Zāles lielās devās var izraisīt saindēšanos. Šāda saindēšanās var būt nejauša vai tīša (piemēram, pašnāvības nolūkos). Īpaši bieži ar zālēm saindējušies bērni līdz 3 gadu vecumam, ja vecāki neuzmanīgi glabā zāles.
Terapijas pamatprincipi akūta saindēšanās:
1) indes uzsūkšanās apturēšana par tās ievadīšanas veidiem;
2) absorbētās indes inaktivācija;
3) indes farmakoloģiskās iedarbības neitralizācija;
4) paātrināta indes izvadīšana;
5) simptomātiska terapija.
Indes uzsūkšanās pārtraukšana tās ievadīšanas ceļā
Kad inde nonāk kuņģa-zarnu traktā, viņi cenšas pēc iespējas ātrāk izņemt indi no kuņģa un zarnām; tajā pašā laikā tiek izmantoti līdzekļi, kas var inaktivēt indi.
Lai izņemtu indi, lietojot iekšķīgi, izmantojiet: 1) kuņģa skalošanu, 2) vemšanas izraisīšanu, 3) zarnu skalošanu.
Kuņģa skalošana. Caur biezu cauruli kuņģī ievada 200-300 ml silts ūdens vai izotonisks NaCl šķīdums; tad šķidrums tiek noņemts. Šo manipulāciju atkārto, līdz mazgāšanas ūdens kļūst tīrs.
Kuņģa skalošana ir iespējama arī pacienta bezsamaņā, bet pēc iepriekšējas intubācijas. Kuņģa skalošanu var norādīt arī 6-12 stundas pēc saindēšanās, jo toksiskas vielas var uzkavēties kuņģī vai izdalīties kuņģa lūmenā (morfīns, etilspirts).
izraisot vemšanu- mazāk efektīva metode kuņģa atbrīvošana. Vemšana visbiežāk rodas refleksīvi. Vemšanas izraisīšana ir kontrindicēta pacienta bezsamaņā, saindēšanās gadījumā ar kodīgiem šķidrumiem (skābēm, sārmiem), konvulsīvām indēm (krampji var pastiprināties), benzīnu, petroleju ("ķīmiskās pneimonijas" draudi).
Zarnu skalošana (skalošana). veic, ievadot perorāli vai ievadot kuņģī caur zondi 1-2 litrus polietilēnglikola šķīduma 1 stundu (polietilēnglikols darbojas kā osmotisks caurejas līdzeklis). Piešķirt arī Na 2 SO 4 vai MgSO 4 iekšpusē. Saindēšanās gadījumā ar taukos šķīstošām vielām vazelīna eļļu izmanto kā caurejas līdzekli (kuņģa-zarnu traktā tā neuzsūcas).
Injicē, lai neitralizētu indes pretlīdzekļi, kas fizikāli ķīmiskās mijiedarbības dēļ inaktivē toksiskas vielas. aktivētā ogle adsorbē daudzas toksiskas vielas: alkaloīdus (morfīnu, atropīnu), barbiturātus, fenotiazīnus, tricikliskos antidepresantus, NSPL, dzīvsudraba savienojumus utt. Ūdenī atšķaidītu aktīvās ogles pulveri ievada kuņģī ar ātrumu 1 g/kg 300-400 ml. ūdens un pēc kāda laika tiek noņemts.
Aktivētā ogle ir neefektīva un netiek izmantota saindēšanai ar spirtiem (etil, metil), skābēm, sārmiem, cianīdiem.
Kālija permanganāts(KmnO 4) ir izteiktas oksidējošas īpašības. Saindēšanās ar alkaloīdiem kuņģī ievada kālija permanganāta šķīdumu 1:5000.
Tanīna šķīdums 0,5% (vai stipra tēja) veido nestabilus kompleksus ar alkaloīdiem un metālu sāļiem. Pēc tanīna šķīduma ievadīšanas kuņģī šķīdums nekavējoties jāizņem.
Saindēšanās gadījumā ar dzīvsudraba, arsēna, bismuta sāļiem iekšķīgi ievada 50 ml 5% šķīduma. unitiol.
Sudraba saindēšanās gadījumā ar nitrātiem kuņģi mazgā ar 2% galda sāls šķīdumu; veidojas netoksisks sudraba hlorīds.
Saindēšanās gadījumā ar šķīstošiem bārija sāļiem kuņģi mazgā ar 1% nātrija sulfāta šķīdumu; veidojas nešķīstošs bārija sulfāts.
indes parenterāla ievadīšana. Subkutāni ievadot toksisku zāļu devu, lai samazinātu tās uzsūkšanos, injekcijas vietā tiek uzklāts aukstums, injicē 0,3 ml 0,1% adrenalīna šķīduma. Kad inde tiek injicēta ekstremitātē virs injekcijas, tiek uzlikta žņaugs, kas tiek atbrīvota ik pēc 15 minūtēm, lai netiktu traucēta asinsrite ekstremitātē. Subkutāni vai intramuskulāri ievadot kalcija hlorīda (CaCl 2) šķīdumu, lai novērstu audu nekrozi, injekcijas vietu nogriež ar 2% Na 2 SO 4 šķīdumu (veidojas nešķīstošs kalcija sulfāts).
Neatkarīgi no indīgās vielas visu akūtu saindēšanās gadījumu ārstēšana tiek veikta saskaņā ar šādiem principiem:
1. Dzīvības funkciju novērtēšana un konstatēto traucējumu korekcija.
2. Apturot indes iekļūšanu organismā.
3. Neabsorbētas indes izvadīšana.
4. Antidotu lietošana.
5. Absorbētās indes izņemšana.
6. Simptomātiska terapija.
1. Stāvokļa novērtējums tiek veikts pēc algoritma "ABCD".
"A" - caurlaidības atjaunošana elpceļi.
"B" - efektīva ventilācija. Ja nepieciešams, veic papildu ventilāciju vai, ja nepieciešams, mākslīgo plaušu ventilāciju (ALV) caur endotraheālo caurulīti.
"C" - asinsrites novērtējums. Novērtējiet ādas krāsu, asinsspiedienu (BP), sirdsdarbības ātrumu (HR), piesātinājumu (SpO 2), elektrokardiogrāfiju (EKG), diurēzi. Tiek veikta vēnu kateterizācija un urīna katetra uzstādīšana, ja nepieciešams, atbilstoša medicīniskā korekcija.
"D" ir apziņas līmeņa novērtējums. Apziņas nomākums ir visizplatītākā saindēšanās komplikācija. Apziņas nomākuma gadījumā ir jāveic trahejas intubācija, jo to bieži apvieno ar elpošanas nomākumu. Turklāt klepus un rīstīšanās refleksu kavēšana var izraisīt aspirācijas attīstību.
Izteikta uzbudinājuma, krampju klātbūtnei nepieciešama arī medicīniska ārstēšana.
Apziņas traucējumu klātbūtnē ir jāveic diferenciāldiagnoze ar CNS traumām, hipoglikēmiju, hipoksēmiju, hipotermiju, CNS infekcijām, pat ja diagnoze ir acīmredzama.
"E" - pacienta stāvokļa un veikto darbību atbilstības pārvērtēšana. To veic sistemātiski pēc katras manipulācijas.
2. Novērš indes iekļūšanu organismā veic pirmās palīdzības sniegšanas posmā. Nepieciešams:
Izņemiet cietušo no atmosfēras, kas izraisīja saindēšanos;
Ja inde nokļūst caur ādu (benzīns, FOS), nomazgājiet ādu ar tekošu ūdeni un ziepēm. (Saindēšanās gadījumā ar FOS ādu var apstrādāt ar 2-3% amonjaka šķīdumu vai 5% cepamās sodas (nātrija bikarbonāta) šķīdumu; pēc tam ar 70% etilspirtu un vēlreiz ar tekošu ūdeni un ziepēm). Jāizvairās no ādas berzes.
Ja inde nokļuvusi uz acu gļotādas, ieteicams acis izskalot ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu.
3. Neabsorbētas indes izvadīšana. Galvenais indes izvadīšanas veids no kuņģa-zarnu trakta ir kuņģa skalošana. Savukārt saindēšanās gadījumā ar sēnēm, ogām, zālēm lielu tablešu veidā, sākotnēji (pirms kuņģa skalošanas) vēlams izraisīt vemšanu (ja tādas nebija), uzspiežot uz mēles sakni, lai izņemtu lielas. fragmenti. Kontrindikācijas refleksīvai vemšanas ierosināšanai: saindēšanās ar vielām, kas bojā gļotādu, konvulsīvā gatavība un krampji, apziņas traucējumi un koma.
