descompunere odată cu formarea unei cavități în tumoră. Cu această variantă de cancer periferic, diagnosticul diferențial se realizează cu pneumonie în abces.

Tabelul 7 Diferențele dintre pneumonia subsegmentară și cancerul pulmonar periferic

Există diferențe semnificative în imaginea cu raze X. Pereții cavității, formați dintr-o tumoare în descompunere, sunt de obicei groși, cu o suprafață interioară neuniformă, în formă de golf; cavitatea în sine este situată excentric și, de regulă, nu conține conținut lichid. Cu abcese, cavitatea este situată central, are de obicei un nivel orizontal de lichid și un contur intern neuniform, dar clar.

Dintre celelalte neoplasme maligne cu care este necesară diferențierea pneumoniei, trebuie denumite limfoame maligne - limfosarcom și în special limfogranulomatoza pulmonară. Aceasta nu înseamnă cea mai frecventă leziune primară a limfogranulomatozei ganglionilor limfatici intratoracici, în care diagnosticul diferențial se realizează în funcție de sindromul ganglionilor limfatici măriți, ci leziunea primară a țesutului bronhopulmonar.

În aceste cazuri, creșterea unui anumit granulom începe adesea în peretele bronșic și, odată cu creșterea endobronșică, duce la obstrucție bronșică, atelectazie și pneumonită obstructivă recurentă. Dar, mai des, granulomul, în creștere, se scufundă în țesutul pulmonar și duce la formarea unei tumori policiclice de dimensiuni considerabile, care oferă radiologic o imagine a infiltratului. În acest sens, boala se desfășoară adesea sub pretextul pneumoniei.

Asemănarea este sporită de prezența unei tuse cu o cantitate mică de spută și a unor astfel de semne de limfogranulomatoză precum febră, leucocitoză neutrofilă cu schimbări de înjunghiere, care în această situație sunt percepute ca „dovezi” de pneumonie. Împotriva pneumoniei, vorbesc claritatea contururilor periferice de blackout, lipsa de îmbunătățire și chiar tendința de creștere a umbrei infiltrative, în ciuda terapiei antimicrobiene în curs. Diagnosticul se confirmă cu ajutorul unei biopsii prin puncție și cu apariția semnelor extrapulmonare de limfogranulomatoză.

Diagnostic diferențial cu pneumonie cronică și leziuni pulmonare alergice

Pneumonia subsegmentară (mai rar segmentară) trebuie diferențiată de exacerbarea pneumoniei cronice. Spre deosebire de „acută” în pneumonia cronică:

1) în anamneză există indicii ale naturii repetate a inflamației cu localizare în aceleași zone ale plămânului, cursul ondulat al bolii cu perioade alternante de exacerbare (de obicei în timpul sezonului de tranziție) și remisiune;

2) în timpul auscultației, atrage atenția natura sonoră a ralurilor umede (explicată prin rezonanță crescută datorată pneumosclerozei);

3) la examinarea cu raze X, infiltrația este determinată pe fondul pneumosclerozei, care este mai bine documentată pe măsură ce modificările infiltrative scad sub influența tratamentului.

Leziunile alergice ale plămânilor, cu care este necesară diferențierea pneumoniei, au loc sub formă de:

1) infiltrat pulmonar eozinofil (ELI), numit și ELI volatil, eozinofilie pulmonară simplă sau sindrom Loeffler (descris de Loeffler în 1932);

2) eozinofilie pulmonară prelungită;

3) pneumonită alergică;

4) alveolită alergică.

Necesitatea excluderii proceselor alergice în plămâni este dictată de obiectivele tratamentului, deoarece prescrierea și mai ales utilizarea persistentă a antibioticelor în procesele alergice nu numai că nu are efect, dar duce la o deteriorare a stării și adesea la moarte.

Diferențele față de pneumonie sunt:

1) absența sau expresia slabă manifestari clinice cu ELI (tuse, percuție și date auscultatorii), de exemplu, doar ocazional auscultate rale uscate și intermitente mici barbotare umede;

2) sputa mucoasă, în cantitate mică, conține eozinofile, cristale Charcot-Leiden;

3) temperatura normală (rar subfebrilă).

Cel mai trasaturi caracteristice infiltratul pulmonar eozinofil este eozinofilie sanguină (mai mult de 8-10, mai des 20-50, uneori până la 70%) cu un număr normal sau ușor crescut de leucocite și detectarea unei opacificări infiltrative omogene de dimensiuni semnificative, fără margini externe clare, adesea rotunjite, asemănătoare tuberculozei infiltrate rotunjite sau tulbure. Infiltratul este mai des localizat în părțile superioare ale plămânului, uneori se determină mai multe umbre infiltrative.

Caracteristic de rapidă, după 3-4, rar 5-7 zile, dispariția infiltratului. Se crede că, dacă infiltratul persistă mai mult de 10 zile, atunci diagnosticul de ELI devine îndoielnic. Cu toate acestea, unii autori permit durata infiltratului pulmonar eozinofil de până la 4 săptămâni. Cursul prelungit al infiltratului pulmonar eozinofil se explică prin aportul permanent al unui alergen în organism, de exemplu, prin continuarea administrării medicamentului „vinovat” și se caracterizează morfologic prin dezvoltarea vasculitei alergice. În acest sens, în toate cazurile în care ELI se dezvoltă pe fondul tratament medicamentos se recomandă retragerea medicamentului.

La eozinofilie pulmonară prelungită (PLE)(sinonim - pneumonie eozinofilă), descrisă de Carrington în 1969, infiltrațiile în plămâni și eozinofilia în sângele periferic persistă mai mult de 1 lună. Persoanele de vârstă mijlocie, în principal femeile, sunt bolnave. Simptomele clinice sunt mai pronunțate decât la EIL: se observă febră moderată, tuse cu spută, dificultăți de respirație, simptome de intoxicație, totușirea sunetului de percuție, răni umede.

Un test de sânge evidențiază leucocitoză ușoară și eozinofilie, deși aceasta din urmă este mai puțin pronunțată decât cu ELI și, în unele cazuri, este absentă, ceea ce face dificilă diferențierea de pneumonie. Specimenele de biopsie pulmonară arată infiltrarea eozinofilă a alveolelor și a țesutului interstițial. DLE poate fi un proces patologic independent, dar adesea se dovedește a fi debutul sau una dintre manifestările alergice sistemice, inclusiv bolile autoimune, cum ar fi poliarterita nodoză.

