Блокерите на хистаминови Н2 рецептори са сред най-разпространените противоязвени лекарства, налични в момента. В клиничната практика са използвани няколко поколения от тези лекарства. След циметидин, който в продължение на няколко години е единственият представител на блокерите на хистаминовите Н2 рецептори, последователно се синтезират ранитидин, фамотидин и малко по-късно низатидин и роксатидин. Високата противоязвена активност на блокерите на хистаминови Н2 рецептори се дължи преди всичко на способността им да намаляват производството на солна киселина.

Циметидинови препарати

Блокер на хистаминов Н2 рецептор за лечение на стомашни язви: Хистодил

Активната съставка е циметидин. Потиска производството на солна киселина, както базална, така и стимулирана от хистамин, гастрин и ацетилхолин. Намалява активността на пепсина. Показан за лечение на стомашни язви в острата фаза. Предлага се под формата на таблетки от 200 mg и под формата на инжекционен разтвор от 200 mg в ампула (2 ml).

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Primamet

Оригиналното лекарство на компанията, чиято активна съставка е циметидин. Таблетките Primamet са предназначени за тези, които страдат от повишена киселинност. стомашен сок. Използването на конвенционални неутрализатори на солна киселина в повечето случаи носи само временно облекчение. Примамет действа по-ефективно – не неутрализира излишната солна киселина, а въздейства върху секреторните клетки на стомаха, предотвратявайки прекомерното му образуване. Така киселинността на стомашния сок намалява за дълъг период от време, изчезват стомашните болки и разстройствата, свързани с лошо храносмилане. В рамките на един час след приема на една таблетка Primamet те се елиминират напълно. дискомфорти болка, свързана с повишена киселинност на стомашния сок. Предлага се в таблетки от 200 mg.

Блокер на хистаминови Н2 рецептори за стомашни язви: Циметидин

Той принадлежи към групата на противоязвените лекарства, които намаляват активността на киселинно-пептичния фактор. Лекарството инхибира производството на солна киселина и пепсин. Използва се както във фаза на обостряне пептична язваи за предотвратяване на повторна поява на стомашни язви. Циметидин се предлага под формата на филмирани таблетки от 200 mg.

Препарати на ранитидин

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Gistak

Златният стандарт в лечението на стомашни язви и други киселинно-пептични разстройства. Има редица предимства: висок процент на излекуване на пептична язва, бързо и трайно облекчаване на болката, възможност за комбиниране с други лекарства за лечение на стомашни язви, възможност за дългосрочно предотвратяване на рецидив, липса на странични ефекти дори при продължителна употреба, не засяга черния дроб, не причинява импотентност и гинекомастия. Действието на единична доза продължава 12 часа. След приема на Гистак под формата ефервесцентни таблеткиефектът е по-изразен и идва по-рано. Лекарството предотвратява рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода. Храненето не влияе върху усвояването на лекарството. Максималната концентрация се достига при перорално приложение след 1-2 часа. Гистак е лекарство с висока безопасност. Gistak е единственият ранитидин, който се предлага в проста и ефервесцентна форма. Предлага се под формата на обвити таблетки, 75, 150 и 300 mg; ефервесцентни таблетки от 150 mg и в ампули за инжекции от 50 mg - 2 ml.

Блокер на хистаминови H2 рецептори за стомашни язви: Zantac

Специфичен бързодействащ блокер на хистаминовите Н2 рецептори. Zantac е лекарство номер едно при лечението на стомашни язви. Има висока ефективност при лечението, гарантирано бързо обезболяващо действие, пълна безопасност при продължителна употреба, значително подобрява качеството на живот на пациента. Zantac потиска производството на стомашен сок, като намалява както обема, така и съдържанието на солна киселина и пепсин (агресивни фактори) в него. Продължителността на действие при еднократно перорално приложение е 12 часа. Максималната концентрация в кръвната плазма при интрамускулно приложение се постига през първите 15 минути след приложението. Предлага се под формата на таблетки от 150 и 300 mg; покрити таблетки, 75 mg; ефервесцентни таблетки от 150 и 300 mg; инжекционен разтвор от 25 mg в 1 ml в ампули от 2 ml.

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Ranitidine-Acri

Основното лекарство при лечението на пептични разстройства. Принадлежи към групата на блокерите на Н2-рецепторите от хистамин II поколение, е най-използваното и надеждно лекарство за лечение и профилактика на пептични разстройства, свързани с пептична язва. Лекарството значително намалява производството на солна киселина и намалява активността на пепсина. Ранитидин има дълготраен ефект (12 часа) след еднократна доза. Лесен за употреба и се понася добре от пациентите. Предлага се под формата на таблетки от 0,15 g.

Блокер на хистамин H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Kvamatel

Блокер на H2-хистаминовите рецептори от III поколение. Квамател е противоязвено лекарство, чието активно вещество е фамотидин. Потиска производството на солна киселина и намалява активността на пепсина. Лесен за употреба - след поглъщане действието на лекарството започва след 1 час и продължава 10-12 часа. Лекарството се използва широко при лечение на стомашни язви. Произвежда се под формата на филмирани таблетки от 20 и 40 mg, лиофилизиран прах за инжекции във флакони в комплект с разтворител от 20 mg.

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Lecedil

Блокер на H2-хистаминовите рецептори от III поколение. Lecedil е оригинална разработка на фармацевтична компания, активната съставка на лекарството е фамотидин. Lecedil е мощен блокер на производството на солна киселина, а също така намалява активността на пепсина. След перорално приложение лекарството се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт. Максималната концентрация на лекарството в кръвната плазма се достига 1-3 часа след поглъщане. Продължителността на действие на лекарството в единична доза зависи от дозата и варира от 12 до 24 часа. Лецедил може да се използва както за лечение, така и за профилактика на обостряния на пептична язва. Произвежда се под формата на таблетки, съдържащи 20 и 40 mg фамотидин.

Блокер на хистаминов Н2 рецептор за лечение на стомашни язви: Улфамид

Оригинален продукт на компанията. Улфамид осигурява бързо подобряване на симптомите на стомашни язви, лекува и предотвратява повторната поява на язви. Активното вещество на лекарството е фамотидин. Фамотидин е първият блокер на H2 рецептори, чийто режим на дозиране позволява на повечето пациенти да го приемат само веднъж дневно. Ефективността на Ulfamid е много по-висока от ефективността на блокерите на H2-рецепторите от I и II поколение. Улфамид блокира стомашната секреция през нощта, има максимален ефект върху секрецията през деня. Предлага се в таблетки от 40 и 20 mg.

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Ulceran

Лекарство фамотидин. Селективен блокер на Н2-хистаминовите рецептори от III поколение. Предизвиква изразено потискане на всички фази на стомашната секреция (солна киселина и пепсин), включително базална и стимулирана (в отговор на стомашно раздуване, излагане на храна, хистамин, гастрин, пентагастрин, кофеин и в по-малка степен ацетилхолин), потиска нощен стомашен сок. Има дълготраен ефект (12-24 часа), което ви позволява да го предписвате 1-2 пъти на ден. За разлика от циметидин и ранитидин, той не инхибира микрозомното окисление, свързано с цитохром Р450, поради което е по-безопасно спрямо лекарствени взаимодействия, както и при пациенти със съпътстваща артериална хипертония от диастоличен тип, сърдечна недостатъчност с хипералдостеронизъм и диабетс прекомерна секреция на соматотропен хормон. Ulceran няма сериозни централни странични ефекти и затова е по-предпочитан при пациенти със заболявания нервна системаи при пациенти в напреднала възраст. Поради липсата на антиандрогенна активност, той се счита за лекарство от първа линия за юноши и млади мъже. Ulceran се използва успешно като монотерапия за лечение на стомашни язви. Ефективен при синдром на Zollinger-Ellison, рефлуксен езофагит, симптоматични язви. Лекарството има широк индекс терапевтично действие. Поради високата си безопасност е разрешен в редица страни за отпускане без рецепта с цел премахване на симптомите на лошо храносмилане при възрастни. Може би назначаването на лекарството в педиатричната практика. Предлага се в таблетки, съдържащи 20 и 40 mg от активното вещество.

Блокер на хистаминов H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Famosan

Блокер на H2-хистаминовите рецептори от III поколение. Famosan е най-добрият избор при лечение на стомашни язви. Активното вещество на лекарството е фамотидин. Лекарството има мощен антисекреторен ефект, намалява агресивността на стомашния сок, причинява зависимо от дозата потискане на производството на солна киселина и намаляване на активността на пепсина, което създава оптимални условия за белези от язва. Famosan не предизвиква странични ефекти, характерни за блокерите на H2-хистаминовите рецептори от първо поколение. В допълнение, лекарството не взаимодейства с андрогени и не причинява сексуални разстройства. Може да се предписва на пациенти със съпътстващо чернодробно заболяване. Famosan може да се използва както за лечение, така и за профилактика на обостряния. Предлага се под формата на обвити таблетки от 20 и 40 mg.

Блокер на хистаминов Н2 рецептор за лечение на стомашни язви: Фамотидин

Блокер на H2-хистаминовите рецептори от III поколение. фамотидин- силно селективно противоязвено лекарство, което ефективно намалява обема и киселинността на стомашния сок и производството на пепсин. Има по-изразена терапевтичен ефектв сравнение с други лекарства. Фамотидин има широк диапазон на терапевтични дози. Това е лекарството на избор при лечението на стомашни язви при алкохолици. Може би комбинацията на Фамотидин с други лекарства. Приемът на лекарството не повлиява обмена на андрогени (мъжки полови хормони). Предлага се под формата на филмирани таблетки от 20 и 40 mg.

Блокер на хистамин H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Famotidine-Acri

Противоязвен препарат, блокер на H2-хистаминовите рецептори от III поколение. Лекарството ефективно намалява производството на солна киселина. Лесен за употреба - при стомашни язви се използва веднъж дневно, продължителността на действие на лекарството при еднократна доза зависи от дозата и варира от 12 до 24 часа. Фамотидин-Акри има най-малко странични ефекти. Предлага се под формата на обвити таблетки, 20 mg.

Роксатидинови препарати

Блокер на хистамин H2 рецептор за лечение на стомашни язви: Roxane

Активното вещество е роксатидин. Лекарството значително инхибира производството на солна киселина от клетките на стомашната лигавица. След перорално приложение се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Едновременният прием на храна, както и антиацидите, не оказват влияние върху усвояването на Roxan. Произвежда се под формата на 75 mg ретард обвити таблетки и 150 mg ретард форте обвити таблетки.

ГЛАВА 20

20.1. ЛЕКАРСТВА, НАМАЛЯВАЩИ АКТИВНОСТТА НА КИСЕЛИНО-ПЕПТИЧНИЯ ФАКТОР

При развитие и рецидив на заболявания, свързани с увреждане на лигавиците на стомаха и дванадесетопръстника, ролята на факторите (киселинно-пептични, инфекциозни (Helicobacter pylori),двигателни смущения), които могат да бъдат повлияни от лекарства. През 1910 г. е формулирана позицията „без киселина, без язва“ и това старо правило на Шварц не е загубило своята актуалност и до днес. Агресивността на стомашния сок обаче е физиологична и нормалната лигавица на стомаха и дванадесетопръстника е устойчива на неговото въздействие. Солната киселина осигурява активиране на пепсиногена, създава нивото на pH, необходимо за функционирането на стомашните протеази, насърчава подуването на колоидите на хранителния протеин, участва в регулирането на стомашната секреция и подвижността, жлъчен мехур, има бактерицидни свойства. Свръхсекрецията на солна киселина се счита за основен патофизиологичен механизъм на увреждане на лигавицата, а процесът на обратна дифузия на водородни йони се нарича ключът към намаляването на нейната устойчивост. Агресивните фактори включват също пепсин, жлъчни киселини и ускоряване на изпразването на стомаха.

Елементът на лигавицата, отговорен за секрецията на солна киселина, е париеталната (париетална) клетка. На апикалната му мембрана има ензим, който насърчава обмена на протони в цитоплазмата за калиеви йони (K +) с освобождаването на първите в околната среда. Тази така наречена протонна помпа функционира с участието на cAMP, калциеви йони (Ca 2+) и в присъствието на калиеви йони, локализирани в лумена на секреторните тубули. Активирането на ензима започва с реакцията на рецепторите (разположени на базалната мембрана) към специфични химиостимуланти и трансмембранно предаване на сигнал към H + /K + -АТФаза (протонна помпа). Доказано е съществуването на три клинично значими типа рецептори: ацетилхолин, хистамин и гастрин.

Париеталната клетка съдържа Н2-хистаминови рецептори, m3-мускаринови рецептори и гастринови рецептори. Гастриновият рецептор се нарича В рецептор за холецистокинин. В резултат на активирането на париеталните клетки под действието както на гастрин, така и на ацетилхолин, може да настъпи повишаване на вътреклетъчната концентрация на Ca 2+ и фосфорилиране на целевите протеини под действието на протеин киназа С. което води до повишаване на съдържанието на вътреклетъчен сАМР. След това се наблюдава повишаване на вътреклетъчната концентрация на Ca 2+ (те влизат в клетката през плазмената мембрана).

Сигналът от Н2-хистаминовия рецептор се предава по сАМР-зависими пътища. Холинергичните и гастринергичните влияния се осъществяват чрез Ca 2+-зависими процеси (системата фосфатидилинозитол-инозитол трифосфат диацилглицерол). Последното звено в тези процеси е протонната помпа, която има К + , Н + -АТФазна активност и подпомага отделянето на водородни йони в лумена на стомаха.

Чрез клинични проучвания е установено, че има пряка връзка между заздравяването на язви и способността на лекарствата да потискат киселинността. Ето защо при заболявания, в патогенезата на които увеличаването на стомашната секреция на солна киселина е пусков фактор за увреждане на лигавицата, управлението на производството на киселина е най-важната задача на лекарствената терапия.

"Еволюцията" на лекарствата, които намаляват влиянието на киселинно-пептичния фактор, идва от създаването на антиациди, блокери на м-холин и Н2-хистаминови рецептори до появата на инхибитори на протонната помпа, което води до повишаване на ефективността селективност и, следователно, безопасност на използваното лекарство фармакотерапия.

Антиациди

Антиациди - лекарства, които намаляват съдържанието на вече освободена солна киселина в стомаха (анти- против, acidum- киселина). Според B.E. Votchala, "алкалите помитат стомаха."

Изисквания за антиациди:

Най-бързото взаимодействие със солна киселина, разположена в лумена на стомаха, за облекчаване на болка, киселини, дискомфорт, премахване на спазма на пилора, нормализиране на двигателната функция

рахит на стомаха и спиране на "освобождаването" на киселината в началните участъци на дванадесетопръстника;

Способността да се неутрализира значително количество солна киселина в стомашния сок, т.е. имат голям киселинен (буферен) капацитет;

Способността да се поддържа състоянието на стомашната среда при рН 4-5 (в същото време концентрацията на Н + намалява с 2-3 порядъка, което е достатъчно за потискане на протеолитичната активност на стомашния сок);

Сигурност;

Икономическа достъпност;

Добри органолептични свойства.

Класификация

Антиацидите се делят на:

системени несистемен(локално действие). Първите са в състояние да повишат алкалността на кръвната плазма, вторите не влияят на киселинно-алкалното състояние;

анионни(натриев бикарбонат, калциев карбонат) и катионни(гелове от алуминиев и магнезиев хидроксид);

неутрализиращии неутрализиращо-обгръщащо-адсорбиращо[алуминиев хидроксид*, магнезиев трисиликат, алмагел*, алуминиев фосфат (фосфалугел*) и др.].

Системни антиациди(натриев бикарбонат, натриев цитрат), бързо реагиращи със солна киселина на стомаха, неутрализират я и по този начин спомагат за намаляване на пептичната активност на стомашния сок, премахват директното дразнещо действие върху лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Несистемни антиациди.Те включват: магнезиев оксид, магнезиев хидроксид, магнезиев карбонат, магнезиев трисиликат, алуминиев хидроксид *, алуминиев фосфат (фосфалугел *), рядко - утаен калциев карбонат *, калциев карбонат, калциев фосфат, бисмут карбонат и др.

Лекарствата от тази група са неразтворими във вода и се адсорбират слабо. В процеса на неутрализиране на стомашния сок се образуват солни соли, които, реагирайки с карбонат на чревния сок и панкреатичния сок, образуват хидроксид или карбонат на първоначалната сол. Така тялото не губи нито катиони (H +), нито аниони (HCO3 -) и няма промяна в киселинно-алкалното състояние.

Свойства на Al-съдържащите антиациди:

Антипептична способност;

Засилване на синтеза на простагландини;

Адсорбират жлъчни киселини, пепсин, лизолецитин, токсини, газове, бактерии;

Отслабване на двигателните умения;

Увеличете тонуса на долния езофагеален сфинктер. Свойства на Mg-съдържащите антиациди:

Антипептична способност;

Стягащи свойства, образуват защитно покритие;

Предотвратяване на освобождаването на пепсин;

Подобрява образуването на слуз;

Укрепване на двигателните умения;

Укрепване на устойчивостта на стомашната лигавица.

Някои препарати съдържат както алуминиев хидроксид (Al), така и магнезиев хидроксид (Mg). Mg хидроксидът и Al хидроксидът са в състояние да образуват защитен филм върху увредената тъкан, като повишават защитните способности на лигавицата на гастродуоденалната зона и допринасят за качествено подобряване на процесите на образуване на белези. Ал солите причиняват запек, а магнезиевите соли имат леко слабително действие. Mg хидроксидът осигурява бързо начало, докато Al хидроксидът осигурява дълготраен ефект. Mg хидроксидът предотвратява отделянето на пепсин, а Al хидроксидът адсорбира пепсин, жлъчни соли, изолецитин, има цитопротективен ефект чрез увеличаване на секрецията на простагландини (PgE 2), повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер. Съставът на несистемните антиациди е представен в табл. 20-1.

Таблица 20-1.Комбинирани несистемни антиациди

Показания за употреба на антиациди:

Есенно-пролетна профилактика на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;

Лечение на пациенти с пептична язва, гастроезофагеален рефлукс, пептична язва на хранопровода, неязвена диспепсия, гастрит с повишена секреция, дуоденит, симптоматични пептични язви на стомаха или дванадесетопръстника;

Дискомфорт и болка в епигастриума, киселини, кисело оригване след грешки в диетата, прекомерна консумация на алкохол, прием на лекарства;

Предотвратяване на стомашно-чревно кървене при продължително лечение с НСПВС, глюкокортикоиди и някои други лекарства;

Елиминиране на синдрома на пилорна хипертоничност с рязко увеличаване на обема на стомашната секреция;

Предотвратяване на "стрес" язви в интензивно лечение;

функционална диария. Режим на дозиране

Ефективността на антиацидите се измерва с броя милиеквиваленти солна киселина, неутрализирана от така наречената стандартна доза. Обикновено това е 1 g твърда и 5 ml течна дозирана форма - количество, способно да поддържа pH на съдържанието на стомаха на ниво 3,5-5,0 за 15-30 минути. Антиацидите се предписват най-малко шест пъти на ден. При лечение на пациенти с гастрит или пептична язва е препоръчително да се предписват антиациди 1-1,5 часа след хранене. При гастроезофагеален рефлукс, диафрагмална херния лекарствата се приемат веднага след хранене и през нощта. Продължителността на употребата на антиациди не трябва да надвишава 2 седмици (вижте по-долу).

Резорбируемите антиациди интензивно свързват солната киселина, но тяхното действие е краткотрайно, възможен е феноменът на "киселинно отскок". Те се абсорбират бързо от червата и при честа употреба водят до развитие на некомпенсирана метаболитна алкалоза. Промяната в киселинно-алкалното състояние се определя и от особеностите на взаимодействието с храносмилателните сокове: когато се предписва натриев бикарбонат * неутрализацията на солната киселина се получава с образуването на натриев хлорид, чийто излишък, навлизайки в системното кръвообращение, допринася за развитието

алкалоза. Особено бързо се появява алкалоза при нарушение на отделителната функция на бъбреците. Алкалозата води до хипокалиемия. Екскрецията на натриев бикарбонат* води до алкализиране на урината, което може да допринесе за развитието на фосфатна нефролитиаза. Лекарствата, съдържащи натрий, при пациенти със склонност към сърдечна или бъбречна недостатъчност могат да причинят оток. Прекомерният прием на антиациди и диетичен калций може да доведе до състояние, наречено "млечно-алкален синдром", което се проявява чрез комбинация от хиперкалциемия и бъбречна недостатъчност с признаци на алкалоза. AT остра форматози синдром се развива в рамките на една седмица след лечение с разтворими антиациди и се проявява с чувство на слабост, гадене, повръщане, главоболие, психични разстройства, полиурия, повишаване на серумния калций, креатинин. В момента натриевият бикарбонат се използва по-рядко, главно за бързо облекчаване на киселини и коремна болка.