Kuņģa skalošana ir obligāta medicīniskās aprūpes sastāvdaļa, kuņģis tiek mazgāts neatkarīgi no indes iedarbības perioda. Absolūtās kontrindikācijas priekš šī metode Nē. Saindēšanās gadījumā ar dažām indēm mazgāšanas procedūrai ir daži ierobežojumi. Tātad saindēšanās gadījumā ar cauterizing indēm mazgāšana iespējama tikai pirmajā stundā, jo. nākotnē šī procedūra var izraisīt kuņģa-zarnu trakta perforāciju. Saindēšanās gadījumā ar barbiturātiem pirmajās 2-3 stundās tiek veikta kuņģa skalošana, pēc tam samazinās gludo muskuļu tonuss, var atvērties sirds sfinkteris un regurgitācija, tāpēc turpmāk tiek veikta tikai kuņģa satura atsūkšana. .
Pacientiem bezsamaņā pēc trahejas intubācijas veic kuņģa skalošanu, jo. aspirācija ir iespējama. Skalošana tiek veikta caur zondi, kuras iestatīšana tiek veikta mutiski, kas ļauj izmantot biezāku zondi. Stāvēšanas dziļumu nosaka attālums no zobu malas līdz xiphoid procesam. Mazgāšanai izmanto vēsu krāna ūdeni, viens šķidruma tilpums pieaugušajiem nepārsniedz 600 ml, bērniem līdz 1 gada vecumam - 10 ml / kg, pēc 1 gada - 10 ml / kg + 50 ml katru nākamo gadu. Kuņģa saturs tiek notecināts un nosūtīts toksikoloģiskai izmeklēšanai. Kopējais šķidruma tilpums ir< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Pēc kuņģa skalošanas tas jāinjicē kuņģī ar orbents: aktīvā ogle - 0,5-1,0 / kg pulvera veidā. Aktivētās ogles atkārtota iecelšana tiek veikta ar mērķi pārtraukt enterohepātisko cirkulāciju.
Kopā ar oglēm parasti ieteicams caurejas līdzekļi- vazelīna eļļa 0,5-1 ml / kg, var izmantot 10-20% magnija šķīdumu devā 250 mg / kg To nepieciešamība ir saistīta ar to, ka sorbents saista toksīnu tikai 2-2,5 stundas, un pēc tam atkal atdalās, tāpēc ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk izņemt šo kompleksu. Kontrindikācijas caurejas līdzekļu iecelšanai: saindēšanās ar dzelzs preparātiem, alkohols, peristaltikas trūkums, nesen veiktas zarnu operācijas.
Lai izvadītu no zarnām neuzsūkto indi, ir iespējams veikt zarnu skalošana, iestatot augstas sifona klizmas.
4. Specifiska (farmakoloģiskā) antidota terapija.
Indes radikālu neitralizāciju un tās darbības seku likvidēšanu daudzos gadījumos var panākt ar pretlīdzekļu palīdzību. Pretlīdzeklis ir zāles, kas var novērst vai vājināt ksenobiotikas specifisko iedarbību, to imobilizējot (piemēram, ar helātus veidojošiem līdzekļiem), samazinot indes iekļūšanu efektorreceptoros, samazinot tās koncentrāciju (piemēram, ar adsorbentiem) vai pretdarbojoties. receptoru līmenī (piemēram, ar farmakoloģiskiem antagonistiem). Universāla antidota nav (izņēmums ir aktīvā ogle - nespecifisks sorbents).
Nelielam skaitam toksisku vielu pastāv specifiski pretlīdzekļi. pretlīdzekļu lietošana ir tālu no droša pasākuma, daži no tiem izraisa nopietnas nevēlamas reakcijas tādēļ antidotu izrakstīšanas riskam jābūt salīdzināmam ar tā lietošanas ietekmi.
Izrakstot pretlīdzekli, jāvadās pēc pamatprincipa – to lieto tikai tad, ja ir klīniskās pazīmes saindēšanās ar vielu, kurai šis pretlīdzeklis ir paredzēts.
Antidotu klasifikācija:
1) Ķīmiskie (toksikotropie) antidoti ietekmēt vielas fizikāli ķīmisko stāvokli kuņģa-zarnu traktā (aktivētā ogle) un ķermeņa humorālo vidi (unitiols).
2) Bioķīmiskais (toksikokinētiskais) pretlīdzeklis s nodrošināt labvēlīgas izmaiņas toksisko vielu vielmaiņā organismā vai bioķīmisko reakciju virzienu, kurā tās piedalās, neietekmējot pašas toksiskās vielas fizikāli ķīmisko stāvokli (holīnesterāzes reaktivatori saindēšanās gadījumā ar FOS, metilēnzils saindēšanās gadījumā ar methemoglobīna veidotāji, etanols saindēšanās ar metanolu gadījumā).
3) Farmakoloģiskie (simptomātiskie) antidoti renderēt terapeitiskais efekts sakarā ar farmakoloģisko antagonismu ar toksīna iedarbību uz to pašu funkcionālās sistēmas organisms (atropīns saindēšanās gadījumā ar fosfororganiskajiem savienojumiem (FOS), prozerīns saindēšanās gadījumā ar atropīnu).
4) Antitoksiskā imūnterapija saņēma vislielāko izplatību saindēšanās ar dzīvnieku indēm ārstēšanai antitoksiskā seruma veidā (pretčūsku - "antigyurza", "anticobra", daudzvērtīgais pretčūsku serums; anti-karakurts; imūnserums pret digitalis preparāti (digitalis antidots)).
Pretlīdzekļu terapija saglabā savu efektivitāti tikai akūtas saindēšanās agrīnajā, toksikogēnajā fāzē, kuras ilgums ir atšķirīgs un atkarīgs no dotās toksiskās vielas toksikokinētiskajām īpašībām. Pretlīdzekļu terapijai ir nozīmīga loma neatgriezenisku stāvokļu profilaksē akūtu saindēšanās gadījumā, taču tai nav terapeitiskas iedarbības to attīstības laikā, īpaši šo slimību somatogēnajā fāzē. Antidota terapija ir ļoti specifiska, tāpēc to var izmantot tikai tad, ja ir ticama šāda veida akūtas intoksikācijas klīniska un laboratoriska diagnoze.
5. Absorbētās indes izņemšana tiek veikta, nostiprinot dabisko un mākslīgo ķermeņa detoksikāciju, kā arī ar pretindes detoksikācijas palīdzību.
Dabiskās detoksikācijas stimulēšana panāk, stimulējot izdalīšanos, biotransformāciju un imūnsistēmas aktivitāti.
Terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir apturēt toksisko vielu iedarbību un to izvadīšanu no organisma akūtas saindēšanās toksikogēnajā fāzē, iedala šādās grupās: dabisko attīrīšanās procesu pastiprināšanas metodes, mākslīgās detoksikācijas metodes un pretindes detoksikācijas metodes.
Galvenās ķermeņa detoksikācijas metodes.
Metodes ķermeņa dabiskās detoksikācijas uzlabošanai:
kuņģa skalošana;
zarnu tīrīšana;
piespiedu diurēze;
terapeitiskā hiperventilācija.
Ķermeņa mākslīgās detoksikācijas metodes
intrakorporāls:
ekstrakorporāls:
peritoneālā dialīze;
zarnu dialīze;
kuņģa-zarnu trakta adsorbcija.
hemodialīze;
hemosorbcija;
plazmassorbcija;
limforeja un limfosorbcija;
asins aizstāšana;
plazmaferēze.
Antidota detoksikācijas metodes:
kontakta darbība;
parenterāla darbība;
ķīmiskie pretlīdzekļi:
bioķīmiskais:
farmakoloģiskie antagonisti.
Ķermeņa dabiskās detoksikācijas uzlabošanas metodes.
Kuņģa-zarnu trakta attīrīšana. Vemšanas rašanos dažu veidu akūtas saindēšanās gadījumā var uzskatīt par aizsardzības reakcijaķermeni, lai izvadītu toksisko vielu. Šo ķermeņa dabiskās detoksikācijas procesu var mākslīgi pastiprināt, izmantojot vemšanas līdzekļus, kā arī kuņģa skalošanu caur zondi. Kopš seniem laikiem neviena no šīm metodēm nav sastapusi nopietnus iebildumus perorālās saindēšanās gadījumos. Tomēr ir situācijas, kas rada zināmus ierobežojumus ārkārtas kuņģa iztukšošanas metodēm.
