Протокол за спонтанен пневмоторакс. Закрити и отворени наранявания на гръдния кош. Сърдечни рани, пневмоторакс, хемоторакс. Грешки и трудности при лечението на SP

Пневмоторакс се нарича проникване на въздух в плевралната кухина, което причинява частичен (непълен) или абсолютен колапс на белия дроб, чиято стегнатост е нарушена. Патологията е едно- или двустранна, с травматична етиология или спонтанно възникваща. Причините за заболяването са различни.При чистия пневмоторакс се натрупва само въздух. Ако има кръвен ексудат, тогава се развива специална форма патологично състояниенаречен хемопневмоторакс. При наличие на гной се получава състояние на пиопневмоторакс. За диагностика най-информативният метод е рентгеновата снимка, която ясно ще покаже промените. Необходимо е незабавно лечение. Навременното предоставяне на първична помощ намалява риска от смърт.

Причинни фактори на заболяването

В зависимост от причините за пневмоторакс, вида на увреждането и хода на заболяването е обичайно заболяването да се разделя на няколко разновидности.

Най-често срещаната класификация:

• Затворен пневмоторакс - плевралната кухина не комуникира с външната среда, количеството въздух, което е проникнал вътре, е стабилно, не зависи от дихателните актове
• Отворен пневмоторакс - има връзка между кухината и околното пространство, в резултат на което въздухът "върви" (в/навън)
• Клапан пневмоторакс - има прогресивно увеличаване на обема на газовете, тъй като в момента на издишване връзката на висцералната кухина с външната среда намалява поради изместването на близките тъкани, образува се вид клапа, която затваря дефекта и предотвратява евакуацията на въздуха навън
• Спонтанен (внезапен, спонтанен) пневмоторакс е резултат от неочаквано, несвързано с травма или медицинска манипулация, натрупване на газове във висцералната плеврата
• Тензионният пневмоторакс наподобява затворен пневмоторакс, от който се различава по по-висок показател за налягане на газа в плевралната торбичка, изразяващ се в изместване на анатомичните структури на медиастинума.

Има два основни типа клапен пневмоторакс, в зависимост от местоположението на клапата. Класификацията се отнася до вътрешния пневмоторакс (клапата се намира в самия бял дроб, плеврата комуникира с външната среда чрез бронхиални клони) и външен клапан пневмоторакс (клапата е в раната).

Спонтанно тези видове патология спират да работят, когато на върха на вдъхновението в плевралната кухина налягането достигне налягането на околната среда. В същото време вътре в плеврата такова налягане на изхода може да надвиши атмосферното налягане - възниква пневмоторакс на напрежение, което се счита за последица от клапата.

Следните патологии допринасят за развитието на спонтанен (неочакван) пневмоторакс - причини:

• булозна лезия белодробна тъкан
• белодробна обструкция, кистозна фиброза, астма
• Туберкулоза, пневмоцистно възпаление на дихателните органи (пневмония)
• Туберозна склероза
• Белодробна фиброза
• Грануломатоза на Вегенер, саркоидоза
• Ревматоиден артрит, спондилит
• онкология гръден кош
• Ендометриоза на гръдния кош
• Системна склероза.

Спонтанен (внезапен) пневмоторакс възниква по-често на фона на прекомерно напрежение, прекомерна физическа активност. Има рязък скок на вътребелодробното налягане, което създава благоприятни условия за развитие на заболяването. Спонтанен първичен пневмоторакс се среща при категория пациенти, които преди това не са регистрирали белодробни патологии. Високите слаби хора на млада възраст са по-податливи на заболяването. Патологичният процес на белия дроб е резултат от активно пушене, наследствена предразположеност. Патологията се развива или в състояние на спокойствие, или по време на физическо претоварване. Вероятни причинина този проблем - полети на височина, скокове във вода.

Спонтанен вторичен пневмоторакс се наблюдава при пациенти, страдащи от белодробни патологии. Възниква при заразяване с Pneumocystis jiroveci, дефекти в белодробния паренхим. По-често се диагностицира при възрастни хора.

Травматичният пневмоторакс е друг вид патология. Предхожда се от затворени наранявания на гръдната кухина (разкъсване на белите дробове поради травма, разрушаване на белодробната тъкан от костни фрагменти на ребрата), проникващи рани. Такава рана може да бъде огнестрелна, прободна или порязвана.

Причините за ятрогенен пневмоторакс, който е резултат от различни диагностични и терапевтични процедури върху белите дробове, са както следва:

• Пункция на плевралната кухина
• Инсталиране на венозни катетри
• Ендоскопия, биопсия на плеврална тъкан през бронхите
• Нараняване, получено по време на белодробна вентилация.

Преди това се използва специфичен метод за лечение на кавернозна белодробна туберкулоза - "терапевтичен" пневмоторакс. В същото време въздухът умишлено беше въведен под плеврата, така че белият дроб се сви.

Симптоматична картина

Тежестта на симптомите директно зависи от степента на белодробен колапс, компресия на анатомичните структури на медиастинума, тежестта на белодробния колапс и компенсаторната способност на тялото. Жертвата може да бъде обезпокоена от лек задух при бягане или бързо ходене.

Ако обемът на натрупаните газове в белодробното пространство е голям, тогава заболяването е тежко болка в гърдите, тежка дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност.

В стандартната форма заболяването се класифицира като спешно критично състояние, изискващо незабавна медицинска корекция.
Класически признаци на пневмоторакс:

Ако отворена формазаболяването се е развило, се наблюдава преминаване на въздух и отделяне на пенливо вещество през повърхността на раната, разположена на гръдния кош. С малко количество свободни газообразни вещества, латентни, лениви симптомиболковият синдром не е интензивен. Травматичният пневмоторакс има тенденция да се проявява като разпространение на въздух в пространството между мускулите и под кожата, следователно има симптоми на подкожен емфизем - „хрускане“, определяно при палпация, увеличаване на размера на меките тъкани. Тензионният пневмоторакс се характеризира с подуване на гръдния кош.

Диагностика на заболяването

За потвърждаване/изключване на патологията най-информативният метод е рентгеновата снимка на гръдния кош. Снимката помага да се установи липсата на белодробна тъкан в пространството между колабиращия цял орган, неговия лоб и париеталната плевра. Процедурата се извършва в момента на вдишване, за предпочитане с тялото на пациента във вертикално положение.

Обемният пневмоторакс се характеризира с такава промяна на рентгеновата снимка като изместване на органи, разположени в медиастиналната област, трахеята. Размерът на пневмоторакс се измерва с процента от обема на частта от гръдния кош, която е изпълнена с въздух. Този индикатор също помага за оценка на рентгеновата снимка.

Данните, предоставени от рентгеновата снимка, се потвърждават чрез торакоскопия.