Най-сериозните странични ефекти на съдържащите алуминий антиациди могат да се появят, когато се приемат продължително време или когато се използват високи дози. Препаратите от тази група образуват неразтворим алуминиев фосфат в тънките черва, като по този начин се нарушава абсорбцията на фосфатите. Хипофосфатемията се проявява с неразположение, мускулна слабост, със значителен дефицит на фосфати, може да възникне остеомалация и остеопороза. Малко количество алуминий все още навлиза в кръвта и при продължителна употреба алуминият засяга костната тъкан, нарушавайки минерализацията, токсичен ефект върху остеобластите и нарушавайки функцията на паращитовидните жлези. Също така, алуминият инхибира синтеза на активния метаболит на витамин D 3 - 1,25-дихидрооксихолекалциферол. Освен това могат да се появят редица сериозни, дори фатални странични ефекти: костна тъкани мозъка, нефропатия.

Препаратите от калций и алуминий допринасят за задържането на изпражненията. Излишъкът от магнезиеви препарати може да причини диария. При предписване на калциев карбонат се усвояват 10% от него, което понякога води до хиперкалциемия. Това от своя страна намалява производството на паратироиден хормон, забавя отделянето на фосфор и има заплаха от калцификация на тъканите, нефролитиаза и бъбречна недостатъчност.

Силицият в магнезиевия трисиликат може да се отдели с урината, което допринася за образуването на камъни в бъбреците.

Нерезорбируемите антиациди са противопоказани при тежка бъбречна дисфункция, както и при свръхчувствителност към компонентите на лекарството, бременност, кърмене(можете да използвате фосфалугел *), болест на Алцхаймер. С повишено внимание

В повечето случаи лекарствата трябва да се използват при възрастни хора и деца (употребата на някои антиациди е противопоказана при деца под 10-годишна възраст).

Взаимодействие

Чрез неутрализирането на солната киселина, антиацидите ускоряват евакуацията на стомашното съдържимо заедно с други лекарства. Скоростта на абсорбция на лекарства със слаби основи (хлорпромазин *, анаприлин *, триметоприм) се увеличава с повишаване на рН на стомашния сок. В същото време се забавя адсорбцията на сулфонамиди, барбитурати (слаби киселини). При едновременно приложение, абсорбция от стомашно-чревния тракт на дигоксин, индометацин и други НСПВС, салицилати, хлорпромазин, фенитоин, хистаминови Н2 рецепторни блокери, бета-блокери, изониазид, тетрациклинови антибиотици, флуорохинолони, азитроаминазолин, перифтонампициназол, перифтонампицилин, , барбитурати, дипиридамол, жлъчни киселини (хенодезоксихолева и урсодезоксихолева), препарати на желязо и литий, хинидин, мексилетин, препарати, съдържащи фосфор. Когато се приема едновременно с лекарства, които имат ентерична дозирана форма, промяната в рН на стомашния сок (по-алкална реакция) може да доведе до ускорено разрушаване на мембраната и да причини дразнене на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Когато се използват заедно, m-антихолинергиците, забавяйки изпразването на стомаха, засилват и удължават действието на неабсорбируемите антиациди. Алкализирането на урината може да доведе до промяна в ефективността на антимикробното действие на антибиотиците в пикочните пътища.

М-антихолинергици

М-холинергичните блокери, използвани при заболявания на храносмилателната система, включват следните групи лекарства:

Препарати от беладона (беладона): тинктура от беладона, екстракт от беладона; активни вещества - хиосциамин, скополамин и др.;

Комбинирани препарати от беладона: бекарбон*, беластезин*, белалгин*;

Препарати от естествени и синтетични съединения с антихолинергични свойства: атропин, платифилин, хиосциамин, хиосцин бутилбромид (бускопан*), метацин*, пирензепин (гастроцепин*).

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

М-антихолинергиците действат върху мускариновите рецептори на органи и тъкани в областта на окончанията на парасимпатиковите нервни влакна. Резултати от блокада:

Намалена секреция на храносмилателните и бронхиалните жлези;

Инхибиране на двигателната активност на хранопровода, стомаха и червата;

Намален тонус на бронхите, пикочния мехур;

Подобряване на атриовентрикуларната проводимост;

тахикардия;

Разширяване на зениците;

Спазъм на акомодацията.

На фона на приемането на антихолинергични лекарства тонусът намалява и силата на контракциите на гладката мускулатура на всички кухи органи. Те намаляват базалната и нощната секреция на стомашния сок, в по-малка степен секрецията, стимулирана от храната. Чрез намаляване на обема и общата киселинност на стомашния сок те намаляват количеството муцин, намаляват възможността от нараняване на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Ефектите върху подвижността и стомашната секреция не винаги са паралелни; последният се блокира само когато преобладава влиянието на холинергичната реакция в регулирането на секрецията на стомашен сок.

Предозирането на m-антихолинергици се характеризира с възбуда, халюцинации, конвулсии, респираторна парализа. Зеницата се разширява (мидриаза), поради пареза на кръговите мускули на ириса и цилиарното тяло, възниква парализа на акомодацията и се повишава вътреочното налягане. В токсични дози те блокират n-холинергичните рецептори в автономните ганглии и скелетните мускули. Поради инхибирането на вазомоторния център и симпатиковите ганглии се присъединява хипотонията.

атропиннамалява секрецията на слюнчените жлези, намалява секрецията на муцин и протеолитични ензими от стомашните жлези и тънко черво. В по-малка степен инхибира производството на солна киселина в стомаха.

Платифилинпо действие се доближава до атропина, но ефективността му е по-ниска.

хлорозил*по своите фармакологични свойства също е подобен на атропина, е периферно антихолинергично средство.

метацин*се счита за кватернерно азотно съединение. Почти не прониква през кръвно-мозъчната и кръвно-офталмологичната бариери, има предимно периферен ефект. В по-малка степен от атропина, той увеличава сърдечната честота.

пирензепинпредимно блокира производството на вътрестомашна киселина. Пирензепин е представител на подгрупа специфични блокери на m1-холинергичните рецептори. Той селективно инхибира секрецията на солна киселина и пепсиноген и само леко блокира

разрушава м-холинергичните рецептори на слюнчените жлези, сърцето, гладката мускулатура на окото и други органи. По химична структура пирензепинът е подобен на трицикличните антидепресанти и има по-голям афинитет към m1-холинергичните рецептори, разположени в нервните плексуси на стомаха, а не върху самите париетални клетки и в гладката мускулатура. Ето защо ефектът на лекарството е предимно антисекреторен, но не и спазмолитичен. Пирензепин потиска базалното и стимулираното производство на пепсин, но не повлиява секрецията на гастрин и редица други стомашно-чревни пептиди (соматостатин, невротензин, секретин). Доказано е, че пирензепин има цитопротективни свойства. Пирензепин намалява базалната секреция на стомаха с 50% при перорално приложение и с 80-90% при интравенозно приложение.

Показания и режим на дозиране

Атропиноподобните лекарства за лечение на язви на стомаха и дванадесетопръстника се използват рядко поради лек ефект върху производството на киселина и Голям бройсистемни ефекти. Използват се например при силен болков синдром, при наличие на пилороспазъм.

Показания за употреба на пирензепин:

Лечение и профилактика на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (като помощно средство);

Хроничен гастрит с повишена секреторна функция на стомаха, ерозивен езофагит, рефлуксен езофагит, синдром на Zollinger-Ellison;

Ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, които се появяват по време на терапия с антиревматични и противовъзпалителни средства.

Пирензепин се предписва на възрастни вътре през първите 2-3 дни - 50 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене, след това 50 mg 2 пъти дневно. Курсът на лечение е 4-6 седмици. Ако е необходимо, се прилага интрамускулно или интравенозно, 5-10 mg 2-3 пъти дневно. Възможно е комбинирано перорално и парентерално приложение. Максимална дозакогато се приема перорално - 200 mg / ден.

Фармакокинетика

След перорално приложение пирензепин се абсорбира слабо от стомашно-чревния тракт. Бионаличността е 20-30%, докато се приема с храна - 10-20%. Максималната концентрация от 50 pg/ml се достига след 2 ч. T 1/2 е 10-12 ч. Средният елиминационен полуживот е 11 ч. Около 10% се екскретират непроменени с урината, останалата част - с изпражненията. Много малко количество пирензепин се метаболизира. Свързване с плазмените протеини - 10-12%.

Слабо прониква през BBB. Сравнителната фармакокинетика на основните m-антихолинергици е дадена в табл. 20-2.

Таблица 20-2.Фармакокинетика на m-антихолинергиците

При използване на m-антихолинергици има усещане за сухота в устата, мидриаза, тахикардия, нарушение на акомодацията, нарушено уриниране, атония на стомаха и червата. При предписване на лекарства в субмаксимални дози е възможно развитие на двигателни и психични разстройства. Противопоказания за назначаване на м-холинергични блокери: глаукома, доброкачествена хиперплазия на простатата. Поносимостта на пирензепин обикновено е добра, нежеланите реакции са леки и не изискват прекратяване на лекарството. Лекарството обикновено не предизвиква повишаване на вътреочното налягане, нарушения на урината и нежелани реакции от страна на сърдечно-съдовата система. Въпреки това, при пациенти с глаукома, аритмии, аденом на простатата, пирензепин се предписва с повишено внимание. Абсолютни противопоказания за употребата на m-антихолинергици - хиперплазия на простатата, паралитичен илеус, токсичен мегаколон, улцерозен колит, пилорна стеноза, I триместър на бременността; свръхчувствителност към пирензепин. Не е желателно да се използват атропиноподобни лекарства при сърдечна недостатъчност, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и рефлуксен езофагит, които се появяват като съпътстваща патология.

Взаимодействие

При едновременна употреба с антихолинергични средства е възможно засилване на антихолинергичните ефекти. При едновременна употреба с опиоидни аналгетици рискът от тежък запек или задържане на урина се увеличава.

При едновременна употреба е възможно да се намали ефектът на метоклопрамид върху двигателната активност на стомашно-чревния тракт.

Едновременната употреба на пирензепин и блокери на Н2-хистаминовите рецептори води до потенциране на техните антисекреторни ефекти. Пирензепин намалява стимулиращия ефект на алкохола и кофеина върху стомашната секреция.

Блокери на Н2-хистаминовите рецептори (Н2-хистаминови блокери)

Блокерите на H2-хистаминовите рецептори включват циметидин, ранитидин (Zantac*, Acilok*, Ranisan*), фамотидин (gastrosidin*, quamatel*, ulfamide*, famosan*), низатидин, роксатидин.

Механизъм на действие и основни фармакологични ефекти

Общо в механизма на действие на тези лекарства е конкурентното инхибиране на действието на хистамина върху Н2-хистаминовите рецептори на париеталната клетъчна мембрана.

Н2-хистаминови блокери - специфични антагонисти на Н2-хистаминовите рецептори. В съответствие със законите на конкурентния антагонизъм на Н2-хистаминовите блокери инхибират секреторните реакции на париеталните клетки в зависимост от дозата. Когато се приемат, се потиска производството на базална киселина, нощната секреция, секрецията на солна киселина, стимулирана от пентагастрин, агонисти на Н2-хистаминовите рецептори, кофеин, инсулин, фалшиво хранене, разтягане на фундуса на стомаха. Във високи дози Н2-хистаминовите блокери потискат секрецията почти напълно. При многократно приемане ефектът, като правило, се възпроизвежда и изразената толерантност не се открива. В същото време бяха идентифицирани категории пациенти с пептична язва с рефрактерност към терапия с H2-хистаминови блокери.

Курсовата употреба на тези лекарства може да доведе до повишено образуване на простагландин Е 2 в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, чрез което се реализира цитопротективен ефект. При използване на Н2-хистаминови блокери, производството на пепсин намалява с 30-90%, но секрецията на бикарбонат и слуз се променя малко. Тези лекарства подобряват микроциркулацията в лигавицата. Доказано е, че Н2-хистаминовите блокери инхибират дегранулацията мастоцити, намаляват съдържанието на хистамин в периулцерозната зона и увеличават броя на ДНК-синтезиращите епителни клетки, като по този начин се стимулират репаративните процеси.

Класификация

Сред H2-хистаминовите блокери се разграничават лекарства: I поколение - циметидин;

II поколение - ранитидин;

III поколение - фамотидин;

IV поколение - низатидин;

V поколение - роксатидин.

Общият принцип на химичната структура на блокерите на Н2-хистамина е същият, но специфичните съединения се различават от хистамина по „претеглена” ароматна част или по промяна в алифатните радикали. Циметидинът съдържа имидазолов хетероцикъл като гръбнак на молекулата. Други вещества са производни на фуран (ранитидин), тиазол (фамотидин, низатидин) или по-сложни циклични комплекси (роксатидин).

Основните разлики между H2-блокерите:

Чрез селективност на действие, тоест чрез способността да взаимодейства само с хистаминови рецептори тип 2 и да не засяга рецепторите от тип 1;

По активност, тоест по степента на инхибиране на производството на киселина;

Чрез липофилност, тоест чрез способността да се разтваря в мазнини и да прониква през клетъчните мембрани в тъканите. Това от своя страна определя системното действие и ефекта на лекарствата върху други органи;

Поносимост и честота на страничните ефекти;

Чрез взаимодействие със системата цитохром Р-450, която определя скоростта на метаболизма на други лекарства в черния дроб;

Синдром на отнемане.

Циметидин принадлежи към I поколение блокери на Н2-рецепторите на хистамина на париеталните клетки на стомашната лигавица. Потиска производството на солна киселина, както базална, така и стимулирана от храна, хистамин, гастрин и в по-малка степен ацетилхолин. Намалява активността на пепсина. Инхибира микрозомните чернодробни ензими. Продължителността на антисекреторния ефект на циметидин е 6-8 ч. Концентрацията на гастрин в кръвния серум не се променя значително. Наред с изразената способност да инхибира секрецията на стомашна киселина, циметидинът причинява инхибиране на двигателната активност на стомаха, намаляване на ритмичния компонент на двигателната активност, намаляване на амплитудата на контракцията на антрума и забавяне на преминаване на стомашно съдържимо. В организма циметидин се свързва не само с Н2-хистаминовите рецептори на стомаха, тъй като има допълнителни места на свързване с други тъканни рецептори, а при някои пациенти тези взаимодействия могат да доведат до клинично важни странични ефекти.

реакции. Когато се използва във високи дози, циметидин може да повлияе на H1 рецепторите.

Ранитидин, поради уникалната си структура, селективно се свързва с Н2-хистаминовите рецептори в стомаха. Ранитидин има по-продължително антисекреторно действие: намалява както обема на секретирания стомашен сок, така и концентрацията на водородни йони в него. Ранитидинът е 4-10 пъти по-активен от циметидин. При пациенти с пептична язва ранитидин значително намалява дневната вътрестомашна киселинност и особено нощната киселинна секреция, като по този начин облекчава болката и насърчава бързото заздравяване на язви. Когато спрете приема на ранитидин и циметидин, може да развиете синдром на отнемане.

Фамотидин в сравнение с ранитидин има по-голяма селективност и продължителност на действие, той е 40 пъти по-активен от циметидин и 8-10 пъти по-активен от ранитидин, не причинява синдром на отнемане. Практически не взаимодейства със системата цитохром Р-450, не влияе върху метаболизма на други лекарства, не намалява активността на алкохол дехидрогеназата в черния дроб. Фамотидинът няма антиандрогенен ефект, не причинява импотентност; не повишава нивото на пролактин, не предизвиква гинекомастия. Честотата на нежеланите реакции е не повече от 0,8%.

Ранитидин, фамотидин и следващите поколения лекарства имат по-голяма селективност. Разликите в ефективността на Н2-хистаминовите блокери се определят от дозите на лекарствата, необходими за развитието на антисекреторния ефект. Освен това силата на свързване с рецепторите определя продължителността на действието. Лекарство, което се свързва силно с рецептора, се дисоциира бавно, следователно има по-продължителна блокада на образуването на киселина. Проучванията показват, че ефективно намаляване на базалната секреция се запазва след прием на циметидин в продължение на 2-5 часа, ранитидин - 7-8 часа, фамотидин - 10-12 часа Всички Н 2 -блокери са хидрофилни лекарства. Циметидинът е най-малко хидрофилното и умерено липофилно лекарство, поради което е в състояние да прониква в различни органи и тъкани, действайки върху Н2-хистаминовите рецептори, локализирани в тях. Това определя наличието на максимален брой странични ефекти сред лекарствата от тази фармакологична група. Ранитидин и фамотидин са силно хидрофилни, слабо проникват в тъканите и имат преобладаващ ефект върху Н2-хистаминовите рецептори на париеталните клетки.

Низатидин и роксатидин все още не са широко използвани в клиничната практика и предимствата на тяхното използване в сравнение с предишните поколения лекарства не са достатъчно проучени.

Фармакокинетика

Основните фармакокинетични параметри на Н2-хистаминовите рецепторни блокери са представени в табл. 20-3.

Таблица 20-3.Фармакокинетични параметри на Н2-хистаминовите блокери

Когато се приемат през устата, Н2-хистаминовите блокери имат относително висока бионаличност, чиято стойност при някои от тях достига 90%. Най-голяма бионаличност се наблюдава при циметидин, най-малка - при фамотидин. Комуникацията с кръвните протеини на тези лекарства не надвишава 26%. Трябва да се отбележи, че при курсова монотерапия остатъчната концентрация на циметидин сутрин, след вечерно приложение, практически не се определя, а за ранитидин е 300 ng / ml.

Н2-хистаминовите блокери претърпяват частична биотрансформация в черния дроб. В значително количество (50-60%), особено когато се прилагат интравенозно, те се екскретират непроменени от бъбреците. Времето на полуживот варира от 1,9 до 3,7 часа. Приемът на циметидин след хранене променя фармакокинетиката му, което води до образуването на двугърбка крива концентрация-време (промени в порталния кръвен поток, запълване на лигавичните рецептори с хранителни съставки и избягване на абсорбционно-екскреторните структури на хепатоцита).

По този начин Н2-хистаминовите блокери се характеризират със смесен (бъбречен и чернодробен) клирънс. При пациенти с бъбречна недостатъчност и с нарушена чернодробна функция, както и при хора в напреднала възраст, клирънсът на H2-хистаминовите блокери е намален. Лекарството навлиза в първичната урина не само с филтрата, но и поради механизма на активна тубулна секреция. Н2-хистаминовите блокери са в състояние да проникнат през кръвно-мозъчната бариера.

Трябва да се има предвид, че при продължително приложение на лекарства от тази група непрекъснато се поддържа висока активност на хистидин декарбоксилаза, което води до натрупване на хистамин в лигавицата и увеличаване на репаративните процеси в началото на лечението . Това причинява трофичните положителни ефекти на хистамина. С натрупването на прекомерно количество хистамин започват да се развиват дистрофични процеси с образуване на ерозии. В случай на бързо отмяна на Н2-хистаминовите блокери често се развива синдром на отнемане („rebound“).

При кърмещи жени могат да се открият Н2-хистаминови блокери кърмав количества, достатъчни за фармакологичните ефекти върху детето.

Циметидин блокира микрозомното окисление чрез инхибиране на активността на изоензимите на цитохром Р-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, което може да доведе до нарушена биотрансформация на ендогенни и екзогенни вещества, метаболизирани от микрооксида. Ранитидин и представители на следващите поколения блокери на Н2-хистамина имат по-слаб ефект върху изоензимите на цитохром Р-450, но е известно, че ранитидинът е инхибитор на CYP2D6, CYP3A4. Фамотидин и представители на следващите поколения Н2-хистаминови блокери практически нямат ефект върху системата на цитохром Р-450.