Saindēšanās gadījumā ar kodīgiem šķidrumiem spontāna vai mākslīgi izraisīta vemšana nav vēlama, jo atkārtota skābes vai sārma iziešana caur barības vadu var palielināt tā apdeguma pakāpi. Pastāv vēl viens drauds, kas palielina cauterizing šķidruma aspirācijas iespējamību un smagu elpceļu apdegumu. Komas stāvoklī ievērojami palielinās arī kuņģa satura aspirācijas iespēja vemšanas laikā.
No šīm komplikācijām var izvairīties, mazgājot kuņģi. Komas gadījumā pēc trahejas intubācijas jāveic kuņģa skalošana, kas pilnībā novērš vemšanas aspirāciju. Kuņģa skalošanas zondes ieviešanas risks saindēšanās gadījumā ar kodīgiem šķidrumiem ir ievērojami pārspīlēts.
Dažos gadījumos kuņģa skalošana tiek atteikta, ja kopš indes uzņemšanas ir pagājis daudz laika. Taču, ja kuņģi nemazgāja, tad autopsijā, arī pēc ilgu laiku pēc saindēšanās (2-3 dienas) zarnās tiek konstatēts ievērojams daudzums indes. Smagas saindēšanās gadījumā ar narkotiskajām indēm, pacientiem atrodoties bezsamaņā vairākas dienas, ieteicams kuņģi mazgāt ik pēc 4-6 stundām.Šīs procedūras nepieciešamība tiek skaidrota ar toksiskās vielas atkārtotu iekļūšanu kuņģī no plkst. zarnas reversās peristaltikas un pylorus parēzes rezultātā.
Metodes vērtība ir ļoti liela, īpaši, ārstējot akūtu perorālu saindēšanos ar ļoti toksiskiem savienojumiem, piemēram, hlorētiem ogļūdeņražiem (FOS). Smagas saindēšanās gadījumā ar šīm zālēm praktiski nav kontrindikāciju ārkārtas kuņģa skalošanai ar zondes metodi, un tā jāatkārto ik pēc 3-4 stundām, līdz kuņģis ir pilnībā attīrīts no indēm. Pēdējo var noteikt, izmantojot konsekventu mazgāšanas šķidruma laboratorijas ķīmisko analīzi. Saindēšanās gadījumā ar miegazālēm, ja trahejas intubācija pirmshospitalijas stadijā kāda iemesla dēļ nav iespējama, kuņģa skalošana jāatliek uz slimnīcu, kur var veikt abus pasākumus.
Pēc kuņģa skalošanas ieteicams iekšķīgi ievadīt dažādus adsorbentus vai caureju veicinošus līdzekļus, lai paātrinātu toksiskās vielas izkļūšanu caur kuņģa-zarnu traktu. Pret sorbentu lietošanu principiālu iebildumu nav, aktīvo ogli (50-80 g) parasti lieto kopā ar ūdeni (100-150 ml) šķidras suspensijas veidā. Citas zāles nedrīkst lietot kopā ar akmeņoglēm, jo tās tiks sorbētas un inaktivēs viena otru. Caurejas līdzekļu lietošana bieži ir apšaubāma, jo tie neiedarbojas pietiekami ātri, lai novērstu lielas indes uzsūkšanos. Turklāt saindēšanās gadījumā ar narkotiskām vielām, sakarā ar būtisku zarnu motilitātes samazināšanos, caurejas līdzekļi nedod vēlamo rezultātu. Labvēlīgāka ir vazelīna eļļas (100-150 ml) lietošana kā caurejas līdzeklis, kas neuzsūcas zarnās un aktīvi saista taukos šķīstošās toksiskās vielas, piemēram, dihloretānu.
Tādējādi caurejas līdzekļu lietošanai nav neatkarīga vērtība kā ķermeņa paātrinātas detoksikācijas metode.
Uzticamāks veids, kā attīrīt zarnas no toksiskām vielām, ir tās mazgāšana ar tiešu zondēšanu un īpašu šķīdumu ievadīšana (zarnu skalošana). Šo procedūru var izmantot kā sākumposmu turpmākai zarnu dialīzei. Šajā detoksikācijas metodē zarnu gļotāda pilda dabiskās dialīzes membrānas lomu. Ir ierosinātas daudzas dialīzes metodes gremošanas trakts, ieskaitot kuņģa dialīzi (pastāvīga kuņģa skalošana caur dubultlūmena zondi), dialīzi caur taisnās zarnas u.c.
piespiedu diurēzes metode . 1948. gadā dāņu ārsts Olsons ierosināja metodi akūtas saindēšanās ārstēšanai ar miegazālēm, intravenozi injicējot lielu daudzumu izotonisku šķīdumu vienlaikus ar dzīvsudraba diurētiskiem līdzekļiem. Bija palielināta diurēze līdz 5 litriem dienā un samazināts komas ilgums. Metode ir kļuvusi plaši izplatīta klīniskajā praksē kopš pagājušā gadsimta piecdesmito gadu beigām. Asins sārmināšana arī palielina barbiturātu izdalīšanos no organisma. Neliela arteriālo asiņu pH maiņa uz sārmainu pusi palielina barbiturātu saturu plazmā un nedaudz samazina to koncentrāciju audos. Šīs parādības ir saistītas ar barbiturātu molekulu jonizāciju, kas izraisa to caurlaidības samazināšanos caur šūnu membrānām saskaņā ar "nejonu difūzijas" likumu. Klīniskajā praksē urīna sārmināšanu rada intravenoza ievadīšana nātrija bikarbonāts, nātrija laktāts vai trisamīns.
Ūdens slodzes un urīna sārmināšanas terapeitiskais efekts smagas saindēšanās gadījumā ir ievērojami samazināts nepietiekama diurēzes ātruma dēļ paaugstinātas antidiurētiskā hormona sekrēcijas, hipovolēmijas un hipotensijas dēļ. Lai samazinātu reabsorbciju, t.i., veicinātu filtrāta ātrāku izkļūšanu caur nefronu un tādējādi palielinātu diurēzi un toksisko vielu izvadīšanu no organisma, papildus jāievada diurētikas, kas ir aktīvāki un drošāki par dzīvsudrabu. Šos mērķus vislabāk sasniedz osmotiskie diurētiskie līdzekļi.
Salurētisko līdzekļu grupai piederošā un 100-150 mg devā lietotā medikamenta furosemīda (lasix) diurētiskās iedarbības efektivitāte ir salīdzināma ar osmotisko diurētisko līdzekļu iedarbību, tomēr, lietojot atkārtoti, ievērojami samazinās ir iespējami elektrolīti, īpaši kālijs.
Piespiedu diurēzes metode ir diezgan universāla metode dažādu toksisku vielu paātrinātai izvadīšanai no organisma, kas izdalās no organisma ar urīnu. Tomēr notiekošās diurētisko līdzekļu terapijas efektivitāte samazinās, jo daudzas ķīmiskas vielas ir cieši saistītas ar olbaltumvielām un asins lipīdiem.
Jebkura piespiedu diurēzes metode ietver trīs galvenos posmus:
sākotnējā ūdens slodze,
ātra diurētisko līdzekļu ievadīšana
elektrolītu šķīdumu aizstāšanas infūzija.
Metodes īpatnība ir tāda, ka, lietojot vienādu diurētisko līdzekļu devu, tiek panākts lielāks diurēzes ātrums (līdz 20-30 ml/min), jo intensīvāka šķidruma ievadīšana tiek sasniegta laikā, kad diurētisko līdzekļu koncentrācija asinīs ir visaugstākā. .
Lielais piespiedu diurēzes ātrums un lielais apjoms, sasniedzot 10-20 litrus urīna dienā, ir pilns ar iespējamu plazmas elektrolītu ātras “izskalošanas” risku no organisma.
Jāņem vērā, ka stingra ievadītā un izvadītā šķidruma uzskaite, hematokrīta un centrālā venozā spiediena noteikšana ļauj viegli kontrolēt organisma ūdens bilanci ārstēšanas process neskatoties uz augsto diurēzes ātrumu. Piespiedu diurēzes metodes komplikācijas (hiperhidratācija, hipokaliēmija, hipohlorēmija) ir saistītas tikai ar tās lietošanas tehnikas pārkāpumu. Ilgstoši lietojot (vairāk nekā 2 dienas), lai izvairītos no caurdurta vai kateterizēta asinsvada tromboflebīta, ieteicams lietot subklāviskā vēna.