За откриване на синдрома на белодробна компресия се извършва пункция на плевралната кухина. При пневмоторакс газовете се отделят под налягане. В ситуации, когато фистулата в белия дроб е претърпяла запечатване, въздухът се евакуира трудно, белият дроб може да се изправи. Хемопневмотораксът и хемотораксът показват симптоми, подобни на негнойно възпаление на плеврата.

Рентгеновата снимка помага за диференцирането на лезиите. Плевралната пункция включва по-нататъшно изследване на получените течни проби в лабораторията.

При поставяне на първична диагноза се вземат предвид оплакванията на пациента, както и фактите:

• Преглед (очевидни симптоми - цианоза, побеляване на дермата и лигавиците и др.)
• Перкусия или "почукване" (чува се звук от кутия, нисък, силен)
• Аускултация или "слушане" (слабост на дишането от страната на увреждането, в тежки ситуации се наблюдава ефектът на "тих" бял дроб).

Лабораторните изследвания нямат информативна, автономна стойност при пневмоторакс. Извършва се за оценка на последващите усложнения, общото състояние на организма.

Терапевтични мерки

Запечатана превръзка

При спонтанен пневмоторакс е необходимо спешно долекарско лечение, тъй като всяко забавяне е изпълнено с опасни последици, до летален изход. Първа помощ при пневмоторакс може да бъде предоставена дори от лице без медицинско образование. Необходимо:

• Опитайте се да успокоите жертвата
• Осигурете кислород в стаята
• Незабавно се обадете на линейка
• Поставете херметична превръзка (използвайте чист полиетилен, целофан, памучна вата, марля) - ако има място за открит пневмоторакс.

Навременната помощ спасява живота на пациента.

Гръдните хирурзи са квалифицирани в лечението на пневмоторакс, показана е спешна хоспитализация.

Преди да се направи рентгенова снимка, трябва да се направи оксигенация. Това ще помогне за ускоряване на реабсорбцията на плеврален въздух и облекчаване на симптомите.

Лечението зависи от вида на заболяването (помага да се определи рентгеновата снимка). Очаквано консервативно лечение е разрешено с минимални, строго ограничени пневмоторакси: на пострадалия се осигурява абсолютна почивка, упойка.

Рентгеновата снимка показва натрупването на прозрачен газ. Плевралната кухина се дренира с лесна аспирация със значителни натрупвания на въздух. Процедурата включва следния алгоритъм:

• Осигуряване на анестезия
• Даване на пациента в седнало положение
• Избор на място за дренаж (като правило това е 2-рото междуребрие отпред или зоната, под която се очаква наличието на най-големи газови натрупвания)
• Въвеждане на специална игла с малък калибър в избраната точка с послойно импрегниране на тъкани с разтвор на новокаин 0,5 в количество от 20 ml
• Разрез на кожата
• Въвеждане на троакар, състоящ се от заострен прът и тръба в плевралната кухина
• Монтаж на дренажна система и свързване на пробата Бобров.

Първоначално се допуска спокойна аспирация; ако е неефективна, трябва да се направи активна аспирация. За целта монтираният механизъм е прикрепен към вакуумния аспиратор.

Травматичният пневмоторакс и неговите симптоми се елиминират чрез незабавна операция под обща анестезия. Лечението включва следния алгоритъм на мерки:

• Зашиване на съществуващ дефект на тъканта
• Спешно лечение на белодробен кръвоизлив
• Постепенно затваряне на раната
• Дренаж на плевралната кухина.

При внезапно повтарящ се пневмоторакс трябва да се направи торакоскопия - за да се идентифицира причинителят на патологията. Прави се пункция в гръдния кош, през която се изследва кухината. Наличието на були е индикация за ендоскопска хирургия. Хирургичното прилагане е показано в случаите, когато след проведено консервативно лечение не се постигне желаният резултат.

Важно е

В случаи на заболяване важна роляиграе своевременно предоставяне на качествена помощ - както на предлекарския етап, така и в болницата. Това ще зависи от резултата от заболяването, по-нататъшно лечениеи вероятността от развитие на усложнения, които могат да доведат до затворен пневмоторакс или други негови разновидности:

• Ексудативен плеврит
• емпиема
• Твърдост на белия дроб
• Анемия и др.

Хора с анамнеза за клапен пневмоторакс, други разновидности и хирургическа интервенцияпо този повод е необходимо да се избягват скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет за поне две седмици - за да се предотврати появата на рецидив.

Въпреки че няма специфични методи за превенция на пневмоторакс, навременното лечение на различни белодробни патологии и спирането на тютюнопушенето значително намалява вероятността от неговото развитие. Препоръчително е по-често да сте на открито, да правите дихателни упражнения.

Терминът "спонтанен пневмоторакс" (SP) (за разлика от термина "травматичен пневмоторакс") е предложен за първи път от A. Hard през 1803 г. SP се диагностицира при 5-7 души на 100 000 души от населението годишно. Пациентите със SP представляват 12% от всички хоспитализирани с остри заболяванияоргани на гръдната кухина. Нетравматичен SP може да възникне, когато различни заболявания, както и при медицински манипулации (ятроген пневмоторакс (IP)) (таблици 1, 2). Смъртност при тежка клинични формипневмотораксът достига от 1,3 до 10,4%.

Целите на лечението на SP са разрешаване на пневмоторакс (разширяване на белия дроб) и предотвратяване на повтарящи се пневмоторакс (предотвратяване на рецидив). Естествено, тактиката за постигане на тези цели зависи от причината за пневмоторакс, неговия обем и общото състояние на пациента. Възможните методи за лечение на пневмоторакс (поради действителната евакуация на въздуха от плевралната кухина) включват:
- пункция на плевралната кухина с аспирация на въздух;
- дренаж на плевралната кухина по Булау;
- дренаж на плевралната кухина с активна аспирация.
Допълнителното приложение на лекарства за медицинска плевродеза е насочено към предотвратяване на рецидив.
За зашиване се използват отворени операции, видео-асистирани интервенции големи дефектибелодробна тъкан, резекция на булозни участъци на белия дроб, единични големи були и др. В този случай е възможна допълнителна механична, термична, химична плевродеза. Ефективността на плевродезата, извършена по време на хирургични интервенции, е по-висока от тази на плевродезата, извършена по време на дренаж на плевралната кухина.

Честотата на усложненията след традиционна торакотомия за SP може да достигне 10,4-20%, а смъртността - 2,3-4,3%, което е свързано с развитието на усложнения в следоперативен периодкато плеврален емпием, постоперативна пневмония, тромбоемболизъм на клона белодробна артерия.