Показания за употреба и режим на дозиране

Н2-хистаминовите блокери се използват при такива киселинно-зависими заболявания като хроничен гастрит, дуоденит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, синдром на Zollinger-Ellison, симптоматични язви, развили се на фона на обширни изгаряния, съпътстващи наранявания, сепсис, мозъчно-съдов инцидент , бъбречна недостатъчност и др. Н2-хистаминовите блокери са показани при стероидни язви на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит, анастомозит.

При язвена болест всички H2-хистаминови блокери в подходящи дози са терапевтично еквивалентни, осигуряват изчезване на болката при повечето пациенти в рамките на 1-10 дни, а ендоскопски потвърдено излекуване се наблюдава след 4 седмици при 60-80% и след 6 седмици в 80-92% случаи, което се счита за адекватно за това заболяване. При големи язви на фона на употребата на аспирин или други нестероидни противовъзпалителни средства, както и при пациенти с пушачи, процесът на лечение се удължава. Профилактично Н2-хистаминовите блокери се прилагат 1-2 пъти дневно през пролетния и есенния период в средни терапевтични дози.

Н2-хистаминовите блокери се използват за предотвратяване на синдрома на Менделсон. Синдром на Менделсон (синдром на аспирация на киселина) - хиперергична реакция към аспирация в Въздушни пътищакиселинно стомашно съдържимо поради повръщане или пасивно изместване на съдържанието на стомаха в орофаринкса в кома на пациента, анестезия, с потискане на ларингеално-фарингеалните рефлекси от всякаква етиология.

Циметидин за лечение на обостряния на язва на дванадесетопръстника се предписва 200-400 mg 3 пъти на ден (по време на хранене) и 400-800 mg през нощта. Възможно е да се предписва в доза от 800 mg в 1 доза (преди лягане), както и 400 mg 2 пъти на ден. Максималната дневна доза е 2,0 г. Продължителността на курса на лечение е 4-6 седмици. За предотвратяване на обостряния се предписват 400 mg на вечер. Средната продължителност на лечението на язва, свързана с рецепцияНСПВС - 8 седмици. Дозите са еднакви. При рефлуксен езофагит се предписват 400 mg 4 пъти на ден по време на хранене и през нощта. Курсът на лечение е 4-8 седмици. При синдром на Zollinger-Ellison - 400 mg 4 пъти дневно, ако е необходимо, дозата може да се увеличи. За предотвратяване на кървене и при лечение на ерозивни и улцерозни лезии на горния стомашно-чревен тракт, причинени от стрес, циметидин се предписва парентерално, когато състоянието на пациента се стабилизира, преминават към перорално приложение в дневна дозадо 2,4 g (200-400 mg на всеки 4-6 часа). При подготовка за операция се предписват 400 mg 90-120 минути преди началото на общата анестезия. В случай на нарушена бъбречна функция, дозата на циметидин трябва да се намали. С креатининов клирънс 30-50 ml / min - до 800 mg / ден, 15-30 ml / min - до 600 mg / ден, по-малко от 15 ml / min - до 400 mg / ден.

Препоръчителната доза ранитидин при обостряне на язва на дванадесетопръстника или доброкачествени стомашни язви е 300 mg (разделени на две дози от 150 mg сутрин и вечер или приемани веднъж дневно). Лечението продължава до образуване на белези от язва или, ако повторното изследване не е възможно, в продължение на 4-8 седмици. В повечето случаи язви на дванадесетопръстника и стомаха заздравяват след 4 седмици. В някои случаи може да се наложи лечението да продължи до 8 седмици. При лечение на пептична язва не се препоръчва рязко спиране на лекарството (особено преди образуване на белези на язвата), обикновено се препоръчва преминаване към поддържаща доза от 150 mg през нощта. При лечение на неязвена диспепсия и гастрит е възможен по-кратък курс. В много страни ранитидин 75 mg се продава като лекарство без рецепта за употреба при неязвена диспепсия по 75 mg 4 пъти на ден. При рефлуксен езофагит препоръчителната доза е 150 mg 2 пъти дневно в продължение на 8 седмици, с

до 150 mg 4 пъти на ден. Освен това подобряването на състоянието допринася за повдигане на главата на леглото и лечение с метоклопрамид. За предотвратяване на рецидив на пептична язва се препоръчва прием на 150 mg веднъж дневно, преди лягане. При състояния с патологична хиперсекреция, например синдром на Zollinger-Ellison, препоръчителната доза ранитидин е 600-900 mg на ден в разделени дози. При тежки случаи са използвани дози до 6 g дневно, които се понасят добре от пациентите. Препоръчва се за Хеликобактер пилорисхеми с използване на ранитидин - вижте раздела за инхибитори на протонната помпа. Обичайната доза за предотвратяване на повтарящо се стомашно-чревно кървене при пациенти с пептична язва е 150 mg два пъти дневно. При хирургични пациенти с риск от аспирация на стомашно съдържимо се предписват 300 mg ранитидин перорално вечер преди операцията.

Фамотидин за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в острата фаза се предписва 20 mg 2 пъти дневно (сутрин и вечер) или 40 mg 1 път на ден през нощта. Ако е необходимо, дневната доза може да се увеличи до 80-160 mg. Курсът на лечение е 4-8 седмици. За предотвратяване на рецидиви - 20 mg 1 път на ден преди лягане. При рефлуксен езофагит - 20-40 mg 2 пъти дневно в продължение на 6-12 седмици. При синдром на Zollinger-Ellison дозата на лекарството и продължителността на курса на лечение се определят индивидуално, първоначалната доза обикновено е 20 mg на всеки 6 часа. В случай на обща анестезия, за предотвратяване на аспирация на стомашен сок, 40 mg перорално вечер преди операцията и/или сутрин преди операцията, интравенозно или капково (използва се, когато е невъзможно да се погълне). Обичайната доза е 20 mg 2 пъти дневно (на всеки 12 часа). При наличие на синдром на Zollinger-Ellison първоначалната доза е 20 mg на всеки 6 часа. В бъдеще дозата зависи от нивото на секреция на солна киселина и клиничното състояние на пациента. При бъбречна недостатъчност, ако има креатининов клирънс<30 мл/мин или креатинин сыворотки крови >3 mg / 100 ml, дневната доза на лекарството трябва да се намали до 20 mg или интервалът между дозите трябва да се увеличи до 36-48 часа.

Странични ефекти и противопоказания

Съотношението на токсичните и терапевтичните дози за всички H2-хистаминови блокери е много високо. Различните лекарства от тази група причиняват странични ефекти с различна честота. При използване на циметидин той е 3,2%, ранитидин - 2,7%, фамотидин - 1,3%. Може да се отбележи главоболие, чувство на умора, сънливост, тревожност, гадене, повръщане, коремна болка, метеоризъм, нарушения на акта на де-

изпражнения, миалгия, алергични реакции. Остър панкреатит, хепатоцелуларен, холестатичен или смесен хепатит със или без жълтеница, хипоплазия на костния мозък, тежко увреждане на ЦНС (в резултат на проникване на лекарства през кръвно-мозъчната бариера), включително объркване, обратими нарушения на зрителната острота, замаяност, възбуда, хиперкинезиса , депресия, са отбелязани, макар и изключително рядко, но с използването на всички антагонисти на Н2-хистаминовите рецептори.

Невротропните нежелани реакции са по-склонни да се появят при хора в напреднала възраст и при нарушение на функцията на черния дроб и бъбреците, както и при нарушаване целостта на кръвно-мозъчната бариера. Описани са промени в кръвта (тромбоцитопения, левкопения, неутропения, апластична и имунна хемолитична анемия) и умерено обратимо повишаване на чернодробните ензими, нивата на серумния креатинин. Разпространението на тези реакции е ниско.

Н2-хистаминовите блокери могат да причинят обратими, свързани с идиосинкразия, хематологични странични ефекти. Обикновено се появяват през първите 30 дни от лечението, обратими са и най-често се срещат с тромбоцитопения и гранулоцитопения. Описани са случаи на алопеция, повишен креатинин в кръвта, брадикардия и хипотония, чревна непроходимост, психични разстройства, лезии на нервно-мускулния апарат, парестезии. Подобни реакции на фона на употребата на ранитидин, фамотидин се появяват главно при употребата на високи дози лекарства, например със синдром на Zollinger-Ellison.

Нарушения на дейността ендокринна системапоради способността на Н2-хистаминовите блокери да изместват ендогенния тестостерон от връзката му с рецепторите, както и лекарства, съдържащи този хормон, което води до сексуални разстройства (импотентност, гинекомастия). Фамотидин причинява тези ефекти по-рядко от циметидин и ранитидин. Те (ефекти) са дозозависими, възникват на фона на продължителна употреба на лекарства, обратими са (изчезват при прекратяване на употребата на лекарството или замяна с друго).

Фамотидин има страничен ефект главно върху стомашно-чревния тракт: развива се или диария, или (по-рядко) запек. Диарията е резултат от антисекреторно действие. Намаляването на производството на солна киселина повишава рН в стомаха, което предотвратява превръщането на пепсиногена в пепсин, който участва в разграждането на хранителните протеини. В допълнение, намаляването на производството на стомашен сок, както и блокадата на Н2-хистаминовите рецептори в панкреаса, причиняват намаляване на освобождаването на храносмилателни ензими.

панкреас и жлъчка. Всичко това води до нарушение на храносмилателния процес и развитие на диария. Въпреки това, честотата на тези усложнения е ниска (за фамотидин - 0,03-0,40%) и обикновено не изисква прекратяване на лечението. Подобни ефекти са характерни за всички Н2-хистаминови блокери. Те са дозозависими и могат да бъдат отслабени чрез намаляване на дозата на лекарството.

Н2-блокерите могат да нарушат функцията на сърдечно-съдовата система, като блокират Н2-хистаминовите рецептори в миокарда, съдовата стена. При страдащи от сърдечно-съдови заболявания и пациенти в напреднала възраст те могат да причинят аритмии, да засилят сърдечната недостатъчност и да провокират коронарен спазъм. Понякога се наблюдава хипотония при интравенозно приложение на циметидин.

Хепатотоксичността на Н2-хистаминовите блокери, проявяваща се с хипертрансаминаземия, хепатит, нарушена активност на цитохром Р-450, е ​​свързана с метаболизма на тези лекарства в черния дроб. Това е най-характерно за циметидин. Н2-хистаминовите блокери се предписват на пациенти с увредена чернодробна функция с повишено внимание и в намалени дози.

При използване на фамотидин, поради незначителния му метаболизъм, честотата на подобни усложнения е минимална.

Н2-хистаминовите блокери могат да влошат хода на бронхо-обструктивните заболявания, водещи до бронхоспазъм (действие върху Н1-хистаминовите рецептори). Страничен ефект, характерен за Н2-хистаминовите блокери (главно циметидин и ранитидин) е развитието на синдром на отнемане. Ето защо се препоръчва постепенно намаляване на дозата.

Противопоказания за назначаване на Н2-хистаминови блокери: бременност, кърмене, детство(до 14 години), тежки нарушения на черния дроб и бъбреците, сърдечни аритмии. Лекарствата трябва да се приемат с повишено внимание при възрастни хора.

Взаимодействие

Когато се предписва с други лекарства, трябва да се има предвид, че циметидин и много по-рядко ранитидин инхибират активността на изоензимите на цитохром P-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, което може да доведе до повишаване на плазмената концентрация на едновременно прилагани лекарствени субстрати на тези изоензими, например теофилин, еритромицин, етмозин*, индиректни антикоагуланти, фенитоин, карбамазепин, метронидазол. Циметидин може също да инхибира метаболизма на трициклични антидепресанти, бензодиазепини, β-блокери, блокери на калциевите канали, амиодарон, лидокаин. При едновременна употреба с концентрация на хинидин

концентрацията на хинидин в кръвната плазма се повишава, съществува риск от повишени странични ефекти; с хинин - възможно е да се намали отделянето на хинин и да се увеличи неговият T 1/2, съществува риск от повишени странични ефекти.

Ранитидин също се свързва с ензимите на системата, но с по-нисък афинитет, така че ефектът му върху метаболизма на лекарствата е незначителен. Фамотидин, низатидин, роксатидин обикновено нямат способността да се свързват с цитохромната система и да инхибират метаболизма на други лекарства.

Поради възможното намаляване на скоростта на чернодробния кръвоток с 15-40%, особено при интравенозно приложение на циметидин и ранитидин, метаболизмът при първото преминаване на лекарства с висок клирънс може да намалее. Фамотидин не променя скоростта на порталния кръвен поток.

По аналогия с антиацидите, антагонистите на Н2-хистаминовите рецептори, чрез повишаване на рН в стомаха, могат да повлияят на бионаличността на някои лекарства. Установено е, че стандартните дози циметидин и ранитидин повишават абсорбцията на нифедипин, засилвайки антихипертензивния му ефект. Ранитидин също намалява абсорбцията на итраконазол и кетоконазол.

При едновременна употреба с дигоксин е възможно както повишаване, така и намаляване на концентрацията на дигоксин в кръвната плазма. При едновременна употреба с карведилол, AUC на карведилол се увеличава без промяна на неговата Cmax в кръвната плазма. При едновременна употреба с лоратадин концентрацията на лоратадин в кръвната плазма се повишава, не се наблюдава повишаване на страничните ефекти. Пушенето намалява ефективността на ранитидин.

Циметидин намалява инактивирането на панкреатичните ензими в червата. Напротив, едновременната употреба на Н2-хистаминови блокери намалява бионаличността на итраконазол и кетоконазол.

Антиацидите, сукралфатът забавят абсорбцията на ранитидин, фамотидин и следователно при едновременна употреба интервалът между приема на антиациди и ранитидин трябва да бъде най-малко 1-2 часа.

Лекарствата, които инхибират хематопоезата в костния мозък, докато използват фамотидин, увеличават риска от развитие на неутропения.

Н2-хистаминовите блокери са слаби бази, екскретирани чрез активна секреция в тубулите на бъбреците. Могат да възникнат взаимодействия с други лекарства, които се екскретират по същите механизми. И така, циметидин и ранитидин намаляват бъбречната екскреция на зидовудин, хинидин, новокаин-

Да*. Фамотидин не променя екскрецията на тези лекарства, вероятно поради използването на други транспортни системи. В допълнение, средните терапевтични дози фамотидин осигуряват ниски плазмени концентрации, които не могат значително да се конкурират с други лекарства на ниво тубулна секреция.

Фармакодинамичните взаимодействия на Н2-хистаминовите блокери с други антисекреторни лекарства (например антихолинергици) могат да повишат терапевтичната ефикасност. Комбинацията от Н2-хистаминови блокери с лекарства, които действат на Helicobacter (лекарства с бисмут, метронидазол, тетрациклин, амоксицилин, кларитромицин) ускорява заздравяването на пептични язви.

При едновременна употреба с фентанил е възможно да се засили ефектът на фентанил; с флекаинид - концентрацията на флекаинид в кръвната плазма се повишава поради намаляване на неговия бъбречен клирънс и метаболизъм в черния дроб под влияние на циметидин.

Наблюдавани са неблагоприятни фармакодинамични взаимодействия с препарати, съдържащи тестостерон. Циметидин измества хормона от връзката му с рецепторите и повишава плазмената му концентрация с 20%. Ранитидин и фамотидин нямат този ефект.

Когато се приема с флувастатин, абсорбцията на флувастатин може да се увеличи; с флуороурацил - концентрацията на флуороурацил в кръвната плазма се увеличава със 75%, страничните ефекти на флуороурацил се увеличават; с хлорамфеникол - описани са случаи на тежка апластична анемия; с хлорпромазин - както намаляване, така и повишаване на концентрацията на хлорпромазин в кръвната плазма. При едновременна употреба с циклоспорин не може да се изключи повишаване на концентрацията на циклоспорин в кръвната плазма. При едновременна употреба концентрацията на пефлоксацин в кръвната плазма се повишава (при перорално приложение).

При едновременна употреба с перорални хипогликемични средства, производни на сулфонилурея, в редки случаи се наблюдава хипогликемия.

Инхибитори на протонната помпа

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Инхибиторите на Н+/К+-АТФаза са производни на бензимидазол. Лекарствата в алкална неутрална среда са фармакологично неактивни (пролекарства), те са липофилни слаби основи, слабо разтворими във вода. В кисела среда те са нестабилни, т.е

mu търговските дозирани форми са ентерични таблетки или гранули в желатинови капсули (колкото по-високо е pH на средата, толкова по-голям е процентът на освобождаване на веществото от гранулите или таблетките). Лекарствата се абсорбират в тънките черва. Като слаби основи, инхибиторите на протонната помпа лесно проникват от плазмата в киселинната среда на секреторните тубули, където образуват сулфонова киселина и катионен сулфенамид с тетрациклична структура, който ковалентно взаимодейства с SH групи в извънклетъчния, луминален домен на H + /K + -АТФаза. Когато две молекули инхибитор се свържат с една ензимна молекула, се образува почти необратим блок, тъй като катионният сулфенамид слабо се дисоциира от рецептора (Таблица 20-4). Възстановяването на дейността на молекулярната помпа се дължи основно на нейния синтез de novo.

Таблица 20-4.Антисекреторен ефект на инхибиторите на протонната помпа след 5 дни лечение (според Scholtz H.E. et al., 1995)

Тъй като инхибиторите на протонната помпа се превръщат във фармакологично активни вещества само при ниски стойности на pH, открити в секреторните тубули на париеталните клетки, се смята, че това е причината за тяхната висока селективност и безопасност. Възможно е обаче да се активират лекарства в умерено киселинни тъкани с инхибиране на бъбречната Na + / K + -АТФаза и образуването на реактивни кислородни видове от неутрофили, инхибиране на Т-убийците и хемотаксис на полиморфонуклеарни клетки.

Блокерите на H + /K + -АТФаза усилват синтеза на слуз и бикарбонати в антрума на стомаха и в дванадесетопръстника.

Класификация

Класификацията на инхибиторите на протонната помпа е много условна. С разработването на нова група лекарства - производни на бензимидазол, поради общия механизъм на тяхното действие, класификацията се основава на реда на тяхното създаване (генериране на инхибитори на протонната помпа). Въпреки това посоката на търсене на нови високоефективни предварителни

парата на тази фармакологична група върви в две посоки: от една страна е създаден рабепразол, който се различава по химическа структура от представителите на предишните поколения; от друга страна е създаден езомепразол, който е моноизомер (S-изомер) на омепразол, представител на първото поколение инхибитори на протонната помпа. Синтезът на езомепразол се основава на разделянето на рацемичната смес на омепразол на десни и леви (съответно R- и S-) изомери. Методът на това разделяне беше признат за основно постижение, неговите разработчици бяха удостоени с Нобелова награда по химия през 2001 г. R-формата на омепразол е по-малко ефективна от S-формата (езомепразол) поради различията в биохимичната наличност. По-голямата част от R-формата се метаболизира в черния дроб и не достига до париеталната клетка. Тези предимства в метаболизма на езомепразол водят до повишаване на AUC в сравнение с това на омепразол.

Рабепразол и езомепразол показват по-дълга, в сравнение с предишните поколения блокери на H + /K + -АТФаза, продължителността на основния фармакодинамичен ефект (блокада на производството на киселина), от друга страна, две посоки в развитието на фармакологичната група въвеждат несъгласие с принципите за изграждане на класификация по поколения (фиг. 20 - едно).

Ориз. 20-1.Насоки за разработване на фармакологичната група лекарства - инхибитори на протонната помпа (схема).

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на инхибиторите на протонната помпа зависи от използваната доза. Това се дължи на тяхното свойство, като висока лабилност в кисела среда. Те са в състояние да блокират производството на вътрестомашна киселина, да увеличат собствената си бионаличност (по-характерно за омепразол, езомепразол и ланзопразол; бионаличността на пантопразол и рабепразол практически не се променя при продължителна употреба). Тъй като блокерите на протонната помпа са нестабилни в кисела среда, търговските дозирани форми се предлагат като ентерични гранули, затворени в желатинови капсули или чревни таблетки. Сравнителната фармакокинетика на инхибиторите на протонната помпа е показана в табл. 20-5.