Piespiedu diurēzes metode ir kontrindicēta intoksikāciju gadījumā, ko sarežģī akūta sirds un asinsvadu mazspēja (pastāvīgs kolapss, asinsrites traucējumi II-III pakāpe), kā arī nieru darbības traucējumu gadījumā (oligūrija, azotēmija, paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs), kas saistīts ar mazs filtrēšanas tilpums. Tā paša iemesla dēļ pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem, piespiedu diurēzes metodes efektivitāte ir ievērojami samazināta.
Organisma dabisko detoksikācijas procesu pastiprināšanas metodes ietver ārstniecisko hiperventilāciju, ko var izraisīt ogļhidrātu ieelpošana vai pacienta pieslēgšana pie mākslīgās elpināšanas aparāta. Metode tiek uzskatīta par efektīvu akūtā saindēšanās gadījumā ar toksiskām vielām, kuras lielā mērā tiek izvadītas no organisma caur plaušām.
Klīniskajos apstākļos šīs detoksikācijas metodes efektivitāte ir pierādīta akūtā saindēšanās ar oglekļa disulfīdu (līdz 70% no tā izdalās caur plaušām), hlorēto ogļūdeņražu un oglekļa monoksīda gadījumā. Tomēr tā lietošanu būtiski ierobežo fakts, ka ilgstoša hiperventilācija nav iespējama, jo attīstās asins gāzes sastāva (hipokapnija) un skābju-bāzes līdzsvara (elpošanas alkalozes) pārkāpums.
Lekcijas numurs 34.
Akūtas saindēšanās ārstēšanas pamatprincipi zāles.
Terapeitiskos pasākumus, kuru mērķis ir apturēt toksisko vielu iedarbību un izvadīt tās no organisma akūtas saindēšanās toksikogēnajā fāzē, iedala šādās grupās: dabisko attīrīšanās procesu pastiprināšanas metodes, mākslīgās detoksikācijas metodes un pretindes detoksikācijas metodes.
Galvenās ķermeņa detoksikācijas metodes.
1. Metodes ķermeņa dabiskās detoksikācijas uzlabošanai:
Kuņģa skalošana;
Attīrīšana;
piespiedu diurēze;
Terapeitiskā hiperventilācija.
2. Ķermeņa mākslīgās detoksikācijas metodes
· intrakorporāls:
peritoneālā dialīze;
zarnu dialīze;
Kuņģa-zarnu trakta sorbcija.
· ekstrakorporāls:
Hemodialīze;
hemosorbcija;
Plazmasorbcija;
Limforeja un limfosorbcija;
Asins nomaiņa;
Plazmaferēze.
3. Antidota detoksikācijas metodes:
· ķīmiskie pretlīdzekļi:
kontakta darbība;
Parenterāla darbība;
· bioķīmiskais:
farmakoloģiskie antagonisti.
Ķermeņa dabiskās detoksikācijas uzlabošanas metodes.
Kuņģa-zarnu trakta attīrīšana. Vemšanas rašanos dažu veidu akūtu saindēšanos var uzskatīt par ķermeņa aizsargreakciju, kuras mērķis ir izvadīt toksisku vielu. Šo ķermeņa dabiskās detoksikācijas procesu var mākslīgi pastiprināt, izmantojot vemšanas līdzekļus, kā arī kuņģa skalošanu caur zondi. Kopš seniem laikiem neviena no šīm metodēm nav sastapusi nopietnus iebildumus perorālās saindēšanās gadījumos. Tomēr ir situācijas, kas rada zināmus ierobežojumus ārkārtas kuņģa iztukšošanas metodēm.
Saindēšanās gadījumā ar kodīgiem šķidrumiem spontāna vai mākslīgi izraisīta vemšana nav vēlama, jo atkārtota skābes vai sārma iziešana caur barības vadu var palielināt tā apdeguma pakāpi. Pastāv vēl viens drauds, kas palielina kaustiskā šķidruma aspirācijas iespējamību un smagu elpceļu apdegumu. Komas stāvoklī ievērojami palielinās arī kuņģa satura aspirācijas iespēja vemšanas laikā.
No šīm komplikācijām var izvairīties, mazgājot kuņģi. Komas gadījumā pēc trahejas intubācijas jāveic kuņģa skalošana, kas pilnībā novērš vemšanas aspirāciju. Kuņģa skalošanas zondes ieviešanas risks saindēšanās gadījumā ar kodīgiem šķidrumiem ir ievērojami pārspīlēts.
Dažos gadījumos kuņģa skalošana tiek atteikta, ja kopš indes uzņemšanas ir pagājis daudz laika. Taču, ja kuņģis netika mazgāts, tad autopsijā pat pēc ilgāka laika pēc saindēšanās (2-3 dienas) zarnās tiek konstatēts ievērojams indes daudzums. Smagas saindēšanās gadījumā ar narkotiskajām indēm, pacientiem atrodoties bezsamaņā vairākas dienas, ieteicams kuņģi mazgāt ik pēc 4-6 stundām.Šīs procedūras nepieciešamība tiek skaidrota ar toksiskās vielas atkārtotu iekļūšanu kuņģī no plkst. zarnas reversās peristaltikas un pīlora parēzes rezultātā.
Metodes vērtība ir ļoti liela, īpaši, ārstējot akūtu perorālu saindēšanos ar ļoti toksiskiem savienojumiem, piemēram, hlorētiem ogļūdeņražiem (FOS). Smagas saindēšanās gadījumā ar šīm zālēm praktiski nav kontrindikāciju ārkārtas kuņģa skalošanai ar zondes metodi, un tā jāatkārto ik pēc 3-4 stundām, līdz kuņģis ir pilnībā attīrīts no indēm. Pēdējo var noteikt, izmantojot konsekventu mazgāšanas šķidruma laboratorijas ķīmisko analīzi. Saindēšanās gadījumā ar miegazālēm, ja kāda iemesla dēļ trahejas intubācija pirmsslimnīcas stadijā nav iespējama, kuņģa skalošana jāatliek uz slimnīcu, kur var veikt abus pasākumus.
Pēc kuņģa skalošanas ieteicams iekšķīgi ievadīt dažādus adsorbentus vai caureju veicinošus līdzekļus, lai paātrinātu toksiskās vielas izkļūšanu caur kuņģa-zarnu traktu. Pret sorbentu lietošanu principiālu iebildumu nav, aktīvo ogli (50-80 g) parasti lieto kopā ar ūdeni (100-150 ml) šķidras suspensijas veidā. Citas zāles nedrīkst lietot kopā ar akmeņoglēm, jo tās tiks sorbētas un inaktivēs viena otru. Caurejas līdzekļu lietošana bieži ir apšaubāma, jo tie neiedarbojas pietiekami ātri, lai novērstu lielas indes uzsūkšanos. Turklāt saindēšanās gadījumā ar narkotiskām vielām, sakarā ar būtisku zarnu motilitātes samazināšanos, caurejas līdzekļi nedod vēlamo rezultātu. Labvēlīgāka ir vazelīna eļļas (100-150 ml) lietošana kā caurejas līdzeklis, kas neuzsūcas zarnās un aktīvi saista taukos šķīstošās toksiskās vielas, piemēram, dihloretānu.
Tādējādi caurejas līdzekļu lietošanai nav neatkarīgas vērtības kā ķermeņa paātrinātas detoksikācijas metodei.
Uzticamāks veids, kā attīrīt zarnas no toksiskām vielām, ir tās mazgāšana ar tiešu zondēšanu un īpašu šķīdumu ievadīšana (zarnu skalošana). Šo procedūru var izmantot kā sākumposmu turpmākai zarnu dialīzei. Šajā detoksikācijas metodē zarnu gļotāda pilda dabiskās dialīzes membrānas lomu. Ir ierosinātas daudzas gremošanas trakta dialīzes metodes, tostarp kuņģa dialīze (pastāvīga kuņģa skalošana caur dubultlūmena caurulīti), dialīze caur taisnās zarnas utt.
piespiedu diurēzes metode . 1948. gadā dāņu ārsts Olsons ierosināja metodi akūtas saindēšanās ārstēšanai ar miegazālēm, intravenozi injicējot lielu daudzumu izotonisku šķīdumu vienlaikus ar dzīvsudraba diurētiskiem līdzekļiem. Bija palielināta diurēze līdz 5 litriem dienā un samazināts komas ilgums. Metode ir kļuvusi plaši izplatīta klīniskajā praksē kopš pagājušā gadsimta piecdesmito gadu beigām. Asins sārmināšana arī palielina barbiturātu izdalīšanos no organisma. Neliela arteriālo asiņu pH maiņa uz sārmainu pusi palielina barbiturātu saturu plazmā un nedaudz samazina to koncentrāciju audos. Šīs parādības ir saistītas ar barbiturātu molekulu jonizāciju, kas izraisa to caurlaidības samazināšanos caur šūnu membrānām saskaņā ar "nejonu difūzijas" likumu. Klīniskajā praksē urīna sārmināšanu rada, intravenozi ievadot nātrija bikarbonātu, nātrija laktātu vai trisamīnu.