Pneumonita alergică, numită și boală pulmonară alergică asemănătoare pneumoniei, este mai des un semn al unei boli induse de medicamente, deși se poate dezvolta și atunci când este expus la alți alergeni. Pneumonita alergică este un proces localizat în plămâni, adesea unilateral, care, conform datelor clinice și radiologice, nu poate fi diferențiat de pneumonie. Adesea pleura este afectată de posibila dezvoltare a efuziunii.

Ideea naturii alergice a procesului pulmonar este sugerată de:

1) dezvoltarea bolii pe fondul luării de medicamente (mai des medicamente din seria penicilinei, sulfonamide, cefalosporine, furazolidonă, furadonină, adelfan, dopegyt, vitamina B 1, cocarboxilază și multe altele);

2) prezența altor manifestări clinice ale alergiilor (erupții cutanate, bronșită astmatică, conjunctivită etc.);

3) prezența eozinofiliei sanguine moderate la unii pacienți;

4) ineficacitatea terapiei cu antibiotice;

5) îmbunătățirea după eliminarea contactului cu alergenul suspectat, de exemplu, după retragerea medicamentului „vinovat”. Pentru a clarifica diagnosticul, unii autori recomandă teste provocatoare, de exemplu, teste alergice intradermice, precum și diverse metode detectarea alergiei la medicamente in vitro (reacție de inhibare a migrării leucocitelor, reacție de transformare blastica a limfocitelor).

Pneumonita alergică este adesea suprapusă pneumonie comună. În aceste cazuri, la începutul bolii, antibioticele au un anumit efect, dar apoi dezvoltarea inversă a procesului se oprește, în ciuda modificării antibioticului (antibiotice); în plus, procesul se extinde în părțile învecinate ale plămânilor, iar uneori se dezvoltă modificări distructive și apare hemoptizie, ceea ce se explică vasculită hemoragicăși microcirculația afectată.

Distrugerea pulmonară în pneumonita alergică se dezvoltă din cauza necrozei aseptice și, spre deosebire de pneumonia în abces, formarea acesteia nu este precedată de separarea sputei purulente cu miros, iar cavitatea în sine nu conține lichid inițial. În viitor, infecția sa secundară apare adesea cu formarea unui abces.

Pneumonita alergică poate fi suspectată pe baza semnelor de mai sus. Cel mai important argument în favoarea pneumonitei alergice este ameliorarea după eliminarea antibioticelor și numirea glucocorticoizilor.

Pneumonia trebuie diferenţiată de forme ascuțite alveolită (bronhioloalveolită). Amintiți-vă că alveolita este împărțită în alveolita fibrozanta idiopatica (ELISA), alveolită alergică exogenă (EAA)și alveolita fibrozanta toxica (TFA).

Cu ELISA, etiologia bolii este necunoscută; a început, progresează constant, ducând la pneumoscleroză difuză, scăderea suprafeței respiratorii, insuficiență cardiacă pulmonară și pulmonară.

EAA este reactie alergica(Tipul III conform Gell și Coombs) de la organele respiratorii la efectele diverșilor alergeni. Sursa de EAA poate fi actinomicetele termofile conținute în fânul mucegăit („plămânul fermierului”), antigenele diferitelor ciuperci („plămânul berăriilor”, „boala producătorilor de brânză”, aspergiloză alergică etc.), componente ale bumbacului, cânepă, in (bisinoză - alergie la bumbac), păr de animale („plămânul cojocarului”), deșeuri ale păsărilor cu proprietăți antigenice, în special excremente, care se găsesc în cantități mari sub formă de praf în aerul camerelor în care sunt ținute păsările („ plămânul crescătorului de păsări”, în special „plămânul crescătorului de porumbei”), diverse medicamente (antibiotice, sulfonamide, cordaronă, tripsină, chimotripsină, streptază, urokinaza și alte enzime, pituitrină, preparate radioopace etc.).

Aceste substanțe cauzează adesea EAA atunci când sunt inhalate în organism, mai rar - pe cale orală sau parenterală. Printre diferitele forme de EAA, „plămânul fermierului”, „plămânul păsărilor de curte” și alveolita alergică indusă de medicamente sunt mai frecvente. Manifestările EAA apar la 4-8 ore după ce alergenul intră în organism.

TFA se dezvoltă ca urmare a expunerii la alveole a diferitelor substanțe toxice: gaze iritante (hidrogen sulfurat, clor, amoniac etc.), metale sub formă de vapori, fum (mangan, mercur, zinc etc.), materiale plastice, erbicide. TFA poate fi cauzat de diferite medicamente, cum ar fi derivații de nitrofuran (furadonină, furazolidonă), sulfonamide, agenți citostatici (clorbutină, ciclofosfamidă, metotrexat, mielosan, azatioprină, vincristină etc.), anaprilină și multe altele.

Forma acută de alveolită, care se desfășoară aproape la fel în toate variantele bolii, este aproape întotdeauna confundată cu pneumonie la început. Simptomele comune pentru ambele boli sunt: ​​debut acut la majoritatea pacienților cu febră de până la 38-40°C, apariția dificultății de respirație, tuse, dureri toracice (la unii pacienți), agravate de inspirație profundă; crepitus și bubuituri fine în plămâni, leucocitoză neutrofilă cu deplasare la stânga, aneozinofilie. Cu toate acestea, la 40-45% dintre pacienți, boala începe treptat cu apariția dificultății de respirație, tuse uscată și oboseală.

Îndoielile cu privire la diagnosticul de „pneumonie” apar în analiza subiectivă și obiectivă simptome clinice. Se atrage atenția asupra intensității mari a dispneei și a caracterului ei constant progresiv, care la majoritatea pacienților este însoțită de acrocianoză sau cianoză generală. La un număr de pacienți, semnele hipertrofiei ventriculare drepte și decompensarea acesteia apar destul de precoce din cauza hipertensiunii pulmonare: extinderea limitelor inimii spre dreapta, accentuarea și divizarea tonului II pe artera pulmonară, mărirea ficatului, simptome de suprasolicitarea inimii drepte tomografie computerizată cu emisie (ECG).

Tusea în alveolita acută este de obicei uscată și numai la 20-25% dintre pacienți este însoțită de separarea unei cantități mici de spută mucoasă. Diagnosticul de „pneumonie” nu corespunde datelor unui examen fizic: modificări de percuție nedefinite și variabile (adesea un ton de percuție cu o nuanță de casetă, uneori neschimbat sau oarecum scurtat), peste toate câmpurile plămânilor, în principal în secțiunile inferioare se aude crepitus (datorită leziunii alveolelor) și mici râuri umede barbotare (datorită leziunii bronhiolelor).