Трябва да се отбележи, че бионаличността на инхибиторите на протонната помпа се променя при наличие на определени заболявания на черния дроб, хранопровода, стомаха, червата (например с рефлуксен езофагит, обостряне на язва на дванадесетопръстника).

При пациенти с бъбречно заболяване или при хора в напреднала възраст не е необходимо намаляване на дозата на инхибиторите на протонната помпа. Въпреки намаляването на клирънса на инхибиторите на протонната помпа в черния дроб, не е необходимо да се коригира дозата на лекарството при пациенти с нарушена функция на този орган. Не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с различна степен на бъбречна недостатъчност, както и при пациенти с цироза на черния дроб, въпреки намаляването на общия клирънс на инхибитора.

Метаболити на омепразол, идентифицирани в проби от плазма и урина, са омепразол сулфон, омепразол сулфид, хидроксиомепразол. Омепразол се метаболизира почти напълно до неактивен сулфон и 100 пъти по-малко активно хидрокси производно.

Интересен факт е, че инхибиторите на протонната помпа се характеризират с ефекта на функционална кумулация, тоест натрупването на антисекреторния ефект, а не на лекарството. По този начин, при достатъчно нисък полуживот, като се има предвид, че активната форма на лекарството блокира трайно функционалната активност на H + /K + -АТФаза и секрецията на солна киселина се възстановява само при поява на нови молекули на протонната помпа, продължителността на основният фармакодинамичен ефект далеч надвишава времето, прекарано от лекарството в кръвта.

Показания за употреба и режим на дозиранеПоказания за употреба:

неязвена диспепсия;

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;

Таблица 20-5. Основни фармакокинетични параметри на инхибиторите на протонната помпа

пептична язва;

стресови язви;

Ерозивен и улцерозен езофагит;

Рефлуксен езофагит;

синдром на Zollinger-Ellison;

Полиендокринна аденоматоза;

Системна мастоидоза;

Инфекция Хеликобактер пилори.

При стомашна язва, язва на дванадесетопръстника и рефлуксен езофагит омепразол се предписва 20 mg 1 път на ден, ланзопразол 30 mg 1 път на ден, пантопразол 40 mg на ден, рабепразол 40 mg на ден, езомепразол 40 mg на ден. Ако е необходимо (поддържане на симптоми на диспепсия или удължаване на заздравяването на дефекти на лигавицата), увеличете дозата или продължителността на лечението (ако е необходимо, до 40 mg). При язва на дванадесетопръстника курсът на лечение е 2-4 седмици, при стомашна язва и рефлуксен езофагит - 4-8 седмици. Лекарствата се използват за предотвратяване на сезонни екзацербации или в режим "по заявка", когато пациентът приема лекарства самостоятелно, когато се появи краткотрайна и лека диспепсия. При синдрома на Zollinger-Ellison първоначалните дози на лекарствата се увеличават (под контрола на стомашната секреция). С пептична язва, в патогенезата на която бактерията Хеликобактер пилорииграе една от водещите роли, приемайте двойни дози инхибитори на протонната помпа в комбинация с антибактериални лекарства (Таблица 20-6).

Странични ефекти и противопоказания за назначаването

Честите оплаквания на пациенти, приемащи продължително време инхибитори на протонната помпа, са главоболие, виене на свят, сухота в устата, гадене, диария, запек, обща слабост, алергични реакции, различни кожни обриви, рядко импотентност, гинекомастия. При продължителна продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа е възможно намаляване на производството на защитен стомашен муцин, съдържащ хексозамин.

В резултат на ахлорхидрия може да настъпи колонизация от микроорганизми на по-рано практически стерилната лигавица на стомаха и дванадесетопръстника; хипергастринемия, хиперплазия на ECL клетки, вероятно повишаване на риска от развитие на ECL клетъчен карцином. Възможно е да се активира лекарството в умерено киселинни тъкани с инхибиране на бъбречната Na + / K + -АТФаза и образуване на реактивни кислородни видове от неутрофили, инхибиране на Т-килъри и химио-

Таблица 20-6.Терапевтични схеми за ерадикация на инфекции Хеликобактер пилори

такси на полиморфонуклеарни клетки, неутропения, агранулоцитоза. При продължителна употреба на омепразол се появяват хипонатриемия, дефицит на витамин В12. Рядко кандидоза (като следствие от имунодефицит), автоимунни нарушения. Описани са случаи на хемолиза, остър хепатит, остър интерстициален нефрит, остра бъбречна недостатъчност. Проблемът за възможния ефект на лекарството върху плода остава недостатъчно проучен.

Взаимодействие

Омепразол забавя елиминирането на лекарства, метаболизирани в черния дроб чрез микрозомално окисление от изоензимите на цитохром Р-450 CYP2C9, CYP3A4, диазепам, фенитоин,

индиректни антикоагуланти. Омепразол намалява клирънса на теофилин с 10%. Инхибиторите на протонната помпа променят pH-зависимата абсорбция на лекарства, принадлежащи към групите на слабите киселини (забавяне) и основи (ускоряване). Сукралфатът намалява бионаличността на омепразол с 30%, поради което е необходимо да се спазва интервалът между приема на тези лекарства на 30-40 минути. Антиацидите забавят и намаляват абсорбцията на инхибиторите на протонната помпа, така че трябва да се дават 1 час преди или 1-2 часа след приема на ланзопразол.

20.2. гастропротектори

Гастропротекторите включват лекарства, които повишават устойчивостта на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника към въздействието на агресивни фактори. Такава гастропротекция може да се осъществи или чрез активиране на естествените механизми за защита на лигавицата, или чрез образуване на допълнителна защитна бариера в областта на ерозия или язви.

Известни са следните фармакологични механизми за защита на лигавицата:

Стимулиране на устойчивостта на клетките на гастродуоденалната зона към неблагоприятни ефекти (истинска цитопротекция);

Повишена секреция на слуз и промяна в нейните качествени характеристики към по-голяма устойчивост на киселинно-пептична агресия;

Стимулиране на секрецията от клетките на лигавицата на бикарбонати;

Повишаване на устойчивостта на капилярното легло към агресия и нормализиране на микроциркулацията в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника;

Стимулиране на регенерацията на клетките на лигавицата;

Механична защита на дефекти на лигавицата.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти

Класификация

Има пет групи гастропротектори:

Филмообразуващи агенти: сукралфат, препарати от колоиден бисмут (бисмут субнитрат и бисмут субсалицитат): де-нол*, трибимол*, вентризол*;

Адсорбентни и обвиващи лекарства: сималдрат (гелусил *, гелузилов лак *);

Цитопротективни: простагландини - синтетичен аналог на простагландин Е-мизопростол;

Стимулатори на регенерация (репаранти): метилурацил*, пентоксил*, етаден*, метандиенон (метандростенолон*), нандролон (ретаболил*), калиев оротат, АТФ препарати, биогенни стимуланти (листа от алое arborescens, сок от каланхое, *, прополисписак, *, масло от морски зърнастец, масло от шипка, препарати от корен на елекампан, солкосерил*, гастрофарм* и др.;

Слузни стимуланти: препарати от гол корен от женско биле, карбеноксолон, сух зелев сок* и др.

Препарати от колоиден бисмут.В киселинната среда на стомашното съдържимо те образуват гликопротеин-бисмут комплекс, концентриран в областта на ерозивни и язвени лезии. Това създава защитна бариера, която предотвратява обратната дифузия на водородни йони, което ускорява заздравяването на ерозия или язви. Препаратите с бисмут имат малък ефект върху агресивните фактори за образуване на язви, но са в състояние да предотвратят увреждането на стомашната лигавица от химически дразнители - етанол, оцетна киселина и др. Известно е, че под въздействието на колоидни бисмутови препарати, локалният синтез на простагландин Е 2 в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника се увеличава с 50%. Важно в противоязвената терапия е инхибиторният ефект на бисмута срещу Хеликобактер пилори.

сукралфат- комплексен сулфатиран дизахарид, съдържащ алуминий. Лекарството е подобно на хепарина, но няма антикоагулантни свойства и се състои от захароза октасулфат. В киселинната среда на стомаха той полимеризира, алуминиевият хидроксид се изразходва при реакция с киселина. Полученият полианион образува силни връзки с положително заредени радикали на протеините на стомашната и дуоденалната лигавица, особено в областта на ерозии и язви, където концентрацията на лекарството е 5-7 пъти по-висока, отколкото в областите на здрава лигавица. Този защитен слой е относително стабилен – остава в стомаха до 8 часа, в дванадесетопръстника до 4 часа.

Сукралфатът няма изразени антиацидни свойства, но инхибира пептичната активност на стомашния сок с приблизително 30%. Той е в състояние да адсорбира жлъчни киселини, пепсин и да увеличи синтеза на простагландини.

простагландиниса ненаситени карбоксилни киселини с ендогенен произход и съдържат 20 въглеродни атома под формата на циклопентанов пръстен. Простагландините са производни на есенциалните мастни киселини, които са част от клетката

мембрани. Техният предшественик е арахидонова киселина, освободена от мембраните под въздействието на фосфолипаза А 2 . Много простагландини (G, A, I 2) инхибират стомашната секреция, намалявайки киселинността и пептичната активност на стомашния сок; намаляват съдовата пропускливост, нормализират микроциркулацията, подобряват секрецията на слуз и бикарбонати. Гастропротективните свойства на простагландините се свързват с тяхната способност да предотвратяват некроза на лигавицата, когато са изложени на НСПВС, етанол, хипертонични физиологичен разтвори т.н.

Ефектът от излагане на простагландини се развива много бързо, в рамките на една минута, когато се прилага перорално, и продължава до два часа. Синтетичните аналози на простагландините (мизопростол) са по-стабилни в организма. Мизопростол (синтетичен аналог на простагландин Е 1) се свързва с простагландиновите рецептори на париеталните клетки, като инхибира базалната, стимулираната и нощната секреция. Действието на лекарството започва 30 минути след приема и продължава най-малко 3 ч. Доказано е, че при доза от 50 μg ефектът е кратък; при доза от 200 mcg - по-изразена и продължителна.

Регенеративни стимуланти (репаранти).Метилурацил* - аналог на пиримидиновите бази, стимулира синтеза на протеини при язвена болест, ускорява регенерацията на клетките, подпомага заздравяването на язви, изгаряния.

Метандиенон (метандростенолон*), нандролон (ретаболил*) - анаболни хормони. Стимулиране на азотния баланс, намаляване на отделянето на урея, калий, сяра, фосфор. При пациентите се повишава апетитът, увеличава се телесното тегло, улеснява се периодът на реконвалесценция след обостряне на редица заболявания, ускорява се заздравяването на язви, рани и изгаряния. Тези лекарства са показани за лечение на отслабнали пациенти с пептична язва.

Биогенен стимулант солкосерил* - непротеинов екстракт от телешка кръв, ускорява регенерацията на тъканите при язвени лезии, изгаряния, измръзване, рани от залежаване и др.

Биогенните стимуланти включват и гореспоменатите алое дървесно, сок от каланхое*, апилак*, прополис. Репаранти със сложен механизъм на действие при заздравяване на язви, изгаряния, рани - масло от морски зърнастец, масло от шипка. Те съдържат големи количества каротини, каротеноиди, витамини С, Е, фолиева киселинаи др. Под действието на маслото от морски зърнастец в хомогената на стомашната лигавица се повишава съдържанието на ацетилневраминова киселина, намалява нивото на пероксидите. Корените на елекампана съдържат етерично масло, чиято кристална част (геленин) се състои от

смеси от алантолактонови лактони, неговите изо- и дихидроаналози и алантонова киселина. Препаратът от корени на елекампан - алантон*, стимулира процесите на регенерация на тъканите, включително и на язвените повърхности.

Поради ниската ефективност употребата на тези лекарства в момента е ограничена.

Слузни стимуланти.Коренът от женско биле е богат на биологично активни вещества. Те включват ликуразид, глициризинова киселина (тритерпенов гликозид* с противовъзпалителни свойства), флавонови гликозиди, ликвиритон*, ликвиритозид (имащ спазмолитичен ефект), етерично масло, слуз и много други продукти на растителния метаболизъм. В началото на 60-те години на базата на глициризинова киселина е синтезиран пентацикличен тритерпен, който под името карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон) се използва при лечението на пациенти с пептична язва. В хода на употреба лекарството подобрява количеството и качеството на лигавицата, което повишава неговата устойчивост на киселинно-агресивни ефекти.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на основните лекарства от групата е дадена по-долу.

Бисмутовите препарати имат ниска бионаличност. В курсово лечениеконцентрацията на бисмут в кръвната плазма достига 50 µg/l след приблизително един месец. В същото време концентрацията на лекарството в стомашния сок остава на ниво от 100 mg / l. Абсорбираният бисмут се концентрира в бъбреците и се екскретира с урината. Неусвоената част от бисмута се екскретира с изпражненията под формата на сулфид. Полуживотът е 4-5 дни. Понякога се отбелязват главоболие, замаяност, диария. Описани са бисмутови енцефалопатии, когато плазмената концентрация на лекарството достигне 100 μg / l.

Сукралфатът се абсорбира слабо от стомашно-чревния тракт. Абсорбцията е 3-5% от приложената доза (до 5% от дизахаридния компонент и по-малко от 0,02% алуминий). Екскретира се през червата - 90% непроменен, малко количество сулфатен дизахарид, който влиза в кръвта, се отделя от бъбреците. Когато се приема перорално, мизопаростол се абсорбира бързо и напълно (храната забавя абсорбцията). С max идва след 12 минути; 90% от лекарството в плазмата се свързва с протеини. T 1/2 е 20-40 минути. В стените на стомашно-чревния тракт и черния дроб се метаболизира до фармакологично активната мизопростолова киселина. 80% от метаболитите се екскретират с урината, 15% - с жлъчката. C ss - след 2 дни. Не се натрупва при многократно приложение. Екскретира се от бъбреците (80%) и с жлъчката (15%). В случай на нарушена бъбречна функция, C max се увеличава почти 2 пъти, T 1 / 2 се удължава.

Показания за употреба и режим на дозиране

Описаната група лекарства се използва за лечение и профилактика на пациенти с ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, с рефлуксен езофагит, гастрит. Бисмутовите препарати са част от схемите за ликвидиране Хеликобактер пилори.Сукралфатът е показан и за хиперфосфатемия при пациенти с уремия, които са на хемодиализа. Терапевтичното им значение при язвена болест е намаляло (поради широкото използване на анти-киселинни средства), но всяко от лекарствата има своя собствена терапевтична „ниша“ и определени индикации за употреба. Мизопростол се използва също за предотвратяване и лечение на нестероидна гастропатия при пациенти с повишен риск от язви.

Де-нол * се използва по 2 таблетки (всяка по 120 mg) на ден половин час преди закуска и обяд в продължение на 4-8 седмици. Препаратите с бисмут се използват най-често като част от схемите на антихеликобатерна терапия (вижте таблицата в раздела за инхибитори на протонната помпа).

Сукралфат се използва перорално 1 g 4 пъти дневно или 2 g 2 пъти дневно 1 час преди хранене и преди лягане, максималната дневна доза е 8 g. Средната продължителност на лечението на пептична язва е 4-6 седмици, ако е необходимо , до 12 седмици При пациенти с хиперфосфатемия, с намаляване на концентрацията на фосфати в кръвната плазма, дозата на сукралфат може да бъде намалена.

Мизопростол се предписва на възрастни по 200 mcg 4 пъти на ден (по време на или след хранене и през нощта). Възможно е да се използват 400 mcg 2 пъти на ден (последна доза през нощта). При пациенти, приемащи НСПВС, мизопростол се използва през цялото време на лечението с НСПВС. Курсът на лечение на обостряне на язва на дванадесетопръстника 4 седмици. Ако според ендоскопията не се отбележи пълно образуване на белези на язвата, лечението продължава още 4 седмици.

Противопоказания

Гастропротекторите са противопоказани при бременност, тежка бъбречна дисфункция, свръхчувствителност към лекарства. Мизопростол, който има тератогенен ефект, е противопоказан при бременност, кърмене, както и при нарушение на чернодробната функция, свръхчувствителност към простагландини. Де-нол * не се използва в случай на увредена бъбречна функция. Сукралфат не се предписва на деца под 4-годишна възраст, пациенти с тежка бъбречна дисфункция, кървене от стомашно-чревния тракт, свръхчувствителност към лекарството, дисфагия или стомашно-чревна обструкция.

Странични ефекти

При употребата на всички гастропротектори може да се появи главоболие, гадене, повръщане и нарушение на акта на дефекация. Понякога се отбелязват алергични реакции под формата на кожен обрив и сърбеж. При използване на мизопрастол често се наблюдава диария, възможни са менорагия, метрорагия. Не се препоръчва продължителна употреба на големи дози бисмутови препарати, тъй като са известни случаи на повтаряща се енцефалопатия.

Страничните ефекти на бисмутовите препарати (слабост, загуба на апетит, нефропатия, гингивит, артралгия) се наблюдават, когато концентрацията на бисмут в кръвната плазма е над 100 μg / l.

Странични ефекти на сукралфат: запек, диария, гадене, сухота в устата, гастралгия, сънливост, виене на свят, главоболие, сърбеж, обрив, уртикария, болка в лумбалната област. Появата на сънливост и конвулсии се дължи на токсичния ефект на алуминия.

Странични ефекти на мизопростол: коремна болка, метеоризъм, гадене, повръщане, диария, запек, болка в долната част на корема (свързана с контракции на миометриума), дисменорея, полименорея, менорагия, метрорагия. Алергични реакции: кожен обрив, сърбеж, ангиоедем. Могат да се наблюдават: промени в телесното тегло, астения, повишена умора; изключително рядко - конвулсии (при жени в постменопаузалния период). С повишено внимание мизопростол се използва при пациенти с артериална хипотония, лезии на артериите на сърцето и мозъка, епилепсия, свръхчувствителност към простагландини или техни аналози.

Взаимодействие

Де-нол * може да причини намаляване на абсорбцията на тетрациклини, препарати на желязо, калций. Не трябва да пиете мляко половин час преди прием и половин час по-късно. Не използвайте други бисмутови препарати и не пийте алкохол едновременно. Бисмут субсалицилат не се препоръчва да се прилага едновременно с антикоагуланти, противоподагра и антидиабетни лекарства.

При едновременната употреба на сукралфат с индиректни антикоагуланти е възможно намаляване на тяхната антикоагулантна активност. При едновременна употреба абсорбцията на флуорохинолонови производни намалява, а абсорбцията на амитриптилин също намалява, което може да доведе до намаляване на клиничната му ефикасност. Смята се, че при едновременната употреба на сукралфат с амфотерицин В, тобрамицин е възможно образуването на хелатни комплекси, което може да доведе до намаляване на тяхната антимикробна активност.

При едновременна употреба с дигоксин е възможно намаляване на абсорбцията му. Смята се, че при едновременна употреба е възможно леко намаляване на абсорбцията на кетоконазол и флуконазол. При едновременна употреба с левотироксин ефективността на левотироксин натрий намалява значително. При едновременна употреба със сукралфат са наблюдавани леки промени във фармакокинетиката на теофилина. Също така се смята, че е възможно значително намаляване на абсорбцията на теофилин от дозирани форми с продължително освобождаване. Смята се, че при едновременна употреба е възможно намаляване на абсорбцията на тетрациклин. При едновременна употреба абсорбцията на фенитоин, сулпирид намалява. Описан е случай на намаляване на концентрацията на хинидин в кръвната плазма при едновременна употреба със сукралфат. При едновременна употреба е невъзможно да се изключи известно намаляване на бионаличността на циметидин, ранитидин, роксатидин.

При едновременната употреба на мизопростол с антиациди концентрацията на мизопростол в кръвната плазма намалява. При едновременна употреба с антиациди, съдържащи магнезий, диарията може да се засили. При едновременна употреба с аценокумарол е описан случай на намаляване на антикоагулантния ефект на аценокумарол.

20.3. ПРОТИВОВОТНИ ЛЕКАРСТВА

Гаденето е неприятно, безболезнено, специфично усещане, което предшества повръщането. Повръщането е рефлекторен акт на изхвърляне на съдържанието на стомаха през устата, докато диафрагмата и външните наклонени мускули на корема се свиват, създавайки положително налягане както в коремната, така и в гръдната кухина. Наблюдава се отпускане на горния езофагеален сфинктер, разширяване на коремния хранопровод и свиване на пилора, което допринася за по-бързото излизане на храната през устата. Повръщането е защитна физиологична реакция, която насърчава освобождаването на стомаха от токсични или несмилаеми продукти.