Ūdens slodzes un urīna sārmināšanas terapeitiskais efekts smagas saindēšanās gadījumā ir ievērojami samazināts nepietiekama diurēzes ātruma dēļ paaugstinātas antidiurētiskā hormona sekrēcijas, hipovolēmijas un hipotensijas dēļ. Lai samazinātu reabsorbciju, t.i., veicinātu filtrāta ātrāku izkļūšanu caur nefronu un tādējādi palielinātu diurēzi un toksisko vielu izvadīšanu no organisma, papildus jāievada diurētikas, kas ir aktīvāki un drošāki par dzīvsudrabu. Šos mērķus vislabāk sasniedz osmotiskie diurētiskie līdzekļi.
Salurētisko līdzekļu grupai piederošā un 100-150 mg devā lietotā medikamenta furosemīda (lasix) diurētiskās iedarbības efektivitāte ir salīdzināma ar osmotisko diurētisko līdzekļu iedarbību, tomēr, lietojot atkārtoti, ievērojami samazinās ir iespējami elektrolīti, īpaši kālijs.
Piespiedu diurēzes metode ir diezgan universāla metode dažādu toksisku vielu paātrinātai izvadīšanai no organisma, kas izdalās no organisma ar urīnu. Tomēr notiekošās diurētisko līdzekļu terapijas efektivitāte samazinās, jo daudzas ķīmiskas vielas ir cieši saistītas ar olbaltumvielām un asins lipīdiem.
Jebkura piespiedu diurēzes metode ietver trīs galvenos posmus:
pirmsūdens slodze,
Ātra diurētiskā līdzekļa ievadīšana
Aizvietojoša elektrolītu šķīdumu infūzija.
Metodes īpatnība ir tāda, ka, lietojot vienādu diurētisko līdzekļu devu, tiek panākts lielāks diurēzes ātrums (līdz 20-30 ml/min), jo intensīvāka šķidruma ievadīšana tiek sasniegta laikā, kad diurētisko līdzekļu koncentrācija asinīs ir visaugstākā. .
Lielais piespiedu diurēzes ātrums un lielais apjoms, sasniedzot 10-20 litrus urīna dienā, ir pilns ar iespējamu plazmas elektrolītu ātras “izskalošanas” risku no organisma.
Jāņem vērā, ka stingra ievadītā un izvadītā šķidruma uzskaite, hematokrīta un centrālā venozā spiediena noteikšana ļauj viegli kontrolēt. ūdens bilanciķermenis ārstēšanas laikā, neskatoties uz augsto diurēzes ātrumu. Piespiedu diurēzes metodes komplikācijas (hiperhidratācija, hipokaliēmija, hipohlorēmija) ir saistītas tikai ar tās lietošanas tehnikas pārkāpumu. Ilgstoši lietojot (vairāk nekā 2 dienas), lai izvairītos no caurdurta vai kateterizēta trauka tromboflebīta, ieteicams lietot subklāviju.
Piespiedu diurēzes metode ir kontrindicēta intoksikāciju gadījumā, ko sarežģī akūta sirds un asinsvadu mazspēja (pastāvīgs kolapss, asinsrites traucējumi II-III pakāpe), kā arī nieru darbības traucējumu gadījumā (oligūrija, azotēmija, paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs), kas saistīts ar mazs filtrēšanas tilpums. Tā paša iemesla dēļ pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem, piespiedu diurēzes metodes efektivitāte ir ievērojami samazināta.
Organisma dabisko detoksikācijas procesu pastiprināšanas metodes ietver ārstniecisko hiperventilāciju, ko var izraisīt ogļhidrātu ieelpošana vai pacienta pieslēgšana pie mākslīgās elpināšanas aparāta. Metode tiek uzskatīta par efektīvu akūtā saindēšanās gadījumā ar toksiskām vielām, kuras lielā mērā tiek izvadītas no organisma caur plaušām.
Klīniskajos apstākļos šīs detoksikācijas metodes efektivitāte ir pierādīta akūtā saindēšanās ar oglekļa disulfīdu (līdz 70% no tā izdalās caur plaušām), hlorēto ogļūdeņražu un oglekļa monoksīda gadījumā. Tomēr tā lietošanu būtiski ierobežo fakts, ka ilgstoša hiperventilācija nav iespējama, jo attīstās asins gāzes sastāva (hipokapnija) un skābju-bāzes līdzsvara (elpošanas alkalozes) pārkāpums.
Ķermeņa mākslīgās detoksikācijas metodes.
Starp ķermeņa mākslīgās detoksikācijas metodēm var izdalīt trīs fundamentālas parādības, uz kurām tās balstās: dialīze, sorbcija un aizstāšana.
Dialīze (no grieķu valodas dialīze - sadalīšana, atdalīšana) - zemas molekulmasas vielu atdalīšana no koloidālu un augstas molekulmasas vielu šķīdumiem, pamatojoties uz puscaurlaidīgo membrānu īpašību izlaist zemas molekulmasas vielas un jonus, kas atbilst to porām ( līdz 50 nm) un saglabā koloidālās daļiņas un makromolekulas. Dializētais šķidrums ir jāatdala no tīra šķīdinātāja (dialīzes šķīduma) ar atbilstošu membrānu, caur kuru mazās molekulas un joni difundē šķīdinātājā saskaņā ar vispārējās difūzijas likumiem un, diezgan bieži mainot to, tiek gandrīz pilnībā noņemti. no dialīzes šķidruma.
Kā daļēji caurlaidīgas membrānas tiek izmantotas dabiskās membrānas (serozās membrānas) un mākslīgās sintētiskās membrānas (celofāns, kuprofāns utt.). Dažādu vielu spēju iekļūt caur šo membrānu porām sauc par dializējamību.
Sorbcija (no latīņu valodas sorbeo - es absorbē) - gāzu, tvaiku vai šķīdumu molekulu absorbcija ar cietas vai šķidruma virsmu. Ķermeni, uz kura virsmas notiek sorbcija, sauc par adsorbentu (sorbentu), adsorbētās vielas - adsorbātu (adsorbātu).
Pamatā tiek novērota fizikālā adsorbcija, kurā vielas – adsorbāta molekulas saglabā savu struktūru. Ķīmiskās adsorbcijas laikā veidojas jauns virsmas ķīmiskais savienojums. Adsorbcija notiek dažādu spēku ietekmē: van der Vāls, ūdeņradis, jonu, helātu. Veidotās saites veids un tās enerģija nosaka visa kompleksa disociācijas konstanti.
Galveno adsorbcijas procesu asins plazmā veic van der Vālsa spēki, kuriem nav specifiskuma. Tāpēc olbaltumvielām ar lielāko kopējo virsmas laukumu ir vislielākās sorbcijas īpašības. kopējais laukums fāzes atdalīšana - 8200 µm 2 uz 1 µm 3 asiņu.
Ir bioloģiskie, augu un mākslīgie sorbenti. Gandrīz ekskluzīvs monopols bioloģiskās sorbcijas procesos pieder albumīnam.
aizstāšana - toksiskas vielas saturoša bioloģiskā šķidruma aizstāšanas process ar citu līdzīgu bioloģisko šķidrumu vai mākslīgo vidi, lai no organisma izvadītu toksiskas vielas.
Asins nolaišana, kas kopš neatminamiem laikiem pazīstama kā līdzeklis toksisko vielu koncentrācijas samazināšanai organismā, ar sekojošu zaudētā tilpuma aizstāšanu ar donora asinīm (asins aizstāšanas operācija), ir kļuvusi visizplatītākā. Pēdējos gados ir pieaugusi interese par izvadīšanu no organisma, lai attīrītu limfu (limforeju), kam seko elektrolītu un olbaltumvielu šķīdumu ieviešana, lai kompensētu to neizbēgamos zudumus.