През последните години в специализираните болници за СП се извършват предимно видеоасистирани операции, като от всички торакоскопски операции видеоасистираната торакоскопия (VTS) за СП е около 45%. В много центрове видео-асистираната торакоскопия е основното хирургично лечение на пневмоторакс. Предимствата на метода в сравнение с отворената торакотомия са очевидни: намаляване на времето за операция и дренаж, намаляване на броя на следоперативните усложнения, по-слабо изразена болка в следоперативния период и намаляване на общия брой леглодни дни. Според многоцентрово проучване броят на рецидивите на пневмоторакс след ДДС е 4%. Други автори отбелязват още по-ниско ниво на рецидив на SP след лечение на VTS - 1,3%, като не се наблюдават усложнения, присъщи на стандартната торакотомия. Честотата на PU: при трансторакална тънкоиглена пункционна биопсия - 15-37%, средно - 10%; с катетеризация на централните вени - 1-10%; с торакоцентеза - 5-20%; с биопсия на плеврата - 10%; с трансбронхиална белодробна биопсия - 1-2%; по време на изкуствена вентилация на белите дробове - 5-15%.

Материали и методи
От 1970 г. до 2013 г. в отделението по гръдна хирургия на Градска клинична болница № 61 са лекувани от пневмоторакс 882 пациенти (през 1970-1986 г. - 144 души, през 1987-1995 г. - 174, през 1904 г. -52) До 1987 г. единственият метод за лечение на пневмоторакс, приет в клиниката, е дренаж на плевралната кухина с активна аспирация. За активна аспирация са използвани различни устройства: от OP-1 до по-модерните Elema-N PRO 1 и Medela.

От 1987 г. в допълнение към дренажа на плевралната кухина се прилага и лекарствена плевродеза. Тетрациклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента), морфоциклин 0,3 g ( дневна доза), наскоро - доксициклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента). Медицинска плевродеза се извършва както при хирургично, така и при консервативно лечение на пневмоторакс. По време на хирургичното лечение в плевралната кухина се инжектира 0,8 g (максимална дневна доза) разтвор на доксициклин в 50 ml 0,9% NaCl. Общо от 1987 до 2013 г. са извършени 250 медицински плевродези в процеса на консервативно лечение на пневмоторакс. През периода от 1987 до 1995 г. са извършени само 2 операции - атипични белодробни резекции с помощта на телбод UDO, UO, US. Достъп, използван по време на операции - латерална торакотомия. С въвеждането на видеоендоскопски технологии (от 1996 г.) оперативната активност при лечението на пневмоторакс е 28,5%, през последните 3 години тази цифра се е увеличила до 61,7% с развитието на пневмоторакс при пациенти с булозно белодробно заболяване. От 1996 до 2013 г. са извършени общо 170 операции при пневмоторакс.

Ендостплерите се използват за VTS на атипична резекция на булозни области на белодробната тъкан. За видео-асистирани операции от мини-достъп най-често се използват телбоди UDO-20 и UDO-30. Термохирургични инструменти са използвани за коагулация на булозно-фиброзни области на белите дробове и в по-голяма степен за коагулация на субплеврални везикули и термична плевродеза.
Операцията по избор е VTS с атипична белодробна резекция, коагулация на бик с термохирургични инструменти, термична плевролиза на париеталната плевра със същите инструменти и лекарствена плевродеза с разтвор на доксициклин.

Резултати и дискусия
Извършени са 140 VTS операции: 114 VTS + атипична белодробна резекция (81,4%), 26 VTS + коагулация на були и/или деплевризирани участъци на белия дроб (18,5%). Най-ефективно беше коагулацията на бикове и мехурчета чрез плазмен поток. 36 пациенти са подложени на атипична белодробна резекция чрез мини-торакотомичен достъп с видео-асистент и използване на UDO телбоди. Традиционната торакотомия е използвана 8 пъти за извършване на атипична белодробна резекция.

През последните години (2003-2013) 165 пациенти с ПУ са наблюдавани в гръдното отделение на Градска клинична болница № 61, 94 пациенти са прехвърлени от болници в Москва и 71 от други отделения на болницата. Основните причини за ПУ са: катетеризация на централната (главно субклавиална) вена и плеврална пункция за хидроторакс от различен произход, по-рядко - баротравма по време на изкуствена белодробна вентилация, още по-рядко - с трансторакална или трансбронхиална пункционна белодробна биопсия. Основната причина за преместване в отделението от други болници е повторната поява на пневмоторакс след краткотраен дренаж на плевралната кухина: дренажът се отстранява на първия ден (или веднага) след разширяването на белия дроб, което изисква многократно (често множествен) дренаж на плевралната кухина. Ранното отстраняване на дренажа се обяснява със страха от инфекция на плевралната кухина и развитието на свързаните с това усложнения - плеврален емпием.

Рецидиви при лечението на SP по метода на дренаж и пункция на плевралната кухина са наблюдавани в 21,5% от случаите; с дренаж, последван от лекарствена плевродеза - при 5,5%. Нямаше ранни рецидиви (след дренаж без плевродеза се развива рецидивиращ пневмоторакс в 4,9% от случаите през следващите 10 дни след изписването). Единственото усложнение на дренажа на плевралната кухина е подкожният емфизем. Нямаше усложнения, свързани с лекарствената плевродеза.

В съответствие с националните клинични указания за диагностика и лечение на СП, изчакващото лечение е приемливо, когато обемът на спонтанния ограничен апикален пневмоторакс е по-малък от 15% при пациенти без диспнея. Ако такива пациенти имат булозна болест и няма противопоказания, ще се извърши предотвратяване на рецидив хирургично лечениев обема на резекция на булозно-модифицирани участъци от белодробна тъкан. При обем на пневмоторакс до 30% при пациенти без тежка диспнея може да се извърши еднократно плеврална пункция с аспирация на въздух. Предотвратяването на рецидив се постига по същия начин, както в предишния случай.
Дренажът на плевралната кухина е показан при обем на пневмоторакс над 30%, рецидив на пневмоторакс, неуспех на пункция, при пациенти с диспнея и пациенти на възраст над 50 години. Основните моменти за правилната настройка на дренажа: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренаж и контрол на положението на дренажа с корекцията му при необходимост след манипулацията.
Въпреки това, резултатите от лечението на SP изключително с пункции и дренаж на плевралната кухина при пациенти с булозна болест не могат да се считат за задоволителни: рецидив на пневмоторакс се наблюдава в 20-45% от случаите при лечението на плеврални пункции, в 12-18 % - след затворен дренаж на плевралната кухина. В тази връзка понастоящем, при липса на противопоказания за VTS, операции с маргинална резекция и термична деструкция на булозни белодробни зони се извършват при всички пациенти с булозно белодробно заболяване.
Операцията се завършва с лекарствена плевродеза с разтвори на тетрациклинови антибиотици с цел заличаване на плевралната кухина, която служи за предотвратяване на пневмоторакс дори при разкъсване на булата (фиг. 1-4).