La început, în faza exudativă a bolii, se aude crepitus ușor, apoi, pe măsură ce se dezvoltă fibroza pulmonară, se aude crepitus vocal (sclerosifonie). La 75% dintre pacienți se aud crepitus și bubuituri umede mici.

Din punct de vedere radiografic, spre deosebire de pneumonia bacteriană, se determină natura difuză a procesului pulmonar: o creștere accentuată a modelului pulmonar cu predominanța edemului interstițial, față de care modificări infiltrative sub formă de fulgi, întreruperi cu focalizare mică sau suprafețe mari de infiltrațiile, în principal în secțiunile inferioare ale plămânilor, sunt determinate în toate părțile plămânilor, tip sticlă mată. Este ceva mai dificil să distingem pneumonia non-bacteriană (micoplasmatică, chlamydia) de alveolită după imaginea cu raze X. Aici este necesar să se evalueze întregul tablou clinic, precum și dinamica modificărilor pulmonare sub influența tratamentului.

Diagnosticul diferențial ia în considerare și:

1) discrepanța dintre intoxicația moderat severă, pe de o parte, și prevalența afectarii pulmonare, pe de altă parte;

2) lipsa efectului și chiar progresia procesului pulmonar pe fondul terapiei antimicrobiene;

3) un istoric de alergii la diferite substanțe și medicamente, care poate fi observată cu EAA, și expunerea la compuși care pot avea un efect toxic asupra tractului respirator (pentru a exclude TFA);

4) prezența semnelor extrapulmonare de alergie (erupții cutanate, angioedem, rinită alergică, conjunctivită), care pot indica EAA.

Diagnosticul de alveolită este confirmat prin metode citologice în studiul biopsiilor de țesut pulmonar (metoda de elecție este o biopsie pulmonară deschisă) și lichid de lavaj.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei cu boli ale altor organe și sisteme

Semnele obișnuite de ipostază și pneumonie sunt prezența dificultății de respirație, tuse cu o cantitate mică de spută, totușirea sunetului de percuție în secțiunile inferioare (cu ipostaza din cauza umflăturii țesutului interstițial), ascultarea crepitului și rafale umede. La ipostaza, respirația șuierătoare este determinată de ambele părți, deși adesea se aud în principal pe dreapta, dar, cel mai important, există o variabilitate a respirației șuierătoare cu schimbarea poziției corpului și cu respirația profundă (scăderea lor și chiar dispariția completă).

Semnele distinctive ale pneumoniei, inclusiv pneumonia pe fondul ipostazei (pneumonie ipostatică) din ipostaza izolată sunt o deteriorare bruscă a stării pacientului, dificultăți de respirație crescute, tuse, febră (în aceste cazuri, chiar și o temperatură de 36,9-37 ° C poate indica complicații suplimentare, deoarece hipotermia este caracteristică insuficienței cardiace), o anumită creștere a bronhofoniei, apariția în secțiunile inferioare ale spatelui plămânilor a respirației grele sau a respirației cu un ton bronșic, natura asimetrică a respirației șuierătoare. Un rol esențial în diagnostic este acordat examenului cu raze X.

Leziuni ale plămânilor în DCTD (pneumonită), în special cu lupus eritematos sistemic și artrita reumatoida poate fi confundat cu pneumonie. În ambele boli, există tuse, dificultăți de respirație, durere în piept în timpul respirației, febră, tonalitate a sunetului de percuție deasupra părților inferioare ale plămânilor, cu auscultație - respirație grea sau slăbită, umezeală, în cea mai mare parte rafale fine barbotate de diverse sonoritate. Similar cu pneumonia poate fi cu DZST și modificări radiografice: model pulmonar crescut în secțiunile inferioare și medii ale plămânilor, față de care se determină focare infiltrative.

Principalele diferențe dintre pneumonie și pneumonie sunt: ​​prezența semnelor de DCTD, ineficacitatea terapiei antimicrobiene, absența virtuală a separării sputei, poziționarea înaltă a diafragmei și modificări simetrice bilaterale în plămâni cu prezența îmbunătățirii rețelei focale și deformarea modelului pulmonar, precum și atelectazia discoidă unilaterală sau bilaterală situată paralel cu diafragma și asociată atât cu afectarea plămânilor, cât și a pleurei diafragmatice, dinamică pozitivă sub influența glucocorticosteroizilor.

Infarctul pulmonar este de obicei rezultatul tromboembolismului ramurilor de dimensiuni medii ale arterei pulmonare. Cauza emboliei este adesea tromboflebita (flebotromboza) a extremităților inferioare și a pelvisului mic, care s-a dezvoltat după naștere și intervenții chirurgicale, în special pe organele pelvisului mic. Un infarct pulmonar se poate dezvolta și ca urmare a trombozei locale în arterele pulmonare la persoanele cu defecte cardiace, hipertensiune arterială, boală coronariană cu insuficiență cardiacă severă, la pacienții cu neoplasme de localizare diferită, la persoanele care stau în repaus la pat pentru o perioadă lungă de timp. timp.

Embolie pulmonară (PE) debutează brusc cu dificultăți de respirație, care poate ajunge la gradul de sufocare și este însoțită de cianoză difuză. Aproximativ jumătate dintre pacienți, împreună cu aceasta, au dureri în piept (în spatele sternului, în secțiunile din spate sau laterale), 1/3 dintre pacienți au hemoptizie. Prezența dificultății respiratorii severe și acute, necorespunzătoare volumului leziunii (la început, chiar și fără modificări detectabile la nivelul plămânilor), adesea în combinație cu insuficiența vasculară, absența sau severitatea ușoară a simptomelor de intoxicație și febră. reacția în primele 1-2 zile ale bolii poate servi ca semne distinctive ale emboliei pulmonare din pneumonie.

În aia perioada timpurie modificări fizice distincte în plămâni pot să nu fie detectate, iar o examinare cu raze X relevă o creștere a transparenței țesutului pulmonar în zona afectată cu dispariția regională sau slăbirea modelului vascular. Odată cu aceasta, la începutul bolii se dezvoltă sindromul inimii pulmonare acute atunci când sunt afectate o ramură mai mare sau mai multe artere segmentare.