Starp daudzajām ķermeņa ekstrarenālās attīrīšanas metodēm peritoneālā dialīze uzskatīts par vienkāršāko un visplašāk pieejamo. Jau 1924. gadā Ginters pierādīja iespēju no asinīm izvadīt toksiskas vielas, mazgājot vēdera dobumu. Drīz šī metode tika piemērota klīnikā. Tomēr peritonīta attīstības risks, ko atzīmēja daudzi pētnieki, ilgu laiku neļāva plaši izmantot šo ķermeņa detoksikācijas metodi.
Ir divu veidu peritoneālā dialīze - nepārtraukta un intermitējoša. Difūzijas apmaiņas mehānismi abās metodēs ir vienādi, tie atšķiras tikai izpildes tehnikā. Nepārtraukta dialīze tiek veikta caur diviem katetriem, kas ievietoti vēdera dobumā. Šķidrumu injicē caur vienu katetru un izņem caur otru. Intermitējošā metode sastāv no periodiskas vēdera dobuma piepildīšanas ar īpašu šķīdumu, kura tilpums ir aptuveni 2 litri, kas tiek noņemts pēc iedarbības. Dialīzes metode balstās uz to, ka vēderplēvei ir pietiekami liela virsma (apmēram 20 000 cm 2), kas ir puscaurlaidīga membrāna.
Vislielāko toksisko vielu klīrensu iegūst hipertoniskās dialīzes šķīdumos (350-850 mosm/l), pateicoties to radītajai ultrafiltrācijai ar šķidruma plūsmas virzienu (5-15 ml/min) uz vēderplēves dobumu (“osmotiskais slazds”). ”). Saskaņā ar histoloģiskiem datiem šie hipertoniskie šķīdumi neizraisa vēderplēves hidropiju un netraucē tajā notiekošos mikrocirkulācijas procesus.
Saindēšanās gadījumā ar barbiturātiem un citām toksiskām vielām, kurām piemīt skābju īpašības, optimāls ir hipertoniskās dialīzes šķīdums (350-850 mosm / l) ar sārmainu pH (7,5-8,4).
Lai izvadītu no organisma hlorpromazīnu un citas toksiskas vielas, kurām piemīt vājas bāzes īpašības, labāk izmantot dialīzes šķīdumus ar paaugstinātu osmotisko spiedienu (350-750 mosm/l) ar nedaudz skābu pH (7,1-7,25), kas rada arī "jonu slazdu" efektu.
Ja dialīzes šķīdumam pievieno albumīnu, barbiturātu un hlorpromazīna klīrenss palielinās proporcionāli šo vielu saistīšanās koeficientiem ar asins olbaltumvielām. Tas ir saistīts ar lielu molekulāro olbaltumvielu kompleksu veidošanos. Šādas "molekulārās lamatas" efekts rodas, kad vēdera dobums eļļas šķīdumi, kas saista taukos šķīstošās indes (lipīdu dialīze).
Klīniskajā praksē peritoneālā dialīze tiek veikta kā ārkārtas detoksikācijas pasākums jebkura veida akūtas "eksogēnas" saindēšanās gadījumā, ja tiek iegūts uzticams laboratorisks apstiprinājums ķīmiskas vielas toksiskas koncentrācijas klātbūtnei organismā.
Hemodialīze , kas veikta akūtas saindēšanās agrīnajā toksikogēnajā fāzē, lai izvadītu no organisma toksiskas vielas, kas izraisīja saindēšanos, tika saukta par "agrīnu hemodialīzi". Tās efektivitāte galvenokārt ir saistīta ar toksiskās vielas spēju brīvi nokļūt no asinīm caur dializatora celofāna membrānas porām dialīzes šķidrumā.
Pašlaik agrīna hemodialīze tiek plaši izmantota smagai saindēšanai ar barbiturātiem, savienojumiem smagie metāli, dihloretāns, metilspirts, etilēnglikols, FOS, hinīns un vairākas citas toksiskas vielas. Tajā pašā laikā ievērojami samazinās toksisko vielu koncentrācija asinīs, pārsniedzot konservatīvās terapijas līmeni, un uzlabojas pacientu klīniskais stāvoklis. Tas neļauj attīstīties daudziem smagas komplikācijas, kuras ir visvairāk kopīgs cēlonis letāli rezultāti.
Ir iespējams izmantot vienreizējās lietošanas dializatorus, kuru sagatavošanai darbam nepieciešams minimāls laiks (praktiski šūšanas laikā arteriovenozajā šuntā šādas ierīces vienmēr ir gatavas lietošanai).
Aparāta pieslēgšana pacientiem ar akūtu saindēšanos tiek veikta ar artēriju-vēnu metodi, izmantojot iepriekš iešūtu arteriovenozo šuntu viena apakšdelma apakšējā trešdaļā.
Kontrindikācija agrīnas hemodialīzes veikšanai, izmantojot šīs ierīces "mākslīgās nieres", ir pastāvīga asinsspiediena pazemināšanās zem 80-90 mm Hg. Art.
Klīniskajā praksē barbiturātu saindēšanās gadījumā visplašāk izmantota agrīnās hemodialīzes operācija: 1 stundu veicot hemodialīzi, no organisma izdalās tikpat daudz barbiturātu, cik patstāvīgi ar urīnu izdalās 25-30 stundu laikā.
70. gados tika izstrādāta vēl viena daudzsološa ekstrakorporālās mākslīgās detoksikācijas metode - adsorbcija svešas asiņu vielas uz cietās fāzes virsmas. Šī metode it kā ir mākslīgs analogs un papildinājums toksisko vielu adsorbcijas procesam, kas notiek uz ķermeņa makromolekulām. Jonu apmaiņas sveķi (jonu apmaiņas aparāti) un aktīvās ogles ir atraduši praktisku pielietojumu.
Adsorbentu virsma ir ļoti liela, parasti tā sasniedz 1000 cm 2 /g. Sorbācijas pakāpi nosaka divi faktori: molekulas polarizējamība un tās ģeometriskās īpašības.
Hemosorbcijas metodi saindēšanās ārstēšanai klīnikā 1965. gadā izmantoja grieķu ārsti Yatsisididrs. Viņi parādīja, ka kolonnas, kas pildītas ar aktīvo ogli, absorbē ievērojamu daudzumu barbiturātu asins perfūzijas laikā, kas ļāva izvest pacientus no koma. Kā hemosorbcijas negatīvā ietekme trombocītu skaita samazināšanās, pastiprināta asiņošana, drebuļi ar hipertermiju un samazināšanās. asinsspiediens pirmajās operācijas minūtēs.
Mūsu valstī ir veikta arī virkne eksperimentālu pētījumu, lai pētītu pašmāju zīmolu aktīvās ogles sorbcijas īpašības, selekciju un selektīvo sintēzi. Vislielākajā mērā optimālajām prasībām apmierina SKT-6a un IGI klases granulētās ogles ar īpašu pārklājumu ar pacienta asins proteīniem, kas tiek veikta tieši pirms operācijas, kā arī sintētiskais sorbents SKN.
Hemosorbcijas darbība tiek veikta, izmantojot dažāda dizaina detoksikatoru, kas ir pārnēsājama mobilā ierīce ar asins sūkni un kolonnu komplektu ar ietilpību no 50 līdz 300 cm 3 (16. att.). Ierīce ir savienota ar pacienta asinsriti caur arteriovenozo šuntu. Operācijas efektivitāti novērtē pēc pacienta klīniskā stāvokļa dinamikas un laboratorisko un toksikoloģisko pētījumu datiem.
Detoksikācijas hemosorbcijas metodei ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar hemo- un peritoneālās dialīzes metodēm. Tas galvenokārt ir tehnisks ieviešanas vieglums un liels detoksikācijas ātrums. Turklāt svarīga metodes priekšrocība ir tās nespecifiskums, t.i., iespēja efektīva lietošana saindēšanās gadījumā ar zālēm, kuras slikti vai praktiski netiek dializētas “mākslīgās nieres” aparātā (barbiturāti īsa darbība, fenotiazīni, benzodiazepīni utt.).
Akūtā saindēšanā kopš 40. gadiem, pēc prof. O. S. Glozmans (Alma-Ata) ir kļuvis plaši izmantots asins aizstāšanas operācija (BSO). Tā bija pirmā aktīvās mākslīgās detoksikācijas metode plašā klīniskajā praksē. Noskaidrots, ka recipienta asiņu pilnīgai aizstāšanai ar donora asinīm nepieciešami 10-15 litri, t.i., 2-3 reizes lielāks daudzums par cirkulējošo asiņu tilpumu, jo daļa pārlieto asiņu pastāvīgi tiek izvadīta no organisma. vienlaicīgas asins nolaišanas laikā. Ņemot vērā grūtības iegūt lielu operācijai nepieciešamo asiņu daudzumu un imunoloģiska konflikta risku, OZK klīniskajā praksē lieto daudz mazākos apjomos (1500-2500 ml). Izkliedējot toksisku vielu ķermeņa ārpusšūnu sektorā (14 l), OZK, kas tiek veikts šādā tilpumā, spēs izvadīt ne vairāk kā 10-15% indes, un, ja tā tiks izplatīta visā ķermenī. viss ūdens sektors (42 l) - ne vairāk kā 5-7%.