PU, за разлика от SP, се развива на фона на здрава белодробна тъкан или промени в белодробния паренхим, които са недостатъчни за спонтанно разкъсване на белия дроб; следователно, PU е индикация само за консервативно лечение. В същото време е важно активната аспирация да продължи до пълното разширяване на белия дроб и поне 5-7 дни след разширяването, докато се развие адхезивният процес в плевралната кухина. При изправен бял дроб няма опасност от инфекция на плевралната кухина и развитие на плеврален емпием, тъй като в самата плеврата няма кухина.

литература
1. Шулутко A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Ендоскопска гръдна хирургия. Москва: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Ролята на видеоторакоскопията в диагностиката и избора на лечение при спонтанен пневмоторакс: Реферат на дисертацията. ... канд. пчелен мед. Науки. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Пневмоторакс // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Актуални аспекти на спонтанния пневмоторакс // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Медицинска плевродеза при лечение на спонтанен пневмоторакс и хидроторакс: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Усложнения и неуспехи при катетеризация на субклавиална вена // N Eng J Med. 1994 Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Усложнения, свързани с торакоцентеза. Проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо три различни метода // Arch Intern Med. 1990 Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Безопасност на трансбронхиалната биопсия при амбулаторни пациенти // Гръден кош. 1991 Vol. 99. Р. 562-565.
9. По Р.Х. Чувствителност, специфичност и прогнозни стойности на затворена плеврална биопсия // Arch Intern Med. 1984 Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Белодробна баротравма при механична вентилация. Модели и рискови фактори // Chest.1992. том 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Интраплеврален тетрациклин за предотвратяване на повтарящ се спонтанен пневмоторакс: резултати от съвместно проучване на отдела за ветерански дела // JAMA. 1990 Vol. 264. R. 2224-2230.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Отворена ранагръден кош (S21), фрактура на ребрата (RIB), повърхностно нараняване на гръдния кош (S20), нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард] (S26.0), травматичен пневмоторакс (S27.0)

спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социално развитиеРепублика Казахстан
от 23 юни 2016г
Протокол №5

нараняване на гръдния кош- изолирано или комплексно увреждане на целостта на кожата, костния скелет, вътрешните органи на гръдния кош.

Отворена рана на гръдния кош- увреждане, придружено от нарушение на целостта на кожата и тъканните структури на гръдната стена.

Фрактури на гръдната костнарушаване на целостта в резултат на директния механизъм на нараняване. Те могат да се комбинират с фрактури на средните части на ребрата. Увреждането на гръдната кост може да се комбинира с кръвоизлив в предния медиастинум и сърдечна травма.

Счупвания на ребрата- нарушение на целостта на костта или хрущялната част на едно или повече ребра.

Сърдечна травма- затворено или открито увреждане на миокарда с остро хемодинамично нарушение.

Натрупване на кръв в перикардната торбичка в резултат на отворено или затворено увреждане на коронарните съдове и/или стената на миокарда.

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на проникващо нараняване на гръдния кош или увреждане на белия дроб.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина поради кървене от съдовете на белите дробове, медиастинума, сърцето или гръдната стена. Прясна кръв в плевралната кухина се коагулира и след това, в резултат на фибринолиза, отново се втечнява. В някои случаи не настъпва втечняване - възниква съсирен хемоторакс, който е опасен при последващо развитие на плеврален емпием.

Кодове по ICD-10

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2007 г / 2016 г

Потребители на протокола: лекари от всички специалности, парамедицински персонал.

Ниво на доказателствената скала:

Класификация

Класификация на нараняванията на гръдния кош(по Комаров Б.Д., 2002):
Едностранно
двустранно.

Класификация на нараняванията на гръдния кош:
· затворена повредагръден кош.
Открити (ранени) наранявания на гръдния кош.

Травматичните наранявания на гръдния кош се разделят на:
изолирани наранявания на гръдния кош и неговите органи;
множество наранявания на гръдния кош и неговите органи;
Комбинирани наранявания на гръдния кош и неговите органи.

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:

Проникващите рани на гръдния кош са:
нарязване:
· сляпо, през;

единичен, множествен

огнестрелни оръжия:
· сляпо, през;
едностранно, двустранно;
единичен, множествен
С пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс.

Концепцията за затворена (тъпа) гръдна травма включва:
фрактури на ребрата;
увреждане на белия дроб с образуване на напрегнат пневмоторакс и хемоторакс;
· контузия на белия дроб;
медиастинален емфизем;
контузия на сърцето.

Отворена рана на гръдния кош

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:
проникващ - с увреждане на париеталната плевра;
непроникващи - без увреждане на париеталната плевра.

Проникващи рани на гръдния кош:
нарязване:
сляп, през;
единичен, множествен;

огнестрелни оръжия:
сляп, през;
едностранни, двустранни;
единичен, множествен;
с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс;

Фрактура на гръдната кост:
Затворено:
без изместване;

Отворено:
без изместване;
с изместване (предно-задно изместване на фрагментите по ширина и припокриване по дължина).

В зависимост от местоположението на фрактурите, видове "ребрени клапани":
предни двустранни плаващи фрактури (ребрата се счупват от двете страни на гръдната кост и връзката на предната част на гръдния кош с гръбначния стълб се губи);
предностранни плаващи фрактури (всяко ребро се счупва на две или повече места от едната страна в предния и страничния участък);
задностранични плаващи фрактури (двойна едностранна фрактура на задните ребра);
задни двустранни плаващи фрактури (фрактура на задните ребра се случва от двете страни на гръбначния стълб).

пневмоторакс:
При ограничен пневмоторакс белият дроб колабира с по-малко от 1/3;
При среден пневмоторакс - от 1/3 до ½ от обема на белия дроб;
с общо пневмоторакс на белия дробзаема по-малко от половината от нормалния обем или напълно колабира.

затворен пневмоторакс.Плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството въздух, което е влязло в нея в резултат на нараняване, не се променя по време на екскурзия на гръдния кош.

Отворен пневмоторакс. Има свободна връзка на плевралната кухина с външната среда. При вдишване въздухът навлиза в допълнително количество в плевралната кухина, а по време на издишване излиза в същото количество. При отворен пневмоторакс няма натрупване на въздух в плевралната кухина. Има ефект на парадоксално дишане - по време на вдишване белият дроб от страната на раната се свива и се изправя по време на издишване. Има ефект на махало движение на въздуха: по време на вдишване въздухът от белия дроб от страната на увреждането навлиза в здравия бял дроб, а при издишване въздухът влиза от здравия бял дроб в увредения. Променящото се вътреплеврално налягане води до медиастинална флотация.

Клапан пневмоторакс.

Външен:по време на издишване комуникацията на плевралната кухина с външната среда намалява или спира напълно поради изместването на тъканите на гръдната стена („покриване на клапата“). При всяко вдишване в плевралната кухина навлиза повече въздух, отколкото се изхвърля при издишване. Наблюдава се постоянно увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина. При всяко вдишване белият дроб се срива и медиастинумът се измества на противоположната страна. В крайна сметка белият дроб от здравата страна се компресира. Повишаването на вътреплевралното налягане води до освобождаване на въздух в меките тъкани с образуване на подкожен емфизем.