Clinic, aceasta se manifestă prin creșterea impulsului cardiac, tonusul accent II peste artera pulmonară, murmurul diastolic Graham-Still. Pe radiografie se evidențiază o bombare a conului pulmonar, o expansiune bruscă și tăierea rădăcinilor plămânului. ECG relevă modificări de tip S 1 Q 3, adică o undă S profundă în I și o undă Q profundă în derivațiile standard III, precum și o creștere a segmentului ST și apariția unei unde T negative în standard. plumb III, în timp ce în sarcinile standard I și II segmentul ST este deplasat în jos.

Odată cu dezvoltarea unui infarct pulmonar (de obicei până la sfârșitul a 1-3 zile), se determină totușirea sunetului de percuție, mai des în regiunea subscapulară, respirație slăbită, o cantitate mică de râs uscat și umed, destul de des zgomot de frecare pleurală . Radiografia în cazuri tipice (la capturarea unuia segment pulmonar) se constată o întunecare omogenă de formă triunghiulară cu baza îndreptată spre pleură, iar vârful îndreptat spre porțile plămânului. Ocazional, opacificarea poate fi sub forma unei umbre orizontale liniare peste diafragmă, în formă de pară, sau în formă de rachetă, cu implicarea frecventă a pleurei cu exudat și aderențe pleurale.

Spre deosebire de pneumonie, cu infarct ușoară îmbunătățire temperatura corpului este „întârziată” în natură și se dezvoltă numai pe măsură ce se dezvoltă pneumonia de infarct, de obicei la 2-4 zile după embolizare. Distingerea pneumoniei de infarct de pneumonia de altă natură datorită similitudinii tabloului clinic și radiologic este posibilă numai atunci când se ține cont de dinamica dezvoltării bolii și de prezența bolilor de fond care pot duce la embolie pulmonară sau tromboză locală a bolii. artera pulmonară.

Trebuie avut în vedere faptul că tromboflebita venelor profunde ale picioarelor și în special a venelor pelvine nu este întotdeauna recunoscută clinic. Din punct de vedere radiologic, cu pneumonia de infarct, adesea nu este posibilă delimitarea zonei de infarct de inflamația peri-infarct. În astfel de cazuri, umbra unui infarct pulmonar sub forma unui blackout uniform, bine definit este detectată numai după rezolvarea infiltrației perifocale (după 1-2 săptămâni de tratament), persistă încă 1-3 săptămâni, după care infarctul se rezolvă sau este înlocuit cu pneumoscleroză.

Scanările pulmonare pot fi utilizate pentru a diferenția între EP și pneumonie. Absența modificărilor la scanare indică împotriva PE, în timp ce un rezultat pozitiv, care reflectă o scădere sau absența perfuziei, nu ne permite să judecăm natura bolii, deoarece este observată nu numai în PE, ci și în pneumonie și o serie de alte boli. Conform indicațiilor, se efectuează angiopulmonografie.

Natura diagnosticului diferențial cu alte boli este adesea determinată de simptomele (sindroame) extrapulmonare ale pneumoniei în sine sau de complicațiile acesteia. Dintre acestea, conform datelor noastre, sindromul pseudo-abdominal, care se dezvoltă din cauza leziunii pleurei diafragmatice atunci când pneumonia este localizată în lobul inferior, are cea mai mare semnificație practică.

Prezența durerii severe în abdomenul superior, adesea greață și vărsături, temperatură corporală ridicată, leucocitoză cu deplasare neutrofilă spre stânga explică de ce uneori este confundată cu un „abdomen acut” și pacientul este supus unei intervenții chirurgicale inutile. Diagnosticul corect este facilitat de identificarea simptomelor de pneumonie, ceea ce este posibil numai cu o examinare clinică imparțială (adică, conform planului general acceptat) a pacientului. Diferențele semnificative sunt și simptome din abdomen.

În cazul pneumoniei, durerea abdominală se reflectă în natură și se observă în absența peritonitei. În acest sens, tensiunea mușchilor abdominali se exprimă indistinct, indistinct și, cel mai important, este de natură instabilă, scăzând semnificativ până când dispare complet atunci când atenția pacientului este distrasă. Spre deosebire de " abdomen acut”, sub observație dinamică, sindromul abdominal nu crește odată cu pneumonia.

Pneumonia datorată hipoxiei dezvoltării și intoxicației duce adesea la exacerbare boala coronariană inima (IHD), mai ales la apariția (uneori pentru prima dată) a aritmiilor cardiace (tahicardie paroxistică sau formă paroxistică de fibrilație atrială, extrasistole politopice). Medicii asociază corect aceste tulburări de ritm cu boala coronariană, dar pneumonia, care le-a servit drept provocator, nu este adesea diagnosticată. Acest lucru este facilitat și de faptul că pneumonia secundară la pacienții cu boli cardiovasculare se desfășoară de obicei fără febră, iar agravarea stării, apariția (sau creșterea) dificultății de respirație, tuse, rafale umede în plămâni este asociată cu dezvoltarea insuficiență ventriculară stângă din cauza IHD și aritmie. În diagnosticul pneumoniei rol important dat la examenul cu raze X.

Prezența durerii severe în piept cu pneumonie pneumococică pe partea stângă dictează necesitatea de a exclude infarctul miocardic, o creștere a pneumoniei severe a ficatului cu o încălcare a funcțiilor sale - hepatită acută sau exacerbare hepatită cronică, iritație meningele(meningismul) în unele forme de pneumonie este un motiv pentru a exclude meningita.

Dacă pacientul vine mai întâi sub supravegherea unui medic cu dezvoltarea unor complicații precum sindrom de detresă respiratorie (RDS)și șoc infecțios-toxic (ITSH), atunci diagnosticul diferenţial se bazează pe aceste sindroame. Totodată, pentru a confirma legătura dintre RDS și pneumonie, medicul trebuie să excludă alte variante de RDS (cu sepsis, intoxicații chimice etc.) și edem pulmonar hemodinamic. Semnele fizice și radiologice ale pneumoniei vor ieși la iveală abia după câteva zile, pe măsură ce edemul pulmonar este eliminat.