Има три вида повръщане:

Всъщност рефлекторно повръщане, свързано с патологията на храносмилателната система;

Токсичен - с натрупване в тялото на екзогенни отрови, или токсини, или лекарства;

Централна - със заболявания или лезии на централната нервна система.

Така нареченият център на повръщане е локализиран в дорзалната част на латералната ретикуларна формация на продълговатия мозък. С изключение

Освен това има и втора област, участваща в акта на повръщане, „хеморецепторната тригерна зона“. Намира се в дъното на четвъртата камера на мозъка. Аферентните сигнали към центъра на повръщане идват от много периферни области, включително фаринкса, сърцето, перитонеума, мезентериалните съдове и жлъчните пътища. Стимулирането на всяка от тези зони може да причини повръщане. Независимо от причината, която предизвиква гърчния рефлекс, в неговото осъществяване участват невротрансмитери: допамин, хистамин, ацетилхолин, ендогенни опиати, серотонин, GABA, субстанция P. Фармакологичният ефект върху някои от тези вещества е в основата на създаването на много антиеметични наркотици.

Механизъм на действие и основни фармакодинамични ефекти(Вижте подробности за всяка група лекарства.)

Класификация

В групата на антиеметични лекарства има лекарства от различен химичен характер. Според фармакологичния ефект те могат да бъдат разделени на няколко подгрупи:

Централно действащи лекарства, които блокират серотониновите рецептори: гранисетрон, ондансетрон, трописетрон;

Средства с централно действие, блокиращи допаминовите рецептори: домперидон, метоклопрамид, сулпирид;

Централно действащи лекарства, които блокират допаминовите и холинергичните рецептори: тиетилперазин.

Централно действащи лекарства, които блокират серотониновите рецептори.Ондансетрон селективно блокира серотониновите 5-НТ3 рецептори на невроните, елиминирайки гаденето и повръщането, причинени от освобождаването на серотонин. Използва се на фона на лечение с цитостатици, с лъчева терапия, в следоперативния период.

Трописетрон, подобно на ондансетрон, е конкурентен антагонист на рецептора на серотонин 5-НТ3 в периферните тъкани и централната нервна система. Той блокира рефлекса на устата, причинен от химиотерапевтичните противоракови лекарства, които стимулират освобождаването на серотонин от ентерохромафиноподобни клетки на лигавицата на стомаха и червата. Хидроксилирано с последващо конюгиране с глутатион в черния дроб; метаболитите на този процес са неактивни. Продължителността на действие на лекарството е до 24 часа, бавно се екскретира от тялото.

Гранисетрон се счита за 5-НТ3 рецепторен антагонист с висока степен на селективност.

Централно действащи лекарства, които блокират допаминовите рецептори.Ефектът се дължи на централното блокиращо действие на допамина. Тези лекарства действат върху тригерните точки на мозъчния ствол, за да регулират стомашната и чревната подвижност, без да засягат стомашната секреция, като по този начин упражняват антиеметичен ефект, успокоявайки хълцането и елиминирайки гаденето.

Метоклопрамид, домперидон и сулпирид в някои ситуации облекчават гаденето, повръщането, причинено от апоморфин, морфин, но са неефективни при повръщане, причинено от цитостатици. Тези лекарства инхибират производството на гастрин в отговор на яденето на месни храни, имат съдоразширяващ ефект, подобряват притока на кръв в органите. коремна кухина, засилват репаративните процеси. Сулпиридът също има умерен антисеротонинов ефект.

Метоклопрамид и сулпирид в по-голяма степен намаляват двигателната активност на хранопровода, ускоряват изпразването на стомаха, активират езофагеално-стомашния сфинктер, повишават активността на пилорната част на стомаха, подвижността на дванадесетопръстника. Метоклопрамид ускорява движението на храната през тънките черва, без значително да засилва перисталтиката и без да причинява диария. Холиномиметичните ефекти на метоклопрамид и сулпирид са ограничени до проксималното черво, елиминирани чрез антихолинергици и морфин.

Централно действащи лекарства, които блокират допаминовите и холинергичните рецептори.Тиетилперазин действа върху хеморецепторната тригерна зона и върху собствения си център на повръщане, осигурявайки централен антиеметичен ефект. Има адрено- и m-антихолинергично действие; свързва допаминовите рецептори в нигростриатните пътища, но за разлика от невролептиците не притежава антипсихотични и каталептогенни свойства.

Фармакокинетика

При перорално приложение бионаличността на ондансетрон достига 60%; C max - 1,5 h; до 70-76% от лекарството се свързва с плазмените протеини. T 1/2 при парентерално приложение - 3 ч. Екскретира се с урината. Противопоказан при пациенти със свръхчувствителност към лекарството и през първия триместър на бременността.

След бързо интравенозно приложение на 20 или 40 mcg/kg гранисетрон, неговата средна пикова плазмена концентрация е съответно 13,7 и 42,8 mcg/L. Свързването с плазмените протеини е 65%. Лекарството се метаболизира бързо чрез деметилиране и окисление. Времето на полуживот е 3,1-5,9 часа, при пациенти с рак се повишава до 10-12 часа.

урина и изпражнения, главно под формата на конюгати, 8-15% от лекарството се открива в урината непроменени.

Трописетрон се абсорбира от червата в рамките на 20 минути (повече от 95%). Cmax се постига за 3 ч. До 70% от лекарството се свързва с плазмените протеини.

Метоклопрамид се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт, бионаличността е 60-80%, Cmax се достига след 1-2 часа.Времето за достигане на максимална плазмена концентрация е 30-120 минути. Екскретира се през бъбреците в непроменена форма (около 30%) и под формата на конюгати. Времето на полуживот е от 3 до 5 часа, при нарушена бъбречна функция се увеличава до 14 ч. Прониква през ГВВ, плацентарната бариера, в кърмата.

Домперидон се абсорбира бързо, когато се приема перорално на празен стомах. Cmax в плазмата се достига за около 1 час Ниската абсолютна бионаличност на домперидон при перорално приложение (приблизително 15%) се дължи на екстензивен първичен метаболизъм в чревната стена и черния дроб. Хипокиселинността на стомашния сок намалява абсорбцията на домперидон. Когато се приема перорално, домперидон не се натрупва и не предизвиква собствен метаболизъм. Cmax в плазмата 90 минути след приложението, равна на 21 ng / ml, след 2-седмичен прием от 30 mg / ден е почти същата като след приема на първата доза (18 ng / ml). Домперидон се свързва с 91-93% с плазмените протеини. Лекарството се метаболизира в черния дроб чрез хидроксилиране и N-деалкилиране. При изследвания на метаболизма на лекарствата инвитрос помощта на диагностични инхибитори беше установено, че CYP3A4 е основният изоензим на системата цитохром Р-450, участващ в процеса на N-деалкилиране на домперидон, докато CYP3A4, CYP1A2 и CYP2E1 участват в процеса на ароматно хидроксилиране на домперидон. Екскрецията с урината и изпражненията е съответно 31% и 66% от пероралната доза. Екскретира се непроменен с изпражненията - 10% и с урината около 1%. T 1/2 от кръвната плазма след прием на единична доза е 7-9 часа при здрави хора. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност T 1 / 2 се увеличава до 20,8 часа.

Тиетилперазин след перорално приложение се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт. Максималната плазмена концентрация е след 2-4 ч. Обемът на разпределение е 2,7 l/kg. Лекарството се метаболизира в черния дроб. T 1/2 около 12 ч. Приблизително 3% от дозата се екскретира непроменена.

Показания за употреба и режим на дозиране. Антиеметиците са показани за симптоматично лечениегадене и повръщане. При гадене се използват лекарства с централно действие, които блокират серотониновите рецептори, предвид механизма им на действие.

бележка и повръщане, които се развиват по време на химиотерапия за онкологични заболявания, за профилактика и лечение на повръщане след анестезия.

Използват се лекарства с централно действие, които блокират допаминовите рецептори:

С гадене, повръщане;

С постоперативна атония на червата;

С хипокинетично изпразване на стомаха;

С рефлуксен езофагит;

Като част от комплексна терапияпептична язва;

С жлъчна дискинезия;

С метеоризъм, хълцане;

С повръщане, развило се на фона на токсикоза, лъчева терапия, диетични нарушения, прием на лекарства, с рентгенови изследвания, ендоскопии.

Таблица 20-7.Режим на дозиране на антиеметични лекарства

Странични ефекти и противопоказания

При използване на ондансетрон и трописетрон може да се появи главоболие, замаяност, диария и запек. Тези лекарства са противопоказани при бременност и кърмене, ондансетрон е противопоказан, а трописетрон не се препоръчва за употреба при деца.

Когато приемате ондансетрон, може да:

Болка в гръден кош(в някои случаи с депресия на сегмента ST);

аритмии;

Артериална хипотония, брадикардия;

хълцане, сухота в устата;

Преходно асимптоматично повишаване на активността на серумните трансаминази;

Спонтанни двигателни нарушения, конвулсии;

Уртикария, бронхоспазъм, ларингоспазъм, ангиоедем, анафилаксия;

Зачервяване на лицето, усещане за топлина;

Временно влошаване на зрителната острота;

Хипокалиемия.

При прием на трописетрон при пациенти с артериална хипертония може да се повиши кръвното налягане; в редки случаи са възможни зрителни халюцинации. При използване на гранисетрон е възможно преходно повишаване на активността на чернодробните ензими (трансаминази) в кръвта, запек, главоболие, кожен обрив. Лекарството е противопоказано при свръхчувствителност към него.

При прием на метоклопрамид понякога има чувство на умора, главоболие, замаяност, тревожност, депресия, сънливост, шум в ушите, агранулоцитоза, дискинетичен синдром (неволно тик-подобно потрепване на мускулите на лицето, шията или раменете) може да се развие при деца. Може би появата на екстрапирамидни нарушения. В отделни случаи се развива тежък невролептичен синдром. При продължително лечение с метоклопрамид може да се развие паркинсонизъм. От сърдечно-съдовата система: суправентрикуларна тахикардия, хипотония, хипертония. От стомашно-чревния тракт: запек, диария, сухота в устата. От ендокринната система: гинекомастия, галакторея или нарушения менструален цикъл. С развитието на тези явления метоклопрамидът се отменя. Метоклопрамид е противопоказан при свръхчувствителност към лекарството, феохромоцитом, чревна непроходимост, чревна перфорация и стомашно-чревно кървене, пролактин-зависим тумор, епилепсия и екстрапирамидни двигателни нарушения, през първия триместър на бременността и

период на кърмене, деца под 2 години. Използвайте с повишено внимание при артериална хипертония, бронхиална астма, нарушена чернодробна функция, свръхчувствителност към прокаин и прокаинамид, деца на възраст от 2 до 14 години. По време на II и III триместърбременност, лекарството се предписва само по здравословни причини. При пациенти с намалена бъбречна функция лекарството се предписва в намалени дози.

При прием на домперидон могат да се развият преходни чревни спазми (напълно обратими и изчезват след спиране на лечението). Рядко се развиват екстрапирамидни симптоми при деца, в изолирани случаи - обратими екстрапирамидни симптоми при възрастни. В случай на нарушение на функциите на кръвно-мозъчната бариера, възможността за неврологични странични ефекти е напълно изключена. Възможни са хиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия. Алергични реакции: обрив и уртикария. Домперидон е противопоказан при стомашно-чревно кървене, механична обструкция или перфорация, при които стимулирането на моторната функция на стомаха може да бъде опасно, с пролактин-секретиращ тумор на хипофизата (пролактином), свръхчувствителност към компонентите на лекарството. Употребата на домперидон през първия триместър на бременността не е желателна. С повишено внимание лекарството се предписва на пациенти с чернодробна недостатъчност, като се има предвид високата степен на метаболизъм на домперидон в черния дроб.

При прием на тиетилперазин може да се появи сухота в устата, замаяност; при продължителна употреба са възможни екстрапирамидни нарушения и нарушена чернодробна функция. Лекарството е противопоказано при деца под 15-годишна възраст, с депресия, кома, остър пристъп на глаукома, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност, свръхчувствителност към фенотиазинови лекарства.

Взаимодействие

Трябва да се има предвид, че ондансетрон се метаболизира от ензимната система на чернодробния цитохром Р-450. Поради това, ондансетрон-ланс трябва да се прилага с повишено внимание едновременно с индуктори на цитохром P-450 (CYP2D6 и CYP3A) - барбитурати, карбамазепин, каризопродол, аминоглутетимид, гризеофулвин, азотен оксид, ппахентобуверитаин и други толбутамид; с инхибитори на цитохром P-450 (CYP2D6 и CYP3A) - алопуринол, макролидни антибиотици (включително еритромицин), антидепресанти (МАО инхибитори), хлорамфеникол, циметидин, орални контрацептиви, съдържащи естрогени, дилтиазем, дисул-

фирам, валпроева киселина, натриев валпроат, флуконазол, флуорохинолони, изониазид, кетоконазол, ловастатин, метронидазол, омепразол, пропранолол, хинидин, хинин, верапамил.

При едновременното приложение на трописетрон с рифампицин, фенобарбитал или други лекарства, които индуцират микрозомални чернодробни ензими, плазмената му концентрация намалява и антиеметичният ефект намалява.

Не са отбелязани специфични лекарствени взаимодействия с гранисетрон.

Метоклопрамид намалява ефекта на антихолинестеразните средства, засилва абсорбцията на антибиотици (тетрациклин, ампицилин), парацетамол, леводопа, литий и алкохол, намалява абсорбцията на дигоксин и циметидин, засилва ефекта на лекарства, които потискат централната нервна система. Антипсихотичните лекарства не трябва да се прилагат едновременно с метоклопрамид, за да се избегне възможно увеличаване на екстрапирамидни нарушения. Лекарството може да повлияе на действието на трициклични антидепресанти, МАО инхибитори и симпатикомиметици, намалява ефективността на терапията с H2-хистаминови блокери, повишава риска от развитие на хепатотоксичност при комбиниране с хепатотоксични средства, намалява ефективността на перголид, леводопа, повишава бионаличността на циклоспорин, което може да изисква контрол на неговата концентрация, повишава концентрацията на бромокриптин.

Антихолинергиците, циметидин, натриев бикарбонат* могат да неутрализират ефекта на домперидон. Антиацидите и антисекреторните лекарства не трябва да се приемат едновременно с мотилиум*, тъй като те намаляват неговата бионаличност (след поглъщане). Основният път на метаболитни трансформации на домперидон протича с участието на изоензима CYP3A4 на системата цитохром Р-450. Въз основа на изследвания инвитроможе да се предположи, че при едновременната употреба на домперидон и лекарства, които значително инхибират този изоензим, е възможно да се повиши нивото на домперидон в плазмата. Примери за изоензимни инхибитори на CYP3A4 са следните лекарства: азолови противогъбични средства, макролидни антибиотици, HIV протеазни инхибитори, нефазодон. Теоретично, тъй като домперидон има гастрокинетичен ефект, той може да повлияе на абсорбцията на лекарства, когато се приемат перорално, по-специално лекарства с продължително освобождаване на активното вещество или лекарства с ентерично покритие. Въпреки това, употребата на домперидон при пациенти, получаващи парацетамол или

избраната терапия с дигоксин не повлиява нивото на тези лекарства в кръвта. Мотилиум може да се комбинира и с антипсихотици, чието действие не засилва; агонисти на допаминергични рецептори (бромокриптин, леводопа), чиито нежелани периферни ефекти, като храносмилателни разстройства, гадене, повръщане, той потиска, без да неутрализира основните им свойства.

Тиетилперазин усилва действието на алкохола, бензодиазепините, наркотичните аналгетици и други лекарства, които потискат функциите на централната нервна система.

20.4. ЕНЗИМНИ ПРЕПАРАТИ

Показание за назначаването на ензимни препарати при пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт е синдромът на малдигестия и малабсорбция от различен произход със или без екзокринна панкреатична недостатъчност. Нарушения на абдоминалното храносмилане се наблюдават при храносмилателни нарушения, дисфункция и заболявания на стомаха, тънките черва, панкреаса, черния дроб, жлъчните пътища или при комбинирана патология. Първо, има нарушения на париеталното храносмилане, а след това на абсорбцията (малабсорбция). Клиничните прояви на храносмилателни разстройства се причиняват от симптоми на диспепсия с различна тежест. Най-често пациентите се притесняват от метеоризъм, малко по-рядко - нестабилни изпражнения. Клиничните признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност включват болка в областта на пъпа, намален апетит, метеоризъм, нестабилни изпражнения, стеаторея, креаторея, гадене, повтарящо се повръщане, обща слабост, загуба на тегло, намалена физическа активност, изоставане в растежа (при тежки форми).

Ензимните препарати са многокомпонентни лекарства, които се основават на комплекс от ензими от животински, растителен или гъбичен произход в чиста формаили в комбинация със спомагателни компоненти (жлъчни киселини, аминокиселини, хемицелулаза, симетикон, адсорбенти и др.).

Препарати, съдържащи ензими на стомашната лигавица.

Пепсинът е препарат, съдържащ протеолитичен ензим. Получава се от лигавицата на стомаха на прасетата. Таблетките acidinpepsin* (аналози: betacid*, acipepsol*, pepsamine, pepsacid) съдържат 1 част пепсин и 4 части бетаин (acidin*). Когато се прилага в стомаха, бетаин хидрохлоридът се хидролизира и се отделя свободно

солна киселина. Пепсидил* е разтвор в солна киселина на продуктите от ензимната хидролиза на стомашната лигавица на прасета, съдържащ пепсин. Abomin* съдържа сума от протеолитични ензими. Получава се от стомашната лигавица на телета и агнета в млечна възраст.

Препарати, съдържащи панкреатични ензими или подобни.Ензимните лекарства от тази група съдържат храносмилателни ензими на панкреаса (Таблица 20-8).

Таблица 20-8.Храносмилателни ензими на панкреаса

* Ензимите се секретират от панкреаса в неактивна форма (проензими); те се активират в дванадесетопръстника.

Ензимни препарати, съдържащи или подобни на панкреатичните ензими:

Панкреатин (трипсин, α-амилаза*, липаза);

Креон 10000, Креон 25000 * (панкреатин);

Ораза* (амилаза, малтаза, протеаза, липаза);

Solizyme* (липолитичен ензим от култура Penicillium solitum);

Сомилаза* (солизим*, α-малтаза);

Нигедаза* (липолитичен ензим от растителни суровини);

Panzinorm forte H* (екстракт от жлъчка, панкреатин, аминокиселини от жлезите на говедата);

Pankurmen* (амилаза, липаза, протеаза, екстракт от царевица);

Festal* (амилаза, липаза, протеаза, хемицелулоза, жлъчни компоненти);

Дигестал* (панкреатин, жлъчен екстракт, хемицелулоза);

Enzistal* (панкреатин, хемицелулоза, екстракт от жлъчка);

Mezim forte* (панкреатин, амилаза, липаза, протеаза).

Всички ензимни лекарства се различават по ензимна активност, техния състав и съществуват в различни дозирани форми. В някои случаи това са еднослойни таблетки, разтворими само в червата, в други - двуслойни, например панзинорм форте Н*. Външният му слой се разтваря в стомаха, съдържа екстракт от стомашната лигавица и аминокиселини, а втората обвивка е киселинно-устойчива, разтваря се в червата, съдържа панкреатин и екстракт от жлъчка от едър рогат добитък.

Наред с ензимите на панкреаса и стомаха, комбинираният ензимен препарат често включва хемицелулоза, която насърчава разграждането на растителните мембрани, което намалява ферментационните процеси и намалява образуването на газове в червата (фестал *) (Таблица 20-9).

Таблица 20-9.Съставът на основните ензимни препарати

Препарати, съдържащи ензими растителен произход.

Ензим от растителен произход, използван за коригиране на лошо храносмилане, малабсорбция и екзокринна недостатъчност

панкреас, помислете за папаин (pepfiz *, unienzyme *). Папаин - протеолитичен ензим, присъстващ в латекса на пъпешното дърво (Carica papaya L.).Той е в състояние да хидролизира почти всички пептидни връзки, с изключение на тези, образувани от пролинови остатъци. Понякога тази група лекарства включва бромелаин.