интериор:клапата се намира в белодробната тъкан, плевралната кухина комуникира с външната среда чрез бронхиалното дърво. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина през увредената белодробна тъкан, а по време на издишване се задържа напълно или частично в плевралната кухина („покриване на клапата“). Механизмът на натрупване на въздух и последствията са подобни на тези при външния клапан пневмоторакс. Постепенно вътреплевралното налягане се повишава толкова много, че далеч надвишава налягането на атмосферния въздух - развива се пневмоторакс на напрежение.

Хемоторакс

Малък хемоторакс- количеството на пролятата кръв не надвишава 500 ml. Състоянието на пострадалите е относително задоволително. Може да има бледност, лек задух, болка в гърдите и лека кашлица.

Среден хемоторакс- Плевралната кухина съдържа от 500 до 1000 ml кръв. Състоянието на пострадалите умерено. Повишена бледност, задух, болка в гърдите и кашлица. При перкусия над белите дробове се определя тъпота по линията на Demoiseau (при хемопневмоторакс - хоризонтално ниво), достигаща до долния ъгъл на лопатката. При аускултация над тъпота се установява отслабване или липса на дишане. Най-малкото физическо натоварване влошава дихателната недостатъчност.

Голям (тотален) хемоторакс- повече от 1000 ml кръв се влива в плевралната кухина. Тежестта на състоянието се определя не само от нарушението външно дишанено и остра кръвозагуба. Състоянието е тежко или изключително тежко. Отбелязват се силна бледност, цианоза на кожата, задух, тахикардия и понижаване на кръвното налягане. Пациентите заемат полуседнало положение. Притеснен от липса на въздух, болка в гърдите, кашлица. При перкусия и аускултация се установява натрупване на течност над средата на лопатката.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБАЛНИЧНО НИВО**

нараняване на гръдния кош. Диагностични критерии:
Наличието на рана на кожата в проекцията и извън проекцията на гръдния кош;
бледност и/или цианоза на кожата;
болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;



признаци на открит пневмоторакс;

подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи симптоми на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

физически признаципневмоторакс и хемоторакс с медиастинално изместване към здравата страна.

Счупване на ребрата (ребрата), гръдната кост.Диагностични критерии:
болка на мястото на фрактурата, влошена от принудителни движения на гръдния кош;
усещане за задушаване;
болки в гърдите;
Устойчива артериална хипотония със съпътстващо сърдечно увреждане.

Счупване на ребрата. Диагностични критерии:
локална болка, влошена от акта на дишане и принудителното движение на гръдния кош (кашлица, кихане и др.);
ограничаване на дихателните екскурзии от страната на лезията;
Деформация на контурите на гръдния кош;
парадоксално дишане на "косталната клапа";
локална болка при палпация;
Повишена болка в зоната на фрактурата с противоположно натоварване върху интактните части на гръдния кош (предно-задна или латеро-странична компресия);
Костен крепитус, определен чрез палпация и/или аускултация над мястото на фрактурата по време на дишане;
перкусионно определяне на наличието на въздух и/или кръв в плевралната кухина;
аускултативно откриване на белодробна функция от страната на лезията;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
тахипнея, плитко дишане;
тахикардия и понижаване на кръвното налягане;
бледност и/или цианоза на кожата.

Сърдечна травма

Увреждане на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]. Диагностични критерии:
Наличието на рана в проекцията на сърцето или паракардиалната зона на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош.
краткотрайна или продължителна загуба на съзнание (припадък, объркване) от момента на нараняване.
чувство на страх от смъртта и копнеж.
Затруднено дишане с различна тежест.
тахипнея (дихателна честота до 30-40 за 1 мин.).
палпация * - отслабен или липсващ сърдечен импулс.
перкусия* - разширяване на границите на сърцето.
аускултаторно * - приглушени или неоткриваеми сърдечни тонове.
патологични шумове - "шум на мелнично колело", "мрънкащ шум" и др.
тахикардия.
ниско кръвно налягане.
ЕКГ признаци: намалено напрежение на зъбите, конкордантно изместване на ST интервала нагоре или надолу, изглаждане или инверсия на Т вълната; при нараняване на коронарните артерии - промени, характерни за остър миокарден инфаркт; нарушения на интравентрикуларната проводимост - дълбока Q вълна, назъбване и разширяване на комплекса QRS; ако пътищата са повредени - признаци на блокада.

* наличието на подкожен емфизем, наличие на кръв в перикарда и медиастинума, пневмоторакс може да скрие тези физични признаци.

За тампонада на перикардната кухина са характерни:
Триада на Бек: спадане на кръвното налягане, повишаване на CVP, глухота на сърдечни тонове;
Подуване и напрежение на югуларните вени в комбинация с хипотония;
Парадоксален пулс (често пулсът е малък и аритмичен);
Разширяване на границите на сърдечната тъпота в диаметър;
систоличното кръвно налягане обикновено е под 70 mm Hg. Изкуство.;
намаляване на систоличното кръвно налягане по време на вдишване с 20 mm Hg или повече. Изкуство. 4;
диастоличното налягане е изключително ниско или не се открива;
ЕКГ признаци: намаляване на R-вълната, инверсия на T-вълната, признаци на електромеханична дисоциация.

Други наранявания на сърцето.Диагностични критерии:
информация за обстоятелствата на затворено нараняване (транспортно произшествие, падане от голяма височина, компресия на гръдния кош);
Персистираща артериална хипотония;
Загуба на съзнание поради хипоксия на мозъка;
усещане за сърцебиене, тахикардия;
недостиг на въздух с различна тежест;
· постоянна болкав областта на сърцето, които не са свързани с акта на дишане;
болка в гърдите, излъчваща към лявата ръка;
систолен шум на върха;
шум от перикардно триене поради развитието на хемоперикард;
Левокамерна недостатъчност.

Нараняване на други и неуточнени органи на гръдната кухина.Диагностични критерии:
Наличието на дефект в кожата, "смучещи" или зейнали рани на гръдния кош;
бледност или цианоза на кожата;
локална болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;
задух и недостиг на въздух;
ограничаване на дихателните движения;
хемоптиза с различна интензивност и продължителност;
признаци на открит пневмоторакс: задух, цианоза, тахикардия, тревожност и чувство на страх от смъртта;
Явленията на хиповолемичен шок при увреждане на интраторакалните органи и кръвоносните съдове;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност (тахипнея, тахикардия, понижаване на кръвното налягане);
Физически признаци на пневмоторакс, включително клапен и хемоторакс с медиастинално изместване към здравата страна.