TSS este, de asemenea, observată nu numai în pneumonie, ci și în multe altele infecții bacteriene. Legătura sa cu pneumonia este mult mai ușor de stabilit în etapele inițialeșoc, când semnele acestuia (anxietate generală, alternând cu letargie, dificultăți de respirație, greață, vărsături, tahicardie, hipotensiune moderată) nu maschează simptomele pneumoniei. Odată cu progresia TSS, când se dezvoltă hipotermie, edem pulmonar, oligurie, modificări ECG hipoxice asemănătoare atacurilor de cord, prezența pneumoniei poate fi presupusă doar uneori pe baza unui studiu atent al anamnezei și a absenței altor motive pentru dezvoltarea șocului. . În cele mai multe cazuri, pneumonia nu este diagnosticată în acest stadiu al TSS, iar originea șocului în sine este adesea asociată cu infarctul miocardic.

Oportunități de diferențiere a pneumoniilor după etiologie

În cazuri rare, se poate observa o leziune lobară (segmentară) cu infiltrat stafilococic și pneumonie confluentă de altă etiologie bacteriană (pneumonie „pseudo-lobară”), care au un tablou și evoluție clinic și radiologică insuficient definite. În aceste cazuri, probabilitatea de a stabili un diagnostic etiologic fără special cercetare de laborator mult mai jos.

Din pneumonia non-lobară și non-segmentară, este necesar, în primul rând, să se străduiască izolarea micoplasmei și a pneumoniei chlamydiale conform datelor clinice și radiologice. Acest lucru are o mare importanță practică datorită particularităților tratamentului etiotrop al acestor pneumonii.

Din punct de vedere radiologic, ele se caracterizează prin prezența unor modificări infiltrative sub formă de opacități pete sau subsegmentare (rar mai mari) pe fondul unei îmbunătățiri difuze a modelului pulmonar și o creștere a modelului pulmonar în primele 1-2 săptămâni ale boala precede dezvoltarea modificărilor infiltrative. Aceste caracteristici ale imaginii cu raze X, dacă sunt identificate și evaluate corespunzător, pot servi ca punct de plecare pentru diagnosticul diferențial.

Modificări radiografice similare pot fi observate și în pneumonia viral-bacteriană, în care intoxicația virală duce la edem toxic al țesutului interstițial cu model pulmonar crescut, iar pneumonia bacteriană duce la modificări infiltrative. Cu toate acestea, în funcție de parametrii clinici și de laborator, pneumoniile virale-bacteriene practic nu diferă de alte pneumonii bacteriene și, de regulă, se pot distinge de pneumoniile micoplasmatice și chlamidiale.

Din punct de vedere clinic, micoplasma și pneumonia cu chlamydia se caracterizează prin prezența manifestărilor extrapulmonare, lipsa imaginii fizice din plămâni, cursul lung al bolii, inclusiv perioada febrilă, un număr normal sau ușor crescut de leucocite și, adesea, grupul. natura bolii.

Deși există unele diferențe între micoplasmă și pneumonia cu chlamydia, de exemplu, dezvoltarea bolii cu simptome acut boala respiratorie (ORZ)și prezența unei tuse dureroasă, debilitantă în pneumonia micoplasmatică și dezvoltarea bolii fără un sindrom respirator acut anterior și prezența aproape constantă a sindromului hepatolienal în pneumonia cu chlamydia, dar fără studii speciale de laborator nu este posibil să se facă distincția între acestea. două forme de pneumonie. Totuși, acest lucru nu afectează personajul măsuri medicale, deoarece terapia etiotropă a micoplasmei și pneumoniei cu chlamydia este aceeași.

În alte forme de pneumonie subsegmentară, etiologia bolii se stabilește probabil ținând cont de locul de apariție, tabloul clinic și radiologic, evoluția bolii, situația epidemiologică, vârsta, natura bolilor de fond și efectul bolii. terapia.

În toate cazurile, este necesar să se depună eforturi pentru diagnosticul etiologic prin metode de laborator.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Diverse boli care afectează sistemul respirator sunt foarte asemănătoare între ele, au o probabilitate mare de complicații și reprezintă un pericol pentru sănătate. Diagnosticul diferențial al pneumoniei vă permite să stabiliți cauza care a provocat procesul inflamator, ceea ce face posibil ca tratamentul să fie cât mai competent și productiv.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei se stabilește pe baza unei metode de cercetare care presupune excluderea treptată a bolilor cu simptome similare. În timpul studiului, medicul trebuie să colecteze cantitatea maximă posibilă de informații fiabile cu privire la stilul de viață, reacțiile și caracteristicile individuale ale corpului pacientului.

Diagnosticul diferențial se realizează conform următorului algoritm:

• În primul rând, sunt identificate simptomele, pe baza cărora sunt selectate cele mai probabile diagnostice.
• După colectarea diagnosticelor, se face o descriere detaliată a bolii și se determină varianta principală.
• A treia etapă presupune compararea celor mai potrivite diagnostice. Pentru a exclude o variantă probabilă, diagnosticianul trebuie să facă o analiză deliberată a tuturor informațiilor primite.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în cazurile în care pacientul suferă de boli pulmonare sau are semne de diferite afecțiuni concomitente. tractului respiratorși alte organe care pot distorsiona simptomele și pot complica semnificativ procesul de stabilire a diagnosticului.

Caracteristicile evoluției bolii

Pneumonia este o boală acută infiltrativă focală care afectează țesutul pulmonar și acoperă atât zone individuale, cât și diferite segmente, inclusiv întregul organ. Cel mai adesea, bacilii hemofili, pneumococii și bacteriile intracelulare (cum ar fi legionella, micoplasmele și) provoacă apariția bolii. Pneumonia este diagnosticată în funcție de criterii instrumentale și de laborator, care includ următoarele semne:

• prezența suflulor pleural;
• sunete de percuție plictisitoare în anumite zone;
• tremur crescut al corzilor vocale;
• sindrom de durere localizat în zonă cufăr;
• tuse umedă sau uscată;
• intoxicaţie;
• stare febrilă însoțită temperatura ridicata corp.

Pneumonia este confirmată de o serie de studii suplimentare care dezvăluie prezența sputei în teste, întunecarea în țesutul pulmonar, VSH accelerat și alte modificări negative.

Diferențierea dintre pneumonie și cancerul pulmonar

Diagnosticul diferențial al pneumoniei include o serie de teste care pot detecta afectarea canceroasă a bronhiilor medii și mici. Tabloul clinic unește diverse semne, printre care se numără următoarele:

• dificultăți de respirație, însoțite de hemoptizie;
• sindrom de durere în zona pieptului;
• febră și tuse.