OZK instrukcijā noteiktajās robežās tiek izmantotas vienas grupas, ar Rh saderīgas donoru vai dažādu uzglabāšanas periodu kadaveriskās (fibrinolīzes) asinis. Klīnikā OZK lietoja pacientiem ar smagu saindēšanos ar toksiskām vielām vairāk nekā 30 vienību. Operācija tiek veikta vienlaikus ar nepārtrauktas strūklas metodi, izmantojot veno-venozos vai veno-arteriālos ceļus, kateterizējot asinsvadus.
No OZK komplikācijām ir īslaicīga hipotensija, reakcijas pēc pārliešanas un mērena anēmija pēcoperācijas periods. Komplikācijas operācijas laikā lielā mērā nosaka pacientu klīniskais stāvoklis operācijas laikā. Ja nav izteiktu hemodinamikas sākotnējo traucējumu un tehniski pareizas operācijas, asinsspiediena līmenis saglabājas stabils. Tehniskas kļūdas (injicējamo un izvadīto asiņu apjoma disproporcijas) izraisa īslaicīgas asinsspiediena svārstības 15-20 mm Hg robežās. Art. un ir viegli izlabojami, kad tiek atjaunots traucētais līdzsvars. OZK laikā pacientiem uz eksotoksiskā šoka fona tiek atzīmēti smagi hemodinamikas traucējumi.
Pēcpārliešanas reakcijas (drebuļi, nātreni izsitumi, hipertermija) biežāk tiek novērotas ilgstoši uzglabātu asiņu pārliešanas laikā (vairāk nekā 10 dienas), kas atbilst konservētu asiņu augstas reaktogenitātes periodam. Anēmijas attīstības cēlonis, iespējams, ir imūnbioloģiska rakstura homologo asiņu sindroms, kas saistīts ar dažādu donoru asiņu pārliešanu.
Ir vēlams izdalīt absolūtās indikācijas OZK operācijai, ja tā tiek vērtēta kā patoģenētiska ārstēšana un tai ir priekšrocības salīdzinājumā ar citām metodēm, un relatīvās indikācijas, kuras var noteikt specifiski apstākļi, kad nav iespējams lietot vairāk efektīvas metodes detoksikācija (hemodialīze, peritoneālā dialīze).
Absolūtās indikācijas OZK ir saindēšanās ar vielām, kurām ir tieša toksiska iedarbība uz asinīm, izraisot smagu methemoglobinēmiju, pastiprinot masīvu hemolīzi (anilīns, nitrobenzols, nitrīti, arsēna ūdeņradis) un izmaiņas asins enzīmu aktivitātē (FOI). OZK būtiskas priekšrocības ir metodes salīdzinošā vienkāršība, kas neprasa īpašu aprīkojumu, un tās pielietošanas iespēja jebkurā slimnīcā. Kontrindikācijas OZK lietošanai ir smagi hemodinamikas traucējumi (kolapss, plaušu tūska), kā arī sarežģīti sirds defekti, ekstremitāšu dziļo vēnu tromboflebīts.
Viena no jaunajām ķermeņa mākslīgās detoksikācijas metodēm, kas nesen ieviesta klīniskajā praksē, ir iespēja izvadīt no organisma lielu limfas daudzumu, kam seko ekstracelulārā šķidruma zuduma kompensācija – detoksikācija. limforeja . Limfa tiek noņemta, kateterizējot krūšu kurvja limfvadu kaklā (limfodrenāža). Limfas zuduma kompensācija, kas dažos gadījumos sasniedz 3-5 litrus dienā, tiek veikta ar atbilstoša daudzuma plazmas aizstājēju šķīdumu intravenozu ievadīšanu. Šīs metodes izmantošanas rezultātiem saindēšanās gadījumā ar miegazālēm nav priekšrocību salīdzinājumā ar citām ķermeņa paātrinātas detoksikācijas metodēm (piespiedu diurēze, hemodialīze utt.), jo ne vairāk kā 5-7% no kopējā toksisko vielu izšķīdināšanas. Kopā šķidruma tilpums organismā (42 l), kas aptuveni atbilst organisma dabiskās detoksikācijas ātrumam pie šīs patoloģijas. Intensīvāka limfas aizplūšana parasti netiek panākta hemodinamikas parametru nestabilitātes, zemā centrālā venozā spiediena un sirds un asinsvadu mazspējas seku dēļ. Ir iespējama limfas atkārtota ievadīšana organismā, kas attīrīta no toksiskām vielām, izmantojot dialīzi ar "mākslīgās nieres" aparātu vai limfosorbciju. Tas var būt noderīgi, lai kompensētu iespējamo olbaltumvielu, lipīdu un elektrolītu zudumu.
Tādējādi klīniskā efektivitāte metode detoksikācijas lymphorrhea aprobežojas ar nelielu daudzumu limfas izdalās no organisma. Metodei vēl nav patstāvīgas klīniskas nozīmes ārkārtas detoksikācijai akūtas eksogēnas saindēšanās gadījumā, taču to var izmantot kombinācijā ar citām metodēm, īpaši, ja ir iespējams nodrošināt “limfodilīzi” vai “limfosorbciju”. Daudzsološāka ir šīs metodes izmantošana endotoksikozei, kas saistīta ar akūtu aknu-nieru mazspēju.
Visefektīvākās toksisko vielu izvadīšanas ziņā ir mākslīgās detoksikācijas ķirurģiskās metodes (hemo- un peritoneālās dialīzes operācijas, detoksikācijas hemosorbcija, izmantojot aktīvās ogles). Galvenais šķērslis šo metožu veiksmīgai pielietošanai ir eksotoksiskā šoka attīstība, kas izvirza vairākus papildu nosacījumus detoksikācijas metodei. Šie nosacījumi prasa visaptverošu katra iespēju izvērtēšanu ķirurģiskā metode iegūtā klīrensa apjoma un ietekmes (pozitīvā vai negatīvā) uz hemodinamikas parametriem ziņā.
Ekstrakorporālās asins attīrīšanas metodes raksturo visievērojamākā asinsspiediena pazemināšanās operācijas sākumā, ko izraisa kopējā asinsrites tilpuma palielināšanās un intensīva asiņu pārdale, kas notiek atbilstoši asinsrites "centralizācijas" veidam. asinsrite ar asinīm pārvietošanos mazajā aplī.
Pretlīdzeklis detoksikācijai.
Jau 18.-19.gadsimta mijā ķīmijas un bioloģijas attīstība ļāva piedāvāt virkni ķīmisku preparātu medicīniskiem nolūkiem, kuru pretindes iedarbība bija saistīta ar neorganiskās sērijas toksisko vielu (skābju) neitralizāciju. , sārmi, oksīdi u.c.) ar ķīmiskās neitralizācijas reakcijas palīdzību un to pārvēršana nešķīstošā sālī un organiskās vielas (alkaloīdi, olbaltumvielu toksīni u.c.) - adsorbcijas procesā uz augu oglēm.
Šo metožu terapeitisko efektivitāti stingri ierobežoja iespēja ietekmēt toksisko vielu kuņģa-zarnu trakta. Tikai salīdzinoši nesen, pirms 20-30 gadiem, tika atklāta iespēja izmantot jaunus bioķīmiskos pretlīdzekļus, kas var ietekmēt kādu toksisku vielu, kas atrodas organisma iekšējā vidē: asinīs, parenhīmas orgānos u.c.
Detalizēta ķīmisko vielu toksikokinētikas procesu izpēte organismā, to bioķīmisko transformāciju ceļi un toksiskās iedarbības īstenošana ļauj šobrīd reālāk izvērtēt pretindes terapijas iespējas un noteikt tās nozīmi dažādos periodos. akūtas slimībasķīmiskā etioloģija.