Алгоритъм за диагностика

Нараняване на гръдния кош:

палпиране на тъкани в областта на раната в динамика за определяне на наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;

аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;
Измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота.
изчисляване на NPV.

Счупване на ребрата (ребрата), гръдната кост:
При прегледа се установява синини в областта на увреждането и над югуларната вдлъбнатина (ретростернална хематом);
палпацията се определя от локална болка на мястото на фрактурата и стъпаловидна деформация при изместване на фрагментите;
Необходимо е ЕКГ изследване, за да се изключи сърдечно увреждане.

Счупване на ребрата:
Преглед на гръдния кош за откриване на деформация и участие на гръдния кош в акта на дишане;
Палпация на ребрата за откриване на локална чувствителност, деформация, крепитация, необичайна подвижност и наличие на "ребрен клапан";
палпация на тъканите в областта на увреждане в динамика, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;

изчисляване на NPV;
определяне на нивото на съзнание.

Сърдечна травма:
Увреждане на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард].
визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;



измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;


определяне на нивото на съзнание.

Други наранявания на сърцето:
преглед на гръдния кош за признаци на затворена гръдна травма;
перкусионно определяне на границите на сърдечна тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;
перкусионно определяне на границите на сърдечна тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

Диагностика (болница)

Диагностични критерии на болнично ниво**:

Алгоритъм за диагностика:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:

Лабораторни изследвания:
UAC;
· КОС;
биохимични показатели;
Определяне на газовия състав на артериалната кръв.

Инструментално изследване:
ЕКГ;
Рентгенова снимка на гръдните органи.

Списък с допълнителни диагностични мерки:
Ултразвук на гръдните органи;
· CT;
ЯМР.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

наркотици ( активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

АМБАЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ**

Политика за лечение**

нараняване на гръдния кош
Налагането на асептична защитна превръзка;
Налагането на запечатваща превръзка при наличие на открит пневмоторакс;
Покриване на раната със стерилна кърпа при голям дефект в гръдната стена, последвано от фиксиране с кръгова превръзка;
Дренаж на плевралната кухина в 2-3 интеркостално пространство по средноклавикуларната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар при наличие на пневмоторакс на клапно напрежение; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан;
Дренаж на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс;
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.;
при ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства с цел да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя за болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон нагоре до 300 mg интравенозно в;
въвеждане на успокоителни в случай на психомоторна възбуда;
Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на отхрачването на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;
С развитието на остра дихателна недостатъчност - вдишване на кислород;
При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум;
За борба с шок и респираторни нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията;
трахеална интубация и механична вентилация с влошаване на остра дихателна недостатъчност;
· при спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки;
Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигнат на 30 ° край на главата или в полуседнало положение.

0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].


допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg / kg в минута, може да се увеличава постепенно от 5 до 10 mcg / kg / min до оптимална доза от 50 mcg / kg / min [A];

не.

Счупено ребро, гръдна кост

Фрактура на гръдната кост:
Инжектиране на 1% разтвор на прокаин в мястото на фрактурата;
Двустранна вагосимпатикова блокада по Вишневски при остра дихателна недостатъчност;
кислородна терапия;
В случай на неразрешена болка, въвеждането на наркотични аналгетици;
С психомоторна възбуда, въвеждане на успокоителни;
При персистираща хипотония поради контузия на сърцето, употребата на кристалоидни, колоидни и вазопресорни лекарства;
· при спиране на ефективното кръвообращение се предприемат реанимационни мерки;
Транспортиране на пострадалия до травматологичната болница в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (В) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
dextran-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в/в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути до максимална доза- 100 мг.

диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозата [A];
Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg/kg телесно тегло, при изтощени пациенти - 50-70 mg/kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];

фентанил за намаляване на силната болка - интрамускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

фрактура на ребрата


Локална блокада на фрактурната зона и паравертебрална блокада с 1% разтвор на прокаин.
· При множество фрактури на ребрата - допълнително провеждане на цервикалната вагосимпатикова блокада по Вишневски от страната на лезията.
· С преден "ребрист клапан", поставящ товар (торба с пясък) върху плаващия сегмент.

Допълнително при външен клапен и задължително вътрешен клапан пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрие по средноклавикуларната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.

· Анестезия - 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
· Интравенозно приложениекристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
В случай на ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства, за да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя за болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизон до 300 mg интравенозно.



Интубация на трахеята и механична вентилация при апнея, нарушения на дихателния ритъм, декомпенсирана остра дихателна недостатъчност (RR по-малко от 12 или повече от 30), травматичен шок от 3-та степен.

Транспортна имобилизация (по показания).
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:

0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
dextran-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в/в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато се достигне максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозата [A];
Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg/kg телесно тегло, при изтощени пациенти - 50-70 mg/kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg / kg в минута, може да се увеличава постепенно от 5 до 10 mcg / kg / min до оптимална доза от 50 mcg / kg / min [A];
фентанил за намаляване на силната болка - интрамускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Сърдечна травма

Увреждане на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]
В безсъзнание на пострадалия - възстановяване на проходимостта респираторен тракт(троен прием Safar, въздуховод).
· С перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина; допуска се дрениране на перикардната кухина с подклавиален катетър.
Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· Анестезия.
· При психомоторна възбуда – успокоителни.
Кислородна терапия.
При тежка хипоксия - трахеална интубация, механична вентилация.
· Ако има ранящ предмет (хладно оръжие) в сърцето, то последният се отстранява *.
· Когато ефективното кръвообращение спре, реанимационни мерки**.
· Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

* Настоящата препоръка за оставяне на острите оръжия в кухината на сърцето по време на транспортиране има сериозни и понякога фатални недостатъци:
· чуждо тялов сърцето изобщо не играе ролята на тампон; опасността от загуба на кръв при изваждане на острието е силно преувеличена, тъй като по време на систола сърцето самото „затваря” канала на раната, т.к. три мускулни слоя на миокарда се свиват в противоположни посоки;
· неотстранените оръжия носят реален риск от увреждане на коронарните съдове и пътища при всяко свиване на сърцето;
В случай на спиране на сърцето, неотстранените оръжия значително усложняват реанимацията.

Единственото противопоказание за изваждането на острието от сърцето е формата на ударния край (като "рибна кука" или "харпун"), чието увреждане е изключително рядко.