В допълнение, препаратите могат да включват гъбична диастаза (α-амилаза), която разгражда полизахаридите (нишесте, гликоген) до прости дизахариди (малтоза и малтотриоза), вещества, които намаляват метеоризма (симетикон, активен въглен). Симетиконът насърчава коалесценцията (разграждането на пяната).

Понякога се използват комбинирани препарати, съдържащи панкреатин в комбинация с растителни ензими (wobenzym *).

20.5. Жлъчегонни, хепатопротективни, холелитолитични лекарства

Тази група лекарства включва лекарства, които могат да повлияят образуването на жлъчка и нейната евакуация, да упражняват защитни функции по отношение на хепатоцита и да предотвратят развитието на холелитиаза. За по-пълно разбиране на механизма на тяхното действие е необходимо да се оценят физиологичните характеристики на жлъчната секреция, функциите на хепатоцита и жлъчния мехур.

Хепатоцитите - основните субединици на черния дроб, са отделени от жлъчните капиляри чрез т. нар. базолатерална мембрана, а от синусоидите - от синусоидалната мембрана. Основната функция на базолатералната мембрана се счита за отделянето на жлъчка в жлъчните капиляри, от които тя навлиза в терминала жлъчни пътища. От тях жлъчката навлиза в по-големите канали, след това в интралобуларните канали, откъдето попада в общия жлъчен канал, жлъчния мехур и дванадесетопръстника. Върху тази мембрана са разположени специфични ензими: алкална фосфатаза, левцин аминопептидаза, γ-глутамил транспептидаза.

Транспортните процеси се осъществяват през синусоидалната мембрана: улавяне на аминокиселини, глюкоза, органични аниони (жлъчка, мастни киселини и билирубин) за последващи вътреклетъчни реакции. Върху синусоидалната мембрана на хепатоцита са разположени специфични транспортери, по-специално Na +, K + -АТФаза, и протичат процесите на освобождаване на албумин, липопротеини и фактори на коагулация на кръвта.

Жлъчката (т.нар. първична или част "C") е течност с осмотично налягане, равно на това

в кръвната плазма и е продукт на екзокринната секреция на черния дроб. В нормално функциониращ орган той се секретира постоянно и дневният му обем варира от 250 до 1000 ml. Жлъчката съдържа много компоненти, които определят нейната функционална роля в храносмилането:

Неорганични вещества: бикарбонати, хлориди и фосфати на натрий, калий, калций, магнезий, желязо и други метали;

Органични съединения: първични жлъчни киселини (холева, хенодезоксихолева); вторични жлъчни киселини (дезоксихолева, литохолна); холестерол; фосфолипиди; мастна киселина; протеин; урея, пикочна киселина;

Витамини А, В, С;

Някои ензими: амилаза, фосфатаза, протеази, каталаза и др. Образуването на жлъчката се състои от три етапа.

1-ви етап. Улавяне от кръвта на съдържащите се в нея жлъчни киселини, билирубин, холестерол и др.

2-ри етап. Метаболизъм и синтез на нови компоненти на жлъчката.

3-ти етап. Освобождаването на всички компоненти през жлъчната мембрана в жлъчните пътища, след това в следващите канали и дванадесетопръстника.

В червата жлъчката участва в хидролизата на мазнините, за да ги подготви за усвояване. Освен това жлъчката активира панкреатичната липаза, инхибира действието на стомашните протеази и регулира чревната подвижност. Има леки бактерицидни свойства, но салмонелата и повечето вируси могат да останат в него дълго време.

Жлъчният мехур концентрира и съхранява жлъчката между храненията. Той също така евакуира жлъчката чрез свиване на елементите на стената на гладката мускулатура в отговор на стимулация с холецистокинин и поддържа хидростатично налягане в жлъчните пътища.

Холеретични лекарства

Лекарствата, които въздействат и нормализират жлъчната секреция (холеретични лекарства), обикновено се разделят на три групи: холеретици, холекинетици и миотропни спазмолитици.

Холеретици.Механизмът на действие на холеретиците е свързан с рефлекторни реакции с лигавицата на предимно тънките черва при излагане на жлъчни киселини или вещества, съдържащи етерични масла.

Тази група включва:

Препарати, съдържащи жлъчни киселини;

Синтетични препарати;

лекарства от растителен произход;

Минерална вода.

Холеретиците, съдържащи жлъчни киселини, включват алохол*, лиобил*, холензим*, панзинорм форте-N*, фестал*, дехолин, холагол*. Allochol * съдържа кондензирана жлъчка, гъст екстракт от чесън, гъст екстракт от коприва, активен въглен. Действието на лекарството се основава на стимулиране на секреторната функция на черния дроб и същата функция на червата, повишена перисталтика на стомаха и червата и въздействие върху анормалната микрофлора на дебелото черво. Употребата на лекарството при остри чернодробни заболявания, жълтеница или индивидуална непоносимост не е показана. Lyobil * съдържа 0,2 g лиофилизирана волска жлъчка. Жлъчните препарати засилват образуването на жлъчка, стимулират нейното изтичане, повишават секрецията на панкреатичен сок и стимулират чревната подвижност. Холензим * съдържа суха жлъчка 0,1 г, изсушен панкреас 0,1 г, лигавици на тънките черва на изсушени говеда за клане 0,1 г. стимулиране на храносмилателния процес.

Синтетичните холеретици включват химекромон, осалмид, никодин*, цикловалон и др. Химекромон възбужда рецепторите на чревната лигавица и по този начин засилва секрецията на жлъчката. Лекарството повишава осмотичния градиент между жлъчката и кръвта, което води до увеличаване на филтрацията на електролити и вода в жлъчните пътища, намаляване на съдържанието на холати и противодействие на образуването на камъни. В допълнение, Hymecromon е миотропен спазмолитик и действа върху жлъчните пътища и техните сфинктери, не стимулира подвижността на жлъчния мехур и каналите. Лекарството също не действа върху гладката мускулатура на съдовете и червата. Той се абсорбира бързо, свързва се слабо с кръвните протеини, претърпява метаболизъм в черния дроб и се отделя главно през червата. Лекарството се използва за дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища, холецистит, с неусложнена холелитиазаи хепатит с холестаза. Употребата му не е показана при пациенти със свръхчувствителност към химекромон, с обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, с нарушение на кръвосъсирването. По време на лечението понякога се появяват диария, коремна болка, главоболие, нарушава се съсирването на кръвта.

Холеретиците от растителен произход включват дърво от алое*, обикновен берберис*, валериана лекарствена*, обикновен риган*, Св.

min * , конвафлавин * , берберин бисулфат * и др. Фламин * - сух концентрат от безсмъртниче, съдържащ сума от флавоноиди. Холеретичният ефект е доста изразен. Царевичните близалца* (стигма, събрани по време на зрялост на царевичните кочани) съдържат ситостерол, стигмастерол, мастни масла, етерично масло, сапонини и други активни вещества. Установено е, че при лечение с царевични препарати се повишава жлъчната секреция, намалява нейният вискозитет и относителна плътност, намалява се съдържанието на билирубин. Берберин бисулфат * - алкалоидът берберин, намиращ се в корените и листата на обикновения берберис, е химически свързан с изохинолинови производни, наричани кватернерни амониеви основи. Освен хипотензивен, той има изразено холеретично средство и се използва за хроничен хепатит, холецистит. Тинктура от листата на амурския берберис също има холеретичен ефект.

Холерна активност имат и минералните води, съдържащи предимно бикарбонати, сулфати, хлор и магнезий (Есентуки № 4 и № 17, Джермук, Славяновская, Смирновская, Нарзан Кисловодский, Нафтуся, Миргородская, Москва, Сочи, Ростов, Смоленская и др.).

Холекинетика.Ефектът на холекинетиката е свързан с повишаване на тонуса на жлъчния мехур и намаляване на тонуса на жлъчните пътища и сфинктера на Оди. Почти всички холекинетици имат известна холесекреторна активност и противовъзпалителен ефект. Те включват холекинетика от растителен произход и синтетична холекинетика.

Холекинетика от растителен произход: берберин бисулфат* и др.

Синтетична холекинетика: осалмид, хидроксиметилникотинамид (Nicodin*), фенипентол (Febichol*). Osalmid стимулира образуването и секрецията на жлъчката, намалява нейния вискозитет, има спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура на жлъчните пътища, включително сфинктерите, има хипохолестеролемични свойства и нормализира съдържанието на билирубин. Хидроксиметилникотинамидът, освен холеретичен, има и антимикробен ефект. Лекарството засилва образуването и отделянето на жлъчка. Антимикробният ефект се дължи на елиминирането на формалдехидната част от молекулата в червата. Другата част, никотинамидът, осъществява активността на витамин РР. Формалдехидът се свързва с електрофилни субстрати, включително микробни клетки, коагулира ги, а никотинамидът повтаря пътя на витамин РР в организма и стимулира жлъчната секреция. Фенипентолът е предимно холеретично лекарство. Възбужда рецепторите

чревната лигавица и рефлекторно стимулира чернодробната секреция, увеличавайки количеството отделена жлъчка, съдържанието на холестерол и жлъчни киселини в нея, като по този начин оптимизира осмотичния градиент между жлъчката и кръвта. В допълнение, лекарството подобрява осмотичната филтрация на вода и електролити в жлъчните пътища, инхибира образуването на жлъчни и холестеролни камъни, стимулира подвижността на стомаха и червата. Не е показан при остри заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, обструктивна жълтеница.

миотропни спазмолитици,като папаверин, дротаверин (ношпа*), бензиклан (галидор*), пинавериев бромид (дицетел*), отилониев бромид, тримебутин (дебридат*), са в състояние да инхибират фосфодиестераза и да блокират аденозиновите рецептори. Тези процеси променят йонния баланс и намаляват натрупването на калций в гладкомускулните клетки. Тези ефекти водят до намаляване на двигателната активност на гладката мускулатура. Benciclane, в допълнение към действието върху гладката мускулатура на вътрешните органи, има умерено съдоразширяващо и седативно действие, локална анестетична активност. Когато се приема през устата, той се абсорбира бързо и напълно. Максималната плазмена концентрация се достига след еднократна доза през първите три часа. Времето на полуживот е шест часа, елиминира се главно с урината (97%) като неактивни метаболити. Може да причини замайване, главоболие, възбуда, сухота в устата, гадене, анорексия, диария, тахикардия. Пинавериум бромид понижава повишения тонус на гладката мускулатура на червата и жлъчните пътища. Понякога допринася за появата на диспептични явления. Отилониевият бромид селективно отпуска гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт. Когато се приема през устата, около 5% от дозата се абсорбира, екскретира се главно с жлъчката и се екскретира с изпражненията. Използвайте с повишено внимание при глаукома и по време на бременност.

За бързо облекчаване на болката при жлъчна дискинезия се използват нитрати, но те са малко полезни за продължително курсово лечение поради сърдечно-съдови ефекти и други странични ефекти.

Хепатопротективни средства

Хепатопротективните средства са лекарства, които повишават устойчивостта на хепатоцитите към патологични влияния и подобряват неутрализиращите функции на черния дроб. Те включват:

Инхибитори на липидната пероксидация;

Есенциални фосфолипиди;

Билкови препарати.

Инхибитори на липидната пероксидация- тиоктова киселина (α-липоева киселина*, берлитион 300*, тиогама*, тиоктацид 600T*, espa-lipon*). Тиоктовата киселина е коензим за окислителното декарбоксилиране на пирогроздена киселина и α-кето киселини, нормализира енергийния, въглехидратния и липидния метаболизъм и регулира метаболизма на холестерола. С курсово лечение се подобрява чернодробната функция, намалява увреждащото действие на токсични екзогенни и ендогенни агенти. Лекарството се абсорбира бързо от червата; C max се постига след 50 минути. Бионаличността е около 30%, окислява се и се конюгира в черния дроб. Екскретира се главно чрез бъбреците под формата на неактивни метаболити (80-90%); T 1/2 е 20-50 минути. Общият плазмен клирънс е 10-15 ml/min. Понякога лекарството причинява хипогликемия, алергични реакции; несъвместим с разтвори на Рингер и глюкоза. Предозирането може да причини главоболие, гадене, повръщане.

Есенциални фосфолипидида се съдържа в препарата Essentiale (Essentiale H*, Essentiale forte H*). Една капсула от лекарството съдържа "есенциални" фосфолипиди 300 mg, тиамин мононитрат 6 mg, рибофлавин 6 mg, пиридоксин хидрохлорид * 6 mg, цианокобаламин 6 μg, никотинамид 30 mg, токоферол ацетат * 6 mg. Фосфолипидите, съдържащи се в препарата, са диглицеринови фосфолипиди на холинергична киселина, линолова, линоленова и други ненаситени мастни киселини. Тъй като тези вещества се считат за основните елементи на клетъчната структура на хепатоцита, заедно с витамините, включени в лекарството по време на курсовото лечение, те нормализират метаболизма на черния дроб, подобряват неговата детоксикационна функция, оптимизират микроциркулацията в черния дроб, намаляват жълтеницата и влияят положително. липидния спектър на кръвната плазма.

Да се хепатопротектори от растителен произходвключват преди всичко лекарства, съдържащи алкалоиди от бял трън [hepatofalk planta, silibinin (karsil*), legalon 70* (silymarin*)], един от които, силибинин, има изразени хепатопротективни и антитоксични свойства. Механизмът на цитопротекцията е свързан с потискането на липидната пероксидация, която уврежда мембраните на чернодробните клетки. Ако хепатоцитът вече е увреден, силибининът стимулира синтеза на протеини и фосфолипиди, които възстановяват състава и физикохимичните свойства на клетъчните мембрани. Силибининът предотвратява развитието на фиброза, предотвратява проникването на някои хепатотоксични отрови в чернодробната клетка.

Абсорбцията на силибинин е ниска. Претърпява ентерохепатална циркулация. Метаболизира се в черния дроб чрез конюгация, T 1/2 ra-

вени 6 часа, екскретира се главно с жлъчка под формата на глюкурониди и сулфати. Не се натрупва. Лекарството не е показано за пациенти със свръхчувствителност към неговите компоненти. Силибилин понякога може да причини диария. Легалон 70*; една таблетка съдържа силимарин* 70 mg с минимум 30 mg силибинин в 90 mg екстракт от плодове от бял трън (Кардуус Марианус,син. Silybum marianum). Hepatofalk Planta съдържа в една капсула сух екстракт от бял трън, екстракт от жълт жълтурчета и яванска куркума.

Холелитолитични средства

Известно е, че холестеролът се разтваря в жлъчката под действието на жлъчните киселини. В случаите, когато съдържанието на холестерол надвишава съдържанието на жлъчни киселини и лецитин, е възможен процесът на неговата кристализация и образуването на камъни в жлъчката, а един от начините за борба с образуването на камъни се счита за намаляване на концентрацията му в жлъчката. Положителен холелитолитичен ефект (способност за разтваряне на камъни в жлъчката) при достатъчно дълъг курс на употреба притежават хенодеоксихоловата киселина и урсодезоксихоловата киселина, които имат модифицирана структура на жлъчните киселини.

Тези лекарства повишават хидрофилността на жлъчката. Те предотвратяват кристализацията и утаяването на холестерола и допринасят за разтварянето на холестеролните камъни. Тъй като възпалителните процеси в жлъчния мехур допринасят за кристализацията на холестерола и нарушаването на минералния състав на жлъчката, използването на антимикробни средства в тези случаи е превенция на холелитиаза.

Хенодезоксихоловата и урсодезоксихоловата киселини се произвеждат полусинтетично от животинска жлъчка за сметка на хенодезоксихолова, кетолитохолова и други жлъчни киселини. Лекарствата инхибират активността на 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А-редуктаза, която намалява общия синтез на холестерол поради субстратния блок на чернодробния му метаболизъм, улеснява работата на черния дроб и насърчава отделянето на холестерол от тялото. В същото време холестеролът не само не се утаява в жлъчните пътища, но и се разтваря от вече образуваните камъни. При доза от 20 mg/kg на ден (за три дози, след хранене), хенодеоксихоловата киселина е в състояние да разтваря холестерол-съдържащите камъни в жлъчния мехур със скорост 0,5-1,0 mm (в диаметър) на месец.

За холелитолитична терапия са необходими следните условия:

Камъните в жлъчния мехур трябва да са само холестеролни и не повече от 2 см в диаметър;

Полезността на контрактилната функция на жлъчния мехур с обем на жлъчните камъни по-малък от 30% от обема на жлъчния мехур;

Липсата на противопоказания за такава терапия: активен хепатит и цироза на черния дроб, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, увреждане на бъбреците;

Продължителност курс на лечениеот 4 месеца до 2 години.

20.6. ИНХИБИТОРИ НА ПРОТЕОЛИЗАТА

За лекарства, които инхибират протеолитични ензимив плазмата и тъканите, включват апротинин (gordox *, contrykal *, trasylol 500 000 *). Това лекарство инхибира активността на трипсина, плазмина и други протеази, което води до намаляване на активността на фактора на Хагеман и блокира прехода на каликреиноген към каликреин. Горните биологично активни вещества допринасят за развитието на тежки некротични изменения в панкреаса по време на острото му възпаление. Последствието от действието на антиензимите е потискането на образуването на кинини (брадикинин в кръвната плазма и каликреин в тъканите), които причиняват нарушения на микроциркулацията, вазодилатация и повишават съдовата пропускливост.

Апротининът е вещество с полипептидна природа, инхибитор на панкреатичен трипсин. Получава се от белите дробове на едрия рогат добитък. Инхибира протеолитичните ензими: трипсин, химотрипсин, каликреин, включително активиране на фибринолизата - плазмин. Използва се за лечение на пациенти с остър панкреатит, с хиперфибринолитично кървене, за лечение и профилактика различни формишок (ендотоксичен, травматичен, хемолитичен).

След интравенозно приложение лекарството бързо се разпределя в извънклетъчното пространство. За кратко се натрупва в черния дроб. Елиминационният полуживот от кръвната плазма е около 150 минути. Разгражда се под действието на лизозомните ензими на бъбреците и се екскретира с урината.

20.7. ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ДИАРИЯ

Диария (диария) - чести или единични движения на червата с отделяне на течни изпражнения повече от 250 g / ден. Всяка диария е клинична проява на нарушена абсорбция на вода и електролити в червата. Четири механизма участват в патогенезата на диарията: чревна хиперсекреция, повишено осмотично налягане

leniya в чревната кухина, нарушение на транзита на чревното съдържимо и чревна хиперексудация. Диарията се счита за остра, ако продължителността й не надвишава 2-3 седмици, и хронична, ако продължава 4-6 седмици или повече.

Поради разнообразието на етиологията и патогенезата на диарията в терапевтичната практика се използват много значителен брой лекарства, които са разнообразни както по химична структура, така и по механизъм на действие. Тактиката на тяхното използване зависи от тежестта на основните и съпътстващи заболявания при този пациент. По-долу са дадени характеристиките на основните групи лекарства, използвани при лечението на пациенти с диария.

Антибактериални лекарства, като intetrix *, nifuroxazide (ersefuril *), dipendal-m, enterosediv *, се използват за диария с бактериална етиология. Intetrix * съдържа тилихинол n-додецил сулфат, тилброхинол; зависим-м - фуразолидон и метронидазол; enterosediv * - стрептомицин, менадион натриев бисулфит и натриев цитрат.

Бактериални препарати като bactisubtil * , enterol * , hilak forte * също имат антидиарийно действие. Bactisubtil* е култура от бактерии IP-5832 под формата на спори, калциев карбонат, бяла глина, титанов оксид и желатин; enterol * съдържа лиофилизирана култура Saecharamyces doulardii; hilak forte * съдържа стерилен концентрат от метаболитни продукти на нормалната чревна микрофлора: млечна киселина, лактоза, аминокиселини, мастни киселини.

адсорбенти.Смектът (смектит) съдържа диоктаедричен смектит, който има силни адсорбиращи свойства. Лекарството стабилизира лигавичната бариера, попълвайки нейните дефекти, образувайки поливалентни връзки със слузни гликопротеини; предпазва лигавицата на стомаха и червата от негативното въздействие на водородни йони, солна киселина, жлъчни соли, вируси, бактерии и други агресивни фактори.