În bronșita obstructivă, în mod similar, există o creștere a volumului sputei, precum și o creștere a dificultății respiratorii și o creștere a crizelor de tuse. Cu toate acestea, astfel de simptome apar în principal în stadiile inițiale, ceea ce indică faptul că procesul local a reușit să se răspândească în țesuturile din jur. Unele dintre principalele semne ale cancerului pot fi numite:

• Sindromul durerii în zona umărului, care indică creșterea cancerului în zona plexului cervico-brahial.
• Pupila restrânsă, confirmând faptul că ganglionul simpatic este implicat în proces.
• Dacă metastazele afectează ganglionii nervoși, există dificultăți la înghițire.

Conform rezultatelor studiilor de laborator, cu pneumonie, se poate observa o creștere puternică a nivelului de leucocite și VSH. Există o creștere notabilă a rădăcinilor plămânilor, iar zona afectată are un aspect uniform, în timp ce marginile arată neclare. În cancer, reacția la antibiotice este cel mai adesea absentă, nivelul leucocitelor este în limitele normale, iar VSH nu este foarte ridicat.

Diferențierea tuberculozei și pneumoniei

Semnele de tuberculoză și pneumonia bacteriană au manifestări foarte asemănătoare, deoarece ambele diagnostice sunt o leziune bacteriană a țesutului pulmonar. Tuberculoza poate provoca un proces inflamator în plămâni atunci când alți agenți patogeni sunt adăugați la stick-ul Koch. Puteți distinge această boală de pneumonie prin următoarele semne:

• Debutul bolii este de obicei însoțit de accese acute de tuse uscată și febră.
• Tuberculoza este însoțită de o intoxicație pronunțată și permanent progresivă a organismului.
• Durerea în zona pieptului este rară.
• Dificultățile de respirație apar în cazul unei leziuni severe ale țesuturilor interne ale plămânilor.
• Nu există niciun răspuns al organismului la tratamentul cu antibiotice.

În cazul tuberculozei, modificările funcției respiratorii sunt rareori observate. Analizele de laborator arată indicatori de VSH și leucocite în intervalul normal. La radiografie se observă modificări care afectează lobii superiori și au contururi clare.

Formele avansate de bronșită au o serie de simptome similare cu pneumonia. Dacă focarul unei leziuni infecțioase trece la alveolele din bronhii, o boală poate curge în alta. În primul rând, medicul trebuie să acorde atenție unor semne precum: prezența mucusului purulent în spută, tuse, febră.

Sub vârsta de doi ani, se manifestă sub formă de crepitus, bubuituri fine și deformare crescută a modelului vascular. Bronșiolita are un număr de aspecte comune cu inflamație a plămânilor, dar se poate distinge prin absența infiltrației, a respirației grele și a sunetului de percuție, care are o nuanță în formă de cutie.

Cursul pneumoniei și abcesului pulmonar

Abcesul pulmonar apare adesea după pneumonie. Semnele abcesului rezultat pot să nu fie vizibile pe radiografie, ceea ce complică foarte mult diagnosticul. Cel mai manifestări frecvente abces - funcția respiratorie slăbită, salturi de temperatură și durere severă în zona afectată.

Embolia pulmonară este ușor confundată cu pneumonia, cu toate acestea, PE este însoțită de semne de afectare a țesutului pulmonar, dispnee severă, tahicardie și cianoză, precum și o scădere a nivelului. tensiune arteriala cu 15–25%. Diagnosticul diferențial al pneumoniei în prezența tromboembolismului se bazează pe un studiu detaliat al rezultatelor testelor și istoricul bolilor anterioare ale plămânilor și ale altor organe interne.

PE se dezvoltă adesea după o intervenție chirurgicală, abuzul de contraceptive hormonale și alte medicamente. Poate provoca pneumonie și oprimarea țesuturilor pulmonare.

Etiologia pneumoniei și pleureziei

se poate dezvolta ca o boală independentă sau poate fi cauzată de pneumonie. Ca urmare a bolii, lichidul pleural transpiră în zona care delimitează foile pleurale de plămâni.

Este problematică detectarea bolii folosind metode standard de diagnosticare, deoarece semnele evidente de pleurezie sunt cel mai adesea absente. O radiografie a plămânilor arată focare care își schimbă periodic propria luxație, ceea ce nu se observă în cazul pneumoniei. Atunci când sunt prezenti, pacienții suferă de obicei de pierdere rapidă în greutate și tuse prelungită, care este însoțită de scuipat de sânge.

Cursul echinococozei

Această patologie se exprimă sub forma formării unui chist specific în plămâni. Pe o perioadă lungă de timp, leziunea poate continua fără semne evidente, dar ulterior pacientul începe să-și facă griji pentru:

• senzație permanentă de slăbiciune;
• greaţă;
• oboseală mare.

Vezica echinococică, care crește în dimensiune, duce la strângerea țesuturilor învecinate, ceea ce duce la dificultăți de respirație, durere localizată în zona toracică și tuse cu sânge.

Un chist mare provoacă o deformare externă, în care se observă dificultăți ale funcției respiratorii în partea afectată. Dacă sparge țesuturile bronhiilor, pacientul suferă, însoțit de eliberarea de spută translucidă, tulbure.

Alveolita fibrozată este un proces patologic în care veziculele respiratorii sunt afectate. Boala începe treptat, cei care lucrează în industrii periculoase și fumătorii sunt cei mai susceptibili la ea. Semnele principale ale bolii sunt prezența dificultății de respirație și tuse, însoțite de o cantitate mică de spută, letargie, oboseală și durere localizată în zona pieptului.

Alveolita fibrozată este însoțită de semne precum și crepitus. Radiografia vă permite să determinați poziția și dimensiunile umbrelor focale mici, de obicei localizate în lobii inferiori.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei se efectuează la diferite boli sistemice având natură autoimună. Cu această boală, are loc formarea infiltrației pulmonare, în care sunt afectate secțiunile superioare ale tractului respirator și alte organe interne. Primele semne sunt exprimate sub formă de oboseală și slăbiciune, după care pacientul este deranjat de dureri localizate în articulații și mușchi. Procesul patologic în plămâni este însoțit de:

• dificultăți de respirație;
• expectorația sângelui;
• traheita;
• faringită;
• sinuzită;
• curge nasul cronic.

Boala pulmonară sistematică provoacă apariția vasculitei cutanate, polinevritei, nefritei și stomatitei. Razele X pot dezvălui prezența opacităților nodulare, revărsat pleural și infiltrații masive sau focale. Boala este însoțită de leziuni ale tractului respirator superior, dureri articulare și musculare, precum și oboseală și slăbiciune.