** При перикардна тампонада преди реанимация е необходима перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
dextran-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в/в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато се достигне максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозата [A];
Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg/kg телесно тегло, при изтощени пациенти - 50-70 mg/kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg / kg в минута, може да се увеличава постепенно от 5 до 10 mcg / kg / min до оптимална доза от 50 mcg / kg / min [A];
фентанил за намаляване на силната болка - интрамускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Други наранявания на сърцето
· в безсъзнание на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Сафар, въздуховод);
Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори;
· с перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина;
анестезия с наркотични аналгетици;
При психомоторна възбуда - успокоителни;
кислородна терапия;
При тежка хипоксия - трахеална интубация, механична вентилация;
възстановяване на хемодинамиката;
при ефективно спиране на кръвообращението - реанимационни мерки;
Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
dextran-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в/в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато се достигне максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозата [A];
Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg/kg телесно тегло, при изтощени пациенти - 50-70 mg/kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg / kg в минута, може да се увеличава постепенно от 5 до 10 mcg / kg / min до оптимална доза от 50 mcg / kg / min [A];
фентанил за намаляване на силната болка - интрамускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Нараняване на други и неуточнени органи на гръдната кухина

Тактика за изобразяване спешна помощ:
· Предотвратяване или премахване на асфиксия – почистване на устата и носа от кръвни съсиреци, чужди частици.
Налагане на асептична защитна превръзка при наличие на рана на гръдния кош.
Налагане на запечатваща превръзка при наличие на открит пневмоторакс или външен клапан пневмоторакс.
Покриване на раната със стерилна кърпа, върху която се полага полиетиленово платно, при голям дефект в гръдната стена, последвано от фиксиране с кръгова превръзка.
· Допълнително при външен клапен и задължително вътрешен клапан пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноклавикуларната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.
· Дренаж на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс.
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични показатели, въпреки рехидратацията – въвеждането на вазопресорни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на спиране на сърцето на път за болницата.
Въвеждането на успокоителни в случай на психомоторна възбуда.
· Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на отхрачването на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
При развитие на остра дихателна недостатъчност, вдишване на кислород през маска.
· При нарастващ медиастинален емфизем - дрениране на предния медиастинум.
За борба с шок и респираторни нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията.
Интубация на трахеята и механична вентилация с обостряне на остра дихателна недостатъчност.
· При спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки.
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава или в полуседнало положение.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (В) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B]
dextran-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в/в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато се достигне максимална доза от 100 mg.
0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B];
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозата [A];
Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg/kg телесно тегло, при изтощени пациенти - 50-70 mg/kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg / kg в минута, може да се увеличава постепенно от 5 до 10 mcg / kg / min до оптимална доза от 50 mcg / kg / min [A];
фентанил за намаляване на силната болка - интрамускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
единичен атропин - 0,001 g, дневно - 0,003 g [B].

Задължително постоянно наблюдение на хемодинамичните параметри!
Списък с допълнителни лекарства:
полиглюцин 400,0 ml, 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите[A];
* Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев хидрохлорид 400,0 ml, средна доза 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия при скорост на инжектиране 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B];
* Декстроза 5% - 400,0 ml, подкожно (до 500 ml), интравенозно капково със скорост 7 ml / min (150 капки / min), максималната дневна доза е 2000 ml. [AT]

консултация с хирург за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с травматолог за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с анестезиолог-реаниматор с цел оценка на тежестта на състоянието, определяне на анестетичния риск, предоперативна подготовка.

стабилизиране на състоянието на пациента.

Лечение (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО**

Тактика на лечение **:виж амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:ако има индикации съгласно съществуващите протоколи за оперативни интервенции.

Други лечения: не съществува.

Показания за съвет от специалист:виж амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение и реанимация:
в случай на нарушение на жизнените функции, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

Показатели за ефективност на лечението:виж амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: не

Показания за спешна хоспитализация:
Пострадали с открита, комбинирана и затворена изолирана гръдна травма, придружена от дихателни и циркулаторни нарушения, подлежат на спешна хоспитализация в болница;
Жертвите с наранявания на гръдния кош трябва да се транспортират на носилка, в полуседнало положение;
По време на транспортирането е необходимо постоянно да се следи честотата и дълбочината на дишането, състоянието на пулса и стойността на кръвното налягане.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Смесената комисия по качеството на медицинските услуги на МЗД РК, 2016 г.
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика за лечение на комбинирана черепно-мозъчна и скелетна травма / Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов, И. А. Мизеев и др. P.20-23 2) Соколов В.А. Множествени и комбинирани наранявания / В. А. Соколов / / Медицина.-2006. P.29-33 3) Соколов В.А. Пътнотранспортни травми /В.А.Соколов//Медицина.-2009г. P.48-56 4) Anikin L.N. Политравма/Л.Н.Аникин//Медицина.-2014. 39s. 5) Агаджанян В.В. Болничната смъртност при политравма и основните насоки за нейното намаляване / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин и др. / / Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

Съкращения, използвани в протокола:

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: ръководство за терапевт" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете лечебни заведенияако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Избор лекарстваи тяхната дозировка, трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

■ С VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg се наблюдава при 15% от пациентите.

■ ЕКГ промените обикновено се откриват само при тензионен пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво, в зависимост от местоположението на пневмоторакса, намаляване на напрежението, сплескване и инверсия на Т вълните в отводите V1-V3.

Рентгенова снимка на гръдния кош

За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, като пациентът е във вертикално положение).

Рентгенов признак на пневмоторакс - визуализация на тънка линия на висцералната плевра (по-малко от 1 mm), отделена от гръдния кош (фиг. 1).

Пневмоторакс

Фиг. 1. Вторичен спонтанен пневмоторакс вдясно при пациент с пневмоцистна пневмония.

■ Честа находка при пневмоторакс е изместването на медиастиналната сянка в обратна посока. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, така че контралатералното медиастинално изместване не е нито признак за тежестта на пневмоторакса, нито признак на тензионен пневмоторакс.

■ Около 10-20% от пневмотораксите са придружени от поява на малък плеврален излив (в синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.

■ При липса на признаци на пневмоторакс според предно-задната рентгенова снимка, но при наличие на клинични данни в полза на пневмоторакс, рентгенографиите се показват в странично положение или странично положение отстрани ( decubitus lateralis), което позволява потвърждаване на диагнозата в допълнителни 14% от случаите.

■ Някои насоки препоръчват в трудни случаи рентгеновите лъчи да се правят не само на височината на вдишването, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват скорошни проучвания, изображенията на издишване нямат предимство пред конвенционалните инспираторни изображения. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. ТакаНе се препоръчва рентгеново изследване на височина на издишванеза диагностициране на пневмоторакс.

Рентгенов признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (по-често с механична вентилация) - признак на дълбока бразда (дълбока бразда) - задълбочаванекостофрениченъгъл, който е особено забележим при сравнение с противоположната страна (фиг. 2).

■ За диагностициране на малки пневмоторакси КТ е по-надежден метод от рентгенографията. Чувствителността на КТ при откриване на пневмоторакс след трансторакална белодробна биопсия е 1,6 пъти по-висока.

■ За диференциална диагнозаголеми емфизематозни були и пневмоторакс най-чувствителният метод е КТС .

■ CT е показан за определяне на причината за вторичен спонтанен пневмоторакс (булозен емфизем, кисти, ILD и др.)Д.