Атапулгит (каопектат*) - естествен пречистен алуминиево-магнезиев силикат в колоидна форма (естествена смес от групата на палигорскитните минерали). Има антидиарични, адсорбиращи, обгръщащи лечебни свойства. След поглъщане не се абсорбира, образува един вид филм върху лигавицата на стомаха и червата. Адсорбира течности, токсични вещества, бактерии, намалява възпалението, нормализира чревната флора. Не е показан за деца под 6-годишна възраст, лица със свръхчувствителност към това лекарство или пациенти с амебна дизентерия. Когато се използва с други лекарства, може да попречи на усвояването им.

Tannacomp* съдържа танин албуминат, етакридин лактат. Има стягащо, антимикробно, противодиарично и противовъзпалително действие. Той е особено показан при лечение на пациенти с неспецифична диария (диария при пътници, промяна в диетата, внезапна промяна на климатичните условия и др.).

Регулатори на двигателната активност на стомаха и червата.Лоперамид (имодиум *) има антидиарейно действие, взаимодейства с опиатните рецептори на надлъжните и кръговите мускули на чревната стена, инхибира освобождаването на ацетилхолин и простагландини. Лекарството забавя перисталтиката и движението на чревното съдържимо. Около 40% от дозата, получена от пациента, се абсорбира в червата, до 95% от лекарството се свързва с плазмените протеини. Cmax се достига след 5 ч. Не прониква през кръвно-мозъчната бариера, метаболизира се в черния дроб, T 1/2 от 9 до 14 ч., екскретира се с изпражненията и урината. Не е показан за пациенти със свръхчувствителност към лекарството, с чревна непроходимост, през първия триместър на бременността. Може да причини главоболие, умора, задържане на изпражненията.

Октреотидът е синтетичен октапептиден аналог на соматостатин. Счита се за инхибитор на синтеза на активни секреторни агенти, включително пептиди и серотонин. Помага за намаляване на секрецията и чревната подвижност. След подкожно приложение се абсорбира бързо, Cmax до 5,2 mg/ml при доза от 100 μg се постига в рамките на 25-30 минути, 65% от приложената доза се свързва в плазмата с липопротеините и в по-малка степен с албумини. T 1/2 след инжектиране е 100 минути, продължителността на действие е около 12 ч. 32% от непромененото лекарство се екскретира с урината. Противопоказан при бременност.

Лечебни растения: обикновен анасон*, пясъчно безсмъртниче*, елекампан висок*, риган обикновен*, Св. женско биле*, кисел блатен*, обикновен бял равнец*, боровинка*, череша* и други също имат противодиарийно действие.

20.8. СЛАБИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

Запекът се отнася до бавно, трудно, рядко или систематично непълно изпразване на червата с твърди, обикновено фекални маси. Повечето общи причини- нарушения на процесите на образуване на фекални маси и тяхното преминаване през дебелото черво:

Нарушение на двигателната функция (дискинезия) на дебелото черво;

Отслабване на естествения позив за дефекация;

Промени в анатомичната структура на дебелото черво или околните тъкани, които пречат на нормалното движение на изпражненията.

Запекът се разделя на първичен, вторичен, идиопатичен. Причината за първичен запек са аномалии, малформации на дебелото черво и неговата инервация. Вторичният запек се причинява от заболявания и наранявания. дебело черво, както и заболявания на други органи и системи, протичащи с метаболитни нарушения. Идиопатичният запек се причинява от нарушена подвижност на ректума и дебелото черво, причината за което е неизвестна, например инертно черво, идиопатичен мегаколон.

От патогенетични позиции запекът може да бъде разделен на три основни типа: хранителен, механичен и дискинетичен.

При лечението на пациенти със запек се използват следните групи

Осмотични лаксативи;

Лекарства, които инхибират абсорбцията на вода от червата;

Синтетични лаксативи;

Солени лаксативи;

Средства, които причиняват увеличаване на обема на изпражненията;

Средства омекотяване на фекални маси;

Лекарства, които стимулират чревния транзит.

осмотични лаксативи,съдържащи слабо усвоими въглехидрати: лактулоза (нормазе*, дуфалак*) или високомолекулни полимери, които допринасят за задържането на вода - макрогол (форлакс*). Те повишават осмотичното налягане на химуса в тънките черва и насърчават отделянето на вода в неговия лумен.

Лактулоза - синтетичен полизахарид, намалява концентрацията на амониеви йони в кръвта с 25-50% и намалява тежестта на хепатогенната енцефалопатия; стимулира размножаването на млечнокиселите бактерии и перисталтиката на дебелото черво, като действа като слабително. В червата лактулозата се хидролизира до млечна и мравчена киселини и осмотичното налягане се повишава, съдържанието на червата се подкиселява и изпразването му се подобрява. Действието настъпва 24-48 часа след приложението; малко се абсорбира в кръвта, около 3% от приложената доза от лекарството се екскретира с урината. Лактулозата е противопоказана при хора с повишена чувствителност към това лекарство. Като странични ефекти могат да се отбележат диария, метеоризъм, прекомерна загуба на електролити.

Макрогол (Forlax *) образува водородни връзки с водни молекули в чревния лумен, повишава осмотичното налягане в червата и обема на течността, съдържаща се в него, засилва перисталтиката и има слабително действие. Не се абсорбира и не се метаболизира; слабителният ефект настъпва след 24-48 ч. Понякога могат да се появят коликови болки в долната част на корема и диария.

Лекарства, които инхибират абсорбцията на вода от червата

и стимулиране на секрецията чрез стимулиране на хеморецепторите на лигавицата на дебелото черво (антрагликозиди). Те включват препарати от листа на сена * (сенозиди А и В; бекунис *, регулакс *, тисасен *) и сабура, корен от ревен *, слабителни плодове от зърнастец, кора от елша, рициново масло.

Препаратите от сена съдържат сумата от антрагликозиди от листата на сена акутифолия и ангустифолия. Слабителният ефект се дължи на инхибиране на абсорбцията на натриеви йони, вода и стимулиране на секрецията на натрий и вода в чревния лумен поради повишаване на концентрацията на простагландин Е 2 в стената му. Това води до увеличаване на обема на чревното съдържимо и увеличаване на чревната подвижност. След поглъщане ефектът се развива след 8-10 ч. Лекарствата не се абсорбират и нямат резорбтивен ефект.

Корените на далекогледа ревен съдържат антрагликозиди и таногликозиди, както и техните свободни агликони: реумемодин, хризофанол, реин и други; хризофанова киселина, смоли, багрила. Слабителният ефект се проявява 8-10 часа след поглъщане и се дължи основно на емодин, реин и хризофанова киселина, които, дразнейки рецепторите на лигавицата на дебелото черво, предизвикват засилване на перисталтиката му и по-бързо преминаване на изпражненията.

Слабителни плодове на зърнастец (zhostera laxative fruits *) съдържат свободни и свързани с гликозиди антрахинони и антраноли: рамноемодин, рамнокатартин; захар, пектин; слуз, оцветяващи вещества; флавоноиди; горчивината е негликозидна. Рамноцитрин, ксанторамнетин, кемпферол осигуряват освен слабително и противовъзпалително действие.

Кората на зърнастец от елша съдържа антрагликозиди: франгулин; кликофрангулин, франгулаемодин; хризофанова киселина, както и танини, органични киселини, етерични масла, захари, алкалоиди. Слабителният ефект на зърнастецът се дължи преди всичко на антрагликозидите и хризофанова киселина.

Рициновото масло се получава от семената на рициновото зърно. Когато се приема през устата, той се разгражда от липаза в тънките черва, за да се образува

рицинолова киселина, която предизвиква дразнене на чревните рецептори и по цялата му дължина и засилва перисталтиката. Слабителният ефект настъпва след 5-6 часа.

Синтетични лаксативи.Бисакодил (Dulcolax*) е синтетичен лаксатив, който има и карминативен ефект. Това лекарство дразни рецепторите на лигавицата на дебелото черво, като по този начин увеличава производството на слуз, ускорява и засилва перисталтиката. Противопоказан при пациенти с остри възпалителни заболяваниякоремна кухина.

Натриевият пикосулфат (guttalax*) се хидролизира в червата под въздействието на сулфат-продуциращи бактерии и образува свободен дифенол (активен метаболит), който дразни рецепторите на лигавицата на дебелото черво и стимулира перисталтиката. Не се абсорбира, слабителното действие настъпва след 6-12 ч. Не се препоръчва да се предписва на лица със свръхчувствителност към препарати от сена, при остри заболявания на храносмилателната система. Може да причини периодични колики в корема.

солени лаксативи,като натриев сулфат, магнезиев сулфат, изкуствена карловарска сол*, като се абсорбира бавно от червата, променят осмотичното налягане в кухината му, което води до натрупване на вода, втечняване на изпражненията и повишено задвижване. Известна роля играе дразненето на рецепторите на чревната лигавица. Солените лаксативи, за разлика от антрагликозидите, действат в цялото черво. Показани са и при хранителни отравяния, тъй като забавят притока на токсини в кръвта.

Средства, които причиняват увеличаване на обема на изпражненията.Тези лекарства включват неабсорбируеми дизахариди (сорбитол), водорасли* (ламинарид*), метилцелулоза, псилиум (фиберлак), калциев поликарбофил, трици, ленено семе. ламинария* ( морско зеле) - кафяви водорасли, намиращи се под формата на гъсталаци по крайбрежието на Далечния изток, в Бяло и Черно море. Слабителното свойство се дължи на способността на водораслите да набъбват интензивно в чревния лумен, увеличавайки обема си, дразнят рецепторите на лигавицата и по този начин спомагат за ускоряване на изпразването на червата. Лекарството не е показано за хора със свръхчувствителност към йод.

Омекотители за изпражненияулесняват преминаването им през червата. Към лекарства от тази група се отнасят вазелин*, бадем*, зехтин*, норгалакс*, натриев фосфат (Enimax epima*).

Лекарства, които стимулират чревния транзит.Тази група лекарства включва пшенични трици, дивизит, мукофалк*. Му-

kofalk * - гранули за приготвяне на перорална суспензия с мирис на ябълка или портокал. Това са хидрофилни влакна външна обвивкасемена от живовляк. Хидрофилните влакна са способни да задържат вода в количества, много по-големи от тяхната маса. Лекарството предотвратява удебеляването на чревното съдържимо и по този начин улеснява движението на червата. Практически не се абсорбира.

20.9. ПРОКИНЕТИКА

Прокинетици - лекарства, които нормализират двигателната активност на хранопровода, стомаха и червата. Те включват следните лекарства: метоклопрамид, домперидон, цизаприд, тегасерод и прукалоприд (сравнителните характеристики са дадени в таблици 20-10).

Таблица 20-10.Сравнителна характеристика на основните прокинетични лекарства

Тези лекарства се използват най-широко при следните заболявания:

Дискинезия на хранопровода, рефлуксен езофагит;

Функционално разстройство на храносмилането, неязвена (функционална) диспепсия;

синдром на раздразнените черва;

Антиперисталтична дискинезия на стомаха и дванадесетопръстника, придружена от гадене и повръщане;

Следоперативни нарушения на двигателната функция на стомаха и червата;

Органични заболявания на органите храносмилателната системапри които в клиничната картина на заболяването започват да доминират вторични двигателни нарушения (гастрит, пептична язва, ентерит, колит, холецистит и др.).

Метоклопрамид.Лекарството е допаминов антагонист, нормализира нарушената двигателна активност на гладкомускулния апарат на стомашно-чревния тракт, повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, повишава тонуса и амплитудата на перисталтичните вълни на стомаха, насърчава движението на чревното съдържание в горните отдели на тънките черва, действа антиспастично, помага за спиране на гадене и повръщане (виж . по-високо). Широко използван при рефлуксен езофагит, функционални двигателни нарушения на стомаха и червата.

Метоклопрамид се абсорбира бързо от червата, достигайки максимална плазмена концентрация 1-2 часа след еднократна доза. До 30% от лекарството се свързва с кръвните протеини, след което бързо се разпределя в тъканите на тялото. Ефектът продължава 1-2 часа; полуживотът е около 5-6 ч. До 85% от метоклопрамид се екскретира с урината.

Противопоказания: свръхчувствителност на пациента към лекарството, глаукома, феохромоцитом, екстрапирамидни нарушения, бременност. При продължителна употреба на метоклопрамид могат да се появят сухота в устата, диария, повишена сънливост, екстрапирамидни нарушения и понякога кожни обриви.

Домперидон.Лекарството блокира централните допаминови (D2) рецептори, увеличава продължителността на перисталтичните контракции на антрума на стомаха и дванадесетопръстника, нормализира функцията на долния езофагеален сфинктер, насърчава движението на стомашното и чревното съдържимо, намалява проявите на гадене и повръщане (вижте по-горе). Използва се при нарушения на двигателната активност на хранопровода, стомаха и първични отделичервата. Доказано е, че домперидон в сравнение с други про-

кинетика, нормализира по-добре подвижността на хранопровода, гладката мускулатура на стомаха и началните отдели на червата. По-ефективен е при лечение на пациенти с анорексия, гадене, повръщане, коремна болка, ранно засищане, подуване на корема, особено при пациенти с диабетна гастропатия.

Общоприето е, че метоклопрамид и домпериодон остават много ефективни и значими лекарства при лечението на стомашни и чревни дискинезии в педиатричната практика. Метоклопрамид в такава ситуация е по-малко удобен, тъй като понякога причинява сънливост, астения.

Домпериодон се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт. Максималната концентрация в кръвта се достига след един час. До 90% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Слабо прониква през кръвно-мозъчната бариера. Времето на полуживот е 7-9 ч. 31% от метаболитите на домперидон се екскретират с урината; с изпражнения - 66%. Не се препоръчва лекарството да се предписва на лица със свръхчувствителност към него, със стомашно-чревно кървене, чревна непроходимост, бременност. Понякога пациентът може да изпита главоболие, виене на свят, сухота в устата, задържане на изпражненията, уртикария по време на приема на лекарството.

Цизаприд.Лекарството възбужда серотониновите рецептори и по този начин допринася за по-бързото освобождаване на ацетилхолин от холинергичните неврони на мезентериалния сплит. Това води до повишаване на чувствителността на m-холинергичните рецептори на гладката мускулатура на храносмилателния тракт към него, което от своя страна стимулира тонуса и двигателната активност на хранопровода, стомаха и червата, нормализира дейността на сфинктерите на стомашно-чревния тракт, насърчава придвижването на храната от стомаха и химуса в червата.

Цизаприд се абсорбира бързо от червата, достигайки максимална плазмена концентрация за 1,0-1,5 ч. Бионаличността е 35-40%. Свързва се с кръвни протеини, главно албумин, с 97-98%. В черния дроб той претърпява интензивно N-деалкилиране с участието на цитохром Р-450 изоензим 3A4 и се превръща в неактивен метаболит норцисаприд. Около 10% от лекарството се екскретира непроменено с урината и изпражненията. Антихолинестеразните лекарства и м-холиномиметиците засилват ефекта, циметидин ускорява абсорбцията. Кетоконазол, еритромицин, кларитромицин повишават концентрацията на цизаприд в кръвта, което увеличава риска от развитие на аритмии.

Цизаприд се използва най-широко при лечението на пациенти с дискинезии на хранопровода, стомаха и червата, причинени от много причини, протичащи както като първично заболяване, така и

и вторични, например, рефлуксен езофагит, неязвена диспепсия, синдром на раздразнените черва и др.

При използване на цизаприд могат да се появят нежелани реакции като замайване, екстрапирамидни нарушения, конвулсивни мускулни потрепвания, сънливост, главоболие, епизодични сърдечни аритмии, гадене, повръщане и редица други.

Следните заболявания се считат за противопоказания за употребата на цизаприд: свръхчувствителност към лекарството; остри заболяванияоргани на храносмилателната система: стомашно-чревно кървене; чревна непроходимост; перфорация на стомаха или червата; бременност и период на кърмене.

Доказано е, че цизаприд в редки случаи удължава Q-Tна електрокардиограмата, на фона на която могат да възникнат животозастрашаващи нарушения на ритъма (камерна тахикардия "пирует"). Смята се, че този ефект на цизаприд в по-голямата част от случаите се дължи на неговата ирационална употреба: предозиране на лекарството, комбинация с лекарства, които инхибират активността на изоензима цитохром P-450 CYP3A4 (макролидни антибиотици). Отрицателни ефекти на цизаприд могат да се появят при ниски кръвни нива на калций, калий, магнезий; с дълбоки нарушения на чернодробната функция; с вроден Q-T синдром.

Изисква се повишено внимание, когато се предписва цизаприд на недоносени бебета в рамките на три месеца след раждането.

20.10. ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЧРЕВНА ДИСБАКТЕРИОЗА

Дисбактериозата е състояние, характеризиращо се с нарушение на подвижния баланс на чревната микрофлора с поява на значителни количества микроби в тънките черва и промяна в микробния състав на дебелото черво. Крайната степен на чревна дисбактериоза е появата на бактерии от стомашно-чревния тракт в кръвта (бактериемия) или дори развитието на сепсис.

Сама по себе си дисбактериозата не е независимо заболяване. Появява се при нарушено храносмилане, дискинезия на стомаха и червата, промени в местния имунитет, при употреба на антибиотици и други лекарства, при редица заболявания на стомаха и червата, след хирургични интервенциии др. Признаци на дисбактериоза в различни комбинации се откриват при почти всички пациенти с хронични болестичервата, с определени промени в храненето и излагане на определени фактори

заобикаляща среда. В основата си чревната дисбактериоза е бактериологична концепция, а не нозологична форма.

При лечението на пациенти с чревна дисбактериоза се използват различни лекарства. Те включват следните лекарства.

Противогъбични лекарства: тетрациклини, пеницилини, цефалоспорини, флуорохинолони, метронидазол, intetrix*, ерсефурил*, фуразолидон; сулфатни лекарства (фталазол*, сулгин*).

Противогъбични лекарства.

Бактериални препарати: bifidobacteria bifidum (bifidumbacterin*), bifiform*, ацидофилни лактобацили (lactobacterin*), bactisubtil*, linex*, enterol* и др.

Продукти на микробния метаболизъм: hilak forte*.

Регулатори на храносмилането и чревната подвижност: ензимни препарати и препарати, съдържащи жлъчни компоненти (панзинорм форте-N*, дигестал*, фестал*, ензистал* и др.); карминативни препарати; лекарства, които възстановяват нарушената пропулсивна функция на червата (лоперамид, тримебутин).

Имуномодулатори: екстракт от тимус (тактивин*, тималин*), тимоген*, имунал* и др.

Лечебни растения и препарати от естествен произход.

Лаксативи.

Антидиарийни средства.

Характеристиките и клиничните и фармакологичните характеристики на тези лекарства са описани главно по-горе. По-подробно ще се спрем на бактериални препарати и препарати на микробния метаболизъм, използвани за нормализиране на чревната микрофлора.

Бактисуптил*.Една капсула съдържа най-малко 1 милиард чиста суха култура на бактериалния щам IP 5832 с вегетативни спори. При навлизане в червата допринася за коригиране на физиологичния баланс на микрофлората. Вегетативните форми на бактериите, съдържащи се в препарата, освобождават ензими, които разграждат въглехидратите, мазнините, протеините и в създадената от тях киселинна среда предотвратяват процесите на гниене. В допълнение, bactisuptil оптимизира синтеза на витамини от група B и P в червата.

Бифидумбактерин*.Произвежда се в торби от алуминиево фолио. Едно саше съдържа 5x10 8 CFU от замразени микробни клетки на живи бифидобактерии, антагонистично активни

щам Bifidobacterium bifidum N 1, пречистен от култивационната среда, и 0,85 лактозо-бифидогенен фактор. Бифидумбактерин* в този случай е антагонист на повечето патогенни и опортюнистични микроорганизми на дебелото черво. В допълнение, лекарството стимулира процеса на храносмилане, повишава неспецифичната резистентност на тялото. Показан е при лечение на пациенти с чревна дисбактериоза, възникнала по време на употребата на антибиотици, хормони; по време на лъчева и химиотерапия; при пациенти в следоперативния период; със синдром на раздразнените черва и други заболявания на дебелото черво. При възрастни се използват 1-2 сашета 3 пъти дневно; съдържанието се смесва с течната част на храната при стайна температура.