În plămâni apar focare de infiltrație, care sunt detectate cu ajutorul. În cele mai multe cazuri, boala provocată de ascaris decurge fără simptome pronunțate, cu toate acestea, mulți pacienți experimentează: tuse cu spută Culoarea galbena, transpirații nocturne abundente, dureri de cap, stare de rău și alte semne.

Diagnosticul diferențial al pneumoniei în astfel de cazuri se realizează cu infarct pulmonar, pneumonie și tuberculoză. LA tablou clinic există un început ascuns, după care are loc o creștere constantă a tusei uscate, însoțită de o cantitate mică de spută. Un studiu funcțional al plămânilor demonstrează de obicei prezența modificărilor obstructive.

Clarificarea diagnosticului

Diagnosticul primar de pneumonie se stabilește pe baza unei radiografii. Deoarece unele tipuri de pneumonie nu prezintă modificări radiologice în stadiile inițiale de dezvoltare, este necesar să se diferențieze pneumonia pe baza rezultatelor unor studii complexe.

Tomografia computerizată a plămânilor este prescrisă în cazurile în care, conform rezultatelor ecografiei și radiografiilor, nu s-au putut obține suficiente informații pentru a stabili diagnosticul corect și a evalua riscurile de complicații.

Această metodă analitică vă permite să stabiliți prezența abaterilor infiltrative inițiale, atunci când radiografia nu este încă în măsură să ofere informațiile necesare pentru a face verdictul cel mai probabil. Astfel, este posibilă identificarea unei boli în orice stadiu numai cu ajutorul diagnosticului diferențial.

- Este o infecție pulmonară care s-a dezvoltat la două sau mai multe zile după internarea pacientului în spital, în absența semnelor bolii la momentul internării. Manifestări pneumonie nosocomială asemănătoare celor din alte forme de pneumonie: febră, tuse cu spută, tahipnee, leucocitoză, modificări infiltrative la nivelul plămânilor etc., dar pot fi uşoare, şterse. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice, fizice, radiologice și de laborator. Tratamentul pneumoniei nosocomiale include antibioticoterapie adecvată, igienizarea căilor respiratorii (lavaj, inhalații, kinetoterapie), terapie prin perfuzie.

ICD-10

J18 Pneumonie fără specificarea agentului cauzal

Informatii generale

Pneumonia dobândită în spital (nosocomială, dobândită în spital) este o infecție a tractului respirator inferior dobândită într-un spital, ale cărei semne se dezvoltă nu mai devreme de 48 de ore după internarea pacientului într-o instituție medicală. Pneumonia nosocomială este una dintre cele mai frecvente trei infecții nosocomiale, a doua ca prevalență numai după infecțiile plăgilor și infecțiile tractului urinar. Pneumonia nosocomială se dezvoltă la 0,5-1% dintre pacienții care urmează tratament în spitale, iar la pacienții din secțiile de terapie intensivă și unitățile de terapie intensivă apare de 5-10 ori mai des. Mortalitatea în pneumonia nosocomială este extrem de mare - de la 10-20% la 70-80% (în funcție de tipul de agent patogen și de severitatea stării de fond a pacientului).

Cauze

Rolul principal în etiologia pneumoniei bacteriene nosocomiale revine florei gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, zimări etc.) - aceste bacterii se găsesc în secreția tractului respirator în 50-70% din cazuri. La 15-30% dintre pacienți, principalul agent patogen este Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Datorită diferitelor mecanisme de adaptare, aceste bacterii dezvoltă rezistență la cei mai cunoscuți agenți antibacterieni. Anaerobii (bacteriode, fusobacterii etc.) sunt agenţii etiologici ai 10-30% din pneumoniile nosocomiale. Aproximativ 4% dintre pacienți dezvoltă pneumonie cu legionella, care apare de obicei ca focare în masă în spitale, cauzate de contaminarea cu legionella a sistemelor de aer condiționat și de apă.

Semnificativ mai puțin frecvent decât pneumonia bacteriană, infecțiile nosocomiale ale tractului respirator inferior cauzate de viruși sunt diagnosticate. Printre agenții cauzali ai pneumoniei virale nosocomiale, rolul principal revine virusurilor gripale A și B, virusul RS, la pacienții imunocompromiși - citomegalovirusului.

Factorii generali de risc pentru complicațiile infecțioase ale căilor respiratorii sunt spitalizarea prelungită, hipokinezia, antibioticoterapia necontrolată, vârsta avansată și senilă. Severitatea stării pacientului datorată BPOC concomitentă, perioada postoperatorie, traumatisme, pierderi de sânge, șoc, imunosupresie, comă etc.. Manipulările medicale pot contribui la colonizarea căilor respiratorii inferioare de către flora microbiană: intubarea și reintubarea endotraheală. , traheostomie, bronhoscopie, bronhografie etc. Principalele căi de intrare a microflorei patogene în tractul respirator sunt aspirația secreției oronazofaringelui sau a conținutului stomacal, răspândirea hematogenă a infecției din focare îndepărtate.

Pneumonia asociată ventilatorului apare la pacienții ventilați; în același timp, fiecare zi petrecută pe respirație mecanică crește riscul de a dezvolta pneumonie nosocomială cu 1%. Pneumonia postoperatorie sau congestivă se dezvoltă la pacienții imobilizați care au suferit severă interventii chirurgicaleîn principal în cavităţile toracice şi abdominale. În acest caz, fundalul dezvoltării unei infecții pulmonare este o încălcare a funcției de drenaj a bronhiilor și hipoventilația. Mecanismul de aspirație al apariției pneumoniei nosocomiale este tipic pentru pacienții cu tulburări cerebrovasculare care au tuse și reflexe afectate de deglutiție; în acest caz, efectul patogen este exercitat nu numai de agenții infecțioși, ci și de caracterul agresiv al aspiratului gastric.

Clasificare

Prin sincronizare infecție spitaliceascăîmpărțit în timpuriu și târziu. Precoce este pneumonia nosocomială care apare în primele 5 zile de la internarea în spital. De regulă, este cauzată de agenți patogeni care au fost prezenți în corpul pacientului chiar înainte de spitalizare (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae și alți reprezentanți ai microflorei tractului respirator superior). De obicei, acești agenți patogeni sunt sensibili la antibioticele tradiționale, iar pneumonia în sine evoluează mai favorabil.