Определяне на размера на пневмоторакс

Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, които определят избора на тактика на лечение. Най-широкият

Пневмоторакс

Фиг. 2. Пневмоторакс при пациент по време на механична вентилация: признак на дълбока бразда (дълбока бразда), бели стрелки.

Пневмоторакс

знанието е получено чрез формулата на Light, базирана на позицията, че обемът на белия дроб и обемът на хемиторакса са пропорционални на размера на техните диаметри, повдигнати на трета степен. Размерът на пневмоторакса по формулата на Light се изчислява, както следва:

Обем на пневмоторакс (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

където DL е диаметърът на белия дроб, DH е диаметърът на хемиторакса при рентгенова снимка на гръдния кош (фиг. 3).

При пациенти с PSP корелацията между изчислените данни и обема въздух, получен при проста аспирация, е r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

52%, средно 30%. Основният брой рецидиви настъпва през първите 0,5-2 години след 1-ви епизод на пневмоторакс.

■ След рецидив на пневмоторакс вероятността от последващи рецидиви прогресивно нараства: 62% след 2-ри епизод и 83% след 3-ти пневмоторакс.

■ В едно от най-големите проучвания, включващо 229 пациенти с RCA, честотата на рецидив е 43%.

■ Основните рискови фактори за рецидив при пациенти със спонтанен пневмоторакс (както PSP, така и SSP) са наличието на белодробна фиброза, възраст над 60 години, висок растеж и нисък хранителен статус на пациентите. Наличието на субплеврални було не е рисков фактор за рецидив.

Диференциална диагноза

■ Пневмония ■ Белодробна емболия

■ Вирусен плеврит ■ Остър перикардит

■ Остър коронарен синдром ■ Фрактура на ребрата

■ Цели на лечението: разрешаване на пневмоторакс предотвратяване на повторни пневмоторакс (рецидиви).

■ Показания за хоспитализация. Хоспитализацията е показана за всички пациенти с пневмоторакс.

■ Тактика на лечение. В момента има два консенсусни документа за диагностика и лечение на пациенти със спонтанен пневмоторакс – ръководството на Британското торакално общество (2003 г.) и ръководството на Американския колеж по гръдни лекари (2001 г.). Въпреки някои разлики в подходите към управлението на пациентите, тези насоки предлагат сходни етапи на терапията на пациента: наблюдение и кислородна терапия проста аспирационна инсталация на дренажна тръба химично плюене

Разрешаването на 15% пневмоторакс ще отнеме приблизително 8-12 дни.

■ На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, е показано назначаването на кислород (10 l/min през маска, но положителен ефект се наблюдава и при въвеждане на кислород през канюли), тъй като кислородната терапия може да ускори разрешаване на пневмоторакс в 4-6 пъти C. Прилагането на кислород е абсолютно показано при пациенти с хипоксемия, която може да възникне при тензионен пневмоторакс дори при пациенти без подлежаща белодробна патология. При пациенти с ХОББ и др хронични болестибелите дробове, когато се предписва кислород, е необходим контрол на кръвните газове, тъй като е възможно увеличаване на хиперкапнията.

■ В случай на силен болков синдром,аналгетици, включително наркотични; при липса на контрол на болката с наркотични аналгетици може да се извърши епидурална или интеркостална блокада.

Прост стремеж

26 и 27%. Въпреки сходната ефективност на двата метода обаче, простата аспирация има важни предимства: процедурата е по-малко болезнена и може да се извършва в неспециализирани отделения (прием, терапевтичен отдел и др.).

Дренаж на плевралната кухина

■ Ранното използване на засмукване след поставяне на дренажна тръба (особено при пациенти с PSP, възникнал преди няколко дни) може да доведе до развитие на повторно разширяване ( ex vacuo) белодробен оток. Клинично повторното разширяване на белодробния оток се проявява с кашлица и повишен задух или поява на задръствания в гръдния кош след поставяне на дренажна тръба. На рентгенова снимка на гръдния кош признаци на оток могат да се видят не само в засегнатия бял дроб, но и от противоположната страна. Разпространението на повторно разширяване на белодробния оток при използване на засмукване може да достигне 14%, а рискът му е много по-висок с развитие на пневмоторакс за повече от 3 дни, пълен колапс на белите дробове и млади пациенти (под 30 години).

■ Когато въздушните мехурчета избягат, затягането (затягането) на дренажната тръба е неприемливо, тъй като такова действие може да доведе до развитие на напрегнат пневмотораксС . Няма консенсус относно необходимостта от захващане на тръбата, когато въздухът спре да тече. Противниците на метода се опасяват от развитието на повтарящ се белодробен колапс, а поддръжниците говорят за възможността за откриване на малък „изтичане“ на въздух, което „въздушната ключалка“ не позволява да се открие.

■ Дренажната тръба се отстранява 24 часа след прекратяване на изпускането на въздух през нея, ако (според рентгеновата снимка на гръдния кош) белият дроб е разширен.

Химическа плевродеза

ra лидокаинS. След въвеждането на склерозиращия агент дренажната тръба се затваря за 1 час.

Броят на рецидивите след въвеждането на тетрациклин е 9-25%, а след въвеждането на талк - 8%. Известно безпокойство предизвикват усложненията, които могат да възникнат при въвеждането на талк в плевралната кухина - остър респираторен дистрес синдром (ARDS), емпиема, остра дихателна недостатъчност. Развитието на ОРДС може да бъде свързано с висока доза талк (повече от 5 g), както и с размера на частиците талк (по-малките частици се абсорбират с последващо развитие на системна възпалителна реакция); характерно е, че случаите на ОРДС след въвеждането на талка са регистрирани основно в САЩ, където размерът на частиците на естествения талк е много по-малък, отколкото в Европа.

Хирургично лечение на пневмоторакс

Таблица 2. Антирецидивна ефикасност на терапията

Спешни събития

При тензионен пневмоторакс, незабавна тракоцентеза(с игла или канюла за венопункция не по-къса от 4,5 см, във 2-ро междуребрие в средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с рентгенография C.

Обучение на пациентите

■ След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа дейностпо време на 2-4 седмици и пътуване със самолет в рамките на 2-4 седмици.

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане).

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да спре да пуши.

Показания за експертен съвет

■ Ако има трудности при интерпретирането на рентгеновите данни на гръдния кош, е показана консултация със специалист по рентгенови методи на изследване.

■ Необходима е консултация с пулмолог (или специалист по интензивно лечение) и торакален хирург: при извършване на инвазивни процедури (монтиране на дренажна тръба), определяне на показания за плевродеза, допълнителни мерки (торакоскопия и др.).

Допълнително управление

■ След отстраняване на пневмоторакса се препоръчва рентгенова снимка на гръдния кош.

■ Консултация с пулмолог чрез 7-10 дни след изписване от болницата.