1. Antidota terapija saglabā savu efektivitāti tikai akūtas saindēšanās agrīnajā toksikogēnajā fāzē, kuras ilgums ir atšķirīgs un atkarīgs no dotās toksiskās vielas toksikokinētiskajām īpašībām. Visilgākais šīs fāzes ilgums un līdz ar to arī antidota terapijas ilgums tiek novērots saindēšanās gadījumā ar smago metālu savienojumiem (8-12 dienas), visīsākais - ja tiek pakļauti organismam ļoti toksiski un ātri metabolizēti savienojumi (cianīdi, hlorētie ogļūdeņraži utt.).
2. Antidota terapija ir ļoti specifiska, tāpēc to var izmantot tikai tad, ja ir ticama šāda veida akūtas intoksikācijas klīniska un laboratoriska diagnoze. Pretējā gadījumā, ja pretlīdzeklis tiek kļūdaini ievadīts lielā devā, tas var izpausties toksiska iedarbība uz ķermeņa.
3. Antidota terapijas efektivitāte ir ievērojami samazināta termināla stadija akūta saindēšanās ar smagu asinsrites sistēmas un gāzu apmaiņas traucējumu attīstību, kas prasa vienlaicīgu nepieciešamo reanimācija.
4. Antidota terapijai ir nozīmīga loma neatgriezeniskuma stāvokļu profilaksē akūtu saindēšanos, bet tai nav terapeitiskas iedarbības to attīstībā, īpaši slimību somatogēnajā fāzē.
Starp daudzajām zālēm, kas dažādos laikos un dažādu autoru piedāvātās kā specifiski pretlīdzekļi (pretlīdzekļi) akūtai saindēšanās gadījumā ar dažādām toksiskām vielām, var izdalīt 4 galvenās grupas.
1. Narkotikas,kas ietekmē toksiskas vielas fizikāli ķīmisko stāvokli kuņģa-zarnu traktā (kontaktdarbības ķīmiskie pretlīdzekļi). Daudzas ķīmiskās pretindes tagad ir praktiski zaudējušas savu vērtību, jo krasās izmaiņas saindēšanos izraisošo ķīmisko vielu "nomenklatūrā" un ievērojama konkurence ar metodēm, kā paātrināt indes evakuāciju no kuņģa, izmantojot kuņģa skalošanu. Kuņģa skalošana ir vienkāršākais, vienmēr pieejamais un uzticamākais veids, kā samazināt toksisko vielu rezorbciju to uzņemšanas ceļā. Savu nozīmi saglabā aktīvās ogles izmantošana kā nespecifisks sorbents, no kuras 1 g absorbē līdz 800 mg morfīna, 700 mg barbitāla, 300-350 mg citus barbiturātus un spirtu. Kopumā šī saindēšanās ārstēšanas metode pašlaik tiek klasificēta kā mākslīgo detoksikācijas metožu grupa, ko sauc par "kuņģa-zarnu trakta sorbciju".
2. Zāles, kurām ir specifiska fizikāla un ķīmiska iedarbība uz toksiskām vielām ķermeņa humorālajā vidē (parenterālas iedarbības ķīmiskie pretlīdzekļi).Šīs zāles ietver tiola savienojumus (unitiolu, mekaptīdu), ko izmanto, lai ārstētu akūtu saindēšanos ar smagajiem metāliem un arsēna savienojumiem, un helātus veidojošos līdzekļus (EDTA sāļus, tetacīnu), ko izmanto, lai veidotu netoksiskus savienojumus (helātus) organismā ar noteiktu metālu sāļiem ( svins, kobalts, kadmijs utt.).
3. Zāles, kas nodrošina labvēlīgas toksisko vielu metabolisma izmaiņas organismā vai bioķīmisko reakciju virzienu, kurā tās piedalās.Šīs zāles neietekmē pašas toksiskās vielas fizikāli ķīmisko stāvokli. Šo visplašāko grupu sauc par "bioķīmiskiem pretlīdzekļiem", starp kuriem pašlaik klīniski visvairāk izmanto holīnesterāzes reaktivatorus (oksīmus) - saindēšanai ar FOS, metilēnzilu - saindēšanai ar methemoglobīna veidotājiem, etilspirtu - saindēšanai ar metilspirtu un etilēnglikolu, nalorfīns - opija preparātu saindēšanai, antioksidanti - saindēšanās gadījumā ar tetrahloroglekli.
4. Zāles, kurām ir terapeitiska iedarbība, pateicoties farmakoloģiskajam antagonismam ar toksisku vielu iedarbību uz tām pašām organisma funkcionālajām sistēmām (farmakoloģiskie antidoti). Klīniskajā toksikoloģijā visplašāk lietotais farmakoloģiskais antagonisms ir starp atropīnu un acetilholīnu saindēšanās gadījumā ar FOS, starp prozerīnu un pahikarpīnu, kālija hlorīdu un sirds glikozīdiem. Tas ļauj apturēt daudzus bīstami simptomi saindēšanās ar šīm zālēm, bet reti noved pie pilnīgas izvadīšanas klīniskā aina intoksikācija, jo norādītais antagonisms parasti ir nepilnīgs. Turklāt zāles – farmakoloģiskie antagonisti to konkurējošās darbības dēļ ir jālieto pietiekami lielās devās, lai pārsniegtu toksiskās vielas koncentrāciju organismā.
Bioķīmiskie un farmakoloģiskie pretlīdzekļi nemaina toksiskās vielas fizikāli ķīmisko stāvokli un nesaskaras ar to. Tomēr to patoģenētiskās terapeitiskās iedarbības specifika tuvina tos ķīmisko antidotu grupai, kas ļauj tos izmantot kompleksā, ko sauc par "specifisko antidotu terapiju".
Pieteikums detoksikācijas metodes hroniskām saindēšanās ir savs īpašības, kas ir atkarīgi no šīs patoloģijas hronisko slimību veidošanās savdabīgajiem apstākļiem.
Pirmkārt, tā kā toksisko vielu nogulsnēšanās parasti tiek novērota hroniskas saindēšanās gadījumā, t.i., to ciešā saikne ar organiskām vai neorganiskām šūnu un audu struktūrām, to izvadīšana no organisma ir ārkārtīgi sarežģīta. Tajā pašā laikā visizplatītākās ķermeņa paātrinātas attīrīšanas metodes, piemēram, hemodialīze un hemosorbcija, ir neefektīvas.
Otrkārt, galveno vietu hroniskas saindēšanās ārstēšanā ieņem tādu zāļu lietošana, kas ietekmē organismā nonākušo ksenobitiku un tā vielmaiņas produktus, tas ir, sava veida ķīmijterapija, kuras galvenais darbības objekts ir toksisks līdzeklis. . Šīs terapijas ietvaros jāizšķir divas galvenās grupas: specifiski pretindes detoksikācijas līdzekļi un zāles nespecifiskai, patoģenētiskai un simptomātiskai terapijai.
Pirmajā grupā ietilpst kompleksveidojošie savienojumi - aminoalkilpolikarbonskābju (tetacīna un pentacīna) sāļi, kas efektīvi saindē ar svinu, mangānu, niķeli, kadmiju un aminoalkilpolifosfonskābju sāļiem (fosficīns un pentafoscīns), paātrinot berilija, urāna, svina izdalīšanos. Turklāt ditioli (unitiols, sukcimērs, penicilamīns) parāda savas aizsargājošās īpašības hroniskas saindēšanās gadījumā ar dzīvsudrabu, arsēnu, svinu, kadmiju.
Visu kompleksu veidojošo savienojumu darbībā ir daudz kopīga, kas saistīta ar to selektīvo spēju veidot helātus (uztvert) un atdalīt daudzus toksiskus metālus un metaloīdus saistītā veidā ar urīnu. Lai to izdarītu, tos lieto ilgu laiku (1-2 mēnešus) atkārtotos kursos, kas izraisa šo vielu satura samazināšanos organismā un rezultātā saindēšanās simptomus.
Otrajā grupā ietilpst daudzas zāles, kuras plaši izmanto dažādu slimību vispārējai detoksikācijas terapijai. Tātad ārstēšanas kursi ar askorbīnskābi samazina dažu metālu - svina, hroma, vanādija - toksiskās iedarbības izpausmes; B grupas vitamīni ar glikozi - hlorētie ogļūdeņraži u.c. Mangāna intoksikācijas gadījumā ar parkinsonisma sindromu veiksmīgi tiek lietota L-dopa, kā rezultātā pacientiem palielinās norepinefrīna veidošanās, uzlabojas muskuļu tonuss, gaita, runa.
Šo zāļu klīniskās lietošanas iezīme ir nepieciešamība tos ilgstoši lietot atkārtotos kursos.