Pneumonia nosocomială tardivă se manifestă după 5 sau mai multe zile de tratament internat. Dezvoltarea sa se datorează tulpinilor spitalicești reale (St. aureus rezistente la meticilină, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae etc.), care prezintă proprietăți foarte virulente și polirezistență la medicamentele antimicrobiene. Evoluția și prognosticul pneumoniei nosocomiale tardive sunt foarte grave.

Luând în considerare factorii cauzali, se disting 3 forme de infecție nosocomială a tractului respirator:

• pneumonie postoperatorie sau congestivă

Cu toate acestea, destul de des diferite forme stratul unul peste altul, agravând și mai mult cursul pneumoniei nosocomiale și crescând riscul de deces.

Simptomele pneumoniei nosocomiale

O caracteristică a cursului pneumoniei nosocomiale este ștergerea simptomelor, ceea ce face dificilă recunoașterea unei infecții pulmonare. În primul rând, acest lucru se datorează severității generale a stării pacienților asociate cu boala de bază, intervenția chirurgicală, vârsta înaintată, comă etc.

Cu toate acestea, în unele cazuri, pneumonia nosocomială poate fi suspectată pe baza constatărilor clinice: un nou episod de febră, o creștere a cantității de spută/aspirat traheal sau o modificare a naturii acestora (vâscozitate, culoare, miros etc.). ). Pacienții se pot plânge de apariția sau intensificarea tusei, dificultăți de respirație, dureri în piept. La pacienții care se află într-o stare severă sau inconștientă, trebuie acordată atenție hipertermiei, frecvenței cardiace crescute, tahicardiei, semnelor de hipoxemie. Criteriile pentru un proces infecțios sever în plămâni sunt semne de insuficiență respiratorie severă (RR> 30/min.) și insuficiență cardiovasculară (HR> 125/min., TA).

Diagnosticare

Un examen de diagnostic complet pentru suspiciunea de pneumonie nosocomială se bazează pe o combinație de clinice, fizice, instrumentale (radiografie pulmonară, CT toracic), metode de laborator(KLA, compoziția biochimică și gazoasă a sângelui, cultura sputei).

Pentru a pune un diagnostic adecvat, pneumologii se ghidează după criteriile recomandate, printre care: febră peste 38,3 ° C, secreție bronșică crescută, caracter purulent al sputei sau secrețiilor bronșice, tuse, tahipnee, respirație bronșică, rafale umede, crepitus inspirator. Faptul pneumoniei nosocomiale este confirmat semne radiologice(apariția unor infiltrate proaspete în țesutul pulmonar) și date de laborator (leucocitoză> 12,0 x 10 9 /l, deplasare înjunghiată> 10%, hipoxemie arterială Pa02

Pentru a verifica agenții patogeni probabili ai pneumoniei nosocomiale și a determina sensibilitatea la antibiotice, se efectuează un studiu microbiologic al secretului arborelui traheobronșic. Pentru aceasta, se folosesc nu numai mostre de spută tusită liber, ci și aspirat traheal, spălări bronșice. Alături de izolarea culturală a agentului patogen, cercetarea PCR este utilizată pe scară largă.

Tratamentul pneumoniei nosocomiale

Complexitatea tratamentului pneumoniei nosocomiale constă în polirezistența agenților patogeni la antimicrobiene și severitatea stării generale a pacienților. În aproape toate cazurile, terapia antibiotică inițială este empirică, adică începe chiar înainte de identificarea microbiologică a agentului patogen. După stabilirea etiologiei pneumoniei nosocomiale, medicamentul poate fi înlocuit cu unul mai eficient în raport cu microorganismul identificat.

Medicamentele de elecție pentru pneumonia nosocomială cauzată de E. Coli și K. pneumoniae sunt cefalosporinele de generația III-IV, penicilinele protejate cu inhibitori și fluorochinolonele. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la combinația de cefalosporine de generația III-IV (sau carbapeneme) cu aminoglicozide. Dacă tulpinile spitalicești sunt reprezentate de St. aureus, cefazolin, oxacilina, amoxicilina cu acid clavulanic etc.. Pentru tratamentul aspergilozei pulmonare se foloseste voriconazol sau caspofungin.

În perioada inițială, este de preferat calea de administrare intravenoasă a medicamentului; în viitor, cu dinamică pozitivă, este posibilă trecerea la injecții intramusculare sau administrare orală. Durata terapiei cu antibiotice la pacienții cu pneumonie nosocomială este de 14-21 de zile. Evaluarea eficacității terapiei etiotrope se realizează în funcție de dinamica parametrilor clinici, de laborator și radiologici.

Pe lângă antibioterapie sistemică, cu pneumonie nosocomială, se acordă o atenție importantă igienizării căilor respiratorii: lavaj bronhoalveolar, terapie inhalatorie, aspirație traheală. Pacienților li se arată un mod motor activ: schimbarea frecventă a poziției și așezarea în pat, terapie cu exerciții fizice, exerciții de respirație etc. În plus, detoxifiere și terapie simptomatică(infuzie de soluții, administrare și administrare de bronhodilatatoare, mucolitice, antipiretice). Pentru prevenirea trombozei venoase profunde, se prescrie heparină sau purtarea ciorapilor compresivi; pentru a preveni ulcerele de stres ale stomacului, se folosesc blocante H2, inhibitori ai pompei de protoni. La pacienţii cu manifestări septice severe pot fi indicate imunoglobulinele intravenoase.

Prognoza si prevenirea

Rezultatele clinice ale pneumoniei nosocomiale pot include rezolvarea, ameliorarea, eșecul tratamentului, recăderea și rezultat fatal. Pneumonia nosocomială este principala cauză de deces în structură infecții nosocomiale. Acest lucru se datorează complexității diagnosticului său în timp util, în special la pacienții vârstnici, debilitați, pacienți în comă.

Prevenirea pneumoniei nosocomiale se bazează pe un complex de măsuri medicale și epidemiologice: tratarea focarelor concomitente de infecție, respectarea regimului sanitar și igienic și controlul infecțiilor în unitățile sanitare, prevenirea transferului agenților patogeni de către personalul medical în timpul manipulărilor endoscopice. Activarea postoperatorie precoce a pacienților, stimularea expectorației sputei este extrem de importantă; pacientii grav bolnavi au nevoie de o toaleta adecvata a orofaringelui, aspiratie constanta a secretiei traheale.