Бифиформ *.Капсулите от лекарството, които се разтварят в червата, съдържат най-малко 10 7 бифидум бактерии, както и 10 7 ентерококи. Лекарството се използва по 1-2 капсули дневно по време на хранене.

Хилак форте*. 100 ml перорални капки съдържат свободен от микроби воден субстрат от бактериални метаболитни продукти Ешерихия коли DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, лактобацилус ацидофилус DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4149 и други необходими компоненти. Лекарството нормализира чревната микрофлора, повлиява синтеза на епителните клетки на лигавицата, нормализира рН на дебелото черво и водно-електролитния баланс. Използва се при чревна дисбактериоза, причинена от различни причини.

Линекс.Една капсула от лекарството съдържа 1,2x10 7 млечнокисели лиофилизирани бактерии. Млечнокиселите бактерии, които са част от лекарството, произвеждат млечна киселина и в по-малка степен оцетна киселина и пропилен. Те участват в резорбцията на монозахариди, стабилизират мембраните на чревните епителни клетки и регулират абсорбцията на електролити. Подкиселяването на чревния лумен забавя растежа на патогенни и условно-патогенни микроорганизми. Като цяло, по време на курсовото лечение с Linex, чревната микрофлора се нормализира. Дозата за възрастни е 2 капсули 3 пъти дневно.

H2 блокери на хистаминовите рецептори(Английски) Н2-рецепторни антагонисти) - лекарства, предназначени за лечение на киселинно-зависими заболявания на стомашно-чревния тракт. Механизмът на действие на H2 блокерите се основава на блокирането на H2 рецепторите (наричани още хистамин) върху париеталните клетки на стомашната лигавица и поради тази причина намаляването на производството и навлизането на солна киселина в стомашния лумен. Принадлежат към противоязвени антисекреторни лекарства.

Видове H2 блокери

A02BA H2-хистаминови рецепторни блокери
A02BA01 Циметидин
A02BA02 Ранитидин
A02BA03 Фамотидин
A02BA04 Низатидин
A02BA05 Ниперотидин
A02BA06 Роксатидин
A02BA07 Ранитидин бисмут цитрат
A02BA08 Лафутидин
A02BA51 Циметидин и други лекарства
A02BA53 Фамотидин и други лекарства

Постановление на правителството Руска федерацияот 30 декември 2009 г. № 2135-r, следните блокери на H2-хистаминовите рецептори са включени в Списъка на жизненоважни и основни лекарства:

• ранитидин - разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение; инжекция; таблетки с покритие; филмирани таблетки
• фамотидин - лиофилизат за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение; таблетки с покритие; филмирани таблетки.

От историята на H2 блокерите на хистаминовите рецептори

При лечението на пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене не се препоръчва употребата на Н2-блокери, за предпочитане е използването на инхибитори на протонната помпа (Руско общество на хирурзите).

Устойчивост на H 2 блокери

Сравнителни характеристики на H2 блокерите

Сравнителни характеристики на H2-блокерите (Kornienko E.A., Fadina S.A.):

H2 блокери и диария, свързана с Clostridium difficile

Професионални медицински статии, занимаващи се с лечение на стомашно-чревни заболявания с H2-блокери на хистаминовите рецептори

• Алексеенко С.А., Логинов А.Ф., Максимова И.Д. Използването на малки дози H2 блокери от III поколение при лечение на диспепсия // Consilium-Medicum. - 2005. - Том 7. - No 2.


• Охлобистин А.В. Използването на блокери на хистаминови Н2 рецептори в гастроентерологията // RMJ. Болести на храносмилателната система. - 2002. - Т.4. - № 1.


• Търговски наименования на H2 блокериВ Русия са регистрирани (бяха регистрирани) следните H2-блокери на хистаминовите рецептори:
  • активно вещество циметидин: Altramet, Apo-Cymetidine, Belomet, Histodil, Jenametidine, Neutronorm, Novo-Cimetin, Primamet, Simesan, Tagamet, Ulkuzal, Ulcometin, Tsemidin, Cygamet, Tsimegeksal, Tsimedin, Tsimet, Cimetinacher, CimetidineR, CimetidineR
  • активно вещество ранитидин: Asitek, Acidex, Acilok, Vero-Ranitidine, Gistak, Zantak, Zantin, Zoran, Raniberl 150, Ranigast, Ranisan, Ranison, Ranitidine, Ranitidine Vramed, Ranitidine SEDIKO, Ranitidine-AKOS, Ranitidine-Acri, Ranitidine-BMS, Ranitidine-BMS, Ranitidine-BMS , Ranitidine-Ferein, Ranitidine hydrochloride, Ranitidine покрити таблетки, Ranitin, Rantag, Rantak, Renks, Ulkodin, Ulran, Yazitin
  • активно вещество фамотидин: Antodin, Blockacid, Gasterogen, Gastrosidin, Kvamatel, Kvamatel mini, Lecedil, Pepsidin, Ulfamid, Ulceran, Famonit, Famopsin, Famosan, Famotel, Famotidine, Famotidine-ICN, Famotidine-AKOS, Famotidine-Acri-A Fapomodine,
  • активно вещество низатидин: Аксид
  • активно вещество роксатидин: Роксана
  • активно вещество ранитидин бисмут цитрат: Пилорид
  Лекарства с активно вещество ниперотидини лафутидин не е регистриран в Русия.
  
  Следните марки H2 блокери са регистрирани в САЩ:
  

  В Япония освен "конвенционалните" са регистрирани лекарства с активната съставка лафутидин: Protecadin и Stogar.

Преди започване на лечението е необходимо да се изключи злокачествеността на стомашна язва. Също така, когато се предписват H2 блокери - хистаминови рецептори от различни поколения, е необходимо да се вземат предвид особеностите на техния ефект върху метаболизма в черния дроб на различни лекарства и алкохол.

Обратимо се конкурират с хистамин за свързване с Н2-хистаминовите рецептори

Те инхибират секрецията на солна киселина, причинена от хистамин, гастрин и в по-малка степен от стимулиране на вагуса.

Стимулиращият ефект на хистамин върху стомашната секреция се осъществява чрез Н2 - хистаминови рецептори на париеталните клетки на стомаха. Лекарствата от тази група, блокиращи тези рецептори, имат изразен антисекреторен ефект. В приложените терапевтични дози намаляват базалната секреция на солна киселина с 80-90%, инхибират производството на пепсин и намаляват нощната секреция на стомашна киселина.

Антагонистите на Н2-хистаминовите рецептори включват следните агенти:

1-во поколение - циметидин (тагомет, синемет, ацилок, неутронорм-ретард);

2-ро поколение - ранитидин (zantac, ranisan, raniberl, peptoran);

3-то поколение - фамотидин (Ulfamid, Famosan, Kvamatel);

4-то и 5-то поколение - низатидин (аксид) и роксатидин.

Циметидин(таблетки от 0,2; ампули 2 ml 10% разтвор) е производно на имидазол и е подобно по структура на хистамин.

Най-ясно потиска базалната и нощната секреция. Намалява секрецията на пепсин, обема на стомашния сок и съдържанието на солна киселина в него. По-ефективен при язва на дванадесетопръстника, отколкото при язва на стомаха.

Фармакокинетика.Бионаличност при здрави хора - 72%, при пациенти с язва - 60% след прием на 200 mg от лекарството, полуживотът е 2 часа. Метаболизира се в черния дроб, частично се екскретира с урината и изпражненията. Той преминава през плацентата и се екскретира в млякото.

Лекарството се предписва при GU (със запазена секреция) и DU, синдром на Zollinger-Ellison (при прием на стероиди), остро стомашно кървене, езофагит и рефлуксен езофагит. Има доказателства за ефективността на циметидин при медиогастрална язва на стомаха във връзка със способността му да намалява аритмията в дейността на нервно-мускулния апарат и да нормализира репаративните процеси на лигавицата на гастродуоденалната зона.

По време на периода на обостряне, PU се предписва 200 mg 3 пъти веднага след хранене или по време на хранене и 400 mg през нощта или 400 mg след закуска и преди лягане в продължение на 4-8 седмици или повече, а след това 400 mg преди лягане за дълго време ( от 6 до 12 месеца) Това разпределение на лекарството по време е свързано с физиологията на секрецията, така че от 23 до 7 часа сутринта се освобождава 60%, а от 8 до 22 часа - само 40% солна киселина.

Циметидин може да се прилага интрамускулно или интравенозно по 200 mg на всеки 4-6 часа.

Странични ефекти:

Следователно хиперпролактинемията може да причини персистираща галакторея при жените и гинекомастия при мъжете;

Антиандрогенен ефект (олигоспермия, при момчета - до забавено сексуално развитие, при възрастни - до импотентност);

Нарушение на функцията на черния дроб и бъбреците, а при тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност и големи дози се наблюдават странични ефекти от централната нервна система (сънливост, депресия, главоболие);

Rebound синдром - възможността за бързо повторение на PU с рязко спиране на лекарството, което е свързано с хиперплазия на гастрин-продуциращи клетки и запазване на тяхната активност по време на прием на циметидин;

Неутропения, тромбоцитопения;

Образуване на антитела срещу циметидин по време на продължително лечение.

Насърчава компенсаторното освобождаване на хистамин, което може да влоши състоянието на пациенти с бронхиална астма.

Причинява неутропения, тромбоцитопения, анемия. При внезапно спиране на лекарството е възможен рецидив на заболяването.

Страничните ефекти са изразени при употребата на циметидин, други лекарства са редки.

Ефектите се дължат на факта, че H2 рецепторите са широко представени в тялото:

париетални клетки, ЦНС, матка, левкоцити, сърце, кръвоносни съдове.

Лекарствата проникват през плацентарната бариера и майчиното мляко.

Неутронно забавяне- циметидин с удължено действие в таблетки от 0,35 g и се предписва 2 пъти дневно.

Ранитидин(таблетки от 0,15 g) превъзхожда циметидина по потискане на производството на солна киселина 4-5 пъти и при по-продължителен ефект (10-12 часа), има много по-малко странични ефекти.

При пациенти с ПУ ранитидин причинява не само изразено инхибиране на 24-часовата стомашна секреция, стимулирана от пентагастрин, хистамин и прием на храна, но също така инхибиране на 24-часовата интрагастрална секреция и нощна секреция. Лекарството не повлиява значително нивото на серумния гастрин, което се сравнява благоприятно с циметидин. В механизма, в допълнение към блокадата на H2-хистаминовите рецептори, засилва инактивирането на хистаминсвързани с повишаване на активността на хистамин метилтрансфераза. Ранитидин, подобно на циметидин, намалява секрецията на пепсин, като намалява обема на стомашната секреция. Циметидин има и известна холинергична активност, поради което предизвиква свиване на долния езофагеален сфинктер и забавя изпразването на стомаха.

Фармакокинетика.Бионаличността на ранитидин е около 50%. При интравенозно приложение полуживотът е 2 часа, при вътрешно 3 часа. В черния дроб лекарството претърпява окисление и деметилиране. Полученият метаболит, заедно с непромененото лекарство, се екскретира в урината. За разлика от циметидин, ранитидин не повлиява метаболизма в черния дроб на лекарства (диазепам, хексобарбитал, пропранолол).

Показанията за назначаване на ранитидин са същите като при циметидин. Ранитидин се препоръчва да се предписва 150 mg сутрин след хранене и 150-300 mg вечер преди лягане. Ефективната доза на ранитидин е 3-4 пъти по-малка от тази на циметидин. Като се има предвид факта, че ранитидин, за разлика от циметидин, не влияе върху концентрацията на плазмения креатинин, той е показан за пациенти с PU с нарушена бъбречна функция.

Ранитидин практически не притежава странични ефекти характеристика на циметидин. При бързо интравенозно приложение на лекарството са възможни брадикардия, хипотония, аритмия.

фамотидин(таблетки от 0,02 и 0,04 g; ампули от 20 mg) са 8-9 пъти по-антисекреторни от ранитидин. Фамотидин, освен че блокира Н2 - хистаминовите рецептори, стимулира защитните свойства на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника чрез: увеличаване на притока на кръв в лигавицата; увеличаване на производството на бикарбонати, увеличаване на синтеза на простагландини и увеличаване на възстановяването на епитела.

Фармакокинетика. Бионаличността на лекарството е около 37-45%, доста бързо се разпределя в органи и тъкани: стомашно-чревния тракт, бъбреците, черния дроб, панкреаса. Полуживотът при здрави хора при прием на 20 mg е 3 часа, при пациенти - до 19 часа. Фамотидин има ефект върху чернодробното елиминиране на диазепам и тубулната екскреция на новокаинамид. Фамотидин не взаимодейства с ензимната система на цитохром Р 450, поради което не повлиява метаболизма на редица лекарства (непреки антикоагуланти, дифенин, теофилин, пропранолол, метронидазол).

Показанията за фамотидин са същите като тези на други блокери на Н-хистаминовите рецептори.

Фамотидин обикновено се използва по време на обостряне на GU и DU, 40 mg 1 път на ден, вечер, по време на ремисия, като поддържаща терапия против рецидив, 20 mg 1 път на ден. С рефлуксен езофагит 40-80 mg на ден и със синдром на Zollinger-Ellison 60-80 mg на ден.

Фамотидин не нарушава чернодробната функция, няма антиандрогенен ефект, не повишава нивото на пролактин в кръвта и не повишава бионаличността на алкохола. При парентерално приложение на фамотидин са възможни леки преходни нарушения на стомашно-чревния тракт (запек, диария) и нервната система (главоболие, световъртеж).

Низатидин и Роксатидин(таблетки от 0,15 g) се предписват по 150 mg 2 пъти на ден или 300 mg през нощта за продължително време за лечение на язви и 150 mg за профилактика на язви. Фармакодинамиката и фармакокинетиката са близки до блокерите на Н2-хистаминовите рецептори от 3-то поколение. Смята се, че низатидин и роксатидин са практически лишени от странични ефекти.

Противопоказания за назначаване на H2 блокери - хистаминови рецептори:

повишена чувствителност към H2 - хистаминови блокери;

бременност; лактация;

бъбречна и чернодробна недостатъчност;

детство.

Друга група лекарства за лечение на киселини са блокерите на Н2-хистаминовите рецептори. Доскоро, а именно през осемдесетте години на XX век, това бяха лекарствата на избор не само за изолирани киселини, но и за много заболявания на храносмилателната система. Но необходимостта от многократни дози от тези лекарства, изразени странични ефекти и появата на повече съвременни средстваизтласка H2-блокерите на заден план, на практика ги изтласка от линията на първа помощ при заболявания на стомашно-чревния тракт.

Има ли нужда от предписване на тази група лекарства днес? Може би неоснователно са забравени? Нека го разберем.

Механизъм на действие на блокерите на Н2-хистаминовите рецептори

лекарствени вещества, принадлежащи към групата на блокерите на H2-хистаминовите рецептори, са подобрени в продължение на един век. В момента те са известни от 5 поколения. Преди появата на инхибитори на протонната помпа (PPI), които включват "омепразол", елиминирането на киселини в стомаха беше почти изключително въпрос на H2-блокери.

H2-блокерите се предписват предимно за всякакви заболявания на храносмилателната система, придружени от повишена киселинна секреция.

Те също така намаляват стомашната киселинност, подобно на ИПП, но чрез различни механизми. H2 блокерите основно блокират производството на хистамин (това е медиатор или ускорител на много реакции в тялото ни, в този случай стимулира производството на стомашен сок). Като забавят този процес, блокерите едновременно намаляват освобождаването на пепсин (ензим, който разгражда протеините) и увеличава синтеза на стомашна слуз (онази част от стомашния сок, която предпазва лигавицата от вредното въздействие на солната киселина). Те също така инхибират стимулираната киселина (която се произвежда под действието на постъпващата храна).

Назначаването на лекарства от групата на H2-блокерите за дълъг период от време може да доведе до един неприятен ефект - синдром на отнемане или синдром на отскок по друг начин. Това се изразява в факта, че след спиране на лекарството се наблюдава повишаване на киселинността и обостряне на заболяването. Поради това не се препоръчва рязко спиране на тези лекарства.

Лекарства, принадлежащи към групата на блокерите на H2-хистамин

Има малко лекарства, свързани с блокерите на H2-хистаминовите рецептори, това се дължи на ниското им търсене през последните години. Те включват:

• "Циметидин";
• "Ранитиди";
• "Фамотидин".

Това са добре познати представители на първото, второто и третото поколение H2-блокери. По-модерните лекарства от 4-то и 5-то поколение са подложени на клинични изпитвания, поради което са малко известни.

Лекарствата стават все по-добри с времето. И ако първоначално "Циметидин" се използва в дневна доза от 200-800 mg, тогава съвременният "Фамотидин" се произвежда с минимална доза от 10 mg.

"Циметидин" (H2-блокер) срещу омепразол (PPI)

Това са първите представители на две групи: блокери на Н2-хистаминовите рецептори и съответно инхибитори на протонната помпа. Каква е разликата между първата група и втората?

1. Първият минус е синдромът на отскок при циметидин и други представители на H2 блокерите.
2. Друг недостатък е ефектът на H2-блокерите върху потентността, което значително я намалява до пълно отсъствие.
3. Дългосрочната употреба на H2-блокери нарушава функционирането на черния дроб и бъбреците.
4. Необходимостта от две или три приложения дневно.
5. Дозозависим ефект от приложението - колкото по-голяма е дозата на лекарството, толкова по-голяма е вероятността от пълно инхибиране на производството на солна киселина.

Трудно е да се назоват инхибитори на протонната помпа идеални препарати. Но какви лекарства нямат недостатъци? Очевидните отрицателни точки на ИЦП са както следва.

1. С течение на времето, след продължителна употреба, се развива резистентност към много лекарства от тази група - пристрастяване, в резултат на което в бъдеще, с обостряне на заболяването, ще бъде трудно да се избере лекарство от тази група.
2. Възможност за "нощен пробив на киселина", когато 70% от пациентите, приемащи ИПП, са имали феномена на намалена киселинност през нощта за един час или повече.

Може да се заключи, че блокерите на Н2-хистаминовите рецептори в момента губят от инхибиторите на протонната помпа. Следователно, от H2-блокерите, в Русия днес само лекарството "Фамотидин" остава актуално. Но ИПП имат и своите недостатъци, основният от които е нощното пробиване на киселина при повечето пациенти. Следователно за някои фамотидин е по-приемливо решение от приема на ИПП.

При избора на лекарства е важно да се претеглят плюсовете и минусите. Ползите от ИПП изглеждат ясни. Но само блокерите на H2-рецепторите имат един неоспорим плюс - възможността за предписване на тези вещества в инжекции. Така че е трудно за тежко болни пациенти и пациенти с онкология, например на хранопровода, да поглъщат лекарства. Само интравенозно и интрамускулно приложение спасява такива изтощени пациенти от киселини.

Странични ефекти и противопоказания на H2 блокерите

• бременни и кърмещи;
• деца под 14 години;
• хора с увредена чернодробна и бъбречна функция.

Най-честите нежелани реакции включват:

• чести главоболия, световъртеж и депресия, шум в ушите;
• алергични обриви, мускулни болки с различна тежест;
• от страна на репродуктивната система - гинекомастия (уголемяване на гърдите при мъже), импотентност;
• сухота в устата, гадене, повръщане, запек и диария;
• силна умора;
• потискане на черния дроб и влошаване на отделителната функция на бъбреците.

Индивидуален подбор на лекарства

Има нужда от индивидуален подбор на лекарства, това се дължи на характеристиките на тялото.

При някои пациенти, при наличие на киселини, киселината се намалява по-добре от H2-хистаминовите блокери, отколкото от инхибиторите на протонната помпа. Нощният пробив на киселина, например от омепразол, ще бъде по-труден за хора, които работят предимно през нощта. Ето защо лекарствата се предписват индивидуално и само след консултация с лекар.

H2 блокерите може да не са най-често предписваната група лекарства, но алергични реакциина други лекарства, те са доста подходящи за борба с киселини, а някои съвременни разработки могат да се конкурират с инхибиторите на протонната помпа. Хубаво е да имате от какво да избирате!